Un caso de acidosis lctica en

Un caso de acidosis lctica en

urgencias.
urgencias.
Toms Gonzlez Losada.
Toms Gonzlez Losada.
Residente Endocrinologa y Nutricin.
Residente Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Severo Ochoa
Hospital Severo Ochoa
-
-
Legans
Legans
.
.
CASO CLNICO:
CASO CLNICO:

MC: Mujer de 53 aos con vmitos, diarrea, y confusin.

MC: Mujer de 53 aos con vmitos, diarrea, y confusin.

AF: Un hermano con DM tipo 2 y otros dos con glucemia

AF: Un hermano con DM tipo 2 y otros dos con glucemia
alterada en ayunas. Abuelo materno con DM tipo 1.
alterada en ayunas. Abuelo materno con DM tipo 1.
Padre intervenido por
Padre intervenido por
Ca
Ca
larngeo.
larngeo.

Antecedentes personales:
Antecedentes personales:
-
-
No RAMC.
No RAMC.
-
-
Fumadora de 15 cigarrillos/da desde los 14 aos. No
Fumadora de 15 cigarrillos/da desde los 14 aos. No
consumidora habitual de alcohol.
consumidora habitual de alcohol.
-
-
HTA diagnosticada en el 2003, y en tratamiento
HTA diagnosticada en el 2003, y en tratamiento
desde entonces con
desde entonces con
atenolol
atenolol
, que fue sustituido por
, que fue sustituido por
enalapril
enalapril
en Abril del 2005.
en Abril del 2005.
-
-
DM tipo 2 diagnosticada en 1990 por clnica cardinal,
DM tipo 2 diagnosticada en 1990 por clnica cardinal,
tratada inicialmente con
tratada inicialmente con
glibenclamida
glibenclamida
, aadindose
, aadindose
en 1995
en 1995
metformina
metformina
, con buena tolerancia.
, con buena tolerancia.
Seguimiento por MAP. ltima
Seguimiento por MAP. ltima
HbA1c
HbA1c
: 8,0 %.
: 8,0 %.

ltimo fondo de ojo, hace 6 meses, en

ltimo fondo de ojo, hace 6 meses, en
consulta privada, con
consulta privada, con
retinopatia
retinopatia
diabtica no
diabtica no
proliferativa
proliferativa
en ojo
en ojo
izdo
izdo
que no ha requerido
que no ha requerido
laserterapia
laserterapia
. Hasta la fecha del ingreso, no
. Hasta la fecha del ingreso, no
evidencia de otras complicaciones micro o
evidencia de otras complicaciones micro o
macrovasculares
macrovasculares
de su DM. Funcin renal
de su DM. Funcin renal
normal.
normal.
-
-
Parlisis facial izquierda desde el ao 1981,
Parlisis facial izquierda desde el ao 1981,
coincidiendo con el parto de su 2 hijo.
coincidiendo con el parto de su 2 hijo.

Hernia de hiato diagnosticada por endoscopia en

Hernia de hiato diagnosticada por endoscopia en
1988.
1988.

ITUS de repeticin (ltimo episodio en el 2004).

ITUS de repeticin (ltimo episodio en el 2004).
No episodios de clicos
No episodios de clicos
renoureterales
renoureterales
ni
ni
hematuria.
hematuria.

Menarquia a los 13 aos. G3A0V3. Baches

Menarquia a los 13 aos. G3A0V3. Baches
amenorreicos
amenorreicos
desde hace 1 ao (con reglas cada
desde hace 1 ao (con reglas cada
2
2
-
-
3 meses cuantiosas. ltima regla hace 6
3 meses cuantiosas. ltima regla hace 6
meses).
meses).

No antecedentes quirrgicos.
No antecedentes quirrgicos.

Tratamiento actual:
Tratamiento actual:
Metformina
Metformina
850 0
850 0
-
-
1
1
-
-
1;
1;
Glibenclamida
Glibenclamida
5
5
mg
mg
1,5
1,5
-
-
0
0
-
-
0;
0;
Enalapril
Enalapril
20
20
mg
mg
:
:
1
1
-
-
0
0
-
-
0.
0.

La familia refiere desde hace 5 das cuadro de 5

La familia refiere desde hace 5 das cuadro de 5
vmitos al da en principio alimentarios y
vmitos al da en principio alimentarios y
posteriormente biliosos, con 3
posteriormente biliosos, con 3

4
4
deposiciones/da blandas, con dolor abdominal
deposiciones/da blandas, con dolor abdominal
tipo retortijn, que se alivia con la deposicin.
tipo retortijn, que se alivia con la deposicin.
Escasa tolerancia oral. Por iniciativa propia
Escasa tolerancia oral. Por iniciativa propia
aade aspirina 500 mg/da. Niegan consumo de
aade aspirina 500 mg/da. Niegan consumo de
txicos.
txicos.

Ante el empeoramiento progresivo, con

Ante el empeoramiento progresivo, con
desorientacin
desorientacin
temporo
temporo

espacial acude a
espacial acude a
urgencias. Oligoanuria. No refiere aparicin de
urgencias. Oligoanuria. No refiere aparicin de
fiebre, ni otra sintomatologa.
fiebre, ni otra sintomatologa.
Exploracin fsica:
Exploracin fsica:

Mal estado general

Mal estado general
.
.
Sequedad cutneo
Sequedad cutneo
-
-
mucosa
mucosa
.
.
Sudorosa.
Sudorosa.
Taquipneica
Taquipneica
a 38
a 38
rpm
rpm
; TA 159/75
; TA 159/75
; FC 72
; FC 72
lpm
lpm
;
;
T
T
36,3
36,3
C
C
.
.
BMtest
BMtest
: 45mg/
: 45mg/
dl
dl
.
.
Cetonemia
Cetonemia
normal.
normal.
Sat
Sat
O2:
O2:
95 % basal.
95 % basal.

Cy
Cy
C: sin alteraciones.
C: sin alteraciones.

ACP: normal.
ACP: normal.

ABDOMEN: blando,
ABDOMEN: blando,
depresible
depresible
,
,
doloroso a la palpacin
doloroso a la palpacin
superficial y profunda de forma generalizada
superficial y profunda de forma generalizada
.
.
Ruidos
Ruidos
hidroareos
hidroareos
aumentados
aumentados
. No signos de irritacin
. No signos de irritacin
peritoneal.
peritoneal.

EEII: sin alteraciones.

EEII: sin alteraciones.

EXPL. NEUROLGICA: Consciente. Agitacin y

EXPL. NEUROLGICA: Consciente. Agitacin y
desorientacin
desorientacin
temporoespacial
temporoespacial
. Pares craneales
. Pares craneales
normales, salvo
normales, salvo
paresia facial izquierda
paresia facial izquierda
. Fuerza,
. Fuerza,
sensibilidad y tonos normales. No rigidez de nuca.
sensibilidad y tonos normales. No rigidez de nuca.
Pruebas complementarias:
Pruebas complementarias:

BQ:
BQ:
Glu
Glu
41
41
mg
mg
/dL.
/dL.
Urea 202
Urea 202
mg
mg
/dL.
/dL.
Creatinina
Creatinina
9,06
9,06
mg
mg
/
/
dL
dL
(0,50
(0,50
-
-
1,10).
1,10).
Na
Na
140
140
meq
meq
/L.
/L.
K 6,8
K 6,8
meq
meq
/L (3,5
/L (3,5
-
-
5).
5).
Cloro 93
Cloro 93
meq
meq
/l (95
/l (95
-
-
106).
106).
Osmolaridad
Osmolaridad
: 336
: 336
mOsm
mOsm
/
/
kg.
kg.
Amilasa, AST, ALT, CK y PCR dentro de la normalidad.
Amilasa, AST, ALT, CK y PCR dentro de la normalidad.

GVB:
GVB:
pH
pH
6,96
6,96
.
.
pCO2
pCO2
24,5
24,5
mmHg
mmHg
.
.
HCO3 5,3
HCO3 5,3
mmol
mmol
/l
/l
.
.
EB
EB
-
-
25,9
25,9
mmol
mmol
/l.
/l.
Anion
Anion
GAP calculado: 41,7.
GAP calculado: 41,7.

Urianlisis
Urianlisis
:
:
Sistemtico: Leucocitos: neg. Nitritos: neg. Glucosa 50 Sistemtico: Leucocitos: neg. Nitritos: neg. Glucosa 50 mg mg/dL. /dL.
CC: 50 CC: 50 mg mg/dL. /dL.
Sedimento: hemates: 3 Sedimento: hemates: 3- -4 campo. Leucocitos: 1 4 campo. Leucocitos: 1- -4/ campo. 4/ campo. Na Na
miccin 125 miccin 125 mmol mmol/L. /L. EFNa EFNa 43,62 UNIDADES. 43,62 UNIDADES.

Hemograma
Hemograma
, hemostasia, EKG,
, hemostasia, EKG,
Rx
Rx
trax y abdomen: sin
trax y abdomen: sin
alteraciones.
alteraciones.

Acido lctico: 15,40

Acido lctico: 15,40
mmol
mmol
/L (0,5
/L (0,5
-
-
2,2).
2,2).

Insuficiencia renal aguda secundaria a

Insuficiencia renal aguda secundaria a
deshidratacin por GEA. (IECAS y AAS).
deshidratacin por GEA. (IECAS y AAS).

Hiperpotasemia
Hiperpotasemia
secundaria a FRA.
secundaria a FRA.

Acidosis lctica secundaria a FRA, en paciente en

Acidosis lctica secundaria a FRA, en paciente en
tratamiento con
tratamiento con
metformina
metformina
.
.

Se inicia tratamiento con:

Se inicia tratamiento con:

Reposicin
Reposicin
hidroelectroltica
hidroelectroltica
.
.

Bicarbonato sdico
Bicarbonato sdico
iv
iv
(dficit calculado de 420
(dficit calculado de 420
mEq
mEq
).
).

Ingresa en UCI.
Ingresa en UCI.
De 14:30 y 19:30.
De 14:30 y 19:30.

No mejora clnica.
No mejora clnica.

BQ:
BQ:
Glu
Glu
187
187
mg
mg
/dL. Urea 198
/dL. Urea 198
mg
mg
/dL.
/dL.
Creatinina
Creatinina
9,70
9,70
mg
mg
/dL.
/dL.
Na
Na
139
139
meq
meq
/L. K
/L. K
5,9
5,9
meq
meq
/L.
/L.

GVB:
GVB:
pH
pH
6,79.
6,79.
pCO2
pCO2
29,5
29,5
mmHg
mmHg
.
.
HCO3
HCO3
4,2
4,2
mmol
mmol
/l. EB
/l. EB
-
-
29,7
29,7
mmol
mmol
/l.
/l.

AST: 13 U/L. ALT 13 U/L. LDH: 230 U/L.

AST: 13 U/L. ALT 13 U/L. LDH: 230 U/L.
GGT 8 U/L. FA: 68 U/L.
GGT 8 U/L. FA: 68 U/L.
Ca
Ca
9,1
9,1
mg
mg
/dL.
/dL.
P 16,2
P 16,2
mg
mg
/
/
dL
dL
(2,7
(2,7
-
-
4,5). Magnesio 2,80
4,5). Magnesio 2,80
mg
mg
/dL.
/dL.
5,3
5,3
6,96
6,96
6,8
6,8
140
140
9,06
9,06
14:30
14:30
3,80
3,80
27,4
27,4
7,48
7,48
4,0
4,0
140
140
3,73
3,73
16:00
16:00
(+1 d)
(+1 d)
9,00
9,00
17,2
17,2
7,31
7,31
4,6
4,6
142
142
4,40
4,40
07:30
07:30
11,8
11,8
7,19
7,19
3,5
3,5
144
144
4,56
4,56
22:30
22:30
(post)
(post)
15,40
15,40
4,2
4,2
6,79
6,79
5,9
5,9
139
139
9,70
9,70
17:30
17:30
(
(
pred
pred
)
)
Lactat
Lactat
o
o
HCO3
HCO3
pH
pH
K
K
Na
Na
Creati
Creati
nina
nina
Postdilisis
Postdilisis
:
:

Diuresis
Diuresis
expontnea
expontnea
.
.

Glu
Glu
151
151
mg
mg
/
/
dL.
dL.
Urea 109
Urea 109
mg
mg
/
/
dL.
dL.
Creatinina
Creatinina
4,65
4,65
mg
mg
/
/
dL
dL
.
.
Na
Na
144
144
meq
meq
/L. K
/L. K
3,5
3,5
meq
meq
/L.
/L.

GVB:
GVB:
pH
pH
7,196
7,196
.
.
pCO2
pCO2
31,7
31,7
mmHg
mmHg
. HCO3
. HCO3
11,8
11,8
mmol
mmol
/l. EB
/l. EB
-
-
14,8
14,8
mmol
mmol
/l.
/l.

Precis agentes
Precis agentes
ionotrpicos
ionotrpicos
por
por
hipotensin.
hipotensin.
Al da siguiente: 16:15 horas.
Al da siguiente: 16:15 horas.

Consciente y orientada.
Consciente y orientada.

Mantiene diuresis.
Mantiene diuresis.

Glu
Glu
156
156
mg
mg
/dL. Urea 77
/dL. Urea 77
mg
mg
/dL.
/dL.
Creatinina
Creatinina
3,73
3,73
mg
mg
/dL.
/dL.
Na
Na
140
140
meq
meq
/L. K 4,0
/L. K 4,0
meq
meq
/L.
/L.
Cl
Cl
94
94
meq
meq
/L.
/L.
Osmolaridad
Osmolaridad
: 312
: 312
mOsm
mOsm
/kg.
/kg.
Acido
Acido
lctico: 3,80
lctico: 3,80
mmol
mmol
/L
/L
. Magnesio: 2,20
. Magnesio: 2,20
mg
mg
/dL.
/dL.

GVB:
GVB:
pH
pH
7,48.
7,48.
pCO2
pCO2
37
37
mmHg
mmHg
.
.
HCO3 27,4
HCO3 27,4
mmol
mmol
/l. EB 4,2
/l. EB 4,2
mmol
mmol
/l.
/l.
Otras pruebas complementarias:
Otras pruebas complementarias:

Coprocultivo
Coprocultivo
: Negativo.
: Negativo.

Hemocultivo
Hemocultivo
: estril a los 5 das.
: estril a los 5 das.

Ecografa renal: sin alteraciones.

Ecografa renal: sin alteraciones.

Patrn
Patrn
electrofortico
electrofortico
: sin hallazgos.
: sin hallazgos.
En planta:
En planta:

Fase polirica con 4 litros de diuresis/da.

Fase polirica con 4 litros de diuresis/da.

Al alta:
Al alta:

Creat
Creat
1,75
1,75
mg
mg
/dL
/dL
.
.
Aclaramiento
Aclaramiento
creatinina
creatinina
:
:
32
32
ml
ml
/min.
/min.

0,65 U/
0,65 U/
kg
kg
/da de insulina.
/da de insulina.

Amlodipino
Amlodipino
5
5
mg
mg
/12 horas.
/12 horas.

Doxazosina
Doxazosina
4
4
mg
mg
/da.
/da.
A los 3 meses:
A los 3 meses:

Creatinina
Creatinina
1,48
1,48
mg
mg
/dL.
/dL.
Aclaramiento
Aclaramiento
de
de
creatinina
creatinina
31
31
ml
ml
/min.
/min.

Insulina y
Insulina y
repaglinida
repaglinida
.
.
DIAGNSTICOS:
DIAGNSTICOS:

Fracaso renal agudo:

Fracaso renal agudo:

Deshidratacin severa por GEA.

Deshidratacin severa por GEA.

Frmacos:
Frmacos:
IECAs
IECAs
, AAS?.
, AAS?.

Acidosis lctica:
Acidosis lctica:

Fracaso renal agudo.

Fracaso renal agudo.

Metformina
Metformina
.
.
FISIOLOGA DEL LACTATO:
FISIOLOGA DEL LACTATO:

Produccin diaria 15
Produccin diaria 15

20 mmol/Kgxda.
20 mmol/Kgxda.

Acido lctico: 0,5

Acido lctico: 0,5
-
-
1,5
1,5
mEq
mEq
/L.
/L.

Acidosis lctica: Acido lctico > 4

Acidosis lctica: Acido lctico > 4
-
-
5
5
mEq
mEq
/L.
/L.

Aumento de los niveles de lactato:

Aumento de los niveles de lactato:

Aumento de la produccin de lactato en el msculo

Aumento de la produccin de lactato en el msculo
esqueltico.
esqueltico.

Reduccin de la eliminacin de lactato (320

Reduccin de la eliminacin de lactato (320
mEq
mEq
/hora).
/hora).

A nivel heptico (50%) y renal (20 %), msculo estriado, A nivel heptico (50%) y renal (20 %), msculo estriado,
corazn y encfalo. corazn y encfalo.

Alteracin del metabolismo celular, el

Alteracin del metabolismo celular, el
piruvato
piruvato
es
es
transformado preferentemente a lactato.
transformado preferentemente a lactato.

Proceso combinado.
Proceso combinado.
GLUCOLISIS AEROBIA:
GLUCOLISIS AEROBIA:
Glucosa
Glucosa
G6P
G6P
F6P
F6P
F1
F1
-
-
6 BP
6 BP
Gliceraldehido
Gliceraldehido
3 P
3 P
1
1
-
-
3
3
BPGlicerato
BPGlicerato
1
1
-
-
3
3
Bifosfoglicerato
Bifosfoglicerato
3
3
Fosfoglicerato
Fosfoglicerato
2
2
Fosfoglicerato
Fosfoglicerato
Fosfoenol
Fosfoenol
pirivato
pirivato
Piruvato
Piruvato
Acetil
Acetil
CoA
CoA
Ciclo de
Ciclo de
Krebs
Krebs
ATP
ATP
FOSFOFRUCTOQUINASA
GLUCOLISIS ANAEROBIA:
GLUCOLISIS ANAEROBIA:
HCO3
HCO3
-
-
CO2 + H20
CO2 + H20
Glucosa Acido
Glucosa Acido
pirvico
pirvico
Acido Lctico Lactato
Acido Lctico Lactato
NADH + H
NADH + H
Piruvato
Carbox
(20%)
Lactato desh
HCO3-
Hgado, rin
Piruvato desh (80%)
HIPERLACTATEMIA
Aumento produccin
de lactato
Disminucin de
aclaramiento
Situacin anaerbica Situacin aerbica
- Funcin heptica alterada.
- Flujo heptico disminuido.
- Hipoxia tisular - Inhibicin del metabolismo aerobio.
- Hipoperfusin de tejidos no demostrable.
- Mediacin inflamatoria:
Aceleracin de la glucolisis.
Inhibicin de la piruvato deshidrogenasa.
Acidosis lctica:
Acidosis lctica:

Lactato > 5
Lactato > 5
mEq
mEq
/L y
/L y
pH
pH
< 7,35. Anin GAP
< 7,35. Anin GAP
elevado.
elevado.

Signos y sntomas no especficos:

Signos y sntomas no especficos:
nuseas, vmitos, diarrea, somnolencia,
nuseas, vmitos, diarrea, somnolencia,
epigastralgia
epigastralgia
, anorexia y
, anorexia y
taquipnea
taquipnea
.
.

Tipo A: suministro reducido de O2.

Tipo A: suministro reducido de O2.

Tipo B: no hay pruebas clnicas que

Tipo B: no hay pruebas clnicas que
demuestren la reduccin del suministro de
demuestren la reduccin del suministro de
O2 a los tejidos.
O2 a los tejidos.
ACIDOSIS LCTICA TIPO A:
ACIDOSIS LCTICA TIPO A:

Ms frecuente que la tipo B.

Ms frecuente que la tipo B.

Suministro de O2 es inadecuado.
Suministro de O2 es inadecuado.

Hipoxemia
Hipoxemia
hstica
hstica
y
y
glucolisis
glucolisis
anaerobia.
anaerobia.

Causas:
Causas:

Shock
Shock
sistmico:
sistmico:
hipovolemia
hipovolemia
, insuficiencia cardiaca,
, insuficiencia cardiaca,
sepsis.
sepsis.

Hipoperfusin
Hipoperfusin
regional
regional

Hipoxemia
Hipoxemia
.
.

Anemia grave.
Anemia grave.

Intoxicacin por CO.

Intoxicacin por CO.

Ejercicio fsico.
Ejercicio fsico.

Convulsiones.
Convulsiones.

Asma grave.
Asma grave.
ACIDOSIS LCTICA TIPO B1:
ACIDOSIS LCTICA TIPO B1:

Asociado a enfermedad subyacente por estimulacin de

Asociado a enfermedad subyacente por estimulacin de
la produccin metablica de lactato.
la produccin metablica de lactato.

Diabetes
Diabetes
mellitus
mellitus
.
.
Metabolismo del lactato anmalo. Metabolismo del lactato anmalo.
Acidosis lctica rara. Acidosis lctica rara.
Causa subyacente. Causa subyacente.

Enfermedad heptica.
Enfermedad heptica.
Disminuida la eliminacin heptica. Disminuida la eliminacin heptica.
Niveles Niveles basales basales normales. normales.
Aclaramiento Aclaramiento del lactato disminuido el 20%. del lactato disminuido el 20%.
Descompensacin si aumenta la produccin de lactato. Descompensacin si aumenta la produccin de lactato.

Insuficiencia renal.
Insuficiencia renal.
ACIDOSIS LCTICA TIPO B1
ACIDOSIS LCTICA TIPO B1
:
:

Neoplasia maligna.
Neoplasia maligna.

Leucemia, linfoma, tumores slidos.

Leucemia, linfoma, tumores slidos.

Sobreproduccin por
Sobreproduccin por
glucolisis
glucolisis
de las clulas
de las clulas
tumorales, y
tumorales, y
aclaramiento
aclaramiento
reducido.
reducido.

Sepsis:
Sepsis:

Tipo A y tipo B.
Tipo A y tipo B.

Sida:
Sida:

Suele ser leve.

Suele ser leve.

Inhibidores de la
Inhibidores de la
transcriptasa
transcriptasa
inversa.
inversa.

Toxicidad
Toxicidad
mitocondrial
mitocondrial
.
.

Feocromocitoma
Feocromocitoma
, dficit de tiamina,
, dficit de tiamina,
hipoglucemia.
hipoglucemia.
ACIDOSIS LCTICA TIPO B2:
ACIDOSIS LCTICA TIPO B2:

Asociada a frmacos toxinas.

Asociada a frmacos toxinas.

Biguanidas
Biguanidas
.
.

Etanol/Metanol.
Etanol/Metanol.

Inhibidores
Inhibidores
nuclesidos
nuclesidos
de la
de la
transcriptasa
transcriptasa
inversa.
inversa.

Etileno/
Etileno/
Propilenglicol
Propilenglicol
.
.

Acetaminofeno
Acetaminofeno
.
.

Salicilatos.
Salicilatos.

Cianuro.
Cianuro.

Nitroprusiato
Nitroprusiato
.
.

Epinefrina,
Epinefrina,
norepinefrina
norepinefrina
.
.
ACIDOSIS LCTICA TIPO B3:
ACIDOSIS LCTICA TIPO B3:

Defectos congnitos de la glucognesis

Defectos congnitos de la glucognesis
de la oxidacin del
de la oxidacin del
piruvato
piruvato
.
.

Deficiencia de:
Deficiencia de:

Glucosa 6
Glucosa 6
fosfatasa
fosfatasa
.
.

Piruvato
Piruvato
carboxilasa
carboxilasa
.
.

Fructosa 1,6
Fructosa 1,6
difosfatasa
difosfatasa
.
.

Piruvato
Piruvato
deshidrogenasa
deshidrogenasa
.
.

Fosforilacin oxidativa.
Fosforilacin oxidativa.
ACIDOSIS D
ACIDOSIS D
-
-
LCTICA:
LCTICA:

Pacientes sometidos a reseccin de intestino

Pacientes sometidos a reseccin de intestino
delgado derivacin
delgado derivacin
yeyunoileal
yeyunoileal
.
.

Sobrecrecimiento
Sobrecrecimiento
de bacterias en el intestino
de bacterias en el intestino
restante, metaboliza
restante, metaboliza
carbohidrato
carbohidrato
en cido D
en cido D
-
-
lctico.
lctico.

Clnica:
Clnica:

Estado mental alterado.

Estado mental alterado.

Acidosis metablica con

Acidosis metablica con
anion
anion
gap
gap
elevado.
elevado.

Valor normal de lactato.

Valor normal de lactato.

Mejora tras interrumpir la ingesta oral de alimentos.

Mejora tras interrumpir la ingesta oral de alimentos.

Niveles elevados de D
Niveles elevados de D
-
-
lactato en orina suero.
lactato en orina suero.

Tratamiento: Antibiticos orales, dieta pobre en

Tratamiento: Antibiticos orales, dieta pobre en
carbohidratos, bicarbonato sdico.
carbohidratos, bicarbonato sdico.
ACIDOSIS LCTICA Y BIGUANIDAS:
ACIDOSIS LCTICA Y BIGUANIDAS:

Fenformina
Fenformina
:
:

Primer caso de acidosis lctica comunicado en

Primer caso de acidosis lctica comunicado en
1962.
1962.

306 casos de acidosis lctica en los 70.

306 casos de acidosis lctica en los 70.

40
40

64 casos/100.000 pacientes
64 casos/100.000 pacientes
-
-
ao de AL.
ao de AL.

Retirada en 1977.
Retirada en 1977.

Metformina
Metformina
:
:

Introducida en EEUU en 1995. Empleada en Europa desde

Introducida en EEUU en 1995. Empleada en Europa desde
principios de los 60.
principios de los 60.

Contrarresta la resistencia a la insulina:

Contrarresta la resistencia a la insulina:

Supresin de la produccin heptica de glucosa. Supresin de la produccin heptica de glucosa.

Aumento de la absorcin muscular de la glucosa mediada por Aumento de la absorcin muscular de la glucosa mediada por
insulina. insulina.

Reduccin de la oxidacin de los cidos grasos. Reduccin de la oxidacin de los cidos grasos.

Aumento de la utilizacin intestinal de la glucosa. Aumento de la utilizacin intestinal de la glucosa.

No causa hipoglucemia en
No causa hipoglucemia en
monoterapia
monoterapia
. Modesta prdida
. Modesta prdida
de peso.
de peso.

Contrarresta el estado de
Contrarresta el estado de
procoagulacin
procoagulacin
de la DM tipo 2.
de la DM tipo 2.

Disminucin de eventos cardiovasculares en pacientes

Disminucin de eventos cardiovasculares en pacientes
obesos con sobrepeso, y de la mortalidad total en
obesos con sobrepeso, y de la mortalidad total en
comparacin con otros tratamientos (UKPDS).
comparacin con otros tratamientos (UKPDS).

No se metaboliza de forma cuantificable.

No se metaboliza de forma cuantificable.

90 % del frmaco se elimina en orina en 24 horas,

90 % del frmaco se elimina en orina en 24 horas,
mediante filtracin
mediante filtracin
glomerular
glomerular
y
y
secreccin
secreccin
tubular.
tubular.

Unin menospreciable a protenas plasmticas.

Unin menospreciable a protenas plasmticas.

Durante el primer ao de uso:

Durante el primer ao de uso:

47 casos de acidosis lctica. Incidencia 5/100000 pacientes 47 casos de acidosis lctica. Incidencia 5/100000 pacientes- -
ao. 43% de mortalidad. ao. 43% de mortalidad.

91% de esos casos, en pacientes con alto riesgo de acidosis 91% de esos casos, en pacientes con alto riesgo de acidosis
lctica, principalmente insuficiencia renal. lctica, principalmente insuficiencia renal.

Aumenta la produccin intestinal de lactato.

Aumenta la produccin intestinal de lactato.

Las
Las
biguanidas
biguanidas
se unen a las membranas
se unen a las membranas
mitocondriales
mitocondriales
e inhiben el metabolismo aerbico,
e inhiben el metabolismo aerbico,
produciendo un aumento del lactato.
produciendo un aumento del lactato.

No hay evidencia clara de que la

No hay evidencia clara de que la
metformina
metformina
contribuya a la acidosis lctica por s sola. La
contribuya a la acidosis lctica por s sola. La
asociacin de acidosis lctica y uso de
asociacin de acidosis lctica y uso de
metformina
metformina
podra ser ms coincidencia que la causa.
podra ser ms coincidencia que la causa.

Acidosis lctica: 3
Acidosis lctica: 3
-
-
9/100.000 pacientes
9/100.000 pacientes
-
-
ao.
ao.
La
La
metformina
metformina
, por s sola,
, por s sola,
teniendo en cuenta las
teniendo en cuenta las
contraindicaciones en su uso,
contraindicaciones en su uso,
provoca acidosis lctica?
provoca acidosis lctica?

176 estudios prospectivos comparativos y

176 estudios prospectivos comparativos y
observacionales
observacionales
de cohortes.
de cohortes.

No casos de acidosis lctica mortal no mortal,

No casos de acidosis lctica mortal no mortal,
en 35.619 pacientes
en 35.619 pacientes
-
-
ao tratados con
ao tratados con
metformina
metformina
, ni en los 30.002 del grupo no
, ni en los 30.002 del grupo no
tratado con
tratado con
metformina
metformina
.
.

Incidencia real de AL en el grupo de pacientes

Incidencia real de AL en el grupo de pacientes
con
con
metformina
metformina
: 8,4 casos/100.000 pacientes
: 8,4 casos/100.000 pacientes
ao.
ao.

Incidencia de AL en el grupo de pacientes sin

Incidencia de AL en el grupo de pacientes sin
metformina
metformina
: 9 casos/100.000 pacientes ao.
: 9 casos/100.000 pacientes ao.

Tampoco se encontr diferencia en los niveles

Tampoco se encontr diferencia en los niveles
de lactato entre los grupos de pacientes con
de lactato entre los grupos de pacientes con
placebo,
placebo,
metformina
metformina
, otros antidiabticos orales.
, otros antidiabticos orales.
S. Salpenter The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

Conclusin: No hay evidencia de que la

Conclusin: No hay evidencia de que la
metformina
metformina
aumente el riesgo de acidosis
aumente el riesgo de acidosis
lctica, aumente los niveles de lactato, en
lctica, aumente los niveles de lactato, en
comparacin con otros tratamientos
comparacin con otros tratamientos
hipoglucemiantes
hipoglucemiantes
, respetando las
, respetando las
contraindicaciones para su uso.
contraindicaciones para su uso.

Hoy en da la nica evidencia que indica que el

Hoy en da la nica evidencia que indica que el
uso de
uso de
metformina
metformina
se asocia con AL, es la
se asocia con AL, es la
declaracin de 330 casos de AL en pacientes en
declaracin de 330 casos de AL en pacientes en
tratamiento con
tratamiento con
metformina
metformina
. La mayora de los
. La mayora de los
casos eran pacientes con otras patologas
casos eran pacientes con otras patologas
severas asociadas, que por s mismas podran
severas asociadas, que por s mismas podran
producir AL.
producir AL.

Son necesarios estudios prospectivos,

Son necesarios estudios prospectivos,
comparativos, en diabticos tipo 2 para definir
comparativos, en diabticos tipo 2 para definir
las contraindicaciones de su uso.
las contraindicaciones de su uso.
S. Salpenter The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
Contraindicaciones
Contraindicaciones
metformina
metformina
:
:

CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
ABSOLUTAS:

IRC:
IRC:
creatinina
creatinina
> 1,5
> 1,5
mg
mg
/
/
dL
dL
en varones, > 1,4
en varones, > 1,4
en mujeres.
en mujeres.

ICC que requiera

ICC que requiera
tratamiento
tratamiento
farmacolgico.
farmacolgico.

Acidosis metablica
Acidosis metablica
aguda/crnica.
aguda/crnica.

Antes y 48 horas despus

Antes y 48 horas despus
de procedimientos con
de procedimientos con
contraste yodado
contraste yodado
iv
iv
.
.

Gestacin.
Gestacin.

Antecedentes de acidosis
Antecedentes de acidosis
lctica.
lctica.

CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS:
RELATIVAS:

Edad > 80 aos hasta que

Edad > 80 aos hasta que
se demuestre
se demuestre
Clcreatinina
Clcreatinina
normal.
normal.

Enfermedad heptica.
Enfermedad heptica.

Drogas
Drogas
catinicas
catinicas
.
.

Situacin de
Situacin de
hipoxemia
hipoxemia
grave (EPOC, IAM)
grave (EPOC, IAM)
deshidratacin sepsis.
deshidratacin sepsis.

Alcoholismo.
Alcoholismo.

Tras ciruga, hasta

Tras ciruga, hasta
asegurar tolerancia oral y
asegurar tolerancia oral y
funcin renal.
funcin renal.
Metformina
Metformina
e insuficiencia cardiaca:
e insuficiencia cardiaca:
Dean T. Eurich. Diabetes care, Octubre 2005

10% de diabticos con insuficiencia cardiaca son

10% de diabticos con insuficiencia cardiaca son
tratados con
tratados con
metformina
metformina
en EEUU.
en EEUU.

Estudio
Estudio
observacional
observacional
.
.

12272 diabticos tipo 2 en tratamiento con

12272 diabticos tipo 2 en tratamiento con
ADOs
ADOs
.
.

1833 con insuficiencia cardiaca, con edad media

1833 con insuficiencia cardiaca, con edad media
de 72 aos. Seguimiento de dos aos y medio.
de 72 aos. Seguimiento de dos aos y medio.

773
773
sulfonilurea
sulfonilurea
en
en
monoterapia
monoterapia
.
.

208
208
metformina
metformina
en
en
monoterapia
monoterapia
.
.

852 terapia combinada.

852 terapia combinada.

Diabticos tipo 2 con insuficiencia cardiaca en

Diabticos tipo 2 con insuficiencia cardiaca en
tratamiento con
tratamiento con
metformina
metformina
:
:

Menor mortalidad.
Menor mortalidad.

Mortalidad 52% Mortalidad 52% sulfonilureas sulfonilureas en en monoterapia monoterapia. .

Mortalidad 33% Mortalidad 33% metformina metformina en en monoterapia monoterapia. .

Mortalidad 31% combinacin. Mortalidad 31% combinacin.

No aumento de hospitalizaciones.
No aumento de hospitalizaciones.

Ningn caso de muerte asociada a acidosis lctica.

Ningn caso de muerte asociada a acidosis lctica.

Hay escasa evidencia concluyente, que

Hay escasa evidencia concluyente, que
contraindique el uso de
contraindique el uso de
metformina
metformina
en pacientes
en pacientes
con DM tipo 2 con ICC. Se precisa de estudios
con DM tipo 2 con ICC. Se precisa de estudios
comparativos, que delimiten sus
comparativos, que delimiten sus
contraindicaciones con mayor exactitud.
contraindicaciones con mayor exactitud.
Dean T. Eurich. Diabetes care, Octubre 2005
Cul es el tratamiento de
Cul es el tratamiento de
la acidosis lctica?
la acidosis lctica?
TRATAMIENTO GENERAL DE LA
TRATAMIENTO GENERAL DE LA
ACIDOSIS LACTICA:
ACIDOSIS LACTICA:

Corregir la
Corregir la
hipoperfusin
hipoperfusin
.
.

Aumentar al mximo el suministro de O2 a

Aumentar al mximo el suministro de O2 a
los tejidos.
los tejidos.

Tratamiento de la posible sepsis

Tratamiento de la posible sepsis
subyacente.
subyacente.

Valorar tratamiento con bicarbonato.

Valorar tratamiento con bicarbonato.

Dilisis si la AL es debida a un frmaco.

Dilisis si la AL es debida a un frmaco.

Mortalidad en torno al 50%.

Mortalidad en torno al 50%.
Por qu es importante un
Por qu es importante un
tratamiento temprano?
tratamiento temprano?

ACIDOSIS:
ACIDOSIS:

Efectos adversos significativos sobre el

Efectos adversos significativos sobre el
sistema cardiovascular.
sistema cardiovascular.

Reduccin de la contractilidad
Reduccin de la contractilidad
cardaca
cardaca
, el
, el
gasto cardaco, la tensin arterial, y la
gasto cardaco, la tensin arterial, y la
frecuencia
frecuencia
cardaca
cardaca
.
.

Reduccin del flujo sanguneo heptico y

Reduccin del flujo sanguneo heptico y
renal.
renal.

Reduccin de la capacidad de respuesta a

Reduccin de la capacidad de respuesta a
catecolaminas
catecolaminas
endgenas y
endgenas y
exgenas
exgenas
.
.

Aumento de la susceptibilidad a las arritmias

Aumento de la susceptibilidad a las arritmias
ventriculares.
ventriculares.
Tratamiento con bicarbonato sdico:
Tratamiento con bicarbonato sdico:

Uso discutido.
Uso discutido.

Se precisan grandes cantidades.

Se precisan grandes cantidades.

Produce:
Produce:

Hipernatremia
Hipernatremia
,
,
hiperosmolaridad
hiperosmolaridad
y sobrecarga
y sobrecarga
de volumen, especialmente si la perfusin
de volumen, especialmente si la perfusin
renal es deficiente y se ha reducido la
renal es deficiente y se ha reducido la
secreccin
secreccin
renal de sodio y agua.
renal de sodio y agua.

Aumento de la produccin de CO2,

Aumento de la produccin de CO2,
difundiendo a las clulas del miocardio,
difundiendo a las clulas del miocardio,
disminuye el
disminuye el
pH
pH
intracelular, empeorando la
intracelular, empeorando la
contractilidad miocrdica y el gasto
contractilidad miocrdica y el gasto
cardaco.
cardaco.
Efecto del bicarbonato sobre la
Efecto del bicarbonato sobre la
produccin del lactato:
produccin del lactato:

Al aumentar el
Al aumentar el
pH
pH
parece estimular la
parece estimular la
actividad de la
actividad de la
fosfofructoquinasa
fosfofructoquinasa
,
,
estimulando la produccin de lactato.
estimulando la produccin de lactato.

Posiblemente se anula cualquier efecto

Posiblemente se anula cualquier efecto
beneficioso.
beneficioso.
CARBICARB:
CARBICARB:

Mezcla de
Mezcla de
equimolar
equimolar
de carbonato sdico
de carbonato sdico
y bicarbonato sdico.
y bicarbonato sdico.

Amortigua de forma similar al bicarbonato.

Amortigua de forma similar al bicarbonato.

Sin la generacin neta de CO2.

Sin la generacin neta de CO2.

Se han realizado estudios en animales,

Se han realizado estudios en animales,
pero no se dispone de estudios en
pero no se dispone de estudios en
humanos.
humanos.
Dicloroacetato
Dicloroacetato
:
:

Frmaco experimental.
Frmaco experimental.

Estimula la
Estimula la
piruvato
piruvato
deshidrogenasa
deshidrogenasa
.
.

No ha demostrado ventajas.
No ha demostrado ventajas.

No est recomendado para el tratamiento

No est recomendado para el tratamiento
de la AL.
de la AL.
Hemodilisis:
Hemodilisis:

Tratamiento indicado para la acidosis lctica

Tratamiento indicado para la acidosis lctica
causada por alguno frmacos toxinas.
causada por alguno frmacos toxinas.

Para la acidosis lctica por metformina se

Para la acidosis lctica por metformina se
recomienda la hemodilisis inmediata para
recomienda la hemodilisis inmediata para
corregir la acidosis, y eliminar tanto la
corregir la acidosis, y eliminar tanto la
metformina como el lactato acumulado. Este
metformina como el lactato acumulado. Este
tratamiento suele conllevar la desaparicin
tratamiento suele conllevar la desaparicin
rpida de los sntomas.
rpida de los sntomas.

La
La
metformina
metformina
debido a su escasa unin a
debido a su escasa unin a
protenas se dializa con un
protenas se dializa con un
aclaramiento
aclaramiento
de 170
de 170
mL
mL
/
/
min
min
en pacientes sin compromiso
en pacientes sin compromiso
hemodinmico
hemodinmico
.
.
(Recomendaciones para el tratamiento de la DM y sus complicacion (Recomendaciones para el tratamiento de la DM y sus complicaciones ADA 2004) es ADA 2004)
Conclusiones:
Conclusiones:

La prescripcin de
La prescripcin de
metformina
metformina
, respetando sus
, respetando sus
contraindicaciones no ha demostrado aumento
contraindicaciones no ha demostrado aumento
del riesgo de AL.
del riesgo de AL.

Se precisan estudios que puedan delimitar estas

Se precisan estudios que puedan delimitar estas
contraindicaciones.
contraindicaciones.

Se debe suspender el uso de

Se debe suspender el uso de
metformina
metformina
cuando
cuando
se prevea una situacin de disfuncin renal.
se prevea una situacin de disfuncin renal.

La dilisis es un tratamiento efectivo en los

La dilisis es un tratamiento efectivo en los
casos de acidosis lctica asociada a tratamiento
casos de acidosis lctica asociada a tratamiento
con frmacos y toxinas.
con frmacos y toxinas.

GRACIAS POR
GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIN
VUESTRA ATENCIN