UEES

LUIS ANTONIO LUNA TARIRA

DR. MARCO CABRERA
UEES
FRACTURA DE ROTULA
FRACTURA DE LA RTULA

RESUMEN
Se realiz una revisin bibliogrfica y una actualizacin sobre el manejo de pacientes con
fracturas de la rtula. Se analizaron aspectos importantes como la clasificacin, diagnstico,
estudios imagenolgicos, las variedades del tratamiento conservador y las precauciones a tomar
durante la aplicacin del mismo. Se expusieron algunas variantes con respecto al tratamiento
quirrgico teniendo en cuenta la personalidad de la lesin que vara de paciente en paciente, as
como la configuracin de la fractura, entre otros aspectos. Se hizo referencia a los mtodos de
fijacin asistidos por artroscopia y a las complicaciones ms encontradas en este tipo de fractura.

La fractura de la rtula (FR) es una enfermedad traumtica observada frecuentemente en
los servicios de urgencia. Su comportamiento es muy variado en dependencia de la intensidad
del trauma. La rtula desempea un papel importante como parte del mecanismo extensor de la
rodilla, adems de servir de proteccin a esta articulacin ante los traumas directos.
Debido al desarrollo tecnolgico en nuestro pas, la aparicin de medios de transporte
cada vez ms veloces, aparejado a la prctica de deportes en pacientes con edades cada vez ms
avanzadas son los responsables del incremento en la incidencia de esta fractura en el medio.

A pesar del diagnstico y manejo temprano en estos pacientes, en ocasiones el resultado
no es el esperado por la presencia de complicaciones, especialmente postoperatorias, que limitan
la actividad fsica de estos enfermos, afectando de forma significativa la calidad de vida. Se
plantean dos formas fundamentales para el manejo de los pacientes que sufren de esta fractura:
la variedad conservadora y la quirrgica, cada una de ellas con sus indicaciones especficas.
El tratamiento quirrgico es muy variado y depende en especial de la configuracin de la
fractura. La primera operacin en un paciente con fractura de rtula fue realizada por Hctor
Cameron en el ao 1877, en Escocia, utilizando una sutura de plata. De forma similar Lister y
Tredelemburg realizaron este proceder en Alemania. A pesar de la popularidad de la
reduccin abierta, no es instituida con seriedad hasta el ao 1936 cuando Blodgett reporta una
serie de pacientes operados con este mtodo. En el ao 1950 Pauwels reporta el tratamiento de la
fractura de rtula utilizando el cerclaje anterior, el cual an es usado en la actualidad.
Una vez terminado el tratamiento en cualquiera de sus dos variantes se hace necesaria la
intervencin del equipo de rehabilitacin.
Debido a la importancia que representa esta fractura, por su frecuencia y secuelas
invalidantes que resultan de esta lesin, se propone la realizacin de este artculo de revisin con
el objetivo fundamental de profundizar en el tema.
DESARROLLO
La patela es un hueso sesamoideo compuesto fundamentalmente por sus caras medial y
lateral. Los tres cuartos proximales estn cubiertos por cartlago y el resto del polo distal es
extra-articular. El retinculo patelar est compuesto de dos partes: las extensiones tendinosas
longitudinales del cudriceps, que pasan mediales y laterales a la rtula y se insertan
directamente en la tibia y las fibras transversas que se originan en los epicndilos y se insertan en
la rtula.
Mecanismo de produccin y clasificacin.

El mecanismo de produccin de esta enfermedad puede ser por trauma directo o indirecto
y, en ocasiones, una combinacin de ambos. Por otra parte, las fracturas de la rtula pueden ser
clasificadas en desplazadas o no desplazadas, posteriormente se subdividen segn su
configuracin en transversas, verticales, marginales, osteocondrales y conminutas.
Segn Bostrom, las fracturas desplazadas son aquellas que tienen una separacin de tres a
cuatro milmetros entre los fragmentos y ms de dos o tres milmetros de escaln articular.
La fractura de rtula transversa tiene mayor incidencia. sta se localiza en la zona central
o tercio distal de la rtula y se asocian generalmente a conminucin distal (basal) o proximal
(apical).
DIAGNSTICO
Es necesario precisar los antecedentes de trauma directo o indirecto. El paciente acude al
cuerpo de guardia refiriendo dolor e incapacidad para la marcha. A la inspeccin se observ
inflamacin, limitacin del movimiento articular, excoriaciones o heridas. A la palpacin se
comprob movilidad anormal, crepitacin, se palp el surco de separacin entre los fragmentos
desplazados. Durante el examen fsico se debe recordar incitar al paciente a realizar la extensin
activa de la pierna ya que de no realizarse existe ruptura del mecanismo extensor.



IMAGENOLOGA
Una vez sospechada la presencia de FR se procedi a corroborar el diagnstico mediante
radiografas simples en posicin antero-posterior, lateral y axial. Estas ltimas ayudan a definir
la presencia de fracturas osteocondrales.
Estudios imagenolgicos adicionales incluyen la Tomografa Axial Computarizada, el
ultrasonido, la gammagrafa sea, muy importante para detectar fracturas ocultas de estrs en
atletas jvenes y en pacientes con parlisis cerebral infantil.


TRATAMIENTO
El tratamiento de esta enfermedad puede ser conservador o quirrgico. Sin embargo, una
vez que el paciente acude al servicio de urgencia con este padecimiento se deben de tomar una
serie de medidas importantes con el fin de reducir el dolor. La primera accin sobre el enfermo
constituye la aspiracin de la sangre intraarticular (hemartrosis), aplicacin de hielo y
analgsicos, posteriormente inmovilizar la extremidad hasta determinar el tratamiento
definitivo.

Tratamiento conservador: es indicado en aquellos pacientes que conservan la continuidad
del mecanismo extensor y en fractura no desplazada segn los criterios de Bostrom. Adems esta
modalidad debe ser valorada en pacientes ancianos con fracturas ligeramente desplazadas y en
personas con enfermedades debilitantes con mala calidad sea.
El tratamiento consiste en la aplicacin de una inmovilizacin tipo inguinomaleolar por
un perodo de cuatro a seis semanas para facilitar la consolidacin y prevenir el desplazamiento.
Se debe tener especial cuidado en pacientes con extremidad inferior en forma de cono, ya que el
enyesado se puede desplazar en sentido distal y por lo tanto se debe incluir el tobillo en la
inmovilizacin. En aquellos en que no se incluye el tobillo, hay que vigilar las lesiones que
pueden ser causadas por el roce del yeso en su regin distal.
Tratamiento quirrgico: su objetivo es obtener la reduccin anatmica, restaurar la
congruencia de la superficie articular y la integridad del mecanismo extensor.
Para operar a un paciente se debe tener un set de fijacin para pequeos fragmentos AO,
tornillos de diferentes dimetros canulados y no canulados, alambre de cerclaje, tornillos de
Herbert, implantes bioabsorbibles para la fijacin de fragmentos osteocondrales entre otros
aditamentos.
El proceder quirrgico es llevado a cabo con el paciente en decbito supino en una mesa
quirrgica radiolcida y la aplicacin de torniquete. Antes de inflar el torniquete es de vital
importancia flexionar la rodilla ms all de los 90 grados para aumentar la longitud del
cudriceps lo cual evita el atrapamiento de los tejidos blandos que a su vez pueden causar
dificultad para la reduccin de los fragmentos fracturados.
Existe una variedad de abordajes descritos para la fijacin de estas fracturas, sin
embargo, la mayora de los autores prefieren las incisiones en la lnea media o muy cercana a la
misma.
Las tcnicas quirrgicas disponibles son muy variadas, entre ellas:
- Cerclaje de tensin anterior: es una tcnica clsica preferida por la gran mayora de los
autores. Tiene muchas variaciones donde se utilizan alambres de Kirschner, tornillos canulados y
no canulados, estos ltimos incorporados o no al cerclaje.
- Otros mtodos quirrgicos incluyen la utilizacin de fijacin externa circular bajo control
artroscpico. Es un mtodo til segn Yanmis21 en fractura conminutas, permite la
movilizacin de forma activa y muy rpida evitando complicaciones causadas por lo mtodos
convencionales de cerclaje. Otra variante lo constituye la fijacin percutnea bajo control
artroscpico y radiolgico mediante arco en C. Se colocan alambres de Kirschner en los
fragmentos seos previamente reducidos y luego se colocan tornillos canulados. Pero este
mtodo no es til en fracturas conminutas o fracturas transversas con disrupcin del mecanismo
extensor, por lo que su indicacin especfica es en pacientes con fracturas de rtula transversas
sin disrupcin del mecanismo extensor, lo cual concuerda con lo planteado por Tandogan.
- Patelectoma parcial y total: esta variedad de tratamiento est indicada cuando los mtodos de
fijacin son imposibles de realizar, se debe conservar la mayor longitud de la rtula como sea
posible, segn Whittle3 hasta conservando un tercio de la rtula proximal. Puede ser realizada la
patelectoma parcial. En pacientes con fracturas severamente conminutas imposibles de reparar y
que afectan gran parte de la rtula esta indicada la patelectoma total. Es una evaluacin muy
individual en cada paciente donde hay que considerar, entre otros aspectos, la edad y actividad
fsica del paciente antes del traumatismo.
En la actualidad se han publicado muchos artculos comparando la reconstruccin del
polo distal de la rtula utilizando una placa en forma de bsquet versus patelectoma parcial.
Basado en los resultados de todos los autores se coincide que la reconstruccin del polo inferior
de la rtula mediante la fijacin interna ofrece mejores resultados, debido a que conserva en
mayor medida la longitud del cudriceps y permite una ms rpida incorporacin del enfermo a
la rehabilitacin y por ende a la sociedad.
COMPLICACIONES
Las complicaciones inmediatas ms encontradas son aquellas en que se afectan las partes
blandas vecinas a la fractura, entre ellas la infeccin, que segn Smith5 se encuentra de un 3 a
10% y retardo en el cierre de la herida, 12%. Estn condicionadas anatmicamente por la
localizacin subcutnea de la rtula, por lo que se necesita de la realizacin de una tcnica
quirrgica minuciosa y le uso de antibioticoterapia profilctica. Se debe tener especial cuidado
en aquellos pacientes con abrasiones y heridas en el rea quirrgica ya que de no ser operados
rpidamente, debemos esperar un tiempo prudencial para la cicatrizacin de las partes blandas.
Dentro de las complicaciones tardas, las seas son las ms encontradas, como por
ejemplo: la rigidez articular que es la ms frecuente despus de una fractura de rtula. Por lo que
se hace necesario establecer un programa de rehabilitacin una vez que la condiciones del
paciente as lo permitan, muy especialmente para reducir el grado de limitacin articular y
favorecer la recuperacin del cartlago articular. En caso de persistir la limitacin articular se
puede realizar posteriormente una artrlisis artroscpica y movilizacin bajo anestesia.
La prdida de la reduccin segn Hung se reporta hasta en un 20% de los enfermos. Su
presencia est condicionada por diferentes factores como: mala tcnica de fijacin,
presencia de conminucin, movilizacin temprana e indisciplina del paciente. La prdida de la
reduccin puede causar disrupcin del mecanismo extensor o incongruencia articular para
lo cual puede ser necesaria la re-intervencin mediante una patelectoma parcial.
La osteoartritis postraumtica es otra complicacin tarda encontrada en pacientes con fracturas
de la rtula. Su presencia es directamente proporcional al tiempo postoperatorio que tiene el
paciente hasta el comienzo de la rehabilitacin. Desde el punto de vista prctico es importante
observar el estado de la superficie articular de la rtula antes de realizar el proceder quirrgico,
ya que de estar severamente daado es preferible realizar una patelectoma parcial o total antes
que un mtodo de fijacin el cual estara destinado a un alto por ciento de fracaso.
Debido a la localizacin subcutnea de la rtula las molestias al material de osteosntesis son
muy frecuentes y en ocasiones necesitan de su extraccin que segn Smith pueden ser hasta del
15%.
La seudoartrosis de la rtula es una de las complicaciones de menor incidencia segn Cramer
menos del 1%. Generalmente se observa como una seudoartrosis de tipo fibrosa,
asintomtica con mecanismo extensor intacto y no necesita de tratamiento. Sin embargo, cuando
existe dolor y debilidad del mecanismo extensor el tratamiento quirrgico est indicado y
consiste en la reduccin cruenta, osteosntesis y relleno del defecto dorsal con injerto seo.
Tambin se puede valorar la posibilidad de la patelectoma parcial en caso que la fijacin no
sea posible.
CONCLUSIONES
Las FR son una enfermedad traumtica encontrada con ms frecuencia a lo reportado por
algunos autores. Su diagnstico es evidente por la situacin anatmica de la rtula y sus
funciones. El tratamiento conservador tiene sus indicaciones especficas segn los criterios
clnicos y radiolgicos anteriormente mencionados. El tratamiento quirrgico permite una rpida
incorporacin del paciente al proceso de rehabilitacin y restaurar la superficie articular e
incorporar al paciente a su vida social lo antes posible.

Las complicaciones de est enfermedad estn estrechamente relacionadas a la situacin
anatmica de la rtula y las variedades de tratamiento.



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Harris RM. Fractures of the patella. En: Bucholz RW, Heckman JP. Rockwood and Green's
Fractures in Adults 5 th ed. Philadelphia. Lippincott William Wilkins. 2001. CD- Room.
2. Carpenter JE, Kasman R, Matthews LS. Fractures of the Patella. Instr Course Lect.1994; 43:
97- 108
3. Whittle AP. Fractures of Lower Extremity. En: Canale ST. Campbell's Operative
Orthopaedics 9 th ed. Mosby. St Louis. 1998; 2111-19