Arlindo Ugulino Netto FISIOLOGIA III MEDICINA P3 2008.

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1
MED RESUMOS 2010
NETTO, Arlindo Ugulino.
FISIOLOGIA III
FISIOLOGIA DO SISTEMA RENAL
(Professor Arnaldo Medeiros)
Os rins so dois rgos abdominais,
retroperitoneais, que desempenham uma
importante funo fisiolgica, que a eliminao
dos subprodutos metablicos e reabsoro de
nutrientes, sais minerais e gua, sendo, portanto,
um dos principais rgos envolvidos na
homeostasi a humana. Os rins recebem um
fluxo sanguneo de forma contnua e trabalham
de modo coordenado com o sistema
cardiovascular.
A unidade morfofuncional dos rins o
nfron, que realiza a funo fisiolgica essencial
destes rgos. O fato que os rins so rgos
extremamente vascularizados, recebendo cerca
de 25% do dbito cardaco (ressaltando que uma
pessoa normal, com 70Kg de massa corporal,
tem cerca de 4,5 a 5 litros de sangue de lquido
intra-vascular).
A gua corporal total (ACT) num adulto
tpico corresponde a aproximadamente cerca de
60% da massa corporal sem gordura e
compreende algo em cerca de 40 litros. Para o
estudo dos lquidos corporais, devemos
individualiz-los em compartimentos:
Cerca de 62,5% (cerca de 25 litros) da
ACT est localizada no interior das
clulas (LIC).
Cerca de 37,5% (cerca de 15 litros) da ACT esto no compartimento do lquido extracelular (LEC), sendo que
deste total cerca de 5 litros est no espao intravascular (LIV, percorre a luz dos vasos) e o restante compreende
o lquido intersticial (LIS, que banha as clulas externamente).
Obviamente, a gua circula constantemente entre estes trs compartimentos, no intuito de manter esta
proporo constante. Os lquidos se movem livremente entre estes compartimentos, sendo este deslocamento regulado
pela presso osmti ca. Esta presso s depende do nmero de partculas existente nestes compartimentos, ou seja, a
presso osmtica no depende da carga da partcula nem de seu tamanho, mas s da quantidade delas.
EQUILBRIO HDRICO
A gua corporal total relativamente mantida
constante, de modo que a gua ingerida sirva pra renovar
o estoque j existente no organismo, ao passo que
aproximadamente este mesmo volume ingerido seja
excretado.
Uma pessoa que se alimenta moderadamente,
faz uma ingesto de 1500ml de lquidos em geral,
somando a uma ingesto de 750ml presente nos
alimentos. Somado a este volume, tem-se ainda a
produo endgena de gua (oriunda da oxidao
metablica, produzida principalmente no ciclo de Krebs),
que cerca de 250 ml.
Concomitantemente a este consumo, a gua
excretada por meio da urina (1500 ml/dia), fezes (100 ml),
suor (200 ml) e excretas gasosas pelas vias respiratrias
(700 ml).
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2
OBS
1
: Composi o dos comparti mentos corporai s:
Pl asma (LIV): sdio (Na
+
, bem mais predominante), protenas, bicarbonato (HCO
3
-
) e cloreto (Cl
-
). Soma-se
ainda as concentraes de clcio (Ca
2+
) e magnsio (Mg
+
) e uma pequena quantidade de potssio (K
+
).
Ressalva-se, portanto, as concentraes de Na
+
, Cl
-
e HCO
3
-
.
Lqui do i ntersti ci al (LIS): praticamente insento de protenas, sendo necessrio elevar a concentrao de
potssio (K
+
) e fosfato. Os demais componentes sos: Na
+
, HCO
3
-
, Cl
-
, Ca
2+
e Mg
+
. Verifica-se ento que o LIS
praticamente igual ao plasma, diferenciando-se apenas pela ausncia de protenas.
Lqui do i ntracel ul ar (LIC): diferentemente do plasma, apresenta predominantemente K
+
(ao invs de Na
+
,
apresentando este em pequenas quantidades). A quantidade de protenas do LIC aproximadamente prxima
ao do LIV. Porm a quantidade de fosfato no LIC bem maior que a do LIV. Ressalva-se, portanto, as
concentraes de K
+
e fosfatos.
NFRON
O nfron uma estrutura microscpica renal capaz de eliminar resduos do metabolismo do sangue, manter o
equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico do corpo humano, controlar a quantidade de lquidos no organismo, regular a
presso arterial e secretar hormnios, alm de produzir a urina. Por este motivo, podemos afirmar que o nfron a
unidade funcional do rim, pois apenas um deles capaz de realizar todas as funes renais em menor escala.
Estima-se que h cerca de 2,5 milhes de nfrons nos dois rins. Cada nfron apresenta dois componentes: o
componente tubular e o componente vascular. A funo renal depende da relao entre os componentes tubulares e
vasculares (que so peritubulares).
O nfron formado pela cpsula de Bowman, pelo glomrulo, tbulo contorcido proximal, ala de Henle, tbulo
contorcido distal e tbulo colector. O glomrulo e a cpsula de Bowman formam uma estrutura denominada corpsculo
de Malpighi.
As arterolas que formam o glomrulo,
diferentemente da barreira hematoeceflica, so
altamente fenestradas e apresentam clulas
(denominadas de podcitos) cujos
prolongamentos abraam estas fenestraes,
servindo como uma barreia para que os
metablitos sejam seletivamente jogados ao
espao de Bowman.
TIPOS DE NFRONS
Existem dois tipos de nfrons que
podemos destacar: os nfrons corti cai s (85%),
cujas alas de Henle no alcanam nada mais
que o limite externo da medula renal, sendo eles
os maiores responsveis pela funo regulatria
e excretora; e os nfrons j ustagl omerul ares
(15%), cujas alas delgadas alcanam reas
mais internas da medula renal, sendo eles mais
associados com a manuteno da concentrao
e da diluio da urina.
GLOMRULO, CPSULA DE BOWMAN E APARELHO JUSTAGLOMERULAR
O filtrado glomerular drena para o espao de Bowman e da para os tbulos
contorcidos proximais (TCP). O endotlio das arterolas que formam o glomrulo
apresenta poros que permitema passagem de molculas pequenas. Os podcitos,
clulas cujos pseudpodes abraam os vasos, apresentam cargas negativas. Este
fato, somado membrana basal, impede a passagem de protenas para o fludo
tubular.
A cpsula de Bowman , portanto, um tbulo de fundo cego que acolhe um
tufo de capilares e que forma, a partir de seu plo urinrio, o chamado tbulo
contorcido proximal.
A mcul a densa uma regio de clulas diferenciadas (colunares) do
tbulo contorcido distal que entra em contato direto com as arterolas aferentes,
recebendo informaes constantes a cerca de presso sangunea. Esta mcula
regula, portanto, a taxa de filtrao glomerular (GFR) a partir de informaes sobre
a concentrao de sdio. O aparel ho j ustagl omerul ar (conjunto formado pela
mcula densa, clulas mesangiais e clulas justaglomerulares) secreta reni na, e
contribui para o fluxo sanguneo renal, GFR, a natremia e a presso sangunea.
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FUNO DOS RINS
Em resumo, as principais funes dos rins so:
Regular o balano hdrico e inico do organismo;
Remoo das excretas metablicas e formao da urina;
Remoo de substncias txicas (medicamentos por meio da cintica de depurao renal) e excreo pela
urina;
Gliconeognese;
Funo endcrina: sntese de renina (participa da regulao da presso arterial), 1,25 diidroxicolecalciferol
(produto da segunda hidroxilao da vitamina D, sendo ele a forma mais ativa da desta vitamina), eritropoetina
(hormnio que estimula a diferenciao das clulas tronco medulares em hemcias).
OBS
2
: Os processos renai s bsi cos so os seguintes: filtrao glomerular; reabsoro tubular; e secreo tubular. Ao
produto remanescente de todo este processo, dar-se o nome de urina.
FILTRAO GLOMERULAR (GFR)
A GFR controlada basicamente pelo dimetro
das arterolas. O SN simptico exerce influncia direta
por vasoconstrio, ao passo em que o sistema renina-
angiotensia-aldosterona (RAAS) e hormnio antidiurtico
(ADH) desempenham papel direto no controle da GFR.
A filtrao glomerular ela se d por meio das
fenestraes e os prolongamentos dos podcitos. Mas o
que faz com que ocorra efetivamente a filtrao a
diferena existente entre a presso hidrosttica e a
presso onctica: a presso hidrosttica exercida pelos
capilares do glomrulo faz com que o lquido e pequenos
metablitos tendam a passar pelas fenestraes ao
passo em que as protenas so mantidas nos vasos pela
presso onctica de sentido contrrio s fenestraes,
mantendo o mximo possvel de protenas na luz dos
vasos.
A auto-regulao mantm o suprimento sanguneo e a GFR, o que previne de um aumento da presso renal. A
alta presso hidrosttica nos capilares glomerulares devido s arterolas aferentes serem largas e curtas e as
arterolas eferentes serem estreitas e longas.
Formado ento o filtrado, devido dificuldade imposta pela presso onctica, muitos metablitos no
conseguem retornar ao vaso sanguneo. Da a importncia da reabsoro tubular, que faz com que, em nvel dos tbulos
renais, alguns metablitos e uma parte da gua sejam ativamente trazidos de volta para o sangue. Caso esta
reabsoro tubular no acontea, o paciente vai a bito facilmente.
A taxa de fi l trao gl omerul ar representa exatamente a funo do nfron, que corresponde ao ato de deixar
passar de maneira seletiva metablitos para a excreo. Isso remete ao fato em que se podem ter pacientes com um
dbito urinrio muito alto, mas com uma taxa de filtrao relativamente normal ou pequena (como o que ocorre no
diabetes insipidus).
A GFR depende do dimetro das arterolas aferentes e eferentes:
A dilatao da arterola aferente
(promovida por prostaglandinas) e a
constrio da arterola eferente
(promovida por angiotensina II em
baixas doses) fazem com que o fluxo
sanguneo no glomrulo renal seja
intensificado. Isso faz com que haja
um aumento na taxa de filtrao
glomerular. Este fato mostra o porqu
que os inibidores de COX (diminuindo
a produo de prostaglandinas),
podem causar insuficincia renal.
A constrico da arterola aferente
(promovida por angiotensina II em
altas doses e noradrenalina) e a
dilatao da arterola eferente
(promovida por inibidor de ECA ou de
anngiotensina II) fazem com que o
fluxo no glomrulo seja diminudo,
diminuindo, ao mesmo tempo, a taxa
de filtrao.
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OBS
3
: Medicamentos com terminao pril (como o Captopril e Inalopril), no geral, so inibidores da enzima conversora de
angiotensinognio (ECA), e fazem, portanto, vasodilatao eferente. Medicamentos com terminao tam (como o Losartam,
Carsatam), no geral, so antagonistas de receptores da angiotensina II, agindo tambm como um vasodilatador perifrico.
OBS
4
: Composio do plasma, filtrado glomerular e urina:
OBS
5
: A osmolaridade plasmtica algo em torno de 295 mOsm/L. J a osmolaridade urinria varia entre 30 (hipo-osmolar) e 1200
mOsm/L (hiperosmolar).
OBS
6
: A substncia que realmente fornece concentrao urina a uria. J a substancia que fornece uma avaliao da funo de
filtrao glomerular renal a creatinina (como veremos logo adiante). Portanto, para se avaliar a funo renal de um paciente, pede-
se exame de uria e creatinina.
FLUXO PLASMTICO RENAL EFETIVO
O fluxo plasmtico renal igual quantidade de uma substncia excretada por unidade de tempo, dividida pela
diferena arteriovenosa renal. Ou seja, a diferena entre a quantidade de uma determinada substancia no plasma arterial
e a quantidade desta mesma substancia no plasma venoso, sendo essas quantidades medidas em funo de uma
unidade de tempo, tem-se o valor do fluxo sanguneo renal (FSR).
O fluxo plasmtico renal pode ser medido pela infuso do cido p-aminohiprico e sua determinao na urina e
no plasma. Uma vez calculado que o fluxo plasmtico renal de 700 ml/min, pode-se calcular o fluxo sanguneo renal:
FSR = 700 x 1/1 - Hematcrito
Hct 45%; FSR = 700 x 1/0,55; FSR = 1273 ml/min x 1440 min = 1833120 ml/dia.
Em condies normais, aproximadamente 80% do FSR se distribuem pelo crtex renal externo, 10% pelo crtex
interno e 10% pela medula (o fato de apenas 10% do fluxo sanguneo est mais prximo da regio da pelve renal, serve
como uma barreira contra septicemias que viriam a ser desencadeadas em casos de infeces urinrias ascendentes).
O baixo fluxo sanguneo medular devido em parte resistncia relativamente elevada dos vasos retos, que tem um
papel importante nos mecanismos de contracorrente e concentrao da urina.
TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR (TFG)
A taxa de filtrao glomerular o volume de plasma que fica livre de uma determinada substncia por minuto, ou
seja, em outras palavras, a TFG indica o quanto e quo eficiente o rim est filtrando. TFG costuma ser expresso para a
superfcie corprea padro de 1,73m
2
. Os valores normais so em mdia de 109 124 ml/min/1,73m
2
(ou 80 125,
como relatam alguns autores). A substncia ideal deve apresentar as seguintes caractersticas:
Ser fisiologicamente inerte;
No ligar a protenas plasmticas;
Deve ser 100% filtrada; no ser reabsorvida, nem secretada pelo tbulos;
No ser metabolizada ou armazenada pelos rins;
Ser facilmente determinada no plasma e urina.
No nosso organismo, a nica substancia que atende de maneira ideal todas essas caractersticas , de fato, a
creatinina. A depurao de creatinina (ou clearance de creatinina) a remoo da creatinina do corpo. Na fisiologia
renal, a depurao de creatinina (C
Cr
) o volume de plasma sanguneo que depurado de creatinina por unidade de
tempo. Clinicamente, a depurao de creatinina uma medida til para estimar a taxa de filtrao glomerular dos rins.
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O msculo estoca a creatinafosfato para realizao da contrao. Esta sofre uma desidratao espontnea e
forma a creatinina, para exercer uma funo fundamental na avaliao de pacientes renais. A depurao (clearence ou
CCr) da creati ni na dada a partir da diviso da dosagem da creatinina da urina (Cu, de 24h) pela dosagem da
creatinina no sangue. Do resultado, multiplica-se pela diviso do volume urinrio (de 24 horas) por 1440 (que o nmero
de minutos de um dia). Deste resultado, divide pela superfcie corporal padro. O valor normal do clearence de creatinina
igual ao valor normal da taxa de filtrao (uma vez que a creatinina a substancia padro para se avaliar esta taxa):
80 125 ml/min/1,73m
2
.
C
Cr
= Cu/Cs x Vu/1440 x 1,73 de superfci e corporal
Estabeleceu-se o padro que clearence de creatinina abaixo de 70 ou 50 ml/min/1,73m
2
j considerado
compatvel para dilise, representando que o paciente j no filtra mais nada. Por este motivo, utilizar creatinina como
anabolizante pode levar a uma insuficincia renal, uma vez que, ao elevar as quantidades de creatinina no sangue, mas
a funo renal forada.
OBS
7
: Funo renal no recm-nasci do (RN). Com relao imaturidade orgnica do RN, se faz importante comentar
sobre a funo renal do RN, que apresenta taxa de filtrao glomerular mais baixa, quando em comparao a crianas
maiores ou adultos. Em nmeros, a taxa de filtrao glomerular em adultos, medida pelo clearance de creatinina, de,
aproximadamente, 80 a 125 ml/min/1,73m
2
de superfcie corporal. No RN, esta taxa de filtrao glomerular de cerca de
25% apenas (alguns autores afirmam que no prematuro, a taxa de filtrao glomerular de, em mdia, 34 ml/min). Tais
nmeros demonstram que necessrio ter uma certa cautela no momento da infuso de lquidos ou na administrao de
frmacos no RN. Alm disso, limiar de reabsoro tubular tambm muito baixo. Sabe-se que, no adulto, quando os
nveis de glicose ultrapassam o limiar de 180 mg/ml, ele comea a apresentar glicosria. J o RN apresentar glicosria
com ndices bem mais baixos. Partindo deste pressuposto, necessrio cautela diante caso haja indicaes de
administrar glicose hipertnica em RN, sendo necessrio avaliar, constantemente, a eventual presena de glicosria.
REABSORO PERITUBULAR
A reabsoro peritubular de fundamental importncia para a nossa sobrevivncia. mais relevante ainda
quando observamos que a quantidade de lquido filtrada pelos rins de cerca de 180L/dia, mas s excretamos cerca de
2 L/dia, o que significa que, cerca de 178 L so reabsorvidos por dia pelos tbulos renais. Reabsorvemos 99% de gua
filtrada, 100% de glicose, 50% da uria e 99,5% do sdio. A maioria deste processo ocorre nos tbulos contorcidos
proximais.
Os capilares peritubulares fornecem nutrientes para o epitlio tubular e captam os fludos reabsorvidos por eles.
A presso onctica maior do que a presso hidrosttica, portanto ocorre reabsoro e no filtrao.
SISTEMAS DE TRANSPORTE RENAL
Existem vrias protenas de transporte localizadas na membrana luminal e na membrana basolateral para as
mais diversas substncias e ons. Estas protenas transportadoras apresentam limiar de saturao. Concentrao no
filtrado acima deste valor, a substncia passa a ser encontrada na urina e pode ser sinal de patologia renal ou sistmica.
Os sistemas de transporte de aminocidos tm alto limiar devido a importncia destas biomolculas ao organismo.
TRANSPORTE DE SDIO
A reabsoro de sdio mais intensa no
tbulo contorcido proximal (65%), ao passo em
que no ducto coletor medular, h uma mnima
reabsoro (1%). O grosso da reabsoro de
sdio ocorre, portanto, na ala de Henle e no
tbulo proximal.
Veremos agora, com mais detalhes,
como ocorre a reabsoro do sdio em nvel de
cada segmento do nfron, de modo a ressaltar
seus principais transportadores.
Vale ressaltar que qualquer medicamento
que iniba algum dos fatores responsveis pela
reabsoro do sdio, serve como diurtico graas
ao efeito osmtico que esta droga apresenta na
luz do tbulo, aumentando o volume de gua a
ser excretado.
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6
Reabsoro de sdi o no tbul o proxi mal.
nessa regio que acontece o maior processo de reabsoro do Na
+
. O processo ocorre de modo quase
isotnico. A reabsoro de sdio est associada com a reabsoro de glicose e aminocidos, e dos ons fosfato e
bicarbonato.
Na membrana luminal desses tbulos, existem protenas transportadoras denominadas de transportadores
orgnico-sdi o, que so protenas de membrana que fazem o transporte (simporte) de protenas orgnicas junto com o
sdio. Esse transportador pode fazer a reabsoro de glicose ou de aminocidos que por ventura caram na luz tubular e
ao mesmo tempo, reabsorver sdio.
O sdio recm reabsorvido lanado para a luz do vaso periitubular por meio da bomba sdi o-potssi o-
ATPase, presente na membrana baso-lateral dessas clulas tubulares.
O que acontece o seguinte: o filtrado,
localizado na luz do tbulo renal, apresenta
bicarbonato de sdio, glicose e aminocido. Na
membrana luminal das clulas tubulares, existe
um co-transportador de sdio e de substancia
orgnica (que pode ser glicose ou aminocidos),
que joga uma dessas substncias orgnicas
para o citoplasma celular junto ao Na
+
. Na
membrana baso-lateral desta mesma clula,
encontramos a Na
+
-K
+
-ATPase, que joga ento o
Na
+
presente no citoplasma para a luz dos vasos
sanguneos. Portanto, os 65% de reabsoro de
sdio pelos tbulos proximais depende
diretamente do funcionamento da bomba de
sdio-potssio (da a importncia de uma boa
produo de ATP, assim como a expresso de
T3 e T4, necessrios para o funcionamento
desta protena).
O CO
2
, produto do metabolismo da clula, reage com uma molcula de gua do citoplasma formando, por meio
do auxlio da ani drase carbni ca, H
2
CO
3
(cido carbnico). Este se dissocia em bicarbonato e H
+
. Este, por sua vez,
trocado por mais Na
+
, sendo este papel desempenhado por uma outra protena co-transportadora da membrana luminal,
aumentando ainda mais a reabsoro de sdio. Desta forma, diz-se que o paciente tem acidose tubular renal quando ele
tem dificuldade de secretar ons H
+
(no confunda: a acidose no sangue, e causada por uma disfuno da secreo
de ons H
+
pelos tbulos).
Vale lembrar ainda que as clulas tubulares apresentam duas isoenzimas da anidrase carbnica: uma A.C.
citoslica e uma A.C. de membrana. Esta converte bicarbonato e H
+
presente na luz do tubo renal e os transformam em
cido carbnico, e este, se dissocia em CO
2
e H
2
O. Note ainda que a ao da anidrase carbnica dentro da clula
tubular, alm do H
+
que ser trocado por Na
+
, rendeu um bicarbonato que ser lanado na corrente sangunea e
participar na regulao cido-base (que veremos no prximo captulo).
Existe ainda, alta permeabilidade gua atravs das camada tubulares proximais.
OBS
8
: Este mecanismo to real que, para cada prton H
+
que os tbulos secretam, ele reabsorve um bicarbonato,
sendo um fato altamente relevante: quando se quer alcalinizar a urina de um paciente (eficaz quando se quer que o
paciente excrete drogas cidas), administra-se a droga Acetazol ami da, frmaco que inibe a anidrase carbnica renal,
fazendo com que haja produo de bicarbonato apenas na luz tubular, o que alcaliniza a urina e dificulta a reabsoro de
sdio. A acetazolamida tem ainda um papel diurtico bastante relevante, uma vez que, ao diminuir a reabsoro de
sdio, faz com que este on se acumule na luz tubular e, osmoticamente, atraia muito mais gua para ser excretada.
Reabsoro de sdi o na al a de Henl e.
A outra regio em que h intensa reabsoro de Na
+
nos tbulos renais
no ramo ascendente da ala de Henle. O epitlio desta regio
absolutamente impermevel gua. Na membrana luminal do espesso ramo
ascendente da ala de Henle, existe um transportador triplo que transporta Na
+
,
K
+
, 2 Cl
-
, Mg
++
e Ca
++
. Desta forma, o organismo reabsorve sdio, potssio e
cloreto simultaneamente.
OBS
9
: Uma das classes de diurticos mais utilizados na clnica mdica atual
classificada como di urti cos de al a, responsveis por bloquear este
transportador triplo. Dentre eles, temos a furosemi da (Lasix). O uso constante
de Lasix pode gerar, portanto, quadros de hipocalcemia (baixas nas taxas de
clcio), hipocalemia (baixas nas taxas de potssio) e hiponatremia (baixa nas
taxas de sdio). Ao bloquear o transportador de sdio e aumentar a
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concentrao deste on na luz do tbulo, entende-se o papel deste medicamento para aumentar a diurese, uma vez que,
como j sabido, o sdio, por ser altamente osmtico, traz a gua para dentro da luz do tbulo e, da, ser excretada. Por
este motivo, ao fazer uso de Lasix, o profissional deve associar a administrao de cloreto de potssio por via oral, para
repor as perdas destes ons. A furosemida utilizada ainda como anti-hipertensivo devido excreo do sdio e a forte
diurese. importante saber ainda que a furosemida sofre muito com o efeito de primeira passagem pelo fgado. Esse
fato faz com que a administrao oral desta droga seja, por muitas vezes, inapropriado. necessrio, ento, o uso
endovenoso (via pela qual a biodisponibilidade da droga chega prximo de 100%) para que o efeito seja quase que
imediato.
Parte i ni ci al dos tbul os di stai s.
Na membrana luminal desta regio, h uma protena de membrana
que bombeia o sdio juntamente com o cloreto para dentro da clula, porm
como pouco movimento efetivo do potssio.
A permeabilidade gua muito baixa em todas as condies. Um
componente adicional do clcio filtrado reabsorvido.
OBS
10
: O transporte de sdio nessa regio inibido pelos Ti azdi cos (como
a metalazona e a hidroclorotiazida, ou hidroton). De fato, todos os tiazdicos
inibem a bomba de sdio e cloreto. , portanto, uma boa droga de escolha
uma vez que o paciente no perde grandes quantidades de ons (uma vez
que eles so mais absorvidos em outras regies), sendo muitas vezes a
droga substituta da furosemida.
Tbul o col etor corti cal.
Nos tbulos coletores corticais e nos tbulos coletores mais distais,
observada a ao da al dosterona (hormnio hidrofbico que aumenta a
transcrio da bomba de Na
+
-K
+
-ATPase e dos canais de sdio). Neste
local, ocorre reabsoro da carga de sdio filtrado, secreo de potssio e
secreo de cido. A permeabilidade da gua neste local estimulada pelo
ADH.
OBS
11
: A reabsoro do sdio inibida pela Ami l ori da e pela
Espi ronol actona que so poupadores de potssio e cido. Estas drogas
bloqueiam os receptores da aldosterona. Desta maneira, no haver
reabsoro de sdio e, portanto, no haver secreo de potssio pela
bomba de Na
+
-K
+
-ATPase, justificando a sua ao poupadora de potssio.
Nesta regio existem ainda as clulas intercaladas, onde h a secreo
pura de prtons H
+
na dependncia de ATP (por meio da bomba de prtons
que tambm estimulada pela aldosterona), que tambm tem este
transporte inibido por estas drogas. E por isso, uma das consequncias do
uso prolongando destes medicamentos a acidose metablica.
REABSORO DA GLICOSE
A maior parte da reabsoro da glicose ocorre nos tbul os proxi mai s, dependendo diretamente do gradiente de
sdio: na membrana basal, a glicose transportada de volta para as clulas juntamente aos ons sdio por um
transportador orgnico-sdio. Na membrana basolateral, temos ainda o GLUT Na
+
independente.
O problema deste transportador a sua saturao: quando a glicemia est acima de 180mg/ml, ela deixa ser
reabsorvida e passa a se apresentar, cada vez mais, na urina. Consequentemente, a glicose passa a se acumular na luz
tubular, aumentando a osmolaridade na luz deste tbulo e absorvendo mais gua, deixando a urina mais saturada de
glicose (gl i cosri a) e mais volumosa (causando pol i ri a e pol aci ri a).
este mecanismo que justifica a necessidade frequente que o paciente diabtico tem de urinar. Vale lembrar
que, enquanto que no plasma as concentraes de glicose so de, aproximadamente, 100mg/dl, na urina praticamente
zero em condies normais.
REABSORO DE AMINOCIDOS
A finalidade deste processo a preservao mxima destes nutrientes essenciais. Para cada classe de
aminocidos, h um tipo de transportador especfico. H doenas caracterizadas por mutaes nestes transportadores,
fazendo com que o paciente desenvolva quadros de aminocidria e, concomitantemente, uma aminoacidopatia.
Existem transportadores de aminocido por simporte bem como transportadores independentes, tanto na
membrana luminal como na membrana basolateral.
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8
TRANSPORTE DO POTSSIO
O K
+
o principal ction intracelular e seu metabolismo
fundamental para a manuteno da vida. A calemia um dado
extremamente relevante para aferir a sade de um paciente devido
s influncias que o potssio tem, principalmente sobre todos os
tecidos considerados excitveis. Dentre estes, o principal
influenciado pelo K
+
o miocrdio (msculo cardaco). O controle
da calemia , portanto, fundamental para uma regulao perfeita
do ritmo cardaco.
Valores acima de 5,5 mEq/L hipercalemia fibrilao
ventricular morte.
Valores abaixo de 3,0 mEq/L hipocalemia arritmia e
paralisia morte.
Quando o K
+
jogado na luz do tbulo, necessita ser
reabsorvido de modo que a calemia mantenha valores regulares
entre 3,0 e 5,5 mEq/L. O K
+
reabsorvido em nvel dos tbulos
proximais e no ramo espesso ascendente da ala de Henle (onde
h o transportador triplo: que reabsorve sdio, potssio e cloreto),
e secretado nos tbulos distais e coletores corticais.
O responsvel pelo controle da calemia a al dosterona:
o excesso de potssio excretado pelos tbulos renais por ao
da aldosterona, uma vez que ela promove reabsoro do sdio em
troca do potssio, de modo que ao longo das regies mais
proximais do nfron, h um processo de reabsoro de K
+
, ao
passo em que na regio mais distal do nfron h um processo de
excreo controlado por este hormnio.
O K
+
reabsorvido passivamente nos TCP e segue o movimento do Na
+
O K
+
reabsorvido na ala pelo sistema triplo
O K
+
secretado nos TCC (nas regies mais distais do nfron) pelas clulas principais sob ao da aldosterona
(e o Na
+
reabsorvido).
OBS
12
: Devido a esse fato, qualquer patologia que comprometa a produo e liberao de aldosterona (como nas
insuficincias adrenais) ou at mesmo durante o uso de inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA), deve-
se ter uma ateno especial sobre a calemia do paciente.
OBS
13
: Fatores l umi nai s e peri tubul ares que esti mul am a secreo do potssi o:
Os fatores luminais que estimulam
a secreo de potssio so: aumento do
fluxo sanguneo, aumento do sdio,
diminuio do cloreto, aumento do
bicarbonato e o uso de diurticos. Os
fatores luminais que inibem a secreo de
potssio so: aumento do potssio,
aumento do cloreto, aumento do clcio e o
uso de espironolactona (que, como vimos,
uma poupadora de potssio).
Os fatores vasculares peritubulares
que estimulam a secreo de potssio so:
maior ingesta de potssio, aumento de
vascular de potssio, aumento do pH,
aldosterona e ADH. Os inibidores para a
secreo do potssio so a diminuio do
pH e a adrenalina.
OBS
14
: A osmolaridade normal sangunea em torno de 300 mEq/ml, ao passo em que a natriria em torno de 150
mEq/ml. Na prtica mdica, a concentrao de sdio da urina pode ser multiplicada por 2 para obter uma mdia da
osmolaridade.
Arlindo Ugulino Netto FISIOLOGIA III MEDICINA P3 2008.2
9
FRMACOS DIURTICOS
Os diurticos so frmacos que agem em nvel
do nfron, sendo utilizados, principalmente, para o
tratamento da hi pertenso arterial. Cada uma das
classes de diurticos, como vimos anteriormente, vai
agir em uma parte especfica do nfron, promovendo a
diurese e estabelecer o controle hidroeletroltico
(aumentando a natriurese), no intuito de diminuir a
volemia, o dbito cardaco e, asssim, a presso
arterial.
Todas as drogas diurticas foram produzidas a
partir do desenvolvimento de experimentos com
antibiticos da classe das sulfonamidas. Inclusive, a
maioria das classes dos diurticos apresentam um
radical sulfonamida em sua molcula. importante
tomar nota desta informao uma vez que pacientes
que apresentem alergia sulfa no devem fazer uso
de drogas diurticas, mesmo em crise hipertensiva.
Todos os diurticos (com excesso
poupadores de potssio que agem no tbulo coletor)
promovem natriurese (excreo de sdio na urina) e
aumento de excreo de potssio (causando
hipocalemia).
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBNICA (DIURTICOS DO TUBO CONTORCIDO PROXIMAL)
uma classe de diurticos que age no tbulo
contorcido distal, tendo como principal representante a
Acetazol ami da. Estes frmacos inibem a anidrase
carbnica, enzima que facilita a passagem do on
bicarbonato (HCO
3
-) hidroflico de um compartimento para
outro. A passagem do on bicarbonato para o
compartimento vascular importante para a manuteno da
omeostase.
No tbulo proximal, importante saber que cerca de
40% do NaCl e 85% do bicarbonato de sdio so
reabsorvidos de volta ao sangue, uma vez que so
metablitos importantes vida.
Quando o bicarbonato de sdio chega luz tubular,
rapidamente se dissocia em bicarbonato (HCO
3
-
) e sdio
(Na
+
). O sdio realiza, primeiramente, um mecanismo de
anti-porte com o H
+
(vindo de uma reao catalisada pela
anidrase carbnica intracelular) e depois com o potssio
(por meio da bomba de Na
+
/K
+
), chegando assim, corrente
sangunea.
O H
+
lanado na luz tubular tem a funo de se associar ao HCO
3
-
nesta regio para formar o cido carbnico
(H
2
CO
3
), cido fraco que rapidamente dissociado em gua e CO
2
. Esta reao de desidratao intermediada pela
anidrase carbnica da mebrana luminal. A anidrase carbnica intracelular, por sua vez, responsvel por realizar a
reao inversa, ou seja, por meio de uma hidratao, formar cido carbnico para dissociar-se, ento em H
+
e HCO
3
-
.
Todos estes eventos foram necessrios apenas para que o HCO
3
-
conseguisse chegar corrente sangunea (ser
reabsorvido). Por ser um on hidroflico, seria impossvel realizar este evento sozinho, sem ser convertido em H
2
O e CO
2
.
Mas quando se encontra dentro da clula tubular, uma protena da membrana basolateral capaz de lan-lo na
corrente sangunea para realizar o efeito tampo no sangue.
o prprio HCO
3
-
o responsvel por tamponar prtons no sangue para manter a regulao do pH constante
entre 7,2 e 7,4. Entrentato, a entrada de HCO
3
-
na clula tubular e sua subsequente sada para a luz vascular s pode
ser intermediada pela anidrase carbnica.
OBS
15
: Se o bicarbonato no for reabsorvido (como por ao da acetazolamida), o indivduo pode desenvolver uma
aci dose metabl i ca. Contudo, ao administrar Acetazolamida, a urina do paciente passa a se mostrar aumentada em
volume e mais al cal i na devido ao aumento de NaHCO
3
no-reabsorvido presente na urina. Portanto, intoxicao por
acetazolamida caracteriza-se por acidose sangunea e alcalose urinria.
Arlindo Ugulino Netto FISIOLOGIA III MEDICINA P3 2008.2
10
Ao diurtica dos inibidores da anidrase carbnica justificada pela incapacidade do sdio de chegar
membrana basolateral para ser jogado ao sangue, ficando assim, retida dentro da luz tubular. Como o sdio bastante
osmtico, atrai gua para o compartimento tubular, aumentando a diurese e diminuindo a volemia e o dbito cardaco.
Em resumo, a farmacodinmica e ao anti-hipertensiva da acetazolamida baseia-se nos seguintes pontos:
Perda renal de potssio;
Inibe a reabsoro de NaHCO
3
no tbulo proximal;
Inibe a anidrase carbnica (metaloenzima de zinco): a ACIV (fixada a membrana) e a ACII (no citoplasma).
Essas enzimas tambm so encontradas no olho, mucosa gstrica e SNC.
DIURTICOS DE ALA
A ala de Henle apresenta praticamente duas pores: uma parte delgada (que reabsorve gua e no reabsorve
sais) e outra espessa (que impermevel gua e reabsorve cerca de 35% de NaCl). Na poro delgada, temos a ao
de diurticos osmticos como o mani tol, que impede a reabsoro de gua, deixando a urina mais diluda. J no
componente espesso, possvel observar ao da furosemi da (Lasix).
A furosemida um diurtico muito potente, capaz de produzir uma diurese intensa. Isto significa dizer que no se
pode tratar um paciente cronicamente com este tipo de medicamento, sob pena de levar o indivduo a um quadro de
desidratao intensa. indicado apenas para tratar crises hipertensivas. Para entender o mecanismo de ao da
furosemida, devemos lembrar que o segmento espesso da ala responsvel por realizar 35% da reabsoro de sdio
filtrado pelos rins.
Assim como os demais, estes diurticos aumentam a excreo de sdio para produzir natriurese que,
concomitantemente, aumenta a diurese.
Observe que, na figura ao lado, a membrana luminal
das clulas da ala apresenta uma protena (C
1
, na figura, local
de ao da furosemida) que realiza o simporte de Na
+
, K
+
e dois
ons cloreto (Cl
-
), ao mesmo tempo. Um contrabalano eltrico
entre esses ons que entram na clula demonstra que esta
protena realiza um transporte eletricamente neutro. O sdio,
uma vez no citosol da clula tubular, ser lanado corrente
sangunea por meio da bomba de Na
+/
K
+
-ATPase.
O cloreto, por sua vez, pode passar para o sangue por
meio de canais abertos na membrana basolateral assim como
pode ser transportado via simporte, junto ao potssio
intracelular.
Observe que, ainda na figura ao lado, as concentraes
de K
+
intracelular sobem, uma vez que ele trazido tanto da luz
do tbulo como do sangue (quando realiza o sentido contrrio
do sdio pela ao da bomba Na
+
/K
+
-ATPase). Isto favorece o
fenmeno chamado coeficiente retrgrado do potssio, de modo
que o potssio tenha a tendncia de voltar para a luz do tbulo
devido presena de canais para este ons na membrana
luminal. A sada do potssio em direo luz do tbulo renal
gera um potencial positivo na ala de Henle.
Quando o potencial positivo do potssio da ala de Henle gerado, outros ons positivos como o Mg
2+
e Ca
2+
(no mostrados na figura), sofrem uma repulso e so obrigados a passar pelo espao paracelular por meio da zonula
occludens. desta forma, portanto, que a reabsoro de clcio e magnsio feita pelas clulas da ala: atravs da
criao do potencial positivo da ala aps o fenmeno do coeficiente retrgrado do potssio.
A furosemida age em nvel da protena transportadora de C
1
, a responsvel por realizar o simporte de Na
+
junto
ao K
+
e a dois ons Cl
-
. Inibindo esta protena, a furosemida inibe a passagem do sdio para dentro da clula e este on
passa a se acumular na luz do tbulo juntamente com gua, que aumenta a diluio da urina. Contudo, durante a ao
da furosemida, o simporte realizado pela C
1
fica totalmente prejudicado, impedindo a entrada de K
+
no citoplasma
celular. Com isso, seus nveis intracelulares caem consideravelmente, o que impede a gerao do coeficiente retrgrado
do potssio assim como a gerao do potencial positivo da ala. Deste modo, enfim, a reabsoro de Clcio e Magnsio
(que dependente deste potencial) prejudicada.
OBS
16
: Portanto, o uso de furosemida, de modo indireto, prejudica a reabsoro de clcio em nvel tubular. Isto significa
que, em pacientes que necessitam de uma manuteno da reabsoro fisiolgica de clcio, como em casos de
osteoporose, em que uma quantidade mnima excretada j prejudicial ao paciente, a furosemida totalmente contra-
indicada, sob pena de agravar a deficincia de clcio nesses pacientes quando administrada.
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11
TIAZDICOS (DIURTICOS DO TUBO CONTORCIDO DISTAL)
O tbulo contorcido distal responsvel por
reabsorver NaCl (10%), mas impermevel gua. As
ti azi das (como a hi drocl oroti azi da), que agem neste nvel,
inibem a reabsoro de NaCl para o sangue, aumentando a
natriurese e o volume da urina.
A protena transportadora presente na membrana
luminal das clulas do tbulo contorcido distal (tambm
representadas por C
1
na figura), diferentemente daquelas
encontradas na ala, realizamo simporte de um on Cl
-
e um
Na
+
, um transporte eletricamente neutro. Quando o sdio
chega ao citoplasma, lanado corrente sangunea por
meio de uma bomba Na
+
/K
+
-ATPase em troca de um
potssio. Este, por sua vez, auxilia na reabsoro do cloreto,
que se faz por dois meios: por meio de simporte junto ao K
+
(mediado pela protena C
2
da figura) ou diretamente, por
meio de canais para o cloro.
Os tiazdicos inibem a protena transportadora da
membrana luminal, fazendo com que o sdio se acumule
cada vez mais na luz tubular, exercendo a sua ao
diurtica.
DIURTICOS QUE POUPAM POTSSIO (DIURTICOS DO TBULO COLETOR)
No tbulo coletor, observamos frmacos que vo agir de maneira distinta, como os diurticos poupadores de
potssio. Diferentemente das demais clulas renais, as clulas do tbulo coletor no apresentam bombas
transportadoras na membrana luminal, apenas canais: de gua (que, estimulados pelo hormnio ADH, estimulam a
reabsoro de gua), de sdio (que, estimulados pela aldosterona, aumentam a reabsoro de sdio para as clulas) e
de potssio (que, estimulados pelas concentraes de potssio no citoplasma e pelo potencial negativo tubular gerado
com a reabsoro de sdio para as clulas, secretam este on para a luz tubular). Intracelularmente, a reabsoro de
sdio ainda feita pela bomba Na
+
/K
+
-ATPase.
importante saber que no tbulo
coletor, ocorre a maior parte da secreo de
potssio nos rins. Este mecanismo depende
da ao da aldosterona: esta responsvel
por aumentar os canais de sdio e estimular a
sua reabsoro que, em elevadas
concentraes citoplasmticas, lanado na
corrente sangunea em troca do potssio, o
qual, por sua vez, passar a se acumular no
citoplasma e ser lanado a luz tubular por
intermdio de um canal inico. O aumento
dos canais de sdio pela aldosterona
pertinente a ao desta mineralocorticide: ao
estimular seus receptores nucleares, ela
estimula a produo de fatores de
transcrio, como protenas que codificam a
produo desses canais de sdio.
Tomando conhecimento desses
mecanismos, passaremos a estudar agora os
principais frmacos que agem em nvel dos
canais de sdio dos tbulos coletores:
A espi ronol actona compete pelos receptores da aldosterona, funcionando como um antagonista desses
receptores. Ocorre, portanto, uma diminuio da produo dos canais de sdio, fazendo com que este on se
acumule na luz tubular. O acmulo de sdio na luz tubular, embora na presena de canais de gua, realiza um
aumento da diurese. A espirononolactona considerado um poupador de potssio pois, se o sdio no entra, o
potssio tambm no sai. Isso porque, se o sdio no entrar na clula, no ser gerado o potencial negativo na
luz tubular que atrai o potssio intracelular, poupando e diminudo a secreo de potssio.
A ami l ori da e o tri antereno so drogas bloqueadoras diretas do canal de sdio. Sua ao faz com que o sdio
no entre na clula, passando a se acumular na luz tubular para aumentar a diurese. Por mecanismo
semelhante ao anterior, estas drogas tambm so classificadas como poupadoras de potssio.
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12
DIURTICOS OSMTICOS
Os diurticos osmticos (mani tol, i sossorbi da e gl i ceri na) so compostos caracterizados pela grande
quantidade de hidroxilas (OH) em suas molculas. Este carter as torna substncias extremamente polares (hidroflicos)
que, quando presentes em segmentos permeveis gua, no conseguiro atravessar membranas celulares.
Elas atuam no tubo proximal e ala de Henle, funcionando como soluto no reabsorvveis. Quando elas esto
presentes na luz do tbulo proximal, por exemplo, que um segmento permevel gua, ficam acumulados na luz
tubular e, por interao qumica, atraem gua para sua estrutura, aumentando, assim, os nveis de gua na luz tubular.
Por este simples mecanismo de ao, os diurticos osmticos promovem o aumento da diurese.
OBS
17
: O manitol pode ser utilizado ainda para tratar edemas cerebrais secundrios a traumas, responsveis por causar
hipertenso craniana. Quando a droga passar pelos vasos que irrigam o edema, passa a atrair este volume lquido e
diminuir a coleo de sangue.
MECANISMO DE CONTRACORRENTE NA FORMAO DA URINA
O mecanismo de contracorrente decorre de maneira
simples, basta lembrar que o filtrado desce pela ala descendente e
sobe pelo ramo ascendente. O efeito de contracorrente
fundamental vida, sendo este mecanismo responsvel por fazer
com que a urina seja ora mais diluda, ora mais concentrada, a
depender da ingesto hdrica do paciente. Dois fatores determinam
a contracorrente:
O ramo descendente muito mais permevel gua do que
a eletrlitos. Isso faz com que haja tendncia da reabsoro
de gua na regio proximal dos tbulos. Na regio proximal
dos tbulos, observa-se a osmolaridade tubular igual a do
sangue (cerca de 300 mEq/ml). medida que a gua vai
percorrendo a ala, ela vai sendo reabsorvida e,
conseqentemente, a osmolaridade intratubular vai
aumentando (podendo alcanar 1400 mEq/ml).
J no ramo espesso, acontece o contrrio: h uma maior
reabsoro de ons do que gua. Como nessa regio a
reabsoro de eletrlitos predomina, esta osmolaridade
comea a cair novamente (chegando a valores inferiores ao
da osmolaridade do sangue).
A concentrao da urina depende, portanto, da dieta hdrica
e da ingesto de eletrlitos. O principal on que determinante para
este mecanismo o sdio.
PAPEL DA URIA NA CONCENTRAO DA URINA
Quanto maior for a dieta protica, maior a
concentrao de uria, tornando a urina mais
concentrada. A uria (produzida no fgado a partir da
amnia para que esta, na forma de uria, seja excretada),
produto da inativao das protenas, no tem um papel
relevante para o organismo, sendo, portanto, necessria
a sua excreo. Com isso, a uria servir, para a prtica
mdica, como prova da funo renal. A uria filtrada,
parte reabsorvida e parte e secretada (por este motivo,
a creatinina muito mais fiel para o clculo da taxa de
filtrao glomerular, uma vez que ela no reabsorvida,
servindo ainda como melhor prova de funo renal). A
excreo da uria aumenta com o aumento do fluxo
urinrio.
A uria txica em altas concentraes, mais til
em baixa concentrao, pois devido sua reabsoro e
secreo, cria-se um aumento de concentrao na
medula interna que ajuda a criar um gradiente osmtico
na ala de Henle o que implica em maior reabsoro de
gua.
Arlindo Ugulino Netto FISIOLOGIA III MEDICINA P3 2008.2
13
Dos 100% de remanescente de uria, 50% reabsorvido nos tbulos proximais. Porm, quase tudo que foi
reabsorvido volta a ser secretado em pores mais adiante, ajudando para o efeito de contracorrente. Deste segundo
total, novamente com 100% de uria na luz dos tbulos, 30% novamente reabsorvido. Porm, no tbulo coletor, dos
70% remanescentes, cerca de 55% reabsorvido, de modo que excretado apenas 15% de uria. Ou seja, por outro
ponto de vista, dos 100% de uria que jogada na luz dos tbulos, apenas 15% excretado, enquanto que o restante
(85%) retorna circulao.
O fato de que a uria secretada e absorvida vrias vezes em segmentos distintos do nfron justifica a sua
incapacidade de fornecer valores fiis da taxa de filtrao glomerular; mas um bom avaliador da funo renal,
demonstrando a capacidade do rim em secretar e reabsorver uria (e de possveis outros eletrlitos). por isso que os
exames bioqumicos ideais para avaliar a funo renal de um paciente so as taxas de creatinina (para avaliar a TFG) e
a uria (para avaliar a funo nefrtica propriamente dita).
PAPEL DO ADH NA CONCENTRAO DA URINA
O hormnio antidiurtico (ADH ou vasopressina), como j foi visto, um hormnio produzido pelos neurnios
magnocelulares dos ncleos supraventriculares e supra-pticos do hipotlamo medial e que, por meio do trato
hipotlamo-hipofisrio, chega a neurohipfise para ser, enfim, secretado na corrente sangunea.
O principal estmulo para a secreo do ADH a
osmolaridade: quando a osmolaridade aumenta (tendo como
principal fator o aumento do sdio), osmorreceptores
perifricos (protenas de membrana sensveis a concentrao
de sdio) e clulas especializadas do hipotlamo captam esta
variao.
Os receptores especficos para o ADH esto presentes
nos tbulos corticais e, ao interagirem com o ADH, sofrem uma
mudana conformacional e produzem AMPc, que ativa uma
transcrio gnica. Esta transcrio est envolvida com a
produo de uma protena denominada aquopori na, que serve
como um poro de passagem de gua livre (insenta de ons),
localizado na membrana luminal das clulas tubulares.
Baixos ndices da secreo do ADH leva a uma poliria insossa, ou seja, muito diluda e pouco concentrada
(diferentemente da poliria do diabtico, o qual apresenta uma urina altamente concentrada). Para este quadro, diz-se
que o paciente tem di abetes insipi dus. Esta patologia pode ser classificada de duas formas: (1) diabetes insipidus
central (neurognico), em que h uma deficincia na sntese de ADH; (2) e o diabetes insipidus nefrognico, em que h
uma resposta renal inapropriada ao do ADH, ou seja, alteraes nos receptores V2 do ADH neste nvel. Geralmente,
o diabetes insipidus nefrognico causado por excesso de ltio (droga utilizada nos distrbios bipolares da depresso
psicolgica, sendo extremamente txica por ter um ndice teraputico baixssimo), em que a explicao para a poliria
insossa pertinente a distrbios nos receptores para o ADH nos tbulos renais.
Desta forma, a aldosterona e o ADH so os dois hormnios responsveis por controlar, de maneira direta e em
conjunto, a natremia e a volemia.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (SRAA OU RAAS)
Quando h uma diminuio do volume
circulante (hipovolemia), a hipoperfuso renal
estimula o aparelho justaglomerular a secretar
renina, responsvel por converter
angiotensinognio (produzido pelo fgado) em
angiotensina I. Esta sofre ao de uma enzima
produzida pelos pulmes denominada de enzima
conversora de angiotensinognio (ECA, ou no
ingls, ACE), convertendo-se em angiotensina II.
A angiotensina II ser responsvel por
exercer trs aes: (1) estimular o centro da sede
no hipotlamo (rea lateral do mesmo) para
tentar aumentar a volemia; (2) em nvel renal,
diminuir a excreo de sdio e de gua, na
tentativa de aumentar a presso sangunea e a
volemia; (3) estimular a adrenal a sintetizar e
secretar a aldosterona, tambm responsvel por
diminuir a excreo de sdio e gua (estimulando
a reabsoro dos dois).
Arlindo Ugulino Netto FISIOLOGIA III MEDICINA P3 2008.2
14
Portanto, o eixo renina-angiotensina-aldosterona responsvel por promover uma hipertenso fisiolgica, e
ativado em condies de hipovolemia. Conclui-se ento o porqu que frmacos inibidores da ECA tm como um de seus
efeitos a diminuio na volemia, servindo como uma opo teraputica para o tratamento da hipertenso arterial.
OBS
18
: A aldosterona um hormnio hidrofbico que tem papel de
fundamental importncia no controle da calemia (pois promove a secreo
de potssio) e secreo de cidos na urina (secreo de prtons H
+
). A
aldosterona, como tpico hormnio hidrofbico, liga-se ao seu receptor e vai
ao ncleo para estimular a transcrio gnica. Deste mesmo modo, a
aldosterona tem um efeito de estimular a mitose dos micitos ventriculares
do miocrdio. Sabe-se tambm que uma das grandes complicaes da
insuficincia cardaca congestiva (ICC) a hipertrofia ventricular, sendo, em
parte, estimulada pela aldosterona. Quando se usa inibidor de ECA, alm
de poder controlar a volemia do paciente, h uma diminuio do efeito de
remodelao do miocrdio.
ANGIOTENSINA II
As principais funes fisiolgicas da angiotensina II so:
Estimular a liberao da aldosterona;
Vasoconstrio renal e em outros vasos sistmicos;
Aumenta o controle tbulo-glomrulo Torna a mcula
densa mais sensvel;
Aumenta a funo dos canais de sdio e do trocador sdio-
hidrognio para promover reabsoro do sdio;
Induz hipertrofia renal;
Estimula a sede e liberao de ADH por ao direta nos
ncleos hipotalmicos.
PEPTDEO NATRIURTICO ATRIAL (ANP)
O ANP outro peptdeo ativo que influencia diretamente na volemia. O ANP sintetizado pelos micitos atriais e
liberados em resposta ao estmulo de distenso, sendo responsvel por promover a natridiurese, ou seja, estimula a
excreo de sdio.
Sua principal ao realizar uma vasodilatao renal, que aumenta o fluxo sanguneo e aumenta a GFR (taxa
de fluxo glomerular), portanto mais sdio alcana a mcula densa e mais sdio excretado. Sua ao dada pela
inibio da liberao da renina e se ope ao da angiotensina.
CONTROLE DA VOLEMIA
De acordo com o esquema ao lado, quando h diminuio
do volume circulante efetivo, o organismo lana mo de alguns
mecanismos com o intuito de reverter este quadro.
Em nvel renal, barorreceptores glomerulares ativam o
aparelho justaglomerular, promovendo a produo da renina,
enzima que, como vimos anteriormente, converte o
angiotensinognio (produzido pelo fgado) em angiotensina I, dando
incio ativao do sistema renina-angiotensina, cujo efeito final a
estimulao da produo de aldosterona.
Barorreceptores localizados no arco artico, no seio
carotdeo, no sistema nervoso central e em outras reas do corpo
estimulam centros regulares da presso no encfalo que ativam o
sistema nervoso autonmico simptico (promovendo, como um de
seus efeitos, a vasoconstrico) e a hipfise posterior a secretar
hormnio antidiurtico (ADH), o qual diminui a eliminao de gua
pelos rins.
Micitos atriais especiais reconhecem a condio de
hipovolemia e inibem a produo do peptdeo natriurtrico atrial.
Como podemos observar, todos estes mecanismos, em
conjunto, alteram o funcionamento renal com o intuito de diminuir a
excreo de sdio e anular os efeitos da hipovolemia.
Arlindo Ugulino Netto FISIOLOGIA III MEDICINA P3 2008.2
15
O esquema ao lado mostra, de
maneira objetiva, a influncia da diminuio
do volume circulante, da diminuio da
presso arterial e do aumento da
osmolaridade sobre o aparelho
justaglomerular, sobre o seio carotdeo e
sobre os centros da sede no hipotlamo.
Em resumo, como resultado final, observa-
se a ativao do SRAA, do centro da sede
e da produo do ADH. Como resultado
final, h um aumento da ingesto de gua
e de sdio, associados a uma diminuio
da excreo de gua em nvel renal,
aumentando a quantidade de gua livre,
anulando a hiperosmolaridade e
recuperando a hipovolemia.
OBS
19
: Manifestaes clnicas das alteraes na volemia:
MICO
O fludo tubular drenado pelo sistema coletor para a pelve renal onde lanado nos ureteres; Por movimentos
peristlticos, a urina conduzida para a bexiga; A musculatura da bexiga mantm a urina e, por contrao, expele para a
uretra, que conduz a urina para o meio externo.
Na pelve renal, existem as cl ul as marca-passo eltricas, que iniciam as ondas peristlticas (3 cm/s) na
musculatura lisa dos ureteres. Estas clulas marca-passo (que assim como os marca-passos do corao, so excitveis
pelo potssio) so estimuladas pela distenso do preenchimento da pelve pela urina (Reflexo de estiramento). Estas
ondas peristlticas impulsionam a urina pelos ureteres at a bexiga. Os movimentos peristlticos so nervos-
independentes (ou seja, dependem apenas do reflexo de estiramento da pelve), mas a ao da inervao autnoma
pode modificar a fora e a freqncia dos movimentos peristlticos.
A interrupo do fluxo urinrio pode causar um aumento da presso, que pode retornar o fludo do ureter para a
pelve que pode levar a um aumento da presso hidrosttica do nfron e subcapsular, podendo causar um fluxo reverso.
Esta condio conhecida como hi dronefrose, na qual a medula danificada, podendo danificar todo o rim.
A presena de terminaes sensitivas dolorosa nos ureteres explica a dor aguda dos clculos renais. A bexiga e
seus esfncteres possuem inervao simptica, parassimptica e somtica. A parede da bexiga composta por 3
camadas musculares chamada de msculo detrusor (de inervao simptica), responsvel por realizar a mico. J o
msculo responsvel por conter a mico, o msculo esfncter da bexiga, tem uma inervao parassimptica. Uma
membrana localizada no trgono da bexiga (na poro mais inferior deste rgo) impede o refluxo de urina da bexiga
para os ureteres.
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OBS
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: Inervao da bexiga:
Inervao si mpti ca: gnglios pr-
vertebrais, como o mesentrico
inferior, enviam fibras ps-
ganglionares para inervar o corpo e a
regio do trgono da bexiga (M.
esfncter da bexiga), tendo, por tanto,
uma funo de reter a urina.
Inervao parassimpti ca: por meio
dos segmentos medulares de S2 a
S3, formando o plexo plvico, inervam
o msculo detrusor da bexiga e a
uretra proximal, apresentando um
papel importante na mico.
Inervao somti ca: inerva, por meio
do nervo pudendo, o esfncter externo
da bexiga (responsvel pelo controle
voluntrio da mico).
A tonicidade da bexiga dada pelo aumento a presso vesical que desencadeia o reflexo da mico, que
basicamente medular, que desencadeado por receptores de estiramento presentes na uretra posterior (proximal). O
reflexo auto-regenerativo, a contrao inicial ativa mais receptores ocasionando aumento ainda maior dos impulsos
sensitivos da bexiga. Cerca de minutos depois o reflexo entra em fadiga e ocorre uma reduo na contrao da bexiga.
O ciclo mictrio consiste, portanto, na sucesso dos seguintes eventos: elevao da presso, presso mantida e
retorno a presso basal. Impulsos eferentes suprimemo reflexo at uma deciso voluntria de relaxamento do esfncter
externo por nervo somtico at que ocorra o esvaziamento da bexiga.
Os centros superiores de controle da mico incluem: ncleos facilitadores e inibidores no tronco cerebral;
ncleos inibidores corticais. Porm, diz-se que o reflexo da mico um evento essencialmente medular.
Na mico voluntria, os ncleos corticais podem facilitar os ncleos sacros da mico ou inibir o esfncter
externo para que possa ocorrer a mico. Esta mico voluntria segue: contrao dos msculos abdominais; aumento
da presso da urina na bexiga; reflexo de estiramento da uretra posterior; estimulao do reflexo medular; inibio do
esfncter externo.
INSUFICINCIA RENAL
Insuficincia renal a destruio progressiva do tecido renal com perda permanente de nfrons e da funo
renal. Entre os fatores de risco, destacamos:
Idade: >60 anos
Etnia: Afro-americanos, hispnicos, asiticos
Histria familiar de doena renal
Tabagismo, metal pesado.
Podemos destacar dois tipos de IR: (1) a insuficincia renal aguda, cujo incio abrupto e potencialmente
reversvel; (2) e a insuficincia renal crnica, cujo curso de pelo menos 3 meses e danos irreversveis.
FISIOPATOLOGIA, MUDANAS FUNCIONAIS E ESTRUTURAIS
A destruio progressiva dos nfrons leva:
Uma diminuio da GFR, reabsoro tubular e regulao hormonal renal;
Mudanas funcionais e estruturais podem ocorrer;
desencadeada uma resposta inflamatria;
Os nfrons funcionais remanescentes fazem a compensao;
A sobrecarga dos glomrulos saudveis os torna edemaciados, esclerticos e necrticos.
Os rins tornam-se incapazes de:
Regular os fluidos e eletrlitos;
Controlar a presso sangunea;
O controle do sistema RAA;
Eliminar as excretas metablicas;
Produzir eritropoetina
Regular os nveis de clcio e fosfato
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Os danos estruturais so:
Dano endotelial;
Dano da membrana basal parietal e glomerular;
Espessamento da parede vascular e estreitamento do lmen vascular levando a estenose das artrias e
capilares;
Esclerose das membranas, glomrulos e tbulos;
GFR reduzida
Destruio dos nfrons.
CAUSAS DA INSUFICINCIA RENAL
Nefropatia diabtica: leso inflamatria causada nos rins devido a uma diabetes crnica.
Hipertenso: leses crnicas causadas nos nfrons devido a uma hipertenso prolongada.
Doenas auto-imunes: ocorre em qualquer faixa etria, e caracterizada quando complexos antgeno-anticorpos
se instalam nas regies dos nfron, gerando leses teciduais localizados.
Doenas genticas
Processos infecciosos
SINAIS E SINTOMAS
Laboratori ai s: anemia (devido carncia de eritropoetina), azotemia (aumento da concentrao de uria no
sangue), creatininemia, hipocalcemia, hipercalemia, dislipidemia e proteinria (hipoalbuminemia).
Cl ni cos:
o Xerostalmia, fadiga e nusea: hiponatremia, uremia;
o Hipertenso: reteno hdrica e de eletrlitos;
o Hipervolemia: reteno hdrica;
o Pele amarelada ou cinzenta: reteno de pigmentos urinrios;
o Edema: devido a hipoalbuminemia
o Irritabilidade cardaca: hipercalemia;
o Cimbras musculares: hipocalcemia;
o Dores sseas e musculares: hipocalcemia, hiperfosfatemia;
o Sndrome das pernas inquietas: efeito txico no SNC.
OBS
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: A di l i se consiste no o processo fsico-qumico pelo qual duas solues
(de concentraes diferentes) so separadas por uma membrana semipermevel,
aps um certo tempo as espcies passam pela mebrana para igualar as
concentraes. Na hemodi l i se, a transferncia de massa ocorre entre o sangue
e o lquido de dilise atravs de uma membrana semipermevel artificial (o filtro de
hemodilise ou capilar). A dilise tem grande importncia na medicina no
tratamento da insuficincia renal crnica e aguda.
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IMPACTO METABLICO
O grande impacto metablico desta IR a produo excessiva de lipoprotenas, o que leva ao paciente uma
estimulaao mesangial e compensao da albuminria.
Quando h uma grande perda de protenas (como o que ocorre na IR), h uma grande produo de
lipoprotenas. Este excesso de lipoprotenas estimula as clulas mesangiais a aumentar os receptores de LDL, o que
aumenta o depsito de colesterol nestas clulas. Sob este estmulo, as clulas mensagiais comeam a sintetizar uma
protena de matriz que produzem uma rede fibrosa. Neste quadro, as clulas mensagiais j esto hipertrofiadas, repletas
de lipdios e fibrosadas, o que estimula, cada vez mais, a uma resposta inflamatria responsvel por desencadear a
destruio dos nfrons.
RESPOSTA INFLAMATRIA
A resposta inflamatria resultado da injria tecidual, infeco, resposta imune e angiotensina II. Ela pode
acometer a pelve e o tecido intersticial (pielonefrite) e acometer os glomerulos (glomerulonefrite). As causas da
inflamao so: infeco, anemia, uremia, hipoalbuminemia. A angiotensina II aumenta a infiltrao leucocitria, a
proliferao e a hipertrofia.
SNDROME NEFRTICA
A sndrome nefrtica uma doena glomerular que afeta a membrana capilar glomerular e aumenta a
permeabilidade s protenas plasmticas, causando proteinria, dislipidemia, hipoalbuminemia e lipidria. tpico da
sndrome nefrtica a glomerolunefrite membranosa, diabetes mellitus e lpus.
A sndrome nefrtica caracterizada por um dano glomerular que leva a uma permeabilidade aumentada que
causa a proteinria, causando uma hipoproteinemia, o que diminui a presso onctica do sangue. Este quadro leva a um
volume plasmtico e uma taxa de filtrao glomerular diminudos, com uma conseqente diminuio de aldosterona
secretada, o que desencadeia um aumento na reteno fluida. A reduo de protenas plasmticas faz com que haja a
passagem de lquidos do LIV para o LIS. Este quadro gera um aumento de lipoprotenas pelo fgado, causando uma
hiperlipidemia responsvel por gerar leses glomerulares devido ao acometimento mais intenso das clulas mesangiais.
SNDROME NEFRTICA (GLOMERULONEFRITE)
Doena glomerular que inicia-se com uma resposta inflamatria nos glomrulos e, diferentemente da sndrome
nefrtica, no h um comprometimento inicial da permeabilidade da membrana, ou seja, a proteinria no um evento
inicial caracterstico desta sndrome, pois no h um aumento da permeabilidade vascular. Por outro lado, a hematria
um quadro caracterstico desta sndrome, pois a reao inflamatria faz com que haja hemcias no filtrado glomerular.
O processo inflamatrio produz dano s paredes capilares, permitindo a passagem de hemcias para a urina.
Oligria, hematria, azotemia, baixa GFR, hipertenso.
OBS
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: Em resumo, podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnico-
laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas
semiolgicas de cada uma das afeces:
Sndrome Nefrtica Sndrome Nefrti ca
Hematria Hematria
Hipertenso Hipertenso
Proteinria Proteinria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Funo renal diminuda Funo renal normal
Insuficincia renal Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara)