UNDAC

Facultad De Odontologa
UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION
FACULTAD DE ODONTOLOGA
CLINICA ODONTOLOGICA
HISTORIA CLNICA DE INTEGRAL ODONTOLOGICA DEL ADULTO
DATOS DEL ALUMNO
APELLIDOS Y NOMBRES:....
SEMESTRE: .. AO ACADEMICO 2014-A FECHA..
DOCENTE:....
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
ANAMNESIS:
1. DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombres:
Edad: .. Sexo:
Estado Civil: Casada:

Soltero:

Grado de Instruccin: Superior

DNI. N:
Divorciado
Secundaria

Viudo
Primaria

Otros
Ninguna

Indicar:
Ocupacin: su casa

empleado

desempleado

estudiante

otros

Lugar de trabajo: ...

Idioma; .. Religin:
Lugar de Nacimiento: .. Fecha DIA

MES

AO

Distrito: . Provincia.. Departamento:

Direccin Actual: .. N
N Telefnico: ..
Fecha de Historia Clnica: .
Persona que lo acompaa:
Parentesco: ..
2. MOTIVO DE CONSULTA
Emergencia

tratamiento integral

Estado general del paciente: Regular

IX Semestre

tratamiento especfico
Bueno

Malo

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3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
________________________________________________________________________________
Conteste el siguiente cuestionario de salud (Paciente)
1. ANTECEDENTES MEDICOS.
1. Fue atendido por algn Medico, ltimamente
2. Ha tenido UD. Algn problema de tipo cardiaco
3. Ha tenido UD. Algn problema de tipo renal
4. Ha tenido UD. Algn problema de tipo pulmonar

SI

NO

De que tipo

1
2
3
4
5
6
7

5. Ha tenido UD. Algn problema de tipo gstrico

6. Ha tenido UD. Alguna alteracin del SNC

8
9
10

7. Ha tenido UD. problema en el sistema Heptico (hepatitis)

8. Ha tenido UD. Algn problema de hipertensin

11
12
13

9. Ha tenido UD. Alguna vez o tiene enfermedad venrea

10. Ha tenido UD. Algn trastorno de tipo tiroideo

14
15
16

11. Ha tenido UD. Algn vez ppulas o hipersensibilidades

12. Es UD. Alrgico a la penicilina.

17
18
19

13. Es UD. Alrgico a algn tipo de medicamento

14. Ha sido internado alguna vez en un hospital

20
21
22

15. Le han realizado alguna vez transfusin sangunea

23

16. Ud. Tiene algn problema con las articulaciones seas

17. Ud. Tiene algn problema hematolgico
IX Semestre

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18. A sufrido algn tipo de desmayo o convulsiones
19. A tenido UD., o tiene Diabetes.
20. Si tiene UD. Diabetes, esta compensando
21. UD. Tiene o presento algn problema en la piel
22. Tiene o presento algn problema infeccioso-respiratorio
23. Tiene o presenta alguna dificultad para respirar

IX Semestre

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2. ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES
- Hijos:

Numero

Vivos

- Alimentacin: Come de todo

- Hbitos nocivos:

Fuma

Fallecidos

Vegetariano
SI

Dieta por indicacin Medica

Alcohol

NO

Ningn Hijo

SI

NO

Drogas

SI

Otros
NO

Otros

SI

NO

De ser Si Que tipo y tiempo

- Situacin socioeconmica: Baja

Media

Alta

FISIOLOGICOS
- En mujeres: Menstruacin :
- Gestacin:

SI

NO

Normal

A veces

Finalizo por la edad

De ser SI que tiempo de gestacin

TERAPEUTICOS
- Es alrgico a algn medicamento:

SI

(indicar el tipo de medicamento)

NO

- Medicacin anterior

Nombre Dosis: ...

Porque.....
- Medicacin actual

SI

NO

Nombre Dosis: ...

Porque.....
ACTOS QUIRURGICOS
- Asido intervenido quirrgicamente con anestesia general

SI

NO

- Asido intervenido quirrgicamente con anestesia local

SI

NO

De ser SI que tipo de intervencin quirrgica:

- Reaccin de la Anestesia:

Normal

Con complicaciones

- Si fue con complicaciones, explique:

...................
...............................................................................................................................................................................
Hemorragias a causa de la intervencin

SI

NO

De ser SI cuantos das..

Como fue el proceso de la cicatrizacin de la herida

IX Semestre

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Normal

IX Semestre

Demoro

Se complico

Otros

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3. EXAMEN CLINICO GENERAL

- Tipo Psicolgico del Paciente:

Receptivo

La marcha o caminata del paciente es:

Escptico

normal

Pasivo

con dificultad

- Al momento de sentarse o cuando camina presenta fatiga o cansancio

- Raza: Mestiza

Blanca

Negra

SI

NO

Caucsico

Otros

- Peso: Talla. ..
- Signos Vitales: (en el momento de realizar la Historia Clnica)
T..P.A: . F.R: . PULSO: .
CABEZA
- Ojos:

Normales

Presenta patologa

- Odos:

Normales

Presenta patologa

..

- Nariz:

Normal

Presenta patologa

- Labios:

Normal

Presenta patologa (queilitis angular, herpes simple, etc)

CUELLO
- Forma:

Normal

Patolgico

Que patologa: ....

- Exploracin de la cadena linftica: Normal

Patolgico

- ATM:

Otros

Normal

Chasquidos

- Glndulas Tiroides:

Normal

Patolgico

Que patologa:
Que patologa: ....

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO EXTRAORAL

TIPO FACIAL:

dolicocfalo

SIMETRA FACIAL:

Mesocfalo

Simtrica

Asimtrica

PERFIL ANTERO POSTERIOR: convexo

PERFIL VERTICAL:
LABIOS:

hiperdivergente

Competencia labial

Braquicfalo
Recto

Normodivergente

Incompetencia labial

TONICIDAD DE MUSCULOS PERIBUCALES: Hipertnico

ANGULO NASOLABIAL: cerrado
FONACION:

IX Semestre

Normal

Cncavo

Normal
Paranormal

Hipodivergente
Cortos
Normotnico

Hipotnico

Abierto
otros

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EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS:
- VESTIBULO: Anatoma y color normal

Alterada

Si es alterada. Describir
- PALADAR BLANDO: Anatoma y color Normal

Alterada

Si es alterada. Describir
- UVULA: Anatoma y color Normal

Alterada

Si es alterada. Describir
- LENGUA: Anatoma y color Normal

Alterada

Si es alterada. Describir
- FRENILLOS: Anatoma y color Normal

Alterada

Si es alterada. Describir
- ENCIAS: Anatoma y color Normal

Alterada

Si es alterada. Describir
- PALADAR DURO: Anatoma y color Normal

Alterada

Si es alterada. Describir
- OROFARINGE: Anatoma y color Normal

Alterada

Si es alterada. Describir
- PISO DE BOCA: Anatoma y color Normal

Alterada

Si es alterada. Describir
- CARRILLOS: Anatoma y color Normal

Alterada

Si es alterada. Describir

IX Semestre

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DIENTES:

No. Piezas presentes.

No. Piezas obturadas. No. Piezas ausentes

No. Piezas cariadas.

No. Piezas incluidas.

OCLUSION
POSTERIOR CLASE

OVERBITE......

ANTERIOR CLASE

OVERJET....

IX Semestre

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IX Semestre

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Cuando fue la ltima exodoncia que se realzaron o el mtodo de perdida dentaria
..
UD. FUE PORTADOR de algn tipo de prtesis bucal: Total

Parcial Fija

Otros.

Por que tiempoMaterial de : Acrlico

Metlico

Otros

fue instalada por un : Odontlogo

Tcnico Dental

Se ha practicado tratamientos de implante: Si

No

Numero de piezas:. fecha .

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

IX Semestre

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EXAMENES AUXILIARES
EXAMEN RADIOGRAFICO
RX. PANORAMICO

RX. PERIAPICALES BITE WING

DX CLINIC RADIOGRAFICO:

IX Semestre

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ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO
MAXILAR SUPERIOR

MAXILAR INFERIOR

DIAGNOSTICO DE MODELOS

.
IX Semestre

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ANALISIS DE LABORATORIO CLINICO

ANALISIS HEMATOLOGICAO Y BIOQUIMICA
HEMOGLOBINA:.
HEMATOCRITO..
TIEMPO DE COAGULACION TIEMPO DE SANGRIA ..
GRUPO SANGUINEO.
FACTOR RH.
GLUCOSA
OTROS ..
.
DIAGNOSTICO DE ANALISIS DE LABORATORIO CLINICO

IX Semestre

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ANALISIS DE INFORME FOTOGRAFICO

(antes de realizar el tratamiento fotografas de frente y perfil )

DIAGNOSTICO DE ANALISIS FOTOGRAFICO

IX Semestre

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DIANOSTICO DEFINITIVO :

..

IX Semestre

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FICHA CLNICA DE EVALUACION PREVENTIVA
ACCESO DE ATENCI0N DE SALUD: RIESGO ESTOMATOLGICO

Seguros particulares
Seguros estatales
Pblicos por ubicacin de vivienda
Falta de acceso

(
) Frecuencia de Consumo de Carbo Hidratos: ...

( ) Experiencia de caries: ..
(
) ndice de placas: ..
( )

INDICADOR DE PLACA BACTERIANA

NDICE DE OLEARY

Promedio = Suma de valores sup. Teidas X 100:

Suma de superficies presentes

INDICADOR DE CLCULO DENTARIO

INDICE DE GREENE VERMILLON

PROMEDIO = Suma De valores sup observadas:

Suma de piezas presentes
DIAGNOSTICO: ..
..
......

PLAN DE TRATAMIENTO ESPECIFICO:

..

IX Semestre

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....

IX Semestre

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FICHA PERIODONTAL
A. HISTORIA PERIODENTAL PREVIA:
1. Ha tenido profilaxis rutinariamente
SI ( ) NO ( )
Si es afirmativa con que frecuencia..............................................................................................
Hace cuanto tiempo.......................................................................................................................
2. Ha tenido tratamiento periodontal?
SI ( ) NO ( )
Si es afirmativo, explique.........................................................................................................
3. Le han dicho alguna vez que sufra de enfermedad periodontal ?
SI ( ) NO ( )
Si te han dicho, explique...........................................................................................................
4. Le han extrado algn diente por enfermedad periodontal
SI ( ) NO ( )
Si es afirmativo, hace cuanto tiempo. ........................................................................................
Otras causas de extraccin.......................................................................................................
5. Tiene algn aparato protsico ?
SI ( ) NO ( )
Si es as, expliqu.........................................................................................................
6. Ha tenido tratamiento ortodoncia ?
SI ( ) NO ( )
Si es as hace cuanto tiempo fue terminado....................................................................
Cuanto tiempo duro....................................
B OBSERVACIN GENERAL DEL PACIENTE:
Tiene molestias tales como: (Si es positivo indique la vializacin)
1. Sangrado de encas
SI ( ) NO ( ) .....................................................................................
2. Hinchazn de encas
SI ( ) NO ( ). ......................................................................................
3. Perdida de dientes
SI ( ) NO ( ). ......................................................................................
4. Dientes sensibles
SI ( ) NO ( ). ......................................................................................
5. Impacto alimenticio
SI ( ) NO ( ). ......................................................................................
6. Mal aliento
SI ( ) NO ( .) ......................................................................................
7. Separacin de los dientes anteriores SI ( )
NO ( ). ..............................................................
8. Problemas de oclusin SI ( ) NO ( ) .............................................................................
9. Apretamiento, rechinamiento de dientes durante el da o la noche SI ( ) NO ( ) .................
10. Respiracin bucal
SI ( ) NO ( ) .............................................................................
C HIGIENE ORAL:
1. Frecuencia de cepillado
( ) por da
2. Ha recibido instruccin sobre cepillado?
( )
3. Tipo de cepillo:
manual ( )
elctrico ( )
duro
( )
mediano ( )
blando ( )
4. Uso de otros elementos: Water pik ( ) Enjuagatorios ( )
Hilo dental ( )
Puntas de jebe ( )
Otros ( ) .

IX Semestre

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PERIODONTOGRAMA
8

2 1 1

S/BP : VEST.
S/ BP : PALAT
S/ NIC : VEST
S/ NIC : PALAT
AGRAN
RESC./ AGRAND.

MOVILIDAD
PRONOSTICO

LESIONES DE FURCA

OCLUSION

LESIONES DE FURCA

S/BP : VEST.
S/ BP : LINGUAL
S/ NIC : VEST
S/ NIC : LINGUAL

AGRAND
RESC/AGRAND
MOVILIDAD

IX Semestre

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PRONOSTICO

7
6 5 4
3 2
1
1
2 3
4
DIAGRAMA PARAEL NDICE DE O`LEARY

FECHA: _____________________________________

IHO (%) ___________________

FECHA: _____________________________________

IHO (%) ___________________

FECHA: _____________________________________

IHO (%) ___________________

FECHA: _____________________________________

IHO (%) ___________________

IX Semestre

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IX Semestre

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D DESCRIPCIN GINGIVAL: color (rosado, rojo, azul); tamao (bulbosa, delgada); contorno (regular,
irregular); textura (lisa, puntillada); consistencia (firme, blanda); sangrado (espontneo cuando se sondea,
leve,

profuso);

inadecuadas

supuracin;

cantidad

de

enca

adherida

(adecuada,

...................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
E HALLAZGOS CLNICOS PERIODONTALES:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
F

. HALLAZGOS RADIOGRFICOS: (Prdida de hueso, generalizada o localizada, horizontal o

vertical, compromiso de la bifurcacin, ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal; otros
hallazgos)............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
PLAN DE TRATAMIENTO ESPECFICO:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

IX Semestre

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FICHA CLNICA DE OPERATORIA Y COSMETICA DENTAL

PIEZA DENTARIA ZONAPROBLEMA:

A la exploracin
Percusin
Palpacin
Movilidad Dentaria
Prueba-Vitalidad Pulpar:
Sintomtico..
Asintomtico
Calor:
..

Frio:..

Acido:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
PLAN DE TRATAMIENTO ESPECFICO:
....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

IX Semestre

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FICHA CLNICA DE ENDODONCIA

HISTORIA DEL DOLOR:
AUSENTE
( ) _____________________ CESA C/ANALGES.( ) _________________
CARACTERISTICAS:
PRESENTE
( ) _____________________

Leve
( ) _______________________
ESPONTNEO
( ) _____________________

Provocado
( ) _____________________ Moderada ( ) _______________________
( ) _______________________

Fri
( ) _____________________ Severa
( ) _______________________

Calor
( ) _____________________ Pulstil
( ) _______________________

Dulce
( ) _____________________ Fugaz

Referido
( ) _______________________

Salado
( ) _____________________

cido
( ) _____________________ Lancinante ( ) _______________________

Masticacin
( ) _____________________ Localizado ( ) _______________________
Otros
( ) _______________________

Elctrico
( ) _____________________
DIURNO
( ) ____________________________
NOCTURNO
( ) ____________________________
CAMBIOS POSTURALES ( ) ____________________________
PIEZA DENTARIA Y ZONA PROBLEMA

INSPECCIN:
___________________________________________________________________________________

EXPLORACIN:
___________________________________________________________________________________

PERCUSIN (Sintomatologa)
- HORIZONTAL ( )_____________________

- VERTICAL (

) ________________________

PALPACIN:
___________________________________________________________________________________

CORONA
- Completa
- Semi destruida
- Destruida
- Cambio de color
- Observaciones

( ) _________________
( ) _________________
( ) _________________
( ) _________________
( .)__________________

ZONA PERIAPICAL
- Normal ( ) __________________________
- Tumefaccin localizada ( ) ______________
- Tumefaccin difusa: ( ) _________________
- Absceso peri apical: ( ) _________________
- Fstula:
( ) _______________________

DIAGNOSTICO:
..

IX Semestre

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...

PLAN DE TRATAMIENTO ESPECIFICO:

....

...

FICHA CLNICA DE REHABIITACION PROTESICA

MOTIVO DE CONSULTA

Prtesis total..

Prtesis parcial..

Prtesis fija

Dientes Ausentes:
Dientes pilares:.

EXAMEN INTRABUCAL MAXILAR SUPERIOR

Forma:
Triangular

Cuadrada

Ovoide

Tamao:
Grande

Mediano

Pequeo

Tipo de reborde:
Transversalmente:

Grande

Longitud:

recto

Reabsorcin:

pronunciada

Hueso maxilar: Cicatrizado

Mediano
agudo

Pequeo

obtuso

curvo

mediana

escasa

en evolucin de cicatrizacin

Tuberosidad:
Derecha:

Grande

Mediana

Pequeo

Izquierda:

Grande

Mediana

Pequeo

Tipo de mucosa:
Resilente

IX Semestre

Dura

Flcida

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Bveda Platina:
Profunda

Mediana

Plana

Surco Vestibular:
Anterior:

Profundo

Mediano

Escaso

Derecho:

Profundo

Mediano

Escaso

Izquierdo:

Profundo

Mediano

Escaso

Surco Hamular:
Derecho:

Profundo

Poco Profundo

Nulo

Izquierdo:

Profundo

Poco Profundo

Nulo

Frenillos:

Altos

Medianos

Bajos

Reflejos:

Moderados

Acentuados

Escasos

Retrogntico

Progntico

Tipo de Relacin de rebordes:

Ortogntico

EXAMEN INTRABUCAL MAXILAR INFERIOR

Forma:
Tamao:

Triangular
Grande

Cuadrada
Mediano

Ovoide
Pequeo

Tipo de reborde:
Transversalmente:

Grueso

Longitud:

recto

Reabsorcin:

pronunciada

Hueso maxilar:

Cicatrizado

Mediano
agudo

obtuso

afilado
curvo

mediana

escasa

en evolucin de cicatrizacin

Tuberosidad:
Derecha:

Grande

Mediana

Pequea

Izquierda:

Grande

Mediana

Pequea

Tipo de mucosa:
Resilente

Dura

Flacida

Surco Vestibular:

IX Semestre

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Anterior:

Profundo

Mediano

Escaso

Derecho:

Profundo

Mediano

Escaso

Izquierdo:

Profundo

Mediano

Escaso

Surco Lingual: Profundo

Mediano

Escaso

Frenillos Vesiculares:

Altos

Medianos

Bajos

Frenillo Lingual:

Altos

Medianos

Bajos

Lnea Milohioidea:

Prominente

Escasa

Torus mandibular:
Prominente

Prominente

Nulo

Papila Retromolar:
Derecha:

Grande

Mediana

Pequea

Izquierda:

Grande

Mediana

Pequea

Zona Disto Lingual:

Derecha:

Amplia

Escasa

Mediana

Izquierda:

Amplia

Escasa

Mediana

Lengua:

Grande

Saliva: Cantidad:
Consistencia

Mediana

Pequea

Abundante

Regular

Viscosa

Fluida

Escasa

Grado de Movilidad voluntaria de la mandibula:

Amplia

Regular

Nula

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
...

....
PLAN DE TRATAMIENTO ESPECIFICO:

....
....
............................................................................................................................................................

IX Semestre

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FICHA CLNICA DE CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL E IMPLANTOLOGIA
DIAGNOSTICO: ..
...
...

PLAN DE TRATAMIENTO ESPECIFICO:

..

Preoperatorio:

..
Intraoperatorio:

.
Post-operatorio:

IX Semestre

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..
AUTORIZACION PARA LA INTERVENCION QUIRURGICA EN CIRUGIA BUCAL E
IMPLANTOLOGIA

PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES...
EDAD..
D.N.I....
SEXO: .
H.C. N
DOMICILIO
FECHA
AUTORIZO
QUE EL Dr. (a)
1. Me ha explicado la naturaleza exacta de la intervencin o procedimiento que me va ha realizar y su necesidad. He
tenido la oportunidad de discutir con el facultativo como se va ha efectuar, las alternativas razonables, las posibles
consecuencias de no hacerse este tratamiento y todos los riesgos y posibles complicaciones que de l puedan derivarse.
2. Comprendo que la prctica de la ciruga bucal no es una ciencia exacta, y que pretende solucionar una patologa
diagnosticada gracias a los hechos observados o comprobados hasta ese momento, por lo tanto no es razonable que el
cirujano sea capaz de anticipar ni de explicar todos los riesgos o complicaciones. Comprende tambin que un resultado
indeseable no necesariamente implica error, por lo que buscando los mejores resultados confi en que los juicios y las
decisiones del profesional durante el preoceedi8miento o intervencin quirrgica estarn basados sobre los hechos hasta
entonces conocidos, buscando siempre mi mayor beneficio.
3 .Me ha explicado que el tratamiento que va ha hacer se efectuar bajo anestesia local, lo cual se me va a administrar
mediante una o varias inyecciones. Su finalidad es bloquear de forma reversible, la transmisin de los impulsos nerviosos,
para poder realizar la intervencin sin dolor. Se me ha informado que notar una sensacin de acorchamiento del labio,
lengua o de otras zonas de la cara, me va ha durar horas y que normalmente desaparecer entre dos o cuatro horas. Si bien
a partir de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad a los componentes de la
solucin anestsica, ello no excluye la posibilidad de que, si bien es muy improbable, puedan presentarse manifestaciones
alrgicas del tipo urticaria, dermatitis de contacto, asma, edema angioneurtico, y en casos extremos shock anafilctico,
que pueden requerir tratamiento urgente. Tambin se me ha explicado que la administracin de la anestesia local puede
provocar, en el punto de la inyeccin, ulceracin de la mucosa y dolor, As mismo es posible que transitoriamente quede
una cierta dificultad en los movimientos de apertura de la boca. Las substancias que contiene la solucin anestsica pueden
originar leves alteraciones del pulso y de la tensin arterial. Se me ha informado que a un en el caso de que no se deduzca
ningn tipo de patologa cardiovascular de mis antecedentes, la presencia de adrenalina puede favorecer, aunque de forma
muy inusual, La alteracin del ritmo cardiaco y/o una cardiopata isqumica (angina de pecho, infarto) que debern ser
tratados rpidamente y convencionalmente.
4. Me ha explicado que el tratamiento quirrgico que se me realizara puede tener de forma infrecuente complicaciones
imprevisibles. Tales complicaciones incluyen pero no se limitan a:
_Inflamacin, dolor, infeccin, alveolitis, sangrado, hematoma, limitacin de la apertura bucal, como complicacin menos
improbable.
_Dao a estructuras vecinas (dientes o restauraciones), fracturas seas, desplazamiento de fragmentos a otras regiones
anatmicas, comunicaciones buco sinusales, lesiones neurolgicas de la rama del nervio trigmino y/o facial, como
complicaciones ms improbables. Se me ha informado que estas complicaciones puede requerir tratamientos mdico
.quirrgicos adicionales y que algunos pueden dejar secuelas definitivas.
5. AUTORIZO en que se me tomen fotografas o registros en otros tipos de soporte audiovisual antes, durante y despus de
la intervencin quirrgica, para felicitar el avance del conocimiento cientfico y la docencia. En todos los casos ser
resguardada la identidad del paciente.
6. He comprendido las explicaciones que se me ha facilitaron y el facultativo me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
7. AUTORIZO todos los exmenes y anlisis auxiliares necesarias antes de la intervencin quirrgica, y de su
programacin

IX Semestre

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8. Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo REBOCAR la
AUTORIZACION que ahora presto.
9. Me comprometo pagar el derecho de Clnica, por la ciruga a realizarme.
Por ello manifiesto que estoy seguro y satisfecho con la informacin recibida y que comprendo que el alcance de riesgos
del
tratamiento.
En
tales
condiciones
AUTORIZO
que
se
efectu
la
intervencin
quirrgica
Bajo anestesia local y que AUTORIZO en que se realice lo ms adecuado necesario en caso de surgir alguna situacin
urgente imprevista por parte del equipo y miembros del cuerpo facultativo (Docente-alumno de pregrado).
AUTORIZO firmado en la fecha de:
Cerro de Pascode..del 200.

FIRMA DEL PACIENTE

HUELLA DACTILAR
(DEDO INDICE DERECHO)

FAMILIAR QUE LO ACOMPAA:

APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCON.
PARENTESCO
D.N.I

FIRMA ACOMPAANTE

AUTORIZACION DE CIRUGIA
FECHA: ..
PROGRAMACION DE LA CIRUGIA EL DIA..A HORAS:.
OBSERVACIONES

ACEPTACION DEL DOCENTE DE CURSO PARA LE EJECUCION DE LOS TRATAMIENTOS

FIRMA DOCENTE

IX Semestre

FIRMA DEL ALUMNO

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IX Semestre

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REPORTE OPERATORIO
PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES

M
F
EDAD.SEXO
H.C . N
DOMICILIO
FUE INTERVENDO QUIRURGICAMENTE POR EL ALUMNO DE PRE-GRADO EN ODONTOLOGIA
APELLIDOS Y NOMBRES.
ASISTENTE
1.-LUGAR (SALA DE CIRUGIA)
2.-CASO CLINICO
3.-TIPO DE ANESTESIA
4.-TECNICA DE ANESTESIA
5.- DIAGNOSTICO DENIFINITIVO
6.-TIPO DE TRATAMIENTO
CONTROL DE SIGNOS (FUNCIONES) VITALES
PRE-OPERATORIO
INTRA-OPERATORIO
P.A:
P.A:
T:
T:
F.R:
F.R:
F.C:
F.R:
PULSO:
PULSO:

POST.OPERATORIO
P.A:
T:
F.R:
F.R:
PULSO:

7.- PRONOSTICO
8.-HORA DE INICIO
9..HORA DE TERMINO
10.- PRESCRIPCION POST-PERATORIA......

11. ALTA

12.-EPICRISIS

FIRMA DOCENTE
CIRUGIA REALIZADA

IX Semestre

FIRMA ALUMNO

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ANEXOS
N 01
RADIOGRAFICOS

ANEXOS
IX Semestre

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Facultad De Odontologa

N 02
ANALISIS DE
LABORATORIO

ANEXOS
N 03
OTROS
IX Semestre

Pgina 34

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Facultad De Odontologa

IX Semestre

Pgina 35

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Facultad De Odontologa

PLAN DE TRATAMIENTO
FIRMA DEL
DOCENTE

TRABAJO EFECTUADO

FECHA

Primera Cita

Segunda Cita

Tercera Cita

Cuarta Cita

Quinta Cita

Sexta Cita

Septima Cita

IX Semestre

Pgina 36