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El documento proporciona información sobre el diagnóstico y tratamiento de la enuresis no orgánica en niños. Define la enuresis no orgánica y describe los pasos para el interrogatorio e exploración física del paciente. Explica las estrategias de tratamiento no farmacológico como la psicoeducación, medidas generales y diario miccional, así como opciones farmacológicas como la desmopresina, oxibutinina e imipramina. Finalmente, presenta un algoritmo para guiar el tratamiento de acuerdo a los hall
El documento proporciona información sobre el diagnóstico y tratamiento de la enuresis no orgánica en niños. Define la enuresis no orgánica y describe los pasos para el interrogatorio e exploración física del paciente. Explica las estrategias de tratamiento no farmacológico como la psicoeducación, medidas generales y diario miccional, así como opciones farmacológicas como la desmopresina, oxibutinina e imipramina. Finalmente, presenta un algoritmo para guiar el tratamiento de acuerdo a los hall
El documento proporciona información sobre el diagnóstico y tratamiento de la enuresis no orgánica en niños. Define la enuresis no orgánica y describe los pasos para el interrogatorio e exploración física del paciente. Explica las estrategias de tratamiento no farmacológico como la psicoeducación, medidas generales y diario miccional, así como opciones farmacológicas como la desmopresina, oxibutinina e imipramina. Finalmente, presenta un algoritmo para guiar el tratamiento de acuerdo a los hall
Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica
en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin
Definicin La enuresis no orgnica en la edad peditrica es la emisin involuntaria o intencionada de orina, en la cama o en la ropa, que se presenta al menos dos veces al mes en nios menores de siete aos y al menos una vez al mes en mayores de siete aos, la edad cronolgica y mental debe ser de al menos cinco aos (CIE- 10). La enuresis no es consecuencia de ataques epilpticos, de incontinencia de origen neurolgico, ni de anomalas estructurales del tracto urinario, ni de otros trastornos fsicos. No presentan otros trastornos psiquitricos codificados en la CIE-10 y el cuadro debe hacer estado presente durante al menos tres meses. Puede ser clasificada como: Enuresis solo nocturna Enuresis solo diurna Enuresis nocturna y diurna
Interrogatorio Realice una historia clnica completa orientada al interrogatorio de miccin diurna y nocturna: Datos bsicos: o Edad de inicio de enuresis. o Tiempo de evolucin. o Frecuencia de noches mojadas. o Esfuerzos previos de los padres para controlar la enuresis y tratamientos realizados.
o Existencia de perodos secos de ms de seis meses para diferenciar la enuresis primaria de la secundaria. Valorar de la presencia de estresores psicosociales: o Divorcio de padres o Abuso sexual o Hospitalizaciones o Disturbios familiares o sociales Hbitos de sueo: si existe respiracin oral, ronquidos, sueo agitado y apneas para descartar obstruccin de va area superior. Datos de encopresis. Frecuencia y consistencia de las evacuaciones, si el nmero es menor de tres evacuaciones por semana. Hbitos de ingesta de lquidos, as como el nmero y hora de episodios enurticos, adems sobre ingesta de bebidas diurticas, como bebidas carbnicas y colas al final del da. Sntomas diurnos. Descartar enfermedades urolgicas o neurolgicas, miccin no coordinada o miccin disfuncional, sndrome de vejiga hiperactiva, sntomas de urgencia y frecuencia, as como incontinencia diurna, postura inadecuada al orinar. Cefalea crnica CIE 10: V Trastornos mentales y del comportamiento FOO-F099 F98 Otros trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niez y en la adolescencia F980 Enuresis no orgnica
GPC Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin
ISBN en trmite
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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin Datos de trastornos psiquitricos: ansiedad, problemas de conducta, trastornos del lenguaje, retraso en el desarrollo motor, depresin y problemas escolares Posturas o errores de entrenamiento del control esfinteriano Frmacos prescritos al paciente con enuresis como: litio, cido valproico, clozapina y teofilina Antecedentes familiares de enuresis
Exploracin fsica Efecte una exploracin fsica completa, exhaustiva, con el nio desnudo, buscando intencionadamente: 1. Signos de neuropata 2. Signos de disrrafismo 3. Alteracin en genitales 4. Masas abdominales 5. Alteraciones a nivel rectal 6. Adenomegalias
1. Signos de neuropata Deformacin espinal Atrofia asimtrica de extremidades inferiores Dedos en martillo Arcos plantares cavos Marcha anormal (neuroptica)
2. Signos de disrrafismo Ausencia de una o varias apfisis espinosas en la columna Dedos en martillo Decoloracin de la piel Hemangiomas Hoyuelos en la piel Mechones pilosos Lipoma subcutneo Glteos asimtricos Pliegue glteo oblicuo Pliegue interglteo
3. Alteracin en genitales En nias: Introito vaginal (explorar con talones juntos, rodillas flexionadas y muslos en abduccin)
Descartar Vulvitis Adherencias labiales Meato urinario (hipospadias, dentro de la vagina) o cubierto por membrana mucosa. Orificio vaginal muy amplio o cicatrices que sugieren la posibilidad de abuso sexual
En nios: Alteraciones en meato urinario (estenosis, hipospadias o epispadias) Observar el chorro urinario
Deber de realizar una exploracin neurolgica bsica: Observar marcha sobre puntas y talones Observar la sensibilidad y reflejos perineales Observar reflejos de los esfnteres anal y bulvocavernoso
4. Masas abdominales Deber de palpar, y percutir el abdomen en busca de masas y tratar de descartar: Retencin urinaria Masas renales Impactacin fecal
5. Alteraciones a nivel rectal Deber de realizar examen rectal solamente para comprobar fecaloma, sospechado al interrogatorio o la exploracin abdominal y ante la sospecha de abuso sexual.
6. Adenomegalias
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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin
Tratamiento Motivacional (psicoeducacin, medidas generales, uso de diarios) Conductual (Alarmas) Farmacolgico o Desmopresina o Oxibutinina o Imipramina
Objetivos del Tratamiento 1. Curacin: ya finalizado el
2. Control seguro: para situaciones especiales. 3. Reduccin de impacto: ante mala respuesta a tratamientos previos, no moja la cama manteniendo tratamientos largos.
Estrategias generales recomendadas a los padres: Minimizar la poliuria nocturna: Disminuir la ingesta de lquidos a partir de las seis siete de la tarde Disminuir el contenido de calcio y sodio de los alimentos de la tarde, as como los que contengan cafena Orinar antes de acostarse. Orinar antes de que los padres se acuesten Durante el da debe orinar regularmente, con posturas adecuadas y tiempo adecuado para vaciar completamente la vejiga. Recompensar al nio por las noches secas, despus de conseguir un nmero prefijado de das sin mojar la cama. No usar paales. Preservar la sobreestima del nio.
Diario miccional En todo paciente con enuresis se debe iniciar el protocolo de manejo con la realizacin de un diario miccional. El diario miccional es un instrumento de informacin de micciones, en donde se registran las horas de miccin y los volmenes miccionales. As como otros datos, como escapes de orina, urgencia miccional, situa- cin de aguantar la miccin hasta el lmite. Se debe realizar el diario miccional durante al menos tres das o dos fines de semana. La frecuencia normal es de 4-8 micciones al da. Calendario de estrellas, Calendario de dibujos, etc.
Ayuda a objetivar la situacin basal del nmero de noches mojadas y se puede reco- mendar antes o junto a otros tratamientos, ya que carece de efectos adversos.
Ejemplo de calendario, en el que los das secos se pueden ilustrar con colores diferentes, estrellas, etc
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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin
Alarma Es un dispositivo que se activa con la humedad (no est disponible en Mxico) La alarma es buena opcin teraputica cuando la frecuencia de noches mojadas es elevada.
Modelo de alarma para enuresis
Forma de colocacin de la alarma
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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin
Tratamiento farmacolgico Frmaco Dosis Efectos colaterales Contraindicaciones Desmopresina Va oral: 0.2-0.4 mg. 30 min. antes de la ltima miccin y acostarse. Intranasal; 10-40 mcgr al acostarse (Buena eleccin cuando la frecuencia de noches mojada es baja).
Intoxicacin acuosa (por lo cual se debe restringir la ingesta de lquidos a no ms de 240 ml cada noche, desde una hora antes hasta ocho horas despus del medicamento). No se recomienda interrupcin brusca de la desmopresina cuando hay buena respuesta. Oxibutinina Va oral a dosis de 0.3-0.5mg/ kg/ da en 3 dosis (Cuando el nmero de micciones nocturnas es elevado, en enuresis mixta) Boca seca, vrtigo y constipacin No se prescribe en menores de seis aos Imipramina Va oral a dosis de 1- 2.5mg/ kg/ da, una sola dosis al acostarse
Ansiedad, insomnio, boca seca, cambios de la personalidad. La sobredosis puede ser fatal No debe ser utilizada en pacientes con arritmias. Su prescripcin debe ser supervisada por un psiquiatra de nios y adolescentes
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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin Algoritmo teraputico de enuresis no orgnica
Nio mayor a 5 aos con micciones en ropa o cama Realizar historia clnica y exploracin fsica completa Datos de alteraciones genitales SI Referir al urlogo Datos de neuropata o disrrafismo NO Referir al neurlogo SI NO Datos de problemas psicosociales Datos de trastornos psiquitricos Datos de obstruccin de vas areas Referir al otorrinolaringlogo SI NO Referir al psiquiatra infantil y de la adolescencia SI NO SI Referir a terapia familiar, intervencin en crisis, psicoterapia individual Datos de constipacin o estreimiento NO Tratamiento no farmacolgico Psicoeducacin Medidas generales Diario miccional Mejora de sntomas enurticos Seguimiento SI Valorar uso de alarmas NO Mejora de sntomas enurticos SI Tratamiento farmacolgico (tabla 1) Mejora de sntomas enurticos SI Revalorar: * El diagnstico * Comorbilidad * Respuesta al tratamiento farmacolgico, absorcin, efectos secundarios y adherencia * Estigmatizacin que afecte la aceptabilidad del tratamiento * Motivacin del nio o adolescente y sus padres o cuidadores NO Continuar monitoreo