XXXVII REUNIN DE LA SENFC

519 REV NEUROL 2000; 30 (6): 519-525

Recibido: 09.11.99. Aceptado: 19.11.99.
Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital General Universitario Grego-
rio Maran. Madrid, Espaa.
INTRODUCCIN
La neuropata motora multifocal (NMM) es una enfermedad in-
frecuente, caracterizada por debilidad y atrofia muscular con dis-
tribucin asimtrica en las extremidades, predominante en los
miembros superiores, y con un curso evolutivo prolongado, pro-
gresivo o en brotes. Su diagnstico se basa en los hallazgos elec-
trofisiolgicos que muestran la presencia de bloqueos de conduc-
cin (BC) persistentes y en puntos atpicos de compresin nerviosa.
Las primeras referencias a un cuadro similar se remontan a los
MULTIFOCAL MOTOR NEUROPATHY
Summary. Introduction. The multifocal motor neuropathy is an immunological disease that courses with an asymmetrical distal
weakness, usually predominant in the upper limbs. Development and conclusions. It is not rarely misdiagnosed as a motoneu-
rone disease because of the frequent occurrence of fasciculations and cramps and the absence of sensory symptoms. Neurophys-
iological studies are essential for the proper diagnosis, disclosing the presence of conspicuous alterations of the nerve conduc-
tion that are mainly of demyelinating type and occur exclusively in the motor fibers. The nerve conduction blocks characteristically
found in this disease are long lasting, multifocal but preferentially proximal, and they are out of the typical levels of the
compression neuropathies. High titers of IgM antibodies, mainly anti-GM1, are frequently observed although their pathogenetic
significance has not still been completely established. In many cases, even in those with very prolonged evolutions, treatment
with high doses of parenteral immunoglobulins has been effective [REV NEUROL 2000; 30: 519-25].
Key words. Anti-GM1 antibodies. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Conduction block. Human immuno-
globulin. Motor neuron disease. Multifocal motor neuropathy. Temporal dispersion.
Neuropata motora multifocal
A. Traba, A. Esteban
trabajos de Lewis et al [1,2], quienes presentaron una serie de
pacientes con neuropata sensitivomotora de evolucin crnica,
distribucin asimtrica de los sntomas, as como BC multifocales
y persistentes en los estudios de conduccin nerviosa. Sin embar-
go, fueron Parry y Clarke, en los aos 1985 y 1988 [3,4], los
primeros en describir la NMM en pacientes con debilidad de dis-
tribucin irregular y atrofia muscular, calambres, fasciculaciones
y reflejos osteotendinosos preservados. Las conducciones perif-
ricas mostraron BC multifocales que afectaban exclusivamente a
ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO EN LA FASE INICIAL
DEL SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Resumen. Introduccin. En el sndrome de Guillain-Barr (SGB) t-
pico la afectacin clnica es ms acusada en los miembros inferiores;
por ello, el estudio electrofisiolgico debe iniciarse en dichos miem-
bros, donde pueden demostrarse anomalas desde las fases iniciales
de la enfermedad. Pacientes y mtodos. Los 37 pacientes con SGB, de
quienes presentamos de forma conjunta los resultados del estudio
electrofisiolgico del territorio del nervio peroneal, mostraron altera-
ciones tanto antes de los 15 das como entre los 15-30 das posteriores
al inicio de los sntomas. Adems, debido a la heterogeneidad del SGB,
el estudio electrofisiolgico debe ser siempre ms amplio para delimi-
tar la intensidad de la afectacin y su extensin. Por otra parte, con
la finalidad de identificar subgrupos de pacientes que se relacionen
con subpatrones en los estudios electrofisiolgicos, debemos analizar
los datos de cada paciente individualmente y valorar su evolucin
mediante estudios de control. Con este objetivo se expone con detalle
el estudio electrofisiolgico de un caso de SGB. En este paciente, las
anomalas neurogrficas motoras y sensoriales se situaban a nivel
distal y no se apreciaba denervacin en el electromiograma; con estos
datos podramos establecer un subpatrn de SGB preferentemente
distal, con buen pronstico. Resultados. La valoracin de datos cua-
litativos aport informacin adicional sobre el sustrato patolgico.
De ellos, tuvo un inters particular la presencia ondas A en la fase
inicial del sndrome, aunque de forma inconstante en diferentes ner-
vios; con la mejora clnica, se constat la desaparicin de estas res-
puestas anmalas [REV NEUROL 2000; 30: 514-9].
Palabras clave. Neurofisiologa. Ondas A. Ondas F. Sndrome Gui-
llain-Barr.
ESTUDO ELECTROFISIOLGICO NA FASE INICIAL
DO SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Resumo. Introduo. No sndrome de Guillain-Barr (SGB) tpico, o
envolvimento clnico mais marcado nos membros inferiores; por
isso, o estudo electrofisiolgico deve-se iniciar em tais membros, onde
se podem demonstrar alteraes desde as fases iniciais da doena.
Doentes e mtodos. Os 37 doentes com SGB de quem apresentamos de
forma conjunta os resultados do estudo electro-fisiolgico do territ-
rio do nervo peroneal, mostraram alteraes, tanto antes dos 15 dias
como entre os 15 e os 30 dias posteriores ao incio dos sintomas. Alm
disso, devido heterogeneidade dos sintomas do SGB, o estudo elec-
tro-fisiolgico deve ser sempre mais amplo para delimitar a intensi-
dade do envolvimento e da sua extenso. Por outro lado, com a fina-
lidade de identificar sub-grupos de doentes que se relacionem com
sub-padres nos estudos electrofisiolgicos, devemos analisar os dados
de cada doente individualmente e avaliar a sua evoluo por meio de
estudos de controlo. Com este objectivo expe-se detalhadamente o
estudo electrofisiolgico de um caso de SGB. Neste doente, as anoma-
lias neurogrficas motoras e sensoriais, encontravam-se a nvel distal
e no se registava desnervao no electromiograma. Com estes dados
poderamos estabelecer um sub-padro de SGB preferentemente dis-
tal, com bom prognstico. Resultados. A avaliao de dados qualita-
tivos forneceu informao inicial sobre o substrato patolgico. Des-
tes, foi de especial interesse a presena de ondas A, na fase inicial do
sndrome, ainda que de forma inconstante em diferentes nervos. Com
a melhoria clnica, constatou-se o desaparecimento destas respostas
anormais[REV NEUROL 2000; 30: 514-9].
Palavras chave. Neurofisiologia. Ondas A. Ondas F. Sndrome de
Guillain-Barr.
Correspondencia: Dr. Alfredo Traba. Servicio de Neurofisiologa Clnica.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Doctor Esquerdo, 46.
E-28007 Madrid.
2000, REVISTA DE NEUROLOGA
REV NEUROL 2000; 30 (6): 519-525
A. TRABA ET AL
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los axones motores, con una localizacin preferente en los seg-
mentos proximales y conducciones sensitivas, as como potencia-
les evocados somatosensoriales normales. Pestronk et al [5] de-
mostraron la presencia de anticuerpos IgM contra ganglisidos
GM1 en los pacientes con este tipo de neuropata, confirmando as
la hiptesis de un origen inmunolgico de la enfermedad.
Desde entonces, el conocimiento clnico de la enfermedad se
ha consolidado con numerosas publicaciones de cuadros simila-
res aislados [6-10] o en series, algunas de ellas muy cortas [11-17].
En nuestro medio la primera serie se public en 1993 [18].
La importancia de establecer el correcto diagnstico de la
NMM se debe a que es una enfermedad tratable y potencialmente
curable, a diferencia de la enfermedad de motoneurona con la que
frecuentemente se ha confundido [3-5,19-21].
DATOS CLNICOS
El dato ms relevante de la NMM es la presencia de debilidad mus-
cular irregularmente distribuida, asimtrica, de predominio distal y
con afectacin ms precoz y grave en miembros superiores. Un dato
muy interesante es que la debilidad sigue una distribucin de nervios
perifricos aislados y no una distribucin segmentaria; por ejemplo,
en la musculatura intrnseca de la mano podemos encontrar debilidad
en los territorios de inervacin cubital, pero no en los de mediano, o
viceversa, lo cual excluye un nivel de lesin espinal C
8
/D
1
. Otro dato
fundamental es la presencia de msculos dbiles que conservan un
trofismo normal [22]; junto a ello se pueden encontrar msculos que
presentan atrofia grave. Se ha descrito algn caso con afectacin de
musculatura craneal [10,13]

o respiratoria [23,24], aunque son situa-
ciones excepcionales. El cuadro es de predominio motor, pero, aun-
que la exploracin suele ser normal, pueden existir leves sntomas
sensitivos asociados [12,15,17,22]. Los reflejos osteotendinosos ha-
bitualmente son normales pero pueden estar abolidos en los msculos
atrficos o dbiles. Se ha descrito algn caso con reflejos osteotendi-
nosos vivos [4,5,19,25], pero no hay otros datos asociados de afecta-
cin de sistema nervioso central. Con frecuencia existen calambres,
fasciculaciones y mioquimias. El curso de la enfermedad suele ser
muy lentamente progresivo a lo largo de aos o dcadas [26], y puede
limitarse a los territorios afectados inicialmente o extenderse a otras
reas, aunque los pacientes suelen conservar una autonoma motora
y muy rara vez se alcanza una cuadripleja [6,24]. Excepcionalmente,
puede presentarse de forma aguda, en general, en relacin con una
infeccin por Campilobacter jejuni [27,28].
DATOS ELECTROFISIOLGICOS
El diagnstico definitivo de la enfermedad se basa en los hallaz-
gos del estudio neurofisiolgico, que demuestra la existencia de
lesiones nerviosas perifricas de carcter desmielinizante con
grados variables de lesin axonal asociada.
El dato fundamental es la presencia de BC en mltiples tron-
cos nerviosos (Fig. 1). El bloqueo de conduccin es un fallo en la
propagacin del potencial de accin a lo largo de un axn intacto.
Este fenmeno se expresa elctricamente como una reduccin del
potencial de accin muscular compuesto (PAMC) con un estmu-
lo nervioso proximal en relacin con otro inmediatamente ms
distal, en ausencia de dispersin temporal. El PAMC es el resul-
tado de la suma de todos los potenciales de unidad motora regis-
trados en superficie, que componen el msculo y que se activan
cuando se efecta una estimulacin supramxima del nervio co-
rrespondiente. La mayora de los potenciales de unidad motora
registrados en superficie, en general, muestran una morfologa
bifsica negativa-positiva. Incluso en las circunstancias ms fa-
vorables, a medida que el punto de estimulacin nerviosa se aleja
de la zona de registro, se produce una dispersin temporal de los
distintos potenciales de unidad motora registrados en superficie
que forman el potencial de accin muscular compuesto, a causa
del retraso relativo de los de conduccin ms lenta con el aumento
de la distancia. La consecuencia de ello es el progresivo solapa-
miento de las fases positivas y negativas que da como resultado
una cancelacin en la suma total. Consiguientemente, la cancela-
cin de fases induce una disminucin en la amplitud y rea del
pico negativo del PAMC mximo. En el nervio normal, tanto la
dispersin temporal como la cada de amplitud y rea con las
estimulaciones proximales suelen ser de pequea entidad. En una
lesin nerviosa desmielinizante, donde la gama de velocidades de
conduccin puede ser muy grande, la cancelacin de fases con-
secuencia de la mayor dispersin temporal se transforma en el
factor principal para explicar la disminucin del PAMC. Esta
cada, que llega a sobrepasar los lmites aceptados como fisiol-
gicos, se puede producir en ausencia de un BC real. Rhee et al [29]
mediante una simulacin computarizada de la conduccin nervio-
sa motora demostraron los efectos de la lentificacin de la velo-
cidad de conduccin y de la dispersin temporal sobre la amplitud
y rea del PAMC. Ambos factores incrementan el fenmeno de
cancelacin de fase con la consiguiente reduccin del PAMC; sin
embargo, incluso con dispersiones extremas, nunca se obtuvieron
disminuciones del rea de su pico negativo superior al 50%, por
lo que consideraron que cualquier reduccin del rea por encima
de dicho valor, con independencia de la existencia o no de disper-
sin temporal, implicaba un cierto grado de BC. Este es un criterio
muy restrictivo, con el que existe el riesgo de que algunos BC de
menor intensidad puedan no ser diagnosticados. Reducciones de
rea/amplitud en torno a 20-25% con incrementos en la duracin
del pico negativo no superiores al 15-20% son valores frecuente-
mente utilizados [6,8,24,30] y que permiten identificar BC menos
intensos. En la literatura existe una importante controversia acer-
ca de los criterios en los valores de los parmetros que permiten
establecer la presencia del BC. Incluso algn autor ha indicado la
necesidad de utilizar criterios diferentes en cada nervio [31,32].
Debe excluirse la presencia de anomalas de inervacin como la
anastomosis de Martin-Gruber o la rama accesoria de nervio pe-
roneal que pueden inducir una valoracin errnea del BC [31,33].
Los bloqueos de conduccin de la NMM poseen algunas carac-
tersticas que permiten diferenciarlos de los que aparecen en otros
procesos. Se localizan en distintos troncos nerviosos, son predomi-
a b
Ax
Erb
Cv7
M
C
0,2 mV
5 ms
Figura 1. a) Nervio musculocutneo. Se observa un intenso bloqueo de
conduccin entre axila (Ax) y punto de Erb. La estimulacin cervical (Cv7)
no modifica la respuesta. b) Nervio mediano con un importante bloqueo
de conduccin. M: mueca; C: codo.
1 mV
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nantes en los segmentos ms proximales y pueden estar presentes
en varios niveles de un mismo nervio [22,34]. Por su localizacin
preferentemente proximal, es muy importante incluir este nivel en
los estudios de conduccin nerviosa mediante estimulacin radicu-
lar con electrodos de aguja o con estimuladores especiales, que
permiten aplicar impulsos elctricos de elevada intensidad y breve
duracin [10,14,15,18]. Los nervios que con mayor frecuencia se
afectan son el cubital, mediano, radial, peroneal y tibial posterior
[16]. Otra de sus principales caractersticas es que son persistentes
a lo largo de meses o aos, a diferencia de los que aparecen en el
sndrome de Guillain-Barr, donde suelen revertir ms precozmen-
te, en el plazo de das o semanas [30,35,36]. En la NMM los blo-
queos de conduccin se localizan en puntos atpicos de compresin
nerviosa, como el antebrazo, brazo, axila, plexo braquial o races
nerviosas; ello permite diferenciarlos de los que aparecen en la
neuropata hereditaria con sensibilidad a la presin, en la que, si bien
son persistentes, se localizan en puntos propios de atrapamiento
nervioso [11,37,38]. Los bloqueos de conduccin que aparecen en
la NMM suelen ser muy intensos e incluso pueden llegar a ser
completos; aunque es muy excepcional, tambin se han detectado
en territorios neuromusculares clnicamente indemnes [18], y pue-
den ser muy focales (afectan segmentos de muy pocos centmetros)
o bien ser ms extensos [22]. Pero, sin duda, uno de los rasgos ms
peculiares de estos bloqueos de conduccin es que afectan exclusi-
vamente a los axones motores, de modo que en los nervios mixtos
las conducciones sensitivas son normales, incluso a travs de los
segmentos nerviosos donde se sitan los BC motores [4,16,18,39].
La desmielinizacin se relaciona con un aumento del umbral de
excitabilidad nerviosa [25], factor que debe siempre tenerse en con-
sideracin y aplicar estmulos realmente supramximos para no
diagnosticar falsos BC.
El bloqueo de conduccin no es el nico dato de lesin desmie-
linizante que nos encontramos en el estudio neurofisiolgico, pues
suele asociarse con otros hallazgos como son dispersin temporal
anormal, que puede incluso ser ms frecuente que el propio BC [16],
retraso o ausencia de la onda F o latencia distal del PAMC alargada
[20,39]. La velocidad de conduccin motora en segmentos largos,
que es como se explora de forma habitual, es normal o puede estar
levemente disminuida; por el contrario, en los pequeos segmentos
donde se sita el BC, la velocidad de conduccin motora suele estar
notablemente reducida. La amplitud distal del PAMC puede estar
disminuida como consecuencia de una lesin axonal asociada, aun-
que, en estos casos, no puede descartarse que se deba a un BC
situado en los segmentos terminales del nervio, ms all del punto
de estimulacin [39,40]. La degeneracin axonal secundaria suele
ser de aparicin tarda en el curso prolongado de la enfermedad
(Fig. 2). Las conducciones sensitivas son normales, aunque se han
descrito de forma ocasional potenciales sensitivos de baja amplitud.
Es importante estudiar las conducciones sensitivas tambin en seg-
mentos proximales, para lo cual los potenciales evocados somato-
sensoriales han demostrado gran fiabilidad [18].
La exploracin electromiogrfica muestra resultados varia-
bles que dependen de los territorios explorados. En los msculos
clnicamente indemnes suele ser normal; por el contrario, en los
msculos atrficos es frecuente encontrar actividades espont-
neas de fibrilaciones y ondas agudas positivas junto a cambios
neurognicos en los potenciales de unidad motora. En los mscu-
los dbiles sin atrofia no suelen existir signos de denervacin, pero
el reclutamiento voluntario est claramente disminuido o incluso
anulado en situaciones extremas, lo cual debe hacer sospechar la
existencia de un BC en el nervio correspondiente. En los estudios
de fibra aislada, se han detectado alteraciones en el jitter y en la
22
meses
17
meses
T
R
0,5 mV
5 ms
Figura 2. Caso de neuropata motora multifocal de ms de 15 aos de
evolucin. Nervio peroneal. En la primera exploracin (arriba), adems de
la lentificacin de la velocidad de conduccin, se observa una dispersin
temporal del potencial de accin muscular compuesto y un bloqueo de
conduccin parcial con el estmulo proximal (R). En la segunda exploracin
(centro), realizada 22 meses despus, se aprecia una cada importante de
la amplitud del potencial de accin muscular compuesto distal y se man-
tiene la dispersin temporal con el estmulo proximal; ya no hay bloqueo
de conduccin. En la ltima exploracin (abajo), transcurridos 17 meses,
ha desaparecido el potencial de accin muscular compuesto por degene-
racin axonal completa del nervio. T: tobillo; R: rodilla.
Figura 3. Ejemplo de actividades ectpicas en un caso de neuropata
motora multifocal.
Mioquimias
Fasciculaciones
0,1 mV
1 s
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A. TRABA ET AL
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densidad de fibras en msculos en los que tanto la exploracin
clnica como electromiogrfica eran normales [17]. Se han descri-
to mioquimias y fasciculaciones (Fig. 3); estas ltimas son las
ms frecuentes, aparecen aisladas o agrupadas y, en ocasiones,
son de tal intensidad que pueden provocar un movimiento muscu-
lar continuo semejante a las mioquimias clnicas [18]. Estas acti-
vidades ocurren en los territorios musculares que corresponden a
nervios con BC; su coincidencia se ha descrito en otros procesos
[41-43] e igualmente est probada la relacin causal de la activi-
dad ectpica con los BC persistentes [11,44-47].
FISIOPATOLOGA
Sigue sin conocerse el mecanismo fisiopatolgico de la NMM. Se
admite que es un proceso de origen inmunolgico por su frecuente
asociacin a anticuerpos antiganglisidos y la buena respuesta al
tratamiento inmunolgico. Pestronk et al [5] fueron los primeros
en demostrar la presencia de anticuerpos de tipo IgM principal-
mente, que reaccionaban contra GM1 y otros ganglisidos en
pacientes con NMM. Esta asociacin se ha confirmado posterior-
mente en numerosas ocasiones [12,14,17,24,48-50], aunque la
incidencia de estos anticuerpos vara notablemente de una serie a
otra (entre el 20 y el 80%) [51]. Por otro lado, estos anticuerpos no
son especficos de la NMM, pues se han descrito tambin en en-
fermedad de motoneurona,

polineuropata inflamatoria desmieli-
nizante crnica (PIDC), sndrome de Guillain-Barr e incluso en
sujetos normales [5,14,49,52-56].
Recientemente, Pestronk et al [57] han descrito una nueva
tcnica para detectar anticuerpos anti-GM1, con la que evidencia-
ron su presencia hasta en el 85% de sus pacientes con NMM, y los
valores, adems, eran notablemente ms elevados que en otras
enfermedades. Estos autores la consideran altamente sensible y
especfica para el diagnstico de la enfermedad.
Son numerosas las investigaciones realizadas para determinar
el mecanismo de accin de los anticuerpos anti-GM1. Se ha visto
que se unen a los nodos de Ranvier, donde existe una mayor con-
centracin de ganglisidos, a los que envolveran y, de esta forma,
podran ejercer, en parte, sus efectos [58]. Los anticuerpos IgM
pueden activar el complemento, dar lugar a una disrupcin de la
membrana de la clula de Schwann y provocar la desmielinizacin
paranodal responsable del BC [52]. Se especula que los anticuerpos
puedan interferir con la funcin de los canales de Na
+
[59,60]. A este
respecto, en modelos in vitro, se ha encontrado que los anticuerpos
anti-GM1 bloqueaban los canales de Na
+
en presencia de comple-
mento, lo cual podra explicar el BC [61]; sin embargo, estos hallaz-
gos no se han podido confirmar en estudios posteriores [55,62].
Tambin se ha postulado que la persistencia de los BC se debe a una
rotura de la barrera vsculo-nerviosa y al paso de anticuerpos a los
axones desmielinizados donde inhibiran su remielinizacin o la
reorganizacin de los canales de Na
+
, lo cual impedira la recupe-
racin de la conduccin [25,63]. Los anticuerpos podran no reac-
cionar frente a los ganglisidos GM1 directamente, sino, mediante
una reaccin cruzada, fijarse a otros eptopes en la regin paranodal
o ir dirigidos contra otros ganglisidos o glicoprotenas. Este fen-
meno podra justificar el hecho de que muchos pacientes con BC
multifocales no presentan ttulos elevados de anticuerpos anti-GM1
[25,59,64]. Pese a todo, an se desconoce el papel real que estos
anticuerpos desempean en la patogenia de la enfermedad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Tabla)
El cuadro clnico caracterstico de la NMM de debilidad muscular
con amiotrofias, calambres y fasciculaciones, puede inducir a un
diagnstico errneo de enfermedad de motoneurona [4,5,19-21].
Sin embargo, una exploracin fsica detallada muestra datos que
deben orientar ms hacia la NMM, como son: la debilidad asim-
trica de predominio distal en miembros superiores, coincidente
con territorios de nervios individuales, y la falta de atrofia en la
musculatura partica, incluso despus de aos de evolucin de la
enfermedad. Dicha evolucin, adems, suele ser mucho ms pro-
longada en la NMM [14]. Finalmente, el estudio electrofisiolgi-
co permite establecer el diagnstico definitivo y demostrar las
alteraciones tpicas de las conducciones nerviosas perifricas des-
critas anteriormente. En la enfermedad de motoneurona, se acepta
que las conducciones nerviosas motoras perifricas son normales
o muestran una ligera lentificacin, y no deben situarse por debajo
del 70-80% de los lmites inferiores de la normalidad [20,65]. Sin
embargo, la conduccin en los segmentos proximales puede mostrar
retrasos significativos, con dispersin del PMAC y reduccin
gradual de su amplitud y rea, aunque en ningn caso se han
detectado BC [18,31,66]. Otro dato de gran valor es que en la
exploracin electromiogrfica la denervacin suele estar limitada
a los msculos clnicamente afectados en la NMM, mientras que
en la enfermedad de motoneurona tiene una distribucin ms
generalizada con afectacin incluso de territorios asintomticos
[20]. Los ttulos muy elevados de anticuerpos anti-GM1 apoyan
el diagnstico de NMM [67]. Aunque es excepcional, se ha des-
crito la coexistencia de las dos enfermedades [68] con confirma-
cin histolgica en la necropsia de un paciente [69].
Existe cierta controversia sobre si la NMM es una entidad propia
o una variante de la PIDC. Desde el punto de vista clnico, la afecta-
cin motora en la NMM predomina en miembros superiores y suele
Tabla. Diagnstico diferencial de la neuropata motora multifocal.
Enfermedad Neuropata Polineuropata
de motora inflamatoria
motoneurona multifocal desmielinizante
crnica
Curso Prolongado Muy prolongado Muy prolongado
Debilidad Simtrica Asimtrica Simtrica
>difusa >distal MMSS >proximal
Arreflexia No/s Irregular Difusa
Alteraciones No No () S (+)
sensitivas
Protenas LCR ++
Anticuerpos
anti-GM1 S () S (+++) S ()
Conduccin
nerviosa
Motora Normal () Patolgica/ Patolgica/
BC (+++) BC (+)
Sensitiva Normal Normal () Patolgica
Biopsia sural Normal Normal () Patolgica
Corticosteroides No No S
Inmunoglobulinas No S S
Escala arbitraria de intensidad de 0 a ++++.MMSS: miembros superiores; BC:
bloqueos de conduccin.
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tener una distribucin ms asimtrica que en la PIDC [10,51]; sta
tiene trastornos sensitivos en mayor o menor grado, aunque, tambin
desde el punto de vista clnico, predominan los sntomas motores. A
pesar de que los BC aparecen en ambos cuadros, afectan exclusiva-
mente a los axones motores en la NMM. Por otro lado, la PIDC suele
tener niveles elevados de protenas en lquido cefalorraqudeo, mien-
tras que en la NMM son normales [4,12-14,25,31] o estn tan slo
discretamente elevados [5,10,14,15,40,70,71]. La diferenciacin de
ambos procesos resulta fundamental con vistas al tratamiento, pues
la PIDC responde bien a los corticosteroides y la plasmafresis, mien-
tras que en la NMM estas medidas son habitualmente ineficaces.
ANATOMA PATOLGICA
La base histolgica del BC es la desmielinizacin segmentaria
[72,73], aunque otros factores, como la isquemia, puedan influir
en su gnesis [74-77]. En la NMM se ha descrito, en los nervios
motores, desmielinizacin parcheada, combinada en ocasiones
con zonas de remielinizacin y, en algn punto, macrfagos con
restos de mielina [69]. Asimismo, se han hallado axones denuda-
dos junto a otros finamente mielinizados y bulbos de cebolla [71,78].
Puede haber edema endoneural distribuido de forma difusa por
todo el fascculo y tambin se han observado infiltrados inflama-
torios. La densidad de fibras mielnicas est disminuida en grado
variable y las fibras restantes estn finamente mielinizadas. A
nivel medular se ha observado una importante prdida de neuro-
nas motoras en el asta anterior, con gliosis reactiva, cromatlisis
central y acmulos de neurofilamentos fosforilados en el perica-
rion de las neuronas, lo cual sugiere lesin retrgrada [24]. En los
nervios sensitivos tambin se ha descrito leve prdida de fibras
mielnicas, con cierto incremento en fibras mielnicas finas, as
como la presencia de algunos bulbos de cebolla [5,8,12].
TRATAMIENTO
El tratamiento con corticosteroides y plasmafresis se ha mostrado
habitualmente ineficaz. Los mejores resultados se han obtenido con
inmunoglobulinas humanas (IGH), cuya administracin en dosis de
400 mg/kg/da durante cinco das provoca mejora clnica con recu-
peracin de fuerza hasta en el 80% de los pacientes sometidos a este
tratamiento [67]. La mejora suele aparecer en un perodo que vara
entre algunas horas y siete das, y alcanza su grado mximo en torno
a las dos semanas. Se postula que el rpido efecto de la IGH proba-
blemente se debe a su actuacin sobre los canales de Na
+
, revirtien-
do el bloqueo ocasionado por la accin de los anticuerpos anti-GM1
[17]. Este efecto, sin embargo, es transitorio y, aunque algunos
pacientes pueden mantener la mejora durante un ao o ms, lo
habitual es que al cabo de 3-6 semanas comience a reaparecer la
debilidad. En este caso, deben repetirse los ciclos de IGH en pautas
individualizadas que permitan obtener el mximo beneficio en cada
caso [15,40,48,50,67,79]. En alguna ocasin, se ha comprobado un
efecto acumulativo tras varios ciclos, de modo que ha podido reti-
rarse el tratamiento sin recadas [50]. El tratamiento con IGH, a
diferencia de lo que ocurre con la ciclofosfamida, no reduce los
niveles de anticuerpos anti-GM1 [40,48,50]. Se han confirmado
mejoras electrofisiolgicas [17,22,25,34,40,48]

incluso con des-
aparicin de los BC paralelamente a la recuperacin clnica, as
como su reaparicin coincidiendo con las recadas [15,34]. El tra-
tamiento con IGH tiene mnimos efectos secundarios, entre los que
se ha descrito cefalea, fiebre, rash cutneo, fatiga, leucopenia o
meningitis asptica en un caso [40,50,79], pero su principal proble-
ma es que se trata de una medicacin muy cara. En aquellos pacien-
tes en que el beneficio del tratamiento sea progresivamente menor,
bien por el grado de recuperacin de fuerza o por la duracin de la
mejora, se recomienda acompaarlo con ciclofosfamida oral en
dosis bajas. Ello permitira tambin reducir las dosis de IGH en
aquellos casos en que se requieran ciclos frecuentes [48].
La ciclofosfamida intravenosa es el nico frmaco inmunosu-
presor que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la NMM. Sus
graves efectos secundarios, entre los que destaca el riesgo de apa-
ricin de neoplasias, lesiones hepticas o infecciones oportunistas
[48], hacen poco recomendable su utilizacin, reservndose para
los casos en que la IGH no sea efectiva. Recientemente, se ha intro-
ducido la plasmafresis previa a la administracin de ciclofosfami-
da intravenosa, lo cual permite reducir sus dosis, mientras se man-
tiene su efectividad y disminuyen sus efectos secundarios [67].
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XXXVII REUNIN DE LA SENFC
525 REV NEUROL 2000; 30 (6): 519-525
NEUROPATA MOTORA MULTIFOCAL
Resumen. Introduccin. La neuropata motora multifocal es una en-
fermedad de origen inmunolgico, que cursa habitualmente con debi-
lidad distal, asimtrica, de predominio en miembros superiores. De-
sarrollo y conclusiones. Su afectacin exclusiva o muy predominante
motora, con grados variables de atrofia muscular, y la presencia muy
frecuente de fasciculaciones y calambres hacen que se confunda fcil-
mente con una enfermedad de motoneurona. Sin embargo, el estudio
electrofisiolgico es determinante para el diagnstico, ya que demues-
tra la existencia de trastornos en las conducciones nerviosas perifri-
cas de carcter desmielinizante, entre los que destacan los bloqueos
de conduccin, que afectan de forma exclusiva a los axones motores.
Son adems bloqueos multifocales, persistentes, localizados preferen-
temente en niveles proximales y fuera de los puntos tpicos de compre-
sin nerviosa. Es frecuente la presencia de anticuerpos antigangli-
sidos, especialmente IgM anti-GM1, aunque no se conoce con certeza
el papel real que desempean en la patogenia de la enfermedad. El
tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas se ha mostrado alta-
mente eficaz y ha provocado mejoras clnicas, incluso en casos de muy
larga evolucin [REV NEUROL 2000; 30: 519-25].
Palabras clave. Anticuerpos anti-GM1. Bloqueo de conduccin. Dis-
persin temporal. Enfermedad de motoneurona. Inmunoglobulinas
humanas. Neuropata motora multifocal. Polineuropata inflamato-
ria desmielinizante crnica.
NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL
Resumo. Introduo. A neuropatia motora multifocal uma doena de
origem neurolgica, que se manifesta habitualmente com falta de
fora distal, assimtrica, predominantemente nos membros superio-
res. Desenvolvimento. O seu envolvimento exclusivo ou predominan-
temente motor, com graus variveis de atrofia muscular, e a presena
muito frequente de fasciculaes e cibras, fazem com que facilmente
se confunda com a doena do neurnio motor. No entanto, o estudo
electrofisiolgico determinante para o diagnstico, uma vez que
demonstra a existncia de alteraes nas condues nervosas perif-
ricas, de carcter desmielinizante, entre os quais sobressaem os blo-
queios de conduo, que envolvem exclusivamente os axnios moto-
res. So tambm bloqueios multifocais, persistentes, localizados
preferencialmente em nveis proximais e fora dos pontos tpicos de
compresso nervosa. frequente a presena de anticorpos anti-gan-
gliosidos, especialmente IgM anti-GM1, ainda que no se saiba com
certeza o papel real que desempenham na patogenia da doena. O
tratamento com imunoglobulinas intravenosas mostrou-se altamente
eficaz e provocou melhorias clnicas, inclusivamente em casos de lon-
ga evoluo [REV NEUROL 2000; 30: 519-25].
Palavras chave. Anticorpos anti-GM1. Bloqueio de conduo. Dis-
perso temporal. Doena do neurnio motor. Imunoglobulinas hu-
manas. Neuropatia motora multifocal. Polineuropatia inflamatria
desmielinizante crnica.
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