Ministrio da Sade

Consultoria Jurdica/Advocacia Geral da Unio

Nota Tcnica N 72/ 2012

Braslia, maio de 2012.


Princpio Ativo: insulina asparte solvel + insulina asparte protamina.
Nomes Comerciais
1
: NovoMix30.

Medicamento de Referncia: NovoMix30.


A presente Nota Tcnica foi elaborada por mdicos e farmacuticos que fazem parte do
corpo tcnico e consultivo do Ministrio da Sade e possui carter informativo, no se
constituindo em Protocolo Clnico ou Diretriz Teraputica. A Nota apresenta a poltica
pblica oferecida pelo Sistema nico de Sade - SUS e tem por objetivos subsidiar a
defesa da Unio em juzo e tornar mais acessvel, aos operadores jurdicos em geral,
informaes de cunho tcnico e cientfico, disponibilizadas em documentos oficiais
produzidos pelos rgos competentes do SUS e/ou outras agncias internacionais, sem
substitu-los.


1. O que a insulina asparte solvel + insulina asparte protamina?

A insulina asparte solvel + insulina asparte protamina a substncia ativa do
medicamento com o nome comercial acima exposto. Esse medicamento uma
suspenso bifsica de insulina asparte (anlogo de insulina humana de ao rpida) e
insulina asparte cristalizada com protamina (anlogo de insulina humana de ao
intermediria), esse medicamento injetado por via subcutnea, a sua ao ter incio
nos 10 a 20 minutos a seguir injeo. O efeito mximo atingido entre 1 e 4 horas

1
Saliente-se que:
- Receiturio com nome de Medicamento de Referncia: pode-se dispensar o Medicamento de Referncia
ou o Medicamento Genrico.
- Receiturio com nome de Medicamento Similar: pode-se dispensar apenas o Medicamento Similar.
- Receiturio com nome do frmaco (DCB ou DCI): pode-se dispensar qualquer medicamento das trs
categorias: Referncia, Similar e Genrico.
Nesse sentido, a Nesse sentido, a Nesse sentido, a Nesse sentido, a fim de minimizar o custo das aes judiciais envolvendo medicamentos intercambiveis, fim de minimizar o custo das aes judiciais envolvendo medicamentos intercambiveis, fim de minimizar o custo das aes judiciais envolvendo medicamentos intercambiveis, fim de minimizar o custo das aes judiciais envolvendo medicamentos intercambiveis,
de salutar importncia a observncia d de salutar importncia a observncia d de salutar importncia a observncia d de salutar importncia a observncia de e e e possve possve possve possvel ll l altera altera altera alterao o o o de prescri de prescri de prescri de prescrio o o o mdica. mdica. mdica. mdica.
Fontes: Fontes: Fontes: Fontes: Portaria n 3.916 de 30 de outubro de 1998; RDC N 84 de 19 de maro de 2002; Resoluo RDC
N 134/2003 e Resoluo RDC N 133/2003; Resoluo RDC N 51, DE 15 DE AGOSTO DE 2007. Lei
9.787, de 10 de fevereiro de 1999.


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aps a injeo. A durao da ao de 24 horas, no mximo. Sua forma de apresentao
em suspenso injetvel de 3ml com 5 carpules.




2. O medicamento possui registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ANVISA? Para qual finalidade?

Sim, possui registro. O uso aprovado pela ANVISA :

1. tratamento da diabetes mellitus podendo ser utilizado em doentes com 10 ou
mais anos de idade.

Caso o medicamento seja usado fora de tais indicaes, configurar-se- uso fora da
bula, no aprovado pela ANVISA, isto , uso teraputico do medicamento que a
ANVISA no reconhece como seguro e eficaz. Nesse sentido, o uso e as consequncias
clnicas de utilizao desse medicamento para tratamento no aprovado e no registrado
na ANVISA de responsabilidade do mdico.


3. O medicamento possui preo registrado na Cmara de Regulao do Mercado de
Medicamentos CMED?

A Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos CMED, regulamentada pelo
Decreto n 4.766 de 26 de Junho de 2003, tem por finalidade a adoo, implementao
e coordenao de atividades relativas regulao econmica do mercado de
medicamentos, voltados a promover a assistncia farmacutica populao, por meio
de mecanismos que estimulem a oferta de medicamentos e a competitividade do setor.

Consoante o site da ANVISA
2
, o medicamento possui preo registrado na CMED
34
.


4. H estudo de Reviso Sistemtica para o medicamento desta Nota Tcnica?

A anlise da literatura disponvel mostra em geral que os estudos comparativos entre
insulinas tm primordialmente desfechos substitutos (hemoglobina glicosilada, peso
corporal e frequncia de hipoglicemia) em vez de primordiais, pouco tempo de
seguimento e pequeno nmero de pacientes. Alguns tm desenhos experimentais

2
ANVISA. Disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home.
3
ANVISA. Disponvel
em:http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home/!ut/p/c5/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hnd0cPE3Mf
AwMDMydnA093Uz8z00B_AwN_Q6B8pFm8AQ7gaEBAdzjIPjwqjCDyeMz388jPTdUvyI0wyDJxVAQA7-
yfGA!!/?1dmy&urile=wcm%3apath%3a/anvisa+portal/anvisa/pos+-+comercializacao+-+pos+-
+uso/regulacao+de+marcado/assunto+de+interesse/mercado+de+medicamentos/listas+de+precos+de+medicament
os+03.. Acesso em 14/05/2012.
4
ANVISA. Disponvel em:<
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61b903004745787285b7d53fbc4c6735/Lista_conformidade_020512.pdf?M
OD=AJPERES>. Acesso em: 14/05/2012.

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discutveis. Muitos deles so patrocinados pelos produtores farmacuticos ou escritos
por pessoas com conflitos de interesse. Logo, a evidncia fraca para a definio de
eficcia. As novas insulinas no se associam a efeitos adversos de monta, porm no h
tempo suficiente de uso para detectar riscos de longo prazo. Ainda est para ser
confirmada a real relevncia clnica dos anlogos de insulinas em relao aos
tratamentos insulnicos convencionais
5
.

Estudo realizado por Kilo C, 2002 mostrou que uma nica injeo no jantar de
NovoMix30 em combinao com metformina (medicamento disponibilizado pelo
SUS) parece ser pelo menos to eficaz, seguro e conveniente como teraputica de
associao comparvel com insulina NPH (medicamento disponibilizado pelo SUS) ou
insulina humana bifsica
6
. Diante do exposto, as insulinas fornecidas pelo Ministrio
da Sade (regular e a NPH) podem suprir as necessidades dos pacientes insulino-
dependentes, desde que administradas corretamente. No foi confirmada a real
relevncia clnica das novas insulinas em relao as insulinas convencionais (NPH e
Regular)
7
.


5. Quais so os efeitos colaterais e os riscos associados ao medicamento?

O efeito colateral mais frequentemente notificado a hipoglicemia. Podendo ocorrer se
a dose de insulina for superior dose que necessria. A hipoglicemia grave pode
conduzir a inconscincia e/ou convulses, podendo resultar em leses temporrias ou
permanentes da funo cerebral ou mesmo morte.

A ocorrncia de reaes de hipersensibilidade generalizada (incluindo erupo cutnea
generalizada, prurido, sudao, desconforto gastrointestinal, edema angioneurtico,
dificuldade respiratria, palpitaes e queda da presso arterial) muito rara, mas
podem ser potencialmente perigosas. J a lipodistrofia notificada como pouco
frequente. Pode ocorrer no local da injeo; assim, recomendada a rotao dos locais
de infeco dentro de uma rea.


6. O que o SUS oferece para as doenas tratadas pelo medicamento?

Esse medicamento no est includo na lista de Assistncia Farmacutica do SUS.

Alternativamente, o SUS disponibiliza os medicamentos glibenclamida, metformina e
glicazida e as insulinas NPH e Regular, por meio do Componente Bsico da
Assistncia Farmacutica, que a primeira linha de cuidado medicamentoso do
sistema. Esse Componente regulamentado pela Portaria GM/MS n4.217 de 28 de
dezembro de 2010. Segundo tal norma, editada em consenso por todos os entes polticos

5
Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/novo_insulina.pdf acesso em: 29 de dezembro de 2012.
6
Disponvel em: http://www.novonordisk.com/press/news/news.asp?sNewsTypeGUID=&lMonth=0&lYear=0&sLanguageCode=en-
GB&sSearchText=&sShowNewsItemGUID=b13c2e41-77c9-41ea-886f-be3df267af29&sShowLanguageCode=en-GB acesso em 29 de
dezembro de 2012.
7
WANNMACHER, L. Novas insulinas: qual a real vantagem? Uso racional de medicamentos: temas selecionados. Vol. 2, N 8, Braslia, Jul.
2005.

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da federao, cabe Unio, aos Estados e aos Municpios o financiamento conjunto dos
medicamentos fornecidos pelo referido componente, cabendo exclusivamente ao
Municpio a aquisio e dispensao destes medicamentos. Ressalte-se apenas a regra
excepcional que estabelece financiamento e aquisio centralizada pela Unio de alguns
medicamentos: so eles: insulina humana NPH, insulina humana regular, acetato de
medroxiprogesterona, norestiterona + estradiol, etinilestradiol + levonorgestrel,
levonorgestrel, norestiterona, diafragma, dispositivo intra-uterino e preservativo
masculino.

Cumpre informar que, a Lei n. 11.347/2006 determina que o SUS deve fornecer
gratuitamente os medicamentos e materiais necessrios a aplicao e monitoramento da
glicemia capilar aos portadores de diabetes, que devem estar inscritos no Programa de
Educao para Diabticos. O Ministrio da Sade financia integralmente as insulinas
NPH e Regular e os Estados e Municpios, financiam os insumos. Assim, o Sistema
nico de Sade disponibiliza os medicamentos: glibenclamida, metformina,
glicazida, as insulinas humanas NPH e Regular; e os insumos disponibilizados so
seringas de 1ml, com agulha acoplada para aplicao de insulina; tiras reagentes
para medida de glicemia capilar e lancetas para puno digital para os portadores
de Diabetes mellitus inscritos no Programa de Educao para Diabticos.

Diante do exposto, verifica-se que o SUS possui programa especfico aos portadores de
diabetes com a disponibilizao de insumos e medicamentos seguros, eficazes e com
relao custo/efetividade adequada.


7. Outras consideraes:

O tratamento da doena Diabetes Mellitus com insulinas bastante complexo, pois
envolve muitas variveis fisiolgicas, bem como fragilidades prprias dos
pacientes, alm da dificuldade da teraputica. Por isso, para avaliar a
eficcia/ineficcia do uso de insulinas necessrio, incialmente, que o paciente seja
corretamente orientado para a utilizao dessas, e que na anlise de uma possvel
falha teraputica, todos os fatores discutidos abaixo sejam levados em
considerao.

Terapia Nutricional:
Indivduos que tm pr-disposio diabetes ou diabetes devem receber terapia
Nutricional individualizada conforme necessrio para atingir os objetivos do tratamento.

Entre os indivduos com alto risco de desenvolver diabetes tipo 2, programas
estruturados que enfatizam as mudanas de estilo de vida que incluem perda de peso
moderada e atividade fsica regular (150 min / semana), com estratgias dietticas,
incluindo calorias reduzidas e consumo reduzido de gordura na dieta, podem, reduzir o
risco de desenvolver diabetes. Alm disso, devem ser incentivados a ingesta de fibra
diettica (14 g de fibra / 1.000 kcal) e alimentos que contenham cereais integrais.


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O monitoramento de carboidratos, seja pela contagem de carboidratos, escolhas, ou
baseada na experincia de estimao, continua a ser uma estratgia fundamental para
alcanar o controle glicmico. Ingesto de gorduras saturadas deve ser <7% das
calorias totais, alem disso, a ingesto de gordura trans deve ser minimizada, pois a
reduo de gordura trans diminui o colesterol LDL e aumenta o colesterol HDL.

Outras recomendaes nutricionais informam que se os adultos com diabetes optarem
por usar lcool, a ingesto diria deve ser limitada a uma quantidade moderada (um
drinque por dia ou menos para mulheres adultas e duas bebidas por dia ou menos para
homens adultos).

A terapia nutricional um componente integral de preveno de diabetes, gesto e auto-
gesto da educao. Em adio ao seu papel na preveno e no controle da diabetes, a
American Diabetes Association reconhece a importncia da nutrio como um
componente essencial de um estilo de vida saudvel.

Os ensaios clnicos e estudos de resultados de Terapia Nutricional relataram
diminuio da A1C (teste que mede a quantidade de hemoglobina glicada no
sangue) em 3-6 meses variando de 0,25% para 2,9%, com redues maiores vistas
em diabetes tipo 2 de curta durao. Vrios estudos tm demonstrado melhorias
sustentadas em A1C em 12 meses e mais, quando h uma dieta registrada, provida
de acompanhamento mensal a trs sesses por ano.

A perda de peso tambm um importante objetivo teraputico para indivduos com
sobrepeso ou obesos com pr-diabetes ou diabetes. Estudos de curto prazo
demonstraram que a perda de peso moderada (5% do peso corporal) em
indivduos com diabetes tipo 2 est associado diminuio da resistncia
insulina, as medidas de melhoria de glicemia e lipemia, e reduo da presso
arterial.

A distribuio ideal dos macronutrientes das dietas de perda de peso no foi
estabelecida. Embora dietas de baixa gordura tm promovido perda de peso, vrios
ensaios clnicos randomizados constataram que indivduos em dietas baixa de
carboidrato (<130 g / dia) perderam mais peso em 6 meses do que os indivduos em
dietas de baixa gordura . Alteraes em triglicrides e colesterol HDL foram mais
favorveis com as dietas pobres em carboidratos. Em um estudo, os indivduos com
diabetes tipo 2 demonstraram uma maior diminuio da A1C com uma dieta baixa
em carboidratos do que com uma dieta de baixa gordura.

Atividade fsica:
Pessoas com diabetes devem ser aconselhadas a realizar pelo menos 150 minutos /
semana de intensidade moderada de atividade fsica aerbica (50-70% da frequncia
cardaca mxima).

Na ausncia de contraindicaes, as pessoas com diabetes tipo 2 devem ser encorajadas
a realizar treino de resistncia trs vezes por semana. O exerccio uma parte

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importante do plano de gesto da diabetes. O exerccio fsico regular tem mostrado
melhorar o controle da glicose no sangue, reduzir os fatores de risco
cardiovasculares, contribuir para a perda de peso, e melhorar o bem-estar. Alm
disso, o exerccio regular pode prevenir diabetes tipo 2 em indivduos de alto risco.

O Departamento de Sade dos EUA e Diretrizes de Servios Humanos de Atividade
Fsica sugerem que os adultos com idade acima de 18 anos devem fazer 150 min /
semana de intensidade moderada, ou 75 min / semana de atividade fsica vigorosa
aerbica, ou uma combinao equivalente dos dois. Alm disso, as diretrizes sugerem
que os adultos tambm devem fazer fortalecimento muscular, atividades que envolvem
todos os grupos musculares maiores, dois ou mais dias por semana. As diretrizes
sugerem que os adultos com idade acima de 65 anos, ou aqueles com deficincia, sigam
as orientaes para adultos, se possvel, ou (se isso no for possvel) ser to fisicamente
ativos quanto eles so capazes. Estudos includos na meta-anlise dos efeitos das
intervenes de exerccio no controle da glicemia tiveram um nmero mdio de
sesses por semana de 3,4, com uma mdia de 49 min / sesso. A interveno estilo
de vida, que inclua 150 min / semana de exerccio de intensidade moderada, teve
um efeito benfico sobre a glicemia em pacientes com pr-diabetes. Portanto,
parece razovel recomendar que as pessoas com diabetes tentem seguir as
orientaes de atividades fsicas para a populao em geral.

O sucesso do tratamento insulnico depende, em grande parte, da utilizao de tcnicas
corretas de aplicao, bem como no armazenamento adequado das insulinas.

Armazenamento de insulinas:
Os frascos de insulina que no esto em uso devem permanecer refrigerados e evitar
extremos de temperatura (<2 ou >30 C). Em armazenagem domstica devem
permanecer na prateleira inferior do refrigerador (gaveta de legumes). Tambm evitar
agitao em excesso, pois levam diminuio da potncia, aquecimento,
congelamento ou precipitao da insulina. A insulina em uso pode ser mantida na
temperatura ambiente, lembrando que independente do local de armazenamento, aps
aberto o frasco dever ser usado por at 28 dias e deve-se garantir que a insulina fique
em local fresco, protegida da luz solar e de outras fontes de calor.

A pessoa que est administrando a insulina deve inspecionar o frasco antes de cada uso
quanto a sinais de aquecimento, congelamento, precipitao ou mudana na cor que
podem significar diminuio da potncia. O exame visual deve mostrar que as insulinas
de ao rpida devem estar claras, lmpidas e outras insulinas NPH, ultra-lentas devem
estar uniformemente brancas.

Mistura de insulinas:
Objetivando a simplificao e a comodidade do tratamento, muitas vezes os pacientes
so orientados a realizarem misturas de insulinas de ao rpida e intermediria em
uma mesma seringa para que seja feita apenas uma aplicao ao invs de duas. Para
realizar a mistura de insulina intermediria com rpida ou ultra-rpida, deve-se observar
alguns cuidados tcnicos, para que seja possvel assegurar a no contaminao do frasco

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das insulinas rpida e ultra-rpida (cristalina) com os grnulos presentes na insulina
intermediria (leitosa). Um dos cuidados mais importantes a retirada da insulina
cristalina antes da insulina leitosa, pois a prtica contrria gera grandes riscos de
contaminao das insulinas de ao rpida acarretando em perda dessa
caracterstica.


Tcnica correta para aplicao:
Quanto ao local para a aplicao de insulina, esta deve ser aplicada no tecido
subcutneo. A utilizao de agulhas com o comprimento adequado para liberao da
insulina exatamente no tecido subcutneo de fundamental importncia, uma vez que,
se aplicada mais superficialmente, na derme, a insulina perde bastante de suas
propriedades farmacolgicas em termos de potncia e perfil de ao. Os locais
indicados so face anterior e posterior do brao, abdmen, face anterior da coxa, e
superior do glteo. O rodzio nos locais de aplicao torna-se importante para
prevenir lipohipertrofia ou lipoatrofia insulnica, que uma alterao caracterizada
pela presena de massas subcutneas, discretamente hipoestsicas, com absoro
inadequada de insulina, formadas de gordura e de tecido fibroso, nos locais de
aplicao de insulina. A lipo-hipertrofia, por exemplo, pode ocorrer por repetidas
injees no mesmo local, tornando a regio menos sensvel e por isso preferida pelos
portadores de diabetes. recomendado de preferncia utilizar um local
sistematicamente como o abdmen, por exemplo, respeitando a distncia de 3 cm, do
que utilizar um local diferente para cada injeo, evitando assim, a variabilidade da
absoro de insulina. A velocidade de absoro da insulina depende do local de
aplicao (abdmen>braos>pernas>glteo). Ao selecionar um local importante
considerar a atividade fsica, pois esta pode levar ao aumento da absoro de insulina.
Portanto, deve-se planejar o rodzio nos locais de aplicao de acordo com as
atividades que a pessoa realiza durante o dia, como por exemplo, um estudante que
vai a escola de bicicleta pela manh, deve aplicar no brao, abdmen, glteo, evitando
os locais dos membros inferiores.

Quando a injeo for muito dolorosa ou voltar sangue aps a aplicao, o portador de
diabetes deve pressionar o local de 5 a 8 segundos, sem esfreg-lo, pois o ato de
esfregar pode aumentar a velocidade de absoro da insulina, gerando risco de
hipoglicemia.

Ocorrncia e manejo de hipoglicemia:
Outro aspecto importante a salientar que os portadores de diabetes tipo 2 mal
controlados costumam apresentar sinais e sintomas de hipoglicemia, mesmo
quando os nveis glicmicos esto em nveis considerados normais, at mesmo em
nveis superiores a 100 mg/dL. Isto se deve ao fato de que esses pacientes j se
acostumaram tanto com nveis muito elevados de glicemia (acima de 200-300 mg/dL)
que, quando se inicia o processo de normalizao dos nveis glicmicos com o
tratamento adequado, eles costumam apresentar sinais e sintomas de hipoglicemia,
mesmo na presena de nveis glicmicos normais.


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Tradicionalmente, a orientao para a correo da hipoglicemia inclui o consumo de
alimentos e lquidos moderadamente doces, tais como doces, frutas, biscoitos, balas,
suco de laranja, leite ou refrigerante no diettico. Desses, o suco de laranja ou um
refrigerante no diettico talvez sejam as melhores opes para elevar os nveis de
glicemia mais rapidamente. Esses alimentos contm, em geral, uma mistura de acares
simples, de absoro mais rpida (glicose), juntamente com acares mais complexos
de absoro mais lenta (sacarose ou acar comum).

Considerando todas essas orientaes, notvel a complexidade da terapia com
insulinas e como o controle de diversas variveis so indispensveis para o sucesso
do tratamento. Com frequncia, a utilizao incorreta das insulinas, decorrente
da orientao insuficiente do paciente, e o descontrole de fatores associados que
acarretam o insucesso teraputico
8
.




8
Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes care, volume 35,supplement 1,january 2012

SOUZA, C.R.; ZANETTI, M.L. Administrao de. insulina: uma abordagem fundamental na educao em diabetes.
Rev.Esc.Enf.USP, v.34, n.3, p. 264-70, set. 2000.

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Medical management of type 1 diabetes. 3.ed. Alexandria, 1998 (Clinical Education
Series).

COSTA, A A; ALMEIDA NETO, J.S. Manual de diabetes: alimentao, medicamentos, exerccios. 3 ed. So Paulo, Sarvier,
1998.