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HarrisonPrincipiosdeMedicinaInterna,18
a
edicin>Parte10.Trastornosdelaparatocardiovascular>Seccin4.Enfermedadesdelcorazn>Captulo234.Insuficiencia
cardiacaycoraznpulmonar(cardiopatapulmonar)>
INSUFICIENCIACARDIACA
DEFINICIN
Lainsuficienciacardiaca(HF,heartfailure)esunsndromeclnicoqueocurreenpacientesque,acausadeunaanomalahereditariaoadquiridadel
corazn,yaseaestructural,funcionaloambas,desarrollasntomas(disneayfatiga)ysignos(edemayestertores)queconducenconfrecuenciaa
hospitalizacinymalacalidaddevida,ascomomenoresperanzadevida.
EPIDEMIOLOGA
Lainsuficienciacardiacaesunproblema,conmsde20millonesdepersonasafectadasenelmundo.LaprevalenciageneraldeHFenlapoblacin
adultaenpasesindustrializadosesde2%.Suprevalenciasigueunmodeloexponencial,seincrementaconlaedadyafectaa6a10%delapoblacin
mayorde65aosdeedad.LaincidenciarelativadeHFesmsbajaenmujeresqueenvarones,perolasmujeresrepresentancasi50%deloscasos
deHFporsumayoresperanzadevida.EnEstadosUnidosyEuropaelriesgodeporvidaparadesarrollarHFesdecasiunoencincoalos40aosde
edad.LaprevalenciageneraldeHFpareceincrementarse,enparteporlostratamientosdisponiblesalafechaparalascardiopatas,comoinfarto
miocrdico(MI,myocardialinfarction),valvulopatascardiacasyarritmias,loquepermitequelospacientessobrevivanporperiodosmsprolongados.
MuypocosesabeconrespectoalaprevalenciaoalriesgodedesarrollarHFenlasnacionespobres,porlafaltadeestudiospoblacionalesendichos
pases.DurantealgntiemposecreyquelaHFseoriginabasobretodopordisminucindelafraccindeexpulsindelventrculoizquierdo(LV,left
ventricle),peroestudiosepidemiolgicoshandemostradoquecasi50%delospacientesquedesarrollanHFtienefraccindeexpulsin(EF,ejection
fraction)normaloconservada(40a50%).Portanto,lospacientesconHFseclasificanentrminosgeneralesendosgrupos,queson:1)HFcon
disminucindelaEF(llamadainsuficienciasistlica)o2)HFconconservacindelaEF(denominadainsuficienciadiastlica).
ETIOLOGA
Comosemuestraenelcuadro2341,todotrastornoqueconduceaalteracinenlaestructuradelventrculoizquierdoodesufuncinpuede
predisponeralpacienteadesarrollarHF.AunquelacausadeHFenpacientesconconservacindelaEFdifieredelaqueseobservaencasosde
disminucindelaEF,existeunasuperposicinconsiderableentrelascausasdeestosdostrastornos.Enpasesindustrializados,laarteriopata
coronaria(CAD,coronaryarterydisease)sehatornadolacausapredominanteenmujeresyvaronesyexplicacasi60a75%deloscasosdeHF.La
hipertensintambincontribuyealdesarrollodeinsuficienciacardiacaen75%delospacientes,loqueincluyealamayoradelospacientesconCAD.
Tantolaarteriopatacoronariacomolahipertensininteractanparaincrementarelriesgodeinsuficienciacardiaca,aligualqueladiabetesmellitus.
CUADRO2341Causasdelainsuficienciacardiaca
Disminucindelafraccindeexpulsin(<40%)
Arteriopatacoronaria Miocardiopatadilatadanoisqumica
Infartomiocrdico
a Trastornosfamiliares/genticos
Isquemiamiocrdica
a
Trastornosinfiltrativos
a
Sobrecargacrnicadepresin Daoinducidoportxicos/frmacos
Hipertensin
a
Trastornosmetablicos
a
Valvulopataobstructiva
a Vrica
Sobrecargacrnicadevolumen EnfermedaddeChagas
Valvulopataconinsuficiencia Trastornosdelritmoylafrecuencia
Cortocircuitointracardiaco(deizquierdaaderecha) Bradiarritmiascrnicas
Cortocircuitoextracardiaco Taquiarritmiascrnicas
Conservacindelafraccindeexpulsin(>4050%)
Hipertrofiapatolgica Miocardiopatarestrictiva
Primaria(miocardiopatahipertrfica) Trastornosinfiltrativos(amiloidosis,sarcoidosis)
Secundaria(hipertensin) Enfermedadesporalmacenamiento(hemocromatosis)
Envejecimiento Fibrosis
Trastornosendomiocrdicos
Cardiopatapulmonar
Coraznpulmonar(cardiopatapulmonar)
Trastornosvascularespulmonares
Estadosdealtogastocardiaco
Trastornosmetablicos Requerimientosexcesivosdeflujosanguneo
Tirotoxicosis Cortocircuitoarteriovenososistmico
Trastornosnutricionales(beriberi) Anemiacrnica
a
Indicatrastornosquepuedenproducirinsuficienciacardiacaconconservacindelafraccindeexpulsin.
En20a30%deloscasosdeHFcondisminucindelaEFsedesconocelacausaexacta.Sisedesconocelacausa,sedicequeestospacientestienen
miocardiopatanoisqumica,dilatadaoidioptica(cap.238).Elantecedentedeinfeccionesvricasodeexposicinatoxinas(p.ej.,alcohlicoso
individuosquerecibieronquimioterapia)tambinpuedeocasionarmiocardiopatadilatada.Adems,cadavezsehacemsclaroquehayunmayor
nmerodecasosdemiocardiopatadilatadasecundariaadefectosgenticosespecficos,enformamsnotableenelcitoesqueleto.Lamayorpartede
lasformasdemiocardiopatadilatadafamiliareshereditariaconpatrnautosmicodominante.Tambinsehanidentificadomutacionesenlosgenes
quecodificanlasprotenasdelcitoesqueleto(desmina,miosinacardiaca,vinculina)yprotenasdemembrananuclear(laminina).Lamiocardiopata
dilatadatambinseasociacondistrofiasmuscularesdeDuchenne,Beckerydelcinturnescapular.Lostrastornosqueocasionangastocardiaco
elevado(p.ej.,fstulaarteriovenosa,anemia)raravezcausaneldesarrollodeinsuficienciacardiacaenuncoraznsano.Noobstante,enpresenciade
cardiopataestructuralsubyacente,estostrastornospuedenocasionarinsuficienciacardiacaevidente.
GENERALIDADES
LacardiopatareumticaeslaprincipalcausadeHFenfricayAsia,enespecialenindividuosjvenes.LahipertensinesunacausaimportantedeHF
enlapoblacinafricanayenestadounidensesderazanegra.LaenfermedaddeChagaseslaprincipalcausadeHFenSudamrica.Noesde
sorprenderquelaanemiaseaunfactorconcomitantefrecuenteenlainsuficienciacardiacaenmuchospasesenvasdedesarrollo.Conformelas
nacionessubdesarrolladaspresentendesarrollosocioeconmico,laepidemiologadelaHFsersimilaraladeEuropaoccidentalyEstadosUnidos,
conlaCADcomolacausamscomndeHF.NosecomprendebienlaparticipacindeladiabetesmellitusenlaHF,peroaceleralaateroesclerosisya
menudoseacompaadehipertensin.
PRONSTICO
PesealosavancesrecientesenlavaloracinytratamientodeHF,eldesarrollodeHFsintomticaseacompaademalpronstico.Estudios
poblacionalesindicanque30a40%delospacientesfalleceenmenosdeunaoapartirdeldiagnstico,entantoque60a70%falleceenlosprimeros
cincoaos,sobretodoporempeoramientodelaHFoporunsucesosbito(talvezporarritmiaventricular).Esdifcilpredecirelpronsticodepacientes
individuales,perolapresenciadesntomasenreposo[claseIVdelaNewYorkHeartAssociation(NYHA)]seacompaadetasasdemortalidadanual
de30a70%,entantoquepacientesconsntomasconlaactividadmoderada(claseIIdelaNYHA)tienentasasdemortalidadanualde5a10%.As,el
estadofuncionalesunfactorpronsticoimportanteparaelresultadodelpaciente(cuadro2342).
CUADRO2342ClasificacindelaNewYorkHeartAssociation
Capacidad
funcional
Valoracinobjetiva
ClaseI Pacientesconenfermedadcardiacaperosinlimitacindelaactividadfsica.Laactividadfsicaordinarianocausaenformaindebida
fatiga,palpitaciones,disneaodoloranginoso.
ClaseII Pacientesconenfermedadcardiacaqueproduceligeralimitacindelaactividadfsica.Seencuentrancmodosenreposoperola
actividadfsicaordinariaproducefatiga,palpitaciones,disneaodoloranginoso.
ClaseIII Pacientesconenfermedadcardiacaqueproducelimitacinnotabledelaactividadfsica.Seencuentrancmodosenreposo.Actividades
inferioresalasordinariascausanfatiga,palpitaciones,disneaodoloranginoso.
ClaseIV Pacientesconenfermedadcardiacaqueproduceincapacidadpararealizarcualquieractividadfsicasinmolestias.Lossntomasde
insuficienciacardiacaodesndromeanginosopuedenestarpresentesinclusoenreposo.Siserealizacualquieractividadfsicase
incrementalamolestia.
Fuente:adaptadodeNewYorkHeartAssociation,Inc.DiseasesoftheHeartandBloodVessels:NomenclatureandCriteriaforDiagnosis,6thed.
Boston,LittleBrown,1964,p.114.
FISIOPATOLOGA
Enlafigura2341semuestraunmarcoconceptualgeneraldeldesarrolloyprogresindeHFcondisminucindelaEF.Comosemuestra,laHFpuede
percibirsecomountrastornoprogresivoqueempiezadespusdeuncasoinicialcondaoalmsculocardiacoyprdidaresultantedelosmiocitos
cardiacosfuncionales,otambinpodraexistiralteracindelacapacidaddelmiocardioparagenerarfuerza,loqueevitaraqueelcoraznsecontrajera
enformanormal.Elcasoinicialpuedeteneraparicinsbita,comouninfartomiocrdicoobienserdeiniciogradualoinsidioso,comounasobrecarga
hemodinmicadepresinovolumenobien,podraseruntrastornohereditario,comoenelcasodemuchasmiocardiopatasgenticas.
FIGURA2341
Fisiopatologadelainsuficienciacardiacacondisminucindelafraccindeexpulsin.Lainsuficienciacardiacaempiezadespusdeuncasoinicialque
produceunaprimerareduccinenlacapacidaddebombeodelcorazn.Despusdeestadisminucininicialenlacapacidaddebombeoseactivandiversos
mecanismoscompensadores,loqueincluyealsistemanerviosoadrenrgico,sistemareninaangiotensinaaldosteronayelsistemadecitocinas.Acortoplazo,estos
sistemassoncapacesderestablecerlafuncincardiovascularaunniveldehomeostasisnormal,loqueocasionaqueelpacientepermanezcaasintomtico.Pero,con
laactivacinsostenidadeestossistemasseproducedaoderganoterminalenelventrculo,conempeoramientodelaremodelacindelventrculoizquierdoy
descompensacincardiacasubsiguiente.(TomadadeDMann:Circulation100:999,1999.)
Sinimportarlanaturalezadelsucesodesencadenante,lacaractersticacomnacadaunodeestoscasosinicialesesquetodos,dealgunamanera,
producenreduccinenlacapacidaddebombeodelcorazn.Enlamayorpartedeloscasoslospacientespermanecenasintomticosoconpocos
sntomasdespusdeunareduccininicialenlacapacidaddebombeodelcoraznodesarrollansntomasslodespusdequesehapresentado
disfuncinporalgntiempo.
AunquenoseconocenconseguridadlasrazonesexactasporlasquelospacientescondisfuncindelLVavecespermanecenasintomticos,una
posibleexplicacinesqueseactivanvariosmecanismoscompensadoresenpresenciadelesincardiaca,disfuncindeLV,oambos,loquepermite
quelospacientesmantenganymodulenlafuncindelLVdurantemesesoaos.
Lalistademecanismoscompensadoressehadescritodesdehacemuchotiempoeincluye:1)laactivacindelossistemasdereninaangiotensina
aldosterona(RAA)ydelsistemanerviosoadrenrgico,queparticipanenelmantenimientodelgastocardiacoatravsdelincrementoenlaretencinde
salyagua(fig.2342)y2)incrementodelacontractilidadmiocrdica.Adems,hayactivacindelafamiliadevasodilatadores,loqueincluyealos
pptidosauricularyencefliconatriurticos(ANP,atrialnatriureticpeptideyBNP,brainnatriureticpeptide,respectivamente),prostaglandinas(PGE
2
y
PGI
2
)yxidontrico(NO,nitricoxide),queevitanlavasoconstriccinperifricaexcesiva.
FIGURA2342
Activacindelossistemasneurohormonalesenlainsuficienciacardiaca.Ladisminucindelgastocardiacoenpacientesconinsuficienciacardiacaproduce
"disminucindelacarga"delosbarorreceptoresdealtapresin(crculos)enelventrculoizquierdo,senocarotdeoyarcoartico.Estadescargadelos
barorreceptoresperifricosconducealaprdidadeltonoparasimpticoenelsistemanerviosocentral(SNC),conelresultadodeunaumentogeneralizadoeneltono
simpticoeferenteyliberacinnoosmticadeargininavasopresina(AVP)delahipfisis.LaAVP[uhormonaantidiurtica(ADH,antidiuretichormone)]esun
vasoconstrictorpotentequeincrementalapermeabilidaddelostbuloscolectoresrenales,loquefavorecelareabsorcindeagualibre.EstassealesaferentesalSNC
tambinactivanlasvaseferentesdelsistemanerviososimpticoqueinervaenelcorazn,riones,vasosperifricosymsculoestriado.Laestimulacinsimpticade
losrionesproducelaliberacinderenina,conincrementoresultanteenlasconcentracionescirculantesdeangiotensinaIIyaldosterona.Laactivacindelsistema
reninaangiotensinaaldosteronafavorecelaretencindesalyaguayproducevasoconstriccindelavasculaturaperifrica,hipertrofiadelosmiocitos,muertecelularde
losmismosyfibrosismiocrdica.Estosmecanismosneurohormonalesfacilitanlaadaptacinacortoplazoalmantenerlapresinarterialyportantolairrigacina
rganosvitales,perosecreequeestosmecanismosneurohormonalescontribuyenaloscambiosenrganosterminalesenelcoraznylacirculacinyalaretencin
excesivadesalyaguaenlainsuficienciacardiacaavanzada.[ModificadadeANohriaetal:Neurohormonal,renalandvascularadjustments.EnAtlasofHeartFailure:
CardiacFunctionandDysfunction,4thed,WSColucci(ed).Philadelphia,CurrentMedicineGroup,2002,p.104.]
Losantecedentesgenticos,elsexo,edadoelentornopuedeninfluirenestosmecanismoscompensadores,loscualessoncapacesdemodularla
funcindelventrculoizquierdodentrodeunintervalofisiolgico/homeostsico,deformatalquelacapacidadfuncionaldelpacienteseconserveo
disminuyasloenpequeamedida.As,unpacientepuedepermanecerasintomticooconsntomaslevesporperiodosdeaos.Noobstante,enalgn
momentolospacientesmanifiestansntomasevidentesconunincrementonotableenlamorbilidadymortalidad.Sedesconocenlosmecanismos
exactosquecausanlatransicin,comosecomentamsadelante,perolatransicinaHFsintomticaseacompaadeincrementoenlaactivacinde
lossistemasneurohormonales,adrenrgicosydecitocinasqueconducenaunaseriedecambiosadaptativosenelmiocardio,queenconjuntose
conocencomoremodelacindelventrculoizquierdo.
LosconocimientossobrelafisiopatologadelaHFcondisminucindelaEFhanmejorado,adiferenciadelacomprensinquesetienesobreel
desarrollodeHFconconservacindelaEF,quecontinaeninvestigacin.Aunquesepensabaqueladisfuncindiastlicaeraelnicomecanismo
causaldelainsuficienciacardiacaconfraccindeexpulsinconservada(vaselasiguientepgina),losestudiosenlacomunidadsugierenquepodra
habermecanismosnocardiacosadicionalesimportantes,comoelaumentodelarigidezvascularylaalteracindelafuncinrenal.
MECANISMOSBSICOSDELAINSUFICIENCIACARDIACA
DISFUNCINSISTLICA
Laremodelacindelventrculoizquierdosedesarrollaenrespuestaaunaseriedesucesoscomplejosqueocurrenalosnivelescelularymolecular
(cuadro2343).Estoscambiosincluyen:1)hipertrofadelosmiocitos2)alteracionesenlaspropiedadescontrctilesdelmiocito3)prdidaprogresiva
delosmiocitosmediantenecrosis,apoptosisymuertecelularautofgica4)desensibilizacindelosreceptoresadrenrgicos 5)anomalasenla
produccindeenergayenelmetabolismodelmiocardio,y6)reorganizacindelamatrizextracelularcondisolucindelcolgenoestructural
organizadoquerodeaalosmiocitosconsustitucinsubsiguienteporunamatrizdecolgenointersticialquenoproporcionaapoyoestructuralalos
miocitos.Elestmulobiolgicoparaestoscambiosprofundosincluyetensinmecnicadelmiocito,neurohormonascirculantes(p.ej.,noradrenalina,
angiotensinaII),citocinasinflamatorias[p.ej.,factordenecrosistumoral(TNF,tumornecrosisfactor)],otrospptidosyfactoresdecrecimiento(p.ej.,
endotelina)yradicalesdeoxgeno(p.ej.,superxido).Secreequelaexpresinexcesivasostenidadeestasmolculasconactividadbiolgica
contribuyealaprogresindelaHFporlosefectosnocivosquetieneenelcoraznylacirculacin.Enrealidad,estainformacinrepresentala
justificacinclnicaparausarfrmacosantagonistasdeestossistemas(p.ej.,inhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina[ACE]y
bloqueadoresadrenrgicos )eneltratamientodepacientesconinsuficienciacardiaca.
CUADRO2343Generalidadesdelaremodelacinventricularizquierda
Alteracionesenlabiologadelmiocito
Acoplamientoexcitacincontraccin
Expresingnicadelacadenapesadadelamiosina(fetal)
Desensibilizacinadrenrgica
Hipertrofia
Miocitlisis
Protenascitoesquelticas
Cambiosmiocrdicos
Prdidademiocitos
Necrosis
Apoptosis
Autofagia
Alteracionesenlamatrizextracelular
Degradacindelamatriz
Fibrosismiocrdica
Alteracionesenlageometradelventrculoizquierdo
Dilatacinventricularizquierda(LV)
AumentodelaesfericidadLV
AdelgazamientodelapareddelLV
Insuficienciadelavlvulamitral
Fuente:adaptadodeDMann:Pathophysiologyofheartfailure.EnBraunwald'sHeartDisease,8thed,PLLibbyetal(eds.)Philadelphia,Elsevier,2008,
p.550.
ParacomprendercmocontribuyenloscambiosmiocrdicosaladisminucindelafuncinsistlicadelLVenlaHF,estilrevisarprimerolabiologa
delaclulamuscularcardiaca(cap.224).Laactivacinneurohormonalsostenidaylasobrecargamecnicaproducencambiosenlatranscripciny
posterioresalatranscripcinenlosgenesyprotenasqueregulanelacoplamientoexcitacincontraccinylainteraccinenlospuentestransversales
(figs.2246y2247).LoscambiosqueregulanlaexcitacincontraccinincluyendecrementoenlafuncindelatrifosfatasadeadenosinadeCa
2+
del
retculosarcoplsmico(SERCA2A),loquedisminuyelacaptacindecalcioenelretculosarcoplsmico(SR)yproducehiperfosforilacindelreceptor
pararianodina,loquepermitelafugadecalciodelSR.
Loscambiosenlospuentestransversalesincluyenmenorexpresindelacadenapesadademiosina yaumentoenlaexpresindelacadenapesada
demiosina ,miocitlisiseinterrupcindelasunionescitoesquelticasentrelassarcmerasylamatrizextracelular.Enconjunto,estoscambiosafectan
lacapacidaddelmiocitoparacontraerseyportanto,contribuyenaladisminucindelafuncinsistlicadelventrculoizquierdoqueseobservaen
pacientesconinsuficienciacardiaca.
DISFUNCINDIASTLICA
Larelajacinmiocrdicaesunprocesodependientedeltrifosfatodeadenosina(ATP,adenosinetriphosphate)queestreguladoporlacaptacinde
calciocitoplsmicooenelretculosarcoplsmico(SR,sarcoplasmicreticulum)poraccindeSERCA2Ayporlasalidadecalciointracelularporaccin
delasbombasdelsarcolema(vasefig.2247).Enconsecuencia,lareduccinenlasconcentracionesdeATP,comoocurreencasosdeisquemia,
puedeinterferirconesteproceso,loqueconduceadisminucindelarelajacinmiocrdica.Tambinpuedeocurrirretrasoenelllenadodelventrculo
izquierdopordisminucindeladistensibilidaddedichoventrculo(p.ej.,porhipertrofiaofibrosis),conunincrementosimilarenlaspresionesdellenado
oalfinaldeladistole(vasefig.22411).Unincrementoenlafrecuenciacardiacaacortaenformadesproporcionadaeltiempoparaelllenado
diastlico,loquepuedeocasionarincrementoenlaspresionesdellenadodelventrculoizquierdo,enparticularenventrculosnodistensibles.La
elevacindelaspresionesdellenadotelediastlicasocasionaincrementoenlaspresionescapilarespulmonares,quepuedecontribuiraladisneaque
experimentanlospacientescondisfuncindiastlica.Ademsdelarelajacinmiocrdicaalterada,elaumentodelarigidezmiocrdicasecundariaala
hipertrofiacardiacayelincrementodelcontenidodecolgenamiocrdicapodrancontribuiralainsuficienciadiastlica.Unhechoimportanteesquela
disfuncindiastlicapuedeocurrirsolaocombinadacondisfuncinsistlicaenpersonasconinsuficienciacardiaca.
REMODELACINDELVENTRCULOIZQUIERDO
Eltrminoremodelacinventricularserefierealoscambiosenlamasa,formaycomposicindelventrculoizquierdoqueocurrendespusdelesin
cardiacaodeenfermedadesqueocasionancargashemodinmicasanormales.Laremodelacindelventrculoizquierdopuedecontribuirenforma
independientealaprogresindelainsuficienciacardiacaenvirtuddelacargamecnicaqueseoriginaporloscambiosenlageometradelventrculo
izquierdoremodelado.AdemsdeincrementarelvolumentelediastlicodelLV,tambinocurreadelgazamientodelaparedventricularizquierda
conformeinicialadilatacindelLV.Elincrementoeneladelgazamientoparietaljuntoconelincrementoenlaposcargacreadaporladilatacindel
ventrculoizquierdoconduceaundesequilibriofuncionaldelaposcargaquepuedecontribuiranmsaladisminucinenelvolumensistlico.
Adems,esdeesperarsequeelincrementodelatensinparietaltelediastlicaocasione:1)hipoperfusindelsubendocardioconeldeteriororesultante
enlafuncinventricularizquierda2)incrementodelatensinoxidativaconlaactivacinresultantedelafamiliadegenesquesonsensiblesala
produccinderadicaleslibresdeoxgeno(p.ej.,TNFeinterleucina1 )y3)expresinsostenidadegenesactivadosporladistensin(angiotensinaII,
endotelinayTNF)conosinlaactivacindelasvasdesealizacindelahipertrofiapordistensin.LadilatacincrecientedelLVtambinaplica
tensinalosmsculospapilares,conlainsuficienciaconsecuentedelaparatovalvularmitraleinsuficienciamitralfuncional,loqueasuvezcausa
mayorsobrecargahemodinmicaalventrculo.Consideradasenconjunto,lascargasmecnicasquesegeneranporlaremodelacindelLV
contribuyenalavancedelainsuficienciacardiaca.
MANIFESTACIONESCLNICAS
SNTOMAS
LossntomascardinalesdeHFsonfatigaydisnea.Lafatigaporlocomnseatribuyealadisminucindelgastocardiacoenloscasosdeinsuficiencia
cardiaca,peroesprobablequeotrasanomalasdelmsculoestriadoyotrasenfermedadesnocardiacas(p.ej.,anemia)tambincontribuyanaeste
sntoma.EnetapasinicialesdeHF,ladisneaseobservasloduranteelesfuerzonoobstante,conformeprogresalaenfermedadladisneaocurrecon
actividadesmenosextenuantesyporltimoocurreinclusoenreposo.ElorigendeladisneaenlaHFprobablementeseadetipomultifactorial(cap.33).
Elmecanismomsimportanteeslacongestinpulmonarconacumulacindelquidointersticialoenelespacioalveolar,loqueactivaalosreceptoresJ
yuxtacapilares,queasuvezestimulanlarespiracinrpidaysuperficialquecaracterizaaladisneacardiaca.Otrosfactoresquecontribuyenaladisnea
deesfuerzoincluyenlareduccinenladistensibilidadpulmonar,incrementodelaresistenciadelasvasrespiratorias,fatigadelosmsculos
respiratorios,deldiafragmaodeambos,ascomoanemia.Ladisneasehacemenosfrecuenteconeliniciodelainsuficienciaventricularderecha(RV,
rightventricular)ylainsuficienciadelavlvulatricspide.
Ortopnea
PuededefinirsecomoladisneaqueocurreendecbitoysueleserunamanifestacinmstardadeHFencomparacinconladisneadeesfuerzo.
Resultadelaredistribucindelquidodelacirculacinesplcnicaydelasextremidadesinferioreshacialacirculacincentralduranteeldecbito,con
elincrementoresultanteenlapresincapilarpulmonar.LatosnocturnaesunamanifestacinfrecuentedeesteprocesoyesunsntomadeHFquecon
frecuenciasepasaporalto.Laortopneasuelealiviarseconlaposicinsentadaoaldormirconalmohadasadicionales.Laortopneaesunsntoma
relativamenteespecficodeHF,peropuedeocurrirenpacientesconobesidadabdominaloascitisyenpacientesconenfermedadespulmonarescuya
mecnicapulmonarfavoreceunaposturaerecta.
Disneaparoxsticanocturna(PND)
Eltrminoserefierealosepisodiosagudosdedisneagraveytosquesuelenocurrirporlanocheyquedespiertanalpaciente,porlogeneral1a3h
despusdeacostarse.Ladisneaparoxsticanocturna(PND,paroxysmalnocturnaldyspnea)puedemanifestarseportososibilancias,talvezpor
incrementodelapresinenlasarteriasbronquialesqueocasionacompresindelavarespiratoria,juntoconeledemapulmonarintersticial,loque
ocasionaincrementoenlaresistenciadelasvasrespiratorias.Laortopneapuedealiviarseconlaposicinsentadaalladodelacama,conlaspiernas
enposicindeclive,perolospacientesconPNDamenudotienentospersistenteconsibilanciasinclusodespusdehaberasumidolaposicinerecta.
ElasmacardiacatienerelacinestrechaconPNDysecaracterizaporsibilanciassecundariasabroncoespasmoydebediferenciarsedelasmaprimaria
ydelascausaspulmonaresdesibilancias.
RespiracindeCheyneStokes
Tambinconocidacomorespiracinepisdicaorespiracincclica.LarespiracindeCheyneStokesseobservaen40%delospacientesconHF
avanzadaycasisiempreserelacionacongastocardiacobajo.LarespiracindeCheyneStokesescausadapordisminucindelasensibilidaddelos
centrosrespiratoriosalaPCO
2
arterial.Hayunafasedeapnea,durantelacuallaPO
2
arterialdisminuyeylaPCO
2
arterialseincrementa.Estoscambios
enelcontenidodegasesdelasangrearterialestimulanelcentrorespiratorioqueseencuentradeprimido,loquedaorigenahiperventilacine
hipocapnia,seguidaasuvezderecurrenciadelaapnea.LarespiracindeCheyneStokespuedepercibirseporelpacienteoporsufamiliacomo
disneagraveocomointerrupcintransitoriadelarespiracin.
Edemapulmonaragudo
Vasecaptulo272.
OTROSSNTOMAS
LospacientesconHFpuedenpresentarsntomasgastrointestinales.Sntomasfrecuentesincluyenanorexia,nuseaysaciedadprecozrelacionadacon
dolorabdominalysensacindeplenitudabdominalytalvezestnrelacionadasconedemadelaparedintestinal,concongestinhepticaocon
ambas.Lacongestinhepticayladistensindesucpsulapuedenconduciradolorenelcuadrantesuperiorderechodelabdomen.Enpacientescon
HFgravesehanobservadosntomascerebralescomoconfusin,desorientacinytrastornosdelsueoydelestadodenimo,enparticularen
individuosdeedadavanzadaconarterioesclerosiscerebralydisminucindelaperfusincerebral.LanicturiaescomnenindividuosconHFypuede
contribuiralinsomnio.
EXPLORACINFSICA
LaexploracinfsicacuidadosasiempreestindicadaalvalorarpacientesconHF.SuobjetivoesayudaraestablecerlacausadeHFyavalorarla
gravedaddelsndrome.Objetivosadicionalesimportantesdelaexploracinfsicaincluyenobtenerinformacinadicionalconrespectoalperfil
hemodinmicoylarespuestaaltratamientoparaestablecerelpronstico.
APARIENCIAGENERALYSIGNOSVITALES
EnlaHFmoderadaelpacientenopresentaangustiaenreposo,exceptoporunasensacindeincomodidadcuandopermaneceendecbitopormsde
unoscuantosminutos.EnlaHFgrave,elpacientedebepermanecersentadoylarespiracinpodraserdifcilytalveznoseacapazdefinalizaruna
oracinacausadeladisnea.LapresinarterialsistlicapuedeestarnormaloencontrarseelevadaenetapasinicialesdelaHF,peroengeneralse
encuentrareducidaenHFavanzadaporladisfuncingravedelventrculoizquierdo.Puedehaberreduccindelapresindelpulso,loquerefleja
disminucindelvolumensistlico.Lataquicardiasinusalesunsignoinespecficocausadoporincrementodelaactividadadrenrgica.La
vasoconstriccinperifricaocasionafrialdaddelasextremidadesycianosisenloslabiosylechosungueales,comoconsecuenciadelaexcesiva
actividadadrenrgica.
VENASYUGULARES
(Vasetambinelcap.227.)Laexploracindelasvenasyugularespermiteestimarlapresinauricularderecha.Lapresinvenosayugularseaprecia
mejorconelpacienteendecbito,coninclinacindelacabezaa45.Lapresinvenosayugulardebecuantificarseencentmetrosdeagua(normal8
cm)alestimarlaalturadelacolumnavenosadesangreporarribadelngulodelesternnencentmetrosydespusaadirle5cm.Enetapas
tempranasdeHF,lapresinvenosapuedeencontrarseanormalenreposo,peroelevarseenformanormalconelincrementosostenidodelapresin
abdominal(cercade1min)(reflujoabdominoyugularpositivo).Lasondasvgigantesindicanlapresenciadeinsuficienciatricuspdea.
EXPLORACINDELOSCAMPOSPULMONARES
Lapresenciadeestertores(crepitantesosubcrepitantes)sonconsecuenciadelatrasudacindelquidodelespaciointravascularhacialosalvolos.En
pacientesconedemapulmonarpuedenauscultarseestertoresenamboscampospulmonaresyacompaarsedesibilanciasrespiratorias(asma
cardiaca).Cuandosepresentaenpacientessinneumopataconcomitante,losestertoressonespecficosdeHF.Losestertoresconfrecuencianose
detectanenpacientesconHFcrnica,inclusoconpresionesdellenadodelventrculoizquierdoelevadas,porelincrementodelaeliminacindel
lquidoalveolaratravsdeldrenajelinftico.Elderramepleuralsobrevieneporlaelevacindelapresincapilarpleuralylatrasudacinresultantede
lquidohacialacavidadpleural.Lasvenaspleuralesdrenanhacialasvenaspulmonaresysistmicasyportantolosderramespleuralesocurrenmsa
menudoconlainsuficienciabiventricular.LosderramespleuralesamenudosonbilateralesenlaHF,perocuandosonunilateralesocurrenconmayor
frecuenciaenlacavidadpleuralderecha.
EXPLORACINDELREACARDIACA
Laexploracindelcorazn,aunqueesencial,confrecuencianoproporcionainformacintilconrespectoalagravedaddeHF.Sihaycardiomegalia,el
puntodeimpulsomximo(PMI,pointmaximalimpulse)porlogeneralsedesplazapordebajodelquintoespaciointercostalyporfueradelalnea
mesoclavicularyelimpulsosepalpaenmsdedosespaciosintercostales.LahipertrofiagravedelventrculoizquierdoocasionaPMIsostenido.En
algunospacientesseauscultauntercerruidocardiaco(S
3
)elcualtambinsepalpaenelvrticedelcorazn.Lospacientesconaumentodetamaoo
hipertrofiadelventrculoderechopuedentenerunimpulsoparaesternalizquierdoprolongadodurantetodalasstole.UnruidoS
3
(ogalope
protodiastlico)confrecuenciasedetectaenpacientesconsobrecargadevolumencontaquicardiaytaquipneayamenudoindicacompromiso
hemodinmicograve.Uncuartoruidocardiaco(S
4
)noesunindicadorespecficodeHF,perosloestpresenteenpacientescondisfuncindiastlica.
EnpacientesconHFavanzadaamenudoseauscultansoplosdeinsuficienciamitralytricuspdea.
ABDOMENYEXTREMIDADES
LahepatomegaliaesunsignoimportanteenpacientesconHF.Cuandoestpresente,lahepatomegaliaconfrecuenciaesdolorosaypuedepulsar
durantelasstoleencasosdeinsuficienciatricuspdea.Laascitisesunsignotardoqueocurrecomoconsecuenciadeincrementodelapresinenlas
venashepticasyenlasvenasquedrenanelperitoneo.LaictericiaesunamanifestacintardaenindividuosconHFyesconsecuenciadela
alteracindelafuncinhepticaporlacongestindelaglndulaehipoxiahepatocelularseasociaconelevacindelasbilirrubinasdirectaeindirecta.
EledemaperifricoesunamanifestacincardinaldeHF,perosueleserinespecficoyamenudoestausenteenpacientesquehanrecibido
tratamientoadecuadocondiurticos.Eledemaperifricosuelesersimtrico,seobservaenregionesdecliveyenlaHFocurresobretodoentobillosy
zonaspretibialesenpacientesambulatorios.Enenfermosencamadospuedeencontrarseedemaenelreadelsacro(edemapresacro)yenelescroto.
Eledemadelargaevolucinpuedeasociarseconinduracinypigmentacindelapiel.
CAQUEXIACARDIACA
EncasosdeHFcrnicagravepuedehaberprdidanotabledepesoycaquexia.Elmecanismodelacaquexianosecomprendeporcompleto,perotal
vezseamultifactorial,loqueincluyeelevacindelatasametablicaenreposo,presenciadeanorexia,nuseayvmitoporhepatomegaliapor
congestinysensacindeplenitudabdominal,incrementodelasconcentracionescirculantesdecitocinascomoTNFyalteracindelaabsorcin
intestinalporcongestindelasvenasintestinales.Cuandoestpresente,lacaquexiaindicaunmalpronstico.
DIAGNSTICO
EldiagnsticodeHFesrelativamentesencillocuandoelpacientepresentalossignosysntomasclsicossinembargolossignosysntomasdeHFno
sonespecficosnisensibles.Enconsecuencia,labaseparahacereldiagnsticoestenerunaltondicedesospecha,enparticularparapacientescon
altoriesgo.Cuandoestospacientespresentansignososntomasdeinsuficienciacardiacadebenrealizarsepruebasdelaboratorioadicionales.
EXMENESDELABORATORIOHABITUALES
LospacientesconHFdeiniciorecienteyaquellosconHFcrnicaydescompensacinagudadebensersometidosaestudiosdebiometrahemtica
completa,electrlitosensangre,nitrgenoureicosanguneo,creatininasrica,enzimashepticasyanlisisdeorina.Enpacientesselectosserealizala
valoracindediabetesmellitus(glucosasricaenayunoopruebadetoleranciaalaglucosaoral),dislipidemia(perfildelpidosenayuno)yanomalas
tiroideas(concentracindehormonaestimulantedelatiroides).
ELECTROCARDIOGRAMA(ECG)
SerecomiendalarealizacinsistemticadeunECGde12derivaciones.Lamayorimportanciadeesteestudioesvalorarelritmocardiaco,establecerla
presenciadehipertrofiadeventrculoizquierdooelantecedentedeinfartomiocrdico(presenciaoausenciadeondasQ)ascomomedirladuracin
delcomplejoQRSparaestablecersielpacientepodrabeneficiarsedeltratamientoderesincronizacin(vasemsadelanteenestecaptulo).UnECG
normalprcticamenteexcluyedisfuncinsistlicadelventrculoizquierdo.
RADIOGRAFATORCICA
Proporcionainformacintilconrespectoaltamaoyformadelcoraznypermitevalorarelestadodelavasculaturapulmonar,ademsdeidentificar
causasnocardiacasdelossntomasdelpaciente.LospacientesconHFagudatienenevidenciadehipertensinpulmonar,edemaintersticial,edema
pulmonarocombinacindestos,perolamayoradelospacientesconHFcrnicanopresentanestasmanifestaciones.Laausenciadeestosdatosen
pacientesconHFcrnicareflejaelincrementodelacapacidaddeloslinfticosparaeliminarlquidopulmonareintersticial.
VALORACINDELAFUNCINDELVENTRCULOIZQUIERDO
Losestudiosdeimagencardiacasinpenetracincorporal(cap.229)sonesencialesparaeldiagnstico,valoracinytratamientodeHF.Lapruebams
tileselecocardiogramabidimensionalconDoppler,elcualproporcionaunavaloracinsemicuantitativadeltamaodelventrculoizquierdoydesu
funcin,ascomolapresenciaoausenciadeanomalasvalvularesodelmovimientoparietalregional(loquesugiereinfartomiocrdicoprevio).La
presenciadedilatacinauricularizquierdaehipertrofiaventricularizquierda,enconjuntoconanomalasdelllenadodiastlicodelventrculoizquierdo
detectadosporpulsodeondasyDopplerhsticosontilesparavalorarHFconconservacindelafraccindeexpulsin.Elecocardiograma
bidimensionalconDopplertambinesdegranutilidadparavalorareltamaodelventrculoderechoylaspresionespulmonares,lascualesson
fundamentalesenlavaloracinytratamientodelcoraznpulmonar(cardiopatapulmonar)(vasemsadelanteenestecaptulo).Laresonancia
magntica(MRI,magneticresonanceimaging)tambinproporcionaunanlisisampliodelaanatomayfuncincardiacasyhoyendaeselmtodo
idealparavalorarlamasayvolumendelventrculoizquierdo.LaMRItambinesunestudiodeimagencadavezmstilyprecisoenlavaloracinde
pacientesconHF,tantoparavalorarlaestructuradelLVcomoparaidentificarlacausadelproblema(p.ej.,amiloidosis,miocardiopataisqumica,
hemocromatosis).
Elndicemstildelafuncindelventrculoizquierdoeslafraccindeexpulsin(volumensistlicodivididoentreelvolumentelediastlico).Lafraccin
deexpulsin(EF)esfcildemedirconpruebassinpenetracincorporalyesfcildecomprender,porloquehaganadoampliaaceptacinentrelos
mdicos.Pordesgracia,lafraccindeexpulsintienediversaslimitacionescomounaverdaderamedicindelacontractilidad,porqueseveinfluidapor
alteracionesenlaprecargayenlaposcarga.Noobstante,conlasexcepcionesqueseindicanantes,cuandolaEFesnormal(50%),lafuncinsistlica
sueleseradecuadaycuandolaEFpresentadisminucinsignificativa(<30a40%),suelehaberdisminucindelacontractilidad.
MARCADORESBIOLGICOS
LasconcentracionescirculantesdepptidosnatriurticossonauxiliaresmuytileseneldiagnsticodepacientesconHF.ElpptidonatriurticotipoB
(BNP)yproBNPaminoterminalseliberanenelcoraznconinsuficienciaysonmarcadoresrelativamentesensiblesparalapresenciadeHFcon
disminucindeEFtambinsehallanelevadosenpacientesconHFleve,aunqueenmenorgrado.Sinembargo,esimportantereconocerquelas
concentracionesdepptidonatriurticoseincrementanconlaedadyconeldeteriorodelafuncinrenal,queseencuentranmselevadasenmujeresy
puedenelevarseenlainsuficienciacardiacaderechadecualquiercausa.Lasconcentracionespuedenserfalsamentebajasenpacientesobesosy
puedennormalizarseenalgunospacientesdespusdeltratamientoapropiado.HoyendanoserecomiendanlasmedicionesenseriedeBNPcomo
guaparaeltratamientodelaHF.Otrosmarcadoresbiolgicos,comolastroponinasTeI,protenaCreactiva,receptoresdeTNFycidoricotambin
puedenestarelevadosenpacientesconHFyproporcionaninformacinimportanteparaelpronstico.Lasmedicionesseriadasdeunooms
marcadoresbiolgicospuedenayudaraguiareltratamientoencasosdeHF,peroalafechanoserecomiendanparatalfin.
PRUEBADEESFUERZO
EnpacientesconHFnoserecomiendanenformahabituallaspruebasdeesfuerzoenbandasinfnoenbicicletafija,peropuedensertilespara
valorarlanecesidaddetrasplantecardiacoenpacientesconHFavanzada(cap.235).Unacaptacinmximadeoxgeno(VO
2
)<14ml/kg/minseasocia
conunpronsticorelativamentemalo.LospacientesconVO
2
<14ml/kg/minhanmostrado,entrminosgenerales,mejorsupervivenciacuandoson
sometidosatrasplantequecuandorecibentratamientomdico.
DIAGNSTICODIFERENCIAL
EldiagnsticodiferencialdelaHFincluye:1)trastornosconcongestincirculatoriaporretencinanormaldesalyaguaperoenloscualesnohay
alteracindelaestructuraofuncincardiaca(p.ej.,insuficienciarenal)y2)causasnocardiacasdeedemapulmonar(p.ej.,sndromedeinsuficiencia
respiratoriaaguda).EnlamayoradelospacientesconsignosysntomasclsicosdeHF,eldiagnsticoesrelativamentesencillo.Noobstante,incluso
losmdicosexpertospuedentenerdificultadesparadiferenciarladisneaqueseoriginadecausascardiacasypulmonares(cap.33).Enesesentido,
losestudiosdeimagencardiacasinpenetracincorporal,marcadoresbiolgicos,pruebasdefuncinpulmonaryradiografatorcicapuedenserde
utilidad.ConcentracionesmuybajasdeBNPodeproBNPaminoterminalpuedensertilesparaexcluirunacausacardiacadedisnea.Eledemade
tobillospuedeserconsecuenciadevenasvaricosas,obesidad,enfermedadesrenalesoporefectodelagravedad.CuandosedesarrollaHFen
pacientesconconservacindelaEFpuedeserdifcilestablecerlacontribucinrelativadeHFaladisneaqueocurreenlaneumopatacrnicau
obesidad.
TRATAMIENTO:Insuficienciacardiaca
Lainsuficienciacardiacadebepercibirsecomouncontinuoqueabarcacuatroetapasinterrelacionadas.LaetapaAincluyeapacientesconaltoriesgo
dedesarrollarHF,peroquenotienenenfermedadestructuralcardiacanisntomasdeHF(p.ej.,personascondiabetesmellitusohipertensin).La
etapaBincluyealospacientesconcardiopataestructural,perosinmanifestacionesdeHF(p.ej.,pacientesconMIprevioydisfuncinasintomticadel
ventrculoizquierdo).LaetapaCincluyepacientesconcardiopataestructuralyquehandesarrolladosntomasdeHF(p.ej.,pacientesconantecedente
deinfartomiocrdicocondisneayfatiga).LaetapaDincluyepacientesconHFresistentealtratamientoyquerequierenintervencionesespeciales(p.
ej.,pacientesconHFresistentealtratamientoqueestnenesperadetrasplantecardiaco).Enesteprocesocontinuo,debenrealizarsetodoslos
esfuerzosnecesariosparaprevenirlaHF,nosolamentemediantelacorreccindelascausaspreveniblesdeHF(p.ej.,hipertensin),sinoporel
tratamientodepacientesenetapasByCconfrmacosqueevitanlaprogresindelaenfermedad(p.ej.,inhibidoresdelaACEybloqueadores )y
medianteeltratamientosintomticodepacientesenetapaD.
DEFINICINDEUNAESTRATEGIATERAPUTICAAPROPIADAPARAHFCRNICA
Unavezqueelpacientehadesarrolladocardiopataestructural,sutratamientodependedelaclasificacinfuncionaldelaNYHA(cuadro2342).Este
sistemadeclasificacinesnotoriamentesubjetivoytieneunagranvariabilidadentrediferentesobservadores,perohasuperadolapruebadeltiempoy
continasuaplicacinampliaapacientesconHF.Parapacientesquedesarrollandisfuncinsistlicadelventrculoizquierdoperopermanecen
asintomticos(claseI),elobjetivodebeserdisminuirlaprogresindelaenfermedadalbloquearlossistemasneurohormonalesquefavorecenla
remodelacincardiaca(vasemsadelanteenestecaptulo).Parapacientesquehandesarrolladosntomas(clasesIIaIV),elobjetivoprimariodebe
seraliviarlaretencindelquidos,disminuirlaincapacidadyreducirelriesgodeprogresinadicionaldelaenfermedadydemuerte.Estosobjetivosen
generalrequierenunaestrategiaquecombinelaadministracindediurticos(paracontrolarlaretencindesalyagua)conintervenciones
neurohormonales(parareduciralmnimolaremodelacincardiaca).
TRATAMIENTODEHFCONDISMINUCINDELAFRACCINDEEXPULSIN(<40%)
Medidasgenerales
Losmdicosdebenbuscarytratarenfermedadesconcomitantescomohipertensin,arteriopatacoronaria,diabetesmellitus,anemiaytrastornosdela
respiracinduranteelsueo,porqueestostrastornostiendenaexacerbarlaHF.Sedeberecomendarqueestospacientesinterrumpaneltabaquismoy
limitensuconsumodealcoholadosbebidasestndarpordaenvaronesyunapordaenmujeres.Enpacientesconsospechadeprobable
miocardiopatainducidaporalcoholdebeindicarselaabstinenciadeconsumodealcoholenformaindefinida.Debenevitarselastemperaturas
extremosasyelesfuerzofsicointenso.SesabequeciertosfrmacosempeoranlaHFytambindebenevitarse(cuadro2344).Porejemplo,los
frmacosantiinflamatoriosnoesteroideos,queincluyenlosinhibidoresdelaciclooxigenasa2,noserecomiendanparapacientesconHFcrnicaporel
riesgodeinsuficienciarenalyporelincrementonotableenlaretencindelquidosenpresenciadealteracindelafuncinrenalotratamientocon
inhibidoresdelaACE.Lospacientesdebenservacunadoscontralainfluenzayneumococoafindeprevenirinfeccionesrespiratorias.Esmuy
importanteeducaralpacienteyasufamiliaconrespectoalaHF,laimportanciadeunrgimenalimentarioapropiadoyladelapegoalrgimen
teraputico.Lasupervisindelpacienteambulatorioporunaenfermeraconcapacitacinespecialounmdicoasistenteobien,pormdicos
especialistasenHFhamostradoserdeutilidad,enparticularenindividuosconenfermedadavanzada.
CUADRO2344Factoresquepuedenprecipitarladescompensacinagudaenpacientesconinsuficienciacardiaca
crnica
Transgresinalimentaria
Isquemia/infartomiocrdicos
Arritmias(taquicardiaobradicardia)
Interrupcindeltratamientoparainsuficienciacardiaca
Infeccin
Anemia
Iniciodemedicamentosqueempeoranlainsuficienciacardiaca
Antagonistasdelcalcio(verapamilo,diltiazem)
Bloqueadores
Frmacosantiinflamatoriosnoesteroideos
Frmacosantiarrtmicos[todoslosfrmacosdeclaseI,sotalol(claseIII)]
AnticuerposcontraTNF
Consumodealcohol
Embarazo
Empeoramientodehipertensin
Insuficienciavalvularaguda
Abreviatura:TNF,factordenecrosistumoral.
Actividad
NoserecomiendalaactividadfsicaintensaenindividuosconHF,perosehademostradoqueelejerciciohabitualmoderadopuedeserbeneficiosoen
pacientesconinsuficienciacardiacadeclasesfuncionalesIaIIIdelaNYHA.Parapacienteseuvolmicos,debefomentarseelejercicioregularisotnico,
porejemplocaminaroutilizarunabicicletaestacionaria,segnsetolere.ElejerciciodisminuyelasmanifestacionesdeHF,aumentalatoleranciaal
esfuerzoymejoralacalidaddevida.
Dieta
Serecomiendalarestriccindietticadesodio(23galda)paratodoslospacientesconHFyEFconservadaodisminuida.Larestriccinadicional(<2
galda)puedeconsiderarseenlaHFmoderadaagrave.Casinuncaesnecesarialarestriccindelquido,amenosqueelpacientedesarrolle
hiponatremia(<130meq/L),quepodraproducirseporactivacindelsistemareninaangiotensina,secrecinexcesivadehormonaantidiurticao
prdidademssalqueaguaporelusodediurticos.Larestriccindelquido(<2L/da)debeconsiderarseenpacienteshiponatrmicosyenaqullos
enlosqueesdifcildecontrolarlaretencindelquidoapesardedosisaltasdediurticosyrestriccindesodio.Losantagonistasdelavasopresina
tambinpuedensertilesenlahiponatremiagrave.SerecomiendalaadministracindecomplementoscalricosparapacientesconHFavanzaday
prdidadepesonointencionalodesgastemuscular(caquexiacardiaca)sinembargo,noserecomiendaelusodeesteroidesanablicosporsus
problemaspotencialesconlaretencindelquidos.Elusodecomplementosalimentarios("nutricuticos")debeevitarseeneltratamientodeHF
sintomticaporlafaltadebeneficiosdemostradosyporlasinteraccionespotencialessignificativas(adversas)conlostratamientosconutilidad
demostradaparainsuficienciacardiaca.
Diurticos
MuchasdelasmanifestacionesclnicasdeHFmoderadaagravesonconsecuenciadelaretencinexcesivadesalyaguaqueconducenaexpansin
devolumenysntomasdecongestin.Losdiurticos(cuadro2345)sonlosnicosfrmacosquepuedencontrolarenformaadecuadalaretencinde
lquidosenlaHFavanzadaydebenutilizarsepararestablecerymantenerelestadovolumtriconormalenpacientesconsntomasdecongestin
(disnea,ortopnea,edema)osignosdeincrementodelaspresionesdellenado(estertores,distensinvenosayugularoedemaperifrico).Furosemida,
torsemidaybumetanidaactanalniveldelasadeHenle(diurticosdeasa)porlainhibicinreversibledelareabsorcindeNa
+
,K
+
yClenlarama
ascendentegruesadelasadeHenlelosdiurticostiazdicosylametolazonareducenlareabsorcindeNa
+
yClenlaprimeramitaddeltbulo
contorneadodistalentantoquelosdiurticosahorradoresdepotasio,porejemploespironolactona,actanalniveldeltbulocolector.
CUADRO2345Frmacosparaeltratamientodelainsuficienciacardiacacrnica(EF<40%)
Dosisdeinicio Dosismxima
Diurticos
Furosemida 2040mgunaodosvecesalda 400mg/daa

Torsemida 1020mgunaodosvecesalda 200mg/daa

Bumetanida 0.51.0mgunaodosvecesalda 10mg/daa

Hidroclorotiazida 25mgunavezalda 100mg/daa

Metolazona 2.55.0mgunaodosvecesalda 20mg/daa

Inhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina
Captoprilo 6.25mgcada8h 50mgcada8h
Enalaprilo 2.5mgcada12h 10mgcada12h
Lisinoprilo 2.55.0mgunavezalda 2035mgunavezalda
Ramiprilo 1.252.5mgcada12h 2.55mgcada12h
Trandolaprilo 0.5mgunavezalda 4mgunavezalda
Antagonistasdelosreceptoresdeangiotensina
Valsartn 40mgcada12h 160mgcada12h
Candesartn 4mgunavezalda 32mgunavezalda
Irbesartn 75mgunavezalda 300mgunavezaldab

Losartn 12.5mgunavezalda 50mgunavezalda

Antagonistasdelosreceptores
Carvedilol 3.125mgcada12h 2550mgcada12h
Bisoprolol 1.25mgunavezalda 10mgunavezalda
Metoprolol,succinato,CR 12.525mgunavezalda Dosisideal,200mgunavezalda
Tratamientosadicionales
Espironolactona 12.525mgunavezalda 2550mgunavezalda
Eplerenona 25mgunavezalda 50mgunavezalda
Combinacindehidralazina/dinitratodeisosorbida 1025mg/10mgcada8h 75mg/40mgcada8h
Dosisfijasdehidralazina/dinitratodeisosorbida 37.5mg/20mg(unatableta)cada8h 75mg/40mg(dostabletas)cada8h
Digoxina 0.125mgunavezalda 0.375mg/dab

Notas:
a
Ladosisdebeajustarseparareducirlossntomasdecongestiondelpaciente.
b
Nosehaestablecidoladosisideal.
Todoslosdiurticosincrementanlaexcrecindesodioyelvolumenurinario,perodifierenensupotenciaypropiedadesfarmacolgicas.Losdiurticos
deasaincrementanlaexcrecinfraccionaldesodioen20a25%,mientrasquelosdiurticostiazdicoslaincrementanenslo5a10%ytiendena
perdersueficaciaenpacientesconinsuficienciarenalmoderadaograve(creatinina>2.5mg/100ml).Portanto,enpacientesconHFlosdiurticosde
asasuelensernecesariospararestablecerelestadonormaldevolumen.Losdiurticosdebeniniciarseendosisbajas(cuadro2345)ymstarde
ajustarseladosisconcuidadoparaaliviarlossignosysntomasdesobrecargadevolumenenunintentoparaobtenerel"pesoseco"delpaciente.Esto
suelenecesitarmltiplesajustesdeladosisalolargodevariosdasyenocasionessemanas,enpacientesconsobrecargagravedelquidos.La
administracinintravenosadediurticospuedesernecesariaparaaliviarlacongestinagudaypuederealizarseconseguridadenpacientes
ambulatorios.Unavezquelacongestinsehaaliviado,eltratamientocondiurticosdebecontinuarseparaprevenirlarecurrenciadelaretencinde
salyagua.
Laresistenciaaltratamientodiurticopuedeserconsecuenciadeincumplimientoteraputicoporpartedelpaciente,efectodirectodelusocrnicode
diurticoenlosrionesodelaprogresindelaHFsubyacente.Puedeconsiderarselaadicindediurticostiazdicosometolazonaunaodosvecesal
da,altratamientocondiurticosdeasaenpacientesconretencinpersistentedelquidospesealtratamientocondiurticosdeasaendosisaltas.La
metolazonaentrminosgeneralesesmspotenteytieneunaactividadmuchomsprolongadaquelastiazidasenestassituaciones,ascomoen
pacientesconinsuficienciarenalcrnica.Sinembargo,siesposible,debeevitarseelusocrnicodiariodediurticos,enespecialdemetolazona,por
lostrastornospotencialesenloselectrlitosyprdidadevolumen.Puedenutilizarselaultrafiltracinydilisisencasosderetencindelquidos
resistentealtratamientoyquenorespondealaadministracindedosisaltasdediurticos,quehandemostradosuutilidadacortoplazo.
Efectossecundarios
Losdiurticostienenelpotencialdeproducirprdidadevolumenyelectrlitos,ascomodeempeorarlahiperazoemia.Adems,puedenconducira
deteriorodelaactivacinneurohormonalyprogresindelaenfermedad.Unadelasconsecuenciasadversasmsimportantesdelusodediurticoses
laalteracinenlahomeostasisdepotasio(hipopotasemiaohiperpotasemia),loqueincrementaelriesgodearritmiasqueponenenriesgolavida.En
trminosgenerales,losdiurticostiazdicosydeasacausanhipopotasemia,entantoquelaespironolactona,eplerenonaytriamterenocausan
hiperpotasemia.
PREVENCINDELAPROGRESINDELAENFERMEDAD
(Cuadro2345.)LosfrmacosqueinterfierenconlaactivacinexcesivadelsistemaRAAyelsistemanerviosoadrenrgicopuedenaliviarlossntomas
deHFcondisminucindelafraccindeexpulsinalestabilizarorevertirlaremodelacincardiaca.Enestesentido,losinhibidoresdelaACEylos
bloqueadores hansurgidocomolabasedeltratamientomodernoparaHFcondisminucindelafraccindeexpulsin.
InhibidoresdelaACE
HayevidenciaabrumadoradequelosinhibidoresdelaACEdebenutilizarseenpacientesconosinsntomas(figs.2343y2344)conreduccindela
fraccindeexpulsin(<40%).LosinhibidoresdelaACEinterfierenconelsistemareninaangiotensinaalinhibirlaenzimaqueparticipaenla
conversindeangiotensinaIoangiotensinaII.Sinembargo,comolosinhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensinatambininhibenla
cininasaII,puedenconduciraregulacinascendentedebradicinina,loquepuedeincrementaranmslosefectosbeneficiososdelasupresinde
angiotensina.LosinhibidoresdelaACEestabilizanlaremodelacindelventrculoizquierdo,mejoranlossntomas,reducenlahospitalizaciny
prolonganlasupervivencia.LaretencindelquidospuedeatenuarlosefectosdelosinhibidoresdelaACEyportantoespreferibleutilizarladosis
ptimadediurticosantesdeiniciarlosinhibidoresdelaACE.Sinembargo,podrasernecesarioreducirladosisdediurticosduranteeliniciodelos
inhibidoresdelaACEafindeevitarlahipotensinsintomtica.LosinhibidoresdelaACEdebeniniciarseendosisbajas,seguidasdeincremento
gradualsinosetolerandosismsbajas.LasdosisdelosinhibidoresdelaACEdebenincrementarsehastaqueseansimilaresalasquehan
demostradoeficaciaenlosestudiosclnicos(cuadro2345).Dosisaltassonmseficacesquelasdosisbajasparalaprevencindehospitalizacin.
FIGURA2343
Metaanlisisdeinhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina(ACE)enpacientesconinsuficienciacardiacacondisminucindelafraccinde
expulsin.A.LascurvasdeKaplanMeierparalamortalidadde5966pacientesconinsuficienciacardiacacondisminucindelafraccindeexpulsintratadoscon
inhibidoresdelaACEdespusdeinfartomiocrdicoagudo(tresestudios).B.CurvasdeKaplanMeierparalamortalidadde12763pacientesconinsuficienciacardiaca
condisminucindelafraccindeexpulsintratadosconinhibidoresdelaACEencincoestudiosclnicos,loqueincluyeestudiosdespusdeinfartomiocrdico.Los
beneficiosdelosinhibidoresdelaACEseobservaronenetapastempranasypersistieronporperiodosprolongados.(ModificadadeFlatheretal:Lancet355:1575,
2000.)
FIGURA2344
Algoritmoteraputicoparapacientesconinsuficienciacardiacacrnicacondisminucindelafraccindeexpulsin.Unavezquesehaestablecidoel
diagnsticoclnicodeinsuficienciacardiaca,esimportantetratarlaretencindelquidosantesdeiniciarlosinhibidoresdelaACEaunARBenpacientesquenotoleran
losinhibidoresdelaACE.Losbloqueadores debeniniciarsedespusdehabertratadolaretencindelquidosodehaberajustadoalalzaladosisdeinhibidoresdela
ACE.SielpacientepermanececonsntomaspuedeaadirseunARB,antagonistasdelaaldosteronaodigoxinaparaun"tripletratamiento".Debeaadirsela
combinacindehidralazina/dinitratodeisosorbidaendosisfijasouninhibidordelaACEybloqueadores enestadounidensesderazanegraconinsuficienciacardiaca
declasesfuncionalesdelaNYHAIIaIV.Debeconsiderarseeltratamientocondispositivosademsdeltratamientofarmacolgicoenlospacientesapropiados.HF,
insuficienciacardiacaACE,enzimaconvertidoradeangiotensinaARB,antagonistadelosreceptoresdeangiotensinaNYHA,NewYorkHeartAssociationCRT,
tratamientoderesincronizacincardiacaICD,desfibriladorcardiacoimplantable.
Efectossecundarios
Lamayorpartedelosefectosadversosserelacionaconlasupresindelsistemareninaangiotensina.Duranteeliniciodeltratamientopuedeocurrir
disminucindelapresinarterialehiperazoemialeve,quesuelenserbientoleradasynonecesitanladisminucinenladosisdeinhibidoresdela
ACE.Noobstante,silahipotensinseacompaademareoosihaydisfuncinrenalgrave,podrasernecesarioreducirladosisdelinhibidor.La
retencindepotasiotambinpuedeserproblemticasielpacienterecibecomplementosdepotasiooundiurticoahorradordepotasio.Laretencinde
potasioquenorespondeaestasmedidaspodranecesitarreduccinenladosisdelinhibidordelaenzimaconvertidoradeangiotensina.
LosefectossecundariosdelosinhibidoresdelaACErelacionadosconlapotenciacindecininasincluyentosnoproductiva(10a15%delos
pacientes)yangioedema(1%delospacientes).EnpacientesquenopuedentolerarlosinhibidoresdelaACEporlatosoangioedema,los
antagonistasdelosreceptoresdeangiotensina(ARB,angiotensinreceptorblockers)soneltratamientodeprimeralnea(vasemsadelanteeneste
captulo).LospacientesquenotoleranlosinhibidoresdelaACEporlahiperpotasemiaoinsuficienciarenaltalvezexperimentenlosmismosefectos
secundariosconARB.Enestoscasosdebevalorarselacombinacindehidralazinaconunnitratooral(cuadro2345).
Antagonistasdelosreceptoresdeangiotensina
EstosfrmacossonbientoleradosenpacientesquenoaceptaninhibidoresdelaACEacausadelatos,manifestacionescutneasyangioedema.
DebenutilizarseenpacientesconosinsntomasconEF<40%quenotoleranlosinhibidoresdelaACEporrazonesdiferentesahiperpotasemiao
insuficienciarenal(cuadro2345).LosinhibidoresdelaACEylosARBinhibenelsistemareninaangiotensina,perolohacenpordiferentes
mecanismos.MientrasquelosprimerosbloqueanlaenzimaqueparticipaenlaconversindeangiotensinaIaangiotensinaII,losARBbloqueanlos
efectosdelaangiotensinaIIsobrelosreceptorestipo1deangiotensina.Algunosestudiosclnicoshandemostradobeneficiosteraputicosporla
adicindeunARBauninhibidordelaACEenpacientesconHFcrnica.Cuandoseadministranencombinacinconbloqueadores ,losARB
reviertenelprocesoderemodelacindelventrculoizquierdo,mejoranlossntomasdelpaciente,previenenlahospitalizacinyprolonganlavida.
Efectossecundarios
LosinhibidoresdelaACEylosARBtienenefectossimilaressobrelapresinarterial,funcinrenalypotasio.Portanto,losproblemasdehipotensin
sintomtica,hiperazoemiaohiperpotasemiasonsimilaresconambostiposdefrmacos.
Bloqueadoresdelosreceptoresadrenrgicos
Eltratamientoconlosbloqueadores constituyeelprincipalavancedeltratamientodepacientescondisminucindelafraccindeexpulsin(fig.234
5).Estosfrmacosinterfierenconlosefectosnocivosdelaactivacinsostenidadelsistemanerviosoadrenrgicoporantagonismocompetitivoenunoo
msreceptoresadrenrgicos(
1
,
1
y
2
).Aunquehayvariosbeneficiospotencialesalbloquearlostresreceptores,lamayoradelosefectosnocivos
delaactivacinadrenrgicasonmediadosporreceptores
1
.CuandoseadministraencombinacinconinhibidoresdelaACE,losbloqueadores
reviertenelprocesoderemodelacindelventrculoizquierdo,mejoranlossntomasdelpaciente,previenenlahospitalizacinyprolonganlavida.Por
tanto,losbloqueadores estnindicadosparapacientesconHFsintomticaoasintomticacondisminucindelafraccindeexpulsinpordebajode
40porciento.
FIGURA2345
Metaanlisisdebloqueadores enlastasasdemortalidadenpacientesconHFydisminucindeEF.Efectodelosbloqueadores encomparacinconel
placeboenpacientesquenorecibieroninhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina(ACE)obloqueadoresdelosreceptoresdeangiotensina(ARB)(A)yque
norecibierondichosfrmacos(B)alinicioenseisestudiosclnicos.Hubounimpactosimilareneltratamientoconbloqueadores sobrelospuntosdevaloracinde
mortalidadportodaslascausas,tantoparamuertecomoparahospitalizacinporinsuficienciacardiaca,tantoenpresenciacomoenausenciadeuninhibidordelaACE
odeunARB.BEST,BetablockerEvaluationofSurvivalTrial(bucindolol)CIBIS,CardiacInsufficiencyBisoprololStudy(bisoprolol)COPERNICUS,Carvedilol
prOsPEctiveRaNdomIzedCumulativeSurvival(carvedilol)MERITHF,MetoprololCR/XLRandomizedInterventionTrialinHeartFailure(metoprololCR/XL).(Modificada
deH.Krumetal:EurHeartJ26:2154,2005.)
AligualqueelusodelosinhibidoresdelaACE,losbloqueadores debeniniciarseendosisbajas(cuadro2345),seguidoporincrementosgraduales
enladosissisetoleranbiendosismsbajas.Ladosisdebloqueadores debeaumentarsehastaqueseutilicendosissimilaresalasquesehan
reportadocomoeficacesenlosestudiosclnicos(cuadro2345).Noobstante,adiferenciadelosinhibidoresdelaACE,loscualesdebenajustarseal
alzaconrelativarapidez,elajustedelosbloqueadores nodebellevarseacaboenintervalosmenoresadossemanas,porqueeliniciooincremento
deladosisdeestosfrmacospuedeconduciradeterioroenlaretencindelquidoscomoconsecuenciadelasupresindelapoyoadrenrgicoal
coraznyalacirculacin.As,esimportanteoptimizarladosisdediurticosantesdeiniciareltratamientoconbloqueadores .Sihayempeoramiento
delaretencindelquidos,probablementeocurradentrodelostresacincodasdeiniciadoeltratamiento,locualsemanifestarcomoaumento
ponderal,sntomasdeempeoramientodelHF,oambos.Elaumentodelaretencindelquidousualmentesecontrarrestaconmayoresdosisde
diurticos.Enalgunospacientesesposiblereducirladosisdebloqueadores .
Contrarioalosreportesiniciales,losresultadosdevariosestudiosclnicossugierenqueeltratamientoconbloqueadores esbientoleradoporla
mayoradelospacientes(85%),loqueincluyeaquellosconenfermedadesconcomitantescomodiabetesmellitus,neumopataobstructivacrnicay
enfermedadvascularperifrica.Noobstante,hayunsubgrupodepacientes(10a15%)quecontinanconintoleranciaalosbloqueadores porla
retencindelquidosobien,porhipotensinobradicardiasintomtica.
Efectossecundarios
Losefectosadversosdelusodebloqueadores porlogeneralserelacionanconcomplicacionespredeciblesquesurgendelainterferenciaconel
sistemanerviosoadrenrgico.Estasreaccionesporlogeneralocurrenenellapsodevariosdasdeiniciadoeltratamientoycasisiemprerespondenal
ajustedelosmedicamentosconsumidosenformasimultnea,comosedescribiantes.Eltratamientoconbloqueadores puedeproducirbradicardiao
incrementarelbloqueocardiaco.Enconsecuencia,ladosisdebloqueador debereducirsesilafrecuenciacardiacadisminuyepordebajode50
latidosporminuto(lpm)osisedesarrollanbloqueoscardiacosdesegundootercergradoohipotensinsintomtica.Losbloqueadores nose
recomiendanparapacientesconasmaconelbroncoespasmoactivo.Losbloqueadores quetambinantagonizanlosreceptores
1
puedenproducir
efectosvasodilatadores.
Antagonistasdelaaldosterona
Aunqueseclasificancomodiurticosahorradoresdepotasio,losfrmacosquebloqueanlosefectosdelaaldosterona(espironolactonaoeplerenona)
tienenefectosbeneficiososquesonindependientesdelosefectosdeestosfrmacossobreelequilibriodesodio.AunquelainhibicindelaACEpuede
reducirdemaneratransitorialasecrecindealdosterona,coneltratamientocrnicohayunrpidorestablecimientodelasconcentracionesde
aldosteronaanivelessimilaresdelosencontradosantesdelaadministracindeinhibidoresdelaACE.Enconsecuencia,laadministracindeun
antagonistadelaaldosteronaserecomiendaparapacientesconclasefuncionalIVdelaNYHAoclaseIII(antesclaseIV)deinsuficienciacardiacacon
disminucindelafraccindeexpulsin(<35%)yquienesrecibentratamientoestndar,loqueincluyediurticos,inhibidoresdelaACEybloqueadores
.Ladosisdelosantagonistasdelaaldosteronadebeincrementarsehastaquelasdosisempleadasseansimilaresalasquehandemostradoser
eficacesenestudiosclnicos(cuadro2345).
Efectossecundarios
Elmayorproblemaporusodeantagonistasdelaaldosteronaeseldesarrollodehiperpotasemiaqueponeenriesgolavida,lacualesmsprobable
queocurraenpacientesquerecibencomplementosdepotasiooquepadeceninsuficienciarenal.Losantagonistasdelaaldosteronanose
recomiendancuandolasconcentracionessricasdecreatininason>2.5mg/100ml(ocondepuracindecreatinina<30ml/min)oconconcentraciones
sricasdepotasio>5.0mmol/L.Puededesarrollarseginecomastiadolorosaen10a15%delospacientesqueusanespironolactona,encuyocaso
puedesustituirseconeplerenona.
POBLACIONESESPECIALES
Lacombinacindehidralazinaydinitratodeisosorbida(cuadro2345)serecomiendacomopartedeltratamientoestndarenadicinalos
bloqueadores einhibidoresdelaACEparaestadounidensesderazanegraconinsuficienciacardiacaconclasesfuncionalesdelaNYHAIIaIV.Se
desconoceelmecanismoexactoparaelefectodeestacombinacin,perosecreequeessecundarioalosefectosbeneficiososdelNOsobrela
circulacinperifrica.
TRATAMIENTODEPACIENTESQUEPERMANECENSINTOMTICOS
Debevalorarseeltratamientofarmacolgicoadicionalenpacientesconsntomaspersistentesodeterioroprogresivopesealtratamientoptimocon
inhibidoresdelaACEybloqueadores .LosfrmacosquedebenconsiderarsecomopartedeltratamientoadicionalincluyenunARB,espironolactona,
lacombinacindehidralazinaydinitratodeisosorbidaocompuestosdigitlicos.Laeleccinptimadeltratamientofarmacolgicoadicionalpara
mejoraranmslosresultadosnosehaestablecidoconcerteza.As,laeleccindeunfrmacoespecficodebeverseinfluidaporconsideraciones
clnicas,loqueincluyelafuncinrenal,concentracinsricadepotasio,presinarterialygrupotnico.Nodebeemplearselacombinacintripledeun
inhibidordelaACE,unARByunantagonistadelaaldosterona,porelaltoriesgodehiperpotasemia.
Ladigoxinaserecomiendaparapacientescondisfuncinsistlicasintomticadelventrculoizquierdoconfibrilacinauricularconcomitanteydebe
valorarseparapacientesquetienensignososntomasdeHFmientrasrecibeneltratamientoestndar,loqueincluyeinhibidoresdelaACEy
bloqueadores .Eltratamientocondigoxinaporlocomnseiniciaysemantienecondosisde0.125a0.25mg/da.Paracasitodoslospacientes,la
dosisdebeser0.125mgaldaylaconcentracinsricadedigoxinadebeser<1ng/ml,sobretodoenancianos,personascondisfuncinrenalylasque
tienenmasacorporalmagradisminuida.Dosismselevadas(yconcentracionessricas)parecentenermenosefectosbeneficiosos.Nohayindicacin
paraelusodedosisdecargadedigoxinaaliniciareltratamientodepacientesconinsuficienciacardiaca.
ANTICOAGULACINYTRATAMIENTOANTIPLAQUETARIO
AquellospacientesconHFtienenincrementodelriesgodesucesostromboemblicosarterialesovenosos.EnestudiosclnicosdeHF,latasade
apoplejavarade1.3a2.4%porao.Secreequeladisminucindelafuncindelventrculoizquierdofavorecelaestasisrelativadesangreenlas
cavidadescardiacasdilatadas,conincrementodelriesgodeformacindetrombos.Eltratamientoconwarfarina[RaznInternacionalNormalizada(INR,
InternationalNormalizedRatio)idealde2a3]serecomiendaparapacientesconinsuficienciacardiacayfibrilacinauricularcrnicaoparoxstica,o
inclusoconalgnantecedentedeemboliasistmicaopulmonar,loqueincluyeapoplejaoisquemiacerebraltransitoria.Lospacientescon
miocardiopataisqumica,sintomticaoasintomtica,einfartomiocrdicorecienteextensoanterioroinfartomiocrdicorecientecontrombo
documentadoenventrculoizquierdo,debenrecibirtratamientoconwarfarina(INRidealde2a3)paralosprimerostresmesesdespusdelinfarto
miocrdico,amenosqueexistancontraindicacionesparasuuso.
ElcidoacetilsaliclicoserecomiendaparapacientesconHF,concardiopataisqumicaparaprevenirinfartomiocrdicoymuerte.Sinembargo,dosis
bajasdecidoacetilsaliclico(75u81mg)puedenserpreferiblesporlapreocupacindedeteriorodelainsuficienciacardiacacondosismsaltas.
TRATAMIENTODELASARRITMIASCARDIACAS
(Vasetambincap.233.)Ocurrefibrilacinauricularen15a30%delospacientesconHFyesunacausafrecuentededescompensacincardiaca.La
mayorpartedeantiarrtmicos,conexcepcindeamiodaronaydofetilida,tienenefectosinotrpicosnegativosysonproarrtmicos.Laamiodaronaesun
antiarrtmicodeclaseIIIquetienepocooningnefectoinotrpiconegativooefectosproarrtmicosyeseficazcontralamayorpartedelasarritmias
supraventriculares.Laamiodaronaeselfrmacopreferidoparaelrestablecimientoymantenimientodelritmosinusalypuedemejorarelxitodela
cardioversinelctricaenpacientesconHF.LaamiodaronaincrementalasconcentracionesdedifenilhidantoinatoydigoxinayprolongalaINRen
pacientesquetomanwarfarina.Portanto,amenudoesnecesarioreducirladosisdeestosfrmacoshastaen50%cuandoseiniciaeltratamientocon
amiodarona.Elriesgodesucesosadversoscomohipertiroidismo,hipotiroidismo,fibrosispulmonaryhepatitissonrelativamentebajos,enparticular
cuandoseutilizandosisbajasdeamiodarona(100a200mg/da).
Losdesfibriladorescardiacosimplantables(ICD,implantablecardiacdefibrillatorsvasemsadelante)sonmuyeficaceseneltratamientode
recurrenciasdetaquicardiaventricularsostenidaofibrilacinventricularenpacientesconHFconarritmiasrecurrentesysncopecardiacoypueden
utilizarsecomonicotratamientooencombinacinconamiodarona,conbloqueadores oconambos(cap.233).Noesdeutilidadeltratamientode
arritmiasventricularesconunantiarrtmicosinundesfibriladorcardiacoimplantable.
DISPOSITIVOSTERAPUTICOS
Resincronizacincardiaca
Casi33%depacientescondisminucindelafraccindeexpulsinyHFsintomtica(clasesfuncionalesIIIaIVdelaNYHA)tienenduracindel
complejoQRS>120ms.
Estedatoelectrocardiogrficodeconduccininterventricularointraventricularanormalsehautilizadoparaidentificarapacientesconcontraccin
ventricularasincrnica.Lasconsecuenciasmecnicasdeestaasincronaventricularincluyenllenadoventricularsubptimo,reduccinenla
contractilidaddelventrculoizquierdo,duracinprolongadadelainsuficienciamitral(yportanto,mayorgravedad)ymovimientoparadjicodelapared
deltabiqueventricular.Lacolocacindemarcapasosbiventriculares,tambinconocidocomotratamientoderesincronizacincardiaca(CRT,cardiac
resynchronizationtherapy),estimulaambosventrculosenformacasisimultnea,loquemejoralacoordinacindelacontraccinventricularyreducela
gravedaddelainsuficienciamitral.CuandoseagregaCRTaltratamientomdicoptimoenpacientesconritmosinusal,existeundescensosignificativo
enlastasasdemortalidadydehospitalizacin,ademsdereversinderemodelacindelLV,ascomomejoraenlacalidaddevidaycapacidadpara
elejercicio.Porconsiguiente,serecomiendaelCRTparapacientesconritmosinusalnormal,conEF<35%yQRS>120msyenlosquetienen
sntomas(NYHAIIIIV)apesardeltratamientomdicoptimo.AnnosehanconfirmadoLosbeneficiosdelCRTenpacientesconfibrilacinauricular.
Desfibriladorescardiacosimplantables
(Vasetambincap.233.)LaimplantacinprofilcticadeICDapacientesconHFleveamoderada(NYHAIIIII)reducelaincidenciademuertecardiaca
enpacientesconmiocardiopataisqumicaynoisqumica.Porconsiguiente,debeconsiderarselaimplantacindeICDenpersonasconHFclaseIIIII
delaNYHAquetienenEF<35%yyarecibenuntratamientoptimodefondo,elcualincluyeuninhibidordelaACE(oARB),unbloqueador yun
antagonistadelaaldosterona.TambinpuedecombinarseelICDconunmarcapasosbiventricularenpacientesconHFclaseIIIIVdelaNYHA.
TRATAMIENTODEHFCONCONSERVACINDELAFRACCINDEEXPULSIN(>40A50%)
PesealaabundanteinformacinconrespectoalavaloracinytratamientodeHFcondisminucindelafraccindeexpulsin,nohaytratamientos
demostradosoaprobados,yaseafarmacolgicosocondispositivosparaeltratamientodepacientesconHFconconservacindelafraccinde
expulsin.Portanto,serecomiendaqueeltratamientoinicialsedirija,enlamedidadeloposible,alprocesopatolgicosubyacente(p.ej.,isquemia
miocrdica,hipertensin)asociadoconlainsuficienciacardiacaconconservacindelafraccindeexpulsin.Losfactoresprecipitantes,como
taquicardiaofibrilacinauricular,debensertratadostanprontocomoseaposiblemedianteelcontroldelafrecuenciacardiacayelrestablecimientodel
ritmosinusalcuandoseaapropiado.Ladisneapuedetratarsealreducirelvolumensanguneototal(restriccindesodioenladietaydiurticos),
disminucindelvolumensanguneocentral(nitratos)oalreducirlaactivacinneurohormonalconinhibidoresdelaACE,ARB,bloqueadores o
combinacindelosmismos.Eltratamientocondiurticosynitratosdebeiniciarseadosisbajasparaevitarlahipotensinylafatiga.
INSUFICIENCIACARDIACADESCOMPENSADAAGUDA
Definicindeunaestrategiateraputicaapropiada
LosobjetivosteraputicosenlaHFdescompensadaaguda(ADHF,acutedecompensatedheartfailure)son:1)estabilizarlostrastornoshemodinmicos
quecausaronlossntomasquecondujeronalahospitalizacin2)identificarytratarlosfactoresreversiblesquedesencadenaronladescompensacin
y3)restablecerunrgimenmdicoambulatorioeficazqueprevengaelavancedelaenfermedadylarecada.Enlamayorpartedeloscasos,es
necesarialahospitalizacin,amenudoenlaunidaddecuidadosintensivos(ICU,intensivecareunit).Debenhacersetodoslosesfuerzosnecesarios
paraidentificarlascausasdesencadenantes,comounainfeccin,arritmias,indiscrecionesdietticas,emboliapulmonar,endocarditisinfecciosa,
isquemia/infartomiocrdicoagudoyestrsambientaloemocional(cuadro2344),yaquelaeliminacindeestosfactoresdesencadenantesescrucial
paraelxitodeltratamiento.
LosdosfactoresdeterminanteshemodinmicosprimariosdeADHFsonaumentodelaspresionesdellenadoLVydisminucindelgastocardiaco.Con
frecuencia,ladisminucindelgastocardiacoseacompaadeincrementoenlaresistenciavascularsistmica(SVR,systemicvascularresistance)como
consecuenciadelaactivacinneurohormonalexcesiva.Estostrastornoshemodinmicospuedenocurriraisladosoencombinacinyportantolos
pacientesconHFagudapresentanunodecuatroperfileshemodinmicosbsicos(fig.2346):presindellenadonormaldelventrculoizquierdocon
perfusinnormal(perfilA),elevacindelaspresionesdellenadodelventrculoizquierdoconperfusinnormal(perfilB),elevacindelaspresionesde
llenadodelventrculoizquierdocondisminucindelaperfusin(perfilC)ypresionesdellenadonormalesobajasdelventrculoizquierdocon
hipoperfusinhstica(perfilL).
FIGURA2346
Perfileshemodinmicosenpacientesconinsuficienciacardiacaaguda.Lamayoradelospacientespuedeclasificarseenunodecuatroperfileshemodinmicosal
realizarexploracionesbrevesalladodelacama,loqueincluyeexploracindelasvenasdelcuello,campospulmonaresyporcindistaldelasextremidades.Puede
obtenerseunainformacinhemodinmicamsdefinitivaalrealizarvigilanciahemodinmicaconpenetracincorporal,enparticularsielpacientetieneenfermedadgrave
osilasmanifestacionesclnicassonpococlaras.Estaclasificacinhemodinmicaproporcionaunaguatilparaelegireltratamientoptimoinicialdelainsuficiencia
cardiacaaguda.LV,ventrculoizquierdoCO,gastocardiaco(cardiacoutput)SVR,resistenciavascularsistmica.(ModificadadeGradyetal:Circulation102:2443,
2000.)
Enconsecuencia,elmtodoteraputicoparapacientesconHFagudadebeajustarseparareflejarelestadohemodinmicodelpaciente.Elobjetivo
debeser,enlamedidadeloposible,restableceralpacienteaunestadohemodinmiconormal(perfilA).Enmuchoscasos,elperfilhemodinmicodel
pacientepuedeestablecerseconlaexploracinclnica.Porejemplo,lospacientesconincrementodelaspresionesdellenadodelventrculoizquierdo
puedentenersignosderetencindelquidos(estertores,distensindelasvenasdelcuello,edemaperifrico)yreferirsecomo"conretencinde
lquidos",entantoquelospacientescondisminucindelgastocardiacoyelevacindelasSVRporlogeneraltienenhipoperfusinhsticamanifestada
porextremidadesfrasensuporcindistal,porloqueselesconocecomo"fros".Sinembargo,hayquehacernfasisenquelospacientescon
insuficienciacardiacacrnicapodrannotenerestertoresoevidenciadeedemaperifricoalmomentodelapresentacininicialcondescompensacin
aguda,locualpuedeconduciralafaltadeidentificacindelaumentodelaspresionesdellenadodelventrculoizquierdo.Enestospacientes,quizsea
apropiadorealizarvigilanciahemodinmicaconpenetracincorporal.
Lospacientessincongestinyconperfusinhsticanormalseconocencomo"sinretencindelquidos(secos)"y"tibios",respectivamente.Cuando
pacientesconHFagudasepresentanalhospitalconunperfilA,sussntomasamenudosonocasionadosportrastornosdiferentesaHF(p.ej.,
enfermedadhepticaopulmonaroisquemiamiocrdicatransitoria).Noobstante,confrecuencia,lospacientesconHFagudapresentansntomasde
congestin["calientesyconretencindelquidos"(perfilB)],encuyocasoestindicadoeltratamientodelincrementodelaspresionesdellenadocon
diurticosyvasodilatadoresparadisminuirlaspresionesdellenadodelventrculoizquierdo.ElperfilBincluyealamayoradepacientesconedema
pulmonaragudo.Enelcaptulo272serevisaeltratamientodeestetrastornoqueponeenriesgolavida.
LospacientestambinpuedenpresentarcongestinyelevacinsignificativadelasSVRconreduccindelgastocardiaco["frosyconretencinde
lquidos"(perfilC)].Enestospacientespuedeincrementarseelgastocardiacoyreducirselaspresionesdellenadodelventrculoizquierdoconelusode
vasodilatadoresintravenosos.Losfrmacosinotrpicosintravenososconaccinvasodilatadora[dobutamina,dopaminaendosisbajas,milrinona
(cuadro2346)]incrementanelgastocardiacoalestimularlacontractilidadmiocrdicaaltiempoquereducenlacargafuncionalalcorazn.
CUADRO2346Frmacosparaeltratamientodelainsuficienciacardiacaaguda
Dosisdeinicio Dosismxima
Vasodilatadores
Nitroglicerina 20 g/min 40400 g/min
Nitroprusiato 10 g/min 30350 g/min
Nesiritida Dosisrpidade2 g/kg
0.010.03 g/kg/min
a
Inotrpicos
Dobutamina 12 g/kg/min
210 g/kg/min
b
Milrinona Dosisrpidade50 g/kg
0.10.75 g/kg/min
b
Dopamina 12 g/kg/min
24 g/kg/min
b
Levosimendan Dosisrpidade12 g/kg
0.10.2 g/kg/min
c
Vasoconstrictores
Dopaminaparalahipotensin 5 g/kg/min 515 g/kg/min
Adrenalina 0.5 g/kg/min 50 g/kg/min
Fenilefrina 0.3 g/kg/min 3 g/kg/min
Vasopresina 0.05U/min 0.10.4U/min
Notas:
a
Porlogeneral<4g/kg/minuto.
b
Losfrmacosinotrpicostambinpodrantenerpropiedadesvasodilatadoras.
c
AprobadofueradeEstadosUnidosparatratamientodelainsuficienciacardiacaaguda.
LospacientesconperfilL("frosysinretencindelquidos")debenservaloradosconcuidadomediantecateterismodecavidadesderechasdelcorazn
enbuscadeelevacinocultadelaspresionesdellenadodelventrculoizquierdo.Silapresindeenclavamientoenlaarteriapulmonar(PCWP,
pulmonarycapillarywedgepressure)seencuentranbajas,pordebajode12mmHg,puedeconsiderarselaadministracincuidadosadelquidos.Los
objetivosteraputicosadicionalesdependendelasituacinclnica.Eltratamientoparalograrlosobjetivosantesmencionadospodranoserposibleen
algunospacientes,enparticularsitienendisfuncindesproporcionadadelventrculoderechoosidesarrollansndromecardiorrenal,enelcualla
funcinrenalsedeterioraconladiuresisenrgica.Ocurredisfuncinrenalprogresivaencasi25%delospacienteshospitalizadosconHFyseasocia
conestanciahospitalariaprolongadaytienealtastasasdemortalidaddespusdelalta.
TratamientofarmacolgicodeHFaguda
(Cuadro2346.)
Vasodilatadores
Despusdelosdiurticos,losvasodilatadoresintravenosossonlosmedicamentosmstilesparaeltratamientodeHFaguda.Mediantelaestimulacin
delaciclasadeguanililoenlasclulasdemsculoliso,lanitroglicerina,elnitroprusiatoylanesiritidaejercenefectosvasodilatadoressobrela
resistenciaarterialylosvasosdecapacitanciavenosa,loqueocasionareduccindelaspresionesdellenadodelventrculoizquierdo,reduccindela
insuficienciamitralymejoradelgastocardiacoantergrado,sinincrementoenlafrecuenciacardiacaoenlaproduccindearritmias.Lahipotensines
elefectocolateralmsfrecuentedetodoslosfrmacosvasodilatadores.
Porlogeneral,lanitroglicerinaintravenosaseiniciaaraznde20 g/minysehacenincrementosde20 ghastamejorarlossntomasolaPCWP
disminuyea16mmHgsinreducirlapresinsanguneasistlicaamenosde80mmHg.ElefectocolateralmsfrecuentedelosnitratosoralesoIVesla
cefalea,quecuandoeslevepuedetratarseconanalgsicosyamenudoseresuelveduranteeltratamientocontinuado.Porlogeneral,elnitroprusiato
seiniciaendosisde10 g/minyseaumentaen1020 gcada10a20minutos,segnsetolerelosobjetivoshemodinmicossonlosmismosquese
describieronantes.Larapidezdelinicioylaterminacindelefecto,consemividacercanaa2min,facilitaelestablecimientotempranodelnivelde
vasodilatacinptimodecadapacienteenlaICU.Laprincipallimitacindelnitroprusiatoessuperfildeefectossecundariosporlatoxicidadpor
cianuro,quesemanifiestapredominantementecomoalteracionesgastrointestinalesydelsistemanerviosocentrallomsprobableesqueocurranen
pacientesquereciben>250 g/mindurantemsde48horas.
Lanesiritida,elvasodilatadormsreciente,esunaformarecombinantedelpptidonatriurticocerebral,queesunpptidoendgenosecretadosobre
todoenelventrculoizquierdocomorespuestaalaumentoenlatensindelapared.Lanesiritidaseadministraenbolo(2 g/kg),seguidodeinfusin
condosisfija(0.010.03 g/kgpormin).LanesiritidadisminuyedemaneraefectivalaspresionesdellenadoLVymejoralossntomasduranteel
tratamientodelaHFaguda.Lacefaleaesmenosfrecuenteconlanesiritidaqueconlanitroglicerina.Aunquesedenominacomounpptidonatriurtico,
estefrmaconoindujodiuresisconsiderablecuandoseussoloenestudiosclnicos.Sinembargo,parecequepotenciaelefectodelosdiurticos
concomitantes,detalmaneraqueladosistotalnecesariadediurticoesunpocomenor.Sinembargo,hansurgidopreocupacionesrecientessobrelos
efectosadversosdelanesiritidaenlafuncinrenaldurantelaHFagudadescompensadaquepodranrelacionarseconelboloinicial.
Frmacosinotrpicos
Loafrmacosinotrpicospositivosproducenbeneficioshemodinmicosdirectosmediantelaestimulacindelacontractilidadcardiacayvasodilatacin
perifrica.Enconjunto,estosefectoshemodinmicosmejoranelgastocardiacoyreducenlaspresionesdellenadodelventrculoizquierdo.
Ladobutamina,queeselinotrpicodeusomsfrecuenteeneltratamientodelaHFaguda,ejercesuefectomediantelaestimulacindelosreceptores
1
y
2
,conpocoefectoenlosreceptores
1
.Ladobutaminaseadministracomoinfusincontinuaconvelocidadinicialde12 g/kgpormin.Con
frecuenciaserequierendosismsaltas(>5 g/kgpormin)encasodehipoperfusingrave,peroseobtienepocobeneficioconelaumentodeladosis
porencimade10 g/kgpormin.Lospacientesquesemantienenconinfusincrnicapor>72hcasisiempredesarrollantaquifilaxiayrequierendosis
crecientes.
LamilrinonaesuninhibidordelafosfodiesterasaIIIqueelevaelAMPcclicoporqueinhibesudegradacin.Lamilrinonapuedetenerefectosinrgico
conlosagonistasadrenrgicos paraproducirunmayoraumentoenelgastocardiacodelqueselograconcualquieradelosfrmacossolosytambin
puedesermsefectivaqueladobutaminaparaaumentarelgastocardiacoenpresenciadeantagonistas .Lamilrinonapuedeadministrarsecomo
bolode50 g/kgpormin,seguidodegoteocontinuoadosisde0.10.75 g/kgpormin.Silapresinsanguneaesbaja,muchosmdicosomitenla
dosisenbolo.Comolamilrinonaesunvasodilatadormsefectivoqueladobutamina,produceunamayorreduccinenlaspresionesdellenadodel
ventrculoizquierdo,aunqueconmayorriesgodehipotensin.
Elusoacortoplazodefrmacosinotrpicosproducebeneficioshemodinmicos,peroestosfrmacostienenmayorpropensinacausartaquiarritmiasy
sucesosisqumicosquelosvasodilatadores.Portanto,losfrmacosinotrpicosseutilizanenformamsapropiadaensituacionesclnicasenlas
cualeslosvasodilatadoresydiurticosnosondeutilidad,porejemploenpacientesconhipoperfusinsistmicaochoquecardigeno,enpacientesque
necesitanapoyohemodinmicodecortaduracindespusdeinfartomiocrdicoointervencinquirrgica,enpacientesqueesperantrasplante
cardiacoobien,comotratamientopaliativoenpacientesconHFavanzada.Silospacientesnecesitanelusosostenidodefrmacosinotrpicos
intravenosos,debeponerseespecialatencinalusodeunICDparaatenderlosposiblesefectosproarrtmicosdeestosfrmacos.
Vasoconstrictores
EstosfrmacosseutilizanparaapoyarlapresinarterialsistmicaenpacientesconHF.Delostresfrmacosutilizadosconmayorfrecuencia(cuadro
2346),ladopaminasuelesereltratamientodeprimeraeleccinensituacionesdondesenecesitanapoyosinotrpicoypresorleves.Ladopaminaes
unacatecolaminaendgenaqueestimulalosreceptores
1
,
1
ydopaminrgicos(DA
1
yDA
2
)enelcoraznycirculacin.Losefectosdeladopamina
dependendelasdosisdosisbajas(<2 g/kg/min)estimulanlosreceptoresDA
1
yDA
2
ycausanvasodilatacindelavasculaturaesplcnicayrenal.
Dosismoderadas(2a4 g/kg/min)estimulanlosreceptores
1
eincrementanelgastocardiacoconpocooningncambioenlafrecuenciacardiacao
SVR.Condosismsaltas(5 g/kg/min)losefectosdeladopaminasobrelosreceptores
1
sobrepasanalosreceptoresdopaminrgicosysobreviene
vasoconstriccin,loqueincrementalasSVR,lapresindellenadodelventrculoizquierdoylafrecuenciacardiaca.Puedeproporcionarseapoyo
significativoadicionalinotrpicoysobrelapresinarterialconlaadministracindeadrenalina,fenilefrinayvasopresina(cuadro2346)sinembargo,el
usoprolongadodeestosfrmacospuedeocasionarinsuficienciahepticayrenalycausargangrenadelasextremidades.Portanto,estosfrmacosno
debenadministrarseconexcepcindesituacionesdeverdaderaurgencia.
Antagonistasdelavasopresina
LaconcentracindevasopresinaamenudoseelevaenpacientesconHFydisfuncindelLVyesprobablequecontribuyaalahiponatremiaque
desarrollanlospacientesconHF.Losantagonistasdelavasopresinareducenelpesocorporalyeledemaynormalizanlaconcentracinsricade
sodioenpacientesconhiponatremia,peronoserelacionanconmejoraenlosresultadosdelospacientesenestudiosclnicos.Eltolvaptn(oral)yel
conivaptn(IV)estnaprobadosparaeltratamientodelahiponatremia,peronoparalainsuficienciacardiaca.
Intervencionesmecnicasyquirrgicas
SilasintervencionesfarmacolgicasnoestabilizanalpacienteconHFresistentealtratamiento,lasintervencionesmecnicasyquirrgicaspodran
brindarunapoyocirculatorioeficaz.EstasintervencionesincluyencontrapulsacinconglobointraarticodispositivosdeasistenciaLVimplantadospor
vapercutneayquirrgicaytrasplantecardiaco(cap.235).
Planificacindelaltahospitalaria
Laeducacindelpacientetienelugardurantetodalahospitalizacin,connfasisespecficoenelestadohidroelectrolticomediantelamedicindiaria
depeso,ademsdeestablecerhorariosparalosmedicamentos.LamayoradepacienteshospitalizadosconHFpuedeestabilizarseyobtenerunbuen
nivelfuncionalconunrgimenfarmacolgicooraldiseadoparamantenerlaestabilidad,pero30a50%delospacientesdadosdealtacondiagnstico
deHFpresentaunanuevahospitalizacinentresaseismeses.Existenmltiplesrazonesparaunanuevahospitalizacin,peroquizlamsfrecuente
incluyalaincapacidadparasatisfacerloscriteriosdealta.Loscriteriosdealtadebenincluiralmenos24hdeestabilidadenelestadohdrico,presin
arterialyfuncinrenalconunrgimenfarmacolgicooralplanificadoparasuaplicacinenelhogar.Antesdesuegreso,lospacientesnodebentener
disneaohipotensinsintomticaduranteelreposo,cuandoseaseanycuandocaminanporelpabellndelhospital.
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