Tratamiento

El diagnstico precoz es esencial para la curacin del melanoma. En cuanto al

tratamiento vamos a hablar de 3 opciones: la quirrgica; tratamiento adyuvante
y tratamiento del melanoma metastsico.
Tratamiento quirrgico:
La extirpacin del melanoma cuando ste est limitado a la epidermis y no
sobrepasa la membrana basal supone una supervivencia del 100%. Cuando el
melanoma rompe la membrana basal e inicia su fase de crecimiento vertical el
pronstico empeora y debe realizarse un tratamiento del tumor primitivo, de la
afectacin ganglionar y de las metstasis si existen.
El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin amplia hasta la fascia
muscular, con un margen de 1-2 mm de piel normal. Una vez se han realizado
esta extirpacin se puede realizar el estadiaje microscpico de la lesin y
segn el nivel de invasin (Espesor de Breslow), el tamao del tumor y la
localizacin se ha de proceder a una ampliacin de la extirpacin de entre 1 y
2 cm de margen. El objetivo de esta ampliacin, es reducir la posibilidad de
recidiva tumoral y de enfermedad residual.
En cuanto a la afectacin ganglionar, la presencia o no de metstasis linfticas
regionales en los pacientes con melanoma tiene un valor pronstico y el riesgo
de desarrollar metstasis linfticas est en relacin con el espesor del tumor
primario. Los tumores in situ no presentan riesgo, los tumores delgados (
1 mm) tienen un riesgo bajo (<5%) y los tumores de espesor medio (1-4 mm)
tienen un riesgo de entre un 20-25% de tener metstasis. En los pacientes en
los que clnicamente por palpacin, se detecte la presencia de afectacin
ganglionar, debe realizarse la extirpacin mediante una diseccin ganglionar
teraputica. En los pacientes con riesgo de desarrollar metstasis linfticas
pero sin evidencias clnicas de esta afectacin, puede realizarse un
vaciamiento ganglionar de la cadena linftica regional con el objetivo de
extirpar las metstasis ganglionares presentes pero clnicamente ocultas, lo
que se conoce como diseccin linftica electiva, pero esta tcnica esta
prcticamente abandonada, porque no muestra diferencias en cuanto a
supervivencia, frente a no hacerla. Los pacientes con melanoma deben tener
un cuidadoso seguimiento, educndolos para la peridica realizacin de un
auto examen de ganglios linfticos.
Tratamiento coadyuvante:
La justificacin del tratamiento adyuvante despus de la ciruga, se basa en el
mal pronstico, en los pacientes de alto riesgo, con ndices de recadas entre el
50-80%. Se han utilizado muchos tipos de tratamientos: quimioterapia,
inmunoterapia inespecfica (tratamiento con el Bacilo de Calmette-Guerin,
levamisol), inmunoterapia activa especfica, inmunoquimioterpia, perfusin
quimioterpica aislada en un miembro para melanomas de extremidades y
radioterapia. Sin embargo, ninguna de estas modalidades teraputicas ha
mejorado la supervivencia de los pacientes afectos. Los pacientes de alto
riesgo (estadios IIB, IIC y III) deben se valorados para tratamiento adyuvante
con altas dosis de interferon 2b, por se el nico agente en la actualidad que
ha demostrado una mejora en la supervivencia libre de enfermedad y la
supervivencia global, de hecho se ha publicado recientemente el estudio de
interfern a altas dosis, que despus detallamos, que tras un seguimiento de
estos pacientes despus de 10 aos, se sigue manteniendo beneficio tanto en
la supervivencia libre de enfermedad, como la global. El resto de tratamientos
basados en interfern, bien a dosis bajas o dosis intermedias, no han
demostrado beneficio en supervivencia global, por lo tanto, estn en desuso en
la prctica clnica habitual.
El esquema utilizado habitualmente, es el de altas dosis de Kirkwood, que
consiste en una induccin de Interferon alfa 2b a dosis de 20 millones /m2
intravenosos durante 5 das a la semana y durante 4 semanas; seguido de un
tratamiento de mantenimiento de interferon alfa2b, a dosis de 10 millones/m2
subcutnea, 3 veces en semana, durante 48 semanas. Los efectos
secundarios de este tratamiento no son desdeables, de hecho, solo
completan el tratamiento un 60% de los pacientes, pero lo que no hay duda,
que a pesar de ello, existe un beneficio en la calidad de vida y que el rgimen a
nivel socio econmico, es positivo en cuanto a coste-efectividad. Los efectos
secundarios ms frecuentes a este tratamiento son: cansancio; sndrome
pseudogripal; sntomas neuropsiquitricos, depresin de la mdula sea y
alteracin de las enzimas hepticas. La indicacin es recomendada a pacientes
con buen estado general y hay que tener muchas precauciones e pacientes
diabticos, cardipatas, con enfermedad pulmonar crnica o renal; en
embarazadas, lactantes o nios; tambin en enfermedades autoinmunes,
hepticas o trastornos neuropsiquitricos importantes.
Tratamiento del melanoma metastsico:
Dado que el melanoma metastsico es, por lo general, incurable, la finalidad de
los tratamientos es paliativa. Las tcnicas utilizadas incluyen la quimioterapia,
la radioterapia y la ciruga.
Quimioterapia:
En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad diseminada tiene que ir
precedido por la determinacin de la mutacin V600E de BRAF en el tejido
tumoral.
Si hay mutacin de BRAF, existen frmacos orales, inhibidores de tirosin-
kinasa, que bloquean dicha protena inactivndola, con lo que se suspenden
las seales de proliferacin celular e inhibicin de la apoptosis. El tratamiento
con Vemurafenib, produce un aumento del tiempo a la progresin de 6,9 meses
frente a 1,9 meses con Dacarbazina, con una supervivencia global de 13,6
meses, y con una tasa de respuestas de un 57%.
Adems en la actualidad, existe otro inhibidor de BRAF, llamado Dabrafenib
con resultados similares en SLP, en un ensayo fase III. En esta misma
poblacin, BRAF mutada, un inhibidor de MEK, llamado Trametinib tambin ha
demostrado aumento de supervivencia libre de progresin en un ensayo fase
III, de segunda o sucesivas lneas. Ambos frmacos se encuentran pendientes
de aprobacin, y est pendiente de comunicar resultados un ensayo fase III de
la combinacin de los mismos en primera lnea.
En segunda lnea est indicado el tratamiento con Ipilimumab, un anticuerpo
monoclonal anti-CTLA-4, que ha demostrado aumento de supervivencia global
frente a una vacuna gp-100 en un ensayo fase III (Hodi FS, et al. N Engl J Med
2010;363:71123), con una supervivencia global al ao de un 46%, y de un
24% a los 2 aos.
El tratamiento que hasta la aparicin de estos 2 frmacos se consideraba
estndar, la Dacarbazina, ha quedado relegado a segunda o sucesivas lneas.
La monoterapia con Temozolamida, Fotemustina, ambos con especial
indicacin en pacientes con metstasis cerebrales, dado que atraviesan la
barrera hematoenceflica.
En casos de enfermedad visceral intensa en pacientes jvenes, con aceptable
estado general se puede utilizar poliquimioterapia con esquemas tipo
Dartmouth o CVD, que pese a ser tratamientos ms txicos y sin aumento en la
supervivencia respecto a la monoterapia, tienen una tasa de respuestas
superior.
Radioterapia:
La aplicacin de radioterapia esta limitada, siendo su papel en el control
sintomtico de las metstasis seas dolorosas o con compresin medular o en
las metstasis cerebrales. Tambin est indicada en el tratamiento local de
recidivas tumorales as como de las metstasis en trnsito.
Ciruga:
En algunos pacientes con enfermedad metastsica localizada, la extirpacin
quirrgica de las metstasis puede prolongar su supervivencia, siempre y
cuando sean accesibles, de pequeo-mediano tamao y una o pocas
localizaciones. En ocasiones, la reseccin completa, permite administra un
tratamiento adyuvante.
Pronostico
l factor ms importante en el pronstico es la etapa del tumor al momento de
la presentacin. or fortuna, la mayor parte de los melanomas se diagnostican
en las etapas clnicas I y II.
Los factores pronsticos a nivel histolgico del melanoma se renen en dos
metodologas de medicin los niveles de lark y el ndice de reslow. ambin
se tienen en cuenta la presencia de ulceraciones, los datos de afeccin
ganglionar y la existencia de satlites microscpicos y de enfermedad
metastsica. lgunos sitios anatmicos afectan el pronstico. Los sitios
favorables parecen ser el antebrazo y la pierna (excepto los pies), en tanto que
los desfavorables incluyen cuero cabelludo, manos, pies y mucosas. l examen
peridico de los pacientes con melanoma se dirige tanto a la deteccin de
recurrencias como al desarrollo de un segundo tumor primario.
l melanoma causa ms del de las muertes por cnceres cutneos y lo
hace por sus metstasis en mltiples rganos. l de las metstasis
ocurren dentro de los 2 a primeros aos poscirgua y la mayora de las veces
son detectadas por el propio paciente.
La posibilidad de desarrollar metstasis est en proporcin directa con la
capacidad metastatizante de sus clulas, el espesor de reslow la presencia
de ulceraciones y con otras variables menores correspondientes tanto al tumor
primario como al hospedador. l predictor ms importante de sobrevida del
melanoma es el estatus tumoral de los ganglios linfticos regionales. uando
aparecen metstasis ganglionares los factores pronstico basados en el tumor
primario poco ayudan para predecir la recurrencia o la sobrevida. La sobrevida
a cinco aos de los casos con melanoma maligno primario localizado es de
aproximadamente un comparada con un cuando los ganglios estn
comprometidos.
Conclusin
l melanoma es un tumor maligno con gran capacidad metastatizante y el que
ms ha incrementado las tasas de incidencia en el mundo en las ltimas
dcadas, entre todos los cnceres de la medicina, representando un grave
problema de salud, que afecta de manera considerable a la poblacin adulta
laboralmente activa, con sus repercusiones econmicas y sociales, y su
consecuente deterioro en la calidad de vida, con alteraciones funcionales,
morfolgicas y estticas importantes, a las que se suma el costo elevado de su
tratamiento. s la principal causa de muerte de los cnceres cutneos, por la
existencia de un agujero en la capa de ozono, debido al deterioro medio
ambiental, resultado de la propia actividad del hombre o en forma voluntaria
por exposicin a lmparas ultravioletas y camas solares es importante que se
siga aclarando la real peligrosidad de la sobre exposicin a este agente
carcingeno lo que justifica nuestro inters en abordar el tema, ms importante
an en nuestro sistema poltico de salud dirigido a garantizar la salud del
hombre y elevar su calidad de vida.