Hiperplasia Prosttica

Benigna

David R. Paolone, MD



La entidad histolgica de la hiperplasia prosttica benigna (HPB), lamentablemente, se ha convertido en
un sinnimo de la entidad clnica de disfuncin miccional en los hombres mayores que no tienen
alteraciones evidentes, tales como la esclerosis mltiple. (Tabla 1).Tal vez, por esa razn, la comunidad
de urologa se ha alejado del uso de HPB en el sentido genrico del trmino sintomatologa el tracto
urinario inferior (STUI) para describir la disfuncin miccional en los hombres mayores. Este artculo revisa
la epidemiologa de la HPB, la evaluacin del paciente con STUI, y el manejo (mdico y quirrgico) de
estos pacientes.

EPIDEMIOLOGA
Los problemas de la HPB pueden ser revisados en el contexto de la histologa o de la sintomatologa
clnica. La glndula prosttica est compuesta de tejido glandular y estroma, y la hiperplasia del tejido
periuretral define este proceso. Histolgicamente, los estudios de autopsia han revelado que la HPB
esencialmente nunca se produce antes 30 aos de edad y luego aumenta progresivamente hasta que
llega a casi el 90% en hombres de 80 aos. Estos nmeros se han encontrado consistentemente en todo
el mundo.
Clnicamente, la situacin es mucho ms compleja en la que el viejo trmino prostatismo (ahora STUI) se
aplica a varios fenmenos diferentes: agrandamiento glandular, sintomatologa, y la obstruccin.
El agrandamiento glandular, como se describi anteriormente, aumenta progresivamente con la edad, la
poblacin en promedio lo hace. Si por el contrario uno mira a los individuos del diagrama de dispersin
muestra todos los tamaos en todas las edades (Timothy Luna, los datos de carcter personal, 2009).
Muchos estudios sobre el volumen prosttico total se han realizado. La mayora de los estudios han
utilizado las mediciones de ecografa transrectal. Aunque las mediciones totales de volumen de prstata
muestran cierta variacin entre los estudios, las mediciones de las transiciones en los volmenes han
demostrado una notable coherencia. En general, el total de la medicin del volumen prosttico tienen
un promedio de aproximadamente 25 cm
3
para los pacientes con edades comprendidas entre los 30
aos incrementando a 45cm
3
para los hombres de 70 aos. Mediciones de la zona transicional muestra
similitud notable entre Estados Unidos y estudios realizados en Europa un promedio de 15 cm
3
para los
hombres a los 40 aos a 25 cm
3
para hombres de 70 aos.


Palabras claves:
Prstata, hiperplasia, sntomas menores del tracto urinario.

224 Polone

Tabla 1
Epidemiologa de la prevalencia histolgica muy superior a la sintomatologa clnica
Edad Prevalencia histolgica (%) Prevalencia clnica (%)
30 a 0 5-10 no asociado directamente con HPB)
50 a 50 45
70 a 80 62
Historia natural
Retencin urinaria 0.6-1.8/100 personas-anos
IVU No causado directamente por HPB/STUI
Hematuria 2.5%
Progresin de los sntomas 3.6/100 personas-aos
Incontinencia social inaceptable 0.30/100 personas-aos

Otras relaciones causales
Aunque la edad es un factor obvio causal para la HBP, muchos atributos causales se han buscado para su
desarrollo. Artculos han sido evaluados como la religin, factores socioeconmicos, la actividad sexual,
la hipertensin, el tabaquismo, la cirrosis heptica, y el ndice de masa corporal (calculado el peso en
kilogramos dividido para estatura metros cuadrados ). Los estudios de la religin y los factores
socioeconmicos no han reportado ninguna evidencia de una asociacin. La actividad sexual en s misma
no parece ser una relacin causal. Sin embargo, un gran estudio multinacional ha sugerido lo contrario
en el que los hombres con sntomas urinarios tienen cada vez ms crecientes trastornos sexuales y de
eyaculacin. Los estudios de la hipertensin y el tabaquismo son menos convincentes. El alcohol a travs
de su efecto en la reduccin de la testosterona plasmtica se ha encontrado que tienen una asociacin
creciente con HPB. Un estudio reciente de la evaluacin de sndrome metablico y STUI mostr una
asociacin estadstica entre el sndrome metablico y STUI. En este contexto, los componentes de la
diabetes y la hipertensin fueron ms asociado. Adems, estos datos slo se aplican a hombres
menores de 60 aos de edad.
Sntomas
Los sntomas urinarios se han medido por una variedad de cuestionarios. Sin embargo, en la dcada de
1990, bajo los auspicios de la Asociacin Americana de Urologa (AUA), el ndice sntoma de la AUA
(AUASI) ha sido desarrollado, probado y validado. Esta evaluacin consiste 7 preguntas que tiene una
puntuacin de O a 35. Una puntuacin de O a 7 se considera sntomas mnimos, 8 a 19 sntomas
moderados, y 20 a 35 sntomas severos. Los estudios internacionales han encontrado una amplia
variacin en la prevalencia, pero todos muestran una prevalencia creciente con la edad. Un estudio
realizado en los Estados Unidos encontr que moderados a severos sntomas la prevalencia es del 45%
para los hombres en 50 aos el aumento al 62% para los hombres de 70 aos. Sin embargo ms
importante es que si los sntomas producen molestias, es decir, cunto afectan los sntomas la calidad
de vida? Para la mayora de los hombres con sntomas leves a moderados, el tratamiento es opcional y,
debe ser conducido en general por las molestias.
Obstruccin
Las mediciones de obstruccin slo pueden hacerse mediante mediciones invasivas. Esto implica un
estudio de flujo de presin, que requiere no solamente de cateterizacin para las mediciones de presin
y la instalacin de fluido sino que tambin requiere un catter de baln rectal para medir la presin del
intestino como un sustituto de la presin abdominal. Las tasas de flujo libre de orina proporcionan una
medida indirecta de la obstruccin que no es perfecta. Sin embargo, las tasas de flujo mximo menor 10
Hiperplasia Prosttica Benigna 225

ml / s estn altamente correlacionadas con la obstruccin, mientras que las tasas de flujo de ms de 20
ml / s rara vez se asocian con obstruccin. En el estudio de la poblacin del condado de Olmsted, las
tasas de flujo mximo se redujo de 20 ml / s para los hombres entre los 40 aos a 14 ml / s para los
hombres de 70 aos. Sin embargo, las grficas de los estudios individuales se critican, la propagacin es
mucho mayor que las diferencias entre dcadas.
Historia natural
Evaluacin de la historia natural incluye cambios en los sntomas y en la condicin mdica general como
secuelas de los STUI / HBP. Los sntomas, como se seal anteriormente, se ha demostrado que aumenta
con la edad. Consecuencias directas de la HBP / STUI que tienen un efecto directo en el
acondicionamiento mdico del paciente son la retencin urinaria, azoemia (a partir de la obstruccin del
tracto superior), infeccin del tracto urinario y hematuria. Retencin urinaria ha sido evaluada en el
grupo placebo grupo de Proscar Eficacia Largo Plazo y Estudio de Seguridad CPLEES) a 1.8/ 100 personas-
ao y el mismo grupo Terapia Medica Sntomas Prostticos (MTOPS) estudio a 0.6/100 personas-ao
para una incidencia acumulada del 2% a los 4 aos. Este mismo estudio no encontr insuficiencia renal.
Sin embargo, los pacientes fueron seguidos durante todo el estudio y no habran sido seleccionados si
esto hubiera sido un problema potencial grave. La progresin de los sntomas durante este perodo
(cambio de > 4 puntos en la puntuacin de sntomas AUA) fue de 3,6 / 1 00 personas-ao para una
incidencia acumulada de 14% a los 4 aos.
Infeccin del tracto urinario en general, no es considerada como la consecuencia directa de la HBP /
STUI, pero los pacientes con mal vaciamiento y gran residuo postmiccional, infecciones urinarias
persistentes / recurrentes del tracto puede llegar a ser una indicacin de tratamiento. Asimismo, la
hematuria persistente es una indicacin para la terapia. Existen pocos datos sobre su prevalencia, pero
un estudio inform una tasa del 2,5%.
EVALUACIN DEL PACIENTE
El primer objetivo en la evaluacin de los pacientes con STUI es en la separacin de los pacientes con
otras condiciones mdicas que puedan desarrollar sintomatologa urinaria de aquellos sin
comorbilidades tales. En la medida en que la insuficiencia cardiaca congestiva y la diabetes son tan
frecuentes en la poblacin de mayor edad, la evaluacin de la sintomatologa urinaria, en el contexto de
la historia mdica general, es extremadamente importante. Despus de la historia clnica, una evaluacin
detallada de la sintomatologa urinaria es necesaria.
La recomendacin actual sera el uso de la Score International Sntomas Prostticos (IPSS) (idntica a la
AUASI) (Tabla 2) a pesar de cualquier evaluacin de los sntomas irritativos (frecuencia, nicturia,
urgencia), sntomas obstructivos (vacilacin, disminucin del chorro, intermitencia y sensacin de
vaciado incompleto), as como molestias suficientemente razonables. Una historia de la hematuria se
debe buscar siempre. Adems, las preguntas sobre la diabetes y la insuficiencia cardiaca congestivo
puede dar cuenta de la frecuencia nicturia, mientras que una historia de trauma / enfermedades de
transmisin sexual podra aumentar la posibilidad de una estenosis de la uretra.
Examen fsico
El examen fsico evala al paciente para detectar anomalas que puedan afectar a la miccin y de otras
enfermedades que tambin pueden afectar a los STUI. Por lo tanto, el examen abdominal puede
detectar una vejiga llena, y el examen de los genitales externos puede detectar estenosis del meato o
fimosis grave. Un examen rectal prosttico detecta anomalas, lo ms importante la posibilidad de cncer
de prstata.
226 Polone

Tabla 2
Puntuacin de sntomas AUA
No en
absoluto
menos de 1
hora en 5
menos de la
mitad del
tiempo
aproximadamente
la mitad del tiempo
Ms de la mitad del
tiempo
casi todos los das
Durante el ltimo mes, cuntas
veces has tenido la sensacin de no
vaciar completamente la vejiga al
terminar de orinar
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, cuntas
veces ha tenido que orinar de nuevo
menos de 2 horas despus de haber
terminado de orina
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, cuntas
veces te has encontrado que se
detuvo y comenz de nuevo varias
veces al orina
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, cuntas
veces te has encontrado difcil
posponer la miccin
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, cuntas
veces ha tenido un chorro de orina
dbil
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, cuntas
veces ha tenido que pujar o hacer
esfuerzo para comenzar a orinar
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, cuntas
veces suele levantarse a orinar desde
el momento en que va a la cama por
la noche hasta el momento en que se
levant en la maana
Ninguna 0 1 vez= 1 2 veces=2 3 veces = 3 4 veces = 4 5 veces = 5
MOLESTIA PREGUNTA

Si tuviera que pasar el resto de su vida
con su afeccin urinaria tal como es
ahora, cmo sera pensar/crees que?
Encantado
0
Satisfecho 1 Muy satisfecho 2 Mezclado por igual
acerca de satisfecho e
insatisfecho
3
Infeliz = 4 Terrible = 5
Hiperplasia Prosttica Benigna 227

Evaluacin de Laboratorio

Aunque no hay evidencias de nivel I para apoyarlo, el anlisis de orina apoyado por AUA y la
Asociacin Europea de Urologa (EAU) como una prueba sencilla, eficaz y barata para evaluar la
hematuria, la inflamacin y la infeccin. Tambin podra ayudar e identificar a los pacientes que
consumen volmenes de lquidos grandes en razn de un peso especfico muy bajo. La presencia
de hematuria es obviamente importante, ya que inmediatamente se mueve la evaluacin a la de la
hematuria en lugar de STUI. La presencia de hematuria microscpica requiere una evaluacin del
sistema completo de orina encontrar etiologa. A menos que el paciente tiene hallazgos sugestivos
de la enfermedad renal mdica (proteinuria, cilindros de glbulos rojos o glbulos rojos
dismrficos) las recomendaciones actuales seran un urograma topogrfico computarizado y la
cistoscopia. Las recomendaciones de polticas mejores de prctica recomiendan esta evaluacin
para todos los pacientes de alto riesgo. Como esto incluye a los pacientes ms de 40 aos de edad
y aquellos con trastornos urolgicos (HBP /STUI), en forma efectiva incluye todos los pacientes con
STUI. Adems, para estos pacientes y los pacientes con sntomas predominantemente irritativos
pero sin hematuria, orina emitida por la citologa est indicada. Esto es especialmente cierto para
los pacientes con antecedentes de tabaquismo. Niveles de creatinina suero de se recomienda
por la EAU, pero no la AUA. El razonamiento de la EAU `s es que es barato y unos pocos pacientes
ingresados presentan secuelas del tracto superior. La AUA `s mantiene que la funcin renal no se
identific simplemente como un resultado de los sntomas y cuando otras secuelas (tal como un
residuo postmiccional grande) estaban ausentes. Una revisin de las bases de datos de ensayos
clnicos de HBP mostr insuficiencia renal en menos de 1% de los pacientes.
Medicin de antgeno prosttico especfico (PSA) en suero es la medicin recomendada para los
hombres con una esperanza de vida de 10 aos y para quien el conocimiento de la presencia de
cncer de prstata cambiara el manejo. Ambas asociaciones recomiendan la medicin cuando el
resultado cambie los planes de manejo. Por el contrario, como una declaracin ms general sobre
cribado, y no especficamente en el contexto de los STUI, La Fuerza de Tarea de Servicios
Preventivo de Estados Unidos ha recomendado que la proyeccin de PSA se suspendiera a la edad
de 75 aos. Tablas de poblacin de supervivencia generar una probabilidad de supervivencia de
aproximadamente 10 aos de edad en torno a esta edad. Las respuestas a la declaracin han
cuestionado una corte cronolgica pero pondra ms bien en el contexto de la edad biolgica y
funcional en su lugar. Adems, cuando un anciano (mayor a 75 aos de edad) se presenta a su
mdico con STUI, un conocimiento clnico de si tiene un carcinoma de prstata o no, sigue siendo
importante como el tratamiento de los STUI puede ser el tratamiento de su cncer de prstata.
Con la posible excepcin de equipos de medicin de volumen de vejiga de ultrasonido, cualquier
prueba adicional estara fuera del alcance del mbito de la gerontologa. Esencialmente, para los
pacientes con diagnstico menos claro o cuando la sintomatologa es que pueda verse afectado
por comorbilidades conocidas tales como la enfermedad urolgica, la evaluacin ms compleja de
la funcin del tracto urinario puede ser requerida. Las pruebas ms simples sera contar con un
paciente que complete un diario miccional de 24 horas. Como la mayora de la gente realmente no
sabe con qu frecuencia o cunto orina, esta informacin puede ser instructiva para el paciente,
as como el mdico. Para los pacientes ms complejos, la evaluacin urodinmica formal, podra
ser necesario. En general, esto implicara la colocacin de un catter de doble lumen uretral y una
sonda rectal para medir la presin del intestino como un sustituto de la presin intra-abdominal.
Es evidente que estas pruebas son invasivas y bastante incmodo para el paciente y son,
evidentemente, ms all del alcance de los gerontlogos. Este paciente requiere la derivacin a un
urlogo.


228 Polone

TRATAMIENTO
Para la mayora de los pacientes, la necesidad de tratamiento se basa en las molestias. Los
pacientes con una puntuacin de sntomas AUA de menos de 8 normalmente no se garantiza el
tratamiento. Los pacientes con una puntuacin entre 8 y 19 pueden justificar tratamiento si el
estilo de vida de los pacientes es suficientemente afectado (molesta) por los sntomas. La mayora
de estos pacientes son tratados con xito con el tratamiento mdico, pero puede requerir terapias
ms invasivas. Adems, hay varias situaciones en que la terapia debe ser recomendada, incluso si
el paciente no es molestado. (Cuadro 1)

ESPERA VIGILANTE
La conducta expectante es apropiada para los hombres con sntomas leves, los hombres con
sntomas moderados a graves, que an no tienen complicaciones mdicas de la HBP son tambin
candidatos a la espera vigilante. Estrategias de Bejavioral como minimizar la ingesta de lquidos
por la noche, la ingesta de alcohol, y evitar las bebidas con cafena o gaseosas pueden ser tiles
para aliviar los sntomas. Los pacientes se evalan subjetivamente, en varios intervalos de
puntuacin de los sntomas y el grado de molestia. Factores objetivos como PSA en suero , flujo
urinario mximo, volumen residual despus de la evacuacin y la medicin del volumen de la
prstata tambin se puede comprobar en algunos pacientes como se discuti antes. La progresin
en las medidas subjetivas u objetivas de PBH a continuacin puede provocar una intervencin
mdica o quirrgica. Un cambio en la puntuacin de sntomas de 4 puntos generalmente se
detecta por los pacientes.

TERAPIA MDICA
Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la HPB incluyen agentes fitoteraputicos y
suplementos adrenrgicos receptores alfa-bloqueante, 5-alfa-reductasa inhibidores y
antimuscarnicos. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 se han estudiado por su potencial
beneficio el tratamiento de los STUL, adems de la disfuncin erctil. La terapia de combinacin
con diferentes clases de medicamentos tambin tiene un papel en la HPB.

Fitoterapia
Agentes fitoteraputicos son los ms utilizados en Europa pero muchas formulaciones estn
disponibles y fuertemente anunciadas en los Estados Unidos. Las Directrices de la AUA no
recomiendan el uso de agentes fitoteraputicos o suplementos dietticos para el tratamiento de la
HBP en este momento debido a la falta de pruebas de eficacia. Fuentes de los agentes
fitoterpicos utilizados para el tratamiento de la BHP incluyen fruta de la palma enana americana
(Serenoa repens) , ciruela, corteza del rbol africano (Pygeum africanum), y la las races de ortiga
mayor (Urticaria dioica); beta-1 sistosteral representan estos agentes. Los mecanismos propuestos
de accin de los agentes fitoteraputicos son los efectos antiadrenergicos , la inhibicin de la 5-
alfa reductasa, antagonismo de los alfa adrenrgicos receptores, los efectos antiinflamantorios, y
la inhibicin de la proliferacin celular prosttica.
Cuadro 1
Indicacin de tratamiento
Electivo
Sntomas molestos

Absoluto
Insuficiencia renal por obstruccin
Retencin urinaria recurrente
Hematuria persistente
Clculos en la vejiga con obstruccin de la salida
Hiperplasia Prosttica Benigna 229



Un estudio prospectivo, aleatorizado, clnico que compara la palma enana americana con el
placebo no encontr diferencias significativas en las puntuaciones de sntomas de la AUA, la tasa
mxima del flujo urinario, el tamao de la prstata, el volumen residual tras la miccin, la calidad
de vida, de los valores de PSA despus de 1 ao de tratamiento. Sin embargo, un meta-anlisis de
ensayos con el tratamiento de ciruelo africano revela una mejora significativa, pero modesta, en
comparacin con el placebo STUI, y este efecto se mantuvo durante 18 meses. En el futuro, sera
fundamental estudios prospectivos, doble ciego que comparen estos agentes con los tratamientos
mdicos convencionales para BHP. Para establecer un rol legtimo en el STUI y proporcionar la
capacidad de hacer comparaciones precisas de los riesgos relativos de efectos secundarios con el
beneficio logrado. Problemtico, ya que a base de hierbas no tienen la proteccin de patentes, los
grandes estudios de doble ciego slo se realizarn por grupos tales como las agencias
gubernamentales.

Bloqueadores del receptor alfa-adrenrgico
Bloqueadores alfa-adrenrgico se han utilizado para el tratamiento de la hipertrofia prosttica
benigna desde finales de 1980. La razn de su uso se refiere a la presencia de receptores a1-
adrenrgico en el msculo liso del estroma de la prstata, la uretra y la vejiga, la tensin del
msculo liso en estos lugares se cree que juega un papel en el componente dinmico de los
sntomas de HPB. El antagonismo de estos receptores tericamente debera reducir la resistencia
al flujo de la orina y por lo tanto proporcionar una cierta medida de alivio de los sntomas.
Hay 3 subtipos del receptor 1-adrenrgico, la 1A, 1B, y 1D.El receptor subtipo 1A- es la ms
dominante en la prstata. El receptor 1B tiene una mnima expresin en el estroma de la
prstata, y debido a su expresin en otros lugares del cuerpo puede tener ms importancia en la
causa de efectos secundarios. El subtipo 1D receptor predomina en la medula espinal y la
musculatura del cuerpo de la vejiga. El perfil de eficacia clnica y efectos secundarios de los
receptores 1-adrenrgico sobre la base de la especificidad del subtipo no est del todo claro.
Los receptores 1-bloqueantes utilizados para el tratamiento de la HPB incluyen alfuzosina,
doxazosina, silodosina, tamsulosina y terazosina. La eficacia de estos medicamentos en trminos
de los sntomas y mejora la tasa de flujo se cree que es similar. Los pacientes pueden esperar
lograr una reduccin en su AUASI de aproximadamente 4 a 6 puntos.
Doxazosina y terazosina requiere ajuste de la dosis para minimizar los efectos secundarios, pero la
eficacia es tambin dependiente de la dosis para estos receptores -adrenrgico. Seguridad y
eficacia se ha demostrado para dosis de hasta 8 mg de doxazosina y 10 mg de terazosina.
La tamsulosina y alfuzosina tambin tienen una excelente eficacia clnica significativa sin efectos
de la presin sangunea o la necesidad de valoracin de la dosis.
Los efectos secundarios del tratamiento con bloqueadores de los receptores 1-adrenrgicos
incluyen hipotensin ortosttica, mareos, astenia, problemas eyaculatorios, y congestin
nasal.Doxazosina se ha asociado con una mayor incidencia de insuficiencia cardaca congestiva en
los hombres con hipertensin y factores de riesgo cardaco cuando se utiliza como terapia de
primera lnea para la hipertensin. Esto no parece tener ninguna consecuencia para utilizar en el
tratamiento de la HBP en hombres normotensos.
230 Polone

Un efecto secundario nico de estos medicamentos es el sndrome de iris laxo intraoperatorio,
que se caracteriza por miosis, iris ondeado, y prolapso en pacientes sometidos a la ciruga de
cataratas que han tomado o estn tomando bloqueadores 1-adrenrgicos. Este fenmeno es
particularmente comn en pacientes que toman tamsulosina. Sin embargo, es muy importante
para todos los pacientes que toman bloqueadores de los receptores a1-para alertar a su
oftalmlogo el hecho de si se est contemplando una ciruga de catarata.
Inhibidores de la 5a reductasa
El reconocimiento de que los hombres que sufren de una falta de 5-reductasa tienen una
hipoplasia de prstata proporciona los fundamentos para el tratamiento de la HBP con 5ARIs. La 5
-reductasa convierte la testosterona en dihidrotestosterona (DHT). Hay 2 isoenzimas de 5-
reductasa. El tipo I est presente principalmente en los tejidos extraprostticos tales como la piel y
el hgado, aunque el tipo II se encuentra dentro de la prstata. La DHT se une a los receptores de
andrgenos en el ncleo de las clulas de la prstata y promueve la proliferacin. Una reduccin
de DHT debera por tanto inhibir el crecimiento de la prstata y conducir a la apoptosis, y la
reduccin del tamao de la prstata. Mediante la creacin de esta reduccin de la DHT, 5ARIs
puede abordar el componente fsico (anatmica) de la HBP que conduce a STUI.
Hay 2 5ARIs disponibles para el tratamiento de la HPB. La finasteride es un inhibidor de tipo II
5areductasa, y dutasterida es un inhibidor de los tipos I y II. La finasteride se puede esperar para
mejorar la puntuacin AUASI por 3 a 4 puntos y mejorar el flujo urinario mximo por 2 ml/s. Una
reduccin en el volumen de la prstata de los hombres que toman finasteride de 15% a 25% se
puede lograr con este medicamento. Esta reduccin en el volumen de la prstata se traduce en
una disminucin en el riesgo de retencin aguda de orina y de ciruga relacionada con la HBP en
aproximadamente 50%. Dutasterida tiene efectos clnicos similares. Por lo tanto, pueden los
5ARIs considerarse para detener el proceso de la enfermedad de la HBP en lugar de proporcionar
simplemente alivio de los sntomas. El alivio de los sntomas de la 5ARIs es ms pronunciado en las
glndulas grandes (> 40 cm3), y las Directrices de la AUA no recomiendan para los hombres que
no tienen pruebas de prstata agrandada.
Los efectos secundarios sexuales son los efectos ms comunes observados con 5ARIs. Estos
incluyen disminucin de la libido, disfuncin erctil, y el trastorno de la eyaculacin. Raramente,
algunos hombres notan sensibilidad en los senos, en asociacin con el uso de estos
medicamentos. Estos medicamentos estn contraindicados en nios y mujeres embarazadas. Ni
siquiera debera darse a las mujeres embarazadas debido al riesgo de absorcin y el riesgo
subsiguiente a un feto de sexo masculino. 5ARIs puede reducir el nivel de PSA de un paciente en
aproximadamente 50% despus de tomarlos durante 6 meses o ms, y la duplicacin del valor de
PSA de los hombres en estos medicamentos es necesaria para preservar la utilidad del PSA en la
deteccin del cncer de prstata.
5ARIs puede tener un beneficio significativo ms all del tratamiento de los STUI secundarios a
HBP. La quimio-prevencin del cncer de prstata a travs de estos medicamentos puede ser
factible. La Prevencin del cncer de prstata de prueba (PCPT) revel una reduccin del riesgo
relativo del 24,8% despus de 7 aos de seguimiento en hombres que toman finasteride.
Dutasteride tambin est siendo evaluada para el potencial de disminuir el riesgo de cncer de
prstata en La reduccin por Dutasteride de los eventos de Cncer prstata (REDUCE). Sin
embargo, pocos urlogos estn actualmente usando estos medicamentos para la prevencin
primaria del cncer de prstata en los hombres no sufren de HBP.
Bloqueadores de los receptores -Adrenrgicos y 5ARIs
Hiperplasia Prosttica Benigna 231

La terapia de combinacin con bloqueantes de los receptores a1-arenergicos y 5ARIs ha sido
propuesta en el tratamiento de la HPB. The Veteran Affairs Cooperative Study N 359 inform en
1996 sobre los resultados de los hombres asignados al azar a placebo, finasteride, terazosina, y la
combinacin de estos dos medicamentos. La media de cambios desde el inicio de las puntuaciones
de los sntomas en un ao para los pacientes en estos grupos se registr disminuciones de 2.6, 3.2,
6.1, y 6.2 puntos, respectivamente. La media del cambio en un ao en el flujo urinario mximo las
tasas registraron aumentos de 1.4, 1.6, 2.7, y 3.2 ml / s, respectivamente.
Este estudio concluy que la terazosina fue una terapia eficaz para la HPB, y en la combinacin de
finasterida y terazosina no se observ ningn efecto ms que terazosina sola. Una de las crticas
de este ensayo fue que el tamao medio de la prstata no pudo haber sido lo suficientemente
grande como para apreciar el beneficio de la finasterida.
Los ensayos posteriores han renovado entusiasmo por la terapia de combinacin. La terapia de los
sntomas prostticos (MTOPS) compar el uso de finasterida, doxazosina, combinacin de ambos,
y placebo. Este ensayo utiliz la progresin como su fin principal, con el empeoramiento de los
sntomas, retencin de orina, infeccin del tracto urinario, el deterioro de la funcin renal, o la
progresin de la incontinencia. La combinacin de la terapia muestra tambin ser ms efectivo en
el alivio de los sntomas y mejorar al mximo el flujo urinario, los puntos finales secundarios del
estudio. Por ejemplo, a 4 aos la reduccin media de puntuacin de los sntomas fue de 4,9 en el
grupo placebo, el 6,6 en el grupo de doxazosina, 5,6 en el grupo de finasterida, y 7,4 en el grupo
de doxazosina y finasteride. Las mejoras del flujo urinario mximo fueron de 2,8, 4,0, 3,2 y 5,1 ml
/ s, respectivamente. Sin embargo, hubo una mayor incidencia de efectos secundarios en el grupo
de combinacin.
La terapia combinada con dutasterida y tamsulosina ha sido evaluada de manera similar en el
estudio de combinacin dutasterida y tamsulosina (combAT), se demostr una mejora superior
en el alivio de los sntomas de la combinacin de tamsulosina y la dutasterida sobre cualquiera de
los frmacos solos. A los 2 aos, la media disminucin en IPSS de la lnea basal fu de 6,2 para la
terapia de combinacin, para la dutasterida 4,9 y 4,3 por tamsulosina. Los aumentos significativos
en las tasas mximas de flujo urinario para los grupos de combinacin.
Tambin se observaron a partir de 6 meses a 24 meses frente a la monoterapia. Al igual que en
MTOPS, el grupo de terapia combinada en el estudio de las hostilidades tuvieron una mayor
incidencia de eventos adversos relacionados con las drogas. Sin embargo, los MTOPS y pruebas
sugieren que la combinacin de un bloqueante de los receptores a1-adrenrgicos y 5ARI en
hombres con STUI y prstata agrandada puede tener un beneficio sobre la monoterapia en la
prevencin de la progresin y alivio de los sntomas. Al igual que con la monoterapia con 5ARI, los
beneficios de la terapia de combinacin se limitan a los hombres con agrandamiento de la
prstata y no debe ser utilizados para los hombres con las prstatas de menos de 25 cm3 de
volumen.
Medicamentos antimuscarnicos
Debido a que muchos de los sntomas asociados con la HPB son los mismos que los causados por
vejiga hiperactiva (OAB), los intentos de abordar estos sntomas con medicamentos
antimuscarnicos han sido perseguidos. Tradicionalmente, se consideraba que el uso de esta clase
de medicacin para el tratamiento de hombres con HPB conlleva un alto riesgo de provocar
retencin urinaria y se desanim su uso. Sin embargo, los siguientes estudios recientes han
demostrado la seguridad y eficacia de este enfoque.
232 Polone

Lee y colls. Inform es un ensayo que comparaba doxazosina con o sin tolterodina en hombres con
obstruccin de la salida de la vejiga y documentado OAB sobre la base de estudios urodinmicos.
Slo el 35% de estos hombres observaron una mejora en la doxazosina sola. La adiccin de
tolterodina a doxazosina result en una mejora de los sntomas en el 73% de los hombres
restantes. El riesgo de retencin urinaria fue baja (3,3%) en los hombres tratados con la
combinacin.
Un estudio reportado por Kaplan y colls, 50 hombres aleatorizados para recibir placebo, la
tamsulosina, tolterodina de liberacin prolongada, o una combinacin de la dos . Los hombres del
estudio tena que tener un IPSS de 12 o mayor y frecuencia urinaria documentado, urgencia en
un diario miccional. La percepcin del paciente de los beneficios del tratamiento fue el principal
punto final, y esto fue slo significativo frente a placebo en el grupo de combinacin. El grupo de
tratamiento combinado tambin mostr una mejora significativa en el diario de la vejiga variables
y del IPSS en comparacin con el placebo, y la conclusin del estudio clnico fue que los hombres
con STUI documentados, incluyendo los sntomas de OAB obtienen mejores resultados en un a1-
antagonista de los receptores adrenrgicos y los medicamentos antimuscarnicos en lugar de ser 1
solo.
Una baja incidencia de retencin urinaria aguda se observ en los 4 grupos de tratamiento.

Los inhibidores de la PDE-5
El uso potencial de los inhibidores de la PDE-5 para tratar la disfuncin erctil y STUI ha sido
evaluado en varios estudios recientes. Uso diario de sildenafil se encontr que tienen importantes
beneficios de la funcin erctil y demostr una mejora en el IPSS de 6.32 puntos frente al 1,93 de
placebo. Tadalafil tambin se ha estudiado de manera similar para este efecto, y su uso diario
tambin fue encontrado para mejorar de forma significativa frente a placebo con el IPSS una
disminucin de 7,1 frente al 4.5. En estos 2 estudios, ni sildenafilo ni tadalafilo mejora de manera
significativa la tasa de flujo urinario mximo comparado con placebo a pesar del documentado
beneficio para alivio de los sntomas.
La combinacin de un bloqueador de receptor a-adrenrgico y el inhibidor de la PDE-5 tambin ha
sido valorada por el potencial de un efecto aditivo. En un estudio comparativo de alfuzosina 10 mg
diarios, sildenafilo 25 mg diarios, y una combinacin de ambos, los pacientes en la combinacin de
grupo vio el mayor beneficio en el IPSS, la tasa mxima de flujo urinario, y la disfuncin erctil.
Los mecanismos propuestos para la capacidad de los inhibidores de la PDE-5 para mejorar la STUI
incluyen la relajacin del msculo liso de prstata, efectos antiproliferativos, la mejora del flujo de
sangre a la pelvis, y un efecto de los nervios sensoriales aferentes de sealizacin de la prstata o
la vejiga.
TERAPIA MNIMAMENTE INVASIVA
El objetivo de la terapia mnimamente invasiva para la HPB es el calentamiento y posterior
destruccin del tejido prosttico que rodea a la uretra prosttica. La regresin o el
desprendimiento de este tejido luego se traduce en una disminucin terica en la obstruccin del
tracto urinario inferior y la mejora de los sntomas de STUI. Para que se produzca necrosis de los
tejidos, las temperaturas tisulares mayores a 45 C deben ser alcanzadas.
Estas terapias esperan obtener resultados comparables con los procedimientos quirrgicos ms
invasivos y reducir al mnimo la morbilidad y permitiendo que el tratamiento basado en la oficina
con un mnimo de requerimientos anestsicos. De acuerdo con las directrices de la AUA, la terapia
Hiperplasia Prosttica Benigna 233

transuretral con calor de microondas y ablacin transuretral con aguja son las opciones
mnimamente invasivas para el tratamiento de la HPB.
Terapia transuretral con microonda
La terapia transuretral con microondas (TTUM) proporciona calor a la prstata a travs de un
catter uretral. Enfriamiento simultneo de la superficie rectal y uretral se realiza a menudo para
ayudar a prevenir el dao a estas estructuras. Los dispositivos aprobados TTUM incluyen
Prostatron, Targis, CoreTherm y TherMatrx. No hay evidencia de estudios comparativos directos
para sugerir la superioridad de un equipo sobre otro. Los resultados de tratamiento con estos
dispositivos tienden a ser mejor que la conseguida con la terapia mdica, pero no tan grande
como con la ciruga. La durabilidad a largo plazo de los resultados de TTUM es tambin
cuestionable. Una revisin sistemtica de estudios con pacientes asignados al azar a cualquiera de
la reseccin transuretral o TTUM de la prstata (RTU) encontr que el promedio agrupada el flujo
urinario mximo aument 8,6 a 18,7 ml / s despus de la TURP, pero slo 7,9 a 13,5 ml / s despus
de TTUM. En slo 2 de los estudios examinados en esta revisin, la tasa media de flujo mximo
alcanzado fue 15 ml /s o mayor. Esta revisin tambin lleg a la conclusin de que un menor
nmero de los hombres requiere tratamiento despus de la RTUP que despus de TTUM.
Los riesgos potenciales de TTUM incluyen retencin urinaria y los picos de sntomas miccionales
irritativos. Cateterismo uretral extendido a veces se necesita. La Food and Drug Administration
recomienda que los pacientes considerados para cumplir con las indicaciones TTUM del
dispositivo, incluyendo los criterios de tamao de la prstata elegible para el dispositivo que est
siendo considerado. Los pacientes con antecedentes de radiacin en la zona de la pelvis tienen un
mayor riesgo de formacin de fstulas.
La ablacin transuretral con aguja
La ablacin transuretral con aguja (TUNA) utiliza radiofrecuencia (RF) olas (490 kHz) para calentar
el tejido prosttico. La energa de RF se administra a travs de 2 18-agujas de calibre en la punta
de un dispositivo TUNA. Este dispositivo es similar en apariencia a un cistoscopio rgido. Se inserta
mediante una lente que la colocacin de guas en la uretra bajo visin directa, y, una vez colocado,
las agujas se insertan en el parnquima prosttico para penetrar en la uretra. Tejidos en los
lbulos prostticos laterales se calienta a aproximadamente 100 C para producir necrosis de
coagulacin. Ambas agujas se han recubierto de aislante para proteger la mucosa uretral de
calentamiento. Las directrices de la AUA, al igual que TTUM, TUNA puede proporcionar un mejor
alivio de los sntomas que los medicamentos, pero es inferior a la TURP. Un metanlisis de los
estudios que examinan TUNA encontr que por lo general reducido a la mitad las puntuaciones
medias del IPSS en las tasas de flujo mximo de 1 ao y aument en un 70% desde el inicio hasta 1
ao. Los efectos secundarios de TUNA incluyen prolongados sntomas irritativos y retencin
urinaria temporal.
CIRUGA

Las opciones quirrgicas disponibles para el tratamiento de la HPB incluyen RTUP, incisin
transuretral de la prstata (ITU), la prostatectoma abierta, y los procedimientos con lser. Los
pacientes pueden optar por seguir la ciruga inicialmente si tienen sntomas molestos, o se puede
aplazar el tratamiento quirrgico hasta que no han logrado formas menos invasivas de la terapia o
han desarrollado complicaciones de la HBP, como retencin aguda de orina, clculos vesicales,
hematuria macroscpica recurrente, infecciones recurrentes del tracto urinario, o insuficiencia
234 Polone

renal. La eleccin del abordaje quirrgico debe basarse en el tamao prosttico del paciente, el
criterio del cirujano y las comorbilidades del paciente.
RTU

RTU de prstata es el oro estndar de tratamiento quirrgico de la HBP, dada su eficacia a largo
plazo establecido en ensayos clnicos. RTUP se realiza colocando una vaina de trabajo en la uretra
a travs del cual se coloca un elemento de trabajo con un bucle electrificado para resecar el tejido
prosttico y cauterizar sitios de sangrado. El procedimiento se puede realizar bajo anestesia
raqudea o general. Una estancia en el hospital se requiere, y la irrigacin continua de la vejiga a
menudo se utiliza despus de la operacin para controlar el sangrado y prevenir la retencin de
cogulos. Como se seal anteriormente, la RTUP tiene bien establecida la eficacia. Las Directrices
de la AUA describen reduccin de la puntuacin de los sntomas de alrededor de 15 puntos con
RTUP en ms de 10 meses. La media de cambio en las tasas de flujo urinario fue de 8 ml / s
aftersurgery ms de 16 meses.

Aunque altamente eficaz en el tratamiento de la HBP, RTUP tiene varios inconvenientes
potenciales. Sangrado Significativo intraoperatorio y postoperatorio puede ocurrir, lo que podra
requerir una transfusin de sangre. La absorcin de lquido de irrigacin puede dar lugar a la
reseccin transuretral (RTU), sndrome, una hiponatremia por dilucin que puede ser grave. La
contractura del cuello vesical y la estenosis uretral puede ocurrir, y los efectos secundarios
sexuales como la disfuncin erctil y la eyaculacin retrgrada son los posibles efectos
secundarios. Riesgo de incontinencia urinaria es aproximadamente el 1% de acuerdo a los Asuntos
del Veterano estudio cooperativo.
Una ventaja potencial de la TURP sobre otros tratamientos que no eliminan los tejidos es la
capacidad para evaluar el espcimen resecado por la presencia de cncer de prstata. Sin
embargo, en la era de la agresividad de deteccin del PSA para el cncer de prstata, esto no
puede ser un factor crtico para la mayora de los pacientes en las decisiones sobre el tratamiento
ms adecuado de la HPB.

ITUP
Una alternativa de la extirpacin quirrgica de tejido obstructivo prosttico, ITUP se realiza
mediante una cuchilla de electrocauterizacion para dividir las fibras cuello de la vejiga y la cpsula
prosttico en 1 o 2 sitios. Este procedimiento es adecuado para pacientes con agrandamiento de la
prstata slo un mnimo (menos de 30 cm) y los hombres ms jvenes. Mejora en puntuaciones
de los sntomas y las tasas de flujo de ITUP realizado en este grupo de pacientes seleccionados
adecuadamente se puede esperar que sea excelente. Sin embargo, un meta-anlisis de estudios
que comparan la RTUP y ITUP encontrado que hay una probabilidad ligeramente mayor de
pacientes tratados con sntomas de mejora de la RTUP, y el grado de mejora es ligeramente
mayor.

Los efectos secundarios de ITUP incluyen los que se ven con la RTUP. Existe un menor riesgo de
sndrome de RTU causado por / a causa de cortos tiempos de operacin, y la incidencia de la
eyaculacin retrgrada es segn se informa ms bajo.
La prostatectoma abierta
Hiperplasia Prosttica Benigna 235

Este procedimiento est reservado para los pacientes con una muy grande de prstata (> 75 cm)
en los que los resultados satisfactorios es probable que se consigue con un procedimiento
transuretral clave. Las menores tasas de repeticin del tratamiento, la eliminacin ms completa
del adenoma prosttico bajo visin directa y la falta de riesgo del sndrome de RTU son ventajas
potenciales para la prostatectoma abierta en este grupo de pacientes en comparacin con la
RTUP u otros procedimientos endoscpicos. Entre las posibles desventajas de la prostatectoma
abierta incluyen la necesidad de una incisin abdominal inferior, mayor tiempo de hospitalizacin,
tiempo de recuperacin postoperatoria, y el riesgo de una mayor hemorragia perioperatoria.

La prostatectoma abierta se realiza a travs ya sea retropbica o suprapbica bajo anestesia
general o regional. En uno u otro enfoque, el ncleo interno de la prstata representa la zona de
transicin que se saco. La zona perifrica se queda atrs, y la prostatectoma abierta es slo un
procedimiento adecuado para el tratamiento de la HPB, no cncer de prstata. En el abordaje
retropbico, el adenoma se elimina a travs de una incisin directa en la cpsula prosttica
anterior. La va suprapbica se realiza a travs de una incisin transvesical. La prostatectoma
suprapbica es particularmente til cuando los clculos vesicales o divertculos vesicales estn
presentes y pueden ser tratados al mismo tiempo. En comparacin con la prostatectoma
retropbica, el abordaje suprapbico pueden ser ms adecuados para la gestin de un
agrandamiento de la prstata que incluye un prominente lbulo medio intravesical. La
prostatectoma abierta tiene excelentes resultados en lo que respecta a la mejora en los STUI y las
tasas de flujo urinario.
La prostatectoma abierta tiene los riesgos quirrgicos que uno esperara de un procedimiento que
implica una incisin abdominal y la anestesia general. El sangrado puede ser importante y puede
dar lugar a la transfusin. Otros riesgos especficos incluyen la incontinencia urinaria, disfuncin
erctil, la eyaculacin retrgrada, estenosis uretral, contractura del cuello vesical y la infeccin del
tracto urinario. Prostatectoma simple laparoscpica ha demostrado ser factible y puede reducir la
morbilidad asociada a este tratamiento de la HPB.
Procedimientos con Lser
Hay varias formas de energa lser puede ser aplicada a la prstata endoscpicamente. Objetivos
de esta aplicacin incluyen la coagulacin, vaporizacin, y la reseccin de tejido prosttico.
Coagulacin con lser de la prstata, ya sea realizado en un enfoque intersticial o transuretral, se
ha reunido con resultados limitados y no se hace comnmente. Sin embargo, la vaporizacin con
lser de la prstata y la enucleacin con lser de la prstata estn bien establecidas las opciones
de tratamiento con la creciente evidencia de beneficio a largo plazo en el tratamiento de la HPB.
Vaporizacin con lser de la prstata
Vaporizacin lser transuretral de la prstata se puede lograr ya sea con un potasio-titanio-fosfato
(KTP) o lser de holmio y se facilita con el uso de una fibra lser de ngulo recto. El procedimiento
puede realizarse bajo anestesia general o raqudea, por lo general en un entorno ambulatorio. La
vaporizacin del tejido prosttico crea un defecto RTUP-como dentro de la zona de transicin de la
prstata. Debido a que la coagulacin se produce simultneamente con la vaporizacin, este
procedimiento puede realizarse en pacientes que toman medicacin anticoagulante. Alivio de los
sntomas y la mejora en las tasas de flujo han sido similares a los alcanzados por la RTUP.

Malek y sus colegas informaron sobre resultados a largo plazo para la vaporizacin foto selectiva
de la prstata mediante un lser KTP. La mejora media en las puntuaciones de los sntomas a
1,2,3, y 5 aos oscila entre 83% a 88%. Despus de la ciruga los cambios porcentuales en las tasas
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de flujo mximo variaron de 170% a 252%. Vaporizacin con lser de la prstata potencialmente
conlleva un riesgo menor de sangrado, disfuncin erctil, la eyaculacin retrgrada, y la estancia
hospitalaria en comparacin con la RTUP. El sndrome de RTU es mucho menos probable porque la
solucin isotnica se utiliza para el riego durante el procedimiento.
Enucleacin con Lser de la prstata
Una gran parte del adenoma de prstata es extirpada con un lser de holmio durante la
enucleacin con lser de la prstata (HoLEP). El tejido enucleado es entonces morcellated en la
vejiga para ayudar a eliminar. Las tasas de xito con este procedimiento son comparables a la
TURP, y para las grandes glndulas puede incluso coincidir con los resultados obtenidos con la
prostatectoma abierta.
Elzayat y Elhilali han informado sobre su serie de pacientes HoLEP con un seguimiento medio de
49 meses. En este grupo, la media de tasas mximas de flujo de aumento de 6,3 a 16,2 ml / s, y la
media del IPSS mejor 17,3 a 5,6. Las posibles desventajas de este tratamiento prometedor de la
HPB son los tiempos de operacin relativamente largos y una larga curva de aprendizaje para
alcanzar los conocimientos tcnicos en este procedimiento.
RESUMEN
El nmero de hombres que sufren de HBP y STUI en los prximos aos se espera que aumentar a
medida que la demografa de la variacin de la poblacin estadounidense. Este artculo resume los
objetivos de la evaluacin y gestin de estos hombres. El tratamiento de los hombres en la
poblacin geritrica con la HBP en ltima instancia depender de la angustia causada por sus
sntomas, as como potenciales complicaciones mdicas de la HBP, como la retencin urinaria. Si
un hombre elige el tratamiento mdico slo medidas paliativas, como a largo plazo cateterismo
uretral, o el cateterismo intermitente o medidas agresivas como la ciruga, tendr que basarse en
los objetivos teraputicos, la capacidad de tolerar una terapia determinada, y un conocimiento
profundo de los riesgos y beneficios potenciales de cualquier intervencin.

Quiero reconocer el Dr. Timothy Luna por su asistencia y apoyo en la preparacin de este artculo.