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Lallergia alle proteine

del latte vaccino nel lattante



Indice
Lallergia alle proteine del latte vaccino nel lattante:
inquadramento fisiopatologico e diagnostico
Lallergia alle proteine del latte vaccino nel lattante:
linee generali di terapia

Utilizzo delle formule estesamente idrolizzate nel
lattante con allergia alle proteine del latte vaccino:
sintesi degli studi clinici
Lallergia alle proteine del latte
vaccino nel lattante:
inquadramento fisiopatologico
e diagnostico
Lallergia alle proteine del latte vaccino (APLV) una reazione di ipersensibilit nei confronti
del latte vaccino basata su specifici meccanismi immunologici (!)"
La definizione di intolleranza# frequentemente utilizzata per sintomi non specifici attribuiti al
latte vaccino# non dovrebbe essere utilizzata nel caso della APLV# in quanto la base
immunitaria distingue questultima da altre forme di reazione avversa alle proteine del latte
vaccino# come lintolleranza al lattosio ($# %)
LAPLV rappresenta la principale causa di allergia alimentare in lattanti e bambini piccoli (&)"
'l latte vaccino (LV)# infatti# rappresenta la prima fonte proteica alimentare eterologa con la
quale il lattante viene a contatto in ordine di tempo" (i stima c)e lAPLV interessi una
percentuale di bambini compresa tra il $ e il *+# con la prevalenza massima nel primo anno
di vita (,)"
La prognosi di tale condizione favorevole- infatti# nel ,.+ circa dei bambini si osserva
lacquisizione della tolleranza naturale nel corso del primo anno di vita# e la percentuale di
risoluzione raggiunge l/.01.+ entro il quinto anno (,)"
Peraltro# lAPLV sembra un indicatore precoce di atopia- nei lattanti guariti rimane infatti una
forte tendenza a sviluppare sintomi di atopia come asma# febbre da fieno o dermatite da
allergeni inalatori# in epoc)e successive della vita# cio la cosiddetta marcia atopica (&).
2isiopatologia
La soppressione di risposte immunitarie dannose ad antigeni alimentari non pericolosi
definita tolleranza orale" Lingestione del LV# come di qualunque altro alimento# in grado di
indurre una risposta immunomodulatoria da parte del tessuto linfoide associato al tratto
intestinale# c)e consente la tolleranza orale" (i ritiene c)e le reazioni allergic)e agli alimenti
siano in parte legate alla mancata induzione o una carenza funzionale di questa tolleranza"
Vari fattori# tra cui il bac3ground genetico# la natura e la dose dellantigene# la frequenza di
somministrazione# let della prima esposizione# lo stato immunologico dellospite e la
trasmissione attraverso il latte materno# influenzano lequilibrio tra tolleranza e
sensibilizzazione (*)" Per esempio# particolare importanza nel precedere e favorire lo
sviluppo di manifestazioni allergic)e# proprio mediante la mancata induzione o carenza
funzionale del processo di tolleranza orale# attribuita alla presenza di alterazioni qualitative
e quantitative nella composizione dellecosistema intestinale del neonato" La
sensibilizzazione al LV quindi pi4 frequente nei bambini con familiarit positiva per allergia
e nei primissimi mesi di vita quando la barriera intestinale ancora immatura sotto il profilo
immunologico e non"
A differenza di quanto si verifica nella maggior parte dei soggetti# in cui il sistema immune
in grado di riconoscere le proteine del latte vaccino come innocue e di tollerarle# nei soggetti
allergici# per cause non ancora comprese# si verifica la sensibilizzazione del sistema immune
nei loro confronti# con lo sviluppo della reazione allergica (&)"
Allergeni
5ra proteine del latte vaccino e proteine del latte umano esistono sostanziali differenze c)e
favoriscono il riconoscimento delle proteine del latte vaccino come estranee da parte del
sistema immune umano (&).
Lallergia alle
proteine del latte
vaccino una
reazione
immunologica nei
confronti di una
pi proteine del
latte vaccino
Nei soggetti allergici
si verifica la
sensibilizzazione del
sistema immune alle
proteine del latte
vaccino, con lo
sviluppo
dell allergia
abella !. "omposizione delle principali proteine del latte umano e del latte vaccino.
Tabella 2 di Ref. (4)
6gnuna delle oltre &. proteine del latte vaccino pu7 comportarsi da antigene nell8uomo (9)"
'n particolare# i principali allergeni sono rappresentati da & proteine del siero di latte (alfa0
lattoalbumina# beta0lattoglobulina# sieroalbumina bovina e immunoglobuline bovine) e dalla
caseina"
'l ruolo dellalfa0lattoalbumina controverso e vari studi indicano la prevalenza di pazienti
c)e reagiscono a tale proteina tra lo . e l/.+ (*)" La beta0lattoglobulina# la proteina del
siero di latte presente in maggiore concentrazione# responsabile della maggior parte dei
casi di sensibilizzazione alle proteine del latte vaccino nei bambini allattati al seno# in quanto
pu7 trovarsi in minime quantit (microgrammi) nel latte materno in seguito al consumo di
latte vaccino o di latticini da parte della madre (9)" :al !% al 9*+ dei pazienti reagiscono a
tale proteina" La sieroalbumina bovina in genere coinvolta in altre allergie come quella alla
carne bovina ed responsabile di sintomi in una percentuale di pazienti fino al $.+# mentre
le immunoglobuline bovine sono raramente responsabili di sintomi nella APLV" ;li allergeni
della caseina sono rappresentati da & differenti proteine (alfa!# alfa $# beta# e 3appa
caseina): la sensibilizzazione pi4 frequente nei confronti delle alfa (!..+) e 3appa caseina
(1!"9+) (*)"
#eccanismi immunologici
'n una percentuale di casi di poco superiore al ,.+ lAPLV mediata dalle immunoglobuline
< ('g<0mediata) ed indicata come ipersensibilit immediata a causa dellinizio rapido dei
sintomi# c)e compaiono entro %. minuti dallingestione del latte vaccino"
;li altri casi# con esordio dei sintomi ore o anc)e giorni dopo lesposizione allallergene# sono
non0'g<0mediati e includono la reazione di ipersensibilit di tipo 'V# cellulo0mediata# o
eccezionalmente di tipo '''# da immunocomplessi (&)"
$igura ! =eccanismi di reazioni allergic)e nei confronti delle proteine del latte vaccino"
Modificata da Figura di Ref. (4).
%gnuna delle
oltre &' proteine
del latte vaccino
pu( comportarsi
da antigene
nell)uomo
*al punto di vista
immunologico,
lallergia alle
proteine del latte
vaccino distinta in
Ig+,mediata e
non Ig+,mediata
Lo sviluppo della reazione allergica 'g<0mediata comincia con la sensibilizzazione" 'n questa
fase gli allergeni sono ingeriti# internalizzati ed espressi a livello della superficie delle cellule
presentanti lantigene (AP>)" Le AP> interagiscono con i linfociti 5 e promuovono la sintesi
di 'g< da parte dei linfociti ? ($)" Le 'g< secrete nel sangue si legano alla superficie di
mastociti e basofili e# ad una nuova esposizione alle proteine del latte# vengono attivate e#
legandosi agli epitopi allergenici# determinano il rilascio di potenti mediatori infiammatori
quali istamina# triptasi# leucotrieni# fattore attivante le piastrine# fattori c)emiotattici
granulocitari# con la conseguente insorgenza della sintomatologia allergica (&).
'l processo c)e porta allo sviluppo dellAPLV non0'g<0mediata meno noto# ma
probabilmente la fase iniziale di riconoscimento dellallergene simile# e determina una
reazione infiammatoria mediata da linfociti 5 ed eosinofili# con la liberazione di differenti
citoc)ine# tra cui 'L0& (&)" Linfiltrazione cellulare determina un danno della mucosa
interessata ed il persistere dello stimolo tende a mantenere la flogosi"
@ecenti studi )anno evidenziato il ruolo dei linfociti 5 e limportanza del tumor necrosis factor
(5A2)0B" CeDman et al" (!$) )anno dimostrato c)e il 5A20B secreto da cellule 5 proteino0
specific)e nei confronti del LV# in grado di incrementare la permeabilit intestinale#
contribuendo# in tal modo# al passaggio di antigeni nella sottomucosa# con successiva
attivazione di linfociti antigene0specifici" 'noltre# lB0interferon fecale# stato riscontrato in
concentrazioni aumentate dopo c)allenge positivo con proteine del LV# in pazienti con
reazioni gastrointestinali indotte da tale alimento (!%)" (i # infine# ipotizzato# un deficit di
risposta di E0transforming growth factor (5;2)# fattore citoc)ino0regolatore# c)e agisce
proteggendo la barriera epiteliale dellintestino dalla penetrazione di antigeni estranei#
associato ad una aumentata risposta B05A2# nella patogenesi immunitaria (!&)"
Le reazioni immunologic)e 'g<0mediate e quelle non0'g<0mediate possono essere alla base
di una stessa sindrome clinica" Viceversa# un medesimo antigene# per esempio un alimento
quale il LV pu7 dar luogo ad immunoreazioni patogene di tipo diverso# oltre a differenti
manifestazioni clinic)e# c)e possono esprimesi in modo vario a seconda dellet del
paziente"
Limmaturit funzionale del sistema immunitario e del sistema gastroenterico nei primi mesi
di vita# associata ad una maggiore permeabilit intestinale e ad una ridotta capacit di
difesa# rappresenta una condizione favorente la sensibilizzazione allergica e spiega la
particolare incidenza dellAPLV nel lattante"
=anifestazioni clinic)e
LAPLV pu7 svilupparsi sia nel lattante alimentato artificialmente# sia molto pi4 raramente in
quello allattato al seno# generalmente entro le prime settimane dopo lintroduzione nella
dieta del latte vaccino"
La presentazione variabile# con sintomi cutanei o manifestazioni gastroenteric)e#
respiratorie o generali e pertanto nessun sintomo pu7 essere considerato patognomonico di
APLV"
abella - . .rincipali segni e sintomi di allergia alle proteine del latte vaccino /in grassetto quelli Indicativi di
allergia severa0
1astrointestinali @igurgito
Vomito
:olore addominale
>olic)e
:iarrea
(tipsi
<matoc)ezia
"utanei @as)
<czema atopico
6rticaria
Labbra gonfie
Angioedema
Prurito
2espiratori @inite
>ongiuntivite
2aucedine
*isfagia
34eezing
Asma
Le presentazione
clinic4e dellallergia
alle proteine del
latte vaccino sono
molteplici e nessun
sintomo pu( essere
considerato
patognomonico
1enerali @ifiuto dellalimentazione
@itardo di crescita
Anemia da deficit di ferro
'rritabilit
:isturbi del sonno
Apnea, eventi c4e mettono in pericolo la vita
Anafilassi
Modificata da Ref. (8)
Aelle APLV la gravit della sintomatologia non soltanto legata al grado di sensibilit del
soggetto# ma dipende strettamente anc)e dalla quantit ingerita e dalla via e dalle modalit
del contatto c)e pu7 non essere obbligatoriamente orale o intestinale: reazioni allergic)e
possono essere scatenate dal semplice contatto cutaneo o dalla sola inalazione dellodore
dellalimento" La sintomatologia# di gravit da lieve0moderata a severa# a carico del tratto
gastrointestinale nel ,.+0*.+ dei casi# della cute nel ,.+0*.+ e del tratto respiratorio nel
$.+0%.+ (1)" 'n alcuni lattanti# le unic)e manifestazioni possono essere pianto inconsolabile
e rifiuto dellalimentazione"
:al punto di visto clinico si distinguono due tipi di reazioni nelle APLV:
a" @eazioni di tipo immediato ('g<0mediato) c)e generalmente si presentano con
sintomi pi4 gravi:
!" sintomi respiratori (ad es" rinocongiuntivite# asma# edema laringeo# otite media
con versamento)
$" sintomi cutanei (ad es" orticaria# angioedema# episodi acuti di dermatite atopica)
%" sintomi gastroenterici (ad es" vomito# diarrea o colic)e addominali)
b" @eazioni di tipo ritardato (non 'g<0mediato) con manifestazioni meno gravi:
!" sintomi respiratori (emosiderosi polmonare)
$" sintomi gastroenterici (ad es" reflusso gastroesofageo# enteropatia protido0
disperdente# colite)
%" sintomi cutanei (d es" ras) da contatto) (1# !.).
Lampia gamma di sintomi e laspecificit di alcuni# in particolare quelli gastrointestinali#
rende necessaria la diagnosi differenziale con varie condizioni# tra cui disordini metabolici#
anomalie anatomic)e# morbo celiaco ed altre enteropatie# insufficienza pancreatica (ad es"
nella fibrosi cistica)# reazioni avverse agli alimenti di natura non immunologica come il
malassorbimento di fruttosio o lintolleranza secondaria al lattosio# reazioni allergic)e ad altri
alimenti (es" uova# soia) o ad altre sostanze# neoplasie# infezioni gastrointestinali e delle vie
urinarie) e sepsi (%)"
La presenza di sangue e muco nelle feci un problema di frequente riscontro nella pratica
clinica in un bambino in condizioni generali non compromesse" La proctocolite indotta da
APLV si manifesta solitamente durante i primi mesi di vita con ematoc)ezia (sangue rosso
vivo nelle feci) in lattanti# in assenza di calo ponderale e in condizioni generali buone"
Peraltro# frequente la presenza di comorbilit" 'n particolare# dal !, al $!+ dei bambini in
cui stata formulata la diagnosi di allergia alle proteine del latte vaccino o malattia da
reflusso gastroesofageo (=@;<) in realt affetto da entrambe le patologie e dal !* al &$+
dei bambini con =@;< presenta segni o sintomi di APLV (%)"
'n alcuni lattanti esiste inoltre una stretta associazione tra APLV e dermatite atopica#
correlazione tanto pi4 forte quanto pi4 piccolo il bambino e pi4 severa la dermatite" Unaltra
correlazione# evidenziata nel !.+ circa dei casi di APLV# stata osservata con le colic)e
infantili (1)"
+nterocolite allergica da proteine del latte vaccino
Lenterocolite allergica (FPIES) rappresenta una grave reazione allergica alle
proteine del LV. La diagnosi clinica: si maniesta con vomito incoerci!ile e"o
diarrea prousa con possi!ile progressione# in circa il $%& dei casi# verso la
disidratazione e lo s'oc( ipovolemico. I sintomi insorgono tipicamente dopo $)*
ore dallassunzione dellalimento sospetto e regrediscono completamente dopo la
sospensione dello stesso. +on sono riportati studi in cui !iopsie intestinali siano
state eseguite unicamente per ,uesta diagnosi. -uttavia# in alcuni case reports di
La sintomatologia
pu( essere lieve5
moderata o
severa, fino a
mettere in
pericolo la vita
Lampia gamma di
sintomi e
laspecificit6 di
alcuni, in
particolare quelli
gastrointestinali,
rende necessaria la
diagnosi
differenziale con
varie condizioni
soggetti c'e rispondevano ai criteri clinici di una FPIES# !iopsie del colon
e.ettuate in pazienti sintomatici# 'anno rivelato ascessi criptici ed un di.uso
in/ltrato cellulare in/ammatorio con predominanti plasmacellule e talvolta
eosino/li nella lamina propria0 !iopsie intestinali del piccolo intestino 'anno
mostrato edema# in/ammazione acuta e lieve insulto sui villi. In alcuni casi# sono
state descritte una gastrite erosiva ocale ed una esoagite con una
predominante eosino/lia. +umerose a.ezioni gastrointestinali entrano in diagnosi
di.erenziale con la FPIES: inezioni (sepsi)0 disordini meta!olici# a.ezioni
c'irurgic'e (invaginazione intestinale)0 enterocolite necrotizzante# soprattutto nei
neonati e nei pretermine (!,)"
Approccio diagnostico
LAPLV una condizione a cui spesso i genitori attribuiscono i sintomi presentati dal lattante#
c)e viene sottoposto a inutili restrizioni alimentari senza una adeguata diagnosi medica# e
con il risc)io di squilibri nutrizionali" (olo una corretta diagnosi consente infatti di evitare il
risc)io di problemi come rac)itismo# demineralizzazione ossea# anemia# ridotto
accrescimento# oltre c)e di manifestazioni clinic)e di ipersensibilit immediata o di una
grave gastroenteropatia a cui consegue una condizione di malassorbimento (,)"
'l primo passo nelliter diagnostico rappresentato da anamnesi ed esame obiettivo"
Unanamnesi ben condotta pu7 fornire al pediatra elementi di sospetto molto indicativi nei
casi in cui la sintomatologia riferita si manifesti entro brevissimo tempo dallassunzione del
cibo incriminato# ma meno orientativa quando# come nella maggior parte dei casi# vi un
intervallo di tempo relativamente lungo tra assunzione di un alimento e la comparsa delle
manifestazioni clinic)e" (ebbene segni e sintomi non siano diagnostici# lanamnesi utile in
quanto pu7 fornire indizi c)e possono orientare verso altre patologie (/)" LAPLV pu7 essere
considerata una possibile diagnosi quando i sintomi non possono essere spiegati da altre
cause (!!)" La presenza di sintomi a carico di due apparati rende pi4 probabile la diagnosi di
ALPV"
Aella pratica clinica sono considerati utili ai fini diagnostici la determinazione delle 'g<
specific)e nel sangue (@A(5) e i test cutanei specifici (Pric3 test)" La presenza di 'g<
specific)e per le proteine del latte vaccino eFo la positivit Pric3 test indicano un processo
immunologico 'g<0mediato in corso# ma devono essere sempre interpretati nel contesto
dellanamnesi e della procedura di provocazione (!!)" (econdo un recente studio# sensibilit
e specificit del Pric3 test sono pari# rispettivamente# al %!"/ e 1."%+# e quelle del @A(5#
rispettivamente# al $.", e //"1+ (1)"
La quantificazione dei risultati di tali test (titolo anticorpale e diametro dellarea di reazione
cutanea) utile anc)e ai fini prognostici# in quanto consente di prevedere la probabilit di
una nuova reazione allergica" Peraltro# nei bambini con sintomi gastrointestinali# in
confronto a quelli con sintomi cutanei# esistono maggiori probabilit di un dosaggio delle 'g<
specific)e negativo#e quindi un test negativo non consente di escludere la diagnosi (!!)"
Pertanto# nonostante un @A(5 negativo in caso di forte sospetto di APLV necessario il test
di provocazione orale.
Le linee guida non raccomandano altri test# come ad es" il patc) test# la determinazione delle
'g< totali o del rapporto 'g< specific)eF'g< totali# mentre viene ritenuta appropriata# in
bambini con difetto di crescita# sintomi gastrointestinali o anemia sideropenica# significativi e
persistenti e non altrimenti spiegati# lesame endoscopico del tratto gastrointestinale con
prelievi bioptici multipli (!!). 5uttavia# le lesioni macroscopic)e osservate durante lesame
endoscopico e i risultati istologici# come ad esempio latrofia della mucosa intestinale o
linfiltrato eosinofilo# non sono significativi e specifici per diagnosticare una APLV" Guesti
elementi dovrebbero quindi essere interpretati nel contesto della storia clinica del paziente"
La diagnostica di laboratorio non particolarmente utile ma pu7 supportare una diagnosi o
una condizione associata: una leucocitosi eosinofila si pu7 manifestare in entrambi i tipi di
APLV- una trombocitosi# un aumento degli indici di flogosi e la presenza di leucociti fecali
possono indicare uno stato di infiammazione aspecifica- una ipoalbuminemia c)e pu7
instaurarsi in tempi pi4 tardivi potrebbe essere gi spia di alcune condizioni come l
enteropatia"
Aella maggior parte dei casi# la conferma della diagnosi ric)iede una procedura di
eliminazione dellallergene e il test di provocazione orale (5P6) o test di scatenamento#
considerato l8unico esame in grado di confermare definitivamente la diagnosi di APLV" 5ale
test costituisce tuttora il gold standard per la diagnosi di allergia alimentare# sia quella di tipo
7na corretta
diagnosi
fondamentale per
evitare il risc4io di
gravi reazioni
allergic4e e di
problemi legati ad
inutili restrizioni
alimentari
Nella pratica clinica
sono considerati
utili ai fini
diagnostici la
determinazione
delle Ig+specific4e
nel sangue /2A80
e i test cutanei
specifici /.ric9
test0.
'g< mediato c)e di tipo ritardato# con l unica eccezione dei bambini affetti da anafilassi# per i
quali la storia clinica e il riscontro delle 'g< specific)e per lalimento sospettato# si ritengono
sufficienti alla diagnosi"
'n presenza di sintomi significativi per APLV# anc)e in caso di @A(5 test negativo# si
dovrebbe iniziare la dieta di eliminazione diagnostica# c)e prevede lalimentazione con
formule estesamente idrolizzate# nel caso del bambino nutrito artificialmente# e lesclusione
di latte e prodotti caseari dalla dieta materna# nel caso del bambino allattato al seno" La
durata della dieta# c)e deve essere la pi4 breve possibile# in genere compresa tra % e ,
giorni nei bambini c)e presentano reazioni di tipo immediato# tra ! e $ settimane in quelli con
manifestazioni di tipo ritardato e pu7 arrivare a $0& settimane nei bambini con sintomatologia
gastrointestinale" 'n assenza di miglioramento della sintomatologia con ladozione della dieta
di esclusione in tali intervalli di tempo# lAPLV improbabile (!!)"
:opo la documentazione di un significativo miglioramento con la dieta di esclusione# la
diagnosi dovrebbe essere confermata dal test di provocazione" 6ltre ad essere utile
allesordio della allergia alimentare# il 5P6 )a un ruolo fondamentale per stabilire se dopo un
congruo periodo di sospensione dellalimento incriminato (& settimane)# sia stata acquisita la
tolleranza" 'l 5P6# c)e pu7 essere eseguito in aperto# in singolo o in doppio cieco# a seconda
dei sintomi# dellanamnesi e dellet del paziente# deve essere effettuato sotto stretto
controllo medico# per i risc)i a cui espone (!!)"
Un 5P6 si definisce in aperto# quando il bambino# i suoi genitori e il medico sanno qual
lalimento somministrato" (i definisce in singolo cieco quando solo il bambino (e i suoi
genitori) non sanno se sta assumendo lalimento sospettato di causare allergia (verum) o il
placebo# mentre il medico ne a conoscenza" H definito in doppio cieco contro placebo
(:?P>2>) quel 5P6 in cui nI il bambino (e i suoi genitori) nI il medico sanno la natura
dellalimento offerto# c)e potrebbe essere il verum o il placebo: per effettuare un :?P>2>
quindi necessaria la presenza di una terza persona# di solito una infermiera o una dietista#
c)e prepara gli alimenti e stabilisce la sequenza di somministrazione" 'l 5P6 di gran lunga
pi4 utilizzato nei centri italiani quello in aperto# eseguito in circa il 1.+ dei casi" Ael
bambino# infatti# sufficiente la provocazione in aperto poic)I difficile c)e possano
interferire problematic)e psicologic)e" 5ale test costoso# ric)iede una lunga preparazione#
di difficile esecuzione ed espone a risc)io di gravi reazioni- pertanto# il ricorso al 5P6 pu7
essere evitato in presenza di una probabilit molto alta di APLV o di un risc)io troppo
elevato" 'n considerazione sia dei possibili risc)i# sia del notevole impegno insiti nella
realizzazione del 5P6 utile ricordare alcune importanti precauzioni di ordine generale:
0 il test va sconsigliato in caso di precedenti certe reazioni gravi di tipo anafilattico-
0 il test va sempre eseguito sotto stretto controllo medico in un ambiente con sicura e
pronta disponibilit di strumenti e farmaci di emergenza (incannulamento di una
vena# adrenalina per i"m"# antistaminici# steroidi ev" a disposizione)-
0 particolare attenzione va posta nei pazienti con test diagnostici in vitro di elevata
positivit-
0 vanno forniti tutti gli elementi perc)I si possa ottenere dai genitori un consenso
informato condiviso"
Per quanto riguarda la scelta della dose iniziale# lintervallo di tempo raccomandato fra una
dose e laltra e la progressione degli incrementi# si evidenzia lesistenza di sc)emi differenti
nei diversi centri" (u questo argomento ad oggi non ci sono delle regole stabilite con
certezza e si scontrano due diverse esigenze: cautelare il bambino da reazioni severe e non
rendere troppo prolungato il 5P6" :iversi autori )anno proposto nel tempo protocolli
differenti e tuttavia non esistono studi comparativi c)e documentino differenze nella risposta
immune o nellesito del 5P6 dipendenti dallintervallo di somministrazione dellalimento ogni
!. o !, o %. o *. minuti" <sistono dei casi in cui la riesposizione fallisce# con una maggiore
frequenza in quei bambini c)e )anno livelli sierici di 'g< totali pi4 elevati# c)e mostrano un
alto titolo di 'g< specific)e e c)e )anno mostrato reazioni avverse acute e in un breve arco
temporale- in questi casi si continuer dieta priva di PLV e si potr ripetere il 5P6 a distanza
di *0!$ mesi" (e il test# in assenza di sintomi clinici# considerato negativo# lalimento deve
essere somministrato a casa per un periodo di circa 9 giorni# in modo da poter valutare
linsorgenza di eventuali sintomi tardivi"
La conferma della
diagnosi ric4iede
una procedura di
eliminazione
dellallergene e il
test di
provocazione
orale , il gold
standard per la
diagnosi di A.L:
$igura -. Allergia alle proteine del latte vaccino: algoritmo diagnostico,terapeutico.
Modificata da Ref. . (1).
Sintomatologia
Ipersensi!ilit1 immediata
(IgE)
Sintomi entro $ ore
2rticaria"angioedema
Vomito"3iarrea
4inite
5na/lassi (uno tra i
seguenti)
6'eezing"stridore
-osse persistente
Flaccidit1"7oppiness
Pallore"cianosi
Ipersensi!ilit1 non
IgE o mista
Sintomi entro diverse ore o
giorni
Vomito prouso
3iarrea ac,uosa# mucosa#
ematica
3e/cit di crescita
5nemia sideropenica
5ltre entit1
clinic'e (considerata
solo una piccola
percentuale con
sintomi severi e non
responsivi alla terapia
convenzionale)
Eczema
4e7usso
gastroesoageo
Stipsi severa
8olic'e inantili
3eterminare le IgE speci/c'e per il latte
vaccino# in caso di sospetto di sintomi IgE )
mediati
3IE-5 3I ES8L9SI2+E 3EL
L5--E V588I+2
:iglioramento
o scomparsa
dei sintomi
8onsiderare
allergia al
latte vaccino
+2 allergia al
latte vaccino
8onsiderare
altre diagnosi
8onsiderare il
test di
provocazione
orale
;estione a lungo termine
Eliminazione del latte
vaccino
8onsiderare:
allattamento materno
Formule estesamente
idrolizzate
Formule con soia
Formule con aminoacidi
<i!liogra/a
!" Vandenplas J# ;utierrez0>astrellon P# Velasco0?enitez ># et al" Practical algorit)ms for managing
common gastrointestinal sDmptoms in infants" Autrition $.!%-$1:!/&K!1&"
$" ?en)amou AC# (c)Lppi 5empia =;# ?elli :># <igenmann PA. An overvieM of coMs mil3 allergD in
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protein allergD in infants" Arc) :is >)ild $..9-1$:1.$K1./
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Autrition $..,- $& (*): ,/$(K,1!(
," >affarelli ># ?aldi 2# ?endandi ?# >alzone L# =arani =# Pasquinelli P- <N;PA;" >oM8s mil3 protein
allergD in c)ildren: a practical guide" 'tal Q Pediatr $.!.-%*:,
*" 2iocc)i A# ?roze Q# (c)uRnemann C et al"# Norld AllergD 6rganization (NA6) :iagnosis and @ationale
for Action against >oMs =il3 AllergD (:@A>=A) ;uidelines" W! "ournal $.!.- ,90!*!
9" Avila >astaSTn L# Cidalgo >astro <=# del @Uo Aavarro ?<# (ienra =onge QQ" Alergia a la proteUna de la
lec)e de vaca" @ev Alerg =eP" $..,-,$(,):$.*0!$"
/"Oneep3ens 2">" ="# =eiVer J">linical practice" :iagnosis and treatment of coM#s mil3 allergD" <ur Q Pediatr
$..1- !*/: /1!0/1*
1":e ;reef <# Causer ?# :evre3er t et al" :iagnosis and management of coM8s mil3 protein allergD in
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!." ?rill C" Approac) to mil3 protein allergD in infants" >an 2am P)Dsician $../-,&:!$,/0*&
!!" Ooletz3o (# Aiggemann ?# Arato A et al" :iagnostic Approac) and =anagement of >oMs0=il3 Protein
AllergD in 'nfants and >)ildren:<(P;CAA ;' >ommittee Practical ;uidelines" QP;A $.!$-,,: $$!K$$1
!$" CeDman =# :armon A# :upont ># :ugas ?# Cirribaren# A# ?laton =A# et al" =ononuclear cells from
infants allergic to coMs mil3 secrete tumor necrosis factor alp)a# altering intestinal function";astroenterologD
!11&-!.*:!,!&0$%
!%" ?enlounes A# >andal) ># =atarazzo P# :upont ># CeDman =" 5)e time0course of mil3 antigeninduced
tnf0 secretion differs according to t)e clinical sDmptoms in c)ildren Mit) coMs mil3 allergD. Q AllergD >lin
'mmunol !111-!.&:/*%01
!&" >)ung CL# CMang Q?# Par3 QQ# Oim (;" <Ppression of transforming groMt) factor beta!# transforming
groMt) factor tDpe i and ii receptors# and tnf0alfa in t)e mucosa of t)e small intestine in infants Mit)
foodprotein0induced enterocolitis sDndrome" Q AllergD>lin 'mmunol $..$-!.1-!,.0&
!," (ampson CA# Anderson QA" (ummarD and recommendations: classification of gastrointestinal
manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and Doung c)ildren. Q Pediatr ;astroenterol
Autr $...-%. (uppl:(/901&
Lallergia alle proteine del latte
vaccino nel lattante: linee generali
di terapia
Attualmente non disponibile alcun trattamento per lallergia alle proteine del latte vaccino-
pertanto# la strategia pi4 sicura per gestire tale condizione rappresentata dall8esclusione
assoluta delle proteine allergizzanti dalla dieta# per tutto il periodo di tempo in cui presente
lo stato allergico (!# $)"
Poic)I anc)e linalazione delle proteine del latte vaccino o il contatto con esse pu7
determinare la comparsa di gravi reazioni allergic)e# necessario evitare accuratamente
ogni possibilit di esposizione accidentale a tali allergeni"
Per quanto riguarda il consumo di carne bovina# la possibilit di unallergia anc)e a tale
alimento deve essere valutata caso per caso# in quanto non sempre un bambino allergico al
latte lo anc)e alla carne (%)"
1estione dellA.L: nel bambino allattato al seno
Per i bambini allattati al seno# la dieta materna deve prevedere la completa eliminazione del
latte vaccino e dei prodotti caseari# con un adeguato apporto di supplementi di calcio per
compensarne la mancata introduzione alimentare (%)" La dieta di esclusione per la madre
c)e allatta (e per il bambino se riceve supplementi nutrizionali) va mantenuta per $0&
settimane" Ael caso di dermatite atopica# tale periodo pu7 non essere sufficiente" (e non si
verificano miglioramenti# necessario valutare una causa diversa dalle ALPV" (e i sintomi
scompaiono si pu7 reintrodurre il latte vaccino nella dieta- in caso di recidiva# necessario
continuare la dieta di eliminazione per tutto il periodo di allattamento (&)"
Modificata* da ref. 4
$igura !. Algoritmo diagnostico,terapeutico nel lattante allattato al seno
La strategia pi
sicura per gestire
lA.L:
l)esclusione
assoluta delle
proteine
allergizzanti dalla
dieta, per tutto il
periodo di tempo in
cui presente lo
stato allergico
Sintomi suggestivi di 5PLV
Esclusione del latte dalla dieta materna
per $)= settimane
5ssenza di miglioramento clinico
4itorno alla dieta materna normale
4ecidiva dei sintomi
Esclusione del latte dalla dieta
materna# supplementi di calcio#
allattamento con ormula estesamente
idrolizzata (per > mesi o /no allet1 di
?)@$ mesi per almeno > mesi)
5ssenza di sintomi
4itorno alla dieta materna normale
:iglioramento clinico
4eintroduzione del latte vaccino nella
dieta materna
1estione dellA.L: nel lattante alimentato artificialmente
Per i lattanti alimentati artificialmente# la dieta di eliminazione deve fornire un adeguato
apporto nutrizionale in termini di calorie totali# proteine# calcio# vitamina : e altri
micronutrienti" Particolare attenzione va posta alladeguatezza nutrizionale dei sostituti del
latte vaccino in particolare nel primo e secondo semestre di vita# in quanto sono stati riportati
casi di grave malnutrizione in lattanti c)e seguivano una dieta di esclusione (%)"
Per soddisfare le esigenze nutrizionali dei bambini alimentati artificialmente# le linee guida
raccomandano# almeno fino ai $ anni di et# l8impiego di una formula terapeutica# definita
come una formula tollerata da almeno il 1.+ dei lattanti (%)"
La formula sostitutiva pu7 essere scelta tra le varie disponibili:
formula estesamente idrolizzata (eC2)
formula a base di aminoacidi (AA2)
formula a base di soia ((2)
formula a base di riso estesamente idrolizzata (@C2)
formula a base di soia idrolizzata ((C<)
La scelta della formula migliore per un determinato paziente sar guidata principalmente
dallet del bambino e dalla presenza di altre allergie alimentari ($)" 'n particolare# fattori
determinanti nella scelta sono il potenziale allergenico residuo# la composizione# il costo# la
disponibilit# laccettabilit# oltre ai dati clinici c)e ne dimostrano lefficacia (%)" La maggior
parte dei lattanti e bambini tollera una formula estesamente idrolizzata# con proteine fornite
da siero o caseina ($)"
Le formule idrolizzate sono prodotte allo scopo di ridurre l8allergenicit delle proteine del latte
vaccino# in quanto pi4 elevato il grado di idrolisi# minore l8allergenicit" 5uttavia# sono
state osservate reazioni anafilattic)e anc)e a questi prodotti" La loro scarsa palatabilit ed il
costo elevato sono due aspetti c)e ne limitano luso"
L8idrolisi delle proteine pu7 essere parziale (con presenza di peptidi di pm anc)e W a !."...
:) oppure estensiva (con presenza di peptidi per W 1.+ di P=X !,.. :)" 'l razionale
dellutilizzo dei preparati di idrolisi si basa sul presupposto c)e scomponendo le singole
proteine in piccoli frammenti si riduca il loro potere antigenico (e quindi allergenico)#
diminuendo la probabilit c)e i frammenti vengano riconosciuti dalle 'g< circolanti" Guesto
presuppone c)e il peso molecolare dei peptidi contenuti in questi preparati sia molto basso"
Lidrolisi delle proteine del LV viene attualmente eseguita mediante limpiego di enzimi
proteolitici# in genere di origine pancreatica" Guesta modalit )a definitivamente sostituito
lidrolisi acida c)e comportava la distruzione o la modificazione di amminoacidi essenziali
con conseguente perdita del valore nutrizionale del prodotto" 5ramite lidrolisi le proteine
vengono degradate prima in proteosi# poi in peptoni# quindi in una miscela di peptidi e
amminoacidi e# da ultimo# in una miscela di soli amminoacidi" ' vari passaggi comportano
una riduzione del peso molecolare dei singoli componenti" 'n breve# lidrolisi viene condotta
sospendendo o sciogliendo le proteine in una soluzione ad un determinato pC# a cui segue
laggiunta dellenzima scelto" :opo un tempo di idrolisi prefissato la reazione enzimatica
viene bloccata# il residuo di proteine viene aggregato e lidrolisato viene filtrato o
centrifugato" 6ltre agli opportuni test preclinici# prima della commercializzazione si dovrebbe
dimostrare c)e le formule idrolisate non provoc)ino reazioni allergic)e nel 1.+ dei bambini
con diagnosi di APLV# tuttavia# si evince dalla letteratura c)e tale test non eseguito per
tutte le eC2 (*)" L8idrolisi parziale riduce il carico antigenico# ma alcuni epitopi possono
essere ancora presenti e indurre una reazione allergica" Guindi gli idrolisati parziali non sono
indicati in caso di terapia dell APLV# ma trovano impiego nei bambini a risc)io atopico"
L8idrolisi estensiva consente invece una ulteriore riduzione del peso molecolare e# pertanto#
dell8allergenicit delle proteine# con conseguente riduzione della probabilit di reazioni
allergic)e negli individui sensibilizzati" (ono adeguati dal punto di vista nutrizionale# )anno
una buona efficacia (circa nel 1.+ dei casi) e sono pertanto utilizzati nella terapia dellAPLV"
Le formule contenenti amminoacidi rappresentano la scelta migliore nei bambini c)e
presentano delle reazioni allergic)e alle eC2" (i stima un risc)io X !.+ di provocare reazioni
allergic)e nei bambini con APLV" (9)" (ono utilizzati soprattutto in pazienti con disturbi
gastrointestinali non 'g< mediati e forme severe di eczema atopico o ancora in pazienti c)e
)anno avuto scarsi risultati con gli idrolisati estensivi" Canno un efficacia pari al 11+ e per
tale motivo sono tra i pi4 validi sostituti degli idrolisati estensivi"
Aei lattanti con sintomi lie+i)moderati le formule estesamente idrolizzate rappresentano la
prima opzione# tranne nei lattanti con anamnesi positiva per anafilassi o con esofagite
eosinofila (%)" Aei lattanti con sintomi se+eri le formule a base di aminoacidi possono
.er soddisfare le
esigenze
nutrizionali dei
bambini alimentati
artificialmente, le
linee guida
raccomandano,
almeno fino ai -
anni di et6,
l)impiego di una
formula terapeutica
Le formule
estesamente
idrolizzate
rappresentano la
prima opzione,
tranne nei lattanti
con anamnesi
positiva per
anafilassi o con
esofagite eosinofila
essere considerate il trattamento di prima linea# oltre c)e nei lattanti con severe reazioni
anafilattic)e# nei bambini con grave enteropatia associata a ipoprotidemia e deficit di
accrescimento ($)" 5alora le A22 possono essere indicate anc)e in caso di manifestazioni
lievi0moderate c)e persistano altre $0& settimane di eC2 (&)" 5ra i loro svantaggi# vanno
segnalati il costo elevato e la scarsa palatabilit"
Lutilizzo delle formule a base di proteine di soia stato oggetto di interminabili dibattiti e
discussioni nel corso degli anni" 'l latte di soia viene prodotto utilizzando le proteine isolate
della soia con aggiunta di grassi (oli vegetali come soia# cocco# mais# girasole# palma)#
carboidrati (saccarosio# amido di mais# tapioca)# vitamine ed oligoelementi" <8 un tipo di latte
con antigenicit elevata (mediata da 'g;) ma allergenicit scarsa (mediata da 'g<)" L uso
adatto in casi di rifiuto con alimentazione con <C2s e con AA2" ' soggetti con APLV spesso
sono allergici a numerosi altri alimenti# inclusa la soia# c)e considerata uno degli Y/ grandi
allergeniZ" Pertanto# il latte di soia spesso non rappresenta unalternativa praticabile# in
particolare per i bambini di et inferiore a * mesi# in quanto stata osservata una maggiore
incidenza di reazioni allergic)e nei confronti di tale sostituto del latte vaccino in questa
fascia di et (!0. Una percentuale variabile dall / al !&+ dei sintomi di allergia 'g< mediata
al LV presenta reazioni avverse anc)e alla soia# ma i casi di anafilassi alla soia descritti sono
estremamente rari" Aei bambini con proctocolite ed enterocolite si osserva una prevalenza
significativamente maggiore di reazioni sia alle proteine del LV sia a quelle della soia# per cui
non raccomandabile limpiego di latti di soia nel trattamento dei bambini affetti da queste
reazioni non 'g<0mediate" Le formule a base di soia# peraltro# comportano svantaggi
nutrizionali quali basso assorbimento di minerali e di elementi in tracce# per il loro contenuto
in fitati# e apportano al lattante sostanze come gli isoflavoni con debole azione estrogenica"
Pertanto# il loro utilizzo va limitato ai lattanti di et superiore a * mesi# se la formula
estesamente idrolizzata non gradita o tollerata dal bambino o in caso di forte preferenza
dei genitori ($)"
Le formule a base di riso# parzialmente o estesamente idrolizzate# possono rappresentare
unulteriore opzione sebbene# a causa dei dati limitati sulla loro capacit di sensibilizzazione
le linee guida ne raccomandino lutilizzo solo in casi selezionati# rappresentati da lattanti c)e
rifiutano o non tollerano le formule estesamente idrolizzate o in vegani ($)"
'n casi individuali# se non possibile utilizzare le formule per valide ragioni clinic)e#
unulteriore opzione la sostituzione del latte vaccino con quello di altri mammiferi"
Lentusiasmo nei confronti di questi alimenti# inizialmente legato prevalentemente al basso
costo ed alla palatabilit# certamente migliore di quella degli eC2 e delle AA2#
progressivamente scemato" 'n particolare# il latte di capra e di pecora non andrebbero
impiegati per lalta crossreattivit con le proteine del latte vaccino# sia in vivo c)e in vitro con
il risc)io di reazioni anafilattic)e (/)" 'noltre# da un punto di vista strettamente nutrizionale# il
latte di capra carente di alcuni fattori essenziali# quali acido folico# vitamine ?* e ?!$ e
ferro- infine# il suo elevato contenuto proteico e di sali minerali# in particolare calcio# fosforo#
sodio e potassio# comporta un eccessivo carico di soluti per il rene del lattante" 'l latte di
cammello utile dopo i $ anni e quello di cavalla nei casi di APLV ad esordio tardivo (%)" 'l
latte di asina (LA)# la cui composizione pu7 variare sensibilmente tra razze differenti#
verosimilmente pi4 simile al latte umano rispetto al latte vaccino e caprino" 'n particolare# il
contenuto proteico del LA# di poco superiore a quello presente nel latte materno#
collocandosi ad un livello nettamente inferiore rispetto a quello del latte di mucca- esso#
infatti# si dimostrato essere tollerato in alcuni bambini affetti da severa APLV 'g<0mediata
(1)" La sua disponibilit# tuttavia# limitata ed il reperimento difficile"
=ancano evidenze su un ruolo di probiotici e prebiotici ed incerto il beneficio clinico
dellimmunoterapia orale ($# %)"
(ucc)i prodotti industrialmente a base di soia# riso# mandorla# noce di cocco o castagno# c)e
sono impropriamente c)iamati YlattiZ sono completamente non idonei a soddisfare i bisogni
nutrizionali dei lattanti e dovrebbero pertanto non essere utilizzati"
La maggior parte dei bambini con APLV tollera bene la carne di manzo e di vitello per cui
non necessario eliminare la carne vaccina- tuttavia# essendo la sieroalbumina presente sia
nel latte vaccino e nella carne alcuni allergologi preferiscono non dare carne di manzo e
vitello ai bambini con APLV X $ anni" 'l consiglio potrebbe essere di evitare la carne vaccina
nel corso della prova di eliminazione delle proteine del latte vaccino a scopo diagnostico# ma
di farla assumere# ben cotta# quando la diagnosi sia stata posta# nella dieta terapeutica" 'n
ogni caso pu7 essere assunta sempre e senza problemi la carne di manzo e vitello di
preparazione industriale (omogeneizzati e liofilizzati) per la quale anc)e nei bambini allergici
alla stessa carne bovina stessa non si sono evidenziate reazioni" >i7 perc)I i procedimenti
Le formule a base
di aminoacidi
possono essere
considerate il
trattamento di
prima linea, oltre
c4e nei lattanti con
severe reazioni
anafilattic4e, nei
bambini con grave
enteropatia
associata a
ipoprotidemia e
deficit di
accrescimento
di cottura industriale sono pi4 efficaci rispetto alla cottura domestica nel ridurre la reattivit
alla carne nei bambini sensibilizzati"
'l tempo necessario per ottenere il miglioramento della sintomatologia dipende dai sintomi e
dallalimentazione: nel lattante alimentato artificialmente# esofagite e sintomi come irritabilit
dovrebbero rispondere entro 9$ ore# mentre altri sintomi non 'g<0mediati cominciano a
migliorare entro 9 giorni e la remissione della colite pu7 ric)iedere anc)e % settimane (,)"
< essenziale verificare la compliance di familiari e bambino alla dieta e ripetere le indagini
diagnostic)e a distanza di tempo# in quanto spesso si stabilisce la tolleranza"
Aon esistono evidenze sufficienti per raccomandare un intervallo ottimale prima della
rivalutazione" 2attori quali et# severit dei sintomi# positivit del test per la determinazione
delle 'g< specific)e# condizionano la durata della dieta di esclusione"
La dieta di eliminazione con la formula sostitutiva deve essere proseguita per almeno * mesi
o fino allet di 10!$ mesi# se il lattante )a meno di !$ mesi" Ael caso di lattanti e bambini
con severe reazioni immediate 'g<0mediate# la dieta di eliminazione pu7 essere continuata
per !$ o !/ mesi# prima della ripetizione dei test diagnostici ($)"
Per convenzione possibile effettuare un test di stimolazione con latte vaccino dopo una
dieta terapeutica di almeno % mesi nei casi con @A(5 negativo e sintomi lievi e di almeno
!$ mesi nei casi con elevata positivit del @A(5 o reazioni severe# allo scopo di evitare di
proseguire inutilmente una dieta restrittiva"
'n caso di positivit del test# la dieta di esclusione viene generalmente proseguita per *0!$
mesi# mentre se il test negativo possibile reintrodurre il latte vaccino($)"
<i!liogra/a
!" >rittenden @;# ?ennett L<">oMs =il3 AllergD: A >ompleP :isorder" Qournal of t)e American >ollege of
Autrition $..,- $& (*): ,/$(K,1!(
$" Ooletz3o (# Aiggemann ?# Arato A et al" :iagnostic Approac) and =anagement of >oMs0=il3 Protein
AllergD in 'nfants and >)ildren:<(P;CAA ;' >ommittee Practical ;uidelines" QP;A $.!$-,,: $$!K$$1
%" 2iocc)i A# ?roze Q# (c)uRnemann C et al"# Norld AllergD 6rganization (NA6) :iagnosis and @ationale
for Action against >oMs =il3 AllergD (:@A>=A) ;uidelines" W! "ournal $.!.- ,90!*!
&":e ;reef <# Causer ?# :evre3er t et al" :iagnosis and management of coM8s mil3 protein allergD in
infants" World " $ediatr 2%12&8(1)'1()24
," ?rill C" Approac) to mil3 protein allergD in infants" >an 2am P)Dsician $../-,&:!$,/0*&
*" :upont >"# et al" :ietarD treatment of coMsmil3 protein allergD in c)ild)ood: a commentarD bD t)e
>ommittee on Autrition of t)e grenc) (ocietD of Pediatrics" ,r " -utr $.!$- !.9: %$,0%/
9" :upont >" et al# AllergD to ePtensivelD )DdrolDsed coMs mil3 proteins in infants: safetD and duration of
amino acid0based formula" Q Pediatr $..$- !&!:$9!0%
/" Pessler 2# AeVat =" Anap)Dlactic reaction to goats mil3 in a coMs mil30allergic infant" Pediatr AllergD
'mmunol $..&-!,:!/%0,
1" :Auria <# Agostani ># ;iovannini =# @iva <# [etterstro @# 2ortin @# et al" Proteomic evaluation of mil3
from different mammalian species as a substitute for breast mil3" Acta Pediatr $..,-1&:!9./0!%1
7tilizzo delle formule estesamente
idrolizzate nel lattante con allergia
alle proteine del latte vaccino:
sintesi degli studi clinici
La gestione dellallergia alle proteine del latte vaccino si basa sulla completa esclusione di
tale alimento dalla dieta e sullutilizzo di una formula sostitutiva" (ia secondo l<(PA>'
(<uropean (ocietD for Paediatric AllergD and >linical 'mmunologD) c)e secondo l<(P;CAA
(<uropean (ocietD for Paediatric ;astroenterologD# CepatologD# and Autrition) nellAPLV
'g<0mediata dovrebbero essere utilizzate solo formule estesamente idrolizzate# di cui sono
ben dimostrate sicurezza e ipoallergenicit# mentre dovrebbero essere evitate le formule
parzialmente idrolizzate# a causa dellinaccettabile frequenza di eventi avversi# talvolta anc)e
gravi# associati alla loro assunzione"
5uttavia i termini YestesamenteZ e YparzialmenteZ non sono stati ancora ben definiti"
Aonostante limportanza del peso molecolare come criterio classificativo# gli studi )anno
dimostrato c)e prodotti contenenti idrolisati di peso molecolare comparabile possono
determinare risultati differenti in termini di prevenzione e trattamento della APLV" Per
prevedere lefficacia e la sicurezza di una formula a base di idrolizzati per il trattamento di
lattanti con APLV pu7 quindi essere necessario valutate altre caratteristic)e# come la
distribuzione della lung)ezza delle catene peptidic)e (!)"
La sicurezza dellutilizzo di una formula estesamente idrolizzata a base di caseina (Aovalac
Allernova A@) in bambini con APLV 'g<0mediata stata valutata in uno studio# in doppio
cieco# crossover# controllato con un latte di riferimento# condotto su %. bambini di et
compresa tra !", e !"/ anni (media: &#1 anni) affetti da APLV persistente" 5utti i bambini
arruolati presentavano un Pric3 test cutaneo positivo# unallergia 'g<0mediata e reazioni
allergic)e immediate dopo lingestione di piccole quantit di latte vaccino- $, bambini
presentavano# inoltre# positivit del @A(5 al latte vaccino"
Le formule utilizzate nello studio sono state una formula elementare all/.+ in combinazione
con il $.+ di prodotto di riferimento e il prodotto test (Aovalac Allernova A@)" :i entrambe le
formule sono stati valutati il peso molecolare e la distribuzione delle catene peptidic)e"
'l peso molecolare massimo del prodotto di riferimento e di Aovalac Allernova A@ risultato
pari a $#! e $#,* 3:a# rispettivamente# con un contributo di aminoacidi liberi e di piccoli
peptidi con peso molecolare X.#, 3:a pari al &*+ per Aovalac Allernova A@ e al ,%+ per il
prodotto di riferimento" Per quanto riguarda la lung)ezza delle catene peptidic)e# circa il
,.+ della frazione proteica di entrambi i prodotti consiste di peptidi di lung)ezza maggiore di
& aminoacidi"
(olo % bambini non )anno completato lo studio# mentre in tutti gli altri Aovalac Allernova A@
stato ben tollerato# con assenza di segnalazione di reazioni avverse" (ulla base dei
risultati dello studio Aovalac Allernova A@ pu7 essere utilizzato in piena sicurezza nei
bambini con allergia al latte vaccino 'g<0mediata (!)"
Lefficacia e sicurezza di Aovalac Allernova A@ nel lattante con APLV stata confemata
anc)e dai risultati di uno studio condotto su bambini con sospetta diagnosi di =@;< lieve
eFo manifestazioni gastrointestinali di APLV"
Aei lattanti# infatti# i sintomi dellallergia alle proteine del latte vaccino (rigurgito# irritabilit e
vomito) sono spesso indistinguibili da quelli causati dal reflusso gastroesofageo- inoltre
frequente la comorbilit ($)"
Aello studio# in aperto# prospettico# sono stati arruolati $& lattanti# con sospetto diagnostico di
=@;< lieve eFo manifestazioni gastrointestinali di APLV# c)e presentavano rigurgito o vomito
pi4 di & volte al giorno e nei quali precedenti misure terapeutic)e consistenti in almeno una
modificazione dietetica e un farmaco per la =@;< non si erano dimostrate efficaci"
(u $& lattanti trattati# * ($,#&+) )anno dovuto sospendere il trattamento a causa di stenosi
pilorica (n\!)# infezione urinaria (n\!)# immunodeficienza severa combinata (n\!) o assenza
di miglioramento sintomatologico (n\%)"
NellA.L: Ig+,
mediata dovrebbero
essere utilizzate
solo formule
estesamente
idrolizzate, di cui
sono ben
dimostrate
sicurezza e
ipoallergenicit6,
mentre dovrebbero
essere evitate le
formule
parzialmente
idrolizzate, a causa
dellinaccettabile
frequenza di eventi
avversi ad esse
associate
La formula
estesamente
idrolizzata /Novalac
Allernova A20
rappresenta un
efficace approccio
terapeutico anc4e
in lattanti con
sintomi c4e
suggeriscono la
presenza di #21+
lieve e A.L:
I risultati di uno
studio su bambini
affetti da A.L:
persistente
dimostrano c4e la
formula
estesamente
idrolizzata /Novalac
Allernova A20 pu(
essere utilizzato in
piena sicurezza nei
bambini con
allergia al latte
vaccino Ig+,
mediata
La formula Aovalac Allernova A@ stata ben tollerata e accettata da !/F$& lattanti# ed
stata somministrata fino allet di * mesi" 'n totale# Aovalac Allernova A@ stata assunta nel
corso di $!*, giorni0studio" La durata media della nutrizione stata di !$, giorni"
Peso ed altezza dei lattanti )anno presentato unevoluzione nel range della norma" 'n
accordo con le sc)ede0diario tenute dai genitori# lincidenza del rigurgito al basale (media
,#/,) si ridotta# dopo una settimana# di oltre il ,.+ (media $#!$) (pX.#..!)" Un apposito
questionario ('nfant0;<@0Guestionnaire) rivolto ai genitori )a messo in evidenza un
miglioramento clinico significativo# di almeno , punti# per tutti i !/ lattanti c)e tolleravano la
nuova formula"
Aovalac Allernova A@ rappresenta pertanto un efficace approccio terapeutico in lattanti con
sintomi c)e suggeriscono la presenza di =@;< lieve e APLV($)"
'n uno studio pubblicato nel $.!$# stata inoltre evidenziata lefficacia delle formule
estesamente idrolizzata a base di caseina associate al Lactobacillus ;; (L;;) nellindurre
la tolleranza nei bambini con APLV (%)" Lo studio prospettico a doppio cieco contro placebo
stato condotto con lo scopo di valutare la tollerabilit di un <C formula a base di caseina
con la stessa formulazione di una formula preesistente c)e si differenziava soltanto per
laggiunta di L;; (!. ] / unit formanti colonia per grammo di polvere)" Aello studio sono
stati arruolati %! bambini (!% con et X ! anno# !9 una et compresa da !0% anni e !
bambino aveva !! anni) con accertata APLV" Allinizio dello studio $1 bambini presentavano
manifestazioni allergic)e (dermatite atopica# asma# rinite allergica)# mentre i rimanenti due
bambini avevano una anamnesi positiva per dermatite atopica# ma non avevano
manifestazioni allergic)e in atto" Ventinove bambini# inoltre#sono rimasti asintomatici per
tutta la durata dello studio" (oltanto $ bambini non )anno avuto alcun miglioramento della
rinite allergica c)e presentavano prima dellinizio dello studio" Aon stata descritta alcuna
reazione avversa durante lo studio" Guesti risultati )anno dimostrato c)e le formule
estesamente idrolizzata a base di caseina rimangono ipoallergenic)e nonostante
lassociazione dellL;; e c)e grazie allassociazione con lL;; si pu7 avere un maggiore
vantaggio nella gestione della colite allergica e dellacquisizione della tolleranza" Pertanto#
questa formula costituisce una valida alternativa nei bambini con APLV" 5uttavia# ulteriori
studi dovranno essere eseguiti per testare il beneficio clinico della associazione con lL;;"
<i!liogra/a
!"5er)eggen0Lagro (NQ et al" (afetD of a neM ePtensivelD )Ddrolised formula in c)ildren Mit)
coMs mil3 protein allergD: a double blind crossover studD" @'P (@evue 'nternationale de
pIdiatrie) $..,# 5ome ^^^V'- no %%*:!%0!9
$"Vandenplas J# et al" A pilot trial on acceptabilitD# tolerance# andof a t)ic3ened ePtensive
casein )DdrolDsate (Allernova A@ A@_)" %/me >ongrs Annuel de la (?P# $.!.# Posters
Autrition# p"!//
%" =uraro A# et al" <PtensivelD )DdrolDsed casein formula supplemented Mit) Lactobacillus
r)amnosus ;; maintains )Dpoallergenic status: randomised double0blind#placebo0controlled
crossover trial# ?=Q 6pen $.!$- $e...*%9