Reflujo Gastroesofgico

Importancia del RGE

Hasta hace no muchos aos, el reflujo gastroesofgico (RGE) ocupaba un
pequeo espacio en nuestra prctica peditrica neonatol!gica"
#in embargo, en la actualidad, parecer$a ser un %problema m&dico%
e'traordinariamente importante que genera el inter&s de muchas sub(
especialidades peditricas como la gastroenterolog$a, la otorrinolaringolog$a, la
cirug$a la neumolog$a"
)na base de datos, que inclue a *eintiocho hospitales peditricos de Estados
)nidos de +m&rica, inform! que el RGE constitu$a el ,- de las internaciones"
El objeti*o de este cap$tulo, es poder anali.ar el tema del RGE, desde la
perspecti*a de la e'periencia cl$nica del autor como m&dico pediatra
neonat!logo en la medicina basada en la e*idencia, para lo cual
desarrollaremos los siguientes conceptos/"
+ lo largo del presente cap$tulo desarrollaremos los siguientes conceptos/
0ecesidad de consenso
1efiniciones"
2a barrera antirreflujo
3onceptos bsicos de fisiolog$a
4resentaci!n cl$nica de los neonatos con RGE
5ecanismos de protecci!n de la *$a a&rea
RGE en prematuros
#$ndrome de 5uerte #6bita del 2actante/ 7puede el RGE ser el
causante8
5&todos de detecci!n del reflujo
9ratamiento
3aso cl$nico
:ibliograf$a
1
5edicina basada en la e*idencia reflujo gastroesofgico
:6squeda de informaci!n por internet
Abreviaturas.
RGE: reflujo gastroesofgico,
ERGE / enfermedad por reflujo gastroesofgico
VG: *aciamiento gstrico
ADP/ apneas del prematuro
EEI: esf$nter esofgico inferior
RTEEI relajaci!n transitoria del EEI
IR: $ndice de reflujo
RQL reflejo quimiolaringeo
1. ecesi!a! !e co"se"so
En Israel se reali.! un estudio para comparar los conocimientos acerca del
reflejo gastroesofgico (RGE) entre treinta cinco gastroenter!logos treinta
cinco m&dicos de familia ; o pediatras" #e les present! a ambos grupos una
serie de *einticinco preguntas acerca de la definici!n, diagn!stico tratamiento
de la enfermedad por RGE (ERGE)" +mbos grupos de m&dicos s!lo estu*ieron
de acuerdo en cuatro de las veinticinco preguntas" Esto demuestra las
discrepancias en el conocimiento relati*o a la ERGE entre los gastroenter!logos
los m&dicos cl$nicos, que influen en el diagn!stico tratamiento de los
pacientes"
#. Defi"icio"es
RGE/ es el ingreso al es!fago de contenido gstrico""
ERGE s$ntomas o complicaciones que ocurren cuando el contenido gstrico
asciende
hacia el es!fago u orofaringe"
Regurgitaci$" es la aparici!n de contenido gstrico en la ca*idad orofar$ngea"
V$%ito es la e'pulsi!n de material gstrico por la boca"
2
La &arrera A"tirreflujo
Reflujo !eglutorio: impide que el alimento ascienda hacia el est!mago
permite el escape de aire del est!mago en forma de erupto
El reflejo deglutorio se caracteri.a por la contracci!n peristltica del
es!fago
la relajaci!n transitoria del esf$nter esofgico inferior (R9EEI)"
2os mecanismos motores, que coordinan la degluci!n con la motilidad
peristltica del es!fago la R9EEI, estn bien desarrollados en el prematuro a
partir de las *eintis&is(*eintiocho semanas de gestaci!n"
Esf'"ter esofgico i"ferior (EEI)
El EEI es una .ona muscular locali.ada en la regi!n distal del es!fago"
El %eca"is%o a"ti * reflujo %s i%+orta"te es la co"tracci$" !el EEI, -ue
co"figura u"a ./o"a !e alta +resi$"0.
2a presi!n del EEI aumenta ante el llenado gstrico cuando se incrementa la
presi!n intra abdominal" Esta presi!n estimula la contracci!n del EEI, crea una
barrera anat!mica (%.ona de alta presi!n%) entre el contenido cido del
est!mago el es!fago" El RGE se produce cuando la presi!n en el est!mago
aumenta ms que la presi!n en el es!fago, produci&ndose una R9EEl
inapropiada"
#i no se produjera la contracci!n del EEI, el contenido gstrico ascender$a en
forma continua hacia el es!fago" 2as diferencias anat!micas fisiol!gicas del
EEI con las del adulto, deri*an en una barrera anti reflujo menos efecti*a" 2uego
del nacimiento, durante los primeros seis a doce meses de la *ida, el es!fago
3
se %alarga se desli.a ms profundamente< en la ca*idad abdominal" " 2a
maduraci!n del EEI est relacionada con la edad post concepcional"
2os mecanismos del RGE son
RTEEI "o asocia!a a !egluci$"
+umento de la presi!n intra abdominal
=aciamiento gstrico lento
1isminuci!n de la capacidad gstrica
2a R9EEI es el mecanismo primario de la ERGE" R9EEI son relajaciones no
asociadas con acti*idad deglutoria" + pesar de haberse demostrado que la
R9EEI es el mecanismo ms importante del RGE, a6n no estn identificados
todos los est$mulos relacionados con la relajaci!n transitoria del mismo" +lgunos
estudios demuestran que las R9EEI estar$an mediadas, *$a el ner*io *ago, por
est$mulos de bajo umbral, iniciados en la faringe" Estos est$mulos far$ngeos no
alcan.ar$an a producir un reflejo deglutorio completo con los mo*imientos
peristlticos esofgicos anti ( reflujo, que pre*endr$an la posibilidad de RGE
durante la relajaci!n del EEI"
El aumento de la presi!n intra(abdominal contribue al RGE"
3ompresi!n e'terna del abdomen
9os
>le'i!n de las piernas sobre el abdomen durante los cambios del paal
en el per$odo post prandial inmediato"
+umento la tensi!n t!raco ( abdominal por el mo*imiento""
Esfuer.o de la defecaci!n en prematuros"
2uego de cirug$a de hernia diafragmtica cierre quir6rgico de defectos
de la pared abdominal
Vacia%ie"to gstrico : la funci!n contribuci!n del =G lento en el RGE no es
mu importante" Ha algunas e*idencias que muestran que el =G lento produce
una distensi!n del est!mago que resulta en un aumento de los episodios de
R9EEI con la consecuencia de maor regurgitaci!n *!mitos" #in embargo, la
maor$a de los autores concuerdan que en la ERGE de los R0 en los lactantes
la funci!n del EEI cumple una funci!n primordial"
Prese"taci$" cl'"ica !e los +acie"tes co" RGE
RGE >isiol!gico
ERGE
4resentaciones inusuales de ERGE
RGE en pacientes neurol!gicos
4
RGE fisiol$gico
El RGE ocurre cuando se produce una R9EEI" En el adulto de pie, el aire
asciende desde est!mago produciendo el %eructo<" #i la persona se acuesta
boca arriba, la uni!n gastroesofgica se encuentra sumergida en agua?
entonces, asciende l$quido en forma retr!grada en lugar de aire hacia el
es!fago" El *olumen del reflujo depende del contenido l$quido del est!mago" 2a
ingesta de l$quido de un lactante (@AB m2 ; Cilo ; d$a) equi*ale a catorce litros por
d$a en un adulto" 4or lo tanto, el reflujo es un proceso fisiol!gico, que ocurre
tanto en prematuros, lactantes sanos, nios adultos" 2a frecuencia ele*ada de
reflujo durante la lactancia es consecuencia de la posici!n del cuerpo de la
gran ingesta proporcional de l$quidos comparada con un adulto"
El RGE es habitualmente un proceso benigno con normali.aci!n espontnea
en la maor$a de los R0 lactantes" #on beb&s sanos con episodios repetidos
de regurgitaciones ; o *!mitos, sin complicaciones, por lo cual se los denomina
vomitadores felices.
3aracter$sticas cl$nicas de los beb&s con RGE fisiol!gico/
+umento de peso normal
Regurgitaci!n de leche coagulada
#ucci!n efecti*a
+decuada coordinaci!n succi!n D degluci!n
E'amen neurol!gico normal
+usencia de apneas o bradicardia

2os nios *omitadores requieren un interrogatorio detallado un e'amen f$sico
minucioso (*er tabla @) prestando especial atenci!n a los manifestaciones
cl$nicas que sugieran otros diagn!sticos (*er tabla E)"
Tabla 1 . 1istoria !el lacta"te co" +osible !iag"$stico !e RGE
Historia alimentaria
3antidad ; frecuencia (sobrealimentaci!n)
Errores en la preparaci!n de la f!rmula
3ambios de leche
+tragantamiento, tos, arqueamiento, incomodidad, recha.o del alimento

3aracter$stica de los *!mitos
>recuencia ; cantidad
+sociaci!n con fiebre, letargo, diarrea
3aracter$sticas del *!mito (bilioso, sanguinolento)

+ntecedentes
4remature.
3recimiento desarrollo
3irug$a
Hospitali.aci!n
Enfermedades recurrentes/ estridor, neumon$a, sibilancias, llanto
e'cesi*o, hipo"
5
+pnea
Inadecuado aumento de peso
Historia psicol!gica social/ estr&s, *$nculo madre(hijo"
E*aluaci!n del crecimiento/ 4eso, talla per$metro ceflico"
#ignos de alarma / *!mitos biliosos, hemorragia gastrointestinal, retraso en el
crecimiento, diarrea, constipaci!n, fiebre, letargo, hepatoesplenomegalia,
fontanela ele*ada (bomb&), macro microcefalia, con*ulsiones, distensi!n
abdominal, enfermedades sindromticas ( ej"/ #$ndrome de 3ornelia de 2ange)
gen&ticas ( 9risom$a E@)
Tabla 2: !iag"$sticos !ifere"ciales e" u" beb3 vo%ita!or
I"feccio"es: sepsis, infecci!n urinaria, infecci!n de las *$as a&rea superiores,
meningitis"
4etabolo+at'as 5 afeccio"es e"!ocri"as/ galactosemia, trastorno del
metabolismo de los aminocidos, defectos en el ciclo de la urea, intolerancia a la
fructuosa, hiperplasia suprarrenal cong&nita"
eurol$gicas: hidrocefalia, hematoma subdural, hemorragia intracraneal"
E"fer%e!a!es gastroi"testi"ales/ enterocolitis necroti.ante, ileo,
gastroenteritis, alergia a las prote$nas de la leche de *aca"
6ausas -uir7rgicas/ *!l*ulos, adherencia, obstrucci!n intestinal, ileo meconial
di*ert$culo de 5ecCel, estenosis de p$loro, f$stulas traqueoesofgicas, defectos
diafragmticos
Afectacio"es re"ales/ Insuficiencia renal, uropat$a obstructi*a"
"
I"suficie"cia car!'aca co"gestiva
2a maduraci!n gradual del EEI e'plica el curso benigno del RGE en el lactante"
+lrededor de E;F de los lactantes menores de cuatro meses regurgitan
diariamente s!lo lo hacen el @G- a los siete meses" +unque la regurgitaci!n es
post prandial puede ocurrir a las dos o tres horas de haber comido" Estas
regurgitaciones producen reacciones di*ersas por parte de los padres, desde
aceptaci!n hasta e'trema ansiedad"
2a regurgitaci!n se produce con igual frecuencia en los beb&s alimentados con
leche humana con biber!n" #in embargo, la regurgitaci!n es mucho ms
aceptada entre las madres que amamantan" Estos lactantes no necesariamente
e'perimentan un *aciamiento gstrico lento, aun cuando esta caracter$stica
pudiera contribuir al reflujo" 1urante el sueo se ha obser*ado una disminuci!n
del n6mero de degluciones de la peristalsis esofgica" 2os *!mitos ; o
regurgitaciones son ms frecuentes en posici!n sentada, por lo cual un
aumento de la presi!n intragstrica podr$a ser un factor que contribuera a los
episodios de regurgitaciones ; o *!mitos"
6
#e recomienda que estos nios duerman en posici!n supina" 0o e'iste
e*idencia de que una terap&utica farmacol!gica pueda afectar la e*oluci!n de
los pacientes con RGE"
La regurgitaci$" +ue!e ser u" factor !e +rotecci$" e" los beb3s
sobreali%e"ta!os
8recue"cia !e regurgitaci$" 9 v$%itos !e acuer!o a la e!a! cro"ol$gica
7
Regurgitaciones
6a%bio !el %o!elo bio%3!ico +or el %o!elo bio+sicosocial
El lactante que *omita no crece no puede ser e*aluado !ptimamente si se
focali.a su atenci!n e'clusi*amente en los estudios diagn!sticos (pHmetr$a,
estudios radiol!gicos,etc) no in*estiga la relaci!n del beb& con su cuidador. El
efecto de las emociones sobre la funci!n gastrointestinal es incontro*ertible" Es
mu importante anali.ar el *$nculo madre hijo en todo paciente que *omita" El
RGE es mensurable, en cambio las alteraciones en el *$nculo madre hijo son
dif$ciles de cuantificar requieren una apro'imaci!n interpersonal en lugar de
un procedimiento diagn!stico basado en la tecnolog$a" El estr&s en un R0 o
lactante puede e'acerbar el RGE fisiol!gico o la ERGE causar s$ntomas
signos que simulen enfermedades orgnicas "
Pacie"tes co" ERGE
#e denomina ERGE cuando el contenido gstrico asciende hacia al es!fago u
orofaringe produce s$ntomas o complicaciones" Hcurre en uno cada trescientos
lactantes"
73ules son los factores de riesgo ms importantes para que un R0 desarrolle
ERGE8
4remature.
+sfi'ia ; sepsis neonatal
Retraso neurol!gico
5alformaciones cong&nitas
Hernia diafragmtica cong&nita
+tresia de es!fago
>$stula traqueoesofgica
Gastroquisis
Hnfalocele
5alrotaci!n
Estenosis de p$loro
Enfermedad pulmonar cr!nica (prematuros)
5edicaciones/ dopamina, 'antinas, prostaglandina
H'igenaci!n con membrana e'tracorp!rea ( IB-)
7Ju& grupo de reci&n nacidos son propensos a desarrollar ERGE gra*e8
+tresia de es!fago ( FB - al GB - de estos pacientes presentan RGEE)
+lergia a la prote$na de la leche de la *aca
Enfermedades respiratorias cr!nicas
1ao neurol!gico se*ero"
8
3!mo se presentan los pacientes con ERGE
=omitan con mucha frecuencia
9ienen a*ersi!n por la comida
4ierden peso o presentan retraso en el crecimiento
#on e'cesi*amente irritables (dolor abdominal por esofagitis)
4resentan sangre oculta en la materia fecal
4osiciones anormales de la cabe.a que incluen posiciones dist!nicas
tort$colis" Hemos obser*ado *arios pacientes con el diagn!stico de epilepsia, a
los cuales se les hab$a diagnosticado inicialmente RGE"
2os lactantes no suelen presentar una esofagitis gra*e como manifestaci!n del
ERGE" 2a histolog$a muestra un aumento de las papilas de la capa basal con
un ocasional aumento de las c&lulas inflamatorias" #in embargo, los pacientes
con esofagitis no tratada pueden presentar las siguientes complicaciones/
estricturas esofgicas, o reempla.o del epitelio distal del es!fago por un epitelio
metaplsico (potencialmente maligno)"
#i el reflujo cido se torna cr!nico, entonces podr$a persistir el ERGE, como
puede obser*arse en el siguiente grfico/
El c El c' 'rculo vicioso !el reflujo rculo vicioso !el reflujo
Dis%otili!a! Dis%otili!a! !el EEI !el EEI
Au%e"to el flujo sa"gu Au%e"to el flujo sa"gu' '"eo "eo
9 la secreci$" !e +rostagla"!i"as 9 la secreci$" !e +rostagla"!i"as
e" el teji!o local e" el teji!o local
I"fla%aci I"fla%aci$ $" !e la %ucosa !e la %ita! " !e la %ucosa !e la %ita!
I"ferior !el es I"ferior !el es$ $fago fago
Las +rostagla"!i"as au%e"ta" la Las +rostagla"!i"as au%e"ta" la
+er%eabili!a! !el +er%eabili!a! !el ci!o a la %ucosa ci!o a la %ucosa
Au%e"ta la susce+tibili!a! !e la %ucosa a la i"fla%aci Au%e"ta la susce+tibili!a! !e la %ucosa a la i"fla%aci$ $" "
Reflujo ci!o Reflujo ci!o
6o%+ro%iso !el EEI 6o%+ro%iso !el EEI

6o%+araci$" e"tre el RGE fisiol$gico (RGE) 9 la e"fer%e!a! +or
reflujo gastroesofgico (ERGE)
RGE fisiol!gico ERGE

:uen progreso pondoestatural 4erdida o aumento inadecuado de peso
Go.oso durante luego de la comida 2lanto e irritabilidad durante la comida
9
0o presenta complicaciones respiratorias aspiraci!n, neumon$a recurrente,
sibilancias, estridor, apneas"
Regurgitaci!n de leche digerida Emesis con sangre
9ranquilo luego de las comidas Irritable luego de las comidas
0o anemia +nemia puede estar presente
c. Pacie"tes co" +rese"tacio"es i"usuales !e ERGE
73ules son las presentaciones inusuales de ERGE en los reci&n nacidos
lactantes pequeos8
+pneas
E*entos de +parente +mena.a a la =ida (+29E/ apparent life(threatening e*ent)
Estridor, laringomalacia, laringoespasmo (lesi!n en la mucosa lar$ngea)
0eumon$a a repetici!n por microaspiraci!n cr!nica
9os cr!nica
#ibilancias
:radicardia aislada
Hbstrucci!n nasal persistente (*er diagn!sticos diferenciales)
E*entos de aparente amena.a a la *ida (+29E)
#on episodios que alarman al obser*ador ( sensaci!n de muerte) se
caracteri.an por una combinaci!n de cambios de color ( cianosis, palide., o
rubicunde.), del tono muscular ( hipoton$a o hiperton$a), arcadas o
atragantamientos El primer episodio ocurre frecuentemente entre @ E meses,
raramente luego de los A meses de edad" El +29E es la manifestaci!n cl$nica
de enfermedades del #03, card$acas, infecciosas tambi&n puede deberse a
obstrucci!n de la *$a a&rea superior, apneas centrales RGE"
El RGE es el !iag"$stico %s frecue"te%e"te e" los +acie"tes co" ALTE"
2a primera publicaci!n que informa la e*aluaci!n simultnea de pH esofgico
con la frecuencia card$aca, mo*imientos tor'icos, flujo a&reo nasal bucal
saturometr$a ( *er figura) demuestra que el reflujo puede preceder a la apnea"
Asociacin entre Reflujo y Apnea
10
74orqu& el RGE induce a apneas8
RGE estimulaci!n del reflejo quimiolar$ngeo apnea central
bradicardia
apnea obstructi*a por laringoespasmo
A+"ea A+"ea
obstructiva obstructiva
Esofagitis reflejo *agal
Moviientos
!e la pare! tor"cica
#lujo nasal
$% esof"&ico
'iepo (se&un!os)
11
+pnea central
A+"ea A+"ea
ce"tral ce"tral
2a esofagitis puede producir est$mulos *agales con la consecuente bradicardia"
2a misma se diagnostic! en forma aislada en *arios pacientes con RGE"
#i bien, las primeras publicaciones demostraron que el RGE puede ser causa de
apneas, subsecuentes in*estigaciones de pacientes con +29E no han
demostrado una relaci!n temporal entre la disminuci!n del pH esofgico con
apneas bradicardia" 2a ms con*incente relaci!n entre episodios de RGE
apneas obstructi*as; mi'tas se obser*! en lactantes en quienes los episodios
ocurrieron estando despiertos, en posici!n supina durante una hora luego de
comer" En nuestra e'periencia, en la 3l$nica de +pneas del 1epartamento de
4ediatr$a del Hospital Italiano hemos atendido *arios lactantes con el diagn!stico
de +29E a quienes se le diagnostic! RGE" 5uchos de ellos presentaron el
e*ento despiertos, luego de comer mientras la madre les cambiaba el paal
acostados en posici!n boca arriba"
2as caracter$sticas ms importantes de los pacientes con +29E K RGE son las
siguientes
El episodio de +29E coincide frecuentemente con regurgitaci!n o *!mito" #in
embargo, la no presentaci!n de *!mitos ; o regurgitaci!n en un nio con +29E
no e'clue al RGE como responsable del mismo" ( reflujo silente)
2as apneas son obstructi*as centrales"
12
El e*ento se presenta ms frecuentemente cuando el nio est despierto
acostado boca arriba"
2as medidas terap&uticas antirreflujo en los pacientes con RGE +29E son
efecti*as" 2os pacientes no repiten subsecuentes episodios de +29E en la
inmensa maor$a de los casos"

0o e'isten estudios aleatori.ados que haan e*aluado la utilidad de la pHmetr$a
en los pacientes con +29E"
+nte la reiteraci!n de los episodios de +29E, la pHmetr$a podr$a ser de utilidad
para determinar la simultaneidad entre los e*entos de apnea bradicardia el
RGE"
0o se deben e'cluir otras posibilidades diagn!sticas en un nio con +29E al cual
se le diagnostica RGE ( 2a literatura m&dica ilustra un caso en el cual luego de la 2a literatura m&dica ilustra un caso en el cual luego de la
cirug$a antirreflujo por supuesto RGE intratable con medidas m&dicas, se determin! que cirug$a antirreflujo por supuesto RGE intratable con medidas m&dicas, se determin! que
los episodios reiterados de +29E eran debido de episodios de sofocaci!n intencional los episodios reiterados de +29E eran debido de episodios de sofocaci!n intencional) )
El RGE puede audar a aumentar los despertares , entonces ser un factor de
protecci!n para el #5#2"
2as e*idencias sugieren que en los pacientes con +29E RGE tienen ms
probabilidades de responder a la terap&utica antireflujo cuando/
El episodio de +29E se acompaa de *!mito ; o regurgitaci!n
0io despierto
episodio caracteri.ado por una apnea obstructi*a"
2os maor$a de los pacientes mejoran con un adecuado manejo m&dico, por lo
cual la cirug$a se considera solo en casos de e'trema gra*edad"
:bstrucci$" "asal +ersiste"te /
El ERGE es una causa potencial de obstrucci!n nasal persistente en los R0
lactantes (*er diagn!sticos diferenciales en la tabla)" El reflujo cido inflama
reduce la coana nasal posterior" 2a nasofaringoscop$a muestra una marcada
inflamaci!n del tejido alrededor de la coana posterior del rea supragl!tica,
tambi&n, a *eces, se pueden obser*ar residuos de leche"
9abla/ 6ausas i"fla%atorias !e obstrucci$" "asal
Infecci!n de las *$as a&reas superiores
Infecci!n por *irus sincicial respiratorio
ERGE
Rinitis al&rgica (alergia a la prote$na de la leche de *aca ; soja)
#$filis cong&nita
13
0asofaringitis por clamdia
Au%e"to !el RGE e" la +oblaci$" +e!itrica e" a-uellos a%bie"tes
co"ta%i"a!os co" ;u%o !e cigarrillo
En el 1epartamento de 4ediatr$a del Hospital de HClahoma, se reali.! una
in*estigaci!n que consisti! en la reali.aci!n de pHmetr$as a los nios que
ingresaban con el diagn!stico de +29E (E*entos de aparente +mena.a a la
=ida)" #e demostr! una importante correlaci!n entre el resultado de las
pHmetr$as los ambientes contaminados con humo de cigarrillo" 2os parmetros
de las pHmetr$as resultaron notoriamente ele*ados en los nios e'puestos
habitualmente a un ambiente contaminado con humo de cigarrillo en este
grupo se detect! una relaci!n lineal entre el n6mero de cigarrillos fumados por
d$a el $ndice de reflujo (IR)"El cigarrillo disminue el tono del EEI"
Reflujo e" "i<os co" trastor"os "eurol$gicos
#e produce por hipoton$a del EEI, aumento de la presi!n intragstrica debido a
la espasticidad de los m6sculos abdominales por compromiso de la motilidad
esofgica" 2a mitad de los nios con trastornos neurol!gicos gra*es pHmetr$a
positi*a, tienen maor riesgo de aspiraci!n debido a la falta de maduraci!n en la
coordinaci!n neuromuscular de la orofaringe" 2a maor$a de estos pacientes
requieren alg6n tipo de cirug$a anti( reflujo"
4eca"is%os !e +rotecci$" !e la v'a a3rea e" el RGE
2a instilaci!n de un pequeo bolo de soluci!n salina en la pared posterior de la
faringe, desencadena una serie de respuestas pre*enti*as de una posible
aspiraci!n del contenido a la *$a a&rea/
Deglucio"es
+pneas centrales bre*es
Esfuer.os inspiratorios obstructi*os
Des+ertares
9os estornudos (con menor frecuencia)

La !egluci$" 9 los !es+ertares so" cruciales +ara +reve"ir el reflejo
-ui%iolar'"geo
=Por-u3 la +rotecci$" !e la v'a a3rea +o!r'a estar co%+ro%eti!a e"
+osici$" +ro"a>
14
2a 1ra" Leffre, de +ustralia, demostr! que cuando se instila l$quido en la faringe
de R0 dormidos (*er grfico) los despertares los episodios de degluci!n son
significati*amente menores en posici!n prona en comparaci!n con la posici!n
supina como se puede obser*ar en el grfico"
Grfico/ #e obser*a la disminuci!n de degluciones despertares en posici!n
prona

2as secreciones nasofar$ngeas del tracto respiratorio superior, o el fluido
gstrico aumentado debido al RGE, pueden ser potencialmente peligrosas en
posici!n prona, debido a que pueden llegar a estimular el RJ2
Reflejo -ui%iolar'"geo (RQL)

3uando falla el mecanismo de protecci!n far$ngeo (ej"/ disminuci!n de los
despertaresM), las secreciones o fluidos (por ej/ el reflujo) pueden tomar
contacto con la mucosa del espacio interaritenoideo (en la cual se concentran
los quimiorreceptores ner*iosos) desencadenar /
&ra!icar!ia 5 a+"ea ce"tral
A+"ea obstructiva +or es+as%o !e la lari"ge"
El RJ2 puede desencadenarse por una cantidad importante de secreciones ;
l$quido, o debido a una susceptibilidad de la mucosa interaritenoidea"
15
Posici$" ?u+i"a Posici$" Pro"a
Deglucio"es
far'"geas
eu%ogra%a
8lujo a3reo
EEG
Des+ertar
segu"!o
s
segu"!o
s
i"fusi$"
i"fusi$"
2a edad de maor acti*idad del RJ2 es entre los dos cuatro meses de edad"
2os estudios indican una atenuaci!n importante con el a*ance de la edad"
El cigarrillo, la ;i+o@ia soste"i!a, la ;i+erter%ia 9 las
i"feccio"es virales esti%ula" 9 +rolo"ga" el RQL.
M Los !es+ertares/ son mo*imientos corporales que se producen durante el
sueo caracteri.ados por aumento del tono muscular, de la amplitud respiratoria
de la presi!n arterial" 2a acti*idad cerebral muestra un aumento brusco de la
frecuencia de las ondas electroencefalogrfica" 2a disminuci!n de los
despertares se produce en hijos de madres fumadoras, posici!n prona, luego de
la pri*aci!n del sueo, la hipetermia, las infecciones *irales, etc"
Los !es+ertares +ue!e" ser i%+orta"tes %eca"is%os !e !efe"sa a"te
situacio"es +ote"cial%e"te +eligrosas !ura"te el sue<o:
+pnea obstructi*a
RGE
#ofocaci!n e'terna
arritmia"
A. 6o"ce+tos !e fisiolog'a
4a!uraci$" !el %eca"is%o succi$"*!egluci$":
?e%a"as
11/ comien.a la degluci!n del l$quido amni!tico
1B 9 2C/ aparecen los mo*imientos de la succi!n
#D coordinaci!n succi!n (degluci!n
EC puede deglutir hasta GBB cc de l$quido amni!tico
E" los +re%aturos co" e!a! gestacio"al %a9or a #A se%a"as, es +oco
frecue"te -ue la !egluci$" i"terru%+a la res+iraci$" !ura"te la
ali%e"taci$""
Ge"eraci$" !e io"es ;i!r$ge"o
16
5ecanismo neuroend!crino paracrino end!crino
neuronas *agales c&lulas enterocromaf$licas c&lulas gastricas
antrales
Acetilcoli"a 1ista%i"a Gastri"a
Receptores histam$nicos de
las c&lulas parietales

iones hidr!geno
so%atostati"a
El descenso del pH gstrico a menos de tres estimula la secreci!n de la
hormona so%atostati"a, la cual /
inhibe la secreci!n de gastrina
suprime la liberaci!n de histamina de las c&lulas enterocromafines
inhibe la secreci!n cida de las c&lulas parietales
2a presencia de nutrientes en el intestino delgado tambi&n pro*oca la liberaci!n
de distintos p&ptidos inhibitorios de la secreci!n cida, entre ellos la
somatostatina, la colecistoCinina, la neurotensina, etc" 2a maor$a de estos
mecanismos estn presentes en el neonato"
El est!mago no es necesario para la absorci!n" +unque se asume que el cido
clorh$drico la en.ima proteol$tica pepsina son necesarias para iniciar la
digesti!n, los humanos sin est!mago o en una situaci!n de acloridia no
e'perimentan mala absorci!n, e'cepto que se desarrolle un sobre crecimiento
bacteriano en el intestino delgado" El mu probable que la capacidad del
est!mago para producir cido est& relacionada con la necesidad de mantener un
medio intragstrico est&ril"
9odos los nios, incluidos los prematuros de ms de *einticuatro semanas de
edad gestacional, estn en condiciones de mantener un pH gstrico por debajo
de cuatro, desde el primer d$a de *ida" El aumento de la secreci!n cida en los
neonatos prematuros, durante las primeras semanas de *ida, depende de
factores e'trauterinos, particularmente la alimentaci!n que recibe" 2as c&lulas
parietales son la *ariable que controla la producci!n del cido gstrico, se
incrementan con el aumento de peso edad"
17
RGE e" +re%aturos
73ul es su incidencia8
2a 1ra" Hrenstein informa que el RGE con s$ntomas de enfermedad se presenta
entre el F- el @B- de la poblaci!n de prematuros"
En una encuesta reali.ada en Inglaterra, basada en cuestionarios en*iados a
unidades de internaci!n neonatol!gica de ni*el dos tres, treinta dos unidades
con un promedio anual de cuatrocientas treinta cinco internaciones, informaron
la presencia de RGE en el EB- de los prematuros menores de treinta cuatro
semanas de EG (diagn!stico reali.ado en base a antecedentes, estudios
pruebas terap&uticas)"
)tilidad de la e*aluaci!n cl$nica para el diagn!stico del ERGE en los
prematuros
2a e*aluaci!n cl$nica es efecti*a para identificar a los prematuros con ERGE" En
un estudio reali.ado por el 1r" Geoffre 1a*idson, de la )ni*ersidad de
+delaidea, +ustralia, el *alor predicti*o positi*o para la e*aluaci!n cl$nica del
ERGE fue del NF-, mientras que el *alor predicti*o negati*o fue de AG-"
73ul es el mecanismo del RGE en los prematuros8
La relajaci$" tra"sitoria !el EEI, "o relacio"a!os co" la !egluci$",
es el %eca"is%o +re!o%i"a"te e" el RGE, ta"to e" +re%aturos
sa"os co%o e" a-uellos -ue +rese"ta" el ERGE.
)n n6mero importante de prematuros con ERGE e'perimentan regurgitaci!n
cida cuando se produce la R9EEI (en una proporci!n cuatro *eces maor a los
prematuros sanos)"
En una reciente publicaci!n, se demostr! que en los prematuros sanos, la
posici!n en dec6bito lateral derecho se asocia con un aumento de las R9EEI, a
pesar de que en esta posici!n se acelera el *aciamiento gstrico" El estudio
utili.! una t&cnica nue*a que combina la manometr$a con la t&cnica de la II2
=aciamiento gstrico/ El *aciamiento gstrico no es ms lento en los pacientes
prematuros con ERGE"
4or esta ra.!n, se cuestiona la administraci!n de drogas proquin&ticas en el
tratamiento del ERGE"
:tros factores -ue co"tribu9e" al ERGE
Influencia de la sonda nasogstrica (#0G)"
2a #0G mantiene abierto el EEI" En un estudio reali.ado por neonat!logo
alemn 3hristian 4oets se obser*! que el RGE diagnosticado por impedancia
intraluminal era del doble cuando la #0G se ubicaba dentro del est!mago que
cuando la misma no atra*esaba el EEI"
18
5edicaci!n/
El grupo del 1r" 1a*idson no encontr! una diferencia significati*a en la
frecuencia de reflujo o de reflujo cido entre aquellos prematuros que reciben
'antinas o cafe$na aquellos que no las reciben" #in embargo, otros estudios
demuestran lo contrario"
+umento de la presi!n intra D abdominal
En esta poblaci!n de pacientes, el aumento de la presi!n intra D abdominal,
generada por el esfuer.o de la defecaci!n, ha sido reconocido como un factor
que predispone al RGE"
2as +pneas del 4rematuro (+14) no se correlaci!n con los episodios de
RGE
2os prematuros presentan frecuentemente +14 RGE" 2a creencia de que el
RGE es la causa de estas apneas se e'plica por la frecuente administraci!n del
cisapride en los prematuros con apneas" El 1r" Robert Oard, de la )ni*ersidad
de )tah, en Estados )nidos de +m&rica, reali.! una in*estigaci!n sobre el uso
del cisapride en cincuenta ocho mil prematuros menores de treinta seis
semanas de edad gestacional" El @P- de &stos (once mil prematuros) fueron
tratados con cisapride, porque se sospechaba la presencia de RGE asociado
con las apneas, la bradicardia la desaturaci!n"
#in embargo, la e*idencia de esta relaci!n es circunstancial, e inclue la
obser*aci!n de que la +14 ocurren ms frecuentemente en el per$odo
inmediatamente post(prandial cuando el reflujo tiene ms posibilidades de
presentarse"
2a maor$a de los estudios que intentaron documentar la relaci!n temporal entre
+14 RGE fallaron en su intento/
El anlisis de regresi!n log$stica fall! para detectar la asociaci!n entre RGE
cido apneas"
Qohelet 1" +m L of 4erinatol EBB,? E@ (E)"
"
El RGE las +14 no estu*ieron relacionados temporalmente en la maor$a de
los casos"R
Oalsh LQ "L 4ediatr" @PA@ +ug?PP(E)/@PN(EB@"
El RGE es frecuente en los prematuros usualmente es asintomtico, a6n
cuando es importante"
0eSell #L" +rch 1is 3hild @PAP"?I,(I)/NAB(I"
4or lo general, la disminuci!n del pH en el es!fago inferior no induce ni a apneas
centrales ni obstructi*as"
4aton LK" Eur L 4ediatr" @PPB?@,P(@B)/IAB(I"
19
0o e'iste relaci!n entre el RGE las apneas centrales menores de quince
segundos"
4aton LK" Eur L 4ediatr" @PPB @,P(P)/IBA(@E"

0o se ha demostrado una relaci!n entre la ocurrencia de RGE las apneas"
de +juriaguerra 5" +m L 1is 3hild" @PP@?@,G(@B)/@@FE(I"

En los casos en que se encontr! una asociaci!n entre el RGE las apneas, la
secuencia predominante de los e*entos fue apnea obstructi*a seguida de RGE"
+rad(3ohen 0" L 4ediatr" EBBB?@FN(F)/FE@(I"
2os e*entos cardio ( respiratorios el RGE son comunes en los pacientes
prematuros" #in embargo, sal*o e'cepciones, los mismos no estn
temporalmente relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia
intraluminal"
4eter 3#" 4ediatrics" EBBE ?@BP(@)/A(@@"

En un mu pequeo sub ( grupo de prematuros, los episodios de apneas pueden
estar relacionados con el RGE"
2as circunstancias que nos obligan a pensar en esta situaci!n son las siguientes
se resumen en el cuadro n/
/
2eche o bilis en aspirado de fauces;traquea durante apnea 2eche o bilis en aspirado de fauces;traquea durante apnea
Hematemesis Hematemesis
Emesis frecuente Emesis frecuente
=isuali.aci!n de laringoespasmo =isuali.aci!n de laringoespasmo
+pneas resistentes a 'antinas +pneas resistentes a 'antinas
Enfermedad pulmonar progresi*a Enfermedad pulmonar progresi*a
2os in*estigadores 4age Leffre obser*aron que los prematuros llegados al
t&rmino responden a una infusi!n de pequeos *ol6menes de soluci!n
fisiol!gica o agua destilada en la faringe, produciendo un aumento en el n6mero
de degluciones" 0o obstante, no obser*aron un aumento de las apneas" Estos
autores sugieren que las apneas la bradicardia tendr$an un origen en la laringe
no en la faringe" Este mecanismo no se obser*a durante la regurgitaci!n de
pequeos *ol6menes de l$quido"
74uede realmente la pHmetr$a detectar RGE en los pacientes
prematuros8
*

20
?i el +1 gstrico es F !e E, los e+iso!ios !e reflujo "o ser"
!etecta!os +or el %o"itoreo co"ve"cio"al !el +1 esofgico,
situaci$" -ue ocurre e"tre el 2D 9 EC G !el tie%+o e" los
+re%aturos.
73ul es el IR patol!gico en los prematuros8
0o ha consenso entre los in*estigadores acerca de cul es el *alor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es T de , en el tercio inferior del es!fago) en
los prematuros/"
1r" ESer, de la )ni*ersidad de :irmingham, Inglaterra, sugiere un IR U del G -"
1r" 1a*idson, de la )ni*ersidad de +delaidea, +ustralia, consideran un IR U de
@G como patol!gico"
4ara la maor$a de los in*estigadores, los *alores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes, cuos *alores oscilan entre G- @B -"
#i tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patol!gico en los
prematuros, 7debemos abandonar la pHmetr$a como m&todo de diagn!stico en
la prctica m&dica8, 7e'isten otros m&todos de in*estigaci!n8
El monitoreo simultneo del pH en el est!mago en el tercio inferior del es!fago
podr$a ser un m&todo de utilidad" #in embargo, ha sido utili.ado en limitados
estudios en prematuros" +dems, el paso de la sonda a tra*&s del EEI puede
aumentar el reflujo" )n m&todo promisorio es la impedancia intraluminal, a6n en
etapa e'perimental"

0uestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con
sospecha de RGE es la siguiente/
#ospechar la presencia de RGE ante las situaciones cl$nicas que figuran en el
cuadro"
2a presencia de sali*a cida en la boca es un indicador del RGE" 4or lo tanto, se
debe medir el pH en las secreciones orofar$ngeas" #i las mismas son cidas debe
sospecharse RGE cido"
3olocar al paciente en posici!n prona o en el dec6bito lateral i.quierdo (menor
incidencia de reflujo)"
1isminuir los *ol6menes de cada toma acortar los inter*alos de las mismas"
#i los s$ntomas persisten o no responden a las medidas antes sealadas, considerar
la reali.aci!n de pHmetr$a"
2os resultados de la pHmetr$a se deben considerar en el conte'to cl$nico de mejor
referencia"
)n IR U de G en la pHmetr$a podr$a corresponder a ERGE en el conte'to de un
prematuro con s$ntomas de reflujo"
21
El grfico ilustra los factores etiol!gicos que podr$an desencadenar RGE
en el prematuro" 9ambi&n se resumen las estrategias terap&uticas"
3onclusiones ms importantes del RGE en los prematuros
2a pHmetr$a es de uso limitado en los prematuros con RGE, debido a que el pH
gstrico maor de , puede llegar a presentarse en ms del PB - del tiempo en
que se reali.a el estudio"
2os episodios de reflujo cido disminuen con la reducci!n del *olumen de cada
toma el acortamiento de los inter*alos entre las mismas"
2a +14 no se relaciona con el RGE en la maor$a de los casos"
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la maor$a d
los casos"
22
2a relaci!n entre el RGE la enfermedad respiratoria cr!nica no ha sido confirmada
a6n en los prematuros"
?'"!ro%e !e 4uerte ?7bita !el Lacta"te: =+ue!e el RGE ser el
causa"te>
En el mbito de la medicina forense, la posible asociaci!n del RGE la
aspiraci!n de contenido gstrico en casos de muertes s6bitas e ine'plicables
son moti*o de contro*ersias" 2a presencia de contenido gstrico en los
pulmones en la *$a a&rea es com6n en muertes causadas por una *ariedad de
des!rdenes, incluidas aquellas que ocurren s6bitamente por causas no bien
establecidas" En tiempos pasados, la muerte s6bita e inesperada de lactantes de
corta edad se atribu$a a la aspiraci!n de contenido gstrico" 2a presencia de
contenido gstrico se encuentra en el EB- al FB- de los pulmones de las
autopsias de los nios fallecidos con el diagn!stico del #5#2" )tili.ando
t&cnicas histol!gicas especiales, esta proporci!n aumenta del FB- al IB-" #in
embargo, en la actualidad, el halla.go de leche aspirada en los pulmones de los
pacientes con #5#2 es considerado de poca rele*ancia como causa de la
muerte"
Ha dos ra.ones que a*alan este 6ltimo concepto/
@" El #5#2 es resultado de una interacci!n de factores de riesgo no posee una
6nica causa
El cambio de la %hip!tesis 6nica< como causa del #5#2 por el concepto de la
interacci!n de factores de riesgo que lle*an a la muerte de un nio, desestiman a la
aspiraci!n como causa del #5#2" #e ha propuesto el modelo del %triple riesgo< en el
cual los factores de riesgo cong&nitos o adquiridos interact6an con los factores
ambientales en un per$odo cr$tico del desarrollo neurol!gico del nio (cuando ocurre
el #5#2)" #i eliminamos, uno o ms de &stos factores (ej" la posici!n prona)
disminue significati*amente la incidencia del #5#2" #in embargo, a6n no se ha
eliminado su incidencia por completo"
?4?L: 4o!elo !e tri+le riesgo ?4?L: 4o!elo !e tri+le riesgo
?4?L ?4?L
&eb3 vul"erable &eb3 vul"erable
Eta+a Eta+a
cr'tica cr'tica
8actores 8actores
!ese"ca!e"a"tes !ese"ca!e"a"tes
23
E" 9eor$a de Gardner
Gardner, anatomopat!logo, obser*! que en un n6mero significati*o de
autopsias, cuos diagn!sticos estaban claramente establecidos, (ej" trauma,
infarto de miocardio), e'ist$an restos de contenido gstrico en la *$a a&rea"
Gardner propuso que esta aspiraci!n, en algunos casos, podr$a ser el resultado
de una regurgitaci!n ag!nica durante las instancias pre*ias a la muerte" 2a
%aspiraci!n ag!nica< podr$a ser el resultado combinado de la relajaci!n del
esf$nter esofgico inferior, la anulaci!n de los mecanismos protectores de la *$a
a&rea los esfuer.os inspiratorios finales"
Estos mecanismos ocurrir$an como consecuencia de la hipo'emia colapso
circulatorio durante los minutos finales antes de la muerte" Gardner demostr!
que los cambios inflamatorios como resultado de la %aspiraci!n postmortem<
pueden ocurrir en el tejido pulmonar *arias horas despu&s de la muerte, siendo
entonces imposible utili.ar los halla.gos microsc!picos para determinar cuando
ocurri! la aspiraci!n" Gardner otros in*estigadores piensan que la aspiraci!n
de contenido gstrico, puede ser una causa primaria de muerte, especialmente
en nios con compromiso neurol!gico"
3omo conclusi!n, debemos decir que la 6nica forma que tiene un
anatomopat!logo para tratar de diferenciar una aspiraci!n fatal de aquellas
aspiraciones postmortem o ag!nicas, se debe basar en una historia cl$nica
mu detallada" En general, todos los e'pertos forenses contin6an interpretando
el halla.go de contenido gstrico en los tejidos pulmonares de los pacientes
fallecidos por el #5#2 como un e*ento ag!nico con ninguna o mu poca
significaci!n en los mecanismos de muerte"

2a funci!n de la aspiraci!n la regurgitaci!n en el #5#2
2os lactantes presentan un mecanismo de autoresucitaci!n o gasping en
situaciones agudas de hipo'emia ; hipoperfusi!n" 2a e*idencia de que mu
pequeas cantidades de l$quido en la *$a a&rea pueden interferir en la
autoresucitaci!n en el modelo animal, sugiere que la presencia de contenido
gstrico en el tejido pulmonar en los casos del #5#2, podr$a ser una causa de
fracaso de la autoresucitaci!n, secuencia pre*ia a la muerte"
5&todos diagn!sticos
2+ historia cl$nica el e'amen f$sico son los elementos ms importantes para el
diagn!stico del RGE" 2os distintos m&todos de diagn!stico tiene indicaciones
precisas seg6n las manifestaciones cl$nicas del paciente"
?eria!a gastroesofgica/
)tilidad/ descarta posibles anormalidades anat!micas define la altura que
alcan.a el reflujo ( es!fago pro'imal, la faringe laringe)

2a tabla @ compara la sensibilidad, especificidad *alor predicti*o del m&todo
con respecto a la pHmetr$a"
9abla
sensibilidad F@- a AI -
24
especificidad E@- a AF-
*alor predicti*o positi*o AB- a AE -
Li%itaci$"/ no es 6til para el diagn!stico del RGE debido a/
corto tiempo del estudio (T de @ hora) induce a resultados falsos negati*os,
mientras que la frecuente presencia de reflujo fisiol!gico induce a resultados
falsos positi*os

alimentaci!n (bario) no fisiol!gica durante el estudio(
6o"clusi$"/ la #GE no constitue una herramienta 6til para diagnosticar la
presencia o ausencia del RGE"


E@a%e" vi!eora!iosco+ico
El estudio radiosc!pico es de utilidad para el diagn!stico de las fallas de los
mecanismos de protecci!n de la encrucijada a&ro(digesti*a" Reconoce la
alteraciones en la succi!n D degluci!n permite anali.ar con cmara lenta las
penetraciones ( pasaje a *$a a&rea que no supera el plano de la glotis) o
aspiraciones ( pasaje a *$a a&rea que supera al plano de la glotis) de pequeas
cantidades de bario que e'plicar$an algunos casos de apneas, infecciones
pulmonares o broncoespasmo"
#in embargo, desde mi punto de *ista este estudio no ofrece informaci!n
fisiol!gica especialmente en aquellos nios alimentados con pecho e'clusi*o"
+1%etr'a:
)n electrodo transnasal, que se ubica en el tercio inferior del es!fago, detecta en
forma continua la frecuencia duraci!n de los episodios de e'posici!n cida"

)n episodio de reflujo cido se define cuando el pH T de , se mantiene por un
tiempo que oscila de @G a FB segundos"
25
El pH del tercio inferior del es!fago en condiciones basales oscila entre G I"
=ariables que cuantifica el reflujo cido en la pHmetr$a ( l$mite normal superior)
2actantes (n/GBP)
El "7%ero !e e+iso!ios !e reflujo !iarios" NF
El "7%ero !e e+iso!ios !e reflujo -ue !ura" D %i"utos o ms P"N
I"!ice !e reflujo ( - de tiempo pH T ,) @@"N
El IR es el parmetro ms importante del estudio debido a que el mismo e'presa
la totalidad del reflujo e'puesto a ni*el del es!fago"
IR clasificaci!n tratamiento
G- (@B- le*e medicaci!n e'clusi*a
@B-(EB- moderado la maor$a de las *eces se controla con medicaci!n
U FB - se*ero muchas *eces requieren cirug$a"
>igura/ muestra como se grafica las oscilaciones del pH en el tercio inferior del
es!fago" Estudio reali.ado en el #er*icio de Gastroenterolog$a del 1epartamento
de 4ediatr$a del Hospital Italiano"
2imitaciones t&cnicas del estudio/
2a presencia de #0G puede alterar el curso natural del RGE
2a presencia de una sonda durante el estudio en la *$a a&rea superior en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo" 2a
sonda en la ca*idad bucal puede actuar como un objeto e'trao, pro*ocando
episodios de degluci!n, que pueden relajar al esf$nter esofgico inferior
producir RGE"
0o detecta el RGE post prandial preco./
26
El reflujo post(prandial preco. no es detectable por la pHmetr$a, debido a que el
contenido gstrico tiene un pH similar al del es!fago que es de G(N" Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al beb&"
0o tiene adecuada reproductibilidad/
1os estudios muestran que e'iste una considerable *ariaci!n de los resultados
obtenidos en dos phmetr$as reali.adas al mismo paciente en condiciones
similares" 2os padres manifiestan que sus hijos, con frecuencia, *omitan solo
algunos d$as" 0o es sorprendente, entonces, que e'ista una *ariabilidad de
caracter$sticas biol!gicas tambi&n en los resultados de las phmetr$as no
problemas con la t&cnica"
En conclusi!n, la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetr$a de E, horas en
la poblaci!n peditrica no es adecuada"
0o e*al6a el reflujo alcalino
5itchell colaboradores estudiaron un grupo de R0 de t&rmino prematuros
constataron que el pH gstrico T de , se present! s!lo en el E,,G- del tiempo
que duraron las pruebas de pHmetr$a" Htro estudio reali.ado por el 1r" 2 Grant
en el Roal for #icC 3hildren de GlasgoS, Escocia demostr! en una poblaci!n de
prematuros que el pH gstrico T de , se present! s!lamente en el A - del
tiempo que duraron los estudios" Este resultado ser$a consecuencia de que los
prematuros se alimentan con inter*alos mu cortos que la presencia de leche
en el est!mago tiene un efecto neutrali.ante sobre el pH del mismo
2a phmer$a no predice el diagn!stico de esofagitis
#e ha comprobado una pobre correlaci!n entre la gra*edad del RGE
cuantificado por la pHmetr$a los cambios histol!gicos compatibles con
esofagitis en la porci!n distal del es!fago"
Htili!a!:
Es el mejor m&todo para demostrar cuantificar el RGE cido en el es!fago" Es
6til para el diagn!stico del RGE silente" 0o se debe solicitar pHmetr$a de rutina
en los pacientes operados de atresia de es!fago sin s$ntomas cl$nicos
compatibles con RGE"
Li%itacio"es:
2a gran des*entaja de la pHmetr$a es que la misma se basa en la acide.
gstrica" El RGE no se puede detectar cuando el pH gstrico es U de ," Este
concepto es rele*ante en lactantes, particularmente en prematuros, los cuales
suelen tener un pH gstrico U de ,, a *eces por ms del PB - del tiempo, lo que
hace casi imposible detectar el RGE con esta t&cnica" 2os pacientes no deber$an
estar con medicaci!n supresora de la secreci!n cida en el momento del
estudio"
2a leche de madre o la leche artificial podr$an actuar como neutrali.ante de la
secreci!n cida, por lo cual el RGE durante el per$odo postprandial podr$a no ser
diagnosticado
27
Los s'"to%as !e reflujo esofgico o e@traesofgico +ue!e" estar
relacio"a!os co" reflujo %e"os ci!o -ue "o se !etecta +or
+1%etr'a.
o e@iste" estu!ios a!ecua!os -ue ;a9a" evalua!o los valores !e
+1%etr'a e" el R sa"o.
=andenplas #acre(#mits describieron *alores normales en estudios de pHmtr$a
de *einticuatro horas, estudiando no*enta dos neonatos alimentados con
biber!n, cuas edades comprend$an de cinco a quince d$as" 2a metodolog$a de
la selecci!n de los R0 la salud de los mismos no se informa en el estudio" L
4ediatr Gastroenterol 0utr @PAN?I/EEB(EE,"
Gouon col seleccionaron cuarenta seis nios de una unidad neonatal, de
los cuales el GB - eran prematuros" >ueron estudiados a la edad postnatal entre
dos *eintiuna semanas" 0o se consider! el posible impacto de los cambios
moti*ados por el desarrollo" Hel* 4aediatr +cta @PAI?,@/FB@(F@B.
Leffer HeacocC monitori.aron setenta cuatro de t&rmino normales durante
cuatro horas luego de la alimentaci!n durante la primera semana de *ida.
E'iste un subgrupo de lactantes normales, con broncoespasmo ; o
estridor que presentan alteraci!n en la degluci!n aspiraci!n silente
como causa de s$ntomas respiratorios" Este grupo de pacientes tiene
estudios de pHmetr$a normales el diagn!stico se reali.a mediante la
*ideoradisocop$a"
Esofagogastro!uo!e"osco+'a (EGD)
)tilidad/ e*al6a *isual e histol!gicamente la mucosa del es!fago, est!mago
duodeno"
4uede identificar la causa de la esofagitis, gastritis duodenitis el grado de las
mismas" "
2imitaciones/ la EG1 no permite cuantificar el n6mero de episodios de reflujo"
9ampoco puede ser utili.ada para e*aluar malrotaci!n o dismotilidad
gastrointestinal"
I%+e!a"cia I"tralu%i"al 47lti+le (II4)
2a II5 ofrece la posibilidad de detectar monitorear los mo*imientos de los
l$quidos gases dentro del lumen del es!fago, permitiendo una e*aluaci!n mas
precisa del RGE, independiente del pH"
El m&todo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la
corriente el&ctrica entre dos electrodos, cuando el bolo l$quido o gaseoso se
mue*e entre ellos"
28
1e acuerdo a un consenso que reuni! a once especialistas en RGE, reali.ado
en la ciudad de Hporto en no*iembre de EBBE, se conclu! que/
2a II5 es el 6nico m&todo que puede alcan.ar una alta sensibilidad para la
detecci!n de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagn!stico de
reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino )
2a utilidad de la pHmetr$a se restringe a cuantificar e'clusi*amente el reflujo
cido ( pH T de ,)"
#in embargo, a6n debe establecerse , la funci!n de la II5 , en el tratamiento
cl$nico de los R0 de t&rmino prematuros con ERGE, pero seguramente esta
t&cnica nos proporcionar nue*os conceptos con respecto al RGE"
El uso de m6ltiples segmentos a lo largo de un cateter colocado en el es!fago
permite anali.ar la direcci!n del bolo transportado" 1e esta manera, se pueden
distinguir los mo*imientos del bolo anter!grado retr!grado" 2a medici!n se
reali.a desde el cardias ( canal I ) hasta la faringe ( canal @)
En la figura se obser*a el tra.ado de RGE no cido" #e obser*a el pasaje
retr!grado del bolo esofgico con disminuci!n secuencial de impedancia (V) a
tra*&s del tiempo ( impedancia canal V@ pro'imal, canal VI, distal ) pH U ,"
El sensor de pH est situado a ni*el del canal G" El pasaje del bolo, de distal a
pro'imal, se indica con una flecha

29
En la figura se obser*a el tra.ado de RGE cido " #e obser*a el pasaje
retr!grado del bolo esofgico con disminuci!n secuencial de impedancia (V) a
tra*&s del tiempo ( impedancia canal V@ pro'imal, canal VI, distal ) pH T ,"
El sensor de pH est situado a ni*el del canal G" El pasaje del bolo, de distal a
pro'imal, se indica con una flecha"
"
=6ul es el futuro>
2a combinaci!n de pHmetr$a II2 permite diagnosticar todos las episodios de
reflujo en t&rminos de la frecuencia del reflujo de las caracter$sticas del mismo"
En resumen, esta combinaci!n diagn!stica permite la mejor e*aluaci!n de la
funci!n de la barrera antireflujo " ser mu importante en la e*aluaci!n del
reflujo en los R0"
El uso combinado de pHmetr$a e II2 permitir una detecci!n ms precisa del
reflujo cido debil" #i se considera este ni*el de pH ( entre , N), se estima que
lel diagn!stico de episodios de reflujo en los neonatos se incrementar$an en un
IB - ms"
Reflujo e+iso!io !e reflujo e" el cual el +1 esofgico es

Aci!o I !e E
Aci!o !3bil: e"tre E 9 A
Alcali"o !3bil "o !is%i"u9e !e A
Trata%ie"to
30
El tratamiento del RGEE se sustenta en cambios alimentarios, posici!n del
paciente medicaci!n"
En la actualidad no ha ning6n tratamiento m&dico enfocado hacia el
mecanismo principal del RGE que es la relajaci!n transitoria del EEI
"
6a%bios ali%e"tarios
3ambios de f!rmula
En la maor$a de los nios, los s$ntomas de reflujo no disminuen cambiando
una f!rmula de leche por otra" #in embargo, un pequeo grupo de nios que
*omita tiene alergia a la leche de *aca" En estos nios, al eliminar la proteina de
la leche de *aca de la dieta, se produce una disminuci!n de los *!mitos dentro
de las *einticuatro horas" 4ero se necesitan entre siete catorce d$as de una
f!rmula hipoalerg&nica para e*aluar una real mejor$a"
Espesamiento de la leche
En los R0, los estudios controlados aleatori.ados no muestran e*idencias que
permitan aconsejar el espesamiento de la leche en los nios con RGE, esto se
debe a que el alimento ideal para el R0 es la 2eche materna"
En los lactantes, las sustancias utili.adas para espesar la leche no mejoran los
$ndices de reflujo pero disminuen los episodios de *!mitos"
7El espesamiento de la leche con cereal de arroz disminuye la cantidad de
reflujo cido?/ "o ;a9 evi!e"cia al res+ecto.
=arios autores que utili.aron monitoreo con pHmetr$a no encontraron una
disminuci!n significati*a en el reflujo cido (pHT ,)" Hresntein compar! el RGE
por centellograf$a en lactantes entre cuatro treinta cuatro semanas de edad
cronol!gica con f!rmula espesada con cereal de arro. sin espesar" El tipo de
alimentaci!n no tu*o ning6n impacto estad$stico sobre la cantidad del reflujo" #in
embargo, se encontr! una franca disminuci!n en los episodios de *!mitos
importantes"
7El espesamiento de la leche con goma de algarroba reduce la cantidad de
RGE cido ? : no existe experiencia al respecto
)n estudio randomi.ado controlado lle*ado a cabo por el 1r" =andenplas no
destac! diferencias estad$sticamente significati*as entre el grupo de lactantes
alimentado con leche espesada el grupo control luego de ser e*aluados con
phmetr$a durante *einticuatro horas" Recientemente, se public! un estudio
aleatori.ado controlado reali.ado en +lemania, cuo objeti*o fue comparar el
RGE cido no cido en lactantes alimentados con f!rmula espesada con goma
de algarroba con f!rmula sin espesar por medio de pHmetr$a e impedancia
intraluminal el&ctrica ( t&cnica que permite detectar el bolo en la lu. de un
31
!rgano)" El alimento espesado produjo una significati*a disminuci!n de la
cantidad frecuencia de regurgitaciones en nios saludables" Este efecto fue
causado por una disminuci!n en el n6mero de reflujo no cido (pH U ,) pero
tambi&n por una disminuci!n de la altura en que el RGE lleg! al es!fago" #in
embargo, la incidencia de reflujo cido no present! disminuci!n" 3omo
conclusi!n, podemos decir que el espesamiento de la f!rmula con goma de
agarroba una efica. terap&utica para lactantes con reflujo no complicado, a
que disminue los s$ntomas" #in embargo no ha e*idencias de que pueda
disminuir los episodios de reflujo cido"
El espesamiento con goma de algarroba disminuye ms eficazmente el reflujo
que el espesamiento con cereal de arroz8
4udo obser*arse que la leche espesada con carob bean gum produce una
disminuci!n de los s$ntomas de reflujo cuando se compara con la leche
espesada con cereal de arro., as$ como una disminuci!n en los episodios de
emesis"
4osici!n
Estudios con pHmetr$a esofgica han demostrado que los lactantes tienen
significati*amente menor incidencia de RGE cuando se los coloca en la posici!n
prona en comparaci!n con la posici!n supina"
Wndice de reflujo

4rono #upino
5eers NP lactantes con RGE sintomtico A- E,-
=andenplas IB reci&n nacidos asintomticos @- G-
9obin E, lactantes T de G meses N- @G-
0o ha diferencia en el RGE en posici!n prona hori.ontal en posici!n prona
en un ngulo de FB grados"
El RGE es igual en posici!n supina en posici!n supina con ele*aci!n de la
cabe.a FB grados"
2a posici!n prona induce a un menor RGE que la posici!n semisentada, la cual
e'acerba el RGE seg6n un estudio aleatori.ado controlado"
)n estudio reali.ado en *einticuatro lactantes menores de cinco meses
demostr! que la incidencia de RGE en posici!n de costado i.quierdo era similar
a la posici!n en dec6bito prono que en dicha posici!n los lactantes
presentaban menos RGE que en la posici!n de costado derecho o en la posici!n
boca arriba" 3abe mencionar que en adultos la incidencia de RGE es menor en
dec6bito lateral i.quierdo"

El cambio para acostar a dormir a los beb&s de la posici!n prona a la posici!n
supina disminu! en forma drstica la incidencia del #5#2" 2uego del cambio
de posici!n de los beb&s, no se produjo un incremento en la incidencia de
aspiraci!n de leche, *!mitos o regurgitaciones en los nios en posici!n %boca
32
arriba<" El estudio epidemiol!gico en los pa$ses n!rdicos conclu! que el HR
para la mortalidad por el #5#2 era de @F"P en posici!n prona de F,G para la
posici!n de costado cuando se compar! ambas con la posici!n supina" 2a
e*idencia pone de manifiesto que la posici!n supina disminue en forma notable
la incidencia del #5#2 ( *er figura)" En *irtud de lo recientemente e'puesto, es
que se modific! la indicaci!n de la posici!n para los nios con RGE" 2a
#ociedad de Gastroenterolog$a 0utrici!n de los Estados )nidos de +m&rica
recomienda en la actualidad la posici!n supina para los nios con RGE, con la
sola e'cepci!n de que el riesgo de *ida por las complicaciones del RGE sea
maor que el potencial riesgo de #5#2 en posici!n prona"2a posici!n prona es
aceptable mientras el nio est despierto bajo la super*isi!n de un adulto,
especialmente durante el per$odo postprandial"
I"ci!e"cia !e %uerte s7bita e" +a'ses I"ci!e"cia !e %uerte s7bita e" +a'ses
"$r!icos (1JAK "$r!icos (1JAK* *1JJB) 1JJB)
>ig/ disminuci!n del #5#2 luego del cambio de posici!n de boca abajo a boca
arriba
Efectos de la posici!n para dormir en el RGE de lactantes mortalidad por
#5#2
Indice de reflujo mortalidad por #5#2
(- de tiempo pH T,) Hdds Ratio

#upina @G"F @"B
3ostado i.quierdo N"N F"G
3ostado derecho @E F"G
4osici!n 4rona I"N @F"P
@" 9obin et al, +rch 1is 3hild @PPN?NI/EG,"
E" Hen et al, 4ediatrics @PPN?@BB/I@F
La +osici$" +ro"a se !ebe a!o+tar cua"!o ;a9 +eligro !e %uerte
!ebi!o al RGE
2as dos familias terap&uticas para el ERGE son las ramas relacionadas con la
supresi!n del cido los agentes proquin&ticos"
33
Tera+ia 8ar%acol$gica
?u+resi$" !el ci!o"
Estos frmacos act6an disminuendo cuantitati*amente la e'posici!n de cido
gstrico en el es!fago"
)no de los inhibidores de la secreci!n cida ms potentes es el reposo
intestinal" 2os pacientes que estn en alimentaci!n parenteral total
probablemente tengan mucho menor secreci!n gstrica en comparaci!n con
aquellos que se alimentan por *$a enteral"
En el ERGE, la *ariable ms cr$tica seguramente es la e'posici!n cida
intraesofgica, para lo cual se requiere una terap&utica agresi*a"
a" +gentes antisecretorios/ disminuen la secreci!n cida
1. Receptores antagonistas histamina 2. (RAH 2)
#e utili.an como primera elecci!n"
Ra"iti!i"a/ generalmente es efecti*a a la dosis de cinco mg ; Cilo cada doce
horas" 2a dosis total de @B mg ; Cilo puede di*idirse administrase tres *eces
por d$a en forma simultanea con la droga proquin&tica" El cumplimiento es
maor cuando se dan en forma simultanea el proquin&tico con la ranitidina"
)n n6mero de estudios de serie de casos dos estudios aleatori.ados
controlados demostraron que los R+H E fueron efecti*os en el tratamiento de la
esofagitis erosi*a en comparaci!n con el placebo"
Inhiici!n de la oma de protones (I"#)
Ha una serie de preocupaciones con respecto al uso prolongado de I:4 en los
lactantes nios/
Hipergastrinemia/
El uso prolongado de I:4 est relacionado con la hipergastrinemia en adultos,
pero ciertamente ha pocos datos con respecto a los ni*eles de gastrina en los
nios" 2a gastrina es una hormona tr!fica" #e sospecha que una ele*ada dosis
de hormona tr!fica podr$a predisponer a enfermedades como el cncer de colon
en indi*iduos gen&ticamente susceptibles"
:arrera antiinfecciosa/
El cido es una importante barrera para pre*enir la entrada de pat!genos
ent&ricos, el crecimiento en demas$a de bacterias que lle*a a la diarrea a la
mala absorci!n es una preocupaci!n en relaci!n a los I:4 cuando los mismos se
utili.an en forma prolongada"
Efecti*idad de la I:4
34
Hasta el d$a de ho, no ha estudios e'tensos aleatori.ados controlados de
I:4 en nios" Ha muchas publicaciones acerca de casos en lo que se obser*!
una respuesta fa*orable tanto sintomtica como endosc!pica en pacientes con
esofagitis los cuales eran refractarios al tratamiento con R+H E
1osis
2a droga ms frecuentemente citada en la literatura ha sido el omepra.ol, a la
dosis entre B"G a F"F mg ; Cilo ; d$a" En muchos casos, el omepra.ol a la dosis
de B(G a B"I mg ; Cilo;d$a fue efecti*o" Recientemente tambi&n se comen.! a
utili.ar el lan.opra.ol"
3uando utili.ar los I:48
El autor piensa que la I:4 como droga debe utili.arse e'clusi*amente en los R0
con +29E un ERGE lo suficientemente gra*e que sea refractario al tratamiento
con R+H E" 9ambi&n est indicado su utili.aci!n en la hemorragia digesti*a alta
del R0 en nios con atresia de es!fago con ERGE gra*e falla en la
fundoduplicaci!n"
Age"tes +ro-ui"3ticos
El cisapride es el agente proquin&tico gastrointestinal ms efica. para el
tratamiento del RGE en los neonatos lactantes"
La co"troversia
Esta droga ha originado contro*ersias" 4or un lado, la 1ra" #usan Hrenstein,
e'perimentada gastroenter!loga infantil estadounidense , en una reciente
publicaci!n opin!/
XLa ecuaci$" favorable e"tre el riesgo 9 el be"eficio !el cisa+ri!e lo ubica
co%o la %e!icaci$" !e elecci$" co%o age"te +roLi"3tico +ara el
trata%ie"to !el RGE"X
El belga K*an =andenplas, en un correo electr!nico me escribi! te'tualmente/
. Esto9 co"ve"ci!o !e -ue es 3tico 9 %u9 seguro tratar "i<os co"
sos+ec;a !e RGE co" cisa+ri!e si" +1%etr'aM ( E@ de julio de @PPP)
En su hospital, independientemente del resultado de la phmetr$a, ante la
sospecha de RGE indica cisapride" El comentario del m'imo e'perto en RGE
moti*a la conducta de no postergar el alta de un paciente con +29E en el cual
sospechamos por cl$nica un RGE por alg6n moti*o no se puede reali.ar
phmetr$a (familias sin cobertura m&dica, familias que deben trasladarse desde
largas distancias para reali.ar dicho estudio, etc")

#in embargo, el cisapride fue retirado de la *enta en los Estados )nidos
+merica el catorce de Lulio de EBBB" 2a +dministraci!n de +limentos 1rogas
35
de los Estados )nidos ( )nited #tates >ood and 1rug +dministration (>1+)
reglament! el uso del cisapride e'clusi*amente bajo estrictos protocolos" Esto se
debi! a que la droga en cuesti!n se asoci! a trescientos cuarenta un informes
de arritmias card$acas, incluendo ochenta muertes" 2a maor$a de los *$ctimas
eran pacientes que estaban ingiriendo concomitantemente otras medicaciones
;o ten$an riesgo de arritmias card$acas"
5ecanismo de acci!n/ el cisapride libera acetilcolina a la terminaciones
ner*iosas del intestino incrementando el tono del EEI aumentando la amplitud
duraci!n de las ondas peristlticas en nios con ERGE"
2os estudios que e*al6an la efecti*idad del cisapride con la pHmetr$a,
demuestran que en todos los estudios un determinado parmetro de la
e*aluaci!n pHm&trica siempre mejora significati*amente" 2o curioso es que este
parmetro difiere en cada estudio en particular"
3isapride prematuros/
9rnsito intestinal/ los prematuros tratados con cisapride no mejoran el tiempo en
alcan.ar la alimentaci!n enteral completa en comparaci!n con los prematuros que no
reciben cisapride, por lo tanto/ "

=aciamiento gstrico (=G)/
El cisapride en prematuros demor! el =G"
5c 3lure RL"Randomised controlled trial of cisapride in preterm infants"+rch 1is 3hild >etal
neoanatal Ed @PPP?AB/@N,( @NN"
El cisapride no mostr! mejor$a en el =G en un estudio doble ciego en
prematuros (cisapride *s placebo) Redd 4#" Indian 4ediatr EBBB? FN/ AFN D,,"
Intolerancia alimentar$a ERGE
En dos estudios reali.ados, el cisapride no e*idenci! una mejor$a en el tiempo
de *aciamiento gstrico, en la intolerancia alimentaria o en el aumento de peso"
Redd 4# et al" 4ediatr Res @PPP, ,G/EAP +"
3raig L# et al" 4ediatr Res @PPA? ,,/,EI"
)n estudio controlado demostr! que el cisapride fue ms efecti*o que el placebo
en la mejor$a de la intolerancia gstrica, residuo alimentario *!mitos"
Enrique. +" +rch 1is 3hild @PPA? NP? >@@B D F"
o se !ebe utili/ar el cisa+ri!e +ara %ejorar el tr"sito i"testi"al e" los
+re%aturos
36
La utili!a! !el cisa+ri!e e" R !eber'a li%itarse al trata%ie"to
+ost-uir7rgico !el ileo 9 ERGE severo 9 +ersiste"te.
Efectos a!versos car!'acos
El cisapride puede prolongar el inter*alo J9 ( *er figura) producir arritmias
gra*es si se utili.a en forma inapropiada"
2uego de la correcci!n del inter*alo J9 para la frecuencia card$aca , se
considera que el J9c es prolongado si es maor a ,GB msegundos" Esta
prolongaci!n resulta de una demora en la repolari.aci!n *entricular, proceso
mediado por el eflujo de potasio intracelular" 2os canales de potasio son
susceptibles de ser bloqueados por algunas drogas como el cisapride" El J9c
prolongado puede inducir arritmias (taquicardia *entricular, fibrilaci!n *entricular)
o actuar como proarr$tmico desencadenar arritmias *entriculares
potencialmente fatales"

>igura/ inter*alo J9
2os estudios sealan que la duraci!n del J9c muestra un alto grado de
*ariabilidad intraindi*idual que hace que dif$cil una estricta definici!n de
normalidad anormalidad"
+ dosis terap&uticas ( B"Amg ; Cilo ; d$a Y B"E mg ; Cilo ; dosis / , *eces ' d$a )
en nios, no e'iste asociaci!n directa entre la concentraci!n s&rica de cisapride
la prolongaci!n del J9c"
En un estudio reali.ado con ms de @@"BBB R0 prematuros tratados con
cisapride, se identificaron solo tres pacientes con arritmias no fatales/ dos
asociados con una sobredosis de die. *eces maor a lo indicado el tercero
tratado con eritromicina en forma simultnea"
37
El cisapride se us! en EG,E millones de nios con edades entre B @ ao" 0o
hubo un s!lo informe de fallecimiento con el uso adecuado de la dosis de
cisapride"
2as drogas que se obser*an en el cuadro han sido responsables de se*eras
arritmias, debido a que inhiben la isoen.ima heptica citochromo 4,GB F+,
(3K4F+,) que metaboli.a el cisapride/
4acr$li!os

A"tif7"gicos

A"ti!e+resivos tric'clicos
A"ti+sic$ticos
A"ti;ista%'"icos
9omando estas precauciones las posibilidades de que este medicamento
produ.ca alteraciones de la conductibilidad card$aca o arritmias son
consideradas mu remotas, seg6n las 6ltimas publicaciones sobre el tema"
#aquina*ir, cimetidina ranitidina pueden producir un le*e aumento de los
ni*eles plasmticos de cisapride, pero no se considera que estos aumentos sean
cl$nicamente significati*os"

6ua"!o se i"!ica cisa+ri!e se !ebe" !escartar to!as los %e!ica%e"tos 9
trastor"os -ue +ro!uce" QT +rolo"ga!o (ver tabla)
$ala %ausas ad&uiridas de '$ prolongado
4e!icaci$"
+tb/ eritromicina, trimetroprima(sulfameto'a.ol, ampicilina
+gentes antif6ngicos/ flucona.ole, itracona.ole, Cetocona.ole"
+gentes antiproto.oarios/ pentamidine
Anti+ista,nicos astei-ol. terfena!ina
Anti!epresivos tric,clicos / iipraina. ainotriptilina..!o0epin.!esipraina*
+ntipsic!ticos/ halopurinol, fenotia.inas, clorproma.ina"
+ntiarr$tmicos/ quinidina, procainamida, disopiramida, amiodarona, sotalol
38
+umentan la motilidad intestinal/ cisapride
1eri*ados de la atropina/ diphemanil metilsulfato
9rastornos electrol$ticos
HipoCalemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
3ondiciones m&dicas
:radicardia
1isfunci!n miocrdica
Endocrinopat$as/ hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, feocromocitoma
0eurol!gicas/ encefalitis, traumatismo de craneo, hemorragia subaragnoidea,
stroCe
0utricional/ alcoholismo, anore'ia ner*iosa, desnutrici!n"
2os prematuros tratados con cisapride son *ulnerables a presentar J9c
prolongado como lo muestran las siguientes publicaciones/
+nne 1ubin colegas de la )ni*ersidad de #tanford, 3alifornia public! en el
ao EBB@ en el 4ediatrics un estudio que demostr! que el inter*alo J9c estaba
significati*amente prolongado (U a B",GB segundos) en el FE - de los
prematuros tratados con cisapride" )n significati*o n6mero de prematuros (G,-)
desarroll! J9c prolongado con la dosis de B"@ mg ; Cilo; dosis" 2a droga es
metaboli.ada por la en.ima 4,GB que es inmadura en el prematuro"
:ernardini colegas (+rch 1is 3hild @PPN? NN")
Encuentran J9 c prolongado en el @, - (AI - eran T de FF semanas de EG)
2e*ine colaboradores (4ediatrics @PPA? @B@/ FGG( FGN)
Encuentran J9c prolongado con dosis de B"A mg; Cilo; d$a en un grupo de nios
que inclu$a @B prematuros
6o"sejos 7tiles cua"!o se utili/a cisa+ri!e
39
#iempre es con*eniente reali.ar un E3G pre*io a la iniciaci!n de un tratamiento
con cisapride
En los pematuros se debe comen.ar con B"@ mg ; Cilo ; dosis cada I horas
e*aluar la respuesta"
#i ha fallo heptico o renal/ comen.ar con el GB - de la dosis"
E*aluar disturbios electrol$ticos/ hipoCalemia, hpomagnesemia, hipocalcemia
0o administrar en los siguientes casos/
3uando ha antecedentes familiares de arritmia *entricular, bloqueo atrio
*entricular de E o F grado, insuficiencia card$aca congesti*a o insuficiencia
card$aca isqu&mica"
E*aluar/
Historia de hermano anterior fallecido por el #$ndrome de 5uerte #6bita del
2actante ;o historia de +29E se*ero en el paciente o hermano"
Resu%e" !e las co"trai"!icacio"es !el cisa+ri!e e" la +oblaci$" +e!itrica
3ombinaci!n de drogas que prolongan el J9 ; o que potencian el inhibidor
3K4F+,
0ios amamantados por madres que ingieren drogas que prolongan el J9c
que poseen buen pasaje a tra*&s de la leche humana"
#$ndrome J9 prolongado"
Hipersensibilidad conocida al cisapride"
Estu!ios aleatori/a!os 9 co"trola!os !e cisa+ri!e versus +lacebo
e" los "i<os
0o se demostr! una disminuci!n en la gra*edad de los s$ntomas de RGE
(*!mitos, regurgitaciones)" 2a phmetr$a de E, horas mostr! una disminuci!n
significati*a del IR, sin embargo no hubo una disminuci!n en los episodios de
reflujo cido que duran ms de cinco minutos o en el n6mero de nios con
esofagitis"
Estudio 3ochrane sobre el tratamiento del RGE en nios por los doctores Gilbert + colaboradores
del Instituto de #alud de 2ondres, Inglaterra" (3ochrane 1atabase #st Re* EBBF? (F)/31BBEFBB"
5eta( anlisis of randomi.ed controlled trials on the benefits and risCs of using cisapride for the
treatment of gastroesophageal reflu' in children" 1alb(4ane LR" Lournal of gastroenterolog and
hepatolog EBBF @A, @PI(EBE"
4osici!n para 1ormir/
2os nios con diagn!stico de RGE deben dormir en posici!n plana en
dec6bito lateral i.quierdo" #e desaconseja la posici!n X semisentadoX para los
nios con RGE debido a que en esta posici!n el aumento de la presi!n
abdominal contribue a incrementar el RGE por otro lado cuando un lactante
pequeo est en esta posici!n, su cabe.a tiende a caer hacia adelante con el
ment!n tocando el t!ra' lo cual puede restringir la entrada de aire a la *$a a&rea"
En algunos nios, en esta posici!n, el peso de la cabe.a es suficientemente
40
importante como para que la mand$bula se desplace hacia atrs pudiendo
producir obstrucci!n a la entrada de aire"
Pregu"tas
= #e deben utili.ar los R+H E en los prematuros con alimentaci!n
parenteral total como protector gstrico8
en forma rutinaria
no en forma rutinaria
)no de los ms potentes inhibidores de la secreci!n cida es el reposo
intestinal" 2os prematuros con +49 probablemente tengan menor secreci!n
cida en forma significati*a que aquellos beb&s que se alimentan"
73unto tiempo se debe dar inhibidores de la secreci!n gstrica en un
paciente que present! una hemorragia digesti*a alta importante
secundaria a una gastritis por estr&s8
Hasta que el paciente no sangre
1urante una semana
1urante dos semanas"
#e debe continuar con la supresi!n cida por *arios meses
3aso 3l$nico
#e trata de un segundo hijo *ar!n que comen.! a la edad de cuatro semanas
con llanto continuo" 2uego de descartar otros moti*os del mismo, su pediatra
pens! en la posibilidad de que la irritabilidad el llanto fueran la consecuencia
de un RGE lo medic! con ranitidina"
2os padres consultaron tres d$as despu&s debido a que el nio lloraba en forma
permanente recha.aba el alimento" #e le reali.! entonces una seriada
gastroduodenal que mostr! un es!fago normal, reflujo hasta el tercio superior
del es!fago *aciamiento gstrico normal" 3omo el informe radiol!gico inform!
reflujo ante la escasa respuesta terap&utica de la ranitidina, el paciente fue
medicado con omepra.ol a la dosis de B"N mg ;Cilo cisapride" + las cuarenta
ocho horas *ol*i! a consultar debido a que a la irritabilidad se le sum! *!mitos
permanentes" #e reali.! entonces un ionograma/
0a/ @,@ mEq ;lt
Q/ ,"E
H3HF/ @N
41
3loro/ @@G
#e decidi! espesar la leche colocar una sonda nasogstrica" #in embargo, los
*!mitos persistieron"
#e le reali.! una segunda seriada gastroduodenal donde se *isuali.! demora en
el *aciamiento gstrico , una ecograf$a que mostr! un p$loro angostado" #e le
reali.! entonces una piloroplastia mejor! paulatinamente su sintomatolog$a"
7Z4orqu& este paciente con #$ndrome 4il!rico no mostr! una alcalosis
metab!lica con hipoCalemia, hecho que demor! el diagn!stico/
2a alteraci!n metab!lica t$pica del s$ndrome pil!rico no se manifest! en este
paciente debido a que el mismo estaba medicado con omepra.ol" Esta
medicaci!n impide que los hidrogeniones se segreguen en el est!mago,
entonces en este particular lactante, el contenido gstrico ten$a una secreci!n
cido disminuida, por lo cual en continuo *!mito no se manifestaba con p&rdida
de hidrogeniones produciendo la t$pica alcalosis hipoclor&mica de los nios con
s$ndrome pil!rico" Htra patolog$a que puede enmascarar esta alteraci!n
metab!lica t$pica es una infecci!n urinaria, la cual se ha *isto asociada en
algunos nios con s$ndrome pil!rico" 3omo conclusi!n, debemos mencionar que
el diagn!stico del s$ndrome pil!rico es cl$nico (palpaci!n de oli*a pil!rica,
*isuali.aci!n de ondas peristlticas postprandiales *!mitos en chorro)
Alergia a la Lec;e !e Vaca
#e define como una reacci!n ad*ersa a la proteina de la leche de *aca,
cl$nicamente reproducible

#u frecuencia es entre B"F al N"G - de los lactantes (AE - de los s$ntomas son
informados dentro de los primeros cuatro meses de *ida)"
2os nios amantados presentan reacciones al&rgicas a la leche de madre en el
B"G -
Estos pacientes presentaron los siguientes s$ntomas (*er cuadro F)
dermatol!gicos entre el FB NB - (e'cema, dermatitis seborreica)

gastrointestinales entre el GB IB- (*!mitos, recha.o de la comida,
irritabilidad, diarrea, sangrado rectal, malabsorci!n )

respiatorios entre EB FB -" (bronquitis espasm!dica)
#e debe sospechar alergia a la leche de *aca cuando el RGE no mejora con el
tratamiento m&dico adecuado los pacientes contin6an con *!mitos, dolor
abdominal, inapetencia, etc"
2os pacientes con alergia a la leche de *aca tienen ms de un sistema
comprometido (ej" *!mitos e'cema), mientras que los pacientes con RGE
primario tienen la maor$a de las *eces un solo sistema in*olucrado"
El diagn!stico de alergia a la leche de *aca es cl$nico" El mejoramiento de los
s$ntomas luego de la suspensi!n de la leche de *aca un empeoramiento de los
mismos con una nue*a introducci!n (desaf$o) pone en e*idencia el diagn!stico"
42
#in embargo, el diagn!stico espec$fico de la enteropat$a debido a la leche de
*aca se basa en la histolog$a caracter$stica del intestino delgado de estos
pacientes que muestran atrofia de las *ellosidades en forma de parches
aumento de los linfocitos intraepiteliales" 2a esofagitis puede mostrar
histol!gicamente un infiltrado esosin!filo que se puede obser*ar tambi&n en el
RGE primario, en la esofagitis eosinof$lica primaria en la gastroenteropat$a
eosinof$lica (en estas dos 6ltimas patolog$as el recuento de eosin!filos es de
ms de *einte por campo)
2os s$ntomas de esta enfermedad son autolimitados, produci&ndose la
remisi!n espontnea a/
@G - @E meses
EE al EA - E aos
G@- F aos
GG al IN- , aos
NA- I aos
reflujo Alergia a la
Gastroesofgico lec;e !e vaca
1isfagia llanto diarrea
Hematemesis irritabilidad deposiciones con
sangre
5elena c!licos rinitis
Rumiaci!n ansiedad familiar congesti!n nasal
0auseas; eructos recha.o del alimento e'cema
+rqueo hacia atrs falla de crecimiento dermatitis
:radicardia *!mitos angioderma
Hipo regurgitaci!n urticaria
2aringitis ; estridor anemia siderop&nica prurito
Infecci!n respiratoria sibilancias anafilaccia
+pnea ; +29E
1isturbios durante
el sueo
3uadro F/ caracter$sticas distinti*as entre RGE primario alergia a la proteina de
la leche de *aca"
&ibliograf'a:
43
3arroll +E, Garrison 55, 3hristaCis 1+" + #stematic Re*ieS of
0onpharamcological and 0onsurgical 9herapies for Gastroesophageal Reflu' in
Infants" +rch 4ediatr +dolesc 5ed EBBE? @GI/@BP(@@F"(
4eter 3, #prodoSsCi 0, :ohnhorst :, #iln L, 4oets 3" Gastroesophageal Reflu'
and +pnea of 4rematur/ no 9emporal Relationship" 4ediatrics EBBE? @BP/A D@@"(
3arol 2nn :" )ltimos +*ances en gastroenterolog$a pediatrica" 3l$nicas de
4erinatolog$a" EBBE"
Oen.l 9, #chneider #, #cheele > #iln L, Heimann G and #CopniC H" Efects of
9hicCened >eeding on Gastroesophageal Reflu' in Infants/ + 4lacebo(3ontrolled
3rosso*er #tud )sing Intraluminal Impedance" 4E1I+9RI3# =ol" @@@ 0o" ,
+pril EBBF, pp" eFGG(eFGP
#ifrim 1, 3astell 1, 1ent L Qahrilas" Gastro D oesophageal reflu' monitoring/
re*ieS and consensus report on detection and definitions of acid, non D acid, and
gas reflu'" Gut EBB,? GF/ @BE,(@BF@"
Guidelines for E*aluation and 9reatment of Gastroesophageal Reflu' in Infants
and 3hildren" Recommendations of the 0orth +merican #ociet for 4ediatric
Gastroenterolog and 0utrition" Lournal of pedaitric gastroenterolog and
0utrition" =olume F@" EBB@"
Leffer H, 5ege*and +, 4age 5egan" Oh the prone position is a risC factor for
#udden Infant 1eath #ndrome" 4ediatrics @PPP? @B,/ EIF D EIP"( "
Hmari 9, Rommel 0, #taunton E, 2onts R, Goodchild 2, et al" "4arado'ical Impact
of :od 4ositioning on Gastroesophageal Reflu' and gastric Empting in the
4remature 0eonate" L 4ediatr EBB,?@,G/@P,(EBB)"(
6o"clusio"es i%+orta"tes
2os s$ntomas de reflujo gastro ( esofgico o e'traesofgico pueden estar
relacionados con un reflujo menos cido que aquel que detecta la pHmetr$a"
El reflujo se detecta mejor por II2 su grado de acide. se caracteri.a mejor por
la phmetr$a
Resu%e" !e las reco%e"!acio"es +ara el !iag"$stico 9 cali!a! !e la
evi!e"cia
6ali!a! !e la evi!e"cia
En la maor$a de los casos, la historia cl$nica III
el e'amen f$sico son suficientes para el
diagn!stico de RGE el manejo inicial
2a seriada gastroduodenal no muestra especificidad
44
ni sensibilidad para el diagn!stico de RGE" Es
util para la e*aluaci!n de la presencia de anormalidades
anat!micas, como estenosis de p$loro, malrotaci!n
pncreas anular en el lactante que *omita III
2a pHmetr$a es un m&todo *lido para e*aluar el reflujo cido II(E
2a endoscop$a la biopsia pueden determinar la presencia
gra*edad de la esofagitis estricturas esofgicas" #e II(E
recomienda la biopsia esofgica cuando se reali.a una endoscop$a
para detectar esofagitis inad*ertida o para e'cluir otras causas
de esofagitis que no sean secundarias al RGE"
2a funci!n de la centellograf$a en el diagn!stico manejo del
RGE no es clara" III
)na prueba terap&utica por un tiempo limitado para el
tratamiento del RGE es 6til para determinar si el mismo
es responsable de determinado s$ntoma" III

6ategor'a !e la evi!e"cia
I " E*idencia obtenida por lo menos en un estudio bien diseado aleatori.ado
controlado""
II" D@ E*idencia obtenida por estudios de cohorte bien diseados o estudios
caso(control bien diseados"
II" DE @ E*idencia obtenida por estudios de cohorte bien diseados o estudios
caso(control bien diseados reali.ados por ms de un centro o grupo de
in*estigadores"
II( F" E*idencia obtenida por m6ltiples series de casos" Resultados
e'traordinarios de e'perimentos no controlados ( ejemplo/ introducci!n de la
penicilina en el ao cuarenta )
III" Hpiniones de autoridades respetadas, basadas en e'periencia cl$nica,
estrudios descripti*os, o informes de comites de e'pertos"
45
Resu%e" !e las reco%e"!acio"es acerca !e las o+cio"es +ara el
trata%ie"to 9 cali!a! !e la evi!e"cia

6ali!a! !e la evi!e"cia
Recomendaci!n sobre distintas opciones de tratamiento
Ha e*idencia que a*ala el tratamiento de una a dos
semanas de prueba con una dieta hipoalerg&nica para I
los pacientes *omitadores"
El espesamiento de la leche no mejora los $ndices de reflujo
pero disminue el n6mero de episodios de *!mitos" I
2os estudios de pHmetr$a esofgica han demostrado que los
lactantes tiene mucho menor RGE cuando son acostados
en posici!n prona en comparaci!n con la posici!n supina" I
2a posici!n prona se asocia con maor incidencia del #5#2 I
En los lactantes con RGE entre B @E meses, el riesgo de #5#2
sobrepasa los potenciales beneficios de la posici!n
prona" 4or lo tanto se recomienda la posici!n no(prona durante el sueo
de los lactantes
3isapride disminue la frecuencia de las regurgitaci!n los *!mitos"
#in embargo, debido a la preocupaci!n acerca de arritmias
card$acas que esta medicaci!n podr$a ocasionar
se requiere una adecuada selecci!n de los pacientes, as$ I
como un uso adecuado en la dosis correcta ( B"E mg; Cg ;
dosis cada I hora) e*itar la administraci!n de medicamentos
contraindicados" Htros agentes proquin&ticos no han demostrado
efecti*idad en el tratamiento del RGE en los lactantes"
0o se recomienda terap&utica con anticidos en forma cr!nica en los
lactantes
I
46