Los diversos signos de normalidad o de anormalidad neurolgica son comunicados del paciente al examinador principalmente a travs de la actividad muscular, ya sea sta la expresin facial, la marcha, la habilidad para vestirse (refirindose a las diferentes capacidad funcionales dentro de las actividades cotidianas); la realizacin de pruebas del examen o las respuestas verbales (segn su edad y nivel educacional) Las respuestas refle!as, la identificacin de est"mulos sensitivos y la e!ecucin de movimientos #ue han sido ordenados, son e!emplos de nuestra dependencia en la actividad muscular como nica prueba del funcionamiento neural Los trastornos de la funcin motora pueden resultar de afecciones del msculo, de la unin neuromuscular, de los nervios perifricos o del sistema nervioso central $un#ue las lesiones de casi cual#uier porcin del sistema nervioso central pueden resultar en una alteracin de la actividad muscular hay, obviamente, ciertas porciones del sistema nervioso primariamente relacionadas con la actividad muscular% &stas son los sistemas piramidal y extrapiramidal y las clulas motoras primarias del tronco cerebral y de la mdula espinal &l cerebelo debe ser incluido entre los componentes del sistema nervioso central relacionado con funciones motoras, y algunos autores lo incluir"an como parte del 'istema &xtrapiramidal Los trminos ()iramidal( y (&xtrapiramidal( son usados para denotar los sistemas neurales descendentes m*s importantes principalmente relacionados con la activacin motora a travs de la suma total de sus efectos sobre la (+eurona ,otora -nferior( &l producto de estos dos 'istemas es influido por el resto de la actividad neural, cual#uiera #ue sea su naturaleza, y se origina en cual#uier otra parte del 'istema +ervioso $dem*s, en la interpretacin de las observaciones neuro./insicas, se deben considerar factores tales como estados nutricionales y emocionales, temperatura ambiental y huellas de fatiga 0radicionalmente, una alteracin del sistema piramidal se dice #ue causa espasticidad, esto es un aumento de la resistencia a la manipulacin pasiva de las extremidades, exaltacin de refle!os de estiramiento y respuestas plantares anormales &n el hombre, la lesin aislada de este sistema es muy rara 1esde el principio de la neurolog"a cl"nica moderna, los neurlogos han atribuido la mayor"a de los trastornos acompa2ados de movimientos involuntarios (temblor, ataxia, corea, atetosis, mioclonus, tics, espasmos) a una alteracin de porciones del sistema extrapiramidal &sta creencia es sostenida todav"a, pero existen pocas pruebas experimentales o cl"nicas #ue permitan identificar el sitio del proceso patolgico productor de un movimiento anormal en un paciente dado 'e ha producido experimentalmente un temblor parecido al par/insonismo por lesiones en la sustancia reticular dorsal de la sustancia negra, y el balismo parece ser el resultado de da2os de los ncleos sub.tal*micos $ continuacin, analizaremos cada uno de los componentes del movimiento, su forma de valoracin y algunos e!emplos
1 1" TONO M#$C#LAR" 0odo movimiento, sea refle!o o voluntario, normal o anormal, es resultado de la suma de la actividad . derivada de numerosas fuentes . #ue impulsan neuronas motoras primarias (la v"a final comn) y, a la vez, est* su!eto a la influencia posterior del estado fisiolgico del nervio perifrico, de la unin neuromuscular y de la fibra muscular &l tono muscular es uno de los resultados finales reconocibles de estos mltiples y comple!os or"genes de energ"a neural ,ediante la electromiograf"a y con electrodos de agu!a colocados dentro del te!ido muscular, recoge potenciales de accin cada vez #ue se contraen fibras vecinas 'abemos ahora #ue existe una rela!acin completa cuando el es#ueleto es soportado totalmente y no hay necesidad de mantener una postura 3omo regla general, sin embargo, los refle!os posturales #ue dependen de algunos grupos musculares est*n siempre activos, y ocasionan varios grados de contraccin de los msculos antigravitativos Los msculos inactivos responden a cual#uier estiramiento brusco contrayndose &ste refle!o de estiramiento es la base de la posicin postural, refle!a y permite al cuerpo mantenerse en una posicin erecta, sin esfuerzo consciente &l refle!o de estiramiento, especialmente cuando es provocado por cambios posturales, es modificado por impulsos #ue llegan a las clulas del cuerno anterior desde los laberintos ticos, centros visuales y receptores propioceptivos en el cuello &stos (refle!os de enderezamiento( modifican as" a los de estiramiento y resultan en un grado de contraccin crnica de ciertos msculos #ue compensan los efectos de gravedad $s", el tono de cual#uier grupo muscular depender* de su situacin, la posicin del paciente y su capacidad para refle!ar sus msculos voluntariamente La valorizacin del tono muscular es una cuestin de experiencia y es dif"cil de evaluar cuantitativamente $nto%a& ' &i(no& de a)teracione& de) tono %u&cu)ar* Las variaciones de lo normal en el tono muscular resultan en un aumento (hiperton"a) o disminucin (hipoton"a) y pueden ser subclasificadas en varios trminos% ESPASTICIDAD: &s el resultado de la hiperactividad de los refle!os de estiramiento y resulta en una resistencia aumentada a los movimientos pasivos repentinos 1espus de la resistencia inicial, sta puede desaparecer (signo de la nava!a) al refle!arse el msculo debido (a la reaccin de elongacin( RIGIDEZ: &s una forma de aumento del tono muscular en la cual hay una contraccin sostenida de los msculos flexores y extensores #ue conduce a un aumento de la resistencia a travs de toda la amplitud del movimiento, a la movilizacin pasiva en cual#uier direccin y sin variar regularmente con la velocidad o direccin del movimiento &n la rigidez los refle!os osteotendinosos est*n normales o solo moderadamente aumentados, y no se acompa2an de respuestas plantares anormales a menos #ue exista ata#ue concomitante del sistema piramidal &n el )ar/insonismo, la rigidez es frecuentemente designada como rueda dentada debido a la aparicin r"tmica (saltona( de la resistencia muscular, posiblemente relacionada a un temblor acompa2ante, cuando la extremidad flexionada es extendida pasivamente HIPOTONA: &s una prdida del tono muscular en la cual el msculo se siente suave y blando y ofrece una resistencia menor de lo normal a la movilizacin pasiva &s habitualmente el resultado de lesiones de la inervacin propioceptiva o motora del msculo 4n grado menor de 5ipoton"a puede observarse en ciertos tipos de padecimientos cerebelosos &l desuso muscular tambin puede resultar en hipoton"a 2 +,a%en de) tono %u&cu)ar* )ara la evaluacin adecuada del tono muscular se re#uiere #ue el paciente est rela!ado 'e pide al paciente #ue de!e sus extremidades (flo!as( y #ue permita al examinador moverlas libremente; el examinador entonces mueve la extremidad superior en sus distintas articulaciones a travs de flexin, extensin y rotacin &l procedimiento puede ser repetido con la extremidad inferior +ormalmente se nota una ligera y uniforme resistencia al movimiento, a travs de todo trayecto &n la hiperton"a la resistencia aumentada puede estar predominantemente en los msculos extensores, en los msculos flexores, o en ambos grupos La hiperton"a puede ser ligera o tan extrema #ue impida hacer movimientos pasivos La hipoton"a se reconoce por una gran facilidad para la movilizacin pasiva, y cuando la extremidad es (sacudida(, la porcin distal del miembro se mueve ampliamente sin ninguna resistencia; en la hipoton"a acentuada las articulaciones pueden estar hiperextendidas 2" COOR-INACIN" &l cerebelo esta relacionado primariamente con la coordinacin de la actividad motora, facilitando movimientos comple!os, los cuales implican grupos musculares antagonistas, con ob!eto de #ue a#uellos se realicen en una forma uniforme y precisa 3onsecuentemente, se manifiesta una alteracin de la funcin cerebelosa por la descomposicin de los movimientos voluntarios, manifest*ndose por ataxia, rebote, disimetra, incapacidad para practicar r*pidamente movimientos sucesivos (adiadococinesia), y por un temblor amplio al realizar movimientos voluntarios &l cerebelo recibe informacin relativa a la posicin de los miembros y el grado de contraccin muscular por medio de las terminaciones propioceptivas en los msculos, en las articulaciones y en los tendones, adem*s recibe impulsos originados en la corteza cerebral, relacionados con la actividad voluntaria, lo #ue capacita al cerebelo para coordinar dicha actividad ayudado con la informacin recibida simult*neamente de fuentes perifricas )or otra parte, existen alteraciones del movimiento #ue simulan incoordinacin cerebelosa y pueden ser causadas por lesiones musculares, de los nervios perifricos, de los cordones posteriores o de la corteza frontal o postcentral La par*lisis de una extremidad impide efectuar las pruebas de coordinacin La porcin basal del cerebelo esta relacionada con el mantenimiento del e#uilibrio, la porcin anterior con la coordinacin de la actividad postural y de la marcha, y las porciones laterales con la coordinacin de los movimientos homolaterales de destreza +,a%en ' anotaci.n de )a coordinaci.n* &s importante notar la actividad natural del paciente durante la entrevista o anamnesis La incoordinacin consiste en errores de rapidez, amplitud, direccin y fuerza% el movimiento puede empezar lentamente; la amplitud y fuerza del movimiento pueden ser e!ecutadas en un momento inoportuno 'e intenta su compensacin por medio de contracciones correctoras, #ue impidan as" al movimiento en patrn de sacudidas irregulares #ue a menudo sobrepasa el punto por alcanzar /" V+LOCI-A- -+ MOTILI-A- ALT+RNA" La velocidad en la motilidad alterna puede estar disminuida por alteraciones locales como artritis de los dedos y por una variedad de trastornos, org*nicos o funcionales, #ue afectan las altas funciones integrativas del cerebro 'u mayor valor estriba en el hecho de #ue en el )ar/insonismo y otros de los llamados trastornos extrapiramidales y tambin en trastornos piramidales puede ser una de sus manifestaciones m*s tempranas ('e evala en adultos) 3 " MOVIMI+NTO$ INVOL#NTARIO$" Los movimientos anormales observados (5iper/inesias), en su mayor"a son involuntarios ,uchos sin lugar a duda son resultado de lesiones org*nicas, pero algunos parecen ser de origen psicosom*tico La descripcin de los movimientos anormales es dif"cil )ara abordar el problema es til hacerlo por pasos, observando la presencia o ausencia de ciertas caracter"sticas #ue ayudar*n en la descripcin y la clasificacin 1ebe anotarse la amplitud del movimiento, cantidad y localizacin del msculo afectado, velocidad al iniciarse, duracin de la contraccin y de la rela!acin; tambin el ritmo o la falta de l y la uniformidad o la variabilidad en el patrn del movimiento 6inalmente, puede ser posible observar durante el examen o preguntarle al paciente directamente acerca de la influencia de los siguientes factores% movimientos voluntarios, tensin emocional, postura, reposo, e!ercicio, intentos de supresin voluntaria, desviacin de la atencin y el sue2o Los movimientos involuntarios, cual#uiera #ue sea su causa, casi siempre se acentan con la tensin emocional, y muchos desaparecen o disminuyen durante el sue2o; consecuentemente, las observaciones respecto a los efectos de las emociones o el sue2o son de poca ayuda para distinguir entre los llamados de origen funcional y los org*nicos ,uchos de los m*s importantes movimientos involuntarios se originan por enfermedad de los ncleos basales y a menudo son designados como de origen extrapiramidal &st* bien establecido #ue tanto el temblor de accin y el de reposo, los movimientos de aleteo, la corea, la atetosis, la diston"a y el hemibalismo pueden ser resultado de lesiones del *rea relativamente grande #ue abarca el t*lamo, el cuerpo estriado (ncleos caudado y lenticular y la parte anterior de la c*psula interna) la sustancia negra y el subt*lamo 'in embargo, salvo con algunas excepciones, no existe informacin precisa referente a la localizacin precisa de las lesiones y a los mecanismos neurales #ue intervienen en la produccin de las diferentes hiper/inesias #ue se originan por enfermedad en los ncleos basales TEMBLOR: &s el movimiento involuntario m*s frecuente; son movimientos de naturaleza oscilatoria y resultan de una serie de contracciones alternas relativamente r"tmicas de grupos musculares antagnicos TEMBLOR FISIOLGICO: $lgunos temblores pueden ser considerados como fisiolgicos, ya #ue son transitorios y est*n comnmente asociados con la vida normal de la gente saludable; por e!emplo% temblor por fatiga extrema, por tensin emocional (miedo) y por fr"o TEMBLOR TXICO: &ste trmino puede ser usado para designar a#uellos temblores #ue son ocasionados por estados txicos endgenos, tales como la 0irotoxicosis y la anemia o por toxinas exgenas como el alcohol y el tabaco TEMBLOR PARKINSONIANO: 'e refiere al tipo cl*sico (de hacer p"ldoras( observado en la enfermedad de par/inson 'e presenta en reposo, habitualmente disminuye con los movimientos y esta asociado con un aumento del tono muscular 3omo regla general, las porciones distales de las extremidades son m*s afectadas #ue las porciones proximales 4 TEMBLOR SENIL: 'e presenta en ancianos y puede parecerse al temblor par/insoniano en grado, amplitud, frecuencia y presencia durante el reposo; sin embargo, afecta m*s a la cabeza, mand"bula y labios +o se observan aumento del tono muscular u otros signos TEMBLOR CEREBELOSO: Las lesiones del ncleo dentado del cerebelo y de sus v"as eferentes producen un temblor caracter"stico durante el movimiento, observ*ndose como se intensifica hacia la terminacin del movimiento &ste tipo de temblor es designado a menudo como (0emblor intencional( 7tros tipos de temblor, por e!emplo el 80emblor &st*tico9, pueden resultar de lesiones difusas TEMBLORES ESENCIALES, DE TENSION Y FAMILIARES: &st*n ausentes durante el reposo, aparecen cuando los msculos son accionados para sostener o mover una extremidad, y no aumenta hacia la terminacin del movimiento +o est*n asociados con rigidez ni otros signos de enfermedad neurolgica COREA: Los movimientos coreicos son irregulares, sin propsito y asimtricos; de aparicin brusca, duracin breve y r*pidos; est*n presentes durante el reposo y persisten durante el sue2o, pero son habitualmente aumentados por la accin de los msculos cuando se intenta sostener o mover las extremidades 'e pueden observan a intervalos irregulares movimientos constantemente cambiantes en diferentes partes del cuerpo +o son dif"ciles de reconocer los desplazamientos amplios y bruscos de las extremidades, y los gestos grotescos del paciente con corea intensa &n las formas ligeras el trastorno del movimiento se realiza m*s sutilmente% en la cara puede aparecer tan solo como una exageracin de los movimientos normales de la expresin (una elevacin innecesaria de una ce!a o las contracciones de una comisura de la boca); en el tronco y las extremidades los movimientos pueden parecer los de una persona #ue se siente incmoda (hay tendencia a mover continuamente las manos y los pies) 3arecen de propsito aparente y de un patrn regular de repeticin; en todos los movimientos hay falta de regularidad, de suavidad y de gracia ATETOSIS: Los movimientos atetsicos son m*s lentos y m*s prolongados #ue los movimientos coreicos $fectan principalmente a la porcin distal de las extremidades y se caracterizan por un movimiento reptante lento, m*s o menos continuo, constituido por cual#uier combinacin de flexin, extensin, abduccin y aduccin de grado variable :egularmente est*n asociados con el aumento del tono muscular 'eudoatetosis% comprende los movimientos algo similares #ue presenta el paciente con una profunda prdida del sentido de posicin 3oreoatetosis% trmino usado para describir movimientos intermedios entre los anteriores BALISMO: 0rmino usado para denominar las contracciones gruesas, repentinas y m*s o menos continuas de los msculos axiales y proximales de las extremidades, los cuales son lo suficientemente violentas para provocar grandes oscilaciones de las mismas &n la mayor"a de los casos este trastorno esta limitado a un lado del cuerpo (hemildismo) y es resultado de una lesin destructiva en o cerca del ncleo subtal*mico centrolateral 5abitualmente asociado a 5ipoton"a y 3orea completando el s"ndrome del ncleo subtal*mico DISTONIA: $un#ue el trmino (distonia( implica cual#uier alteracin del tono muscular, generalmente su uso est* restringido a los espasmos mviles de los msculos axiales y proximales de las extremidades, tal como se hace en la Distonia Muscular deformante &ntre los movimientos distnicos se incluyen los del Espasmo de Torsin, en el cual el espasmo 5 conduce a movimientos de torsin y volteo La 0orticolis espasmdica es el espasmo de torsin m*s comnmente observada Los movimientos distnicos tienden a abarcar grandes proporciones del cuerpo y tienen una cualidad sinuosa ondulante, la cual cuando los movimientos son intensos, da lugar a posturas grotescas y movimientos caticos de torsin ESPASMO: 0rmino con el cual, en su sentido m*s amplio, se denomina a una gran variedad de contracciones musculares; pueden ser voluntarios (simulacin), pero casi siempre son involuntarios, aun cuando puedan atribuirse a miedo, tensin nerviosa y mecanismos fisiolgicos de conversin $parentemente los espasmos pueden ser el refle!o de alteraciones en la fibra muscular misma, en el nervio perifrico, y en casi cual#uier nivel del sistema nervioso central desde la mdula espinal hasta la corteza cerebral $ menudo terminan en movimientos, pero algunos a veces lo impiden, como en el caso de la rigidez abdominal asociada a irritacin peritoneal, o el espasmo muscular lumbar #ue acompa2a a una protrusin aguda del disco intervertebral en la regin lumbar &l espasmo en tales casos es conocido como Defensivo o Protector y posiblemente sea de origen reflejo. Los espasmos clnicos son repetitivos, r*pidos en su iniciacin y de corta duracin Los espasmos tnicos son m*s prolongados o continuos ESPASMOS FACIALES: &n los msculos faciales se pueden observar diversos movimientos involuntarios, los cuales no deben confundirse con 0ics faciales 4na regeneracin defectuosa del nervio facial despus de una par*lisis de ;ell provoca una contraccin sincrnica de msculos #ue ordinariamente no aparece cuando se lleva a cabo voluntariamente ese movimiento )or e!emplo, se produce un hoyuelo en el mentn cuando se cierra y aprietan los o!os La me!or explicacin de esto es la ramificacin de los axones regenerados y la toma de una direccin e#uivocada durante el crecimiento $lgunos axones, en lugar de inervar nicamente el msculo orbicular de los p*rpados, como lo hac"an antes de la degeneracin, tambin inervan los msculos faciales de la barbilla despus de la regeneracin &l &spasmo 5emifacial est* caracterizado por breves espasmo tnicos de intensidad variable en la musculatura de una mitad de la cara <oltman, Lambert y <illiams han presentado pruebas de #ue en algunos casos el hemiespasmo facial es producido por lesiones del nervio facial dentro del acueducto de falopio &l ;lefarospasmo est* asociado regularmente con estados dolorosos de los o!os, en cuyo caso es de naturaleza refle!a o defensiva; pero no est*n claras sus causas en ausencia de dolor )uede ser unilateral $ veces ste y un espasmo facial bilateral (paraspasmo facial) parecen estar "ntimamente relacionados con las distancias y ser el resultado de una enfermedad extrapiramidal 7tras veces se puede estar tentado a explicarlos como de origen psicosom*tico Lo mismo puede decirse de los s"ndromes rara vez observados de separacin de los maxilares, protrusin de la lengua y fenmenos seme!antes CRISIS OCULOGIRAS: &st*n caracterizadas por espasmos tnicos de los msculos extraoculares #ue provocan movimientos con!ugados forzados y fi!acin de los o!os en casi cual#uier direccin 'e observa con menos frecuencia la fi!acin espasmdica de la mirada hacia delante 5abitualmente el movimiento es hacia arriba o hacia arriba y hacia fuera, y ocasionalmente hacia un lado o hacia aba!o Los espasmos habitualmente persisten durante unos minutos, pero pueden durar varias horas &s dudoso el #ue estos espasmos ocurran como resultado de cual#uier otra enfermedad #ue no sea encefalitis let*rgico HIPO (Singi!"#: &s producido por espasmos breves del diafragma asociado con aduccin de las cuerdas vocales; comnmente por una irritacin de los nervios sensitivos perifricos 6 del estmago, del esfago, del diafragma o del mediastino )or otra parte, puede ser producido por lesiones centrales, tales como tumores en la regin del => ventr"culo, lesiones vasculares del bulbo ra#u"deo, encefalitis, uremia, etc 7casionalmente un hipo persistente parece ser un trastorno psicosom*tico CALAMBRES: 'on espasmos doloroso del msculo, los cuales pueden o no producir movimiento 'on el resultado de una alteracin dentro del sistema neuromuscular perifrico, y electromiograficamente est*n caracterizados por la descarga sincrnica y espont*nea a una alta frecuencia de un gran nmero de unidades motoras 0ienden a presentarse en respuesta a una contraccin fuerte en un msculo #ue ya ha sido acortado y se me!oran mediante maniobras #ue tiendan a estirar el msculo afectado 'e desconoce su causa exacta, pero se les asocia con la fatiga y la falta de sol 6recuentemente se #ue!an de ellos pacientes #ue han sufrido alguna lesin o enfermedad de las neuronas motoras inferiores MIOCLONUS: Los movimientos mioclnicos son paroxismos irregulares de contracciones bruscas, como to#ue elctrico de la porcin de un msculo, de un msculo entero o de un grupo numeroso de msculos 3uando afectan a las extremidades superiores, la v"ctima puede lanzar los ob!etos #ue tenga en sus manos 'i las extremidades inferiores y el tronco son los afectados, puede balancearse violentamente y caer Los movimientos pueden afectar constantemente a un determinado grupo de msculos o pueden variar de lugar +o se conocen con precisin los mecanismos neuronales responsables del mioclonus TICS: 'on movimientos involuntarios compulsivos y estereotipados )ueden ser simples, aislados, o comple!os 'e aseme!an a los movimientos intencionales en #ue son coordinados y #ue afectan msculos en sus relaciones sinrgicas normales $un#ue pueden afectar cual#uier parte del cuerpo, son m*s comunes en la cara, donde se manifiestan como parpadeo, muecas, sonrisas, chupeteo de labios, arrugamiento de la nariz o de la frente, y movimientos parecidos AMANERAMIENTOS: 3onstituyen porciones de la conducta bastante m*s complicada #ue las #ue ya se han descrito en los p*rrafos precedentes 'on estereotipados y habitualmente efectuados de un modo m*s pausado &l movimiento aparece nicamente cuando el paciente est* ba!o tensin emocional o cuando est* ocupado en alguna actividad particular &!emplo de ellos son el morderse la lengua, el !alarse el cabello o torcerse las ore!as, #ue puede efectuar un ni2o cuando se encuentra cansado o frustrado o cuando se encuentra embebido resolviendo un problema dif"cil 0" MARC1A 2 3O$ICION -+ 3I+" $un#ue el acto de andar es en gran parte autom*tico y aceptado como un proceso sencillo, la marcha, tal como se observa en el b"pedo, es una actividad muy comple!a, la cual re#uiere para efectuarse normalmente de una correcta integracin de ciertos mecanismos neurales #ue abarcan todos los niveles del sistema nervioso central La mayor"a de estos mismos mecanismos intervienen para mantener la postura y la posicin de pie Los nervios perifricos obviamente deben estar intactos con el ob!eto de llevar la informacin propioceptiva a la mdula espinal y a los centros superiores y trasmitir los impulsos motores a los msculos correspondientes Los refle!os de estiramiento, as" como las reacciones posturales m*s comple!as, son trasmitidas tambin por centros de la mdula espinal &stos centros espinales relacionados con la marcha son en gran parte controlados y activados por 7 impulsos descendentes originados en los laberintos ticos, en los receptores visuales y en los receptores propioceptivos del cuello &stas influencias de refle!os laber"nticos, visuales y del cuello constituyen los llamados "reflejos de enderezamiento" y todos son esenciales para mantener la postura y una marcha normales 0ambin son esenciales los mecanismos cerebrales regulados por influ!os coordinadores del cerebelo y de los ganglios b*sales 4na persona no camina nicamente con sus piernas La actitud de su tronco, de los brazos y aun de su cara puede estar alterada si su marcha es anormal 7bserve la contorsin del cuerpo en el espasmo de torsin, la falta de balanceo de los brazos en el s"ndrome de par/inson, la sonriente indiferencia de la histeria 'e debe observar sin ropa, donde podr*n notarse las deformidades de la columna vertebral o de las extremidades y su influencia en la marcha $dem*s de hacerle caminar de la manera habitual, se puede pedir al paciente #ue camine hacia atr*s y hacia los lados, esto puede exagerar o suprimir anormalidades observadas en el curso de la marcha habitual 'olic"tele al paciente #ue camine sobre sus talones y sobre la punta de los pies, esto no slo probar* la fuerza de los dorsiflexores del pie y de los msculos de la pantorrilla, sino #ue puede demostrar una ataxia #ue de otra manera no seria aparente 5acindolo brincar algunos pasos sobre cada pie separadamente, puede demostrar una debilidad muscular o espasticidad m"nima de alguna de las extremidades inferiores 4na ataxia no aparente durante las pruebas anteriores puede aparecer haciendo #ue el paciente camine poniendo un pie delante del otro MARCHA NORMAL: &l paciente sin alteraciones de la marcha camina con una sensacin de libertad debido a #ue sus movimientos son casi autom*ticos y a #ue pr*cticamente est* inconsciente de #ue los est* realizando $l hacerlo, el peso cambia alternadamente de una extremidad a la otra, permitiendo #ue la extremidad libre de peso sea movida hacia delante con firmeza y facilidad $l realizarse este movimiento la pelvis es mantenida m*s o menos en *ngulo recto en relacin con la extremidad #ue soporta el peso $l mismo tiempo la extremidad superior opuesta se mueve hacia delante, es decir, el brazo se balancea &ste movimiento es ligero en el hombro y aumenta distalmente La postura del tronco variar* con cada individuo, pero en general ser* m*s o menos erecta MARCHA HEMIPL$%ICA: Las lesiones de la (+eurona motora superior( producir*n un aumento del tono muscular y dar*n lugar a una marcha (esp*stica( 3uando sta es unilateral, como en el caso del hemipl!ico, el miembro afectado se mueve hacia delante con dificultad debido a la falta de libertad en los movimientos de todas las articulaciones; adem*s los dedos de la extremidad afectada tienden a ser forzados hacia aba!o &sto implica una abduccin y una circunduccin del miembro para poderlo mover hacia delante $l hacer esto la punta del zapato es arrastrada y puede estar notablemente gastada en el borde externo MARCHA ESP&STICA: 3uando ambas extremidades inferiores est*n esp*sticas, la marcha puede ser como de ti!eras, tal como se ve en la paraple!"a esp*stica congnita &n este caso las extremidades inferiores son movidas hacia delante en una forma r"gida y a sacudidas, a menudo acompa2*ndose de movimientos compensadores exagerados del tronco y &&'' MARCHA AT&XICA: 'e caracteriza por su torpeza e incertidumbre )uede ser el resultado, por e!emplo, de la perdida del sentido de posicin en las extremidades inferiores, tal como ocurre en la tabes dorsal Los pasos no son espaciados uniformemente ? el paciente tiende a ladearse y tambalearse &l paciente intenta guiar sus pasos inciertos observando el piso 'i se le pide #ue cierre los o!os mientras camina, sus dificultades aumentan La marcha de una persona con una alteracin del aparato vestibular puede ser como de ebrio y 8 tambaleante 'i la alteracin es grave y est* acompa2ada de vrtigo puede existir tan poco control de los movimientos #ue al caminar se vuelve arriesgado &l paciente puede sentir el error e intentar corregirlo sobrecompensado y aumentando sus dificultades La detencin del movimiento es igualmente incoordinado STEPPAGE: &l paciente #ue presenta una ca"da del pie tiende a levantar la extremidad afectada m*s alto #ue lo normal con ob!eto de evitar arrastrar la punta del pie o tropezar MARCHA DE PATO: &n la distrofia muscular la debilidad de los msculos del tronco y de la cintura plvica produce una acentuacin de la lordosis lumbar, una postura con el vientre prominente y una marcha de pato @sta es resultado de la incapacidad de mantener la pelvis en un *ngulo adecuado con la extremidad #ue soporta el peso del cuerpo, producindose una ca"da de la pelvis hacia el lado #ue no soporta el peso; lo #ue a su vez produce una inclinacin compensadora exagerada del tronco hacia el lado #ue soporta el peso del cuerpo MARCHA PARKINSONIANA: &n este s"ndrome la marcha y la postura se afectan produciendo un cuadro estereotipado &n un estado avanzado de enfermedad, la cabeza y los hombros est*n inclinados hacia delante, los brazos est*n ligeramente en abduccin, los antebrazos est*n parcialmente flexionados y las mu2ecas est*n ligeramente extendidas, con los dedos flexionados a nivel de las articulaciones metacapofal*ngicas y extendidos a nivel de las articulaciones interfal*ngicas $l comenzar a caminar, los movimientos de las &&-- pueden ser bastante lentos; como si se esforzara por (ponerse en marcha(, el paciente se inclina hacia delante, provocando una aceleracin de sus pasos, esto resulta en un arrastre de los pies #ue puede aumentar en rigidez hasta #ue el paciente casi est corriendo, producindose la llamada ,archa )ropulsiva &n forma similar, debido a una desviacin del centro de gravedad hacia un lado o hacia atr*s, puede producirse lateropulsin o retropulsin &n estados menos avanzados de la enfermedad, la marcha puede ser casi normal y la alteracin ser revelada nicamente por una leve desviacin del tronco hacia delante y una prdida del balanceo asociado del brazo (s) afectado(s) MARCHA DANZANTE: &n ciertos pacientes, particularmente a#uellos #ue tienen esclerosis mltiple, una combinacin de espasticidad y de ataxia en las extremidades inferiores da lugar a una marcha caracter"stica descrita me!or como (danzante( $gregando a la rigidez y vacilacin f*cilmente observadas, la extremidad #ue soporta el peso realiza movimientos de bailoteo o de rebote de pe#ue2a amplitud, los cuales se repiten r*pidamente &sto resulta en un movimiento r*pido e irregular de arriba aba!o de todo el cuerpo MARCHA HIST$RICA: 3uando la marcha est* alterada en histeria, es susceptible de ser catica y aun fant*stica% ondulaciones bruscas, bamboleos, movimientos de lanzamiento del cuerpo, #ue pueden hacer pensar #ue el paciente est* en peligro de caer 7tro paciente puede proceder con pasos lentos, titubeantes, y con balanceo sobre un pie antes de poner el otro sobre el suelo Las variaciones son numerosas La persona #ue se balancea demasiado sobre un pie est* entregada a actos gimn*sticos imposibles de realizar sin una buena fuerza muscular, buena coordinacin La pierna flo!a se encontrar* sin ningn signo de atrofia muscular y los refle!os de estiramiento muscular pueden tener una actividad normal &stas incongruencias, y el resultado de otras pruebas neurolgicas, ayudar*n a diferenciarla POSICION DE PIE: 'e le pide al paciente #ue se pare con los pies !untos, con la cabeza erecta y los o!os abiertos, algunos examinadores prefieren hacer #ue el paciente extienda los 9 brazos 1espus de #ue el paciente ha adoptado una posicin estable, se le pide #ue cierre los o!os 1ebe compararse el grado de estabilidad mostrada con los o!os abiertos y con los o!os cerrados La persona normal no se para tan estable con los o!os cerrados como abiertos, y la inestabilidad en la posicin de pie se agrava al cerrar los o!os cuando esta asociada a enfermedades del cerebelo y an con prdida de la funcin vestibular 4" +$T#-IO +$3+C56ICO -+L M#$C#LO" Los mtodos b*sicos de inspeccin, palpacin y percusin usados generalmente en el diagnstico f"sico son empleados en el examen de los msculos &stos mtodos, m*s el adiestramiento especial y la experiencia para explorar la fuerza muscular, forman la base para el estudio cl"nico de los padecimientos neuromusculares Ta%a7o de )o& %8&cu)o&* Aar"a mucho con la edad, el sexo, la constitucin general del cuerpo, la ocupacin y el estado de nutricin y adiestramiento del individuo &n consecuencia, se re#uiere de mucha experiencia con numerosos pacientes antes de #ue el examinador ad#uiera la confianza necesaria para concluir #ue un msculo en particular est* demasiado pe#ue2o o demasiado grande o es de una configuracin poco habitual ATROFIA: -mplica prdida del volumen . #ue el msculo antes era mayor y ahora es menor )or la historia, o por observaciones repetidas, la atrofia generalmente puede diferenciarse de la ausencia congnita de un msculo o de una falla del desarrollo muscular )ara determinarla, se examina el volumen del msculo por inspeccin y palpacin, se compara con msculos vecinos, con el mismo msculo contralateral y con el desarrollo muscular general 4n cambio en la forma o configuracin del msculo frecuentemente corrobora la opinin de #ue el msculo est* atrofiado Las pe#ue2as diferencias en la circunferencia de las extremidades no son bases suficientes seguras para confirmar una atrofia ya #ue el desarrollo asimtrico, por e!emplo, de las pantorrillas, no es raro Las medidas comparativas frecuentemente tienen valor, sin embargo, para determinar la progresin de una atrofia La atrofia consecutiva a padecimientos de la neurona motora inferior o del msculo mismo casi siempre se asocia con una importante debilidad muscular )uede sorprender del vigor de la contraccin de un msculo atrofiado cuando la atrofia es el resultado de un padecimiento generalizado debilitante, de desuso, o de senilidad HIPERTROFIA: -mplica un aumento en el tama2o del msculo, se determina por los mismos mtodos de inspeccin, palpacin y comparacin descritos anteriormente Mo9i%iento& %u&cu)are& intrn&eco&* FIBRILACION: &ste trmino es usado para referirse a las contracciones espont*neas, independientes, de fibras musculares individuales; son diminutas y no pueden ser observadas, se encuentran, sin embargo, pruebas electromiogr*ficas de ellas en el msculo desnervado despus de B a CD d"as )ueden persistir #uiz* en tanto #ue las fibras permanezcan viables, generalmente durante un a2o aproximadamente 'e han observado fibrilaciones en msculos parcialmente desnervados hasta por espacio de CE a2os FASCICULACIONES: 'on las contracciones observadas en el msculo #ue se encuentra en reposo y son resultado de la activacin espont*nea de las unidades motoras o bien de fasc"culos musculares )ueden ser observadas y palpadas $ veces son dif"ciles de 10 pes#uisarlas, es conveniente buscarlas cuidadosamente; se puede percutir ligeramente el msculo de vez en cuando, pues este procedimiento tiende a activarlas Las 6asciculaciones de contraccin son contracciones r"tmicas observadas durante la contraccin dbil de un msculo 'e observan en pacientes tensos #ue tienen dificultad para rela!arse, a menudo, se presenta en poliomielitis y en la &sclerosis Lateral $miotrfica (&L$), en donde las unidades motoras activas durante una contraccin dbil pueden ser particularmente numerosas &l escalofr"o puede dar lugar a contracciones del msculo y por ello el paciente debe ser mantenido en un lugar confortablemente caliente para evitar confusiones Las fasciculaciones derivan su connotacin de malignidad por su asociacin con la &L$, en la cual se observan comnmente 'in embargo, debe recordarse #ue pueden presentarse en cual#uier padecimiento #ue produzca degeneracin o irritacin de la neurona motora inferior (poliomielitis, padecimientos intr"nsecos de la mdula espinal como siringomielia y tumores intramedulares, y en las lesiones de las ra"ces motoras o de los nervios perifricos) $dem*s, ocasionalmente pueden observarse fasciculaciones espont*neas en personas #ue no tienen un padecimiento neurolgico o muscular demostrable, en cuyo caso pueden ser designadas como fasciculaciones benignas &s raro #ue un paciente con &L$ solicite atencin mdica nicamente por las fasciculaciones (la solicita debido a las alteraciones resultantes de la debilidad o de la espasticidad y no a causa de las fasciculaciones) MIO'UIMIA: &s una alteracin en la cual existen contracciones tet*nicas espont*neas y breves de unidades motoras o de grupos de fibras musculares Feneralmente, un grupo de fibras adyacentes se contraen alternada e intermitentemente, produciendo una continua ondulacin en la superficie muscular Los movimientos son m*s lentos y m*s prolongados #ue los producidos por las contracciones breves y aisladas de la fasciculacin 3onstituyen una forma benigna de contracciones musculares #ue habitualmente se presentan sin causa aparente )ueden estar asociadas con enfermedades infecciones o metablicas MIO'UIMIA FACIAL: &ste tipo poco frecuente de espasmo facial unilateral se caracteriza por movimientos continuos y ligeros, r"tmicos y ondulantes de la cara La superficie de la piel se mueve como si se tratara de la superficie de una bolsa con lombrices La mayor parte de los pacientes se presentan esta alteracin tienen lesiones serias del tallo cerebral Re&pue&ta& a )a percu&i.n* NORMAL: &l msculo normal se contrae en respuesta a la percusin La excitabilidad del msculo !uzgada en esta forma se aseme!a a la excitabilidad de estiramiento 'in embargo, en ausencia completa del refle!o de estiramiento el msculo puede permanecer excitable a la percusin Gnicamente se contraen las fibras #ue se han percutido directamente REACCION MIOTONICA* La mioton"a se caracteriza por la persistencia de una intensa contraccin del msculo despus de haber cesado la estimulacin, ya sea la contraccin se haya iniciado voluntaria, mec*nica o elctricamente &n los casos sospechosos de mioton"a se pide al paciente #ue apriete con su mano la mano del examinador 1espus de #ue este apretn se ha mantenido alrededor de H segundos, se pide al paciente #ue de!e de apretar en forma r*pida La persistencia de la contraccin, mientras el paciente trata de cumplir con la peticin del examinador, es una manifestacin de reaccin miotnica 11 MIOTONIA POR PERCUSION: 'e golpea r*pidamente la eminencia tenar &sto provoca una contraccin r*pida, #ue produce una oposicin del pulgar, la cual persiste por varios segundos antes de iniciarse una rela!acin gradual MIODEMA: 7casionalmente en personas normales, y frecuentemente en el mixedema y en pacientes debilitados, las porcin circunscrita del msculo percutido forma una prominencia #ue persiste durante varios segundos La formacin de esta prominencia se denomina (miodema( &sta respuesta difiere de la observada en la mioton"a en #ue no se acompa2a de actividad elctrica del msculo La elevacin de la prominencia del miodema tambin contrasta con la depresin focal persistente observada en la mioton"a por percusin 3a)paci.n de )o& %8&cu)o&* SENSIBILIDAD: La sensibilidad muscular se determina por compresin 'in embargo, debido a #ue el msculo est* cubierto por la piel y el te!ido cut*neo, se debe tratar de excluir la hipersensibilidad de estas estructuras antes de concluir #ue el msculo esta sensible La sensibilidad de un msculo en particular, se puede demostrar a menudo, al hacerlo entrar en accin, como cuando se prueba la fuerza CONSISTENCIA: La consistencia de los msculos var"a considerablemente en las personas normales saludables Los limites de estas variaciones no pueden describirse en forma concisa 'e aprenden por la experiencia )or e!emplo algunas lesiones del '+3 pueden dar a lugar a espasticidad o rigidez #ue aumenta la consistencia del msculo CONSTRACTURA: 'i se mantiene un msculo en condiciones de acortamiento durante semanas o meses, habitualmente, se desarrolla un constractura, posiblemente como resultado de cambios en los elementos fibrosos del msculo 4n msculo en esas condiciones no puede ser elongado dentro de l"mites normales sin la aplicacin de fuerza considerable y sin presentar dolor La contractura de los msculos se observa al mover pasivamente las articulaciones 'e ve como el tendn del msculo afectado se pone tenso pasivamente, limitando la amplitud de movimiento en la articulacin #ue se esta explorando )or supuesto, el espasmo, las contracturas de los msculos y la fi!acin estructural de las articulaciones pueden ocurrir simult*neamente, limitando los movimientos articulares +9a)uaci.n neuro:in;&ica* FUERZA MUSCULAR: &s una evaluacin tradicional #ue mantiene su vigencia; fundamentalmente en lo #ue se refiere a da2o perifrico o de segunda neurona, es cuando utilizamos este mtodo de evaluacin La fuerza muscular es una caracter"stica espec"fica del msculo, esta se desarrolla intr"nsecamente en el rgano +osotros podemos usar el mtodo de (evaluacin muscular manual(, cuando estamos en presencia de un da2o de segunda neurona o da2o de nervios perifricos +o se sabe bien el mecanismo por el cual la segunda neurona controla el trofismo Los trastornos trficos est*s relacionados con actividades nutritivas y metablicas deterioradas en te!idos #ue est*n parcialmente ba!o control neurgeno Los signos son m*s marcados en los te!idos cut*neos, por e!emplo, rese#uedad, cianosis, perdida de pelo, u2as #uebradizas, ulceraciones, y cicatrizacin lenta de las heridas &n da2os centrales, m*s precisamente, en trastornos de primera neurona, y m*s espec"ficamente en s"ndromes piramidales (hemiple!"as) +o podemos hablar de fuerza 12 muscular, ya #ue el msculo, la unin neuromuscular y los elementos intr"nsecos del msculo est*n indemnes La distincin esta ampliamente !ustificada recordando las funciones diferentes de ambas neuronas% mientras la neurona central es dinamgena sola para la motilidad voluntaria e inhibe las otras motilidades autom*tica, refle!a y est*tica, la neurona perifrica no es sino un agente efector o e!ecutor o v"a terminal comn, hacia donde convergen las incitaciones de todas las clases de motilidad para tener realizacin 'i tanto en la lesin de una neurona como de la otra, el resultado es una par*lisis, los caracteres de esta var"an segn la neurona afectada )$:IL-'-' 3OR L+$ION -+ LA N+#RONA MOTRI< C+NTRAL (3ARALI$I$ CORTICO+$3INAL! 3OR L+$ION -+ LA N+#RONA 3+RI6+RICA (3ARALI$I$ +$3INOM#$C#LAR! DJ La par*lisis abarca muchos msculos% es polimuscular y nunca monomuscular DJ )uede afectar a msculo aislados CJ &xiste hiperton"a o contractura en los msculos paralizados CJ &xiste aton"a, o flaccidez en los msculos paralizados KJ )ueden existir, al realizar ciertos movimientos voluntarios, movimientos asociados en el sitio paralizado (sincinesias) KJ +o hay movimientos asociados =J +o hay atrofia muscular, salvo la dependiente de la inactividad muscular =J 5ay atrofia de los msculos paralizados HJ Las reacciones elctricas son normales HJ 5ay reacciones elctricas de degeneracin LJ Los refle!os osteotendinosos de los miembros afectados est*n exagerados o, por lo menos, conservados Los cut*neos abdominales muy disminuidos o abolidos LJ Los refle!os osteotendinosos de los msculos paralizados est*n abolidos o, por los menos, disminuidos Los refle!os cut*neos abdominales, normales MJ 5ay signo de ;abins/i MJ +o hay signo de ;abins/i 13