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Seminario:
El Cuerpo en la Clnica Psicoanaltica
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Clase N 8
Mesa Redonda.
iferentas perspecti!as te"ricas respecto de las afecciones Psicosom#ticas
Participan:
$ic. %ar&ue'a Sierra (!e)ero. Psicoanalista. Coordinadora del Equipo de atencin a nios
cardacos del Hospital de San Isidro. Supervisora del E.A.I.P.
ra. Elsa *olf+erg. Psicoanalista. Miembro Titular en uncin did!ctica A.P.A. Miembro Titular I.P.A.
Inte"rante del Equipo interdisciplinario de #ia"nstico $ tratamiento e enermedades autoinmunes.
% Htal. &ern!nde' (
$ic. ,a+riel -in&uelie!ic.. Psicoanalista. Coordinador del !rea aspectos psicol"icos en pacientes
or"!nicos) crnicos $ terminales de la Maestra en patolo"as del devalimiento en la *niversidad +ar
Ilan. Miembro del Equipo de Psiquiatra Hospital &ranc,s. Candidato A.P.A.
$ic. /udit. 0en a!id. Psicoanalista. Coordinadora de #ocencia e Investi"acin .Servicio de
Psicopatolo"a Hospital -eneral de A"udos #r. Cosme Ar"eric. .#irectora asociada Pasanta Clnica
psicosom!tica %E.A.I.P.( #ocente *+A % C+C dto./rientacin 0ocacional ( Instructora de
Concurrentes $ Supervisora clnica de concurrencia Servicio de Psicopatolo"a Htal. Ar"eric.
E$ C1E2P( E$ PSIC(3N4$ISIS: $3 I221PCI5N E $( S(%46IC(
Lic. MARQUEZA SIERRA OVEJERO
1a en 2345 e6presaba &reud su conian'a en la palabra para eliminar 7perturbaciones patol"icas del
cuerpo $ del alma8%2() $a en 7Psicoterapia de la Histeria8 el uso de las palabras permiten advertir en
el material de los an!lisis) ciertos ordenamientos9 7lineales cronol"icos8) 7estratiicados de manera
conc,ntrica en torno al n:cleo pat"eno8 $ 7los .ilos l"icos se":n el contenido de los
pensamientos8. El suceso traum!tico puede cambiar su estatuto de surimiento si el su;eto .abla $ el
suceso transcurre en 7las cadenas asociativas8 sin embar"o 7el e6ceso de satisaccin que provoca la
eraccin traum!tica puede ser retenida por el su;eto8%<(.
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Aas palabras pueden o no dar cuenta de los eectos del trauma sobre el cuerpo del su;eto) que se
separa de ellos.
Para &reud el pensamiento es un rodeo desde el recuerdo .asta el enlace con las representaciones)
para nuestro ser m!s intimo lo diri"en impulsos in"obernables.
3 lo largo de su o+ra insiste so+re dos series 7 tam+i8n con ellas arma distintos
aparatos ps&uicos
Ao que asocia. =Ao que resiste%<(
Proceso secundario. =Proceso primario
Ener"a li"ada. =Ener"a no li"ada.
%Asociada( %Besto( %C(
Bepresentaciones. =Bepresentaciones
Concientes Inconcientes
%im!"en m!s lo verbal( %sin representaciones=
=palabra(%D(
Conian'a en el poder de la palabra) e insistencia de lo que resiste) lo que no asocia)
parado;a reudiana que lo conduce por m:ltiples derroteros conceptuales.
Tempranamente en su obra asociar! el sntoma como ormacin de sustitutos con allas en el saber
sobre el se6o $ .abr! que buscar en la .istoria del su;eto sus encuentros traum!ticos con el otro. Aa
verdad le quedar! asociada.
Sus mitos sobre la pulsin) representantes de estmulos que vienen del interior lo som!tico)
alude a caminos de la satisaccin posible. Aa pulsin tambi,n le indica un lmite .acia el m!s all!)
tra$ecto que partiendo de la uente9 el cuerpoE como satisaccin) retornar! a ,l.%F(
Al cuerpo ertico en correspondencia con la pulsin parcial) cuerpo de a"u;eros de las
'onas er"enas) le corresponder! lue"o un cuerpo. *no del narcisismo con su ilusin de totalidad.
Go renunciar! a esperar &reud que los adelantos sico qumicos daran respuesta a las
e6i"encias de traba;o que las tra'ones corporales le imponen a la vida anmica. Aunque .acia los
inales de su obra en Esquema del Psicoan!lisis .ar! provenir del ello estas tendencias oscuras $
.ablar! de dos inconcientes uno ori"inal $ otro reprimido.
Aa lectura que @acques Aacan .ace de la obra &reudiana aborda las antinomias $ las
ormali'a a partir de la teora del si"niicante $ de sus tres9 simblico) ima"inario $ real.
Hace su in"reso en el psicoan!lisis poniendo de relieve el cuerpo ima"inario) especular
para destacar el valor perormativo de la ima"en en el or"anismo %F(.
Pero el obtener un cuerpo con r"anos $ su uncionalidad depender! no slo de la
incidencia necesaria del si"niicante sobre el cuerpo sede del "oce) sino de la contin"encia de la
met!ora paterna $ la inscripcin !lica %H(.
1a en @uanito pone de relieve Aacan que ser! la presencia del pene real como alteridad
radical lo que permitir! al nio salir de la rmula preedpica metonmica) para construir la met!ora
bica) solucin que le permite al nio entrar en posesin de sus atributos. %3(
Ser! la produccin de su ob;eto a como lo real del psicoan!lisis lo que le permitir!
ormali'ar los eectos="oce del si"niicante en el cuerpo. #eseo $ pulsin &reudianos transitan la
.iancia entre dos si"niicantes S2 $ S< $ all el su;eto no slo obtendr! el complemento necesario
que le dar! identidad) sino la necesaria consistencia antasm!tica para andar por el mundo.%4(.
Aa marca del si"niicante) su incidencia como .uella en el cuerpo ser! la posibilidad abierta
a la si"niicancia9 como ras"o unario dando entrada al si"niicante del idealE como si"niicante *no
para permitirle al su;eto a presentarse ante otro si"niicante $Io tambi,n ser! la seal de la mortera
pulsin de muerte como S2 en tanto imperativo cate"rico.
Por esta propiedad del cuerpo llamado a escribirse .acia los aos H5 Aacan recupera la
"raia anti"ua de Snt.oma para dar cuenta de los cortesItomos. Eectos del si"niicante en una
supericie que aborda va la topolo"a de los cortes $ de los a"u;eros $ sus bordes.%25(.
Pasar, a leerles a modo de e;emplo casustica con nios en los que la irrupcin del cuerpo
real devienen modos de presentacin del su;eto. Si"uiendo el primer caso la va de ormacin de
sustitutos) en sus dic.os $ en el se"undo) la demanda toma la orma de la compulsin a la
repeticin.
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Caso 9.
Alicia tiene D aos sus padres deciden .acer una consulta despu,s que la nia .ace un
a"udo episodio de taquicardia con dia"nstico presuntivo de lesin or"!nica. Aue"o de tres das de
internacin $ estudios esto se disconirma. Go obstante la mantienen en observacin $ controles
m,dicos.
En la primera sesin la nia se muestra apa"ada) mira sin inter,s la ca;a de ;ue"os $
sent!ndose en una silla rente al escritorio) dibu;a9 sus padres) su .ermana) sus ami"os de la
escuela. #e pronto dibu;a un cora'n $ me escruta . Manten"o la misma tranquilidad e interes
Me pre"unta si se .acer un cora'n con masa %plastilina(. le di"o que si. Me pide que lo
.a"a $ lue"o tapa su dibu;o. Ae pre"unto si tiene novio) se e6cita $ empie'a a contarme .istorias de
amor.
Aas tres sesiones si"uientes ueron un muestreo de su .iperecitacin $ mandoneo .acia mi
persona) nada que di;ese o .aciese cambiaba su modo de traba;o. Aa casualidad) se .ace presente9
sus padres no pueden traerla a una sesin.
Entra cauta) toma los tteres e inventa .istorias con un padre que prote"e a su .i;a de los
malos. A m me tocaba ser los malos. #e pronto de detiene $ dice9
8Hace muc.o cuando no vine8 asiento) con un "esto
8Es porque me .icieron un electrocardio"rama8 %esto .aba sucedido .acia casi
dos meses(.
A.) sJ le respondo.
8M mam! est! mu$ preocupada porque me .icieron el electrocardio"rama8. =
Ae pre"unto9 KPorqu, te .icieron o cuando te .icieron el electrocardio"ramaJ
Piensa...=8Cuando me .icieron el electrocardio"rama 7 Besponde.
Ae pre"unto9= Ka.ora cmo est! tu mam!J
Piensa ...=8Go s,8. me dice
Ae propon"o que se lo pre"untemos a su mam!. Se ocup con "esto de que $o no me
olvidara de .acerle a su madre ,sta pre"unta en su nombre.
S, por la madre que se oreci a venir a las sesiones) lo que le a"radec pero no acept,)
que actualmente teatrali'a las acciones de los controles m,dicos $ tambi,n le .ace pre"untas en mi
nombre sobre distintos temas que toca en sesin por e;9 los c.orritos de pis) la comida distintas de
todos que ella coma) la .istoria de su nacimiento) mudan'as) etc. le dice 7Marque'a quiere
saber9....J8
Podramos decir que Alicia como dice Aacan de @uanito en el SeminarioI0 7 El su;eto est!
puesto a nivel de las pre"untas8. su eecto de petriicacin por la an"ustia del otro) va la
transerencia encontr cauce $ la puso a traba;ar sobre sus eni"mas) podramos tambi,n decir que
su psicoan!lisis le orece vas alternativas a un "oce que se le present disrruptivamente.%3()%4(.
Aa primera intervencin cuando presenta su dibu;o del cora'n $ lue"o lo recubre con el de
plastilina apuntaba a investir el ob;eto r"ano=cora'n con las "alas narcisisticas) invit!ndola sin
mencionarlo a incluirlo en el discurso del amor.
Go puedo dar cuenta de nin"una correlacin si"niicativa a nivel de sus relaciones
parentales ni escolares de la irrupcin del enmeno som!tico.
CASO 2.
En el servicio de cardiolo"a inantil del .ospital el ma$or n:mero de consultas es sobre
nios operados o no) que no si"uen las indicaciones m,dicas. Act:an un or'amiento sico)
llevando a los lmites los ries"os de muerte) que la propia lesin or"!nica les provoca o se nie"an a
tomar la medicacin.
Son nios que para su cura m,dica en casi todos los casos pasan tambi,n por dia"nsticos
cruentos.= Su cuerpo real es ob;eto de inda"acin $ manipulacin m,dica.
Gos limitamos a orecerles el dispositivo analtico $ en "eneral en los nios las e6periencias
antes mencionadas aparecen en el ;ue"o $ con una recuente reerencia al tiempo.
Aos m,dicos tienen diicultad para escuc.arnos pues .ablamos len"ua;es distintos. Gosotros
tambi,n sentimos an"ustia $ miedo cuando se reieren al cuerpo de la anatoma $ su
uncionamiento. Por cierto descartamos la interconsulta. Pero conan en derivarnos el nio $ sus
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amilias porque lue"o de no muc.o tiempo de traba;o) el nio se muestra m!s responsable con su
viviente $ se muestra m!s activo $ pre"untn con el m,dico.
Pensamos que esta reaccin terap,utica ne"ativa a la cura m,dica de los nios son
tambi,n modos de presentacin de un su;eto a advenir. Ao que es como una diicultad para los
m,dicos) para nosotros los analistas deviene un porvenir.
#e;amos en claro que nuestra clnica responde slo por aadidura a la demanda de los
m,dicos. Gin":n ideal de salud) nos convoca) s el padecimiento de los nios. El psicoan!lisis .ace
discurrir estas irrupciones de "oce) por otras vas de satisaccin posible.
Huel"a decir que la lesin or"!nica) como tal no es de nuestra incumbencia) eso corresponde a los
tropie'os de la m!quina del viviente) que como tal dir! Aacan e6=siste al su;eto.
0I0$I(,23-:3
2( &reud Si"mund9 7Tratamiento Psquico %tratamiento del Alma en 7/bras
Completas8 T.2 Amorrortu Ed. +s. As. 24H4 %pa". 22L(.
<( &reud Si"mund9 7Psicoterapia de la .isteria8 en /bras completas T.II
Amorrortu. #e. +s. As. 24H4 %pa". <4D(.
C( &reud Si"mund9 7Aa interpretacin de los sueos8 en /.C. T. I0 $ 0
Amorrortu #e. +s. As.
D( &reud Si"mund9 7Ao inconsciente8 en /.C.
L( &reud Si"mund9 7Manuscrito M8 %pa" <4C(E 7Manuscrito A8 %pa" <34( en
/.C. T.I Amorrortu #e. +s.As.
F( Aacan @acques9 7El estadio del espe;o..8 en Escritos 2.
H( Aacan @acques9 7El seminario I08 Paidos +s.As 244D %pa" C3<(.
3( Aacan @acques9 7El seminarioM8 In,dito.
4( Aacan @acques9 7Aa tercera8 en 7Intervenciones $ Te6tos <8. Manantial=
+s.As.
$3S IS2E,1$3CI(NES PSIC(S(%46IC3S
#ra. Elsa ?olber"
7El mundo est! en mi mente $ mi cuerpo est! en el mundo8. Paul Auster) $ $o a"re"ara) en
el mundo est!n los vnculos.
Cmo los vnculos modelan el cuerpoJ Pues desde el comien'o9 sabemos por &reud que la
pulsin se6ual se apuntala en el orden vital. Sobre la mamada se instala un plus de placer al de la
satisaccin del .ambre9 el placer er"eno del contacto) el calor) la mirada) tambi,n placentera de la
madre.
El beb, no slo absorbi alimento. Absorbi amorosamente aspectos de la madre a trav,s
del tacto) el olato) la vista) la cenestecia) el ritmo) $ eso da un placer aparte $ marca la especiicidad
del reconocimiento de la madre por parte del beb,) como describe #aniel Stern. #esde entonces se
ensamblan los dos ordenes $ se sostienen recprocamente9 no es slo el orden vital el que apuntala a
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la pulsin se6ual) es que la pulsin se6ual puede desconstituir esa autoconservacin. / sea que ese
apuntalamiento es recproco. Becordemos a Aaplanc.e9 7por qu, suele ser necesario decirles a los
nios) para que coman9 7una cuc.ara para mam!) una cuc.ara para pap!8) que equivale a decir9 una
cuc.ara por el amor de pap!) una cuc.ara por el amor de mam!) si no es porque el apetito del nio
esta vicariado $ sostenido por el amorJ Aa prueba en contrario reside en la anore6ia mental donde la
perturbacin de orden se6ual induce directamente una perturbacin en la autoconservacin) de la
uncin alimentaria .8
Sabemos por otro autores del psicoan!lisis) No;ut) que todos re"ulamos nuestro psiquismo
con los llamados ob;etos del sel) sean personas u ob;etos) cu$a uncin a lo lar"o de la vida es
permitirnos mantener un cierto equilibrio narcisista. Esos ob;etos nos .acen sentir se"uros)
estimados) aprobados. Aa dependencia de los otros) e6ternos o internali'ados) que a lo sumo se .ace
relativa $ re"ulable) dura toda la vida. Sabemos la recuencia de los quebrantos corporales que
acompaan simult!neamente los quebrantos narcisistas) al allar esos re"uladores.
Go somos unidades blindadas. Aa intimidad de las psiquis $ de los cuerpos siempre inclu$e a
un otro) siempre es necesario que al"uien toque) acaricie) recorra. Aunque ese al"uien sea un perro)
un peluquero %sin animo de equiparar) ambos tocan...() una masa;ista. Acaso para el equilibrio
psicosom!tico no est! probado que las personas que viven solas) si tienen mascota est!n m!s sanas
$ viven m!s tiempo) que si no la tienenJ
Aa necesidad de ob;etos del sel es ine6tin"uible $ su cualidad puede mi"rar desde i"uras
primarias .asta ob;etos imantados de valor narcisista.
;:NC1$(S < C1E2P(9
Esta relacin entre ob;etos $ cuerpos .a sido estudiada por numerosos investi"adores) a
trav,s de su reverso) las p,rdidas. Sin embar"o) si"ue siendo eni"m!tico el que la ausencia de
al"uien o de al"o) ten"a seme;ante presencia en el duelo) tanto emocional como corporal.
En al"unas personas) las p,rdidas devienen en vulnerabilidad som!tica $ esto se convirti en
un oco central en el traba;o clnico $ de investi"acin psicosom!tica. / sea) cmo la alta deviene
en a"ente tan activo de dolor psquico $ corporalJ. Aa Psiconeuroinmunoendocrinolo"a %PGIE ( lo
.a estudiado en numerosas investi"aciones $ su respuesta apro6imada es que se activa por distress
%Otrauma( el e;e .ipot!lamo=.ipoiso adrenal $ simp!tico = adrenal dando eectos isiol"icos que
vulneran $ .acen susceptible a una persona a contraer diversas enermedades9 c!ncer) autoinmunes)
cardiocirculatorias) se":n al"una predisposicin previa.
Sin embar"o) no contento con estas respuestas) M$ron Hoer) un investi"ador psicosom!tico
del #epartamento de Psiquiatra) *niversidad de Columbia) se si"ui pre"untando cu!l es la biolo"a
de las p,rdidas. Ha$ una brec.a sin contestar entre ese al"o que cesa $ sus consecuencias. Pl
describe que con las p,rdidas el su;eto pierde distintos procesos re"uladores que estuvieron
escondidos en orma inaparente en la relacin con el ob;eto $ que se asientan en los adultos en la
memoria de sensaciones corporales primarias) propioceptivas $ sensoriales) $ en los nios se
trasmite por vas olatorias) visuales) vibratorias) va tri",mino) t!ctiles. Es necesario un vnculo no
solo de .oldin" $ reverie) sino tambi,n corporal) para que en el beb, la termore"ulacin) la
recuencia cardaca) el crecimiento $ el sueo transcurran.
Go .a$ m!s que recordar los nios ros) insomnes) o enanos sur"idos de separaciones
tempranas) o las consecuencias som!ticas) a toda edad de esos duelos imposibles. .
En animales) Hoer observ que la estimulacin t!ctil materna activa el e;e .ipotal!mico $
aumenta la .ormona de crecimiento. El principio de estimulacin t!ctil del peso en beb,s de ratas) a
trav,s de caricias $ contacto) ue aplicado a nios prematuros de ba;o peso $ se observ un
incremento del peso muc.o ma$or que en el cuidado standard $ tambi,n aumentaron los ndices
conductuales $ de desarrollo $ el di!metro craneal. Aa alta de estos procesos re"uladores provistos
por el cuerpo materno e6ponen a una vulnerabilidad a la enermedad. Aas interacciones quedan
incorporadas a la memoria a trav,s de patterns sensoriales. En el nio $ el adulto se sabe poco
acerca de cmo esos tempranos procesos re"uladores devienen incorporados como
representaciones mentales de la relacin $ cmo estos pueden participar en el adulto ante los eectos
de un mero llamado telenico con un mensa;e de allecimiento de al"uien cercano. /curre una
sensacin de desor"ani'acin interna en aectos) conducta $ unciones isiol"icas traduciendo una
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disre"ulacin de las unciones) siendo $a no el cuerpo de la madre que alta sino la representacin de
la disponibilidad del ob;eto re"ulador.
El incremento de la memoria del ob;eto perdido en el duelo da cuenta de una liberacin del
control re"ulatorio de los sistemas or"ani'ados de la memoria) de las e6pectativas $ aectos.
Continuamos de adultos siendo re"ulados por cierto "rado de relaciones sociales. Aa sincroni'acin
de los ciclos menstruales de las mu;eres que viven ;untas en "rupo es un buen e;emplo de los
re"uladores biol"icos invisibles en las relaciones adultas) que se trasmiten por va olatoria a trav,s
de eromonas. /tro e;emplo son las severas consecuencias de la deprivacin sensorial sobre las
unciones mentales $ corporales. Se podra pensar en el poder de la captacin sensorial del cuerpo
del seme;ante) no slo sobre la representacin de s sino tambi,n sobre las unciones biol"icas.J
2E$3CI5N %EN6E C1E2P(9
Tal ve' lue"o de lo e6puesto) la .iptesis de C.. #e;our) psicosomatista ranc,s) de que la actividad
del pensamiento no se sit:a e6lusivamente en el cerebro sino que pasa por todo el cuerpo) no sea
tan descabellada $ m!s a:n si pensamos en los impresionantes aportes de la PGIE) que con sus
.alla'"os de esa comple;a red de mediadores qumicos) neurotrasmisores) neurop,ptidos) .ormonas
no solo endcrinas sino tambien inmunol"icas) etc da cuenta de las innumerables cone6iones
interactivas que se dan en m:ltiples direcciones $ entre todos los sistemas .
6oda crisis " descompensaci"n psicopatol"gica !a acompa=ada de fen"menos de
desorgani'aci"n de las regulaciones fisiol"gicas.
Esta .iptesis implica que no .a$ ra'n para mantener la oposicin entre enermedades del
cuerpo $ enermedades de la mente. 7Aas enermedades mentales son siempre $ al mismo tiempo
enermedades del cuerpo) $ las enermedades del cuerpo son siempre $ al mismo tiempo
enermedades mentales8 %C. #e;our(. 7Toda enermedad es siempre mental $ som!tica
simult!neamente.8)al i"ual que la salud)obviamente. Q sea que no es la enermedad lo
psicosom!tico en el sentido patol"ico) sino el enoque) el aborda;e clnico $ terico. Psicosom!tico
no es psico",nico. Aas enermedades llamadas mentales $ las enermedades som!ticas) ambas son
somati'aciones de locali'acin dierente. Se podra pensar que la psicosis es una somati'acin
cerebral) puesto que se ven alteradas las unciones neuroco"nitivas) lin"usticas) tanto en el re"istro
pra"m!tico) como sem!ntico $ onol"ico $ tambi,n sint!ctico) como eecto de desrdenes
neuroqumicos) al i"ual que el pensamiento) tal como se describe en psicoan!lisis) el pensamiento
preconciente) re"ido por el proceso secundario) con su posibilidad asociativa) que tambi,n se ve
aectado.
6al !e' algo en el apuntalamiento er"geno de la funci"n .a sido desin!estido 7 el orden !ital
del funcionamiento org#nico se pertur+a simult#neamente> a lo largo de un !nculo
patol"gico .
Esta tem!tica toca la cuestin de la relacin entre r"ano $ uncin) obviamente el enoque
psicosom!tico se sostiene en el poder de la uncin sobre el uncionamiento del r"ano) val"a la
redundancia.
Se desprende de lo antedic.o que9
a( la nocin de cuerpo implcita es la de que en ,ste se traducen) se plasman las e6periencias del
su;eto) e6periencias indisociables de la relacin con sus ob;etos re"uladores del sel.
b( que esas e6periencias se traducen en activaciones isiol"icas de la red PGIE. El descubrimiento
de que mol,culas comunes a los sistemas nervioso) inmunol"ico $ endcrino pueden trasmitir una
inormacin de valor aectivo) en el sentido psquico del t,rmino) $ que pueden modiicar sus
uncionamientos) lo avala.
c( que el investimiento de la uncin no slo est! dada por el valor er"eno que reviste para el
su;eto) sino que transcurre en los niveles intersub;etivo e interpersonal e inclu$e niveles sensoriales
propio e nteroceptivos. Este investimiento er"eno) al verse aectado por un trastorno vincular) sea
de p,rdida) sea de violencia del ob;eto) se de"rada en e6citacin no mentali'able) que el cerebro
transduce en respuestas isiol"icas.
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d( este enoque es pensable desde una EPISTEM/A/-RA #E AA C/MPAE@I#A# %Ed"ar Morin() que
se opone a una l"ica lineal $ reduccionista $ permite sostener la nocin de que al"o puede tener
diversos niveles de realidad simult!neamente.
e( por consi"uiente este enoque presupone un aborda;e interdisciplinario) realmente psicosom!tico)
del que no debera altar un antroplo"o) puesto que la cultura modela tambi,n el dolor $ el placer
permitidos $I pro.ibidos.
( el m,dico se ocupa prevalentemente de las unciones corporales $ el psicoanalista de las
disre"ulaciones psquicas) er"enas) de los investimientos) de los posibles procesos de duelo por
ob;etos imposibles de perder) etc.) por consi"uiente de la transerencia $ eso es el campo de la
sub;etividad) del uncionamiento psquico) que al decir de #e;our) parte del cuerpo $ vuelve al
cuerpo.
IS2E,1$3CI(NES9
Por qu, al"unas personas son m!s vulnerables que otras a enermarJ
Por qu, un su;eto enerma en determinado momentoJ Sabemos que la enermedad es un
aspecto de la vida al que nadie escapa. Aa vulnerabilidad est! muc.as veces li"ada a un e6ceso de
adaptacin) la normopata de @o$ce Mac #ou"all) la operatoriedad de Mart$) la sobreadaptacin de
Aiberman) pero a la ve' a la acentuada sensibilidad a los avatares de los vnculos interpersonales.
Aas personas son m!s vulnerables cuanto m!s dependen de ob;etos re"uladores e6ternos. Aqu las
teoras de relacin de ob;eto) por e;emplo ?innicott) as como la psicolo"a del sel de No.ut son
articuladores tericos que aportan a la comprensin) en el plano intersub;etivo e interpersonal. Como
mencion, m!s arriba) el nio re"ula su ansiedad por la separacin con la madre con el ob;eto
transicional que da una evocacin de la madre $ sensaciones sensoriomotoras que lo calman
%*innicott?> $ lue"o transorma este ob;eto en situaciones transicionales de la cultura a medida que
madura) procesos que le permiten internali'ar esa uncin re"uladora. Tambi,n desde @o.ut) la
relacin con los ob;etos del sel tiene una uncin re"uladora disruptiva) puesto que su p,rdida
precipita respuestas no slo emocionales sino tambi,n corporales) $ la independencia de estos
ob;etos nunca es completa ni su uncin nunca es totalmente internali'ada. /b;eto puede ser
ciertamente el vnculo con una persona si"niicativa) un traba;o) una idea) un lu"ar de residencia)
al"una posesin real ima"inaria...........
Es interesante tambi,n) a este respecto) el aporte de @reisler) de la Escuela Psicosom!tica
de Paris) quien describe el apo$o materno a las unciones b!sicas del lactante a trav,s de la
proteccin renadora de e6citaciones) con su presencia) su cadencia) su vo')etc. Aos pequeos
insomnes tuvieron una alla en esa uncinE recordemos a su ve' el deicit de crecimiento en los
nios insomnes al in.ibirse la secrecin de somatotroina en los perodos BEM. Aos nios con
comportamiento vaco ser!n los uturos adultos operatorios) nios que mantienen su equilibrio a
trav,s de su permanente apo$o en el mundo e6terno) a alta de solide' interna suiciente.
Se puede cole"ir de ,sto que la vulnerabilidad psicosom!tica estara activada por una
deiciente re"ulacin del equilibrio interno) a ra' de una e6cesiva dependencia con ob;etos del sel $
una insuiciente internali'acin de su uncin re"uladora) .ec.os que se ponen en evidencia
prevalentemente en situaciones de p,rdida de esos ob;etos. #etonan entonces an"ustias
catastricas) duelos inelaborables) depresiones) insuiciente mentali'acin $ e6presividad aectiva)
todos actores de ries"o concurrentes en la susceptibilidad a enermarse.
Por todo lo e6puesto) se desprende la respuesta a la pre"unta que el seminario plantea9
7Cu!l es el inter,s para el psicoan!lisis $ para quienes lo practicamos de abordar el tema de la
psicosom!ticaJ8
El inter,s es la capacidad potencial que este instrumento tiene para aliviar el surimiento
.umano a trav,s del traba;o en el seno de una relacin. &reud considera a la transerencia no slo
una reedicin de vnculos primitivos sino como un espacio donde pueden crearse or"ani'aciones
vinculares nuevas) con reor"ani'aciones pulsionales $ transormaciones de sus destinos) a trav,s de
lo procesado por la pare;a terapeuta=paciente.
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>>>.edupsi.com M. Sierra /ve;ero) E. ?olber") -. &inquelievic.) @. +en #avid
0I0$I(,23-:3
e)our) C..9 7Investi"aciones psicoanalticas sobre el cuerpo8) 244<) Ed. Si"lo MMI
-reud) S.9 7 El m,todo psicoanaltico8) Ed. Amorrortu) tomo L
Aofer) M.9 7T.e mot.er=inant interactions as a re"ulator o inant p.isiolo"$ and be.avior8)
in 7S$mbiosis in parent o=sprin" interactions8) 243C) Ed. A. Bo'enblum S H. Molt') G.
1orT) Plenum
@o.ut) H.9 7An!lisis del sel8) Ed. Amorrortu
@reisler) &.9 7Aa desor"ani'acin psicosom!tica en el nio8) 243L) Ed. Herder
$aplanc.e) @.9 70ida $ muerte en psicoan!lisis8) Ed. Amorrortu
%art7) P.9 7Aa psicosom!tica del adulto8) Ed. Amorrortu
Stern) #. 9 7El mundo interpersonal del inante8) Ed. Paidos
*innicott) #.9 7Bealidad $ ;ue"o8) l4HL) Ed. -edisa
B -allas en la percepci"n conciencia : Situaciones clnicas en grupos de educaci"n
dia+etol"gicaC
$ic. ,a+riel -in&uelie!ic.
Aa a"udi'acin en la poblacin "eneral de cuadros or"!nicos donde lo psquico $ lo or"!nico
comprometen seriamente lo vital de un su;eto entre los cuales se encuadran los cuadros
psicosom!ticos ) el constante aumento de la demanda de tratamientos psicol"icos solicitados por
m,dicos especialistas para sus pacientes ) que padecen cuadros or"!nicos crnicos $ terminales) la
invitacin por parte de dic.os cole"as a reali'ar investi"aciones en con;unto ) para determinar las
causas psicol"icas que desencadenan un cuadro or"!nico como la diabetes ) las coronariopatas o
las neoplasias entre otros ) ueron llevando a los psicoterapeutas a proundi'ar los undamentos de
la teora analtica) tanto en el campo metapsicol"ico como en la teora de la t,cnica que el
psicoan!lisis .aba creado para el traba;o clnico de las psiconeurosis de transerencia .
#esde mi e6periencia en las patolo"as or"!nicas crnicas aparecen en el paciente lo que en
psicopatolo"a denominamos aecciones t6icas ) ,stos cuadros conrontan al terapeuta con los
undamentos de lo anmico % la vida pulsional) la estructura neuronal ) el instinto( $ la e6ploracin de
este terreno lleva a los proesionales a estudiar entre otros aspectos ) la naturale'a del mundo
sensorial en los tiempos primordiales de un paciente o una estructura clnica.
Aa pr!ctica .ospitalaria "enera un sin in de asombros $ uno de ellos es que los terapeutas nos
conrontamos con un modo particular de captar lo sensible en los pacientes ) los amiliares $ en los
equipos de salud) especialmente en momentos en que un cuadro or"!nico se a"udi'a o escapa a los
par!metros que la terap,utica m,dica determina para la eicacia del tratamiento.
En tales situaciones predominan una captacin de los estmulos sensoriales como "olpes ) o un
estar sumido en sustancias viscosas ) o el re"istro de recuencias m!s que de cualidades
dierenciales) esta problem!tica tiene que ver con una perturbacin de la conciencia primordial ) con
lo que se pierde la cualiicacin ) es decir el re"istro de los aectos $ de los matices sensoriales
dierenciales .
7#estacamos que en tales procesos predomina una percepcin carente de conciencia ) donde la
atencin psquica no tiene cabida . M!s bien la atencin tiene un car!cter reectorio $ resulta
despertada m!s por el estmulo incitante que por un movimiento libidinal diri"ido .acia el mundo.
*na se"unda caracterstica que observamos es que el vnculo con el otro se da en la orma de un
ape"o desconectado ) ,ste implica una ad.esividad a un cuerpo a;eno ) cu$os ritmos pulsionales son
captados por la sensorialidad que ;erarqui'a la respiracin ) los latidos cardacos ) un universo
palpitante desarrollado en el or"anismo del otro ) al cual el paciente se ad.iere .Aa descone6in .ace
de complemento al ape"o al ase"urar la ausencia de esa atencin psquica que permitira dotar de
co.erencia a re"istros sensoriales dierenciales. Claro que si dic.a atencin se desarrolla ) se
perdera la uncin ad.esiva de la sensorialidad ) con lo cual estallara por e;emplo una crisis de
v,rti"o8.
A trav,s de una e6periencia en el traba;o con "rupos de educacin diabetol"ica tratar, de mostrar
como de una escuc.a atenta a las indicaciones dadas por una m,dica nutricionista en el momento en
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que ,sta comen'aba a responder las pre"untas al"unos pacientes comen'aban a sentirse aturdidos
$ pasaban a acelerar su produccin verbal en creciente estado de desamparo ) que culminaba en un
aturdimiento desasose"ado . *n mundo de n:meros se apoderaba del discurso de los pacientes $
amiliares ) este mundo n:merico que empe'aba con un ritmo tolerable se volva en un mundo de
recuencias desbordantes como :nica cualidad anmica escuc.able.
El pedido de la inclusin de un psicoterapeuta para cocoordinar "rupos de educacin diabetol"ica
diri"idos a pacientes diab,ticos $ a sus amiliares tuvo dos demandas iniciales 9 la primera apuntaba
a que se .aca necesaria la participacin de un psicoterapeuta porque el "rupo se aburra en las
reuniones ) la se"unda a que en los :ltimos estudios sobre prevencin en diabetes indicaban que
;unto a los tres pilares de la educacin diabetol"ica % dieta ) control de insulina $ e;ercicios sicos (
deba a"re"arse un cuarto que era el psicol"ico.
Cuando el terapeuta comien'a a participar de la actividad detecta que el estado de aburrimiento era
una situacin que apareca como enmeno "rupal cuando dic.a actividad estaba por inali'ar)
aunque observaba tambi,n que durante el desarrollo de la misma ) .aba miembros que padecan
estados de .ipnosis $ somnolencia en que la percepcin no iba acompaada de conciencia) se
aseme;aban a los adictos al televisor que pueden pasar .oras mirando pro"ramas pero si uno les
pre"unta que vieron ) no pueden dar cuenta de ello.
En un traba;o del ao de 24HC ) Melt'er plantea acerca de pacientes con estas caractersticas 9
7...Se mueven en un mundo unidireccional ) en el cual los ob;etos son estimulantes o tranquili'antes )
tiempo $ distancia est!n indierenciados $ altan los aectos . En dic.o mundo los eventos no pueden
transponerse en pensamiento o recuerdo8. Tambi,n .i'o .incapi, en un mundo bidimensional) plano)
donde no se distin"ue el adentro del auera ) la temporalidad es circular ) inmutable $ un cambio en
esta posicin promueve an"ustias catastricas ) con vivencias de cada o licueaccin.
En los pacientes diab,ticos ) quienes deben estar controlando la insulina supliendo la produccin de
su propio cuerpo se observa que prestan atencin en muc.as ocasiones no a las palabras que
emite su interlocutor ni se interro"a por los estados aectivos del mismo sino que coloca su atencin
en los estados or"!nicos a;enos . El estar tan pendiente del estado de salud or"!nica de los
compaeros del "rupo era sealado por el terapeuta como una pro$eccin de lo conlictivo que era
para ellos percibir sus propia inestabilidad or"!nica "enerada por la alla de la uncin metablica en
sus cuerpos.
Esta orma de or"ani'ar el universo sensorial les permita poner la dolencia or"!nica uera de ellos )
cuando este mecanismo racasaba los pacientes padecan estados de an"ustia catastrica) con
vivencias de cada $ licueaccin o como en al"unos casos .acan un episodio .iper"luc,mico) la
consecuencia de estas vivencias eran estados de sopor $ inalmente de apata) a este tipo de
situaciones se las llamaba 7aburrimiento8.
En los "rupos con amiliares se daba este mismo cuadro donde operaba la pro$eccin de la
enermedad ) pero se mostraba en la preocupacin solidaria que tenan cuando uno de los
miembros participantes traa al "rupo el malestar que senta por la descompensacin diab,tica de su
.i;o o cn$u"e ) pero en el momento que aquella situacin le;ana era percibida como propia de cada
inte"rante) la psicopatolo"a de la que esto$ .aciendo reerencia se adueaba del "rupo) las
palabras eran escuc.adas como "olpes que aturdan ) otros pacientes quedaban subsumidos como
en una sustancia viscosa que los separaba de una realidad que $a no podan cualiicar ni mane;arla
a trav,s de recuencias como lo .aban .ec.o cuando se diri"an solidariamente al amiliar aectado
$ trataban de calmarlo plante!ndole dierentes dietas ) que bien balanceadas) tantos "ramos de tal o
cual alimento) a$udaran a un me;or control de la diabetes .
En los pacientes ) cuando uno de ellos planteaba que .aba padecido un episodio de
descompensacin diab,tica ) las respuesta autom!tica del resto del "rupo era .ablar sobre los
dosa;es de insulina) esta reerencia a n:meros en un primer momento los tranquili'aba ) pero cuando
el paciente descompensado deca que se .aba aplicado los dosa;es aconse;ados por sus
compaeros $ no .aba obtenido el eecto buscado se apoderaba del "rupo un estado de terror) las
miradas aterradas se diri"an a la m,dica nutricionista en busca de una nueva respuesta num,rica
que les permitiese encontrar un ordenador que les devolviese su equilibrio anmico ) una de las
.iptesis que se ueron pensando en las primeras entrevistas "rupales ue como la medicacin opera
como un doble contenedor pero como tambi,n se transorma en el a"orero de la muerte.
/tra de las caractersticas que observaba el terapeuta era que estas recetas num,ricas carecan de
matices dierenciales $ que "uardaban un cierto tono de eno;o .acia el paciente o el amiliar a
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quienes la diabetes les .aba .ec.o pasar un mal momento) solamente se poda .ablar de n:meros $
de dietas balanceadas) era el :nico espacio que se le permita a las palabras como cdi"o de
e6presin de lo que estaba sucediendo ) el dosa;e de la medicacin pareca ser lo :nico que poda
acceder a la conciencia de los miembros del "rupo $ donde la percepcin de cada inte"rante se
ocali'aba.
Pensamos que en este tipo de pacientes) como plantea Aacan) alta un universo simblico $ este es
sustituido por otro num,rico ) que tiene m!s valor que la cualidad sensorial especica. El t,rmino
recuencia al que .ace reerencia este autor cuando .abla del universo num,rico ) al decir de #avid
MaldavsT$ ) coincide pr!cticamente con el que &reud usa en el 7Pro$ecto89 perodo) donde sostiene
que en el mundo e6isten cantidades $ que solo en la conciencia aparecen las cualidades ) de
importancia capital para el sur"imiento de la vida psquica E a"re"a que la conciencia deriva de que
en el mundo las cantidades ener",ticas tienen una distribucin temporal ) un perodo ) un ritmo ) $
que el sistema neuronal est! capacitado para transmitir dic.a recuencia .#e all deriva la percepcin
) pero con ello no alcan'a para que apare'ca la conciencia. Se necesita que a dic.a percepcin se le
a"re"ue una investidura por eros) entonces a la percepcin se le aade conciencia.
Aos "rupos de educacin diabetol"ica tienen como caracterstica ser abiertos o sea que en
cualquier momento ) puede incorporarse un nuevo miembro ) muc.os pacientes se incorporan en el
momento del 7debut8 de su enermedad se los observa a'orados) conundidos ) sin ener"a
dominados por un estado de neurosis traum!tica ) pocos das antes del in"reso a la actividad "rupal
el equipo de salud les inorma sobre el comien'o de sus diabetes $ las vicisitudes de ,sta) $ en la
calidad del control que ellos e;er'an sobre ,sta depender! su calidad de vida.
Para muc.os de estos pacientes dic.a inormacin opera como una intrusin mec!nica ) las
palabras del equipo m,dico son viviicadas como un ob;eto inerte que los de;a a ellos en el mismo
estado $a que la inormacin "enera un dolor de tal ma"nitud que se vaca la ener"a de eros $ no
se crea conciencia .
En sus traba;os sobre neurosis traum!tica &reud plantea que el trauma depende m!s del sistema
incitado que de la naturale'a brutal del estmulo ) $ en este sentido plantea #avid MaldavsT$9
7...podramos decir que captar la estimulacin sensible como un "olpe depende de que el paciente
no la invista con atencin ) sino que est, retrado ) con la libido ape"ada a procesos end"enos ) $
con una cora'a de insensibilidad rabiosa diri"ida .acia el mundo de la percepcin8.
#esde mi modo de entender la posicin anmica reci,n descripta es la que prevalece en pacientes
con patolo"as or"!nicas crnicas $ de al"una manera e6plica esa insensibilidad rabiosa con la cual
los miembros de un "rupo de educacin diabetol"ica escuc.an a sus compaeros donde se
instaura un cdi"o en donde solo se puede .ablar de cantidades $ si al"o de lo sub;etivo de uno de
sus miembros aparece es escuc.ado como "olpes o se "eneran estados de v,rti"o en los
participantes que .asta ese momento se mantenan en un estado de retraccin anmica. Cuando
,stas situaciones no pueden ser mane;adas en los "rupos ) en al"uno de sus participantes ) es un
indicador de derivacin a terapia individual o amiliar.
El cierre de cada .ora de traba;o "rupal ) son momentos complicados especialmente para aquellos
pacientes que ;unto a su diabetes padecen un cuadro li"ado a las patolo"as t6icas) es el momento
de la separacin $ estos enermos no la toleran ) aparecen estados de .ostilidad maniiesta o
estados de v,rti"o que se aseme;an a momentos de descompensacin de la enermedad) piden
desesperados que se les di"a nuevamente cual es la dosis de insulina que deber!n usar durante la
semana ) se rompe un vnculo de usin ) es el momento de la discriminacin que es vivenciada
como intolerable. Si este momento "rupal no es traba;ado "enera actuaciones que inali'an en la
"uardia del .ospital donde el paciente debe ser atendido por una descompensacin a"uda de su
cuadro or"!nico.
El m,dico pasa a ser un interlocutor desptico que tiene un saber sobre el control de la enermedad
pero que no termina de transerrselo al paciente) la sonrisa del proesional que era "eneradora de
sensaciones de bienestar durante el desarrollo de la tarea "rupal pasa a ser vivenciada como un
"esto cnico o burln donde aparecen vivencias de estar rente a un d,spota que "o'a de su
surimiento) esta situacin paranoide potencia situaciones de desamparo que si no son traba;adas se
transorman en uno de los motivos por los cuales estos pacientes se autoe6pulsan de los "rupos ) de
los tratamientos m,dicos o de sus psicoterapias) vivencian que el interlocutor desptico $a no tiene
inter,s por ellos $ entran en una nueva ase que la denominamos el de;arse morir.
Pro"rama de Seminarios por Internet Clase 3= P!"ina 25 El cuerpo en la clnica psicoanaltica
>>>.edupsi.com M. Sierra /ve;ero) E. ?olber") -. &inquelievic.) @. +en #avid