22/6/2014 Revista chilena de neuro-psiquiatra - Estudio exploratorio de funciones cognitivas en trastornos de personalidad

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Revista chilena de neuro-psiquiatra
versin On-line ISSN 0717-9227
Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.4 Santiago oct. 2002
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000400006
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 341-6

Estudio exploratorio de funciones cognitivas en
trastornos de personalidad
Exploratory Study of Cognitive Functions in Personality Disorders
Anglica Paredes, Hernn Silva, Sonia Jerez, Cristin Montes,
Anglica Montenegro, Luis Alvarado,
Renato Contador, Mara Calabrese
Objective.The objective of this study is to evaluate neurocognitive
functioning in a group of patients with personality disorder. Method. Ten
patients with a personality disorder according The International Personality
Disorder Examination (IPDE), without axis I DSM IV pathology and with no
medication were evaluated through Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), Wechsler Memory Scale (WMS) and
Rey Osterrieth complex figure. Results. Abnormalities were found affecting especially memorization of complex
material from Rey-Osterrieth figure and memorization of stories and control tasks from W.M.S. Conclusion.
These findings may suggest disfunction of complex visual memory and hearing memory which may contribute to
existing difficulties in psychotherapies of patients with a personality disorder.
Key words: Personality disorder, neuropsychological tests, WAIS, WMS, Rey, Osterrieth test
Introduccin
Desde hace aos la literatura seala la existencia de alteraciones de memoria y distorsiones cognitivas en los
trastornos de personalidad (1). Estas alteraciones surgiran en situaciones de estrs, en las cules los sujetos que
se encontraban "en el borde" de las psicosis llegaban a tener un funcionamiento cognitivo de tipo psictico.
Nuestra hiptesis es que muchas de estas observaciones derivan de la experiencia en psicoterapia con pacientes
portadores de trastorno lmite de la personalidad y por lo general estas alteraciones haban sido interpretadas
desde un punto de vista psicodinmico (2). Probablemente por esta razn han sido escasos los esfuerzos por
objetivar tales alteraciones y determinar si son atribuibles a operaciones defensivas del yo, por lo tanto motivadas
y comprensibles, o si se deben a problemas ms fundamentales de la percepcin, la cognicin y la memoria.
Quiz por estas mismas razones, la literatura acerca de las pruebas de evaluacin psicolgica sostuvo por largo
tiempo que en los trastornos de personalidad las pruebas psicolgicas estructuradas como el WAIS se encuentran
intactas, mientras las pruebas proyectivas como el Rorschah se encuentran alteradas (3,4). No obstante, las
evidencias que apoyaran esta opinin son muy limitadas (5).
En los ltimos aos comienza a desarrollarse una nueva aproximacin al estudio psicomtrico de los trastornos de
personalidad que incluye el empleo de mediciones cuantitativas y de bateras de pruebas neuropsicolgicas (6).
Por razones de espacio no podemos detallar el tipo de pruebas empleadas y los resultados encontrados. Para una
acabada revisin del tema el lector puede consultar el texto de Calev A. (referencia 6).
El estudio neuropsicolgico de los trastornos de personalidad abre una serie de posibilidades para la investigacin


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(7). Por una parte, las pruebas neuropsicolgicas permiten identificar reas anormales de funcionamiento,
cognitivas o motoras, en dichos trastornos. Por otra parte, los perfiles de dficit neuropsicolgico pueden ser
contrastados con las hiptesis etiolgicas acerca de trastornos de personalidad especficos. Asimismo pueden ser
vinculados a disfunciones de regiones cerebrales especficas, cuya importancia funcional se conoce por el estudio
de lesiones cerebrales localizadas. Tambin las pruebas neuropsicolgicas pueden ser empleadas para activar
regiones cerebrales especficas durante los estudios con neuroimgenes cerebrales.
Slo en los ltimos quince aos han aparecido estudios que permiten delinear perfiles de disfuncin cognitiva en al
menos un grupo de pacientes con trastorno de personalidad (6,7). Muchas de las investigaciones en esta rea
presentan limitaciones desde el punto de vista metodolgico (6). Una de tales limitaciones es la confiabilidad del
diagnstico: slo a partir del DSM-III se cuenta con criterios diagnsticos confiables y el empleo sistemtico de
entrevistas semiestructuradas para trastornos de personalidad es ms reciente. Otra limitacin frecuente en los
estudios es la presencia de comorbilidad con otra patologa del eje I del DSM, como el abuso de sustancias.
Adems, como el empleo de psicofrmacos puede empeorar o mejorar el funcionamiento cognitivo, es necesario
controlar esta variable en las investigaciones neurocognitivas.
Actualmente nuestro grupo de trabajo se encuentra estudiando el funcionamiento neurocognitivo en pacientes
con trastorno de personalidad mediante una batera de pruebas neuropsicolgicas. El objetivo es determinar la
existencia de alteraciones neurocognitivas sutiles en esta poblacin clnica, descartando la influencia de frmacos
y de patologas del Eje I del DSM-IV. En este trabajo se comunican los resultados preliminares obtenidos del
estudio de un grupo de estos pacientes.
Pacientes y mtodo
Los sujetos incluidos en este estudio forman parte de una investigacin ms amplia que se desarrolla en la Clnica
Psiquitrica Universitaria sobre aspectos clnicos, psicomtricos y neurobiolgicos de los trastornos de
personalidad. La muestra estudiada corresponde a los primeros 10 pacientes reclutados que completaron su
estudio neuropsicolgico.
Los pacientes son consultantes de la Clnica Psiquitrica Universitaria y se atienden ambulatoriamente en la
Unidad de Trastornos de Personalidad de dicho establecimiento docente-asistencial.
Todos los pacientes cumplan los criterios diagnsticos para trastorno de personalidad del IPDE (Intenational
Personality Disorder Examination, DSM-IV module) (8). Se descart la presencia de patologa del eje I del DSM-IV
mediante entrevista clnica, efectuada por uno de los psiquiatras participantes en el estudio. Asimismo se
descart la presencia de enfermedades mdicas mediante examen clnico, pruebas de laboratorio (hemograma,
VHS, perfil bioqumico y T3, T4, TSH) y electroencefalograma estndar.
Las caractersticas de los pacientes estudiados se pueden ver en la Tabla 1.
Como se puede apreciar, casi todos los pacientes eran de sexo femenino, con una edad promedio de 30 aos y
mayoritariamente con diagnstico de trastorno lmite de personalidad. Cuatro pacientes cumplieron los criterios
diagnsticos para ms de un trastorno de personalidad en el I.P.D.E. En cuanto al nivel educacional, todos los
pacientes haban completado la educacin bsica y tenan desde educacin media, o tcnica, incompleta hasta
universitaria completa.
Ninguno de los sujetos se encontraba recibiendo medicamentos en el momento en que se administraron las
pruebas neuropsicolgicas. Para descartar el efecto residual de frmacos se exigi que los pacientes no
estuviesen recibiendo medicamentos durante las dos semanas previas a la evaluacin. En el caso de que hubiesen
recibido fluoxetina o neurolpticos de depsito dicho lapso deba ser de cuatro semanas como mnimo. Siete de los
diez pacientes reciba uno o ms psicofrmacos: ansiolticos (5 casos), antidepresivos (4 casos), neurolpticos
orales (3 casos). Los medicamentos fueron retirados de modo gradual y los pacientes fueron controlados
semanalmente.
A todos los sujetos seleccionados se les administr una batera de pruebas neuropsicolgicas que incluan la
Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler (WAIS), la Escala de Memoria de Wechsler (WMS) y la Prueba de la
figura compleja de Rey-Osterrieth. Se eligieron estas pruebas por ser las que, segn la literatura, resultan ms
apropiadas en esta poblacin de pacientes y porque se encuentran validadas en Chile.
Se determinaron los rendimientos globales, los rendimientos en funciones especficas y las variaciones respecto de
los valores medios esperados para la poblacin normal chilena. Teniendo en consideracin el nmero limitado de
pacientes incluidos en esta muestra, se prefiri hacer un anlisis cualitativo de los rendimientos para cada uno de
los sujetos.
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Resultados
Los resultados globales de las pruebas neuropsicolgicas administradas se pueden ver en la Tabla 2.
En la Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler la mayora de los pacientes (nueve de diez) estaban dentro
de los rangos de inteligencia normal, promedio o superior. Slo un caso corresponda al rango de normal lento.
En la Escala de Memoria de Wechsler, siete de los diez pacientes tuvieron coeficiente de memoria normal, dos
tuvieron deterioro leve y uno deterioro marcado.
En la Prueba de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth, que consiste en copiar una figura visual compleja primero
con el modelo ante la vista y luego de memoria, cinco de los diez sujetos tuvieron puntajes inferiores a lo
esperado al reproducir la figura de memoria. En la poblacin normal se espera que en la reproduccin de memoria
se obtengan diez puntos menos que en la copia con el modelo a la vista; en este caso la mitad de los sujetos
obtuvo un puntaje menor. Estos resultados sugieren que los rendimientos en tareas visoperceptivas y visomotoras
estn intactos, pero que hay una alteracin en la memoria visual compleja.
En el anlisis por funciones de la Escala de Memoria de Wechsler, destac la disparidad en el rendimiento en las
diversas subescalas (ver Tabla 3).
Las subescalas de informacin y de orientacin, que evalan datos de conocimiento general y la orientacin
temporal y espacial, en general estuvieron conservadas.
Las subescalas de reproduccin visual (reproduccin de memoria de figuras geomtricas), de aprendizaje asociado
(memorizar listas de palabras asociadas) y de dgitos (memorizar series de nmeros) estuvieron moderadamente
alteradas.
Las subescalas de memoria lgica (memorizar historias breves) y de control mental (contar nmeros hacia atrs,
decir el abecedario, contar de tres en tres) fueron las ms alteradas.
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Discusin
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En el grupo de pacientes con trastorno de personalidad estudiados, las pruebas neuropsicolgicas administradas
detectaron una serie de anormalidades sutiles que afectan a diferentes funciones de la memoria. Las
anormalidades observadas parecen comprometer fundamentalmente la memorizacin de material complejo, como la
reproduccin de memoria de la figura compleja de Rey.Osterreith y la memorizacin de historias en la Escala de
Memoria de Weschler (memoria lgica). Esto puede indicar un dficit tanto de la memoria visual compleja (Rey-
Osterrieth) como de la memoria auditiva (memoria lgica del WMS).
Estos hallazgos concuerdan con los encontrados por otros autores en poblaciones de pacientes con trastornos de
personalidad tanto hospitalizados como ambulatorios (6, 7, 9, 10). Varios investigadores han encontrado dficits
en la reproduccin de memoria de la figura compleja de Rey-Osterrieth en pacientes con trastorno de personalidad
(7, 9, 10). Asimismo se ha publicado el hallazgo de anormalidades en la prueba de memoria lgica del WMS (7, 9),
pero otros autores no han confirmado este hallazgo (10).
Se ha discutido si los dficits de memoria encontrados en ste y en otros estudios pueden ser una consecuencia
de problemas en el aprendizaje inicial, en la retencin o en el recuerdo del material a memorizar. Probablemente el
problema radique en un dficit en el recuerdo del material aprendido, por cuanto la entrega de claves para ayudar
a recordar lo aprendido produce una notable mejora en el rendimiento de estos pacientes (7).
En el presente trabajo tambin se detectaron importantes alteraciones en la ejecucin de tareas de control
mental del WMS, lo que puede indicar dificultades adicionales de atencin y de concentracin.
Tambin se ha discutido si las anormalidades neuropsicolgicas encontradas en los pacientes con trastornos de
personalidad pueden deberse a la existencia concomitante de patologas del eje I, particularmente de trastornos
depresivos, en consideracin de la elevada comorbilidad de trastornos del nimo y de personalidad. Este punto es
importante ya que los pacientes con depresin mayor tienen alteraciones de la memoria y de la funcin
visoespacial, trastornos de atencin y lentitud psicomotora (11, 12, 13,14). Sin embargo, cuando se han
estudiado pacientes con trastorno lmite de personalidad con y sin depresin mayor concomitante, no se han
encontrado diferencias significativas (7, 15). En el presente estudio se excluyeron los pacientes con patologa del
eje I, por lo que las alteraciones encontradas son atribuibles al trastorno de personalidad.
Las alteraciones neuropsicolgicas detectadas en los pacientes con trastornos de personalidad pueden ser
importantes para la terapia. Los dficits de memoria pueden contribuir a las dificultades que experimentan estos
pacientes para recurrir a las experiencias del pasado al responder a las situaciones del presente y para prever sus
consecuencias futuras. Los terapeutas deben tener presente que muchas de las dificultades que ofrece la
psicoterapia de estos pacientes pueden derivar no slo de conflictos inconscientes o de mecanismos de defensa
psicolgicos, sino tambin de problemas cognitivos subyacentes, los que pueden ser objeto de estrategias
psicoteraputicas especficas (7). Como dos de los pacientes estudiados tenan trastorno antisocial de
personalidad, cabe sealar que esta condicin ha demostrado no responder a la psicoterapia o no adherir a ella,
por lo que se considera que no constituye una indicacin.
Un aporte de este estudio es proporcionar informacin obtenida en una poblacin de pacientes con trastorno de
personalidad seleccionados mediante una entrevista estructurada con criterios de inclusin muy rigurosos, como
es el I.P.D.E., y con un estricto control de otras variables, como descartar la existencia de patologas del eje I del
DSM-IV y el efecto confundidor de los psicofrmacos, No obstante, por su carcter preliminar, tiene dos
limitaciones principales. Una es el escaso nmero de pacientes estudiados y que fueran mayoritariamente mujeres,
si bien se trata de una limitacin relativa ya que los estudios publicados han sido efectuados en poblaciones
similares o no muy superiores en nmero (6, 7). Otra es la ausencia de un grupo control con caractersticas
sociodemogrficas comparables a la poblacin estudiada, ya que en este estudio las comparaciones slo se
efectuaron con los valores de referencia para la poblacin normal en su conjunto. Por este motivo, las
conclusiones slo pueden tener un carcter preliminar y deben ser corroboradas en una poblacin mayor
comparada con un grupo control.
Objetivo. El objetivo de este trabajo fue evaluar el funcionamiento neurocognitivo en un grupo de pacientes con
trastorno de personalidad. Mtodo. Diez pacientes con diagnstico de trastorno de personalidad segn el
International Personality Disorder Examination (IPDE), sin patologa del eje I del DSM-IV y que no reciban
frmacos, fueron evaluados mediante la Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler (WAIS), la Escala de
Memoria de Wechsler (WMS) y la Prueba de la figura compleja de Rey-Osterrieth. Resultados. Se encontr una
serie de anormalidades, las que afectaban especialmente a la memorizacin de material complejo en la Prueba
de Rey-Osterrieth y a la memorizacin de historias y tareas de control mental en la Escala de Memoria de
Wechsler. Conclusin. Estos hallazgos pueden indicar dficits de la memoria visual compleja y de la memoria
auditiva, los que pueden contribuir a las dificultades que presenta la psicoterapia de los pacientes con trastornos
de personalidad.
Referencias
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