UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO

Departamento de Cincias Exatas e da Terra

Campus Diadema








RVORE DAS FALHAS



UC: Segurana Industrial
Professores:
Roberto Nasser

Equipe:
Andr Ferri
Arila Pasqualotto
Elaine Valereto
Jssica Ribeiro




Diadema SP
Maio de 2014

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Sumrio

1. Introduo terica ................................................................................................................. 1
2. Objetivo ................................................................................................................................. 2
3. Resultados e Discusso ......................................................................................................... 3
4. Concluso .............................................................................................................................. 5
5. Referncias Bibliogrficas ..................................................................................................... 6
























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1. Introduo terica

A rvore das falhas um diagrama de uma sequncia de eventos que permite
atravs da lgica e dedutiva, aplicada de trs para frente, chegar s causas-raiz de uma
dada falha.
Os eventos so organizados em uma estrutura lgica que comea de um evento
indesejado e pr-definido, buscando as possveis causas de tal evento atravs de
pensamento reverso. O processo segue investigando as sucessivas falhas dos
componentes at atingir as chamadas falhas bsicas que no podem ser desenvolvidas, e
para as quais existem dados quantitativos disponveis.
Assim, estuda-se a rvore das falhas (ADF) para o Processamento da Borracha, a
qual visa melhorar a confiabilidade de produtos e de processos por intermdio da
anlise sistemtica de possveis falhas e suas consequncias, orientando na adoo de
medidas corretivas ou preventivas.
As prensas de rolos so mquinas hidrulicas industriais de grande porte, que
utilizam duas grandes placas de ao aquecidas para esmagar, condensar e formar
diferentes produtos. Estes equipamentos so utilizados principalmente para a fabricao
de materiais compostos.
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Diante dos fatos apresentados organizaram-se os seguintes itens em seu tempo
provvel de ocorrncia e respectivos comentrios pertinentes aos fatos para a construo
da rvore das Falhas:
1) O operador utilizava todos os EPIs. Postura correta do operador at
ento.
2) O Manual de Operao no foi revisto. Primeira atitude equivocada do
operador.
3) Para facilitar seus movimentos, o operador solicitou manuteno a
modificao do ajuste da trava. Ao solicitar essa modificao o operador se tornou mais
flexvel ao operar a prensa de rolo, no entanto, aumentou seu risco de acidente perante o
equipamento.
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4) A produo era mxima no dia do acidente. Ou seja, o trabalhador estava
operando intensamente, propiciando maiores risco ao operador devido a grande
demanda de trabalho.
5) Devido marcha acelerada, havia uma elevada emisso de poeira.
Possvel perda de viso por parte do operador, aumentando riscos de acidentes ao operar
a prensa com a viso prejudicada.
6) Perda do brao direito do operador de mistura. Os fatos propiciaram uma
maior probabilidade da ocorrncia deste acidente, mas esse tipo de acidente pode
ocorrer simplesmente por uma possvel distrao do operador, devido ao equipamento
oferecer grandes riscos.

2. Objetivos

A construo e anlise da ADF para investigao da causa raiz do acidente no
processo da borracha atravs de causas inter-relacionadas e avaliao da probabilidade
de um evento indesejado.









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3. Resultados e Discusso

rvore das Falhas


























Perda do brao
direito do operador
de mistura
Queda do operador
no misturador
Dispositivos de
PARADA

OU
Modificao do
ajuste da trava de
segurana

OU
Problema no
ajuste da
trava

Falta da
reviso do
manual de
operao

Falha na
manuteno
Falha no
gerenciamen
to



Falha
Erro da
manuteno




Inexistncia


Erro de
projeto



Cansao,
desateno e
estresse
Cansao,
desateno e
estresse
E
Falta de
rotatividade



Presso
por
excesso
de
produo



Nmero
insuficiente de
trabalhadores



Produo
Elevada



Condio de
trabalho e
produo
elevada



Visibilidade
ruim
Emisso
excessiva de
poeira devido
marcha acelerada
Condio de
processo
Emisso de vapor
tornou o piso
escorregadio
No havia
piso
antiderrapant
e


Erro de
projeto



E
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Modificao do Ajuste de Trava:
Problema no ajuste da Trava: pode ter sido colocada em uma altura
inadequada, sendo que a Barra de segurana deve ser localizada na altura do
trax do operador, que, ao ser pressionada, interrompe o funcionamento do
motor do equipamento e aciona um freio para os cilindros.
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Figura 1. Comparao entre proteo adequada e inadequada.

No reviso do Manual de Operao: como o operador solicitou a
modificao do ajuste de trava, consequentemente, deveria ter sido realizado a
reviso do manual de operao, atentando para o treino e instruo correta do
novo modo de operao do trabalhador com as novas condies de manuseio do
equipamento.
Cansao, Desateno: devido ao desgaste do trabalhador durante a jornada de
trabalho o leva a torna-se mais desatento conforme o passar das horas, para
evitar tal problema, o ideal ter uma rotatividade dos operadores, assim, se faz
necessrio um maior nmero de funcionrios.
Visibilidade Ruim: o ambiente de trabalho possui uma iluminao apropriada
para a operao do misturador, no entanto, algumas condies do processo
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podem levar a problemas em relao a este aspecto como no caso analisado a
produo era mxima no dia do acidente, assim, devido marcha acelerada,
houve emisso de poeira, consequentemente, contribuindo para uma visibilidade
ruim.

Dispositivos de parada: apesar de o acidente ter ocorrido, a maior falha

consiste neste aspecto: pela falha propriamente dita ou pela falta de
equipamentos de emergncia na ocorrncia/iminncia do acidente.
Equipamentos de segurana como chaves de fim de curso, alarme de segurana,
botes de emergncia, cortina de luz, entre outros, deveriam ter sido instalados
no misturador aberto, com a finalidade de precaver e indicar o operador do risco
de acidente por ultrapassar a zona de segurana, ou no pior das situaes, parar a
mquina ou reverter o sentido de rotao dos cilindros aps a ocorrncia do
esmagamento das mos, por exemplo.
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Aps a construo da rvore das falhas, foram determinadas: a causa imediata,
as causas indiretas e a causa raiz. As causas determinadas foram as seguintes:
Causa imediata: queda do operador no misturador.
Causas indiretas: desateno, pressa, cansao, falta de rotatividade,
visibilidade ruim, falta de treinamento, no reviso do manual de operao, falta de
equipamentos de segurana para parada do misturador, modificao da barra de
segurana.
Causa raiz: condies inseguras de trabalho, falha no gerenciamento,
falha na manuteno, condies de processo e trabalho, erro do projeto, produo
elevada.
4. Concluso

Aplicando os conceitos sobre a rvore das falhas e analisando a situao proposta,
pode-se concluir que a perda do brao direito do operador foi devido a alguns atos de
insegurana durante o processo, tendo como acontecimentos precursores do acidente a
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alterao da trava de segurana, manuseio com cansao e desateno, visibilidade ruim,
problemas com dispositivos de PARADA, alm de falta de piso antiderrapante e a
produo elevada.
O desenvolvimento da rvore das falhas uma tima ferramenta para identificar
causa potencial de desconformidades, podendo ser utilizada para desenvolver melhorias
e ajustes. Alm de tambm ser importante por avaliar as causas intermedirias de um
problema e a causa raiz, a qual a principal, solucionando-o,

5. Referncias Bibliogrficas

1. SHREVE, R. N., Indstria de Processos Qumicos, 4
a
. Edio Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1954.
2. MORAES, G. A., Normas Regulamentadoras Comentadas, 11
a
. Edio
Rio de Janeiro: Ltda. NRComentada, 2014.
3. Mquinas e acidentes de trabalho. - Braslia : MTE/SIT; MPAS, 2001. 86
p. (Coleo Previdncia Social; v. 13).