Epidemiologa

En la poblacin general no se conoce con exactitud la inciden-

cia de la tos debido a que muchas personas consideran este sig-
no como inherente al hbito tabquico o a la actividad laboral
que desarrollan de forma habitual. Entre los escasos trabajos
realizados para el estudio de la tos crnica entre pacientes con
edades comprendidas entre los 20 y 48 aos se ha descrito una
incidencia del 30%, tos productiva en un 10% y tos no pro-
ductiva en un 10%. No se debe olvidar que la tos es un im-
portante sntoma de morbilidad en la poblacin general, sien-
do detectada entre el 3 y el 40% de la poblacin general
1,3,4
.
Clasificacin
La clasificacin de la tos segn su duracin es la ms utiliza-
da y se puede dividir en:
Aguda
Habitualmente autolimitada y con una duracin de ocho se-
manas como mximo. A menudo se relaciona con procesos
infecciosos de las vas areas superiores, aunque tambin
puede ser secundaria a neumona. Se debe generalmente a la
accin de virus y/o bacterias al nivel del epitelio bronquial.
Crnica
La que presenta una duracin superior a las ocho semanas.
Las posibles causas son mltiples, pero en la mayora de los
casos se relacionan con asma, reflujo gastroesofgico y sn-
drome de goteo post-nasal
1-4
.
Etiologa
El reflejo de la tos es provocado por la estimulacin de los
receptores de adaptacin rpida, localizados en el epitelio
respiratorio. Dichos receptores son sensibles a estmulos in-
flamatorios, mecnicos y qumicos.
La estimulacin inflamatoria se produce por edema e
hiperemia de las mucosas respiratorias como ocurre en las
infecciones, en la inhalacin del humo de tabaco o la irrita-
cin secundaria a procesos exudativos como el goteo nasal
posterior.
Por otra parte, la estimulacin mecnica es debida a la
inhalacin de partculas como el polvo o compresin de las
vas respiratorias, bien a escala extramural (por ejemplo:
aneurismas articos, carcinoma broncognico, etc.) o intra-
mural (tumor endobronquial, cuerpos extraos, etc.). Tam-
bin puede ser causada por los cambios de la morfologa de
la musculatura bronquial (por ejemplo: asma o enfermedad
pulmonar obstructiva crnica [EPOC]).
La estimulacin qumica est relacionada con agentes
irritantes como el tabaco, el reflujo gastro-esofgico o los ga-
ses txicos.
Asimismo, se deben tener en cuenta otros procesos como
la insuficiencia cardaca o frmacos como los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los blo-
queadores beta.
En la tabla 1 se detalla la frecuencia de las principales
causas de tos crnica segn las series publicadas
1
Diagnstico
A la hora de evaluar a un paciente, el primer paso en el pro-
ceso diagnstico es la realizacin de una historia clnica ex-
haustiva, ya que sta puede servir para filiar la etiologa de la
Medicine. 2006;9(65):4221-4223 4221
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de la tos
U. Calvo lvarez, C. Zamarrn, S. Paredes Vila y O. Castro An
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela. La Corua.
Definicin................................................................................................................................................................
La tos es una espiracin explosiva que acta como mecanismo
de limpieza del rbol traqueobronquial. Es un mecanismo
de defensa que puede ser indicativo de enfermedades
importantes. Como todo reflejo, depende de la interaccin de
receptores sensoriales (al nivel de la faringe posterior, laringe,
trquea y bronquios), vas aferentes (nervios larngeo
posterior y trigmino), centro regulador (al nivel del sistema
nervioso central), vas eferentes (nervios vago, frnico y
nervios espinales de C3 a S2) y musculatura (contraccin
musculatura toraco-abdominal y cierre de la glotis)
1,2
.
...........................................................................................................................................................................................
tos. En el interrogatorio del paciente se deben recoger los si-
guientes datos (fig.1):
Tiempo de evolucin
Si es aguda o crnica. Como ya se ha comentado antes, la du-
racin de la sintomatologa es una importante variable diag-
nstica.
Predominio temporal
La tos que predomina durante la maana suele estar en rela-
cin con la bronquitis crnica, mientras que la que predomi-
na por la noche y que mejora al incorporarse puede estar en
relacin con la insuficiencia cardaca. Por otra parte, la tos de
predominio estacional sugiere la presencia de hiperreactivi-
dad bronquial y/o asma.
4222 Medicine. 2006;9(65):4221-4223
TABLA 1
Principales causas de la tos crnica y su frecuencia tras descartar
tabaquismo
Enfermedad causal Frecuencia
Goteo nasal posterior 5-58%
Asma 6-59%
Reflujo gastro-esofgico 10-41%
Bronquitis eosinoflica 13%
Bronquitis crnica y EPOC 5-16%
Bronquiectasias 4%
Carcinoma broncognico 2%
Postinfecciosa 13%
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
No diagnstico
TAC torcico. Fibrobroncoscopia. Consulta psiquitrica
Ecocardiografa. Fluoroscopia esofgica
Fase III: diagnstico de causas infrecuentes con exploraciones
Tratamiento no efectivo
Diagnstico
Consulta ORL. TAC craneal senos paranasales
Eosinfilos en esputo
Prueba de broncoprovocacin
pH-metra esofgica
Fase II: diagnstico de causas frecuentes con exploraciones especiales
Tratamiento no efectivo
Tos
Fase I: diagnstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales
No diagnstico Tratamiento efectivo
Anamnesis
Exploracin fsica y rinoscopia
Radiografas de trax y senoparanasales
Espirometra con PBD o FEM domiciliario
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la tos.
PBD: prueba broncodilatadora; FEM: flujo espiratorio mximo; TAC: tomografa axial computarizada; ORL: otorrino-laringolgica.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Expectoracin y caractersticas
Si es irritativa puede estar en relacin con procesos inflama-
torios en las vas areas, y si se acompaa de sibilancias se
debe tener en cuenta la posibilidad de hiperreactividad bron-
quial. Si la tos es productiva se deben tener en cuenta sus
caractersticas, si es viscosa (reagudizacin asmtica), he-
moptoica (tuberculosis, carcinoma, etc.), herrumbosa o ma-
loliente (neumona), etc.
Sintomatologa acompaante
La presencia de fiebre, a pesar de ser un signo inespecfico,
debe orientar a la etiologa infecciosa. Por otra parte, se debe
tener en cuenta la posibilidad de un tromboembolismo pul-
monar o neumotrax si se acompaa de disnea sbita.
Antecedentes personales del paciente
Se deben tener en cuenta los antecedentes laborales del pa-
ciente (descartar neumoconoiosis) y diagnsticos previos como
valvulopata cardaca, asma bronquial, hernia de hiato, etc.
Por otro lado, a la hora de realizar una exploracin fsica
se debe tener en cuenta la auscultacin para ubicar la locali-
zacin de la enfermedad causal. La presencia de roncus y/o
sibilancias en la auscultacin pulmonar con tiempo espirato-
rio prolongado es indicativo de broncopatas como asma o
EPOC. Al auscultar crepitantes debemos pensar en diversas
opciones, como son bronquiectasias, enfermedad pulmonar
intersticial o insuficiencia cardaca. La disminucin del mur-
mullo vesicular acompaada de un aumento de la transmi-
sin de las vibraciones vocales suele estar presente en la con-
densacin pulmonar, mientras que la disminucin de la
transmisin se relaciona con enfermedades pleurales. Asi-
mismo es necesaria la valoracin de las vas areas altas me-
diante rinoscopia y faringoscopia simple. Tambin es til la
palpacin de las regiones faciales adyacentes a los senos pa-
ranasales para valorar la posibilidad de sinusitis.
Pruebas complementarias
Entre las pruebas complementarias que es aconsejable reali-
zar en la primera aproximacin al paciente con tos crnica
destacan las pruebas radiolgicas (radiografa postero-ante-
rior y lateral de trax y de senos paranasales para descartar
patologa pulmonar o procesos inflamatorios como la sinusi-
tis) y espiromtricas (bien sea la realizacin de espirometra
simple con prueba broncodilatadora o la medicin de picos
de flujo espiratorio a lo largo del da para valorar la presen-
cia de hiperreactividad bronquial).
Si a pesar de las pruebas arriba reseadas no se ha alcan-
zado el diagnstico, o si se ha llegado se ha iniciado trata-
miento sin mejora, se debe plantear la realizacin de otras
pruebas complementarias ms complejas con el fin de diag-
nosticar aquellas causas frecuentes de tos que pasaron desa-
percibidas previamente.
Con este fin se solicitar una valoracin ms exhaustiva
por parte de otorrinolaringologa (se ha visto que incluso
la irritacin del conducto auditivo externo puede provocar la
aparicin de tos). Asimismo plantear la realizacin de una to-
mografa axial computarizada (TAC) de senos paranasales
para descartar la presencia de sinusitis silente. Tambin pue-
de ser necesaria la realizacin de pruebas de provocacin
bronquial con metacolina o histamina e incluso pHmetra
esofgica de 24 horas para comprobar el reflujo gastro-eso-
fgico.
Se debe valorar, si tras la realizacin de las pruebas antes
comentadas no se tiene el diagnstico, la posibilidad de un
mecanismo mixto como causante de la tos o de una tos post-
infecciosa que puede persistir durante meses a pesar de un
tratamiento previo correcto.
Finalmente, tras descartar razonablemente las causas ms
frecuentes de tos se debe proceder a investigar etiologas
infrecuentes de tos. Para ello se realizaran pruebas como
una TAC torcica o fibrobroncoscopia para detectar la pre-
sencia de tumores, malformaciones, bronquiectasias o enfer-
medad intersticial. Asimismo se realizar una valoracin de
malformaciones cardacas o de grandes vasos a travs del
ecocardiograma.
Slo despus de haber recorrido todos los pasos previos
se puede considerar la tos como de posible origen psicgeno,
siempre teniendo en cuenta que este diagnstico es de exclu-
sin tras haber agotado otras posibilidades.
Edad peditrica
Un captulo aparte en el estudio de la tos lo constituyen los
pacientes en edad infantil. En este caso, adems de las causas
de tos antes mencionadas, tambin se deben tener en cuenta
otras patologas ms especficas de esta edad, como pueden
ser la fibrosis qustica, la discinesia ciliar o la obstruccin en-
dobronquial por cuerpo extrao.
Asimismo, en el estudio de pacientes inmunocomprome-
tidos se debe iniciar el estudio como si estuvisemos ante un
enfermo normal, es decir, antes de pasar al estudio de enfer-
medades propias de inmunodeprimidos se deben descartar
las causas ms comunes de la tos
1-4
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1.

Dami AD, Moral VP, Gil VG, Izquierdo JL, Via AL, Miret
JM, et al. Normativa SEPAR. Tos crnica. Arch Bronconeumol.
2002;38(5): 236-45.

2.

Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi M, Chung KF,

Widdicombe J, et al. ERS TASK FORCE. The diagnosis and mana-
gemente of cronic cough. Eur Respir J. 2004;24:481-92.

3.

Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS,
Brightling CC, et al. ACCP Guidelines. Diagnosis and manage-
mente of cough executive summary. Chest. 2006;129: 1-23.

4.

De Diego Dami A. Tos y expectoracin. Medicina respiratoria.

2.
a
ed. Valencia: Ediciones Aula mdica; 2006. p. 557-67.
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA TOS
Medicine. 2006;9(65):4221-4223 4223