1) Describir metabolismo del alcohol

Metabolismo del alcohol

El primer paso en el metabolismo del alcohol es su transformacin -mediante su
oxidacin, inducida en el estmago por la enzima alcohol deshidrogenasa-
en acetaldehdo, en presencia de otras sustancias, conocidas como cofactores. Las
mujeres suelen tener en el estmago niveles ms bajos de alcohol deshidrogenasa que
los hombres.

El acetaldehdo es una sustancia txica, de gran capacidad reactiva, que en las personas
sanas es oxidada rpidamente para transformarse a nivel del hgado -mediante la enzima
aldehdo deshidrogenasa- en una sustancia inocua, el acetato. Bajo circunstancias
normales, el acetato es oxidado en el hgado y en los tejidos perifricos, y eliminado
como dixido de carbono y agua.
Existen varias isoenzimas de la aldehdo deshidrogenasa, una de las cuales falta, por
mutacin gentica, en el 50% de los japoneses, y posiblemente en otros pueblos del sur
de Asia (aunque raras veces en la raza blanca).
Cuando los individuos a los que falta esta isoenzima de la aldehdo deshidrogenasa
consumen bebidas alcohlicas, sufren sntomas muy desagradables como dolor de
cabeza, nuseas, enrojecimiento facial y taquicardia; estos efectos son debidos
probablemente a la acumulacin de acetaldehdo en la sangre.

Cuando se bebe alcohol con el estmago vaco, su concentracin en la sangre alcanza
su pico mximo aproximadamente a la hora de la ingestin, dependiendo de la cantidad
bebida; esta concentracin va disminuyendo paulatinamente, de una forma lineal, en las
siguientes 4 horas. El alcohol va desapareciendo de la sangre a un ritmo de 15
miligramos/hora, variable segn los individuos y la cantidad de alcohol ingerido. Ms
de 90% del alcohol ingerido es eliminado a travs del hgado, mientras que tan slo
entre un 2% y un 5% es excretado como alcohol por la orina, el sudor y la respiracin.

Al llegar a una concentracin de 20 mg, la curva de alcohol en sangre se aplana, aunque
concentraciones de alcohol puedan ser detectadas varias horas despus de haber bebido
3 whiskies dobles en individuos sanos. Concentraciones en sangre de alcohol suficientes
para interferir las funciones orgnicas normales pueden encontrarse a la maana
siguiente de una noche de consumo excesivo de bebidas alcohlicas.

La concentracin de alcohol en la sangre vara de acuerdo con el sexo, el tamao y la
estructura del cuerpo, la fase del ciclo menstrual (es ms elevada en la fase premenstrual
y durante la ovulacin), la previa exposicin al alcohol, el tipo de bebida alcohlica, si
el alcohol es ingerido con alimentos o frmacos como la cimetidina (que inhibe la
deshidrogenasa gstrica) y los antihistamnicos, lasfenotiazidas y
la metoclopramida (que incrementan el vaciamiento del estmago, por lo que aumentan
la absorcin a nivel del intestino delgado).


2) Describir metabolismo del tabaco
Efectos fisiolgicos de la nicotina
La nicotina llega al cerebro 7 segundos despus de inhalar el humo de un
cigarrillo.
Fumar produce dos tipos de efectos, por un lado estimulantes y por otro calmantes.
Estos efectos, canalizados por los sistemas simptico y parasimptico se consideran
bifsicos y dosis dependientes. Dosis pequeas producen estimulacin, dosis mayores
inhibicin luego de una pequea fase de estimulacin. Los efectos agudos y crnicos de
la nicotina varan segn los distintos rganos y sistemas considerados.

Sistema Nervioso Central: La nicotina atravieza fcilmente la barrera hemato-
enceflica. Se absorbe por difusin pasiva y activa a nivel del plexo coroide, actuando a
nivel del hipotlamo, tlamo, mesencfalo, el tronco cerebral y ciertas regiones
corticales. La nicotina se concentra en la neuronas dopaminrgicas de la va nigro-
estriada. A travs de su accin sobre los receptores colinrgicos nicotnicos
postsinpticos modula la liberacin de numerosos neurotrasmisores y hormonas. La
estimulacin de receptores presinpticos conduce a la liberacin de acetilcolina,
noradrenalina, dopamina, serotonina, vasopresina, hormona de crecimiento y ACTH. La
mayor parte de los efectos centrales de la nicotina se obtienen por la estimulacin
directa a nivel cerebral y, en parte por la activacin de vas aferentes de
quimioreceptores carotideos y pulmonares.

Sistema endcrino: En estudios experimentales, el consumo rpido de dos cigarrillos
de alto tenor de nicotina increment las tasas sanguineas de catecolaminas, prolactina,
ACTH, -endorfina, hormona del crecimiento, vasopresina y neurofisina. En los
estudios realizados en sujetos fumadores habituales estos aumentos son menores, el
desarrollo de tolerancia podra explicar esta diferencia.
El consumo de cigarrillos posee efectos antiestrognicos en la mujer, esto podra
conducir a una menopausia precoz y al aumento del riesgo de osteoporosis. En las
mujeres menopusicas que reciben tratamiento hormonal la tasa de estrgenos
circulantes es mayor en las fumadoras. El fumar aumentara el metabolismo heptico
del estradiol. La nicotina, la cotinina (metabolito del a nicotina) y la anabasina (otro
alcaloide del tabaco) podran ser tambin responsables de una disminucin de la
conversin de la testosterona en estrgenos al inihibir una enzima aromatasa en las
clulas granulares del trofoblasto.

Aparato cardiovascular: De similar forma a la descripta a nivel del SNC, la respuesta
cardiovascular a la nicotina es dosis dependiente. Dosis pequeas producen efectos
simpaticomimticos, en el sujeto sano, la nicotina produce aumento de la presin
arterial, del volumen de eyeccin, del gasto cardaco y del dbito coronario.
Simultneamente se observan modificaciones perifricas como vasoconstriccin
cutnea y aumento del flujo sanguneo muscular. El aumento de la tasa circulante de
noradrenalina y adrenalina reflejan la estimulacin de las vas adrenrgicas
suprarenales. La vasopresina juega tambin un papel importante en esta manifestacin.
Los cidos grasos libres, el glicerol y lactato tambin aumentan con dosis pequeas de
nicotina. Un pre tratamiento con alfa y betabloqueantes suprime los efectos
cardiovasculares y metablicos de la nicotina lo que indica que los mismos son
mediados por el sistema nervioso simptico. Dosis mayores de nicotina producen su
accin directamente a nivel del SNA estimulando la liberacin de catecolaminas
suprarenales. Las dosis extremas, similares a las que se producen por envenenamiento
accidental producen hipotensin y bradicardia debido a una estimulacin vagal y/o un
efecto inhibidor por accin directa sobre el cerebro.

Sistema msculo-esqueltico: La nicotina presenta un efecto miorelajante a nivel del
msculo esqueltico por estimulacin de las celulas de Renshaw. Estas interneuronas
inhibidoras reducen el reflejo patelar e inhiben la actividad motriz de las clulas de la
raiz ventral de la mdula espinal. La nicotina puede tambien aumentar el tono de ciertos
msculos como el trapecio.
Sistema respiratorio: Dosis bajas de nicotina estimulan la respiracin por su accin
sobre los quimioreceptores carotdeos y aorticos. Dosis mayores pueden provocar
depresin respiratoria.
Aparato gastointestinal: La nicotina produce relajacin de la musculatura y
enlentecimiento del vaciado gstrico. Inhibe la secrecin cida y alcalina, disminuye las
secreciones pancreticas y fragiliza los mecanismos de defensa de la mucosa gstrica.
La administracin crnica de nicotina puede estimular la secrecin cida en estmago.
Efectos metablicos: El peso corporal de los fumadores es sistemticamente menor que
el de los no fumadores. Al dejar de fumar rpidamente recuperan peso. Cambios en el
consumo y aprovechamiento energticos probablemente secundarios a una accin
directa de la nicotina sobre el metabolismo lipdico estaran implicados en este
fenmeno. Numerosos estudios sugieren que al fumar el individuo busca mantener
estable su nicotinemia, sin embargo esto no logra por si mismo explicar las diferencias
entre las distintas formas de fumar, an queda un cono de sombras sobre el tema, al
develarlo es posible que la tarea de mdico se simplifique y por fin el cigarrillo sea cosa
del pasado.

3) Caracterizar ictericia
Ictericia

Es una coloracin amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos. El color
amarillo proviene de la bilirrubina, un subproducto de los glbulos rojos viejos. La
ictericia puede ser un signo de otros problemas de salud.
Causas
Cada da, un pequeo nmero de glbulos rojos en su cuerpo muere y son reemplazados
por nuevos glbulos. El hgado elimina las clulas sanguneas viejas, formando la
bilirrubina. El hgado ayuda a descomponer la bilirrubina para que el cuerpo la pueda
eliminar en las heces.
Cuando se acumula demasiada bilirrubina en el cuerpo, se puede presentar la ictericia.
La ictericia puede ocurrir si:
Hay demasiados glbulos rojos que estn muriendo o descomponindose y
pasando al hgado.
El hgado est sobrecargado o presenta dao.
La bilirrubina del hgado es incapaz de movilizarse adecuadamente hacia el tubo
digestivo.
La ictericia con frecuencia es un signo de un problema con el hgado, la vescula biliar o
el pncreas. Las cosas que pueden causar ictericia abarcan:
Infecciones
Uso de ciertos frmacos
El cncer
Los trastornos sanguneos, los clculos biliares, las anomalas congnitas y
muchas otras afecciones pueden llevar a que se presente ictericia. Para obtener
ms informacin sobre las causas de la ictericia, ver el artculo: causas de la
ictericia.
Sntomas
La ictericia puede aparecer repentinamente o desarrollarse de manera lenta con el
tiempo. Los sntomas comnmente abarcan:
Coloracin amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos (esclertica); cuando
la ictericia es ms grave, estas reas pueden lucir de color marrn.
Coloracin amarilla dentro de la boca.
Orina oscura o de color marrn.
Heces plidas o de color arcilla.
Nota: si la esclertica de los ojos no est amarilla, usted tal vez no tenga ictericia. Su
piel puede volverse de un color amarillo anaranjado si consume demasiado
betacaroteno, el pigmento anaranjado en las zanahorias.
Otros sntomas dependen del trastorno que causa la ictericia:
Los cnceres pueden no producir ningn sntoma o puede presentarse fatiga,
prdida de peso u otros sntomas.
La hepatitis puede producir nuseas, vmitos, fatiga u otros sntomas.
Pruebas y exmenes
El mdico llevar a cabo un examen fsico, el cual puede revelar hinchazn del hgado.
Se har un examen de bilirrubina en la sangre. Otros exmenes pueden abarcar:
Pruebas analticas para el virus de la hepatitis con el fin de buscar infeccin del
hgado.
Pruebas de la funcin heptica para determinar qu tan bien est trabajando el
hgado.
Conteo sanguneo completo para ver si hay anemia y un conteo sanguneo bajo.
Ecografa abdominal.
Tomografa computarizada del abdomen.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
Colangiografa transheptica percutnea (CTHP).
Biopsia del hgado.
Nivel de colesterol.
Tiempo de protrombina.
483-488
4) Describir vrices esofgicos

5) Definir compromiso de estado general
6) Identificar exmenes hematolgicos y bioqumicos con funcin heptica y
pancretica
Pruebas de la funcin heptica
Albmina
Alfa-1 antitripsina
Fosfatasa alcalina (FA)
Alanina transaminasa (ALT)
Aspartato aminotransferasa (AST)
Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT)
Tiempo de protrombina
Bilirrubina en suero
Bilirrubina en orina
Pruebas funcin pancretica
PRUEBAS DIRECTAS
Las pruebas directas son las que determinan la funcin pancretica basndose en la
recogida de jugo pancretico mediante intubacin duodenal tras la estimulacin del
pncreas. Esta estimulacin puede ser de carcter exgeno, mediante la administracin
por va intravenosa de se-cretina y colecistocinina o cerulena (prueba de
secretinacerulena) o endgena, mediante la administracin de una comida de prueba,
como la prueba de Lundh, que prcticamente no se emplea en la actualidad.
Determinaciones en el jugo duodenal
El problema fundamental relacionado con la medicin del volumen de secrecin
pancretica, de bicarbonato y del contenido enzimtico del jugo duodenal despus de la
estimulacin de la glndula es la prevencin de la contaminacin con el jugo gstrico y
la prdida de contenido duodenal. Para ello se recomienda el empleo de tubos con doble
o triple luz, que permiten la aspiracin continua del contenido gstrico. Para calcular la
prdida de contenido duodenal se utilizan marcadores no absorbibles del tipo del
polietilenglicol o de la vitamina B
12
marcada con
57
Co. A pesar de ello, existen
resultados variables y, al mismo tiempo, difciles de comparar en las distintas
publicaciones respecto de cul es el mejor de los marcado-res
1-3
. En cualquier caso, se
considera una tcnica correcta cuando la tasa de recuperacin se encuentra alrededor del
85%
4
. Otro problema es la evaluacin de las concentraciones de enzimas pancreticas
en el aspirado duodenal, bien por la prueba de secretina-cerulena o por la de Lundh. La
isoamilasa salival es un factor de confusin importante, que falsea los hallazgos
obtenidos de los valores de amilasa total. De hecho, la isoamilasa salival se encontr en
el 75% de los aspirados duodenales de las pruebas de Lundh
5
y en hasta el 18% de la de
secretinacerulena
6
. Un hecho importante es que esta contaminacin del jugo duodenal
por amilasa salival ocurre con mayor frecuencia en pacientes que presentan una
alteracin de la funcin pancretica (el 40,5 frente al 8%)
6
.
Prueba de la secretina
Correspondencia: Dr. J. Iglesias-Garca. Servicio de Aparato Digestivo. Las pruebas que
miden la capacidad de secrecin pan-
Hospital Clnico Universitario de Santiago. Choupana, s/n. 15706 Santiago de
Compostela. A Corua. Espaa.
cretica tras una estimulacin exgena, como la de l
a Correo electrnico:
jiglesiasg@mixmail.com secretina, se basan en la demostracin de la disminucin de la
capacidad secretora del pncreas
4
. La secretina se ha aplicado en diferentes estudios
administrada por va intravenosa, en bolos o en infusin continua, o subcutnea
1,7-10
.

Fig. 1. Mtodo de realizacin de la prueba de secretina-cerulena.
Sin embargo, los estudios no son comparables porque emplean distintos tipos de
secretina y diferentes mtodos de medicin.
Prueba de la secretina-cerulena
Contina siendo la ms vlida para la valoracin de la funcin pancretica
4,11-13
. La
metodologa de realizacin de la prueba se expresa en la figura 1. El volumen, la
concentracin de bicarbonato y la actividad de la amilasa, la lipasa, la tripsina y la
quimotripsina se determinan en las muestras obtenidas del jugo duodenal
14
. Por
ejemplo, en los estadios ms avanzados de la pancreatitis crnica se encuentra
disminuida la secrecin de todos los parmetros de forma significativa. Sin embargo, en
los estadios iniciales de esta enfermedad estn disminuidos nicamente 1 o 2
parmetros. La secrecin tanto de lipasa
11
como de amilasa
13
o bicarbonato
4
se ha
publicado como el primer parmetro en modificarse en los estadios iniciales de una
pancreatitis crnica. La eficacia de la prueba de la secretina-cerulena para el
diagnstico de la pancreatitis crnica es muy alta, con unas cifras de sensibilidad y
especificidad por encima del 90%, y presentan una eficacia diagnstica igual o incluso
superior a tcnicas de imagen, como la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
o la ultrasonografa endoscpica, en el diagnstico de la pancreatitis crnica. Un
problema relacionado con la prueba es que las enzimas pancreticas se inactivan
rpidamente en el jugo duodenal, de forma que las muestras deben tomarse en tubos que
contengan antiproteasas (habitualmente aprotinina) y procesarse inmediatamente. A
pesar de ello, siempre se produce una inactivacin no cuantificable de las enzimas
(fundamentalmente amilasa y lipasa). Sin embargo, recientemente se ha publicado una
buena alternativa, la cuantificacin de la concentracin del jugo duodenal del cinc. La
secrecin pancretica de cinc se produce en asociacin a las metaloproteasas. Una
molcula de cinc va unida a una molcula de metaloproteasas, de forma que la
concentracin de cinc es un perfecto indicador de la secrecin de estas enzimas, con la
ventaja aadida de que el cinc es fcilmente cuantificable y muy estable en el jugo
duodenal, de forma que las muestras no requieren un procesamiento especial. El grado
de concordancia entre el resultado de la prueba de la secretina-cerulena basada en la
determinacin del bicarbonato y las enzimas (amilasa, lipasa y quimotripsina) y el de la
misma prueba basada en la simple cuantificacin de cinc es altamente significativa:
presenta una sensibilidad y una especificidad del 97 y el 91%, respectivamente, por lo
que esta ltima es una forma fcil y eficaz de permitir la aplicacin de la prueba de la
secretina a la prctica clnica rutinaria
15
.
PRUEBAS INDIRECTAS
Estos grupos de exploraciones se basan en la evaluacin de la funcin pancretica
exocrina por mtodos que no requieren intubacin duodenal. sta se valora mediante la
determinacin de la concentracin de enzimas pancreticas en el suero o las heces, o
bien evaluando la capacidad de digestin de la glndula mediante la administracin
previa de una comida de prueba.
Enzimas pancreticas en el suero
La presencia de una concentracin anormalmente disminuida de las enzimas
pancreticas es predictiva de pancreatitis crnica avanzada, y se correlaciona con la
presencia de insuficiencia pancretica exocrina
16-18
. Su determinacin tambin es til
para el diagnstico diferencial entre la esteatorrea de origen pancretico y la de origen
extrapancretico
19,20
. Sin embargo, los valores sricos de las enzimas pancreticas
pueden encontrarse en valor normal o elevado, a pesar de tener una alteracin de la
funcin pancretica. En las distintas series se han encontrado valores bajos en un 20-
32% de los pacientes, aumentados en un 22-39%, y normales en un 49-71%
18,21
. Las
pruebas evocativas son una alternativa a la intubacin duodenal, y valoran la elevacin
en las concentraciones de amilasa, lipasa y tripsina inmunorreactiva tras la estimulacin
con secretina o cerulena, bombesina, morfina y prostigmina. En los casos en que el
pncreas se encuentra sano, la elevacin de las enzimas es insignificante; sin embargo,
en casos de hipofuncin pancretica, particularmente en estadios iniciales, la elevacin
es importante. Sin embargo, otros estudios no han podido demostrar una eficacia
suficiente como para emplearlos en la prctica clnica
22
.
Enzimas pancreticas en las heces
Cerca del 0,5% de la quimotripsina y la tripsina secreta-das por el pncreas aparecen en
las heces. El desarrollo de pequeos sustratos moleculares sintticos ha permitido la
realizacin de una estimacin titrimtrica especfica de ambas enzimas en heces, aunque
recientemente se han desarrollado mtodos fotomtricos ms sencillos
23-27
. La
determinacin de las actividades fecales de la tripsina y, bsicamente, la quimotripsina
se ha aplicado en la evaluacin de la insuficiencia pancretica exocrina en el contexto
de la pancreatitis crnica por su disponibilidad y no invasividad. Sin embargo, algunos
factores limitan su eficacia, como la no existencia de una estandarizacin de la ingesta
previa a la realizacin de la prueba, y pueden cambiar la secrecin de la enzima y su
actividad en las heces y, sobre todo, por la quimotripsina, que sufre una inactivacin
variable durante el trnsito intestinal, lo que condiciona la necesidad de establecer un
punto de corte bajo para mantener la especificidad de la prueba, por lo que disminuye su
sensibilidad. En general, se considera normal una actividad fecal de quimotripsina
superior a 3 U/g, aunque unos valores entre 3 y 6 U/g deben considerarse dudosos. La
probabilidad de falsos negativos es alta, prxima al 30-40%, en funcin del grado de
disfuncin pancretica. Por otra parte, la probabilidad de falsos positivos existe, aunque
es poco frecuente, fundamentalmente en pacientes con diarrea acuosa, debido al efecto
de dilucin de enzimas
28
. En los pacientes en tratamiento enzimtico sustitutivo por va
oral, la prueba de la quimotripsina fecal no permite evaluar la funcin pancretica del
paciente, ya que mide tanto enzimas endgenas como exgenas, por lo que debe
suspenderse el tratamiento al menos 3 das antes de la toma de la muestra. Ms
importante es la determinacin de la elastasa pancretica fecal. Esta enzima es
altamente estable en la luz intestinal; presenta concentraciones en heces hasta 5 veces
superiores a las objetivadas en el jugo pancretico. Su correlacin con la prueba de la
secretina-cerulena es alta. La concentracin de la enzima se mide mediante la tcnica
de ELISA, no su actividad fecal, y no se presentan problemas derivados de una
potencial inactivacin. Una gran ventaja es que mide la elastasa especfica humana, sin
interferencias con los preparados exgenos y, por ello, no requiere de la suspensin del
tratamiento previa a su realizacin. Su determinacin es importante en la evolucin
diagnstica de la pancreatitis crnica; su eficacia en el diagnstico de esta enfermedad
es superior a la de la prueba de la quimotripsina, con una sensibilidad de hasta el 100%
en pacientes con insuficiencia pancretica exocrina por pancreatitis crnica moderada y
grave, hasta una especificidad del 90%
29
. Dada su alta eficacia y no invasividad, esta
prueba podra considerarse de eleccin para el cribado en pacientes con sospecha de
pancreatitis crnica y para la realizacin de estudios epidemiolgicos o de deteccin de
la alteracin funcional exocrina pancretica.
Cuantificacin de grasa fecal
Se trata de la prueba fundamental, el patrn oro para el diagnstico de mala digestin
grasa o esteatorrea. Mediante los anlisis de heces podemos determinar el nitrgeno
fecal, que est aumentado en sujetos con creatorrea (> 2,5 g en 24 h), excrecin
relacionada con los valores de tripsina en pacientes con pancreatitis crnica
30
, pero lo
ms importante es el anlisis y la cuantificacin de la grasa fecal
31,32
. Para ello la
prueba clsica es la de Van de Kamer, que consiste en seguir durante 5 das una dieta
con un contenido fijo de grasa, entre 80 y 100 g/da, y recoger la totalidad de las heces
durante los 3 ltimos das. La cantidad de grasa presente en la muestra se determina
mediante homogeneizacin de las heces, hidrlisis de los triglicridos en cidos grasos
en lcali, acidificacin, extraccin en disolvente y tritacin de los cidos grasos
33,34
.
Actualmente se dispone de una prueba alternativa para el anlisis de rutina de la grasa
fecal y el nitrgeno, mediante un anlisis de reflactancia de infrarrojos
35-38
. Este
mtodo se basa en la medida de la radiacin del espectro infrarrojo en una muestra
aislada de las heces; se obtienen resultados en menos de un minuto, sin la necesidad de
procesar las muestras ni emplear reactantes qumicos. Adems del diagnstico de
insuficiencia pancretica exocrina, la cuantificacin de la grasa fecal es til en la
monitorizacin del tratamiento sustitutivo con enzimas pancreticas.
Pruebas orales
Las pruebas indirectas de funcin pancretica ms empleadas son las que miden el
efecto de la secrecin pancretica en una comida de prueba. Asociados a esa comida se
utilizan distintos marcadores que son hidrolizados por la accin digestiva de las enzimas
pancreticas y, posteriormente, los metabolitos resultantes son reabsorbidos por lo que
pueden medirse tanto en el suero como en la orina tras su eliminacin renal. La cantidad
de marcador recuperado es un ndice de la funcin pancretica exocrina. Los
marcadores ms empleados son el cido NBT-paraaminobenzoico (prueba de NBT-
PABA) y el dilaurato de fluorescena (prueba de pacreolauril)
39-42
. La medicin de
ambos marcadores (PABA y fluorescena, respectivamente) en el suero evita los
problemas que pueden derivarse de su determinacin urinaria (interferencias en casos de
alteracin en la funcin renal), simplificando la realizacin de las pruebas al evitar la
repeticin de la exploracin en 2 das sucesivos, en los que se administraba el marcador
conjugado y libre respectivamente
43
. De ellas la del pancreolauril es la principal prueba
oral para la valoracin de la funcin pancretica exocrina. Los diferentes pasos para la
realizacin de la prueba del pancreolauril se muestran en la tabla II. Dos puntos
relevantes son: la administracin de metoclopramida para estimular el vaciamiento
gstrico, acortar la duracin de la prueba y evitar los resultados patolgicos
relacionados con las alteraciones en la motilidad gastrointestinal, y la administracin de
secretina que, al provocar la secrecin de las enzimas previamente sintetizadas y
almacenadas, provoca que el estmulo de la comida de prueba requiera una nueva
sntesis enzimtica, lo que aumenta la sensibilidad de la prueba. Siguiendo este
protocolo, una funcin pancretica exocrina normal viene definida por un pico de
fluorescena en suero mayor de 4,5 g/ml. Resultados entre 2,5 y 4,5 g/ml son ndice
de pancreatitis crnica moderada, y valores por debajo de 2,5 g/ml lo son de
pancreatitis crnica grave
42,44
. Los pacientes que presentan esteatorrea suelen tener
valores por debajo de 1,8 g/ml. En el contexto del diagnstico de pancreatitis crnica
la prueba tiene una sensibilidad del 100% en los estadios moderados y graves de la
enfermedad, y alcanza el 75% en los estadios iniciales
42
. Se puede encontrar resultados
patolgicos de esta prueba en pacientes gastrectomizados, en aquellos con enfermedad
intestinal difusa que se asocie a un cuadro de malabsorcin y en pacientes con
enfermedades hepatobiliares asociadas a ictericia
45
. En estos casos existe bien una
alteracin de la coordinacin entre el vaciamiento gstrico y el estmulo posprandial de
la secrecin pancretica (posgastrectoma: insuficiencia pancretica secundaria), de la
hidrlisis del dilaurato de fluorescena (colestasis) o de la absorcin de la fluorescena
(malabsorcin).
Prueba del consumo de aminocidos plasmticos
Se basa en el consumo de aminocidos plasmticos por el pncreas en respuesta al
estmulo con secretina o cerulena. El pncreas exocrino tiene una gran capacidad de
sintetizar protenas, por lo que al ser estimulado consume una gran cantidad de
aminocidos plasmticos. En los sujetos sanos la estimulacin pancretica produce una
disminucin transitoria de la concentracin de los aminocidos en el suero, cuantificada
en ms de un 12%. En los pacientes con insuficiencia pancretica grave, al disminuir la
capacidad de sintetizar protenas, la disminucin de los valores sricos de aminocidos
es escasa, por debajo del 12%
46,47
. Sin embargo, se trata de una prueba poco eficaz
para el diagnstico de la insuficiencia pancretica, por lo que no tiene aplicacin
prctica en la rutina
Prueba del aliento
En los ltimos aos se han desarrollado diversos sustratos marcados con
13
C para el
estudio de la funcin pancretica exocrina. Dentro de estos sustratos clsicamente se ha
empleado una mezcla de triglicridos marcados (
13
CMTG) y el octanoato de colesterol
(
13
C-OC). Estos sustratos son digeridos por la lipasa pancretica en la luz intestinal
liberndose
13
CO
2
, que es absorbido y eliminado en el aire espirado. Nuestro grupo
recientemente ha optimizado la prueba del aliento para el diagnstico de mala digestin
grasa (fig. 2). Se basa en la administracin de una comida de prueba con 16 g de grasa
en la que se incluyen 250 mg de sustrato marcado (
13
C-MTG). Previamente (basal) y
cada 15 min tras la comida durante 6 h se recogen muestras de aire espirado en tubos de
10 ml. Con el fin de atenuar en la medida de lo posible el efecto de la variabilidad
interindividual del vaciamiento gstrico se administran 20 min antes de la comida
cisaprida o metoclopramida por va oral. Las muestras de aire espirado son analizadas
mediante espectrometra de masas para la cuantificacin de
13
C, en forma de
cociente
13
C/
12
C. Se considera resultados de la prueba el valor mximo de
13
C en aire
espirado (pico) y el rea bajo la curva (AUC) durante las 6 h de la prueba. Estos
resultados presentan una correlacin altamente significativa con la concentracin fecal
de grasa (prueba de Van de Kamer), por lo que su valor radica en el diagnstico de
esteatorrea
49,50
. Posteriormente a su optimizacin, se confirm su utilidad en el
diagnstico de la esteatorrea en la prctica clnica, y mostr una sensibilidad y una
especificidad del 91%, para un punto de corte de recuperacin acumulada de
13
CO
2
(en
porcentaje) del 57%
51
. Esta prueba de funcin pancretica con estos marcadores
permite medir la funcin pancretica exocrina de un modo rpido, no invasivo y eficaz,
y puede repetirse cuantas veces se considere necesario, de forma que puede utilizarse no
slo para la deteccin de la insuficiencia pancretica exocrina sino tambin para la
optimizacin de su tratamiento individualizado
52
. Esto supone un importante avance en
el manejo clnico de estos pacientes (pancreatitis crnica, cncer de pncreas, tras
pancreatitis aguda grave, fibrosis qustica, pacientes intervenidos quirrgicamente del
tracto gastrointestinal proximal, etc.)


7) Definir marcadores de alcoholismo
Para el diagnstico de los problemas relacionados con el alcohol, la historia clnica es el
elemento principal. Las pruebas biolgicas nos aproximan a la certeza diagnstica, ya
que encontraremos una serie de alteraciones enzimticas sugestivas de alcoholismo. Los
marcadores biolgicos, considerados de forma aislada, son relativamente inespecficos,
pero si se utilizan de manera conjunta con otras pruebas confirmarn un diagnstico de
sospecha, adems de ser muy tiles para controlar el cumplimiento de la abstinencia si
se realizan de forma controlada.
No hay una prueba de laboratorio especfica para el diagnstico de dependencia
alcohlica, y slo se puede detectar la ingesta elevada de alcohol y la repercusin
orgnica resultante. Por otro lado, las alteraciones enzimticas no aparecen en igual
proporcin en todos los sujetos con historia similar de alcoholismo o ingestas de alcohol
iguales, y en algunos pacientes con grados de dependencia severos los marcadores
biolgicos pueden ser normales.
Los marcadores biolgicos se clasifican como sigue:

1. Indicadores directos. Son el reflejo de una alcoholizacin aguda. Entre ellos se
encuentran la concentracin de alcohol en sangre (alcoholemia), la transferrina srica
deficiente en hidratos de carbono ([CDT] carbohydrate deficient transferrin), la
concentracin de acetato en sangre y la concentracin de 5-hidroxitriptofol en orina.
2. Indicadores indirectos. Son el reflejo del dao orgnico producido por el consumo de
alcohol de forma crnica. Los ms utilizados son la gamma-glutamil transpeptidasa
(GGT), el volumen corpuscular medio (VCM), las transaminasas glutamicooxalactica
(GOT o ASAT) y glutamicopirvica (GPT o ALAT) y la beta hexosaminidasa srica
Estructura de la CDT
La disialotransferrina, o CDT, fue identificada por Stibler y Borg en 1976.
La transferrina tiene como funcin ms importante el transporte y la distribucin del
hierro, aunque puede actuar como antimicrobiano y agente estimulante del crecimiento.
Se sintetiza y metaboliza en el hgado, y se distribuye por el suero, el lquido
cefalorraqudeo (LCR) y el lquido amnitico. Cada molcula de transferrina se
combina con 2 tomos de hierro frrico.
Es una protena globular de 679 aminocidos y con un peso molecular 79.750 D, que
consta de 1 cadena polipeptdica que contiene hierro y 2 cadenas de polisacridos que se
sitan en las posiciones 413 y 611. La cadena de polisacridos est formada por N-
acetilglucosamina, manosa, galactosa y cido silico. Hay diferentes isoformas de
transferrina en funcin de su contenido en cido silico, penta-, tetra-, tri-, di-, mono- y
asialotransferrina. La isoforma tetrasialo es la ms abundante en sujetos normales.
La glucosilacin de la molcula de transferrina ocurre en el aparato de Golgi, de forma
secuencial se aaden N-acetilglucosamina, galactosa y cido silico a las dos unidades
de hidratos de carbono, utilizando al menos 5 glucosiltransferasas: las N-
acetilglucosaminil transferasas I, II y IV, y las galactosil y sialil transferasas
3,4
.
En los extremos de las 2 cadenas de polisacridos se sita el cido silico, que aporta
una carga negativa a la molcula diferente para cada isoforma de transferrina; esto hace
que cada isoforma tenga una mobilidad electrofortica diferente permitiendo la
separacin de las distintas isoformas de transferrina
5
.
Se denomina CDT, de forma global, a las isoformas de transferrina srica con menor
contenido en cido silico, las isoformas a-, mono-, di- y tri-sialotransferrina.
Utilidad de la CDT como marcador biolgico de abuso de alcohol
En numerosos estudios realizados en los ltimos aos se seala la utilidad de la CDT
como marcador biolgico del alcoholismo.
Los estudios iniciales
6
confirmaron la presencia de concentraciones elevadas de CDT en
alcohlicos crnicos, con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 91,5%,
utilizando valores absolutos de CDT. En estudios posteriores se sealaba la utilidad de
la CDT para diferenciar a los bebedores severos crnicos de los abstemios o de los
bebedores sociales
7,8
.
La CDT se eleva en la mayora de pacientes (80%) que consumen entre 50 y 60 g de
alcohol al da durante al menos 2 semanas; la especificidad de la prueba aumenta si el
consumo de alcohol es superior durante ms de 2 semanas
8
. La vida media de
eliminacin de la CDT es de 11 a 19 das; as, tras la abstinencia, su valor se normaliza
en 2 semanas.
La eficacia de la CDT como marcador disminuye en los bebedores con bajo consumo de
alcohol, en los jvenes y en las mujeres
9,10
.
La ingesta crnica de alcohol produce una disminucin proporcional de las cadenas de
hidratos de carbono que, por tanto, pierden molculas de cido silico. La sntesis de
transferrina tiene lugar principalmente en el hgado e incluye la adicin de las molculas
de cido silico al extremo terminal de los hidratos de carbono, proceso que est
regulado por sialiltransferasas especficas. La funcin de retirada de partculas de
hidratos de carbono de la molcula de transferrina est catalizada por la sialidasa de la
membrana plasmtica. Despus de una ingesta crnica de alcohol, la sialil- transferasa
heptica desciende y la sialidasa plasmtica asciende
11,12
. El efecto en el equilibrio
metablico normal entre los procesos de sializacin/desializacin se ha sugerido como
una posible razn para la formacin de la CDT.
Muchas son las enzimas que resultan afectadas por la ingesta de etanol y, ms
concretamente, por el acetaldehdo. Sin embargo, aunque el cambio en la actividad
enzimtica pueda ser la causa del aumento de la CDT, esta variacin enzimtica podra
ser la consecuencia de una alteracin en el microambiente de la membrana, resultado de
las modificaciones inducidas por el etanol
13,14
.
Se necesitan ms estudios para identificar las enzimas especficas sensibles al alcohol y
aclarar el papel del acetaldehdo en la actividad biolgica de stas.
Se han descrito varias circunstancias en las que los valores de CDT pueden estar
elevados sin relacin con el abuso de alcohol, o disminuidos a pesar del consumo:

1. Variantes genticas de la transferrina. Hay 3 variantes genticas, las tipos B, C y D,
de los cuales la C es el ms frecuente
15
. Los resultados falsos positivos se dan con el
fenotipo D, que tiene un punto isoelctrico ms alto que la transferrina C. Esta variante
es rara en la poblacin de raza blanca y es ms frecuente en poblacin negra, asitica y
sudamericana. Este fenotipo afecta a menos del 1% de la poblacin.
Tambin se han encontrado falsos negativos en la rarsima variante B de la transferrina,
que se caracteriza por un punto isoelctrico anormalmente bajo en comparacin con la
variante C.
2. Errores congnitos del metabolismo de las glucoprotenas. Es el caso del sndrome de
glucoprotenas deficiente en hidratos de carbono (CDG), grupo de enfermedades
autosmico recesivas cuya caracterstica definitoria es un defecto de los hidratos de
carbono en la molcula de transferrina. Se han descrito unos 70 casos en todo el
mundo
16
.
3. Enfermedad heptica no alcohlica grave. Enfermedades como la cirrosis biliar
primaria, el carcinoma hepatocelular o las hepatitis de origen viral pueden dar falsos
positivos por mecanismos no suficientemente aclarados. En algunos estudios, sin
embargo, se ha observado que la CDT es un buen marcador de alcoholismo y est
menos influido por enfermedades hepticas que los marcadores habitualmente
utilizados
17
.
4. Variaciones en el estado hormonal femenino. La transferrina es una protena sensible
a los esteroides. Los valores medios de CDT son significativamente ms altos en el
tercer trimestre de embarazo comparados con los valores del primer y segundo trimestre
de gestacin. De igual manera, la semana de gestacin se correlaciona con los valores
totales de transferrina.
El uso de anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva tambin se han
asociado con la alteracin de los valores normales de CDT. Las mujeres
premenopusicas producen valores de CDT significativamente ms bajos que las
mujeres menopusicas
18,19
.
Estas variaciones pueden contribuir a la disminucin de la sensibilidad de la CDT como
marcador de abu so de alcohol en las mujeres. En los estudios en los que se han
investigado las diferencias entre sexos se han encontrado sensibilidades ms bajas de
los marcado res biolgicos en las mujeres que en los varones
20,21
. La sensibilidad de la
CDT se sita en las mujeres en torno al 40-50% en la mayora de los estudios. La baja
sensibilidad para mujeres dependientes de alcohol se da en marcadores como la CDT,
GGT y VCM, aun que algunos estudios sealan que el VCM es el mejor marcador
biolgico en mujeres
22,23
. Las razones de estas diferencias por sexos estn todava por
aclarar.
5. Homeostasis del hierro y la transferrina. Parece ser que el factor que ms influye en el
proceso bioqumi co que incrementa la CDT srica es la intensidad de la movilizacin
del hierro desde el hgado, ms que la reduccin del hierro total del organismo. Se ha
propuesto una relacin entre la CDT srica y la concentracin de hierro. De Feo et al
demostraron que los valores de CDT estaban claramente afectados por las
concentraciones de hierro.


La birrulbina directa es conjugada, es decir, aquella que, despus de separarse de la
albumina, penetra en la clula heptica donde se conjuga con el cido glucurnico por
accin de la UDP glucuronil transferasa. Su valor normal es de 0 mg./dl. El poder
identificar cual de las bilirrubinas est elevada (directa o indirecta) nos permite definir
si el problema esta antes, en o despus del hgado. La bilirrubina directa se ve
aumentada en obstrucciones biliares o colestasis (por un calculo o piedra de la vesicula),
en tumores hepaticos o de cabeza de pancreas, en estrechamientos de los conductos
biliares, en colestasis inducidas por medicamentos, en los sindromes de Dubin-Johnson
y de Rotor, en hepatitis y cirrosis, etc. A difetencia de la bilirrubina no conjugada o
indirecta es transportada al hgado ligada escasamente a la albmina, es insoluble en
agua y por ello no se excreta en orina. En el hgado se conjuga con glucurnido
(bilirrubina directa o conjugada) y posteriormente se segrega a la bilis y el intestino. La
flora intestinal la transforma en urobilingeno, parte del cual se reabsorbe y excreta por
va renal en la orina o por va heptica dentro del tracto intestinal, mientras que el resto
se elimina en la materia fecal como estercobilingeno. La bilirrubina srica se encuentra
normalmente en la forma no conjugada, lo que refleja un equilibrio entre la produccin
y la excrecin hepatobiliar. La hiperbilirrubinemia no conjugada (bilirrubina indirecta >
85% de la bilirrubina total) aparece cuando hay aumento en la produccin de bilirrubina
(hemlisis, eritropoyesis inefectiva, transfusiones de sangre, reabsorcin de hematomas
y raramente en las lesiones musculares); disminuciones en la captacin heptica
(sndrome de Gilbert o drogas como rifampicina); en la conjugacin (sndromes de
Gilbert y de Criggler-Najjar e ictericia fisiolgica del recin nacido). El sndrome de
Gilbert es un trastorno benigno y comn caracterizado por hiperbilirrubinemia no
conjugada exacerbada por el ayuno, que no requiere tratamiento especfico.