Desde el nacimiento hasta la muerte la mujer atraviesa por una serie de cambios evolutivos desde el punto de vista somtico y psicolgico. Sin embargo, la sexualidad se va a manifestar y a vivir de manera distinta en cada etapa del ciclo vital en correlacin con las hormonas sexuales que desencadenan los cambios fsicos y emocionales de la mujer La madurez sexual femenina se considera completa cuando se produce la primera ovulacin, es decir, cuando se adquiere la capacidad de reproduccin. Sin embargo, el cuerpo sigue desarrollndose durante 3 4 aos hasta alcanzar la forma y estatura propias de la mujer adulta. 1.1 PERIODO INTRAUTERINO.-
Etapa Preembrionaria.- En esta etapa ya esta determina el sexo.
Etapa Embrionaria.- En esta se manifiestan las gonadas, conductos y caracteres sexuales externos.
Etapa Fetal.- Las gonadas de los fetos XX permanecen con un aspecto indiferenciado mas tiempo.
La meiosis avanza hasta el estado de diploteno en el que se detiene poco antes del nacimiento reinicindose a la pubertad con cada ciclo ovrico.
1.2. NIEZ Se subdivide en: Periodo neonatal.- Se considera periodo neonatal hasta los 23 das (7 10 da), al nacer la mujer presenta secrecin o sangrado genital conocido como crisis genital de la recin nacida, al estudiar estas secreciones se comprueba que se trata de contenido vaginal con exfoliacin celular similar a la de una mujer adulta, tambin se observan mamas tumefactas con calostro en las areolas mamarias lo que se conoce como leche de brujas. Niez propiamente dicha.- 1- 6 aos en el que el aparato genital en reposo.
El tero conserva una forma fetal es mas grande que el cuello en relacin al cuerpo 2 a 1. Fig.2. Periodo neonatal (hasta 27 das) y Niez propiamente dicha (1 a 6 aos) La vejiga y el tero se encuentran por encima del estrecho superior de la pelvis Los ovarios son lisos y delgados Las trompas de Falopio son muy delgadas El epitelio es delgado PH con tendencia a ser alcalino 1.3. ETAPA PREPUBERAL o PUERICIA Es la que abarca de los 7- 9 aos en la que se va modificando la anatoma por la insercin de la hormona FSH, produciendo los siguientes cambios: Descenso de la vejiga tero a cavidad pelviana Los ovarios empiezan a eliminar escasa cantidad de esteroides, sigue existiendo atresia folicular. Cuerpo uterino aumenta en relacin de 1 a 1
1.4. ADOLESCENCIA Etapa en la que la pubertad es su manifestacin somtica y fisiolgica en plenitud y que se encuentra entre los 10- 12 aos aproximadamente Es la etapa de transicin entre la niez y madurez .Se manifiesta en esta edad la menarquia.
CRONOLOGA DE LOS CAMBIOS PUBERALES
Fig.3. Aparato genital femenino en la etapa Puericial Fig.4. Cronologa de los cambios puberales 1.5. ADULTEZ. Considerada como la etapa en que la mujer adquiere la madurez psicolgica, somtica y fisiolgica es decir madurez sexual, con ciclos sexuales regulares. 1.6. SENECTUD, precedida por una etapa de transicin denominada premenopausia o climaterio la que finaliza con la menopausia o cese completo de las menstruaciones, ingresando paulatinamente a la senectud.
ADOLESCENCIA
1. DEFINICIN La palabra adolescencia viene del latn adolecer, que quiere decir crecer, etapa de la vida que involucra cambios psicolgicos, sociales y cognoscitivos que llevan al desarrollo de la identidad del futuro adulto, el proceso de la adolescencia busca: Individualidad Lograr independencia personal Maduracin de las habilidades cognoscitivas ;razonamiento Los trminos de pubertad y pubescencia derivan de la de las voces latina pubertas (edad frtil) y pubescens (aparicin de pelo, llegar a la pubertad) la pubertad viene a ser la fase biolgica esta, ira entre los 10 -12 aos luego la pubescencia, terminando a los 15 aos crecimiento y desarrollo llegada de la madurez sexual y la pubescencia los dos aos que le precede 2. DIVISIN a) Adolescencia temprana 10 14 aos b) Adolescencia tarda 15 20 aos
3. ASPECTO BIOLGICO El desarrollo de los niveles biolgico, psicolgico y social, implica una interaccin continua entre cada una de ellas. La pubertad: Etapa de transicin entre al niez y el ser adulto que involucra a los cambios somticos que incluyen cambios fisiolgicos que conducen al desarrollo de la capacidad de reproduccin del adulto, el proceso comprende la maduracin del hipotlamo, hipfisis y gnadas. Al parecer la pubertad es un proceso gradual que se inicia mucho antes de lo que se reconoce en el adolescente, como a los 7-8 aos, se piensa que el primer fenmeno de la pubertad es la liberacin nocturna de HLFR del hipotlamo, que estimula la liberacin del FSH y LH de la adenohipofisis y a su vez la sntesis de estrgenos y testosterona en los ovarios y testculos en las nias y nios. Fig.5. Etapas de la Adultez y Senectud Fig.6. Eje Hipotalamico-Hipofisiario La pubertad consiste en una serie de eventos predecibles que implican una secuencia de cambios biolgicos conocidos como caractersticas sexuales secundarias que implican a su vez la presencia de un impacto psicosocial. Edad de inicio puberal.- El timing del comienzo puberal si bien esta determinado o regulado por control gentico y es sabido tambin que esta influenciado por factores ambientales, tnicos geogrficos, nutricionales y el sexo. Las nias han desarrollado caracteres sexuales secundarios, de 6 a 12 meses antes. Se consideran determinantes del inicio puberal, los siguientes eventos: 1.- La aparicin del ritmo diurno de LH, FSH y testosterona, alrededor de los 5-6 aos 2.- El pico en la concentracin de una glicoproteina que transporta dehidrotestosterona, testosterona y estradiol 3.- El incremento en la produccin de esteroides andrgenos. 4.- La adquisicin de un peso crtico corporal.- que es el hito mas saliente para el desarrollo y mantenimiento de los eventos puberales, esta claro que el peso corporal y la funcin reproductiva estn correlacionados. Los porcentajes de masa magra corporal, masa sea y grasa corporal son iguales durante la etapa prepuberal en nios y nias, el incremento de la masa magra comienza alrededor de los 6 aos en las nias y de los 9.5 aos en los varones, siendo ste el cambio ms temprano en cuanto a la composicin corporal observado en pubertad. 5.- La Leptina ha sido propuesta como hormona responsable del inicio y progresin puberal. La sntesis de Leptina (expresin del gen ob) tiene lugar en el tejido adiposo blanco, placenta y grasa parda. La concentracin de Leptina se correlaciona directamente con el contenido de grasa corporal directamente con el ndice de masa corporal 6.- El incremento en la concentracin de estrgenos endgenos estradiol, estrona, estriol. 7.- Disponibilidad de glucosa, seal metablica en la regulacin de la secrecin de LH Es el incremento de 17 esteroides dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de DHEA durante la maduracin de la produccin suprarrenal. Tiene su cargo el desarrollo normal del vello axilar y publico en particular en mujeres. El primer signo visible de la pubertad en nias es el bote mamario y en los nios el adelgazamiento y oscurecimiento del escroto. Debido que la pubertad y la adolescencia se lleva a cabo en el mismo tiempo, suele suponerse que son idnticos, sin embargo el primero se refiere a los cambios fisiolgicos y somticos en cambio el segundo a los cambios psicolgicos algunos estudios sugieren que los fenmenos de la pubertad afectan a los de la adolescencia.
Se dan: 3.1.1. El crecimiento corporal; hay aumento anual de 9 cm antes de la menarquia ,al final de la prepubescencia de 6 centmetros anual y 2 cm anual al final de esta etapa,< 2 cm. anual, a los 18 aos , no llega a los 0.5 cm. ,para terminar a los 20 aos.
3.1.2. Desarrollo mamario: segn las etapas de Tanner: Fig.7. Desarrollo de caracteres secundarios Fig.8. Adrenarquia Grado I: o prepuberal, ausencia de tejido mamario palpable, slo el pezn protruye, la areola no est pigmentada. (10 aos) Grado II: Es la etapa del botn o brote mamario, se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar sta. Areola y pezn protruyen juntos, con aumento de dimetro areolar. (11 aos). Grado III: Se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentacin de esta; el pezn ha aumentado de tamaa; la areola y la mama tienen un solo contormo (11%) Grado IV: Existe mayor aumento de la mama, con la areola mas pigmentada y solventada, por lo que se observan tres contornos (pezn, areola y mama) 12%. Grado V: La mama es de tipo adulto, ya no conica, sino globulosa o redonda, en la cual solo el pezn protruye y la areola tiene el mismo contorno de la mama (18 aos). 3.1.3. Pelo pbico segn Tanner Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo Terminal, sino asemeja al del abdomen (10aos) Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores. (11aos) Grado III: se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa. (12 aos) Grado IV: el pelo pubico aumenta en cantidad y rea ,totalmente pigmentado ,pero sin extenderse al ombligo o muslos es de caracterstica ovoide, aun no de forma triangular ombligo Grado V: el vello pubiano aumento su espesor, su forma rizada y toma una forma de triangulo es de carcter adulto con extensin hacia la cara interna de muslos. Posteriormente, en el varn el vello se extiende hacia el ombligo; algunos autores esto lo consideran como un grado V. (18 aos)
3.1.4. Tamao uterino - A inicio de la prebubescencia el tero tiene longitud 3cm relacin 1.6 al cuello y 1.4 al cuerpo Hay inversin del cociente cuello/cuerpo/ al finalizar la prebubescencia el tero tiene una longitud de 6 centmetros y la relacin cuello cuerpo es 2 a 3, es decir se desarrolla mas el cuerpo que el cuello, el dimetro del cuello es 1.2 cm. - Glndulas sebceas vulvares adquieren su completo desarrollo y entran en actividad, y lo mismo con las glndulas vestibulares. - Labios menores se vuelven ms delgados y redondos - El Bacilo doderlein se instala en forma definitiva en la vagina, reemplazando la flora mixta, la vagina. - La vagina crece en su longitud y en su dimetro, la rugosidad de sus paredes se pone ms de manifiesto. - Cuello uterino mide 2.4 cm. y el cuerpo 3.6, la relacin cuello cuerpo es 2/3, (constante en la adolescencia), el dimetro del cuello aumenta 2.4 cm.
4. CAMBIOS ENDOCRINOLOGICOS DE LA ADOLESCENCIA En el termino de pubertad se da una serie de cambios neurohormonales acompaado de repercusiones somticas generales, caractersticas de cada sexo ,que inducen al desarrollo sexual adulto con capacidad de procreacin ,sumadas a las modificaciones psicosociales, conforme el complejo fenmeno de la adolescencia, que conduce a la madurez biolgica, psicolgica y de la integracin de la adultez.
La secrecin de las HLGH esta suprimida antes de la pubertad la hiptesis ms aceptada, se refiere al cambio inicial en la sensibilidad del hipotlamo a los esteroides circulantes y as, gradualmente se disminuye el efecto de retroalimentacin negativa de los estrgenos. Hay un aflujo de factores liberadores desde el hipotlamo a la pituitaria que aumentan los niveles de la FSH ,LH, la FSH asciende inicialmente ,llegando a cifres del adulto hacia la mitad de la pubertad ,un poco mas tarde alcanza los niveles del adulto la LH, por esto es que en los primeros meses de la menstruacin haya ciclos anovulatorios ,poco despus alza los niveles de la FSH ,suben el estradiol en el plasma desde cifras mnimas hasta las propias del adulto .Los estrgenos tienen un efecto de retroalimentacin positiva sobre las Hormonas liberadoras del hipotlamo ,lo cual conduce al pico de la LH que trae como consecuencia la ovulacin. EN el hipotlamo ocurre cambio de retroalimentacin negativa a los estrgenos se agrega respuesta de retroalimentacin positiva en la mitad del ciclo, Este cambio establece un control de forma del adulto, de secrecin de estrgenos, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y la capacidad de ovular. 5. ASPECTOS SOCIALES La adolescencia es un periodo crtico para la mayora de las sociedades, sin embargo esto vara Segn Correal, la adolescencia difiere segn al clase social dentro de la misma cultura. Ej. En barrios marginados se observa una adolescencia muy rpida donde el hambre y la desorganizacin social y familiar obligan al nio, a temprana edad, a trabajar, se, o aspectos que le afectan como pobreza, inquilinatos, promiscuidad, cohecho, as mismo en el campesino. Menciona Correal que el campesino pasa su adolescencia desempeando la funcin del adulto; el proletario sufrindola y el burgus aprendindola 5.1. INFLUENCIAS DE LA SOCIEDAD SOBRE EL CORAZON a) Cambios tecnolgicos y sociales b) Urbanizacin y sub urbanizacin c) Medios de comunicacin d) Desorganizacin familiar 5.2. FACTORES PROTECTORES DE LA SALUD INTEGRAL DEL ADOLESCENTE Se denomina FP a las circunstancias, caractersticas, condiciones y atributos que facilitan el logro de la salud integral del adolescente, y sus relaciones con la calidad de vida, y su desarrollo como individuos y como grupo.
a) Estructura y dinmica familiar b) Familias y sociedades que trabajan en la sociedad c) Polticas sociales efectivas que privilegien la salud integral ,bienestar y desarrollo humano d) Desarrollo de sistemas de servicio en relacin al adolescente e) Microambientes familiares ,escolares ,laborales ,deportivos y recreativos que sean saludables y propicios para el desarrollo de la adolescente f) Niveles de autocuidado en la salud reproductiva g) Redes sociales de apoyo h) Igualdad de oportunidades i) Comunicacin oportuna j) Autoestima k) Escala de valores congruentes
6. ASPECTOS PSICOLOGICOS 6.1. VALORES POSITIVOS Y NEGATIVOS DE LA ADOLESCENCIA - Tienen extremos: muy carios y afectivos o tiranos y dspotas - Relaciones con los padres: tratan de romper relaciones con ellos lo que supone una independencia. - Responsabilidad e irresponsabilidad: responsables en lo que les interesa y motiva; y en los que no. No. Havighurst menciona que la mayora de los adolescentes pasan por una serie de experiencias evolutivas entre las cuales se destacan: El adolescente debe alcanzar ciertas metas durante su desarrollo:
a) Establecimiento de la identidad sexual con la aceptacin de su propia estructura fsica y al papel de su sexo a) El establecimiento de relaciones nuevas con el sexo puesto b) Resolucin de conducta dependencia-independencia con su familia c) Adquisicin de mayor seguridad e independencia econmica d) Eleccin de una ocupacin desarrollo de aptitudes e) Deseo y obtencin de conductas f) Elaboracin de una escala de valores g) Preparacin para el matrimonio 6.2. CONCEPTOS Segn Stanley y Anna Freud, la adolescencia es una etapa de desequilibrio psicolgico, Freud para hablar de la adolescencia parte de tres conceptos ELLO YO SUPER YO Ello: Son necesidades: Impulsos, fantasas, hambre, sed, sexo. Yo: Que es la capacidad de razonamiento, componente mas sensato de la personalidad lo que equilibra. Sper yo: Conjunto de valores y normas que impone la sociedad. 6.3. CONCEPTOS Segn Erikson, dice que es un periodo en que el individuo consigue la identidad sexual, social, fsica, psicolgica, moral e ideolgica Entre los 10 14 aos hay distanciamiento con los padres y la familia, relacin importante con los amigos de la misma edad, se preocupan de su cuerpo, no perciben consecuencias futuras de sus acciones, piensan en el sexo opuesto. Entre los 14 17 aos, aumenta su independencia y conflictos, imaginan las consecuencias de sus acciones pero no las entienden completamente. Entre los 17 o ms: Comienzan a tomar un sentido de responsabilidad por su salud, tienen mas claramente definida su imagen corporal, y el rol de su sexo, aceptan valores de los padres, entienden mejor los pensamientos y sentimientos de otras personas, tienen un enfoque mas maduro de su sexualidad. 6.4. TENDENCIA SECULAR Se refiere a la disminucin gradual de la edad promedio de la menarca, que se ha notado durante las tres o cuatro ltimas dcadas, se desconoce las causas pero se ha atribuido a una mejor nutricin y sanidad, menos trabajo fsico y a las bombillas de luz elctrica .Los nios logran la madurez de la reproduccin antes que las nias, la espermarquia por lo regular es un fenmeno de pubertad temprana, antes de un desarrollo importante del vello pubico. 7. TCNICAS Y HALLAZGOS DEL EXAMEN POR EDAD 7.1. NACIMIENTO A 8 SEMANAS, El epitelio vulvovaginal refleja los efectos de los estrgenos maternos residuales, dando como resultado labios menores agrandados, engrosados; un cltoris prominente pliegues himeneales prominentes y engrosados, la exposicin de estrgenos estimula a secrecin vaginal mucoide y la hemorragia hasta las 2 semanas a mas tiempo es anormal. Posicin de examen: Patas de rana, o la madre sostiene los muslos de la nia flexionados contra el abdomen. 7.2. OCHO SEMANAS A OCHO AOS (etapa donde no esta expuesta a hormonas maternas ni endgenas), tienen escasa proteccin frente a infecciones. Revisar estatura/peso, examen genital, posicin patas de rana, posicin genupectoral. 7.3. ADOLESCENTE, el medico debe tener habilidad interpersonal y una sensibilidad apropiada. Posicin de examen, dorsilotomia semisentada con los pies en los estribos, hay mejor campo visual, hacer una inspeccin completa de los genitales externos, con reconocimiento de tejido himeneal ,y estrogenizacin de vestbulo, evaluacin de periodos de Tanner, frotis de PAP si tiene 18 aos. Cuando es necesario del estudio del contenido vaginal, examen en fresco, citologa funcional y oncolgica, y la paciente tiene su himen integro, se debe tomar la muestra con un aplicador largo de unos 15 cm., de 3mmm de dimetro, explicar el procedimiento previamente, indicar que es menor al orifico del himen y que no habr desgarro no dolor. 8. EXMEN GINECOLCICO DE LA ADOLESCENTE Cuando se presenta alguna patologa en alguna de las etapas de la adolescencia, el mdico debe ser muy cuidadoso., para una mayor tranquilidad y confianza, as mismo evitar problemas posteriores, el mdico debe acompaarse de un familiar de la paciente o una enfermera, las nias de 12.13 prefieren a un miembro de la familia, pero a mayor edad de una enfermera.
9. PATOLOGA DE LA ADOLESCENCIA A. TRANSTORNOS DE CRECIMIENTO, traen como resultado final al terminar esta etapa una baja estatura, entre las causa, factores nutricionales, endocrinos y genticos: B. VULVOVAGINITIS PREPUBERAL, la vulva prepuberal esta predispuesta a infecciones por motivos de hipoestrogenismo de la vagina, carece de glucogeno, por lo tanto de lacto bacilos, tiene un PH. Neutro, medio eficaz de cultivo para bacterias. . PUBERTAD PRECOZ o CENTRAL , Se considera el inicio de la pubertad antes de los 8 y medio aos de edad en nias y de los diez aos en nios, con aumento de la taza de crecimiento, telarca, aparicin en la nia de la menarca ,debido a la activacin temprana del eje Hipotlamo-hipofisiario-ovario, que depende de la Ngr. O a una secrecin autnoma de esteroides sexuales. D. PSEUDOPUBERTAD PRECOZ, comprende la maduracin de las caractersticas sexuales pero no de las gnadas ya que no hay activacin del eje hipotlamo-hipfisis gnadas, la causa mas comn es la sntesis exgena excesiva autnoma de esteroides gonadales por la glndula suprarrenal, tumores o quistes. Fig.13. Posicin ginecolgica E. SINDROME DE McCUNE ALBRIGHT; es la vinculacin de displasia fibrosa del sistema esqueltico con pigmentacin cutnea difusa (manchas caf con leche) y desarrollo puberal precoz que afecta con mayor frecuencia a nias.
F. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA; trastorno autonmico recesivo causado por la deficiencia de la enzima 21 hidroxilasa necesaria para la sntesis de cortisol y en algunos casos de aldosterona produciendo andrgenos dbiles causa comn de virilizacin en mujeres y pseudopuberal en varones.
G. TELARQUIA PREMATURA, desarrollo temprano del tejido mamario, con ausencia de otros signos clnicos de maduracin sexual en nias menores de 8 aos, suele ser trastorno benigno y familiar, la causa fuese sensibilidad de las mamas a los estrgenos.
Fig.15. Sndrome de Mc Cune Albright. Fig.16. Hiperplasia renal con virilizacin en mujeres (Derecha). Fig.17. Telarquia Prematura.
H. RETRASO PUBERAL Y PUBERTAD PRECOZ, como problema en nios y nias. I. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL, o metrorragia disfuncional, es una hemorragia excesiva, prolongada sin un patrn a partir del endometrio uterino no tiene relacin con lesiones anatmica del tero.
J. ANOREXIA NERVIOSA, esta enfermedad se caracteriza por ser una preocupacin extrema de perder peso, lo cual puede llegar a poner en peligro la salud de la adolescente. La gran prdida de peso provoca la aparicin de los sntomas de desnutricin: cambio de personalidad, extremada delgadez, disturbios hormonales, piel reseca y plida, prdida de la textura y salud del cabello.
K. BULIMIA, esta enfermedad se caracteriza por un apetito insaciable, que se alterna con restriccin alimentaria , tiene episodios de ingesta copiosa ,llamada atracones y vmitos autoinducidos, estos episodios llevan : disminucin de la concentracin de calcio y potasio sanguneo, deshidratacin, debido a la gran perdida de liquido al vomitar o como resultado del efecto de los diurticos y laxantes , hemorragias internas y ulceras gstricas, inflamacin de las glndulas salivales ,daos irreversible sobre los dientes como resultado de los cidos estomacales al vomitar. Incapacidad para razonar
Fig.18. Cavidad Uterina Fig.19. Anorexia Nerviosa. Fig.20. Bulimia, con sus episodios de ingesta copiosa y posteriores vmitos. L. CAMBIOS DE IDENTIDAD SEXUAL, hay tendencia a una serie de cambios irregulares de comportamiento, e inclinarse sea la homosexualismo o lesbianismo, en algunos adolescentes.
M. VIH, en adolescentes, la incidencia en los diferentes pases varia, en Bolivia se registraron 0 reportes de casos hasta el ao 1999. Los adolescentes tambin pueden presentar N. ABUSO SEXUAL, El abuso sexual es definido como cualquier actividad sexual entre dos personas sin consentimiento de una. El abuso sexual puede producirse entre adultos, de un adulto a un menor o incluso entre menores. Segn la American Academy of Pediatrics, estas incluyen formas de contacto urogenital, genital o anal.
O. ANTICONCEPCIN EN ADOLESCENTES, no se debe regaar sino educar, indicando todo comportamiento sexual debe tener como meta una unin estable, no se recomiendo ACO, DIU. P. EMBARAZO EN LA ADOLESCENTE, pueden ser deseados y no deseados, ambos necesitan cuidados especiales, por ello estas pacientes estn agrupadas en pacientes de alto riesgo obsttrico.
Fig.21. Cambios en la identidad sexual; homosexualismo. Fig.22. Abuso sexual (Adolescencia) Fig.23. Embarazo y uso de anticonceptivos en adolscentes