FICHA DE EVALUACIN DE TARTAMUDEZ

Nombre :
Edad :
Fecha de nacimiento:
Fecha de eva!aci"n :
E#aminador :
In$ormante :
%c!&aci"n :
Hi'toria de &robema:
1. Comienzo:

- cuando
-espontneo
-provocado
Tartamudez causada por:
2. Tratamiento anterior (resultado del tratamiento):
3. Descripcin de la personalidad:
4. Caractersticas !speciales:
nervioso sensi"le pro"lemas alimenticios pesadillas enuresis otros
#. !lementos asociados a los "lo$ueos:
tensin onico%a&ia sudoracin movimientos parsitos tics
Observaciones:
- lateralidad
- %enmenos emocionales
- 'ereditarios
- relacin %amiliar
E'&eci$icidad 'it!aciona:
1. (eriodicidad ) %recuencia:
2. *ituaciones o individuos:
estando solo cuando est %urioso cuando est cansado
estando en &rupo cuando est nervioso 'a"lando por tel+%ono
estando con ni,os cuando est rela-ado cantando
estando con animales cuando est de "uen 'umor le)endo en voz alta
!speci%icar si e.iste otra circunstancia:

3. /Cundo el 'a"la es00..1
2e-or:
(eor:
4. Circunstancias especiales en $ue se presenta:
#. T+cnicas de control:
3amilia:
(aciente:
Actit!d hacia a tartam!de(:
1. (aciente:
2. 3amilia:
3. Compa,eros:
4. (ro%esor o -e%e:
#. De otros:
EVALUACIN
)* Haba e'&ont+nea:
Conducta ver"al:
Conducta motora asociada:
Caractersticas de los enunciados:
(rosodia:
3enmenos emocionales asociados:
,* Lect!ra 'in ritmo:
Conducta ver"al:
Conducta motora asociada:
Caractersticas de los enunciados:
(rosodia:
3enmenos emocionales asociados:
-* Lect!ra con ritmo:
Conducta ver"al:
Conducta motora asociada:
Caractersticas de los enunciados:
(rosodia:
3enmenos emocionales asociados:
.* Canto:
Conducta ver"al:
Conducta motora asociada:
Caractersticas de los enunciados:
(rosodia:
3enmenos emocionales asociados:
/* Re&etici"n de o0otoma':
pol &on )ar "in %us rul tas
sel met der c'am ,an 4ol lon
Conducta ver"al:
Conducta motora asociada:
Caractersticas de los enunciados:
(rosodia:
3enmenos emocionales asociados:
1* Re&etici"n de &aabra':
sal espe-o mar paloma cama
ro-o tel+%ono -u"ilacin.
Conducta ver"al:
Conducta motora asociada:
Caractersticas de los enunciados:
(rosodia:
3enmenos emocionales asociados:
2* Re&etici"n de oracione':
!s0. (decir da de la semana)
5o) est soleado
!stamos en la ciudad de 6i,a del 2ar
7a ventana est a"ierta ) 'ace %ro
Conducta ver"al:
Conducta motora asociada:
Caractersticas de los enunciados:
(rosodia:
3enmenos emocionales asociados:
3* Denominaci"n:
Conducta ver"al:
Conducta motora asociada:
Caractersticas de los enunciados:
(rosodia:
3enmenos emocionales asociados:
4* Caracter5'tica' de a re'&iraci"n:
a) 2usculatura respiratoria (o"servar):
2ovimiento normal lento po"re
") Tipo respiratorio:
costodia%ra&mtico mi.to costal superior
c) 2odo respiratorio:
"ucal nasal mi.to
d) C38:
adecuada inadecuada
)6* Caracter5'tica' de a m!'c!at!ra:
En re&o'o:
-%acial
-cuello
-'om"ros
En $onaci"n:
-%acial
-cuello
-'om"ros
%78ERVACI%NE8:
HI9TE8I8 DIA:N8TICA:
Tartamudez: tnica clnica mi.ta
9ravedad: li&era moderada &rave mu) &rave