MINISTRIO DA SADE

CURSO BSICO DE
REGULAO
CONTROLE, AVALIAO E
AUDITORIA
NO SUS




Braslia DF
2011







MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE ATENO SADE
DEPARTAMENTO DE REGULAO, AVALIAO E CONTROLE DE SISTEMAS
SECRETARIA DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA
DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS




CURSO BSICO DE
REGULAO
CONTROLE, AVALIAO E
AUDITORIA
NO SUS










Srie F. Comunicao e Educao em Sade
2 Edio Revista e Ampliada
Braslia DF
2011

2011 Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no
seja para a venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Minist-
rio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

Tiragem: 1 edio 2006 2.000 exemplares
2 edio 2011 3.000 exemplares
Elaborao distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade - SAS
Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC
SAF/SUL, Trecho 2, Lote 5/6 - Bloco F, Torre II, Edifcio Premium, 3 andar, sala 303
CEP 70070-600, Braslia DF
Tel.: (61)3306-8400

Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa
Departamento Nacional de Auditoria do SUS DENASUS
SAF/SUL, Trecho 2, Lote 5/6 - Bloco F, Torre I, Edifcio Premium, 2 andar
CEP 70070-600, Braslia DF
Tel.: (61)3306-7337

1 Edio
Coordenao tcnica: Claunara Schilling Mendona; Dbora do Carmo; Marlia Cristina Prado Louvison
Cooperao tcnica: Organizao Panamericana da Sade OPAS Jlio Suarez (Coordenador da Unidade Tcnica de
Sistemas e Servios de Sade)

2 Edio
Coordenao tcnica: Leonardo Dutra Lemos; Marilia Cristina Prado Louvison; Rosngela Franzese; Vanderlei S. Moya
Cooperao tcnica: Organizao Panamericana da Sade OPAS Diego Victoria - Representante OPAS no Brasil

Editora MS
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 3233-1774 / 2020
Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe editorial:
Normalizao: Mrcia Cristina Tomaz de Aquino
Reviso: Marcia Medrado Abrantes
Jlio Maria de Oliveira Cerqueira

Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
______________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sis-
temas.
Curso bsico de regulao, controle, avaliao e auditoria no SUS / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas; Secretaria de Gesto Estratgica e Participati-
va, Departamento Nacional de Auditoria do SUS 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
247 p.: il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)

ISBN 978-85-334-1814-1

1. Sistema nico de Sade (SUS). 2. Regulao. 3. Auditoria. 4. Avaliao institucional. I. Brasil. Secretaria de
Gesto Estratgica e Participativa, Departamento Nacional de Auditoria do SUS. II. Ttulo. III. Srie.

CDU 614.2:351.77
______________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0181

Ttulos para indexao:
Em ingls: Basic course of regulation, control, evaluation and auditing of the SUS
Em espanhol: Curso bsico de regulacin, control, evaluacin y auditora del SUS



SIGLAS
AB Ateno Bsica
ADTC- Ato das Disposies Transitrias Constitucionais
AIDS ingls Acquired Immunodeficiency Syndrome - Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
AIS Aes Integradas de Sade
ANS - Agncia Nacional de Sade
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APAC - Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade
APS Ateno Primria Sade
BDP Boletim de Diferena de Pagamento
BPA Boletim de Processamento Ambulatorial
BPAI Boletim de Processamento Ambulatorial Individualizado
BRICs Brasil, Rssia, ndia e China pases emergentes
CA Comunicado de Auditoria
CAPs - Caixas de Aposentadorias e Penses
CB Curso Bsico
CBO - Classificao Brasileira de Ocupaes
CDCO Centrais de Doao e Captao de rgos
CERAC Central Estadual de Regulao de Alta Complexidade
CES Conselho Estadual de Sade
CF - Constituio Federal
CGU Controladoria Geral da Unio
CIB Comisso Intergestores Bipartite
CIH Comunicao de Internao Hospitalar
CIT Comisso Intergestores Triparte
CNES- Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
CNRAC Centro Nacional de Regulao de Alta Complexidade
CONASEMS - Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade
CONASS Conselho Nacional dos Secretrios de Sade
CPF Cadastro de Pessoas Fsicas
DAB Departamento de Ateno Bsica MS
DATASUS Departamento de Informtica do SUS
DSEI Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
DST Doenas Sexualmente Transmissveis
EC Emenda Constitucional
ESF Equipe Sade da Famlia
ESF Estratgia Sade da Famlia
FAEC- Fundo de Aes Estratgicas e Compensatrias
FCES Ficha de Cadastro de Estabelecimento de Sade
FMS- Fundo Municipal de Sade
FNS Fundo Nacional de Sade
FPO Ficha de Programao Fsico-oramentria
GAP- Guia de Autorizao de Pagamento
GM Gabinete do Ministro
GTI Grupo de Trabalho Intersetorial
HIPERDIA - Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos
IAPAS - Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social
IAPs -Institutos de Aposentadorias e Penses
INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
INPS - Instituto Nacional de Previdncia Social
LDO Lei de Diretrizes Oramentrias
LOA Lei Oramentria Anual
LOAS Leis Orgnicas da Sade
MAC Mdia e Alta Complexidade

MERCOSUL Mercado Comum da Amrica do Sul
MS Ministrio da Sade
MS Ministrio da Sade.
NOAS - Norma Operacional da Assistncia a Sade
NOB Norma Operacional Bsica
OPAS Organizao Pan-Americana de Sade
OPM rtese de Prtese e Medicamentos
OSS Oramento da Seguridade Social
PAB Piso da Ateno Bsica
PACS Programa Agentes Comunitrios de Sade
PAS Programao Anual de Sade
PDR- Plano Diretor de Regionalizao
PIB Produto Interno Bruto
PlanejaSUS- Sistema de Planejamento do SUS
PNAB Poltica Nacional de Ateno Bsica
PNASH Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares
PNASS Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade
PPA Plano Plurianual
PPI Programao Pactuada e Integrada
PNS Plano Nacional de Sade
PSF Programa de Sade da Famlia
PT Portaria
RAG - Relatrio Anual de Gesto
RAS Redes de Ateno Sade
RCAA Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria
SADT Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia
SAMHPS Sistema de Autorizao Mdico-Hospitalar da Previdncia Social
SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SAS Secretaria de Ateno Sade
SAS Secretaria de Ateno Sade MS
SF Sade da Famlia
SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais
SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica
SIH - Sistema de Informaes Hospitalares
SIM Sistema de Informao de Mortalidade
SINAN - Sistema de Informao de Agravos de Notificao
SINASC Sistema de Informao de Nascimentos
SINPAS Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social
SIOPS Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
SISAUD Sistema de Auditoria do SUS
SISCNS Sistema de Cadastro Nacional dos Usurios de Sade
SISPRENATAL Sistema Acompanhamento Programa Humanizao no Pr-Natal e Nascimento
SISREG Sistema de Regulao em Sade
SNA Sistema Nacional de Auditoria
SP - Servios Profissionais
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
SUS Sistema nico de Sade
TAS - Termo de Ajuste Sanitrio
TCEP Termo de Cooperao entre Entes Pblicos
TCG Termos de Compromisso de Gesto
TCU Tribunal de Contas da Unio
TFD Tratamento Fora do Domiclio
UBS Unidade Bsica de Sade
UTI Unidade de Terapia Intensiva


SUMRIO

APRESENTAO 9
INTRODUO 11
OBJETIVOS 12
ESTRUTURA GERAL 13
CONFIGURAO PROGRAMTICA 14

MDULO 1 SISTEMA NICO DE SADE 19
Oficina 1.1 Polticas Pblicas de Sade 21
Oficina 1.2 Modelos de Ateno Sade 33
Oficina 1.3 Gesto e Planejamento no SUS 49
Oficina 1.4 Financiamento e Controle Social 65

MDULO 2 REGULAO NO SUS 83
Oficina 2.1 Regulao em Sade 85
Oficina 2.2 Regulao da Ateno Sade 97
Oficina 2.3 Regulao de Servios de Sade 113
Oficina 2.4 Regulao do Acesso Ateno Sade 127

ATIVIDADE EM DISPERSO 143

MDULO 3 CONTROLE E AVALIAO NO SUS 145
Oficina 3.1 Informao em Sade 147
Oficina 3.2 Controle da Ateno Sade 157
Oficina 3.3 Monitoramento da Ateno Sade 169
Oficina 3.4 Avaliao da Ateno Sade 183

MDULO 4 AUDITORIA NO SUS 201
Oficina 4.1 Auditoria no SUS 203
Oficina 4.2 Auditoria Analtica 215
Oficina 4.3 Auditoria Operativa 223
Oficina 4.4 Auditoria de Gesto 235

SISTEMATIZAO DA APRENDIZAGEM 243
AVALIAO 245





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APRESENTAO

Ao apresentar a primeira edio do Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria
no SUS- CB RCAA, o Ministrio da Sade manifestava o desejo de que em curto prazo, um
grande volume de saberes e prticas possam ser sistematizados e agregados ao processo.
Confirmando a materializao desse desejo, trazemos a pblico esta nova verso, revista e
ampliada, do CB RCAA, para dar continuidade ao processo, iniciado em 2005 com a primeira
verso, de formar quadros estratgicos e gerenciais de maneira propositiva e crtica, trazendo
competncia e transparncia para as reas de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do
SUS.
A experincia com a multiplicao do curso mostrou o acerto da proposta: a metodologia inte-
grada, democrtica e problematizadora, permitiu o engajamento de muitos profissionais das
reas, agregando saber e competncia, fortalecendo o comprometimento com a qualidade da
gesto.
Este acmulo nos permitiu tambm reunir um grupo de profissionais capazes de debruar-se
sobre o material do Curso e produzir esta nova verso, no para superar a primeira, mas para
ser mais um ponto de aprimoramento e ampliao do trabalho iniciado. As rpidas transforma-
es pelas quais passam estas reas exigiram e sempre exigiro momentos de atualizao,
reavaliao e produo tcnica para responder s necessidades.
Assim, fazemos nossas as palavras j manifestadas na primeira verso: estamos apenas sis-
tematizando uma obra coletiva e nos comprometendo a fazer dela um movimento contnuo de
educao permanente dos trabalhadores da sade e de aprimoramento da gesto pblica do
Sistema de Sade Brasileiro.
Bom movimento a todos!

MINISTRIO DA SADE




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0



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1

INTRODUO

As inmeras transformaes que o SUS vem produzindo ao longo de sua implantao e o a-
primoramento da gesto trouxe como desafios uma maior capacidade regulatria e fiscalizat-
ria frente aos prestadores de servios de sade. Se, por um lado, a otimizao dos recursos e
a transparncia da sua aplicao repercutem positivamente na avaliao feita pela sociedade,
por outro, a centralidade no cidado traz para pauta o acesso, a qualidade e a humanizao,
enquanto prioridades da gesto do SUS. Este curso pretende atender as expectativas de gesto-
res e tcnicos das reas de controle e avaliao, bem como das reas de regulao e auditoria
no SUS.
Trabalhamos em ambientes adversos, onde lgicas e interesses distintos convivem lado a lado
e estrangulam o sistema, com recursos finitos, acesso universal e veloz incorporao tecnol-
gica. O gestor descentralizado do SUS, no mbito estadual e municipal, est mais prximo
realidade sanitria e de servios. Mas nem sempre tem a condio plena de incorporar, capaci-
tar e manter equipes competentes e acima de tudo comprometidas.
Este curso foi produzido a partir da prtica dos servios, e conjuntamente concebido e elabo-
rado, com o propsito de agregar conhecimento gesto. Esperamos que traduza aos gestores
as questes que permeiam suas reas especficas, e que, acima de tudo, traduzam s suas
reas tcnicas, as angstias e necessidades da gesto.
A aprovao do Pacto pela Sade com a publicao da Portaria n 399/GM de 22 de fevereiro
de 2006, alm de reafirmar o compromisso dos gestores de sade das trs esferas do governo
com os princpios e diretrizes do SUS, traz a regionalizao da sade com mais fora na agen-
da do SUS. A regionalizao um dos eixos estruturantes do Pacto, orientando para a descen-
tralizao das aes, dos servios de sade e dos processos de negociao e pactuao entre
os gestores e colocando grandes desafios para o desenvolvimento das aes de regulao.


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2

OBJETIVOS
O Curso tem como objetivo principal a transformao das prticas nas reas de regulao,
controle, avaliao e auditoria, incorporando saberes e adequando-se s atuais necessidades
da gesto do SUS.
So objetivos especficos:
- Renovar o compromisso com os princpios e diretrizes do SUS;
- Reconhecer o SUS como um processo social em construo;
- Favorecer a reflexo e apropriao de modelos de ateno sade que melhor implementem
os princpios e diretrizes do SUS;
- Conhecer e afirmar a importncia do planejamento e programao para a gesto do SUS;
- Conhecer e afirmar a importncia do financiamento e do controle social para o aprimoramen-
to do SUS e o papel das reas de RCAA neste processo;
- Promover a apropriao dos conceitos de Regulao como macro funo do Estado e suas
especificidades no setor sade;
- Promover a apropriao dos conceitos e diretrizes na regulao de sistema de sade e da
ateno sade no SUS, ressaltando sua integrao com as reas de controle, avaliao e
auditoria;
- Promover a reflexo crtica sobre a Regulao de servios de sade, suas estratgias e moda-
lidades de formalizao;
- Promover a reflexo crtica e afirmar a importncia do acesso dos usurios aos servios de
sade de acordo com suas necessidades e as estratgias para sua viabilizao;
- Estimular a integrao teoria e pratica, possibilitando aos participantes a aplicao dos co-
nhecimentos na sua pratica cotidiana;
- Promover a reflexo e afirmar a importncia do uso e produo das informaes em sade,
atualizando suas estratgias e especificidades no SUS;
- Revisar e atualizar as prticas de controle das aes de assistncia no SUS;
- Afirmar a importncia e conhecer as estratgias de monitoramento das aes de assistncia
no SUS;
- Promover a cultura avaliativa e o uso de indicadores para avaliao dos sistemas e dos servi-
os de sade;
- Favorecer o reconhecimento e a apropriao do papel da auditoria no SUS como ferramenta
de gesto, integrada aos processos de planejamento, regulao, avaliao e controle;
- Compreender o processo de trabalho em auditoria com nfase no planejamento, no plano de
trabalho e na execuo da auditoria analtica;
- Compreender o processo de trabalho em auditoria com nfase no planejamento, no plano de
trabalho e na execuo da auditoria operativa.
- Conhecer as particularidades da auditoria em gesto de sistemas de sade.

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3

ESTRUTURA GERAL

O Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria no SUS est proposto em quatro
mdulos de dezesseis horas, cada um composto de quatro oficinas, com durao proposta de
quatro horas, com orientao de, pelo menos, dois tutores. formado pelos mdulos: SUS,
Regulao, Controle e Avaliao e o de Auditoria, com a preocupao de relacion-los. A pro-
posta contempla ainda um momento inicial de apresentao, uma atividade em disperso e um
momento final de avaliao. Dessa forma a carga horria total compe oitenta horas.
Para a multiplicao de novos cursos ser oferecido um quinto mdulo especfico para a forma-
o de tutores. Os tutores devero ter feito o curso integralmente e esse mdulo dever ser
um espao de reflexo e formao a partir das referncias epistemolgicas da educao popu-
lar, da teoria da complexidade, da gesto do conhecimento e dos novos paradigmas do conhe-
cimento.
Considerando que o curso apia o aprimoramento da rea de regulao nos territrios, a indi-
cao dos participantes responsabilidade dos gestores de nvel local, que os deve escolher
preferencialmente entre os profissionais que atuam nas reas tcnicas de regulao, controle,
avaliao e auditoria do SUS.
O desenvolvimento pedaggico contemplar metodologias de ensino e de aprendizagem em
uma perspectiva crtica e assertiva com o propsito de desencadear, fomentar e/ou fortalecer
a formao de sujeitos crticos e a criao e legitimao do conhecimento pelo trabalho. Coe-
rente com os desafios da educao contempornea, a metodologia utilizada ser a da proble-
matizao.
A problematizao uma estratgia pedaggica que permite a construo do conhecimento e
o desenvolvimento de habilidades e atitudes para resolver problemas, considerando experin-
cias anteriores de aprendizagem, culturais e de vida.
Toda oficina est proposta para ser iniciada com um estmulo coletivo, que dever trazer um
contedo mnimo, quando necessrio, seguida de atividade em grupos, mediante roteiro, onde
ser problematizado o tema e suas necessidades de releitura, atravs de exerccios ou textos
previamente selecionados. Ser sempre garantido o espao da plenria para apresentao dos
grupos, finalizando com um alinhamento conceitual intermediado pela resoluo coletiva dos
problemas analisados.
Cabe ao gestor local organizar turmas com no mximo trinta alunos e em espaos fsicos ade-
quados para atividades em quatro grupos distintos, garantindo tambm o material de apoio
necessrio.

1
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CONFIGURAO PROGRAMTICA
OFICINA INTRODUTRIA
Apresentao do curso: leitura dos textos de introduo, apresentao, objetivos e estrutura
Contrato de trabalho
Apresentao do filme Ilha das Flores, de Jorge Furtado.

MDULO 1 SISTEMA NICO DE SADE - SUS

Oficina 1.1 Polticas Pblicas de Sade

Objetivos:
Renovar o compromisso com os princpios e diretrizes do SUS.
Reconhecer o SUS como um processo social em construo.
Contedos:
A Poltica da Seguridade Social e o Direito Sade
Evoluo das Polticas Pblicas de Sade no Brasil
O Sistema nico de Sade: uma construo processual
Princpios e diretrizes do SUS
As Leis Orgnicas da Sade e as Normas Operacionais da Sade
Pacto de Gesto

Oficina 1.2 Modelos de Ateno Sade

Objetivo:
Favorecer a reflexo e apropriao de modelos de ateno sade que melhor implementem
os princpios e diretrizes do SUS.
Contedos:
Dimenses que caracterizam os modelos de ateno.
Modelos de Ateno sade no Brasil.
Modelos de ateno coerentes com os princpios e diretrizes do SUS.
O desafio da fragmentao do sistema de sade
As redes integradas de servios de sade
As linhas de cuidado

Oficina 1.3 Gesto e Planejamento em Sade

Objetivo:
Conhecer e afirmar a importncia do planejamento e programao para a gesto do SUS.
Contedos:
Histrico do planejamento no SUS
Sistema de Planejamento do SUS
Programao em Sade e a Programao Pactuada Integrada
Parmetros para a Programao de Aes de Sade
Articulao entre o planejamento no SUS e o oramento pblico
Momentos do planejamento e os instrumentos de gesto do SUS

Oficina 1.4 Financiamento e Controle Social

Objetivo:
Conhecer e afirmar a importncia do financiamento e do controle social para o
aprimoramento do SUS e o papel das reas de RCAA neste processo.
Contedos:
O Financiamento na Sade
O Financiamento da Sade no Brasil
Despesas com aes e Servios de Sade
Fundos de Sade
Modalidades de Repasse
Pacto de Gesto e Financiamento
Controle Social
Participao popular e controle social
Conselhos de Sade
Ouvidoria do SUS

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MDULO 2 REGULAO NO SUS

Oficina 2.1 Regulao em Sade

Objetivo:
Promover a apropriao dos conceitos de Regulao como macro funo do Estado e suas es-
pecificidades no setor sade.

Contedos:
Regulao Pblica
Regulao no Setor Sade
Evoluo histrica da regulao em sade no Brasil

Oficina 2.2 Regulao da Ateno Sade

Objetivo:
Promover a apropriao dos conceitos e diretrizes na regulao de sistema de sade e da a-
teno sade no SUS, ressaltando sua integrao com as reas de controle, avaliao e au-
ditoria.
Contedos:
Diretrizes da Poltica Nacional de Regulao
Mecanismos e Instrumentos de Regulao
A Gesto do Fluxo Regulado

Oficina 2.3 Regulao de Servios de Sade

Objetivo:
Promover a reflexo crtica sobre a Regulao de servios de sade, suas estratgias e moda-
lidades de formalizao.
Contedos:
Regulao dos servios de sade
Cadastramento dos servios de sade
Credenciamento das redes de alta complexidade
Contratao e contratualizao dos servios de sade
Participao da iniciativa privada
Tipos de contratos
Diferenas bsicas entre contratos e convnios
Relao dos contratos com os processos de gesto

Oficina 2.4 Regulao do Acesso Ateno
Objetivo:
Promover a reflexo crtica e afirmar a importncia do acesso dos usurios aos servios de
sade de acordo com suas necessidades e as estratgias para sua viabilizao.

Contedos:
A regulao do acesso
Principais aes para efetivar a Regulao do Acesso
Instrumentos de regulao do acesso aos servios de sade
O papel dos protocolos assistenciais
Complexos Reguladores
Centrais de Regulao.
Estratgias de Regulao
Sistemas Informatizados
Central Nacional de Regulao de Alto Custo CNRAC
Processo Autorizativo

ATIVIDADES EM DISPERSO
Objetivo:
Estimular a integrao teoria e pratica, possibilitando aos participantes a aplicao dos co-
nhecimentos na sua pratica cotidiana.



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6

MDULO 3 CONTROLE E AVALIAO NO SUS
Oficina 3.1 Informao em Sade

Objetivo:
Promover a reflexo e afirmar a importncia do uso e produo das informaes em sade,
atualizando suas estratgias e especificidades no SUS.
Contedos:
Informao em Sade
Sistemas de Informaes
Dados e informaes
Construo e uso de indicadores
Importncia dos sistemas de informaes para a regulao, controle, avaliao e auditoria

Oficina 3.2 Controle da Ateno Sade

Objetivo:
Revisar e atualizar as prticas de controle das aes de assistncia no SUS.
Contedos:
Evoluo das aes de controle da Ateno Sade
Processos de trabalho inerentes ao controle das aes e servios de sade no SUS
Tabela unificada de procedimentos, medicamentos e insumos estratgicos
Controle da assistncia ambulatorial
Controle da assistncia hospitalar
Oficina 3.3 Monitoramento da Ateno Sade

Objetivo:
Afirmar a importncia e conhecer e as estratgias de monitoramento das aes de assistncia
no SUS.
Contedos:
Monitoramento em Sade
A importncia do registro e acompanhamento sistemtico de indicadores do SIA e SIH
Monitoramento da produo ambulatorial e hospitalar
Indicadores SIA e SIH.

Oficina 3.4 Avaliao da Ateno Sade

Objetivo:
Promover a cultura avaliativa e o uso de indicadores para avaliao dos sistemas e dos servi-
os de sade.
Contedos:
Avaliao em sade.
Avaliao de Sistemas de sade.
Avaliao de Servios de sade.
Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS)
Pesquisas de Satisfao de Usurios e Trabalhadores
Avaliao da Ateno Bsica: a Estratgia da Sade da Famlia


MDULO 4 AUDITORIA NO SUS

Oficina 4.1 Auditoria no SUS
Objetivo:
Favorecer o reconhecimento e a apropriao do papel da auditoria no SUS como ferramenta
de gesto, integrada aos processos de planejamento, regulao, avaliao e controle.
Contedos:
Auditoria como estratgia para a responsabilizao social.
Auditoria no Sistema nico de Sade
Diretrizes da Auditoria no SUS
Sistema Nacional de Auditoria - SNA
Objetos e Objetivos da Auditoria em Sade
Classificao das Auditorias


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Oficina 4.2 Auditoria Analtica
Objetivo:
Compreender o processo de trabalho em auditoria com nfase no planejamento, no plano de
trabalho e na execuo da auditoria analtica.
Contedos:
O processo de trabalho da auditoria
Auditoria Analtica
Utilizao de informaes do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA),
Utilizao de informaes do Sistema de Informaes Hospitalares Descentralizado (SIHD)

Oficina 4.3 Auditoria Operativa
Objetivo:
Compreender o processo de trabalho em auditoria com nfase no planejamento, no plano de
trabalho e na execuo da auditoria operativa.
Contedos:
Auditoria Operativa ou in loco
O trabalho de auditoria e a fraude documental
Execuo da Auditoria Operativa
Justificativa do auditado
Encaminhamentos e acompanhamentos das aes saneadoras/corretivas

Oficina 4.4 Auditoria de Gesto
Objetivo:
Conhecer as particularidades da auditoria em gesto de sistemas de sade
Contedos:
Auditoria de Gesto dos Sistemas de Sade
Auditoria de Gesto dos recursos financeiros no SUS
Termo de Ajuste Sanitrio - TAS


SISTEMATIZAO DA APRENDIZAGEM


AVALIAO




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Oficina 1.1 Polticas Pblicas de Sade
Oficina 1.2 Modelos de Ateno Sade
Oficina 1.3 Gesto e Planejamento em Sade
Oficina 1.4 Financiamento e Controle Social

MDULO 1
SISTEMA NICO DE SADE

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Oficina 1.1 Polticas Pblicas de Sade

Objetivos:
Renovar o compromisso com os princpios e diretrizes do SUS.
Reconhecer o SUS como um processo social em construo.

Contedos:
A Poltica da Seguridade Social e o Direito Sade
Evoluo das Polticas Pblicas de Sade no Brasil
O Sistema nico de Sade: uma construo processual
Princpios e diretrizes do SUS
As Leis Orgnicas da Sade e as Normas Operacionais da Sade
Pacto pela Sade

Atividades:
1. Assista ao filme Histria das Polticas de Sade no Brasil e discuta em plenria as se-
guintes questes:
a. Quais os pontos mais importantes no filme apresentado?
b. Voc participou dessa histria?
c. Qual sua insero nessa histria?

2. Em grupo, discuta um dos princpios do SUS. Elabore em consenso uma definio con-
ceitual deste princpio/diretriz, quais as principais estratgias para sua implementao e
desafios atuais. Sistematize as concluses para apresentao em plenria.

3. Em plenria apresente as concluses da atividade anterior. Participe da sistematizao
desta Oficina.

4. Assista aos filmes 20 anos de SUS e Pacto pela Sade 2006.

5. Leia em momento de seu interesse, o texto de apoio desta oficina pags. 22 a 30.

6. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem
na pgina 31.

2
2

1. A POLTICA DE SEGURIDADE SOCIAL E O DIREITO SADE
Historicamente, o Estado, no esteve sempre presente na organizao huma-
na, mas na medida em que ocorre o crescimento da populao e conseqen-
temente, a complexidade das sociedades, tambm se inicia o seu desenvolvi-
mento histrico. Uma de suas principais funes funcionar como o grande
mediador das relaes sociais, controlando os conflitos e provendo necessida-
des. Sendo assim, o Estado assume as mais variadas formas, de acordo com
as condies de cada tempo e lugar, dos Estados teocrticos e centralizados da
antiguidade oriental aos Estados democrticos e mesmo totalitrios de nossos
dias. O fato que o Estado tal qual conhecemos hoje, embora guarde profun-
das semelhanas com instituies polticas antigas, fruto de um processo de formao que se
inicia no final da Idade Mdia, com a dissoluo do Estado teocrtico feudal e a organizao do
Estado Moderno atual.
Neste contexto parte das funes do Estado, como mediador dos conflitos e provedor de ne-
cessidades sociais, a Proteo Social. A Proteo Social a ao de proteger os indivduos con-
tra os riscos inerentes vida e/ou assistir necessidades geradas em diferentes momentos his-
tricos e relacionadas com mltiplas situaes de dependncia; riscos relacionados a fatores
naturais e/ou ambientais (sociedades tradicionais) e riscos relacionados a fatores econmicos,
polticos e sociais (sociedades modernas).
Proteo social uma rede de solidariedade; a solidariedade institucionalizada tanto pode
abranger a noo de cidadania social quanto limitar-se a categorias ocupacionais ou, ainda, ao
mbito familiar e local. Antigos sistemas de proteo social so: famlia; associaes da comu-
nidade; instituies religiosas e filantrpicas; j os modernos sistemas de proteo social so
as categorias profissionais e o Estado.
De acordo com o momento histrico, cada sociedade adota diferentes modelos de proteo
social. Os modelos de sistemas de proteo social podem ser conceituados como (FLEURY,
1994):
Modelo da Assistncia Social ou Residual: o mercado o canal de satisfao das demandas soci-
ais de acordo com os interesses individuais e seu poder aquisitivo. A ao pblica suplementar e
compensatria, dirigida aos pobres. Estes tm de provar sua pobreza e recebem os benefcios de a-
cordo com a disponibilidade de recursos, garantida por doaes privadas, pblicas e trabalho volunt-
rio. Os benefcios, como caridade, no se configuram como direito, mas desqualificam, tm carter
preventivo, educativo e punitivo, podendo ser acompanhado da perda de outros direitos, da o car-
ter de Cidadania Invertida.
Modelo do Seguro Social ou Meritocrtico: o Estado responde s demandas sociais dos trabalha-
dores formais e suas famlias, com financiamento baseado em contribuies de empregados, empre-
gadores e Estado. Em geral, so sistemas de organizao fragmentada que prestam servios e bene-
fcios tambm diferenciados. Embora tenha uma base de solidariedade, o princpio meritocrtico de
receber benefcios e servios segundo o grau de contribuio e na condio de insero na estrutura
produtiva cria o status de privilgio, sob qual mrito requerida a cidadania, transformando-a em
Cidadania Regulada.
Modelo da Seguridade Social: o Estado, mediante ao centralizada e unificada, procura garantir a
toda populao um mnimo vital em termos de renda, bens e servios segundo um ideal de justia
social. Tanto a administrao quanto o financiamento so de responsabilidade estatal. Os benefcios e
servios tm por base um mnimo que assegure a redistribuio da riqueza social e a correo das
desigualdades de mercado. So concedidos segundo necessidades e direitos universalizados. O pa-
dro de interveno governamental busca conjugar polticas sociais e econmicas como estratgia de
desenvolvimento. Predomina na relao Estado/sociedade a Cidadania Universal.


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A Constituio de 1988 foi denominada Constituio Cidad, pois a partir dela o modelo de
Seguridade Social foi adotado no Brasil. A Reforma Sanitria, por meio das diretrizes definidas
na oitava Conferncia Nacional de Sade em 1986, possibilita que, na Constituio Federal de
1988, o Sistema Pblico de Sade Brasileiro assuma um modelo de seguridade social e de ci-
dadania universal.
A Constituio de 88 criou o SUS com os seguintes objetivos: identificar e divulgar os fatores
condicionantes e determinantes da sade; formular a poltica de sade destinada a promover,
nos campos econmico e social, a reduo de riscos de doenas e de outros agravos, bem co-
mo estabelecer condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios
para sua promoo, proteo e recuperao; e, assistir as pessoas por intermdio das aes
assistenciais e das atividades preventivas.
A EVOLUO DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
A sade, como um bem social, est estreitamente ligada vida econmica e poltica de um
pas. Nos 400 anos iniciais de nossa histria, a maior parte da sociedade se automedicou utili-
zando-se da "medicina popular". Essa medicina foi constituda pela mistura dos conhecimentos
de sade das etnias indgenas, dos invasores portugueses, dos povos trazidos da frica e dos
imigrantes. As elites sempre tiveram acesso assistncia "mdica cientfica", realizada por
clnicos e cirurgies vindos de Portugal, da Frana e, aps 1808, por mdicos formados no Bra-
sil.
At a chegada da Corte portuguesa ao Rio de Janeiro (1808), os poucos mdicos, membros da
elite, se encontravam nas cidades maiores e atendiam somente as camadas mais altas da po-
pulao. A partir de 1808, foram criadas as primeiras instncias de sade pblica por aqui,
basicamente encarregadas de habilitar e fiscalizar o registro daqueles que se dedicavam arte
da cura (mdicos, cirurgies, farmacuticos, parteiras, sangradores, etc.) e fiscalizar os navios
para impedir que chegassem novas doenas nas cidades costeiras.
De modo geral, o poder pblico s atuou controlando epidemias como as de febre amarela,
malria, peste bubnica, varola e, mais recentemente, meningite meningoccica, dengue,
poliomielite, AIDS etc., para garantir a manuteno e o desenvolvimento das foras econmi-
cas dentro do modelo estabelecido para o Brasil ou quando essas epidemias colocavam em
risco a sade das elites.
A 3 Conferncia Nacional de Sade, realizada no incio de 1964, apontava para a necessidade
de organizao de um sistema pblico de sade forte com descentralizao de aes e servios
para Estados e municpios. Este fato demonstra que muito tempo antes da promulgao da
Constituio Federal CF de 1988, j era anseio da sociedade brasileira, protagonizada no
setor sade, a organizao de um sistema de sade nico e universal.
O Estado brasileiro inaugura sua atuao em polticas pblicas de sade, a partir do incio do
sculo XX, passando a atuar de forma cada vez mais marcante no setor sade, seja como pro-
dutor de cuidados mdicos, seja na distribuio e organizao dessa prtica. Desde as origens
da Previdncia Social Brasileira, com a Lei Eloy Chaves, de 1923, que cria as Caixas de Apo-
sentadorias e Penses (CAPs), o sistema de sade se configura em servios prprios e contra-
tados. A partir de 1933, nasce uma nova estrutura de Previdncia Social, os Institutos de Apo-
sentadorias e Penses (IAPs), que transporta a estrutura previdenciria da sociedade civil para
o interior do aparelho do Estado.
No entanto, manteve-se ainda por muito tempo um modelo de organizao do aparelho de
Estado cindido: em que o Ministrio da Previdncia Social detinha os recursos para a assistn-
cia mdica e o Ministrio da Sade as responsabilidades pelas aes de promoo e preveno,

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de forte carter campanhista, organizadas de forma estanque em diferentes programas, ope-
racionalizados de maneira verticalizada, imprimindo valores que at os dias atuais se refletem
nas estruturas do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais.
O acesso aos servios mdicos assistenciais, oferecidos pela previdncia social por meio do
INAMPS, era restrito aos contribuintes previdencirios, cabendo aos Estados e aos poucos mu-
nicpios que detinham estrutura assistencial prestarem atendimento populao no previden-
ciria em condies extremamente desfavorveis se comparadas ao financiamento da previ-
dncia social.
A assistncia mdica se dava no mbito das instituies relacionadas Previdncia Social, en-
quanto o Ministrio da Sade desenvolvia, quase que exclusivamente, aes de promoo e
proteo da sade, por meio de atividades educativas, preventivas, e algumas aes para re-
cuperao da sade. O Ministrio da Sade realizava algumas atividades de assistncia mdica
em poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose dirigidas popula-
o indigente no inserida no mercado de trabalho, que contava tambm com as Santas Casas
de Misericrdia e Hospitais Universitrios.
Na dcada de 60, o sistema previdencirio mostrava-se incapaz de responder crescente
presso da massa assalariada urbana pela ampliao e melhoria dos servios. Entretanto, em
todos os pases elevavam-se extraordinariamente os custos de assistncia sade, em conse-
qncia das prprias transformaes cientficas e tecnolgicas da prtica mdica, com maior
utilizao de medicamentos, servios para o diagnstico e de equipamentos mdicos, tendo o
hospital como centro da prestao de servios de sade. A crise financeira do Sistema Previ-
dencirio justificou a unificao dos IAPs no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em
1966. O crescente papel do Estado como regulador da sociedade, o privilegiamento do setor
privado e a extenso da cobertura previdenciria, marcou esse perodo.
As dcadas de 70 e 80 caracterizaram-se pelo seguinte quadro: multiplicidade de instituies
prestadoras de servios; profunda dicotomia entre atividades preventivas e curativas; irracio-
nalidade na estrutura de gastos; privilegiamento da assistncia privada; dissociao entre as
atividades do aparelho formador e as necessidades dos servios, assim como entre educao e
sade; ausncia de controle social sobre as despesas das instituies; acentuado clientelismo
nas relaes de governo; e desigualdades de tratamento entre as diferentes esferas de gover-
no.
O modelo mdico-assistencial hospitalocntrico foi historicamente preponderante no Brasil.
Fortalecido pelo arcaico conceito de sade como ausncia de doena e pelos ganhos de capital
de interesse do complexo mdico-tecnolgico e daqueles meramente mercantilistas, esse mo-
delo tornou-se, evidentemente, incapaz de articular a interface da sade com os fatores que
influem na qualidade de vida das pessoas e das comunidades.
Em 1977, a persistncia da crise promove um movimento burocrtico administrativo que tenta
reordenar o sistema, dividindo as atribuies da Previdncia em rgos especializados. Cria-se
o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS) congregando o Instituto de
Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social (IAPAS), o Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS) e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(INAMPS).
Em 1983, foram implantadas as Aes Integradas de Sade (AIS) que previam o financiamen-
to dos servios pblicos de sade e a integrao institucional, em que o INAMPS passou a
comprar servios da rede estadual e municipal, mediante faturamento. As AIS criaram os ins-
trumentos de gesto colegiados e as comisses interinstitucionais, com o papel de coordena-
o do sistema. A incorporao da assistncia mdica levou nova concepo de assistncia

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pblica de sade, preconizando o que deveria acontecer a partir de 1987 com a criao do Si s-
tema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS).
Em 1988, o setor sade vivenciou um momento singular na sua histria. A Assemblia Nacio-
nal Constituinte criou o Sistema nico de Sade (SUS), dentro dos preceitos indicativos do
movimento da Reforma Sanitria e da 8 Conferncia Nacional de Sade, sendo reproduzido
nas Constituies Estaduais e nas Leis Orgnicas Municipais. A Lei Orgnica da Sade, Lei
8.080, promulgada em 1990, definiu as atribuies e competncias de cada nvel de governo.
A Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 e a legislao infraconstitucional es-
tabeleceram uma concepo ampliada de direito sade, afirmando-o como direito humano
fundamental.
Com a promulgao da Constituio de 1988, iniciou-se a implantao do SUS e aprofundou-se
a reforma organizacional do setor Sade. O INAMPS foi extinto em 1993 e suas responsabili-
dades foram absorvidas pelo Ministrio da Sade. Foram estabelecidas as instncias de contro-
le social, assim como as de pactuao entre gestores. Desde ento, tem se processado ininter-
ruptamente a descentralizao de aes e servios a Estados e municpios, a ordenao da
pactuao da gesto pelas diferentes Normas Operacionais do SUS, a conquista da modalidade
de transferncia de recursos fundo a fundo, o estabelecimento dos Planos de Sade para as
trs esferas de governo, a definio do financiamento estvel e fontes definidas com a Emenda
Constitucional - EC n 29, e muitas outras conquistas que tm marcado o processo ao longo
desses anos.
O texto constitucional e a conseqente construo do SUS compatvel com um modelo de
Estado responsvel pelo bem estar social da populao e coerente com o reconhecimento da
sade como direito social, colocou para toda a sociedade este imenso desafio: construir um
novo sistema, transformando o modelo de ateno sade individual e coletiva, tornando-o
dinmico e apto a atender as diferentes e diversificadas demandas da populao brasileira.
Quadro 1 Construo processual do SUS
1953 criao do MINISTRIO DA SADE
1963 - 3 Conferncia Nacional de Sade
1974 PIASS (Programa de Interiorizao das A-
es de Sade e Saneamento)
1978 Conferncia de Alma-Ata (Prioriza a Aten-
o Bsica)
1980 CONASP (Conselho Nacional de Sade e
Previdncia)
1982 AIS (Aes Integradas de Sade)
1986 8 Conferncia Nacional de Sade
1987 SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado
de Sade)
1987 - INAMPS Atendimento Universal (Pt. Hsio
Cordeiro)
1988 CONASEMS (Oficializao da Representao
Nacional dos SMS)
1988 Constituio Federal / SUS
1990 LOS (Leis Orgnicas da Sade 8.080 /
8.142)
1991 NOB-SUS 91 (Norma Operacional Bsica do
SUS)
1992 CIT / CIBs (Instncias Privilegiadas de Pac-
tuaes Operacionais)
1993 NOB-SUS 93
1993 Lei 8.689 - Extingue o INAMPS e cria o SNA
(Sist. Nac. de Auditoria)
1994 Dec. 1.232/94 - Transferncia de Recursos
Fundo a Fundo
1995 Dec. 1.651/95 Regulamenta o Sistema
Nacional de Auditoria SNA
1996 NOB-SUS 96
1998 Transferncia Per - Capita (PAB Piso da
Ateno Bsica)
2000 EC 29 (Emenda Constitucional 29)
2000- NOAS SUS 01
2002 NOAS-SUS 02
2003 Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sa-
de diretrizes operacionais para EC 29
2005 Pt. GM-MS 2.023 Altera a NOAS e Extingue
a Habilitao em GPAB Regulamentao da EC 29
(Relatrio Aprovado nas Comisses da Cmara Fe-
deral: Seguridade Social e Famlia / Tributao e
Finanas / Constituio e Justia).
2006 PACTO PELA SADE

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PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SUS
As Leis Orgnicas da Sade (n. 8.080/90 e n. 8.142/90) regulamentam os princpios do
SUS, reafirmando a sade como direito universal e fundamental do ser humano. O conceito
ampliado de sade elaborado na 8 Conferncia Nacional de Sade define que sade a re-
sultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade.
Essa definio envolve reconhecer o ser humano como ser integral e a sade como qualidade
de vida. O conceito de cidadania que a Constituio assegura deve ser traduzido nas condies
de vida e da participao social da populao. Essas condies que so historicamente deter-
minadas devem, por sua vez, considerar as desigualdades, diversidades tnico-racial e cultural
presentes na sociedade.
O Sistema nico de Sade uma conquista. Ele fruto da luta por um sistema de sade que
atenda a toda a populao, sem nenhum tipo de discriminao. Hoje, o SUS a maior poltica
de incluso social existente no Pas. Os princpios legais de nosso pas, no tocante sade so
extremamente progressistas. O eixo destes princpios se encontra na indissociabilidade entre a
sade dos indivduos e das populaes e na insero da sade na organizao da sociedade. A
implementao plena de tais princpios constitucionais e legais propiciar um sistema de sade
fundado nos conceitos mais avanados da promoo da sade.
Conquista da sociedade brasileira organizada no Movimento da Reforma Sanitria, a Constitui-
o Federal de 1988 reconhece o direito sade como direito de todos e dever do Estado, es-
tabelecendo a universalidade, a integralidade, a equidade, a descentralizao, a regionalizao
e a participao da populao como os princpios e diretrizes legais do Sistema nico de Sade
(SUS).
Os princpios e diretrizes que orientam o SUS, previstos na Constituio Federal de 1988:
PRINCPIOS TICOS ou FINALISTICOS:
UNIVERSALIDADE: o SUS deve atender a todos, sem distines ou restries, oferecendo
toda a ateno necessria, sem qualquer custo.
INTEGRALIDADE: garante ao usurio uma ateno que abrange as aes de promoo,
preveno, tratamento e reabilitao, com garantia de acesso a todos os nveis de complexi-
dade do Sistema de Sade. A integralidade tambm pressupe a ateno focada no indiv-
duo, na famlia e na comunidade (insero social) e no num recorte de aes ou enfermida-
des.
IGUALDADE/EQUIDADE: igualdade da ateno Sade, sem privilgios ou preconceitos. O
SUS deve disponibilizar recursos e servios de forma justa, de acordo com as necessidades
de cada um; o que determina o tipo de atendimento a complexidade do problema de cada
usurio. Forma de corrigir injustias sociais. Do ponto de vista semntico e etimolgico a pa-
lavra equidade est prxima da igualdade podendo ser considerada como sinnimo. Ambas
so consideradas contrapontos para as desigualdades scio-econmicas e de sade (PINHEI-
RO et al., 2005). No caso da sade, haveria que distinguir inicialmente as necessidades de
sade e as necessidades de servios de sade, o que remeteria para a separao, com fins
analticos, entre desigualdades nas condies de vida e sade, de um lado, e desigualdades
no acesso e consumo de servios de sade, de outro (ALMEIDA, 2002).
PRINCPIOS ORGANIZATIVOS
HIERARQUIZAO/REGIONALIZAO: os servios devem ser organizados em nveis
de complexidade tecnolgica crescente, do mais simples para o mais complexo, dispostos

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numa rea geogrfica delimitada, base territorial e com uma populao definida, base po-
pulacional. Constitui-se numa estratgia para corrigir as desigualdades no acesso e a
fragmentao dos servios de Sade, por meio da organizao funcional do sistema, com
definio das responsabilidades de cada municpio e dos fluxos de referncia, para a ga-
rantia de acesso da populao residente na rea de abrangncia de cada espao regional.
Alm dos aspectos relativos ao acesso, eficincia e efetividade, a regionalizao fortalece o
processo de descentralizao, promovendo relaes mais cooperativas e solidrias entre
os gestores do SUS e qualificando a capacidade de gesto dos sistemas municipais de Sa-
de.
DESCENTRALIZAO: o processo de transferncia de responsabilidades de gesto para
os estados e municpios, atendendo s determinaes constitucionais e legais que emba-
sam o SUS e que definem atribuies comuns e competncias especficas Unio, esta-
dos, Distrito Federal e municpios.
PARTICIPAO SOCIAL: uma das maneiras de se efetivar a democracia, atravs da
incluso de novos sujeitos sociais nos processos de gesto do SUS como participantes ati-
vos nos debates, formulaes e fiscalizao das polticas desenvolvidas pela Sade Pblica
brasileira, conferindo-lhe legitimidade e transparncia. Com previso constitucional e legal,
a participao popular confere, gesto do SUS, realismo, transparncia, comprometi-
mento coletivo e efetividade de resultados. Est diretamente relacionada ao grau de cons-
cincia poltica e de organizao da prpria sociedade civil. O SUS deve identificar o usu-
rio como membro de uma comunidade, com direitos e deveres, e no como recebedor
passivo de benefcios do Estado.
AS NORMAS OPERACIONAIS DO SUS
Aps as leis orgnicas da sade, foram implantadas as Normas Operacionais Bsicas (NOB)
que vieram normalizar o processo de descentralizao e organizao do SUS (ver quadro 2 a
seguir). A NOB 91 ainda manteve a gesto muito centralizada e colocava os municpios na
condio de gerentes. Com a NOB 93 iniciou-se o processo de municipalizao e a habilitao
dos municpios em trs tipos de gesto: incipiente, parcial e semiplena. Esta classificao esta-
va associada capacidade de gesto, assim os municpios com classificao incipiente tinham
pouca infra-estrutura e fariam o bsico: vacinas e alguns controles, dependendo da ao do
Estado para as outras necessidades. Os municpios com habilitao parcial, j possuam pe-
quena infra-estrutura e aumentavam suas responsabilidades. Os municpios semiplenos passa-
ram condio de gestores do sistema de sade municipal, recebendo os recursos federais por
meio de transferncias regulares e automticas no Fundo Municipal de Sade. Nesse perodo,
foram constitudas as Comisses Intergestores Bipartites (CIB) em nvel estadual e a Comisso
Intergestores Tripartite (CIT) em mbito federal como instncias colegiadas de deciso.
Com a NOB 96 os municpios passaram a ter duas formas de gesto: Plena da Ateno Bsica
e Plena do Sistema Municipal. O impacto dessa norma para o SUS foi significativo medida
que implantou o Piso de Ateno Bsica (PAB), que passou a financiar a ateno bsica com
pagamentos per capita e no mais por procedimentos realizados. Essa norma props a realiza-
o de uma Programao Pactuada e Integrada (PPI).
A implantao das Normas Operacionais Bsicas do SUS, em especial as NOB 93 e 96, promo-
veu uma integrao de aes entre as trs esferas de governo e desencadeou um processo de
descentralizao intenso, transferindo para os estados e, principalmente, para os municpios
um conjunto de responsabilidades e recursos para a operacionalizao do SUS, antes concen-
trados no governo federal.

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Num primeiro momento a prioridade foi a descentralizao da gesto do sistema, que apre-
sentou de dificuldades para sua consolidao. Nesse contexto, foi elaborada a Norma Opera-
cional da Assistncia Sade (NOAS 2001) que, com base nos pressupostos da NOB 96, pre-
conizava as estratgias para a regulamentao da assistncia. Esta norma props uma forma
de regionalizao, organizando os municpios em mdulos e microrregies de sade, cada qual
ofertando servios com determinado nvel de complexidade, de maneira a facilitar o acesso.
Props tambm a ampliao de financiamento per capita para algumas aes de mdia com-
plexidade e a ampliao do elenco de aes bsicas em sade.
A NOAS estava apoiada em trs eixos:
Regionalizao como estratgia de hierarquizao de servios e busca de maior equidade.
Estratgias de fortalecimento da gesto (Programao Pactuada e Integrada (PPI), elabora-
o de termo de compromisso para garantia de acesso, aes de controle, avaliao e regula-
o da assistncia, comando nico sobre os prestadores de servios de sade).
Novas formas e critrios de habilitao Gesto Plena do Sistema e Gesto Plena de Ateno
Bsica Ampliada.
O fato de ser uma norma apenas voltada para a assistncia, sem articulao com a vigilncia
em sade, de propor uma regionalizao com critrios muito rgidos e da insuficincia de re-
cursos para financiar, por meio de um valor per capita, a mdia complexidade, podem ser con-
siderados fatores importantes para a dificuldade na sua implantao.
Em 23/09/2004, a Portaria n 2.023 extinguiu a condio de Gesto Plena da Ateno Bsica e
Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e definiu que todo municpio seria responsvel pela
gesto do sistema municipal de sade na organizao e na execuo das aes de ateno
bsica. O Quadro 2 a seguir apresenta um resumo das Normas Operacionais do SUS.
Quadro 2 Resumo das Normas Operacionais do SUS
NOB-SUS 01/91
Resoluo N
258/1991
/INAMPS
Instituiu a UCA - Unidade de Cobertura Ambulatorial, para o financiamento das atividades ambulato-
riais; Instituiu a AIH - Autorizao de Internao Hospitalar, para o financiamento das internaes
hospitalares; Definiu: recursos para o custeio da mquina administrativa do INAMPS; recursos para o
financiamento de Programas Especiais em Sade; recursos para investimentos no setor sade.
NOB-SUS 01/92
Portaria
N234/1992/MS
Criou o CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade e o CONASEMS - Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade, como instncias gestoras colegiadas do SUS; Enfatizou a necessidade
de descentralizao das aes e servios de sade; Normalizou o Fundo Nacional de Sade; Descentra-
lizou o planejamento e a distribuio das AIH's pelas Secretarias Estaduais de Sade;
NOB-SUS 01/93
Portaria
N 545/1993/MS
Lanou o documento denominado "Descentralizao das Aes e Servios de Sade - a ousadia de
cumprir e fazer cumprir a lei"; Deu maior nfase municipalizao da sade; Criou a CIT - Comisso
Intergestores Tripartite e a CIB - Comisso Intergestores Bipartite, como rgos de assessoramento
tcnico ao Conselho Nacional de Sade e aos Conselhos Estaduais de Sade, respectivamente; Criou
os nveis de gesto Incipiente, Parcial e Semi-Plena;
NOB-SUS 01/96
Portaria
N 1.742/1996/MS
Instituiu a Gesto Plena Municipal da Sade com responsabilidade dos municpios pela sade; O muni-
cpio passa a ser o responsvel imediato pelo atendimento das necessidades do cidado; Os estados
passam a ser meros mediadores; A Unio normaliza e financia e o municpio gere e executa; Instituiu
o PAB - Piso da Ateno Bsica; Institui a PPI - Programao Pactuada e Integrada.
NOAS-SUS 01/01
Portaria
N95/2001/MS
Amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica; Define o processo de regionalizao da
assistncia; Cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sa-
de.
NOAS-SUS 01/02
Portaria N
373/2002/MS
Os estados passam da funo de meros mediadores para a de coordenadores do SUS em mbito es-
tadual; A nfase na municipalizao (atomizao) d lugar nfase na regionalizao (otimizao).

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O PACTO PELA SADE
Transcorridas duas dcadas da institucionalizao do SUS, sua implementao evoluiu muito,
especialmente em relao aos processos de descentralizao das aes e servios de sade,
aumentando os desafios da gesto.
Um grande desafio a superar a fragmentao das polticas e programas de sade, enfrentado
com o incentivo formao das redes regionalizadas e hierarquizadas de aes e servios de
sade e da qualificao da gesto.
Buscando aprimorar este processo o Ministrio da Sade, em conjunto com CONASS e CONA-
SEMS, firmou o Pacto pela Sade, que configura um conjunto de mudanas articuladas em trs
dimenses: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto do SUS,
que contemplam diretrizes pactuadas pela Unio, Distrito Federal, Estados e Municpios, regu-
lamentadas pelas Portarias MS/GM n 399, de 22/2/06 e n 699, de 30/3/06.
1. Pacto pela Vida compromisso dos gestores em torno de prioridades que apresentam
impacto sobre a situao de sade da populao brasileira. Estabelece uma agenda de com-
promissos sanitrios, objetivos, indicadores e metas a serem pactuados pela Unio, Esta-
dos, Distrito Federal e municpios, respeitando suas especificidades sanitrias. Os gestores
devem definir as aes necessrias para a implementao dessas prioridades e o alcance
das metas propostas. Ficam mantidas, para o ano de 2009, as prioridades, objetivos, metas
e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, definidos no anexo da
Portaria n 325/GM, de 21 de fevereiro de 2008, que so:
Ateno sade do idoso;
Controle do cncer de colo de tero e de mama;
Reduo da mortalidade infantil e materna;
Fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com
nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite, AIDS;
Promoo da sade;
Fortalecimento da ateno bsica;
Sade do trabalhador;
Sade mental;
Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com de-
ficincia;
Ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; e
Sade do homem.

2. Pacto em Defesa do SUS expressa compromissos entre os gestores com a consolida-
o da Reforma Sanitria e articula aes que visam qualificar e assegurar o SUS como
poltica pblica, tendo como prioridades a mobilizao social, direitos dos usurios do SUS
e ampliao do dilogo com a sociedade definiu como aes prioritrias:

Articulao e apoio mobilizao social pela promoo e desenvolvimento da
cidadania e sade como direito.
Estabelecimento de dilogo com a sociedade.
Ampliao e fortalecimento das relaes com os movimentos sociais.
Publicao da Carta dos Direitos dos Usurios do SUS.
Regulamentao da EC 29 pelo Congresso Nacional
Aprovao do Oramento do SUS.

3. Pacto de Gesto do SUS estabelece responsabilidades sanitrias e diretrizes para a ges-
to do SUS expressas em Termos de Compromisso de Gesto (TCG), tendo como priorida-
des:

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0

Descentralizao;
Regionalizao;
Financiamento;
Planejamento;
Programao;
Regulao;
Participao e controle social;
Gesto do trabalho e educao na sade.
A consolidao do Pacto pela Sade resulta do esforo do municpio, Estado, Distrito Federal e
Unio no cumprimento das responsabilidades, atribuies, objetivos e metas constantes dos
Pactos pela Vida e de Gesto.
O monitoramento e a avaliao do Pacto devem ser prticas permanentes da gesto, utilizando
os indicadores pactuados e que integram os Termos de Compromisso de Gesto (TCG). Com o
Pacto de Gesto do SUS, Estados e Municpios, de acordo com suas possibilidades, manifestam
seus compromissos de gesto. Assim, no ocorrem mais os processos de habilitao, mas a
adeso a um processo de gesto descentralizada e solidria.
A implantao deste Pacto, nas suas trs dimenses Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de
Gesto , possibilita a efetivao de acordos entre as trs esferas de gesto do SUS para a
reforma de aspectos institucionais vigentes, promovendo inovaes nos processos e instru-
mentos de gesto que visam alcanar maior efetividade, eficincia e qualidade de suas respos-
tas e, ao mesmo tempo, redefine responsabilidades coletivas por resultados sanitrios em fun-
o das necessidades de sade da populao e na busca da equidade social.
Bibliografia
ALMEIDA, P. F.; GIOVANELA, L.; MATTOS, M. Sistema de sade brasileiro: dilemas da universalizao. Sade em
Debate, Rio de Janeiro, v. 26, n. 61, p.137154, 2002.
BRASIL. Constituio (1988). Braslia, DF: Senado Federal, 1988.
______. Lei n 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e
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______. Lei n 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do
Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da
sade e d outras providncias. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/legislacao/lei8142_281290.htm>.
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______. Ministrio da Sade. Portaria n 399, de 22 de fevereiro de 2006. Define as diretrizes operacionais do
Pacto pela Sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0399_22_02_2006.html>.
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______. Ministrio da Sade. Portaria n 699, de 30 de maro de 2006. Regulamenta as Diretrizes Operacionais
dos Pactos Pela Vida e de Gesto. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0699_30_03_2006.html>. Acesso em: 14 jun. 2007.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 648, de 28 de maro de 2006. Cria a Poltica Nacional da Ateno Bsica.
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0648_28_03_2006.html>. Acesso em: 14
jun. 2007.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 372, de 16 de fevereiro de 2007. Altera a Portaria n 699/GM.
Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2007/GM/GM-372.htm>. Acesso em: 14 jun. 2007.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 325, de 21 de fevereiro de 2008. Estabelece prioridades, objetivos e
metas do Pacto pela Vida para 2008, os indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade e as
orientaes, prazos e diretrizes para a sua pactuao. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt0325_21_02_2008_rep.html>. Acesso em: 14 mar. 2008.


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CARVALHO, G. I.; SANTOS, L. Sistema nico de Sade: Comentrios Lei Orgnica da Sade (Leis n 8.080/90 e
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DIMITROV, P. 500 anos de luta pela sade. Revista E, Guarulhos, ano 6, n. 34, mar. 2000.

FLEURY, S. Estado sem cidados: seguridade social na Amrica Latina. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1994.

LUCCHESE, P. T. R. (Coord.). Polticas pblicas em sade pblica. So Paulo: BIREME;OPAS;OMS, 2004. Informa-
o para Tomadores de Deciso em Sade Pblica. Disponvel em:
<files.bvs.br/upload/M/2004/Lucchese_Politicas_publicas.pdf>. Acesso em: 26 maio 2006.
MENDES, E. V. (Org.) Distrito Sanitrio: O processo social de mudana nas prticas sanitrias do Sistema nico de
Sade. 3. ed. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1995.
OLIVEIRA, J. A. A.; TEIXEIRA, S. M. F. In: PREVIDNCIA Social: 60 anos de histria da Previdncia no Brasil.
Petrpolis: Vozes; Rio de Janeiro: Abrasco, 1985. 357p.
PINHEIRO, M. C.; WESTPHAL, M. F.; AKERMAN, M. Equidade em sade nos relatrios das conferncias nacionais de
sade ps-Constituio Federal brasileira de 1988. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 2, p. 449-
458, 2005.
REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:



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OFICINA 1.2 - Modelos de Ateno Sade

Objetivo:
Favorecer a reflexo e apropriao de modelos de ateno sade que melhor
implementem os princpios e diretrizes do SUS.

Contedos
Dimenses que caracterizam os modelos de ateno.
Modelos de Ateno sade no Brasil.
Modelos de ateno coerentes com os princpios e diretrizes do SUS.
O desafio da fragmentao do sistema de sade
As redes de ateno sade
As linhas de cuidado

Atividades:
1. Leia e discuta com seu grupo o Caso da Dona Maria na pg. 34 e respondam s seguintes
questes:
Como foi o caminho de D.Maria pelo sistema de sade? Houve acesso?
As equipes de assistncia estavam integradas? Algum coordenou o processo de assistn-
cia?
Que fatores contriburam para o desfecho no caso de D.Maria? O desfecho era inevitvel?

2. Leiam e discutam o texto de apoio dessa Oficina pags. 35 a 46 e debatam as questes:
Quais as caractersticas do modelo de ateno sade no caso de D.Maria?
Quais as caractersticas do modelo de ateno que melhor implemente os princpios e dire-
trizes do SUS?
Como a ateno primria sade pode contribuir para o andamento do caso?
3. Refaam o caminho de Dona Maria em funo de suas necessidades de cuidados, apresen-
tando uma proposta de linha de cuidado. Complemente as concluses do grupo para apre-
sentao em plenria.
4. Apresentem em plenria as concluses da atividade anterior.
5. Participe da sistematizao sobre modelos de produo de cuidados e redes de ateno.
6. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem na
pgina 47.

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O Caso de Dona Maria
Dona Maria a nossa personagem: mulher de 52 anos, seis filhos
pequenos, moradora da periferia do municpio de Recaminho,
atualmente desempregada. Assim como o marido, vive de bicos (lava
roupa para fora). Foi ao Centro de Sade Vila Nova, unidade mais
prxima de sua casa, aps ter sido alertada pelo marido que, na
semana anterior, percebera um caroo na sua mama esquerda, ao
acarici-la. Nos quinze dias seguintes descoberta do caroo, tentou,
por duas vezes, agendar consulta com o mdico. No obtendo
sucesso, foi orientada pela Agente Comunitria de Sade a procurar a enfermeira Sandra.
A enfermeira disse que conversaria com o mdico para um encaminhamento, e saiu com um pedido para
marcar uma consulta com um ginecologista em outra unidade. Trs semanas depois, conseguiu a
consulta com o ginecologista que a examinou e solicitou uma mamografia. Oito semanas depois,
conseguiu fazer a mamografia no municpio de referncia: Beira Mar. O ginecologista, no retorno
marcado para cinco semanas aps sair o resultado do exame (o que ocorreu em dois dias), pede a
bipsia, que deveria ser marcada em uma policlnica.
Quatro semanas depois, ela foi submetida bipsia; aguardou mais seis semanas para receber o
resultado e teve de esperar outra semana para agendar o retorno com o ginecologista, que a
encaminhou ao oncologista do Hospital do Municpio de Beira Mar, credenciado no SUS como Centro de
Alto custo em Oncologia (CACON).
No tendo conseguido marcar a consulta, ela foi, com a cara e a coragem, ao Hospital e, aps ter
comovido uma auxiliar de enfermagem com sua histria, conseguiu agendar uma consulta extra. Foi
examinada pelo oncologista, que disse que ela tinha demorado muito a procurar um mdico, que deveria
ter vindo mais cedo. Foram solicitados, alm dos exames bsicos, exames de alto custo: cintilografia
ssea e tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse para marcar o
retorno assim que tivesse os resultados em mos. S conseguiu agendar os exames de sangue e urina,
para a radiografia de trax esperou uma semana, e outras trs, para a tomografia e a cintilografia.
Esperou outra semana para agendar o retorno com o mesmo oncologista, que disse a ela que, por ter
passado tanto tempo, o tumor encontrava-se em estadiamento localmente avanado (estadiamento III),
e Dona Maria, por isso, precisaria de quimioterapia prvia. Recebeu, ento, a quimioterapia prvia,
observando-se regresso considervel do tumor, tratamento este que se perdeu, por no ter conseguido
ser operada em tempo hbil (esperou mais de seis meses pela cirurgia, quando o recomendvel seria
entre 15 e 30 dias aps o trmino da quimioterapia), e o tumor voltou a crescer e se tornou inopervel.
Ento, foi indicado para Dona Maria ser submetida radioterapia e, por ter mais de 50 anos, tambm
hormonioterapia, mesmo sem averiguar a dosagem dos receptores tumorais hormonais, podendo tornar
esse tratamento ineficaz. Dona Maria v-se, em seis meses, com importante progresso tumoral,
apresentando metstases sseas e hepticas. Por isso, precisa ser submetida quimioterapia paliativa de
1 linha e radioterapia ssea. Em seqncia, foi-lhe prescrito hormonioterapia paliativa de 2
a
linha,
tambm ineficazes. A doena de Dona Maria progride com metstases pulmonares, com o que passa a
receber quimioterapia paliativa de 2 linha, persistindo a progresso tumoral na vigncia dessa. Ento,
Dona Maria considerada fora de possibilidades teraputicas oncolgicas. encaminhada, com plano de
cuidados realizado pelo CACON de Beira Mar, para cuidados paliativos no Hospital de Recaminho, onde
ficou internada em leito de clnica mdica com falncia de mltiplos rgos, vindo a bito em alguns dias.

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DIMENSES QUE CARACTERIZAM OS MODELOS DE ATENO
Existem inmeros estudos sobre a constituio, organizao e produo de
servios de sade, tanto em mbito nacional quanto internacional. Os
enfoques, para citar alguns, percorrem: as polticas de sade (e em maior
ou menor grau a questo dos estados e de suas polticas sociais), as
instituies de sade, as prticas de sade e as profisses, os movimentos
sociais relacionados sade, o planejamento em sade, dentre outros. No
faltam, tambm, os estudos tanto analticos quanto comparativos dos
sistemas de sade, assim como aqueles que tm enfocado a reforma desses.
Alguns estudos utilizam as noes de modelo assistencial ou modelo de ateno em sade,
significando uma determinada forma de organizar instituies ou unidades de sade,
valorizando o arranjo ou combinaes destas quanto ao tipo de instituio prestadora
dominante (hospitalar, ateno bsica), quanto natureza do sistema (pblico, privado,
filantrpico), quanto aos nveis de complexidade da ateno (primria, secundria, terciria).
Por caminho diferente, outras definies de modelo assistencial privilegiam os saberes do
campo da sade que organizam as aes, classificando aqueles baseados no saber clnico
positivista e nas aes mdico-curativas como Modelo Clnico, e os baseados no saber
epidemiolgico e nas aes preventivo-sanitrias como Modelo Epidemiolgico. Tambm so
encontradas vises nas quais a noo de modelo assistencial tomada como expresso do
projeto poltico de determinados segmentos sociais e conseqentemente de seus interesses
(modelos da medicina liberal, medicina comunitria, medicina estatal) (CAMPOS, 1992).
No se pretende aqui apresentar tipos ideais de modelos, mas possibilitar reflexes sobre as
suas dimenses polticas, tecnolgicas, organizativas e assistenciais, fruto das articulaes
sociais e histricas. Embora existam diferentes entendimentos do que sejam modelos de
ateno sade, qualquer proposta de concretizao do SUS estar relacionada com certa
viso de mundo. Ao apresentarmos uma sntese dos modelos assistenciais que convivem no
pas, estaremos relacionando-os com a concepo de sade e doena, com a conjuntura
poltica nacional e com a constituio dos nveis da assistncia e a organizao dos servios.
So inmeros autores e interpretaes para o que chamamos Modelos de Ateno Sade e
precisamos ser capazes de refletir sobre quais caractersticas devem ser providos os servios
para dar conta dos novos conhecimentos e necessidades. preciso considerar a transio
demogrfica e epidemiolgica; o aumento da esperana de vida populao mais velha,
convivendo com co-morbidades, necessitando no mais de cura, mas de controle, menos de
intervenes, e mais de cuidado, de ateno mais generalista e menos especializada, de
ateno no domiclio e nas unidades bsicas e menos no hospital, enfim, de novas matrizes,
que alterem a viso hegemnica (hospitalocntrica e mdico-centrada) e suas estruturas de
poder.
Buscando superar as dificuldades inerentes ao processo de identificao dos modelos,
podemos considerar as diversas dimenses abordadas pelas noes de modelo assistencial,
isto , tomar simultaneamente a dimenso de organizao de instituies, unidades e setores
programticos da sade; a dimenso dos saberes e tecnologias presentes e os respectivos
processos de trabalho em sade; e a dimenso poltica como poltica social para a sade de
determinados grupos, expressa em projetos que articulam estas dimenses. As imbricaes
das dimenses constituintes de um modelo de ateno esto representadas na figura 1.


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Figura 1 Imbricaes das dimenses de um modelo de ateno sade.

Fonte: (CAMPOS, 1992)
Segundo a concepo aqui apresentada, pode-se dizer que, em cada momento histrico,
conformaram-se modelos de Ateno Sade que visam a realizar parte da produo de
servios de sade. Tais modelos originam-se de polticas de sade que se expressam em
projetos de aes especficas, definidas em processos de disputas polticas entre determinados
sujeitos sociais e seus interesses. As polticas e projetos de sade devem ser entendidos como
conjuntos de diretrizes que articulam saberes e tecnologias definem sade como necessidades
e direitos, ordenam certos modos de gesto e de financiamento, organizam unidades, setores
programticos e processos de trabalho em sade.

MODELOS DE ATENO SADE NO BRASIL
So diversas as experincias histricas de modelos brasileiros de Ateno Sade no sculo
XX, que conviveram simultaneamente, sendo os principais, sumria e genericamente
caracterizados:

Campanhista Policial ou do Sanitarismo Campanhista ( 1900 a 1920), do campo da Sade Pblica,
capitaneado por Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e Emlio Ribas, em So Paulo, baseado na bacteriologia e na
imunologia de Pasteur e na ao autoritria e impositiva sobre os corpos individual e social, por meio das campanhas
de vacinao (contra a varola e febre amarela), nas aes de desinfeco e na Polcia Sanitria, com sua fiscalizao
de prdios, atividades e lugares. Foi implantado principalmente nos espaos urbanos essenciais economia agro-
exportadora da Repblica Velha.
Dos Centros de Sade ou Rede Local Permanente ( de 1920 a 1980), do campo da Sade Pblica, defendido
por um grupo de sanitaristas brasileiros (anos 1920), influenciado pela escola americana da multicausalidade e suas
experincias de ambulatrios permanentes, em contraposio ao modelo campanhista de inspirao francesa.
Buscava responder em escala coletiva aos problemas de sade e outras carncias das populaes urbanas
empobrecidas, por meio da educao sanitria, higiene (pessoal, profissional e do ambiente), em detrimento das
aes mdicas curativas. Contava com o trabalho dos mdicos sanitaristas, enfermeiras visitadoras e fiscais
sanitrios em uma rede nica de ambulatrios gerais, regionalizados e descentralizados administrativamente,
baseados nos centros de sade e postos de higiene.
Dos Ambulatrios Especializados ou Vertical Permanente Especializado ( de 1920 a 1980), do campo da
Sade Pblica, defendido por outro grupo de sanitaristas brasileiros (anos 1920), tambm influenciado pela escola
americana da multicausalidade e buscando responder aos problemas de sade da populao urbana pobre. Preconiza
a associao da ao mdico-curativa, campanhas, polcia sanitria e tambm a educao sanitria, em ambulatrios
e hospitais especializados, organizados por problemas especficos (tuberculose, hansenase, doenas venreas,
materno-infantil etc.), que atuavam de forma paralela e eram administrados verticalmente.

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Medicina Previdenciria ou da Assistncia Mdico-Previdenciria ( de 1920 a 1990), do campo da Medicina,
iniciado como benefcio das CAPs, depois assumido e desenvolvido pelos IAPs e INPS/INAMPS buscava responder as
necessidades de sade dos trabalhadores formalmente ligados aos principais ramos da economia, visando a
manter/reparar a mo-de-obra e garantir assistncia mdica a seus dependentes. Baseava-se no trabalho mdico-
centrado, curativo-reparador em grandes ambulatrios de especialidades e hospitais prprios. Mas, a maior parte da
assistncia passou a se viabilizar na retaguarda especializada ambulatorial, de SADT (Servio de Apoio Diagnstico e
Teraputico) e hospitalar, contratada no Modelo Liberal-privatista. Tinha por princpio o financiamento trplice:
empresa, trabalhador e poder pblico federal.
Medicina Comunitria A partir da dcada de 1960, a experincia dos EUA dos Centros de Sade foi retomada
e reformulada pela Medicina Preventiva, que, respaldada pela teoria da Histria Natural da Doena, formatou o
modelo da Medicina Comunitria como parte do programa de combate pobreza promovida por agncias
governamentais e universitrias, com algumas experincias implantadas no Brasil na dcada de 1970.
Liberal-privatista Do campo da Medicina, constituiu-se como empreendimento privado, isolado ou de grupos
mdicos, a partir do nascimento e consolidao da medicina cientfica. Transforma-se, ao longo do sculo XX,
iniciando por uma prtica mdica generalista, sendo, a seguir, formatado pela corrente flexneriana, at se consolidar
como modelo da medicina especializada, ambulatorial e hospitalar, hegemnico at os dias atuais. Cabe esclarecer
que, o Relatrio Flexner, nos EUA em 1910, recomendava padres de entrada e ampliao dos cursos para quatro
anos, expanso do ensino clnico nos hospitais, nfase na pesquisa biolgica, o estmulo especializao mdica,
dentre outras reformas que formataram decisivamente o ensino e prticas mdicas. (SILVA JUNIOR, 1998).
Desde seu incio, esse modelo contou com os setores filantrpico e lucrativo. O filantrpico, financiado
(investimentos e custeio) com recursos pblicos e doaes privadas, atende a uma clientela pagante e no pagante,
constituindo-se em muitos casos, em espao privatizado que, no se presta para ganhos financeiros, servindo para o
acmulo de experincia e prestgio de determinados grupos mdicos, possibilitando a estes, o investimento no setor
lucrativo, que a partir dos meados do sculo XX, passa a constituir verdadeiras empresas capitalistas de prestao
de servios de sade.

Alguns modelos de Ateno Sade, em especial o da Medicina Previdenciria e o Liberal-
privatista, resguardadas as variaes dadas pelas realidades locais e pelas transformaes ao
longo dos anos, podem ser caracterizados, genericamente, como modelos baseados na
produo de procedimentos, como mostra o quadro a seguir.

Quadro 1 - Principais caractersticas dos modelos baseados na produo de procedimentos
Objetivos: Reparar a mo-de-obra lesada no trabalho; contribuir na produo e reproduo da fora de traba-
lho; produzir procedimentos como mercadorias para a obteno de lucros e atender ao sofrimento individual
com vistas a restabelecer a sade, de forma secundria.
Polticas: Mais condizente com a poltica liberal e presente nas polticas sociais: Residual e Meritocrtica.
Saberes:
Campo da Medicina
Baseado no conjunto de saberes da Clnica como prtica baseada na cincia positiva e no uso de tecnologias
de diagnose e terapia.
Doena como alterao morfofisiolgica do corpo biolgico individual, sob o recorte do normal e patolgico, e
associada presena ou ausncia de um agente etiolgico ou a fatores do meio ou do hospedeiro ( Teoria
Unicausal e Multicausal).
Organizao:
Concentrao de servios nas cidades mais desenvolvidas e nos centros comerciais destas.
Constitudo, em geral, por unidades isoladas e independentes que se relacionam via mercado.
Oferta formatada pelo lucro e a demanda, pelo estmulo ao consumo.
Acesso mediado pelo poder aquisitivo dos usurios ou insero no mercado formal de trabalho.
Financiado pela venda direta de servios, seguros de sade, doaes privadas e com recursos pblicos.
Modalidades assistenciais:
Assistncia em hospitais gerais (dispem de quase todas as especialidades) e especializados (algumas espe-
cialidades afins) que dispem de ambulatrios e servios de apoio diagnstico e teraputico.
Assistncia em consultrios e clnicas especializadas ou policlnicas.
Assistncia em servios de apoio diagnstico e teraputico.
Assistncia odontolgica, psicoterpica, de reabilitao, e outras, em consultrios e clnicas.
Assistncia sade mental em manicmios, onerosa, ineficaz e que, freqentemente, viola os direitos huma-
nos fundamentais.
Assistncia farmacutica via estabelecimentos comerciais lucrativos.
Trabalhadores e Processos de Trabalho:
Categorias constitudas a partir de rgida e corporativa diviso tcnica e social do trabalho em sade como:
mdico especializado, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, bioqumico, farmacutico, odontlogo, psiclogo,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, nutricionista, assistente social, administrador hospitalar
e outras.
Processo de trabalho mdico centrado, curativo-reparador, incorporador de aparatos tecnolgicos, de ativida-
des de maior custo (em geral no substitutivas) e tendente hiper-especializao.
Autonomia das atividades, exercidas de forma individualista e privada.
Ao clnica voltada conquista de clientes, com dose variada de misso humanitrio-caritativa.

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MODELOS DE ATENO COERENTES COM OS PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SUS
A Constituio de 1988, em seu artigo 196, traz o princpio da sade como direito de todos e
do dever do Estado em garanti-la mediante polticas sociais e econmicas.
A Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, no Captulo II, traz os princpios e diretrizes do
Sistema nico de Sade: universalidade de acesso; integralidade e igualdade de assistncia;
participao da comunidade; descentralizao com comando nico em cada esfera de governo,
regionalizao e hierarquizao; intersetorialidade; cooperao e eficincia dos gestores e
eficcia dos servios, alm do direito informao em sade e a utilizao da epidemiologia
para o estabelecimento de prioridades, alocao de recursos e orientao programtica.
No Brasil, desde 1990, vem-se tentando viabilizar estes princpios e diretrizes por meio da
organizao da produo (total ou parcial) de servios de sade ou, em outras palavras, vem-
se implementando modelos de Ateno Sade.
No conceito de modelo de Ateno Sade apresentado atuaram, nesses anos de construo
do SUS, vrios sujeitos sociais (partidos polticos, academia, governantes, gestores,
produtores de bens e servios de sade, gerentes, trabalhadores e usurios), formulando e
implementando polticas/projetos de sade, em constantes processos de disputas, criao de
consensos, conduo autoritria ou hegemnica; resultando, atualmente, em graus
diferenciados de efetivao dos princpios e diretrizes preconizados.
As diversas orientaes polticas, tecnolgicas e organizativas da ateno sade, presentes
nos vrios projetos dos atores implicados com o setor sade, colocaram os conhecidos dilemas
na conformao dos modelos como os papis, importncia, investimentos, distribuio,
articulao, combinao tima da ateno: promotora/preventiva e curativa/reabilitadora;
especializada e generalista; hospitalar e ambulatorial; em estabelecimentos de sade e no
domiclio; bsica tradicional e das equipes de sade da famlia; organizada por nveis de
complexidade e por programas; entre outros.
Apesar dos avanos da descentralizao, do controle social e de experincias de relativo xito,
ainda se pe como desafio, aos gestores das trs esferas do SUS, a implementao de
modelos que melhor efetivem os princpios do SUS, em especial a universalidade do acesso, a
integralidade da ateno, modulados pela equidade, que embora no explcita na lei como
princpio se faz necessria para a busca da igualdade da ateno com justia social.
A dominncia dos modelos baseados na produo de procedimentos faz dos processos de
trabalho clnicos uma somatria de atividades justapostas, s vezes desarticuladas, de vrias
categorias de profissionais que, munidos de saberes e aparatos tecnolgicos, tomam as
necessidades e demandas em sade das pessoas sob o recorte biologicista do normal e do
patolgico, produzindo, em ato, uma gama de aes que buscam responder aos problemas, a
partir do foco sob o qual foram delimitados, em geral por meio de relaes burocrticas, frias,
com baixos graus de vnculo, responsabilidade e afeto.
Pensar em processos de trabalho em sade: seja clnico individual, de sade coletiva ou de
gesto, na perspectiva da concepo ampliada da sade e de sua determinao social, assim
como em respostas mais abrangentes e integrais, traz para pauta a produo do cuidado, em
contraponto produo de procedimentos.
O cuidado tomado numa concepo mais humana contemplaria uma postura acolhedora, uma
escuta atenta, um olhar mais zeloso, uma interao mais afetuosa, implicando, tambm, o
aumento dos graus de vnculo entre usurios e profissionais e, conseqentemente, uma maior

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responsabilidade desses para com aqueles.
Tomar o cuidado, humano e solidrio, como base para os trabalhos clnicos, de sade coletiva
e de gesto, consiste em ter como centro da ateno os usurios, com suas distintas
necessidades e demandas, portador dos direitos de sade e cidadania, ou seja, uma diretriz
que demanda a implementao de modelos centrados na produo do cuidado.
Os modelos centrados na produo do cuidado foram construdos a partir da crtica aos
modelos que se baseiam na produo de procedimentos, e na incorporao dos pontos
positivos dos modelos do Campo da Sade Pblica, em especial daqueles que se propuseram
como alternativa ao modelo hegemnico e na tentativa de ir ao encontro das melhores
reflexes, prticas e finalidades colocadas pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira e
pela histria de construo do SUS, sendo suas principais caractersticas:
Quadro 2 - Principais caractersticas dos modelos centrados na produo de cuidados
Objetivos:
Responder sade, individual e coletiva, como um bem inseparvel da vida, um valor de uso que confere
graus de bem-estar e autonomia ao modo de viver, o qual est em contnua transformao e associado ao
processo social e histrico do ser humano.
Responder sade como um direito social e de cidadania.
Polticas:
Democratizao do Estado e sociedade, governana formatada pela coisa pblica, pelo bem comum e pela
justia social.
Poltica de Seguridade Social e de Sade como direito de cidadania.
Saberes:
Campo da Sade Pblica e da Medicina.
Materialismo histrico, cincias sociais e polticas, planejamento estratgico, planejamento urbano, anlise
institucional, psicanlise, epidemiologia da determinao social da sade/doena, alm de uma clnica que
tome o ser humano em sua totalidade.
Concepo sade/doena que enfatiza o vnculo entre sade e condies de vida, correlacionado s dimen-
ses biolgicas, da conscincia e conduta, ecolgicas, culturais e dos processos econmicos, com base no
conceito de reproduo social.
Organizao:
Gesto e gerncias democrticas com ampla participao dos profissionais e usurios.
Regulao, controle, avaliao e auditoria que viabilizam a ateno integral.
Financiamento por meio do oramento pblico das trs esferas de governo.
Cobertura assistencial da populao baseada na equidade.
Acesso mediado pelas necessidades/demandas e direitos do cidado.
Oferta e demanda, reguladas, de maneira a responder s necessidades.
Descentralizao com regionalizao intra e intermunicipal solidria, articulada ao processo de planejamen-
to, programao, oramento e regulao assistencial.
Conformao de hierarquia flexibilizada da rede, com potenciao, racionalizao e integrao dos nveis.
Construo das linhas de cuidado, intra e internveis, buscando a integralidade.
Definio de territrios (como espaos em permanente construo da vida social) de responsabilidade e ma-
peamento desses, segundo riscos sociais e epidemiolgicos.
Adscrio de indivduos, famlias, grupos e de territrios s equipes das unidades de sade, aumentando os
graus de vnculo e responsabilizao.
Construo da intersetorialidade enquanto poltica de governo e por meio da co-gesto das reas envolvidas
e no apenas pelo setor da sade.
Modalidades assistenciais:
Rede bsica prxima ao local de moradia, potente na produo do cuidado, organizada para oferecer a mais
ampla gama de aes (de promoo, preveno, cura, controle e reabilitao) individuais e coletivas e que
se ponha a servio das prticas de sade e prticas sociais que determinam qualidade de vida.
Rede de servios de apoio diagnstico, do ambulatrio de especialidades, de unidades de urgncia (pr e
hospitalar) e de hospitais, em conformidade com as necessidades de sade, as capacidades dos municpios e
aos desenhos de regionalizao, de maneira a compor com as unidades bsicas uma rede de ajuda e de
compromissos, assim como de co-responsabilidade pela sade integral do usurio.
Cuidado ambulatorial e domiciliar potencializados, com focalizao e racionalizao da ateno hospitalar
aos casos complexos que de fato a requerem.
Desativao dos manicmios por meio de servios abertos, humanizados, articulados e regionalizados, com
capacidade de acolher os usurios da Sade Mental, em diferentes momentos (Centro de Ateno Psicosoci-
al-CAPS, Residncias Teraputicas, Centros de Convivncia, hospital dia, urgncia em hospitais gerais, etc.).
(continua)


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0

Vigilncia sade (epidemiologia, vigilncia sanitria, sade do trabalhador) articulada e integrada aten-
o programtica, estratgica e em nveis de complexidade.
Assistncia farmacutica eficiente e eficaz, por meio da dispensao oportuna de medicamentos essenciais,
em toda rede assistencial.
Trabalhadores e Processos de Trabalho:
Categorias estimuladas a compartilhar os saberes e prticas comuns, ao mesmo tempo em que so deman-
dadas em seus ncleos de competncia especfica, como forma de superar a diviso rgida e corporativa do
trabalho.
Categorias contempladas com Plano de Cargos, Carreira e Salrios adequados ao SUS e em processo de e-
ducao permanente.
Autonomia das equipes para o trabalho seja do trabalhador individual (re-configurao do autogoverno e
das relaes interpessoais), seja em nvel coletivo (novas formas de gerenciar, de gerir e de fazer poltica),
segundo novas racionalidades e sentidos ticos em prol da vida. Trabalho em equipe, em que de fato ocor-
ram cooperao e complementaridade de saberes e prticas, das categorias e especialidades, em que o in-
divduo tomado em sua totalidade, recebido de forma acolhedora e humana, recebedor de uma gama
de aes de cuidado integral, solidrias, responsveis, que lhe buscam conferir bem-estar e autonomia em
seu modo de viver.
Acolhimento ao usurio, em todos os nveis, fazendo: triagem e classificao de riscos; assistncia ao agudo
pouco complexo; encaminhamento para os fluxos organizados de urgncia/emergncia, ateno criana,
mulher, adulto, sade bucal, sade mental, sade do trabalhador, etc.
Potencializao das tecnologias leves ou relacionais (modos de como se organizam as relaes interpessoais
como as que esto presentes nas relaes entre trabalhador de sade e usurios, trabalhadores entre si,
trabalhadores e gerentes, etc.); uso racional das tecnologias leve-duras (o conjunto dos saberes bem estru-
turados e organizados como a Clnica, a Epidemiologia, a Psicanlise, o saber da Enfermagem, o saber da
Odontologia, protocolos assistenciais, etc.); tecnologias duras ou o conjunto de meios de trabalhos como
instrumentos, equipamentos eletrnicos, mquinas, computadores) e incorporao / utilizao crtica das
tecnologias duras.
Maior eficincia e abrangncia na prtica clnica fundamentada pela crtica humanista e por um enfoque glo-
bal das individualidades e da vida.
Pacto negociado de metas, avaliao dos resultados das aes e premiao por desempenho de profissio-
nais, equipes e unidades.

O DESAFIO DA FRAGMENTAO DO SISTEMA DE SADE
A plena realizao dos princpios do SUS exige a articulao e a integrao de diversas dimen-
ses do sistema de sade essenciais concretizao de sua unicidade que, em virtude de uma
srie de desafios estruturais, no se encontra plenamente consolidada, tornando o SUS uma
reforma em processo. Esses obstculos tm sido constantemente abordados no debate recente
sobre os rumos da reforma sanitria e podem ser sintetizados nos seguintes elementos de
fragmentao do sistema:
a) Definio das Responsabilidades Federativas,
b) Financiamento,
c) Capacidade de Gesto da Produo de Sade e Humanizao dos Servios de sade,
d) Acesso e utilizao de servios de sade,
e) Integrao dos Servios do Setor Complementar ao SUS,
f) Intersetorialidade,
g) Planejamento e Formulao de Polticas,
h) Gesto e Qualidade dos Servios,
j) Forma de Acesso Integralidade e Judicializao da Poltica de Sade,
k) Gesto do Trabalho em Sade,
l) Participao, Controle Social, Avaliao e Monitoramento
Os desafios estruturais, acima apresentados sob a forma de elementos de fragmentao do
sistema, dificultam a consolidao do carter nico e integrado do SUS, capaz de cumprir seus
princpios constitucionais. A concretizao plena do carter nico e integrado do SUS exige a
articulao adequada de diversas dimenses que estruturam a composio policntrica de seu
arcabouo institucional a partir das relaes fundamentais do sistema como poltica pblica:
Dimenso dos processos de pactuao, planejamento e gesto intergovernamentais (rela-
es internas ao Estado);
(continuao)

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1

Dimenso da formao de vontade poltica e do controle social (relaes Estado-
Sociedade);
Dimenso da contratao de unidades de proviso de servios (relaes Estado-Mercado);
Dimenso do aporte e da alocao de recursos financeiros (relaes entre financiadores);
Dimenso das decises legislativas e judiciais (relaes entre os Poderes de Estado);
Dimenso da organizao dos modelos de ateno (relaes entre provedores, profissionais
e cidados);
Dimenso da articulao com outras polticas sociais (relaes de intersetorialidade na se-
guridade social);
A superao dos obstculos exige a formulao de estratgias e polticas capazes de atuar de
forma concomitante no enfrentamento dos conflitos polticos e na proposio de solues ino-
vadoras de construo institucional para integrar plenamente o sistema.
Sendo assim, a formulao de estratgias direcionadas a ampliar o grau de integrao do SUS
deve considerar a articulao simultnea dessas dimenses de forma a valorizar e reafirmar
seus fundamentos histricos. A plena integrao do SUS envolve no s o enfrentamento de
questes de natureza relacionadas ateno e gesto, mas fundamentalmente aos desafios
de cunho poltico como as relaes federativas, o papel do Estado, a relao com o mercado, o
papel da sociedade, a relao entre os poderes de Estado, etc. Superar a fragmentao do
SUS requer novas estratgias para a produo de sade, organizacionais e polticas integrado-
ras capazes de manter seu carter universal, integral, democrtico e descentralizado.
Esses movimentos de reconstruo institucional do SUS devem estar fundamentados em um
formato de organizao regionalizada da produo de sade, flexvel nas diversas conjunturas
geogrficas especficas do pas, a partir do qual devem estar organizados os modelos de aten-
o, gesto e governana federativa do SUS.
A regionalizao como estratgia de construo de sistemas integrados de sade tem sido ao
longo da histria da proteo social um dos fundamentos internacionalmente consensuais,
principalmente se considerarmos os sistemas universais unificados nacionalmente. Tradicio-
nalmente, sua fundamentao est associada capacidade de reduzir desigualdades sociais e
territoriais, promover a universalidade e a integralidade da ateno, racionalizar gastos e oti-
mizar os recursos, alm de representar um processo de fortalecimento da descentralizao.
Logo, superar os obstculos de fragmentao passa pela construo de um sistema de sade
estruturado em redes regionalizadas de ateno, recuperando o formato organizacional
previsto no texto constitucional e nas leis orgnicas da sade.
A clssica figura de uma pirmide, representando um modelo de sade, em cuja base estariam
as unidades bsicas de sade, cobrindo grupos populacionais definidos rea adscrita na
parte intermediria, a ateno secundria, com as especialidades clnicas e cirrgicas e o apoio
diagnstico e teraputico, servios de urgncia e emergncia e hospitais gerais, e no topo os
hospitais com alta densidade tecnolgica (CECLIO, 1997), tentava traduzir a proposta de re-
gionalizao e hierarquizao dos servios, em que o espao da rede bsica seria o local privi-
legiado para superar o modelo hegemnico do pronto-atendimento, da queixa-conduta que,
alm de caro e pouco efetivo, pouco resolutivo, impessoal, deseducador, no cria vnculos e
banaliza a assistncia.
A proposta de rede, portanto, supera a concepo da conformao geogrfica da pirmide,
cuja armadilha a traduo do fluxo hierarquizado das pessoas no sistema, e orienta-se para
um desenho circular, ficando abertas as possibilidades de entrada dos usurios, por meio da
creche, escola, culto religioso, quartel, pronto-socorro ou clnica especializada, desde que,
qualificadas para o acolhimento e reconhecimento dos grupos vulnerveis e capazes de

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organizar as demandas ao tipo de atendimento mais adequado ao seu caso, coordenadas por
uma equipe/profissional autora do projeto teraputico de cada indivduo, respeitando sua
maneira individual de caminhar na vida com certa qualidade (MERHY; ONOCKO, 1997).
Se a prtica da ateno primria no tem a resolubilidade esperada, a porta de entrada
permanece sendo as emergncias dos hospitais e os ambulatrios de especialidades mantm
sua clientela, no devolvendo-a rede bsica, enfim, cria-se uma instabilidade da pirmide
que nos remete a outros desenhos de rede.

AS REDES DE ATENO SADE
As mudanas demogrficas com a queda das taxas de fertilidade, o aumento da expectativa de
vida e o envelhecimento da populao incidem fortemente sobre o perfil epidemiolgico da
populao e sobre a demanda aos servios de sade. O aumento das condies crnicas,
responsveis por 66% da carga de doenas no Brasil, as comorbidades, juntamente com os
estilos de vida pouco saudveis, o incremento da violncia, sofrimento psquico e drogadio e
o convvio com problemas associados a pobreza e excluso social; exigem redes de ateno
sade coordenadas pela ateno primria sade.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (2008) um sistema de sade baseado na ateno
primria supe um enfoque amplo de organizao e operao dos sistemas de sade, que faz
do direito a alcanar o maior nvel de sade possvel seu principal objetivo, ao mesmo tempo
em que maximiza a equidade e a solidariedade do sistema. Um sistema baseado na ateno
primria ser conformado por um conjunto de elementos estruturais e funcionais que
garantam cobertura e acesso universal aos servios, os quais so aceitveis para a populao
e promovem a equidade. Presta ateno integral, integrada e apropriada ao longo do tempo,
pe nfase na preveno e promoo e garantia do primeiro contato do usurio com o sistema,
tomando as famlias e comunidades como base para a planificao e ao. Um sistema de
sade baseado na ateno primria a sade requer um slido marco legal, institucional e
organizativo, alm de recursos humanos, econmicos e tecnolgicos adequados e
sustentveis. Emprega prticas timas de organizao e gesto em todos os nveis do sistema
para alcanar qualidade, eficincia e efetividade, e desenvolve mecanismos ativos com o fim
de maximizar a participao individual e coletiva em matria de sade. Um sistema de sade
desta natureza promove aes intersetoriais para abordar outros determinantes de sade e a
equidade. (OPAS, 2010, p. 16).
Existem muitas evidncias de que a integrao dos servios de sade melhora o acesso, reduz
a fragmentao do cuidado assistencial, melhora a eficincia global do sistema de sade, evita
a duplicao de infra-estrutura e servios, diminuem os custos de produo e respondem
melhor s necessidades e expectativas das pessoas. A reduo de custos de produo se
obtm pela melhora do custo-efetividade dos servios, reduo de hospitalizaes
desnecessrias, diminuio da utilizao excessiva de servios e exames diagnsticos,
diminuio da permanncia hospitalar, melhorias nas economias de escala e de produo
conjunta e nos volumes de produo e de produtividade, que se associam a melhorias na
qualidade da ateno.
Fortalecer a ateno primria, por meio das estratgias que garantam o cumprimento dos
princpios universais desse nvel de ateno, como a Porta de Entrada/Primeiro Contato;
Responsabilidade pela Populao, Integralidade do Cuidado e Coordenao dos usurios na
rede de ateno (STARFIELD, 2002), significa torn-la resolutiva para reverter o processo
histrico de internaes por condies que sejam sensveis ao atendimento ambulatorial, que
provocam a superlotao nas emergncias e hospitais e o vis de uma falsa resoluo dos

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problemas, que, incompleta, descontnua e descontextualizada, resulta inadequada para os
freqentes problemas como o das doenas crnico-degenerativas, osteo-articulares,
pulmonares crnicas ou de fundo emocional (CECLIO, 1997). Na figura 2 apresentam-se os
valores, princpios e elementos de um sistema de sade baseado na ateno primria a sade.
Figura 2 Valores, princpios e elementos essenciais em um Sistema de Sade baseado na
Ateno Primria Sade APS.

Fonte: Adaptado de Redes Integradas de Servicios de Salud (OPAS, 2010, p. 17)

As Redes de Ateno Sade RAS tendem a melhorar os recursos do sistema frente s
necessidades de sade da populao atravs de um melhor equilbrio entre especialistas e
generalistas. Do ponto de vista clnico, a continuidade do cuidado se associa a melhora na
efetividade clnica, na capacidade da resposta dos servios, na aceitabilidade e na eficincia do
sistema de sade.
Do ponto de vista do usurio, as RAS melhoram o acesso aos servios de Ateno Primria
Sade APS, aos outros nveis assistenciais quando requeridos, evita duplicao
desnecessrias de histrias clnicas, procedimentos diagnsticos e aos tramites burocrticos,
melhoram os processos de deciso compartilhada entre os profissionais e os usurios, facilitam
implementao de estratgias de auto-cuidado e seguimento de condies crnicas.
Para alcanar este desempenho, as Redes de Ateno Sade requerem alguns atributos
essenciais para seu adequado funcionamento, os quais so listados no Quadro 3 a seguir. Os
atributos foram agrupados segundo o mbito de abordagem e foram definidos a partir de uma
extensa reviso bibliogrfica (OPAS, 2010).

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Quadro 3 - Lista dos atributos essenciais das Redes de Ateno Sade RAS, segundo mbito de
abordagem.

Fonte: Adaptado de Redes Integradas de Servicios de Salud (OPAS, 2010, p. 36)

Todos os atributos mencionados relacionam-se entre si, em movimentos de integrao e
retroalimentao conforme apresentado na Figura 3 a seguir.

Figura 3 Representao grfica dos atributos essenciais das Redes de Ateno Sade-RAS


Fonte: Adaptado de Redes Integradas de Servicios de Salud (OPAS, 2010, p. 51)

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A estratgia de Sade da Famlia, forma brasileira de organizao da Ateno Primria
Sade, apresenta caractersticas inovadoras como equipe multiprofissional, incluso da sade
bucal, a presena singular dos Agentes Comunitrios de Sade e o estmulo participao
comunitria. Para que essa estratgia desenvolva uma ateno bsica forte e sustentvel,
capaz de impactar nos indicadores de sade proporcionando qualidade, equidade, relevncia e
melhor custo-efetividade, deve estar integrada a rede de servios de sade. Essa rede,
centrada na ateno primaria sade, deve permitir a prestao de assistncia continua a
determinada populao no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade
certa. Seguindo as caractersticas que lhe so esperadas, deve compartilhar seus
encaminhamentos com os demais nveis de ateno atravs de transferncias temporais do
cuidado, e, na maior parte das vezes, por uma ateno compartilhada de curto ou longo prazo,
dependendo da gravidade, habilidades especializadas, recorrncia dos agravos, enfim, da
estratgia do cuidado utilizada.
AS LINHAS DE CUIDADO
O desenho de linhas de cuidado representa uma estratgia para garantir a continuidade do
cuidado, como conexo, tanto de cada uma das aes de promoo, proteo, cura, controle e
de reabilitao quanto entre elas. Seria um modo de articular as diversas aes de sade na
busca da integralidade e podem ser pensadas tanto no trato das questes individuais como na
formulao de polticas de ateno.
As linhas de cuidado sade individual garantem s pessoas a produo articulada de aes
de vigilncia ou de assistncia, segundo suas necessidades (demandadas ou detectadas), num
fluxo gil e desembaraado em cada nvel de ateno (primria, secundria e terciria) e,
entre estes, garantindo a referncia e a contra-referncia responsvel, at a recuperao ou
ganhos de bem-estar e autonomia no modo de viver daquele indivduo.
As linhas de cuidado individual, preferencialmente, devem estar a cargo das equipes de
ateno primria, responsveis por determinada populao adscrita, que a acolhe,
discriminando riscos, e, a partir do projeto teraputico mais adequado, conduz as pessoas por
fluxos de ateno previamente organizados, incluindo a referncia aos demais nveis de
ateno. Esta seria a forma de atuar, tambm, na ateno especializada ambulatorial e
hospitalar, na qual equipes co-responsveis podem iniciar ou dar continuidade s linhas de
cuidado, realizando aes especficas e, na prtica da referncia e contra-referncia,
constituindo a matriz horizontal dos nveis de complexidade em contraposio matriz
vertical. Desse modo, podem-se desenhar linhas de cuidado individual para agravos
(tuberculose, hansenase, hipertenso, diabetes, desnutrio, etc.) ou para determinadas
situaes da vida (gravidez/parto/puerprio, crescimento e desenvolvimento infantil, idoso,
etc.).
O desenho de uma linha de cuidado individual permite a conduo oportuna dos usurios pelas
possibilidades de diagnstico e teraputica, sempre em resposta s necessidades detectadas. As
linhas de cuidado pressupem, tambm, uma viso global das dimenses da vida dos usurios
(de sua individualidade, de seu contexto familiar, de moradia e vizinhana, de trabalho e
cultural) e uma resposta global. Para alm das respostas fragmentadas de profissionais isolados,
as linhas de cuidado pedem respostas complementares de um trabalho em equipe.
As linhas de cuidado nas situaes de vida ou de agravos, para no se constiturem em
programas intervencionistas que ditam hbitos e comportamentos, devem fomentar, tambm,
aes de autocuidado, como uma construo, por parte dos indivduos, de novos modos de
conquistar a sua autonomia, a partir de informaes fornecidas e reflexes catalisadas pelos
profissionais de sade. Em escala coletiva, ser preciso pensar estratgias de re-significao

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dos hbitos, costumes e comportamentos, por meio de atividades ldicas, de lazer, de fazer e
fruir artes, enfim, de atividades culturais que contribuam para os ganhos de bem-estar e
autonomia.
Assim, ao se tratar das linhas de cuidado, necessariamente deve estar em pauta as estratgias
de vinculao dos usurios s equipes de profissionais e o desenho de uma matriz de
responsabilizao desses para com a ateno integral sade. Podem-se, desse modo,
delinear a adscrio de indivduos, famlias, grupos ou mesmo de territrios s equipes de
unidades de sade, que seriam as responsveis e as produtoras das linhas de cuidado.
As linhas de cuidado, baseadas no vnculo e na responsabilizao, podem ser implementadas
se forem resultantes de uma nova forma de constituir polticas de sade a partir do consenso
dos diferentes grupos de interesses, concepes, valores e prticas presentes no campo da
sade; rumo construo de modos de produzir a ateno sade centrados no cuidado, nos
usurios e na vida.
BIBLIOGRAFIA
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FRANCO, T. B. Processos de trabalho e transio tecnolgica na sade. 2003. Tese (Doutorado)Universidade
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ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Relatrio mundial da sade 2008: cuidados de sade primrios: agora mais
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SILVA JUNIOR, A. G. Modelos tecno-assistenciais em sade: o debate no campo da sade coletiva. So Paulo:
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UNESCO; Ministrio da Sade, 2002.
VILLABI JUNIOR, G. A. et al. Corregir las desigualdades sociales en salud: la reforma de la atencin primaria como
estrategia. Atencin Primaria, Barcelona, v. 21, n. 1, p. 4754, enero 1998.
TAKEDA, S. M. A organizao de servios de ateno primria sade. In: DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. A.; GIUGLIANI,
E.R.J. (Org). Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3
a
ed. Porto Alegre:
ArtMed, 2004.
REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:


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Oficina 1.3 Gesto e Planejamento no SUS

Objetivo:
Conhecer e afirmar a importncia do planejamento e programao para a gesto do SUS.

Contedos:
Gesto e planejamento no SUS
Articulao entre o planejamento no SUS e o oramento pblico
Histrico do planejamento no SUS
Momentos do planejamento e os instrumentos de gesto do SUS
O Planejamento no SUS
Programao em Sade e a Programao Pactuada Integrada
Parmetros para a Programao de Aes de Sade

Atividades:
1. Leia e discuta com seu grupo o caso O Municpio de Recaminho, na pgina seguinte,
analisando e registrando os principais problemas identificados no municpio.
2. Em grupo, leia o texto base dessa oficina pgs. 50 a 62 e proponha as alternativas de
soluo.
3. Sistematize para apresentao em plenria.
4. Apresentem em plenria as concluses da atividade anterior.
5. Em plenria, participe da sistematizao coletiva do aprendizado desta Oficina.
6. Assista ao vdeo sobre a Programao Pactuada e Integrada - PPI.
7. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem
na pgina 63.

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O MUNICPIO DE RECAMINHO
Estamos num municpio brasileiro de aproximadamen-
te 100 mil habitantes, Recaminho, onde mora D.Maria.
No h uma organizao dos servios de sade focada
no cidado e seus servios de controle, avaliao, regu-
lao e auditoria so incipientes. O acesso maioria dos
servios pblicos de sade difcil e h certos privilgios
para quem oriundo da rede privada.
No ltimo ano o municpio aplicou 18,97% do oramento municipal na rea. A estratgia de
Sade da Famlia, nos ltimos cinco anos, passou de 4,6% para 63,8% de cobertura da popu-
lao, principalmente na periferia. A rea central, que contava com maior nmero de unidades
bsicas de sade, mantm-se no modelo tradicional de ateno bsica. Os estabelecimentos
de sade so: oito centros de sade, com 18 equipes de Sade da Famlia; trs ambulatrios
de especialidades (uma policlnica, um CAPS Centro de Ateno Psicossocial e um ambulat-
rio hospitalar geral), quatro servios de diagnose e terapia, um pronto-socorro municipal e um
hospital filantrpico, com leitos nas clnicas bsicas e de UTI.
O Conselho de Sade rene-se mensalmente, existe plano de sade, todavia h quatro anos
no realizada a Conferncia Municipal de Sade. Os representantes dos usurios dos sindica-
tos e ONG so genunos, porm os trs representantes da Sociedade Amigos de Bairro so
indicao do Prefeito e tambm so os contratantes dos Agentes Comunitrios de Sade. O
Prefeito reclama que no tem mais oramento e cobra do Secretrio de Sade uma soluo.
A cobertura de consultas bsicas est abaixo dos parmetros, conforme a portaria GM/MS
1101/2002. H uma inverso na concentrao das consultas especializadas em relao s das
clnicas bsicas, apresentando uma produo acima do programado para as consultas de car-
diologia. As gestantes da cidade precisam ir ao municpio vizinho para realizar o parto porque
na Santa Casa o teto de cesreas extrapola freqentemente antes do final do ms. A UTI
Neonatal no foi credenciada ainda. Devido a grande demanda para a Cardiologia, o municpio
contratou para o ambulatrio de especialidades mais cinco especialistas. Todavia, aps um
ms de trabalho, a lista estava novamente em seis meses para consulta cardiolgica.
A fila de espera para cirurgia eletiva de at dois anos. O nmero de especialistas contratados
para estas reas suficiente. No entanto, quanto mais atendem, mais aumenta a fila, e o teto
financeiro da Santa Casa est estourado.
Os casos que requerem Ressonncia Magntica e Hemodinmica Digital so realizados em ou-
tro municpio com contrato do prestador acima da tabela SUS. O municpio no recebe mais
solicitaes para esses exames, a no ser que o solicitante complemente o custo (sobre preo)
do servio contratado. Programou 17 hemodinmicas/ano, baseado na srie histrica do total
de suas consultas, porm, ao aumentar a quantidade de consultas cardiolgicas, estourou
sua programao na referncia.
Apresenta, segundo dados do IBGE, 86,4% da populao alfabetizada; 86% da populao es-
to cobertos por rede de gua, 74% por rede de esgoto e 80,5% do lixo so coletados. Apre-
sentou no ltimo ano, como principais causas de morte as Doenas do Aparelho Circulatrio,
as Causas Externas e as Neoplasias e apresenta uma Mortalidade Infantil de 23,3 bitos por
mil nascidos vivos.
A populao usuria de planos privados de sade de 25% do total.

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GESTO E PLANEJAMENTO NO SUS

Para efeito de entendimento das funes no Sistema nico de Sade SUS, gesto pode ser
conceituada como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de sade (muni-
cipal, estadual ou nacional), exercendo as funes de coordenao, articulao, negociao,
planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria.
Assim, gesto a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de sade (municipal,
estadual ou nacional), mediante o exerccio das funes de gesto (coordenao, articulao,
negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria). So, portanto,
os Secretrios Municipais e Estaduais de Sade e o Ministro da Sade gestores do SUS, que
representam, respectivamente, os governos municipais, estaduais e federal.
Desde a criao do SUS, os gestores tm despendido esforos para a discusso do planeja-
mento, enquanto componente fundamental da gesto, e feito tentativas para institucionaliz-
lo. Entretanto, mesmo com os avanos, permanecem desafios importantes para a instituciona-
lizao do planejamento no SUS.
H um forte argumento, sintetizado por Carlos Matus (1993), que justifica a importncia do
planejamento para os governos e as organizaes: Negar o planejamento negar a possibili-
dade de escolher o futuro, aceit-lo seja ele qual for. Sob essa viso, o planejamento assu-
me papel vital para o direcionamento de aes a fim de que se atinja ou alcance o resultado
previamente escolhido. Assim, o planejamento no se resume a um conjunto de intenes ou
tomada de deciso em si. Consiste na formalizao de procedimento para a obteno de resul-
tado articulado, de forma que as decises possam estar integradas umas s outras (MINTZ-
BERG, 2004). Sem a realizao de planejamento, as atividades so executadas por inrcia. Os
servios de sade funcionam de forma desarticulada, sendo apenas orientados pela noo de
qual seja seu papel e esta noo produzida de acordo com a viso de mundo de cada diri-
gente e colaborador ou de seu entendimento sobre as diretrizes estabelecidas pela poltica se-
torial do Estado. Assim, torna-se subjetivo, fragmentado e desordenado o funcionamento do
sistema de sade na medida de tantas quantas vises e, consequentemente, modos de opera-
o existam. Se no h viso clara de onde se deseja chegar, cada indivduo conduzir e reali-
zar suas atividades a sua maneira. Se tantos caminham para direes diversas, os avanos
de uns se neutralizam pelos retrocessos de outros. Dificilmente haver ganhos de qualidade e
com certeza os recursos sero utilizados de forma menos eficiente.
Um aspecto importante a ser considerado a necessidade de definio de fluxos e mecanis-
mos de interligao entre os diversos atores, tanto do ambiente interno quanto externo a cada
esfera de governo.
Quando se trata do planejamento no ambiente intra-organizacional (Secretarias de Sade e
Ministrio da Sade), geralmente o tema tratado como assunto de um setor especfico, res-
ponsvel pelo planejamento da instituio. Nesta lgica, ocorre pouco envolvimento dos profis-
sionais de sade, que seriam responsveis pelo alcance dos objetivos e metas propostos. Co-
mo estes no fazem parte do processo de sua definio, invariavelmente se observa o distan-
ciamento entre o plano estabelecido e os resultados alcanados. O plano constitui-se apenas
Poderia me dizer, por favor, que caminho devo tomar para ir embora da-
qui?Depende bastante de onde voc quer ir, respondeu o gato.No me importa
muito para onde, disse Alice.Ento no me importa que caminho tome, disse o ga-
to.Contanto que eu chegue a algum lugar, Alice acrescentou.Oh, isso voc certa-
mente vai conseguir, afirmou o Gato, desde que ande bastante.
Alice no Pas das Maravilhas. Lewis Carol.

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de um conjunto de intenes que figuram em um documento, mas que no levam a resultados
prticos. O planejamento acaba sendo feito para o cumprimento de exigncia legal, em vez de
instrumento para a implementao da poltica de sade ou como base para a alocao de re-
cursos.
No ambiente inter-organizacional, um dos grandes desafios que se apresentam o da articula-
o entre os entes federados para que o planejamento em sade de fato torne-se efetivo. A
descentralizao poltico-administrativa do sistema com consequente autonomia de gesto dos
5.565 municpios, 26 estados e o Distrito Federal traz consigo a dificuldade de integrao entre
eles.
Outro aspecto que contribui para menor efetividade das polticas a desconexo entre as pro-
gramaes de sade e o oramento em cada ente federado. Invariavelmente, o oramento
elaborado sem considerar as aes definidas para o exerccio financeiro. preciso assumir
que, embora a dificuldade de articulao do planejamento entre os entes federados exista,
imprescindvel consolidao do SUS a articulao do planejamento entre as instncias de
gesto, uma vez que o sistema consiste de uma rede nica, regionalizada e hierarquizada.
O carter estratgico do planejamento se d em dimenses em geral ausentes dos instrumen-
tos utilizados, seja na intencionalidade que moveu a iniciativa de sua realizao, nos valores e
pressupostos que o antecedem, seja na escolha dos objetos a serem considerados, bem como
no processo de sua elaborao e implementao. A produo terica ligada aos enfoques es-
tratgicos de planejamento realizou, na Amrica Latina, uma crtica demolidora dos princpios
epistemolgicos e da ineficcia do planejamento tradicional, pelo seu recorte tecnicista e eco-
nomicista, pela separao artificial do objeto do plano dos sujeitos que planejam, e por no
considerar o contexto sociopoltico e, conseqentemente, no realizar o clculo e orientar a
ao no sentido da garantia de sua viabilidade poltica. No setor da sade, o enfoque tradicio-
nal tem seu paradigma no mtodo CENDES-OPAS, desenvolvido pelo Centro Nacional de Des-
sarrollo (CENDES), da Universidade Central da Venezuela, por encomenda da Organizao Pa-
namericana de Sade OPAS e publicado em 1965 (RIVERA, 1989).
A crtica ao enfoque normativo de planejamento suscitou, de forma mais ou menos marcante,
em alguns atores envolvidos no planejamento em sade, uma resistncia a qualquer aspecto
normativo, confundindo-se muitas vezes com a crtica corrente normativa tradicional e sua
superao, com a suposio da possibilidade de enfoques em que toda normatividade estives-
se abolida. A ausncia de normas em qualquer proposta de planejamento/programao esva-
zia no apenas seu Contedos, mas transforma as proposies ali contidas em meras declara-
es de intenes, sem qualquer conseqncia prtica. Um dos luminares do enfoque estrat-
gico em planejamento, Carlos Matus, admite e propugna em suas proposies terico-
metodolgicas um momento normativo, no qual se definiria o desenho do contedo propositivo
do plano que precisa como deve ser a realidade, em contraposio aos problemas presentes.
O SUS herdeiro de prticas institucionais marcadas pela compra de servios da iniciativa pri-
vada, orientada pelo interesse e pelo perfil da oferta dos mesmos. Uma reverso desse quadro
implicaria redirecionar o sistema para as reais necessidades de sade da populao. Uma
variante do apelo s necessidades de sade indica a epidemiologia como o campo terico-
metodolgico do qual emanariam recomendaes slidas, embasadas em evidncias cientfi-
cas, o que tambm no a isenta de uma pretensa neutralidade e objetividade cientficas.
Na prtica institucional, essas proposies quase nunca se moldam em alternativas concretas,
restringindo-se, no mais das vezes, realizao de coletneas de dados e informaes demo-
grficas e epidemiolgicas que so juntadas nos primeiros captulos dos planos estaduais e
municipais, sem a necessria correspondncia ou ligao clara com as suas proposies. Re-

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produz-se, assim, a prtica dos diagnsticos de sade to tpicos dos modelos de planeja-
mento normativo. No campo da programao, especificamente, prevalecem os enfoques cen-
trados na otimizao da oferta ou na estimativa de demanda com base em parmetros pouco
consistentes, em geral construdos a partir de pequenos ajustes nas sries histricas de produ-
o de servios realizada em perodos recentes.
Essas prticas mal escondem a debilidade terica e metodolgica no campo do planejamento
em sade, que no acumulou, na maioria de suas reas, conhecimento suficiente para correla-
cionar os fatos do adoecer e morrer com as tecnologias e aes de sade adequadas modifi-
cao da situao identificada. Em nosso meio, a incipincia das pesquisas de avaliao tecno-
lgica em sade, bem como das metodologias de planejamento e programao, podem ser
imputadas como parcialmente responsveis por esse dficit conceitual. O reconhecimento des-
sa insuficincia uma condio necessria para o enfrentamento da questo das necessidades
em sade, admitindo-se, para a superao desse gap, a adoo de estratgias de aproxima-
es sucessivas ao objeto, de forma tentativa e incremental.
usual a distino dos enfoques metodolgicos em planejamento/programao em duas ver-
tentes: a partir da oferta/demanda e a partir das necessidades de sade. No primeiro caso, a
programao a partir da oferta/demanda centra-se na otimizao das estruturas existentes,
buscando a sua racionalizao e maximizao, aplicando-se parmetros de rendimento (produ-
tividade) tanto dos recursos fsicos quanto humanos envolvidos, estimando-se ento, a partir
de normas tcnicas, as coberturas e concentraes esperadas para os servios. Uma progra-
mao puramente a partir da demanda poderia ser formalmente isolada, realizada com a apli-
cao de uma taxa de demanda estimada sobre a populao em causa e, a partir de normas
tcnicas, previstos os recursos necessrios. No caso da programao por necessidades, apli-
car-se-iam normas e consensos tcnicos (aproximaes s necessidades) quanto aos parme-
tros de cobertura, concentrao e rendimento dos profissionais (RIVERA, 1989, p.215).
A utilizao da noo de risco e sua medida pelo instrumental metodolgico da epidemiologia
so usualmente apontadas como uma alternativa para uma aproximao s necessidades em
sade,e consideradas por Mrio Testa, aliadas s noes anteriores de demanda, como insufi-
cientes para explicar o comportamento das pessoas frente aos servios de sade.
As necessidades em sade so aqui consideradas como estimativas de demanda de aes e
servios de sade, determinadas por presses e consensos sociais provisrios, pelo estgio
atual do desenvolvimento tecnolgico do setor, pelo nvel das disponibilidades materiais para
sua realizao, legitimadas pela populao usuria do sistema e pelos atores relevantes na sua
definio e implementao. As aproximaes s ditas necessidades s podem ser intentadas se
adotadas vrias abordagens e enfoques que integram diversas dimenses, sempre de carter
precrio e fruto de consensos sociais (entre epidemilogos, planejadores, gestores e, no por
ltimo, de representantes das sociedades cientficas e da sociedade civil).
ARTICULAO ENTRE O PLANEJAMENTO NO SUS E O ORAMENTO PBLICO
Um dos grandes desafios para o planejamento eficiente no SUS a desarticulao entre os
instrumentos de gesto do sistema e os instrumentos de planejamento e oramento pblico.
Como geralmente so elaborados de forma independente, ocorrem deficincias no financia-
mento das aes planejadas. Em virtude disso, considerando que os instrumentos de planeja-
mento e oramento, tais como o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias
(LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA) existem como leis de iniciativa do Poder Executivo e
j tiveram seus prazos de elaborao definidos no mbito federal, no Ato das Disposies
Constitucionais Transitrias (Constituio Federal), importante estabelecer um fluxo a vincu-

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lao entre todos eles. A Figura 1 mostra a relao entre os instrumentos de gesto do SUS e
os de planejamento e oramento da gesto pblica.
Figura 1 Interligao necessria entre os instrumentos de planejamento e oramento da ges-
to pblica e instrumentos de gesto do SUS.

Legenda: a) LDO = Lei de Diretrizes Oramentrias; b) LOA = Lei Oramentria Anual ;c) PAS = Programao Anual
de Sade.
Fonte: Adaptado de: (VIEIRA, F.S., 2009, p. 1574).
A etapa 1 da Figura 1 corresponde ao momento em que as diretrizes do governo so formula-
das para orientar as atividades dos rgos da administrao pblica, na formulao do Plano
Plurianual (etapa 4). Considerando essas orientaes, a rea da Sade (ministrio ou secreta-
rias estadual ou municipal) elabora o Plano de Sade (etapa 2). Por sua vez, este plano deve
subsidiar a formulao do PPA, o qual deve estabelecer as diretrizes, objetivos e metas da ad-
ministrao pblica federal para as despesas de capital e outras delas decorrentes e, para as
relativas aos programas de durao continuada (etapa 3). Para cada ano de vigncia do PPA
elaboram-se as Leis de Diretrizes Oramentrias (LDO), com o objetivo de estabelecer as dire-
trizes, objetivos e metas da administrao pblica federal para as despesas de capital para um
exerccio financeiro, ou seja, um ano (etapa 5), e a LDO de cada ano tem o papel de orientar a
formulao das Leis Oramentrias Anuais (LOA) do ano correspondente, englobando toda a
programao de gastos da administrao pblica, direta e indireta e os investimentos das em-
presas estatais (etapa 6). Voltando perspectiva do setor sade, o Plano de Sade - PS se
desdobra em Programaes Anuais de Sade (PAS) para cada ano de sua vigncia, com o pro-
psito de que sejam detalhados, para cada exerccio financeiro, os objetivos, metas, aes e,
especialmente, recursos necessrios para realizao das aes (etapa 7). Nesse sentido, as
Programaes Anuais de Sade - PAS devem orientar a formulao das LOA, para que haja
vinculao entre aes e recursos necessrios programados e o oramento aprovado, portanto,
garantido, para sua execuo (etapa 8). O funcionamento adequado desse fluxo condio
importante para a garantia de financiamento adequado, para a realizao das aes de sade
em tempo oportuno.

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Ainda por meio da Constituio Federal de 1988, estabeleceram-se os instrumentos de plane-
jamento da gesto, aos quais deveriam se submeter todos os rgos da administrao pblica,
deflagrando processo de planejamento para sua obteno, a fim de que pudessem ser progra-
mados os recursos financeiros necessrios execuo das atividades em cada setor (despesas
e investimentos), em consonncia com a receita arrecadada, em cada ente federado. Estabele-
ceram-se, ento, o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Or-
amentria Anual (LOA).
O PPA deve estabelecer as diretrizes, objetivos e metas da administrao pblica para as des-
pesas de capital e outras delas decorrentes e para as relativas aos programas de durao con-
tinuada. Para cada ano de vigncia do PPA, elaboram-se as Leis de Diretrizes Oramentrias
(LDO), com o objetivo de estabelecer as diretrizes, objetivos e metas da administrao pblica
para as despesas de capital para um exerccio financeiro, ou seja, um ano, e a LDO de cada
ano tem o papel de orientar a formulao das Leis Oramentrias Anuais (LOA) do ano corres-
pondente, englobando toda a programao de gastos da administrao pblica, direta e indire-
ta, e os investimentos das empresas estatais.
HISTRICO DO PLANEJAMENTO NO SUS
A criao do SUS, resultante do movimento de reforma sanitria, que reivindicava que o Esta-
do assumisse maiores compromissos com a sade, constituiu um avano para o setor no pas,
na medida do reconhecimento de que o acesso aos servios e aes deveria se dar de forma
universal e igualitria, em uma rede hierarquizada. Promulgada a Constituio Federal que
previu este direito, pode-se concluir que automaticamente gerou-se desequilbrio entre a ofer-
ta de servios e a demanda, pois no existiu a etapa de preparao da administrao pblica
para assumir as novas responsabilidades. A oferta estava limitada rede assistencial existente
at ento, preparada para atendimento de um pblico restrito e norteada pelo vis curativo,
em que se privilegiavam os servios de ateno hospitalar. Quanto demanda, de um dia para
outro, ampliou-se para o conjunto de toda a populao residente no territrio nacional.
Com a publicao da Lei n 8.080/1990, alm dos instrumentos de gesto pblica citados e da
necessidade de realizao de planejamento nos municpios, estados, Distrito Federal e Unio
para obt-los, tornou-se clara a necessidade de que fosse interiorizada ao setor sade a lgica
do planejamento, por meio de um sistema articulado em que as decises e escolhas das esfe-
ras subnacionais do SUS pudessem ser consideradas quando da formulao das estratgias em
mbito nacional. A lei estabeleceu a lgica de ascendncia do planejamento e oramento no
SUS para a elaborao dos planos de sade (do nvel local at o federal), os quais deveriam
ser utilizados para a formulao das programaes de sade que, por sua vez, deveriam estar
contempladas nas respectivas propostas oramentrias.
Os planos de sade deveriam ser submetidos e aprovados pelos respectivos Conselhos de Sa-
de em cada esfera de governo. Como forma de orientar este planejamento, o Ministrio da
Sade produziu em 1992, por meio de um grupo tcnico, um documento que teve por objetivo
apresentar uma proposta para o processo em nvel nacional. Sugere-se ento a criao do Sis-
tema Nacional de Planejamento que supe: a) a rearticulao e coordenao das atividades de
planejamento abrangendo o Ministrio da Sade, os estados, o Distrito Federal e os munic-
pios; b) a superao dos entraves na oramentao e no financiamento da sade; c) a estrutu-
rao de prticas de avaliao, controle e acompanhamento. O trabalho prope ainda trs ei-
xos para nortear a elaborao dos planos de sade: a) situao epidemiolgica; b) situao
organizacional da rede de ateno sade; c) situao poltico-gerencial. Alm disso, enfatiza
que o carter ascendente do planejamento mostra que a construo da Poltica Nacional de
Sade realiza-se a partir das necessidades locais. Destaca a importncia da aprovao de cada
plano no Conselho de Sade correspondente e da participao social no processo de planeja-

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mento. De modo mais normativo, recomenda que a vigncia do plano deva ser a mesma dos
governos em cada esfera e apresenta um roteiro para a sua elaborao, contendo os seguintes
tpicos: a) identificao; b) anlise da situao atual de sade; c) seleo e priorizao dos
problemas; d) definio dos objetivos, metas e estratgias; e) recursos financeiros e f) conclu-
ses. Orienta-se que o desdobramento do plano se d por meio da programao e oramenta-
o em sade, que tem o propsito de para cada ano de vigncia do plano detalhar os objeti-
vos e metas, com a previso dos custos para o exerccio financeiro, que devero ser utilizados
na elaborao do oramento anual do respectivo governo. Recomendam-se os seguintes tpi-
cos para a sua elaborao: a) identificao; b) introduo; c) anlise da situao atual de sa-
de; d) prioridade, metas e aes propostas; d) recursos financeiros; e) concluses.
Com o objetivo de normalizar o processo de descentralizao poltico-administrativa, estabele-
cendo parmetros para sua garantia, responsabilidades e critrios de financiamento das aes
e servios, em 1993 foi publicada a Norma Operacional Bsica (NOB-SUS 1993). A NOB-SUS
1993 estabelece um novo modelo de pactuao federativa e nesse modelo consolida-se o pa-
pel dos conselhos de sade, especialmente pela definio de que, para que um municpio rece-
besse os recursos financeiros por meio de transferncias, seria necessrio comprovar a exis-
tncia do respectivo conselho e de seu funcionamento.
A partir da necessidade de formulao de ajustes nos parmetros de operao do sistema, em
1996, a Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB-SUS 1/96) institui um
novo elemento que deve se integrar ao processo de planejamento da sade; trata-se da Pro-
gramao Pactuada e Integrada (PPI). A PPI envolve as atividades de assistncia ambulatorial
e hospitalar, de vigilncia sanitria e epidemiolgica, constituindo o instrumento proposto para
reorganizao do modelo de ateno e da gesto do SUS, de alocao de recursos e de explici-
tao do pacto estabelecido entre as trs esferas de governo. Os municpios passaram a elabo-
r-la para depois da aprovao pelo Conselho Municipal de Sade, submeterem-na aos respec-
tivos estados, que por sua vez fariam a harmonizao entre as PPI pela incorporao de suas
responsabilidades diretas, mediante negociaes na Comisso Intergestores Bipartite (CIB).
Neste momento, estava flagrante no SUS que a descentralizao municipalista precisava ser
compatibilizada com um instrumento que permitisse que as populaes tivessem acesso aos
servios de sade, conforme a integralidade prevista enquanto princpio do sistema, mesmo
que seus municpios no os disponibilizassem. Da a necessidade de pactuar a sua oferta por
outros entes federados, o que foi inicialmente feito pela incluso do instrumento PPI, para me-
diar esta relao com o estado. Entretanto, embora a pactuao da oferta de servios entre
municpios e seus estados, por meio da PPI, tivesse constitudo um avano para a organizao
do sistema, ainda persistiam inmeros problemas para garantia do acesso a eles por parte da
populao. Era urgente a discusso de um novo modelo para a regionalizao da assistncia
sade, que inclusse os estados enquanto coordenadores desse processo.
Para resolver esta questo, foi publicada a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS
01/2001), que basicamente ampliava o papel dos municpios na ateno bsica sade e defi-
nia o processo de regionalizao da assistncia. Estabelece o Plano Diretor de Regionalizao
(PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em
cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definio de prioridades de inter-
veno, de acordo com as necessidades de sade da populao e garantia de acesso dos cida-
dos a todos os nveis de cuidado. Os estados passam a assumir responsabilidade maior na
gesto do SUS, na medida em que passou a ser de sua competncia a elaborao do Plano
Diretor de Regionalizao, em consonncia com o Plano Estadual de Sade. Alm disso, a
submisso deste aprovao da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e do Conselho Estadu-
al de Sade (CES) e seu envio ao Ministrio da Sade. A NOAS 01/2001 foi aperfeioada em
alguns aspectos e substituda pela NOAS 01/2002. Por essa norma operacional, o PDR constitui

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instrumento de organizao dos territrios estaduais em regies/microrregies e mdulos as-
sistenciais; de conformao de redes hierarquizadas de servios; de estabelecimento de meca-
nismos e fluxos de referncia e contra-referncia intermunicipais, com o objetivo de garantir a
integralidade da assistncia e o acesso da populao aos servios e aes de sade de acordo
com suas necessidades. A partir do PDR, elaboram-se as PPI anuais.
Com a organizao da regionalizao em sade, agrega-se mais um componente ao planeja-
mento no SUS. Para a maioria dos municpios brasileiros, os gestores precisam elaborar planos
e programar a assistncia sade em bases no coincidentes com o seu territrio e sua auto-
nomia poltico-administrativa e, portanto, com menor governabilidade sobre a questo. Este
aspecto revela a complexidade de efetivao do planejamento em sade em um sistema uni-
versal do porte do SUS.
Nesse mesmo perodo, estabeleceu-se a Agenda de Sade como mais um instrumento de pla-
nejamento, por meio da Portaria GM n 393, de 29 de maro de 2001, sendo regulamentada
pela Portaria GM n 548, de 12 de abril de 2001. Foi concebida como um instrumento funda-
mental para a orientao estratgica da poltica de sade no Brasil, definindo os eixos a serem
considerados como referenciais prioritrios no processo de planejamento em sade. O proces-
so de construo das agendas foi idealizado de forma descendente, em que os eixos priorit-
rios de interveno so vistos como de natureza nacional, pactuados entre os representantes
das trs esferas de governo. Elas constituiriam o incio do planejamento, que resultaria na ela-
borao dos planos de sade e no oramento anual. Por sua vez, os planos seriam elaborados
de forma ascendente e se desdobrariam para cada ano, em cada esfera de governo, no res-
pectivo Quadro de Metas, no qual constariam os indicadores e a metas prioritrias de sade.
Para a sistematizao e divulgao das informaes sobre os resultados obtidos e sobre a pro-
bidade dos gestores, enquanto instrumento de prestao de contas, foi institudo o Relatrio
de Gesto, que estabelece a correlao entre as metas, os resultados e a aplicao dos recur-
sos.
MOMENTOS DO PLANEJAMENTO E OS INSTRUMENTOS DE GESTO DO SUS
Considerando o conceito de planejamento de Mintzberg (2004), que o define como procedi-
mento formal para produzir um resultado articulado, na forma de um sistema integrado de
decises, tem-se que com o planejamento coordenam-se as decises na organizao. H uma
relao entre planejamento e decises, na qual o planejamento constitui-se no mecanismo
empregado para auxiliar a tomada de deciso e para orientar a implementao das decises
tomadas.
A literatura sobre o processo decisrio nas organizaes enfatiza que as decises so tomadas
de forma diferenciada, de acordo com os nveis hierrquicos dessas organizaes. No nvel
organizacional alto, constitudo pelos dirigentes, as decises so tomadas para a definio dos
objetivos e das diretrizes organizacionais, o que chamado de nvel estratgico de tomada de
deciso. No nvel organizacional, dito intermedirio, e no de superviso, as decises dizem
respeito a questes administrativas e s operaes realizadas no dia a dia, correspondendo ao
nvel ttico-operacional de tomada de deciso.
Observando-se os dois instrumentos bsicos de gesto, no processo de planejamento: os Pla-
nos de Sade (PS) e as Programaes Anuais de Sade (PAS), como previstos no Sistema de
Planejamento do SUS (PlanejaSUS), torna-se claro que o PS obtido por meio de planejamen-
to estratgico e o PAS, por planejamento ttico-operacional, em que os dois documentos re-
presentam produtos dos momentos (etapas) do planejamento em sade.
De acordo com o PlanejaSUS , o Plano de Sade contm diretrizes, objetivos e metas para um
perodo de quatro anos, constituindo resultado de planejamento de mdio a longo prazo, o

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qual foca as linhas mestras de direcionamento da poltica de sade, para as quais a organiza-
o deve enveredar esforos. J a Programao Anual de Sade detalha as aes que devem
ser realizadas dentro de um exerccio financeiro (um ano), com base nas diretrizes, objetivos e
metas estabelecidas no Plano, constituindo, portanto, instrumento de gesto para a concentra-
o de esforos da organizao, programao de recursos e execuo de aes, possibilitando
o alcance dos propsitos definidos no Plano de Sade. Assim deve existir a correspondncia
entre as aes da Programao Anual de Sade e os respectivos objetivos do Plano de Sade.
A Programao Anual de Sade existe para dar consecuo s metas definidas no Plano de
Sade. Se esta correspondncia dbil ou as PAS so alteradas sem as devidas revises dos
PS, desfaz-se a articulao entre os instrumentos e perde-se a lgica do processo, desvincu-
lando ou distanciando os resultados obtidos do futuro que fora escolhido outrora.
A implementao do planejamento ascendente talvez seja um dos maiores desafios da gesto
do SUS, para sua consolidao como sistema nico. Est se tratando da articulao entre dife-
rentes leituras sobre uma situao-problema, as quais geram diferentes propostas de inter-
veno, em um ambiente de autonomia poltico-administrativa. Da a importncia das instn-
cias de negociao e da construo coletiva, para a definio de fluxos e instrumentos, alm
da pactuao. Conforme determina a Lei n 8.080/1990, a elaborao do Plano Nacional de
Sade deve se dar a partir da observao das necessidades locais. Encontra-se a o postulado
de integrao entre os planos de sade elaborados por municpios e estados para subsidiar a
elaborao do instrumento na etapa nacional. Estados e a Unio precisam considerar os objeti-
vos e metas definidos pelos municpios para, a partir desta leitura local, fomentar as iniciati-
vas, alm de definir outras, de acordo com a sua viso sobre a realidade. O Plano Diretor de
Regionalizao (PDR) insere- se nessa lgica como substrato para a elaborao dos Planos
Estaduais e Municipais de Sade. Por sua vez, estes precisam orientar a elaborao da Pro-
gramao Pactuada Integrada (PPI), assim como o PDR tambm o faz. Por fim, todos estes
instrumentos so utilizados para a formulao da Programao Anual de Sade (PAS), a qual
est intimamente associada aos planos de sade. Assim, considerando que todos estes instru-
mentos de gesto do SUS ainda precisam se integrar aos instrumentos de planejamento e or-
amento da gesto pblica e que estes ltimos tm prazos estabelecidos para elaborao pela
Constituio Federal, o estabelecimento de fluxos e prazos para a formulao dos primeiros
precisa ser regulamentado para promoo desta integrao.
O PLANEJAMENTO NO SUS
Com a implementao do Pacto pela Sade, com redefinio das responsabilidades de cada
gestor em funo das necessidades de sade da populao e da busca da equidade social, o
Ministrio da Sade revisou todos os instrumentos de gesto do SUS e criou o Sistema de Pla-
nejamento do SUS (PlanejaSUS), por meio da Portaria GM n 3.332, de 28 de dezembro de
2006.
Os objetivos do PlanejaSUS so: a) pactuar as diretrizes gerais para o processo de planeja-
mento no mbito do SUS; b) formular metodologias unificadas e modelos de instrumentos b-
sicos do processo de planejamento; c) implementar e difundir a cultura de planejamento que
integre e qualifique as aes do SUS entre as trs esferas de governo e subsidie a tomada de
deciso por parte de seus gestores; d) promover a integrao do processo de planejamento e
oramento no mbito do SUS; e) monitorar e avaliar o processo de planejamento, das aes
implementadas e dos resultados alcanados.
Os instrumentos bsicos do PlanejaSUS, definidos a partir desta perspectiva so:
a) Plano de Sade (PS);
b) Programao Anual de Sade (PAS); e
c) Relatrio Anual de Gesto (RAG).

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O Plano de Sade o instrumento que, a partir da anlise situacional, apresenta as intenes
e resultados a serem alcanados no perodo de quatro anos, sendo estruturado em objetivos,
diretrizes e metas. A PAS o instrumento que operacionaliza as intenes do PS e o RAG apre-
senta os resultados alcanados com a execuo da PAS. Recomenda-se que a elaborao do
PS seja feita em dois momentos: anlise situacional e formulao dos objetivos, diretrizes e
metas. Sugerem-se trs eixos norteadores para a elaborao do PS e suas vertentes, como
segue:
a) condies de sade da populao (vigilncia em sade, ateno bsica, assistncia ambula-
torial especializada, assistncia hospitalar, assistncia de urgncia e emergncia e assistncia
farmacutica);
b) determinantes e condicionantes de sade;
c) gesto em sade (planejamento, descentralizao/regionalizao, financiamento, participa-
o social, gesto do trabalho em sade, educao em sade, informao em sade e infra-
estrutura).
Alm dos trs instrumentos citados, mantm-se o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e a
Programao Pactuada e Integrada (PPI). Recomenda- se que o PS seja elaborado obedecendo
vigncia do PPA em cada esfera de governo.
PROGRAMAO EM SADE E A PROGRAMAO PACTUADA INTEGRADA
A programao em sade considerada como uma dimenso inseparvel do processo geral de
planejamento setorial, definida muito mais pela sua insero em nveis mais prximos dos es-
paos operacionais do que propriamente por qualquer outra caracterstica ou especificidade
conceitual ou metodolgica. Conforme Rivera (1989), a programao se define como um espa-
o do planejamento determinado pela menor agregao do seu objeto (geogrfico e de infor-
mao), pela sua localizao institucional na periferia e pela menor abrangncia temporal de
sua proposta.
Embora a programao esteja imbricada de forma indissocivel ao processo de planejamento,
define-se por algumas dimenses que lhe so caractersticas e que permitem, com alguma
segurana, delimitar seu objeto. A programao caracteriza-se, principalmente, pela alocao
de recursos quantificados no plano, podendo ou no envolver diretamente sua representao
oramentria ou financeira. Nesse caso, a correspondncia com os padres monetrios deve
ter sido realizada em algum momento do processo de planejamento, sob pena de no se ga-
rantir sua viabilidade econmica.
As propostas de programao no SUS refletem, em geral, determinadas intencionalidades,
guardando maior ou menor coerncia com as orientaes das polticas de sade, buscando
reforar a direcionalidade dessas polticas no campo estrito do custeio da ateno.
A PPI passa a ser considerada como o processo privilegiado de alocao de recursos para a
garantia da construo das redes regionalizadas e hierarquizadas ou sistemas funcionais de
sade, privilegiando as relaes e fluxos que se conformam no nvel das relaes intermunici-
pais.
Dentre os dispositivos normativos que se seguiram NOAS, a Portaria n 1.020/GM, de 31 de
maio de 2002, regulamentou a PPI da Assistncia como um processo institudo no mbito do
Sistema nico de Sade para a alocao dos recursos da assistncia sade nos estados e
municpios brasileiros, resultante da negociao e formalizao dos pactos entre os gestores,
das prioridades, metas, critrios, mtodos e instrumentos, no sentido de definir, de forma

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transparente, os fluxos assistenciais no interior das redes regionalizadas e hierarquizadas de
servios bem como os limites financeiros destinados para cada municpio, explicitando a parce-
la destinada assistncia da prpria populao e das referncias recebidas de outros munic-
pios (BRASIL, 2002).
O escopo da PPI da assistncia, portanto, se restringiu a aspectos das relaes entre o nvel
federal e os gestores estaduais e municipais e dos gestores municipais entre si, servindo de
instrumento facilitador das negociaes em torno dos fluxos intermunicipais, atualizando e
dando transparncia aos valores dos limites financeiros de custeio de cada um dos entes. No
procurou abarcar os diversos aspectos do planejamento setorial como a programao de inves-
timentos, de recursos humanos, de insumos, medicamentos etc., muito menos pretendeu am-
pliar sua abrangncia para o interior dos sistemas municipais. H um razovel consenso entre
os tcnicos com experincia em programao de que qualquer instrumento, principalmente os
de utilizao nacional, no deve pretender abarcar um leque muito amplo das diversas dimen-
ses do planejamento do setor, devendo focar minimamente os aspectos estratgicos indica-
dos pela conjuntura institucional ou sanitria. A experincia de sua implementao, no entan-
to, vem indicando a necessidade da sua extenso para aspectos inicialmente negligenciados
como a programao interestadual e a programao das unidades assistenciais.
A nova proposta de PPI introduz mudanas nas diretrizes do processo, na lgica de programa-
o, aberturas programticas e concepo do Sistema de Informaes da Programao Pactu-
ada e Integrada (SIS PPI), incluindo a etapa de programao intramunicipal.
A formulao da nova lgica de Programao Pactuada e Integrada ocorreu concomitantemen-
te definio de Poltica Nacional de Regulao, sendo um processo compartilhado que envol-
veu diversos setores do MS, o CONASS, CONASEMS e experincias acumuladas de diversas
secretarias estaduais e municipais de sade. Suas diretrizes esto dispostas na portaria n
1097/GM de 22 de maio de 2006, que apresenta os seguintes eixos orientadores:
Centralidade na ateno primria sade.
Integrao das programaes.
Novas aberturas programticas.
Fontes dos recursos programados.
Processo de programao relao intergestores.
Na busca da integralidade da ateno sade o modelo que se prope o da conformao de
redes de servios regionalizadas e hierarquizadas, a partir da instituio de dispositivos de
planejamento, programao e regulao. Pretende-se, com sua organizao, garantir da forma
mais racional possvel, o acesso da populao a todos os nveis de ateno.
Segue abaixo alguns itens importantes para implantao desta proposta:
- Centralidade da programao a partir da ateno bsica.
- Programao da ateno bsica e mdia complexidade ambulatorial considerando as reas
prioritrias definidas pelos gestores.
- Destaque para as prioridades definidas nos planos de sade.
- Flexibilidade no seu nvel de agregao dos procedimentos, seguindo a estrutura da tabela
unificada para a rea ambulatorial.
- Programao por clnicas na rea hospitalar.
- Programao descendente na alto custo e ascendente na mdia complexidade.
- Parmetros de ateno bsica e de mdia complexidade construdos a partir das reas
prioritrias do Ministrio da Sade.
- Utilizao de referncia em sries histricas de produo para as aes no priorizadas ou
de difcil parametrizao.

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- Programao dos procedimentos estratgicos de acordo com as aberturas programticas
definidas.
- Programao das aes executadas pelos servios financiados por valores globais.
- Integrao da programao da assistncia com a programao da vigilncia sade.
- Identificao das aes de mdia e alto custo assistenciais decorrentes dos agravos priori-
zados pela vigilncia.
- Instrumento de programao com uma plataforma comum, preservadas as especificidades
do objeto de trabalho de cada rea.
- Fortalecimento da programao municipal permitindo ao municpio definio de prioridades
e parmetros a serem adotados.
- Programao regional de sade com avaliao das necessidades de capacidades regionais,
pactuao de referncias intermunicipais, intra e interestaduais.
- Possibilidade de programao distrital.
- Desagregao da programao municipal at o estabelecimento de sade (PPI intra-
municipal).
- Programao dos recursos de fontes estaduais e municipais.
A cada mudana motivada por abertura de novos servios, fechamento de servios, novos pac-
tos de referncia, aumento de limite financeiro, aumento de valor de tabela, etc., a programa-
o tem que ser alterada. Essa alterao pode incidir diretamente no estabelecimento de sa-
de (quando no houver impacto nas referncias intermunicipais) ou partir de uma resoluo
das CIB passando por alteraes nos pactos intermunicipais e chegando ao estabelecimento de
sade.
PARMETROS PARA A PROGRAMAO DE AES DE SADE
Para melhor embasar o processo de programao, importante a definio de parmetros de
referncia. Os parmetros assistenciais baseados unicamente em sries histricas de produo
podem reproduzir os desvios j existentes no Sistema de Sade, porm, no se pode cair no
equvoco de desprez-los. Para possibilitar que se tenha outra fonte que signifique um avano,
so necessrios ajustes nas aberturas programticas que permitam a incorporao de parme-
tros recomendados por instituies de notrio saber em determinadas reas de conhecimento.
Para a sua elaborao da PPI, foram considerados, os consensos estabelecidos pelas reas
tcnicas do Ministrio da Sade; as sries histricas de produo de atendimento prestado aos
usurios do SUS; a experincia de servios de sade; as contribuies recebidas por meio da
Consulta Pblica SAS/MS n 02, de 06 de julho de 2005, que resultaram na Portaria n 91/GM
de 10 de janeiro de 2007.
A metodologia utilizada para sua a construo considerou as reas estratgicas, subdivididas
em reas de atuao. Para cada rea de atuao, foram definidos: populao alvo, prevalncia
ou incidncia quando procedente, cobertura, aes propostas e as suas respectivas necessida-
des estimadas (parmetros de concentrao expressos em aes per capita). Este trabalho
teve como objetivo apresentar aproximaes que possam ser criticadas e melhoradas continu-
amente, medida que suscitem e induzam a avaliao das situaes reais e a pesquisa cient-
fica aplicada.
Foram elaborados parmetros para as seguintes reas: Sade da Mulher; Sade da Criana;
Sade do Adolescente; Sade do Adulto; Sade do Idoso; Sade Bucal; Sade Nutricional;
Sade do Trabalhador; Sade Mental; Urgncias; Hepatites Virais; DST/AIDS; Hansenase,
Tuberculose e Meningite.
Os parmetros de concentrao e cobertura propostos pelas reas tcnicas partiram das aes
da ateno bsica apontando para as aes de mdia complexidade. Buscou-se, desta forma,

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orientar a programao reconhecendo o papel protagnico da ateno bsica e caracterizando
a mdia complexidade como um estgio aberto s demandas da ateno bsica, com o papel
de lhe conferir maior resolubilidade.
A PPI representa, atualmente, um dos momentos do processo de planejamento do SUS que
agrega tanto funes de alocao de recursos quanto de reorganizao das redes de ateno,
dando concretude s diretrizes e prioridades expressas nos demais processos e instrumentos
gerais de planejamento: planos de sade, planos plurianuais e outros. Embora, at o momen-
to, esse processo tenha se restringido aos recursos federais, a nova proposta de PPI passar a
englobar recursos prprios dos estados e municpios destinados ao custeio das aes e servi-
os de sade.
BIBLIOGRAFIA
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________. Ministrio da Sade. Portaria n 325/GM de 21 de fevereiro de 2008: Estabelece prioridades,
objetivos e metas do Pacto pela Vida para 2008, os indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade e
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PORTARIA MS/GM n 373, de 27 de fevereiro de 2002. Disponvel em:
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CAMPOS, F. C. C. Gesto intergovernamental no financiamento do Sistema nico de Sade: a Programao
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VIEIRA, F. S. Avanos e desafios do planejamento no Sistema nico de Sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de
Janeiro, v. 14, Supl. 1, p. 1565-1577, 2009.
REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:


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Oficina 1.4 Financiamento e Controle Social

Objetivo:
Conhecer e afirmar a importncia do financiamento e do controle social para o
aprimoramento do SUS e o papel das reas de RCAA neste processo.

Contedos:
O Financiamento na Sade
Comparaes internacionais
O Financiamento da Sade no Brasil
Despesas com aes e Servios de Sade
Fundos de Sade
Modalidades de Repasse
Pacto de Gesto e Financiamento
Controle Social
Histria de conquistas
Participao popular e controle social
Ouvidoria do SUS

Atividades

1. Em grupo, leia o texto base desta Oficina nas pags. 66 a 80 e discuta quais os principais
desafios para o financiamento do SUS e como o controle social pode colaborar para supera-
o desses desafios. Sistematize as concluses.
2. Prepare uma dramatizao do Conselho Municipal de Sade do municpio de Recaminho em
que seja discutido o financiamento.
3. Apresente a dramatizao em plenria.
4. Em plenria, participe da sistematizao coletiva do aprendizado desta Oficina;
5. Utilize o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem na pgina 82.

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O FINANCIAMENTO DA SADE

As necessidades e desejos humanos so crescentes e ilimitados e assim nun-
ca haver suficincia de recursos para a satisfao integral a todas as neces-
sidades. H sempre uma grande negociao entre a agenda de necessidades
e os recursos disponveis.
No campo da sade essa questo era, provavelmente, pouco importante nos primrdios da
medicina, principalmente, porque a tecnologia para prevenir e tratar doenas, era bastante
simples, principalmente quando comparada aos padres modernos.
O crescimento acelerado do saber mdico-sanitrio e outros fatores que incrementam os cus-
tos dos servios de sade mudou substancialmente esse cenrio a partir de meados do sculo
XX, forando inclusive a crescente participao dos estados nacionais no financiamento e na
proviso de cuidados mdicos.
Desenharam-se ento, de incio na Europa os dois principais modelos de financiamento de sis-
temas de sade:
O modelo contributivo ou de seguro social, tambm chamado modelo de cotas, ou
ainda bismarckiano, o qual financiado por contribuies compulsrias patronais e de
trabalhadores. Sua denominao deriva da legislao alem do estadista prussiano
Bismarck em 1883, inspiradora de sistemas previdencirios de todo mundo, como na
Blgica (1884), Frana (1888) e Luxemburgo (1901) (PIOLA; VIANNA; VIVAS, 2001).
Quarenta anos depois (1923) chegou ao Brasil;
O modelo anglo-saxo ou de seguridade social, beveridgeano (de Lord William
Henry Beveridge, 1879 -1963) financiado por impostos gerais, teve origem na Inglater-
ra em 1948. Foi adotado posteriormente em vrios pases como Itlia, Grcia, Portugal,
Espanha, Sucia, Dinamarca (PIOLA; VIANNA; VIVAS, op. cit.), Noruega, Finlndia e
Sucia (MENDES, 1996).
Este sistema de proteo social est vinculado ao conceito de Estado de Bem-Estar (Welfare
State), cuja caracterstica central a cobertura universal de servios sociais bsicos como e-
ducao fundamental, previdncia, assistncia social e sade. Sua construo representa, em
ltima anlise, o resultado de um processo de desmercantilizao da rea social, ou seja, uma
progressiva substituio das relaes de mercado por direitos sociais. Tal concepo, caracte-
rstica da social democracia, leva a uma gradual universalizao da poltica social.
Na Amrica Latina e Caribe a opo predominante foi pela combinao ecltica dos dois mode-
los. No modelo segmentado e desigual gerado por essa escolha, conviviam dois subsistemas:
um contributivo, tambm chamado de seguridade social, ao qual se vinculava a populao in-
serida no mercado de trabalho formal e outro, para o resto da populao, operado pelos res-
pectivos Ministrios da Sade, mas oferecendo uma cobertura qualitativamente inferior a pro-
porcionada pela seguridade social.
Alguns pases, entre os quais, Trinidad Tobago, Suriname, Jamaica, Haiti, Guiana, Belize, Bar-
bados, Bahamas e Brasil (depois de 1988) optaram pelo modelo anglo-saxo. Esses pases tm
duas caractersticas em comum. Com exceo do Brasil, so todos unitrios, de pequeno por-
te, quer territorialmente, quer na dimenso demogrfica. Tambm com exceo do Brasil e de
Cuba, os demais so de colonizao no hispnica.
Um terceiro modelo seria o modelo americano. Sob a ptica do financiamento, a origem mis-
ta, pois envolve recursos federais, dos estados (no caso de alguns grupos sociais) e dos bene-

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ficirios. Mas a clientela seletiva. Os primeiros beneficirios foram os ndios e os ex-
combatentes. Na dcada de 1960 foram incorporados os idosos (medicare) e os pobres (medi-
caid). A populao incorporada ao mercado formal de trabalho atendida por meio de seguros
privados de sade em grande parte patrocinados pelas empresas.
Um quarto modelo, praticamente extinto desde o esfacelamento da Unio Sovitica, foi adota-
do a partir da idia de Semashko (MENDES, op. cit.). No seu apogeu cobriu os pases socialis-
tas do leste europeu, chegando a Cuba no incio dos anos 1960. Sua identidade com o modelo
anglo saxo est na universalidade do acesso e no financiamento estatal. Mas com uma carac-
terstica especfica: ausncia do setor privado, sendo a proviso exclusivamente estatal pelo
menos at seu apogeu.
No mercado privado, o financiamento , por definio, originrio das famlias e das empresas.
Mas a participao governamental pode estar presente, como acontece no Brasil, sob duas
formas: indireta, mediante incentivos fiscais e, diretamente, quando financia ou subsidia pla-
nos de sade para seus servidores e dependentes.
O financiamento no mercado ocorre em duas vertentes: com recursos das famlias e/ou das
empresas. Por sua vez, as modalidades principais de financiamento so o pr pagamento e o
pagamento direto (out of pocket).
A primeira inerente aos planos e ao seguro de sade. A segunda modalidade o pagamento
direto (out of pocket). Trata-se da modalidade mais antiga e uma das caractersticas da medi-
cina liberal clssica. Sua vantagem mais apreciada possibilitar ao paciente o exerccio, na
plenitude, do direito de livre escolha do mdico, hospital ou qualquer outro tipo de servio. Por
outro lado, o pagamento direto pode ser a forma mais regressiva de custear a assistncia
sade, alm de expor as famlias a gastos que podem ser catastrficos (ORGANIZACIN MUN-
DIAL DE LA SALUD, 2000).
COMPARAES INTERNACIONAIS
Os servios de sade so caros e os gastos em Sade so altos e crescentes em razo da exis-
tncia de foras expansivas e de problemas estruturais do sistema.
Devido transio demogrfica as populaes envelhecem e aumentam sua longevidade e
os gastos em Sade so maiores nos mais velhos. A transio epidemiolgica com o au-
mento relativo das doenas crnicas em relao s quais os gastos so maiores, ao que se
somam, principalmente nos pases em desenvolvimento, as doenas infecciosas reemergentes
e emergentes.
H um processo de incorporao tecnolgica constante que se faz, cada vez mais, por
meio de tecnologias de maior densidade e de maiores custos. O aumento das expectativas da
populao e dos profissionais de sade em relao s novas solues sanitrias cria um ambi-
ente propcio incorporao de tecnologias, muitas vezes sem efetividade comprovada. Os
prestadores de servios, a indstria biomdica e a indstria farmacutica pressionam pela ado-
o das novas tecnologias. A existncia de incentivos intrnsecos aos sistemas de sade ex-
pandem, constantemente, as estruturas e as prticas mdicas, estimulando a construo de
novas unidades de sade, a formao crescente dos recursos humanos e a incorporao de
formas de pagamento dos servios indutoras de uma sobreutilizao.
Segundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) a economia global em sade est
crescendo mais rapidamente que o Produto Interno Bruto (PIB), aumentando sua participao
de 8% para 8,6% do PIB mundial, entre 2000 e 2005. Em termos absolutos, ajustados pela

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inflao, isto representa um crescimento de 35% na despesa mundial com sade em um per-
odo de cinco anos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008).
O gasto com sade no Brasil, em 2005, segundo as estimativas da Organizao Mundial de
Sade (2000), representa algo em torno de 7,9% do PIB. Nesse perodo, o gasto total per ca-
pita em sade padronizado segundo paridade de poder de compra foi de US$ PPP 755 enquan-
to o gasto pblico per capita foi de US$ PPP 333, muito inferiores aos pases desenvolvidos e
at mesmo de vrios pases da Amrica Latina.
As comparaes internacionais que se seguem confrontam pases com as seguintes caracters-
ticas:
Grandes reas geogrficas e integrantes do BRICs (Sigla criada por uma empresa de
consultoria internacional para designar quatro pases considerados emergentes: Brasil,
Rssia, ndia e China);
Integrantes do MERCOSUL;
Sistemas de sade de acesso universal.
Entre os pases de grande dimenso geogrfica, existe grande heterogeneidade do gasto total
com sade e do gasto per capita (US$ PPP). Considerando o percentual do PIB, o Brasil encon-
tra-se prximo da mdia, entretanto, quando se consideram apenas os chamados BRICs, o
pas com o mais alto gasto com sade como percentual do PIB e gasto per capita.
Brasil e Estados Unidos tm situao bastante similar quando se examina o percentual do gas-
to pblico em relao ao gasto total com sade (Tabela 1), apesar da diferena de sistemas de
sade existentes nos dois pases. O pas com mais alta participao pblica (67%) a Austr-
lia, seguido da Rssia (62%).
Tabela 1 Gasto total em sade como % do PIB, participao do gasto pblico no gasto total em sade e
per capita do gasto total em sade e gasto pblico segundo paridade de poder de compra (PPP int.$) em
pases com grandes reas geogrficas.
Pas
Gasto total em
sade % do PIB
% do gasto pblico
em sade/gasto total
em sade
Gasto total per
capita em sade
(PPP int.$)
Gasto pblico per
capita em sade
(PPP int.$)
Austrlia 8,8 67,0 3001 2.012
Brasil (*) 7,9 44,1 755 333
Canad 9,7 70,3 3.419 2.402
China (*) 4,7 38,8 315 122
EUA 15,2 45,1 6.350 2.862
ndia (*) 5,0 19,0 100 19
Rssia (*) 5,2 62,0 561 348
Mdia 8,1 49,5 2.072 1.157
Mnimo 4,7 19,0 100 19
Mximo 15,2 70,3 6.350 2.862
Global 8,6 56,0 790 442
Fonte:(WORD HEATH STATISTIC, 2008) In:(CONSELHO NACIONAL DOS SECRETRIOS DE SADE, 2007) (*) Pases integrantes do BRICs
Entre os pases do MERCOSUL, at mesmo aqueles com status de membros associados, a situ-
ao pode ser considerada como homognea quando comparada com o grupo anterior. Em
valores relativos (% do PIB), o Brasil (7,9%) gasta menos que Argentina (10,2%) e Uruguai
(8,1%). Em valores per capita, perde tambm para esses pases. O pas com a mais alta parti-
cipao pblica a Bolvia (61,6%), e todos os outros, com exceo do Chile (51%), tem par-
ticipao menor que 46%, sendo que o percentual brasileiro s mais alto que Paraguai, Uru-
guai e Argentina.
Quando se examinam os sistemas de sade de ateno universal, nota-se que apresentam
gasto total em sade relativamente alto, financiamento pblico superior ao privado, recursos

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oriundos de impostos gerais, gratuidade, gasto e cobertura privados residuais ou pouco signifi-
cativos.
No Brasil, ao contrrio, s as caractersticas de recursos oriundos de impostos gerais e gratui-
dade esto presentes no sistema. O percentual do gasto pblico em sade inferior ao privado
e o valor per capita pblico muito baixo quando comparado com pases de sistemas seme-
lhantes (Tabela 2).
Tabela 2 Gasto total em sade como % do PIB, participao do gasto pblico no gasto total em sade e
per capita do gasto total em sade e gasto pblico segundo paridade de poder de compra (PPP int.$) em
pases selecionados com sistema de acesso universal 2005.
Pas
Gasto total em
sade % do
PIB
Gasto total per
capita em sade
(PPP int.$)
% do gasto pblico
em sade/gasto total
em sade
Gasto pblico per
capita em sade
(PPP int.$)
Austrlia 8,8 3.001 67,0 2.012
ustria 10,2 3.485 75,7 2.639
Blgica 9,6 3.071 71,4 2.194
Canad 9,7 3.419 70,3 2.402
Cuba 7,6 333 90,8 302
Dinamarca 9,1 3.064 84,1 2.577
Finlndia 7,5 2.299 77,8 1.787
Frana 11,2 3.314 79,9 2.646
Alemanha 10,7 3.250 76,9 2.499
Islndia 9,5 3.344 82,5 2.760
Israel 7,8 2.143 66,5 1.425
Itlia 8,9 2.474 76,6 1.894
Japo 8,2 2.498 82,2 2.052
Luxemburgo 7,7 5.521 90,7 5.006
Holanda 9,2 3.187 64,9 2.069
Nova Zelndia 8,9 2.223 77,4 1.720
Noruega 9,0 4.307 83,6 3.600
Portugal 10,2 2.036 72,3 1.472
Espanha 8,2 2.242 71,4 1.602
Sucia 9,2 3.012 81,7 2.460
Sua 11,4 4.088 59,7 2.440
Reino Unido 8,2 2.597 87,1 2.261
Mdia 9,1 2.950 76,8 2.265
Mnimo 7,5 333 59,7 302
Mximo 11,4 5.521 90,8 5.006
Brasil 7,9 755 44,1 333
Global 8,6 790 56,0 442
Fonte: (WORD HEATH STATISTIC , 2008) In: (CONSELHO NACIONAL DOS SECRETRIOS DE SADE , 2007)
Quando comparamos o Brasil com outros pases que tm sistemas universais de sade, nota-
se claramente que o percentual em relao ao PIB e os valores gastos esto muito aqum, o
que deixa evidente o sub-financiamento do SUS desde a sua criao.
O FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL
Antes da promulgao da Constituio Federal de 1988 (CF/1988), a sade era financiada com
recursos do oramento do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS) e do
oramento fiscal. Os recursos do Fundo de Previdncia e Assistncia Social sempre representa-
ram a maior parte nos gastos com sade e, entre 1980 a 1988, oscilaram de 85,2% a 76,9%,
enquanto os recursos do tesouro (oramento fiscal) representavam 12,9% a 22,7% do total
(CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007, p. 20). Em 1987, o dispndio fe-
deral com servios de sade aproximou-se dos Cz$ 300 bilhes. Esse montante correspondia a
70% do gasto pblico total das trs esferas de governo no setor (op. cit., p. 19).
Na Constituio Federal de 1988, a sade garantida como um dos direitos sociais (art.6),
fazendo parte da Seguridade Social que compreende um conjunto integrado de aes de inici-

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0

ativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sa-
de, previdncia e assistncia social (art. 194). Definiu tambm que o Sistema nico de
Sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade so-
cial, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes.
O artigo 196 define o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, prote-
o e recuperao da sade mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doena e de outros agravos. Com a universalizao da sade, a responsabilidade do
Estado brasileiro para garantir o direito a todos os cidados implica diretamente na necessida-
de de ampliar substancialmente a alocao de recursos financeiros, o que leva o legislador a
ter de prever fonte de receita para a rea da sade.
No artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) ficou definido que
30%, no mnimo, do Oramento da Seguridade Social (OSS), excludo o seguro-desemprego,
seriam destinados ao setor de sade at que a Lei de Diretrizes Oramentrias fosse aprovada.
Em valores atuais, isso representaria R$ 109,97 bilhes, muito acima dos R$ 54,827 bilhes
previstos na Lei Oramentria Anual (LOA) 2009.
A vinculao de recursos para a sade (30%, no mnimo, do OSS, excludo o seguro-
desemprego) ocorreu na Lei n. 8.211/1991 que disps sobre as diretrizes oramentrias para
o exerccio de 1992, mas para que o percentual fosse cumprido incluram-se na conta da sade
gastos normalmente no considerados como de responsabilidade especfica do setor, como,
por exemplo, assistncia mdica e odontolgica a servidores da Unio, encargos com inativos
e pensionistas do Ministrio da Sade (MS), saneamento bsico, etc.
Em 1993, ao mesmo tempo em que se comemorava a vitria de uma Norma Operacional Bsi-
ca do MS que avanava no sentido do reconhecimento do papel dos gestores no SUS, sofria-se
um revs importante na rea de financiamento quando a sade pblica perdeu a sua principal
fonte, pois os recursos arrecadados pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) passa-
ram a cobrir as despesas previdencirias e o setor sade teve de disputar com distintas reas
outras fontes de receitas.
Vrias tentativas de vinculao aconteceram na dcada de 1990, mas somente em 13 de se-
tembro de 2000, aps intensas negociaes, foi aprovada e promulgada a Emenda Constitu-
cional n 29 (EC n 29) que determinou a vinculao e estabeleceu a base de clculo e os per-
centuais mnimos de recursos oramentrios que a Unio, os estados, o Distrito Federal e os
municpios seriam obrigados a aplicar em aes e servios pblicos de sade.
A EC n 29 garantiu o financiamento das aes e dos servios pblicos de sade pelas trs
esferas de governo, estabelecendo base de clculo para a definio dos recursos mnimos a
serem aplicados em sade pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios.
O artigo 77 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) definiu que a Unio, no
ano 2000, aplicaria no mnimo o equivalente ao montante empenhado em aes e servios de
sade no exerccio financeiro de 1999, acrescido de, no mnimo, 5%. De 2001 at o ano de
2004, a base de clculo corresponderia ao valor apurado no ano anterior em aes e servios
pblicos de sade, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB).
No caso dos estados e do Distrito Federal, devem ser aplicados 12% do produto da arrecada-
o dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os artigos 157 e
159, inciso I, alnea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respecti-
vos municpios; e no caso dos municpios e do Distrito Federal, 15% do produto da arrecada-
o dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os artigos 158 e
159, inciso I, alnea b e 3.

7
1

Est prevista tambm no 3 do artigo 198 da Constituio Federal a possibilidade de as nor-
mas de clculo do montante a ser aplicado pela Unio serem reavaliadas por lei complementar
pelo menos a cada cinco anos desde a data de promulgao da EC n 29.
Nos ltimos anos, a implantao da EC n 29 alterou a distribuio relativa dos gastos das trs
esferas de governo com aes e servios pblicos de sade, como se observa no Grfico 1.
Nota-se significativa reduo da participao relativa da Unio no financiamento pblico da
sade, de aproximadamente 60%, em 2000, para 45%, em 2007, enquanto se observa uma
tendncia de aumento da participao relativa dos estados e dos municpios no financiamento
nesse mesmo perodo: os estados elevaram sua participao de 19% para 27% e os munic-
pios de 22% para 28%.
As variaes verificadas entre 2000 e 2007 nas despesas com aes e servios pblicos de
sade das trs esferas de governo foram de 186,73%, nas quais Unio, estados e municpios
variaram respectivamente 117,69%, 309,84% e 271,90%, confirmando as previses que o
impacto da EC n 29/2000 seria em maior proporo nos gastos estaduais e municipais. Ao
mesmo tempo, a Unio, apesar de ser Fo grande arrecadador de impostos e contribuies,
reduziu significativamente sua participao proporcional nas despesas pblicas em sade.
Grfico 1 - Participao nas despesas com aes e servios pblicos de sade por esfera de governo,
2000 a 2007.

Unio; MS/SPO/CGOF/CAA Planilhas elaboradas para a Cofin/CNS; Estados: 2000 a 2002: SIOPS NT 10/2004, 2003; SIOPS
21/2007, 2007: demonstrativo; http://siops.datasus.gov.br/cons_perc-apl_saude_EC29_UF.php?UF=12&Ano=2007&Periodo=2; Muni-
cpios: Srie Histrica 2000 em diante (anual), acesso em 27 de fevereiro de 2009 (5.445 municpios),
http://www.datasus.gov.br/cgi/siops/serhist/MUNICIPIO/indicadores.HTM.
Fonte: (CONSELHO NACIONAL DOS SECRETRIOS DE SADE, 2007).
Os gastos pblicos com aes e servios de sade no Brasil de 2000 a 2007, por parte do go-
verno federal, dos estados e dos municpios, podem ser observados na Tabela 3, bem como o
per capita. Em 2000, a Unio, os estados e os municpios gastaram com recursos prprios R$
20,35 bilhes, R$6,3 bilhes e R$ 7,37 bilhes, respectivamente, perfazendo um gasto total de
R$ 34,04 bilhes, o que corresponde a um per capita de R$ 198,71/habitante/ano.
60%
56%
53%
51%
50%
49%
47%
45%
18%
21%
22%
23% 25%
25%
26%
27%
22%
23%
25%
26%
25%
26%
27%
28%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Unio Estados Municpios

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2

Em 2007, esses mesmos gastos pblicos com aes e servios de sade no Brasil totalizaram
R$ 97,59 bilhes, o que corresponde a um per capita de R$ 520,08/habitante/ano e representa
um incremento de 161,73% de 2000 a 2007. Nesse ano, os governos federal, estaduais e mu-
nicipais tiveram uma despesa de R$ 44,30 bilhes, R$ 25,88 bilhes e R$ 27,41 bilhes, res-
pectivamente.
Tabela 3 - Participao nas despesas com aes e servios pblicos de sade por esfera de governo,
2000 a 2007, em R$ bilhes per capita.
Ano Unio Estados Municpios Total Per capita
2000 20,35 6,31 7,37 34,04 198,71
2001 22,47 8,27 9,29 40,03 230,34
2002 24,74 10,31 12,02 47,07 266,97
2003 27,18 12,22 13,63 53,03 296,97
2004 32,70 16,68 16,59 65,98 364,32
2005 37,15 19,28 20,26 76,69 418,21
2006 40,75 22,42 23,67 86,84 467,96
2007 44,30 25,88 27,41 97,59 520,08
Unio; MS/SPO/CGOF/CAA Planilhas elaboradas para a Cofin/CNS; Estados: 2000 a 2002: SIOPS NT 10/2004, 2003; SIOPS
21/2007, 2007: demonstrativo; http://siops.datasus.gov.br/cons_perc-apl_saude_EC29_UF.php?UF=12&Ano=2007&Periodo=2; Muni-
cpios: Srie Histrica 2000 em diante (anual), acesso em 27 de fevereiro de 2009 (5.445 municpios),
http://www.datasus.gov.br/cgi/siops/serhist/MUNICIPIO/indicadores.HTM.
Fonte: (CONSELHO NACIONAL DOS SECRETRIOS DE SADE, 2007).
Nota-se que estados e municpios aumentaram em quatro vezes o volume de recursos finan-
ceiros se compararmos o ano de 2000 ao ano de 2007, e desde 2004 a somatria de seus re-
cursos supera o total de recursos federais.
Quando se analisam as despesas por esfera de governo, entre 2000 e 2007, a participao
mdia do governo federal no gasto pblico com aes e servios de sade foi de 1,70% do
PIB, com pouca flutuao ao longo do perodo (1,60%, em 2003, e 1,73%, em 2000, 2001,
2005 e 2007).
As variaes entre estados e municpios foram acentuadas: a participao estadual aumentou
de 0,54% para 1,01% do PIB, enquanto, no mesmo perodo, os municpios elevaram sua par-
ticipao de 0,62% para 1,07% do PIB.
Em 2000, o percentual do gasto total em sade em relao ao PIB foi de 7,2%, dos quais 40%
representaram o gasto pblico em sade e 60% correspondeu ao gasto privado. Em 2005, o
gasto total em sade em relao ao PIB foi de 7,9%, sendo 44,1% de gasto pblico e 55,9%
de gasto privado.
Ao compararmos o ano 2000 com 2005, verificamos que houve um aumento da participao
do gasto pblico em sade em relao ao gasto total com sade, mas ainda muito inferior
quando comparado aos percentuais de pases com sistemas de sade universal.
O desafio do financiamento da sade no Brasil pode ser analisado em vrios aspectos. O mais
comum o da insuficincia dos recursos financeiros para se construir um sistema pblico uni-
versal. verdade que se gasta pouco em sade no pas, especialmente no que concerne ao
gasto pblico, no entanto importante criar uma conscincia interna no SUS de que se dever
melhorar tambm a qualidade do gasto. Portanto, o desafio do financiamento na sade tem de
ser enfrentado em duas vertentes: da quantidade e da qualidade do gasto.
A qualidade dos gastos est diretamente relacionada melhoria da capacidade e da eficincia
da gesto. Quanto quantidade dos gastos, apesar dos preceitos constitucionais, os recursos
financeiros destinados para o SUS tm sido insuficientes para dar suporte a um sistema pbli-
co universal. Pelos nmeros apresentados neste captulo, pode-se observar que o Brasil tem

7
3

um gasto sanitrio e um gasto pblico em sade baixo. Com esse volume e essa composio
de gastos, fica muito difcil implementar as aes necessrias de um sistema pblico universal
de qualidade.
As possibilidades de aumentar os recursos pblicos em sade passam pela repolitizao da
sade pblica no pas. preciso voltar a discutir o SUS fora de seus muros. Reapresent-lo, de
forma organizada, ao conjunto da sociedade brasileira, abertamente, com suas qualidades e
com seus defeitos, com seus limites e com suas possibilidades. Isso implicar articular um mo-
vimento deliberado e proativo de mobilizao social em defesa do SUS.
O Pacto pela Sade, no seu componente do Pacto em Defesa do SUS, tem esse objetivo. Sem
um convencimento da sociedade brasileira de que o SUS vale a pena e de que necessita de
mais dinheiro, no haver recursos suficientes para financi-lo.
A luta poltica por mais recursos pblicos para a sade deve centrar-se, em curto prazo, na
regulamentao da EC n 29, em tramitao no Congresso Nacional e que pretende corrigir
distores na vinculao dos recursos da Unio e esclarecer o que so aes e servios de sa-
de. A regulamentao da EC n 29 s ser aprovada se houver amplo movimento de mobili-
zao social em defesa do SUS que envolva a sociedade brasileira e sensibilize o Congresso
Nacional.
DESPESAS COM AES E SERVIOS DE SADE

A Resoluo n 322, de 08/05/2003, do Conselho Nacional de Sade, e MS/GM/PT n 2.047 de
05/11/2002, determinam que so consideradas como despesas nas aes e servios de sade
quelas relacionadas a programas finalsticos e de apoio que atendam simultaneamente aos
princpios do art. 7 da Lei n 8.080/90 e s seguintes diretrizes: sejam destinadas s aes e
servios de acesso universal, igualitrio e gratuito; estejam em conformidade com objetivos e
metas explicitados nos Planos de Sade de cada ente federativo; e sejam de responsabilidade
especfica do setor de sade no se confundindo com despesas relacionadas a outras polticas
pblicas que atuam sobre determinantes sociais e econmicos, ainda que incidentes sobre as
condies de sade. Para efeito da aplicao da EC n 29, consideram-se despesas com aes
e servios pblicos de sade:
I vigilncia epidemiolgica e controle de doenas;
II vigilncia sanitria;
III- vigilncia nutricional, controle de deficincias nutricionais, orientao alimentar e seguran-
a alimentar promovida no mbito do SUS;
IV - educao para a sade;
V - sade do trabalhador;
VI - assistncia sade em todos os nveis de complexidade;
VII - assistncia farmacutica;
VIII - ateno sade dos povos indgenas;
IX - capacitao de recursos humanos do SUS;
X - pesquisa e desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade, promovidos por entidades
do SUS;
XI - produo, aquisio e distribuio de insumos setoriais especficos, tais como medicamen-
tos, imunobiolgicos, sangue e hemoderivados, e equipamentos;
XII - saneamento bsico e do meio ambiente, desde que associado diretamente ao controle de
vetores, a aes prprias de pequenas comunidades ou em nvel domiciliar, ou aos Distri-
tos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), e outras aes de saneamento a critrio do
Conselho Nacional de Sade;

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4

XIII servios de sade penitencirios, desde que firmado Termo de Cooperao especfico
entre os rgos de sade e os rgos responsveis pela prestao dos referidos servi-
os;
XIV ateno especial aos portadores de deficincia;
XV aes administrativas realizadas pelos rgos de sade no mbito do SUS e indispens-
veis para a execuo das aes indicadas nos itens anteriores.

No so consideradas como despesas com aes e servios pblicos de sade as relativas a:
pagamento de aposentadorias e penses; assistncia sade que no atenda ao princpio da
universalidade (clientela fechada); merenda escolar; saneamento bsico, mesmo o previsto no
inciso XII do art. 7, realizado com recursos provenientes de taxas ou tarifas e do Fundo de
Combate e Erradicao da Pobreza, ainda que excepcionalmente executado pelo Ministrio da
Sade, pela Secretaria de Sade ou por entes a ela vinculados; limpeza urbana e remoo de
resduos slidos (lixo); preservao e correo do meio ambiente, realizadas pelos rgos de
meio ambiente dos entes federativos e por entidades no-governamentais; e aes de assis-
tncia social no vinculadas diretamente execuo das aes e servios referidos no art. 7,
bem como aquelas no promovidas pelos rgos de Sade do SUS.
FUNDOS DE SADE
Os Fundos de Sade, institudos no mbito de cada estado, Distrito Federal e municpios, so
considerados fundos especiais conforme definio da Lei n 4.320/64. Suas receitas so espe-
cificadas e vinculadas realizao de objetivos e servios determinados, no caso, as aes e
servios pblicos de sade. A obrigatoriedade de aplicao dos recursos, por meio dos Fundos
de Sade, antecede Emenda constitucional. A Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080/90) em
seu artigo 33 define que os recursos financeiros do SUS sero depositados em conta especial,
em cada esfera de sua atuao, e movimentados sob a fiscalizao dos respectivos Conselhos
de Sade. A Lei n 8.142/90 define que os municpios, os estados e o Distrito Federal devem
contar com o Fundo de Sade para receberem tais recursos. A transferncia de recursos desti-
nados cobertura de servios e aes de sade tambm foi condicionada existncia de Fun-
do de Sade no Decreto n 1.232/94.

Os Fundos de Sade constituem-se em instrumentos de gesto dos recursos destinados ao
financiamento das aes e servios pblicos de sade, no mbito da Unio, dos estados, do
Distrito Federal e dos municpios; de planejamento, que possibilita aos gestores ter em mos
um importante instrumento para visualizar os recursos de que dispem para as aes e servi-
os de sade; e de controle, que facilita o acompanhamento permanente sobre as fontes de
receitas, seus valores e datas de ingresso, as despesas realizadas, os recebimentos das aplica-
es financeiras.

O Fundo Nacional de Sade FNS constitui o conjunto dos recursos financeiros originrios do
oramento da seguridade social destinados sade; os recursos financeiros de outros ora-
mentos da Unio para uso na sade; e de outras fontes de financiamento com a mesma finali-
dade podendo ser consultados no site (www.fns.saude.gov.br).

Os Fundos Estaduais de Sade (FES) devem ser criados por lei e geridos pelo secretrio esta-
dual de Sade. Constitui o conjunto dos recursos repassados pelo MS de acordo com o que
ficou acertado na PPI e homologado pela Comisso Intergestora Bipartite, para ficar sob res-
ponsabilidade estadual; recursos aplicados pelo prprio estado no setor sade; recursos que
provisoriamente o estado receber do MS, para pagamento dos prestadores de servios do
SUS nos municpios que ainda no estiverem habilitados ou que ainda no assinaram o Termo

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5

de Compromisso de Gesto; recursos provindos de outras fontes, sempre que destinados
aplicao na sade; e ainda recursos suficientes para atender a EC n 29/2000.

Os Fundos Municipais de Sade (FMS) tambm devem ser criados por lei e geridos pelos se-
cretrios municipais de Sade ou equivalente. Devem contemplar os recursos repassados pelo
FNS e FES, bem como os recursos prprios, devidamente distinguidos no oramento municipal,
e suficientes para atender a EC n 29/2000.
O FMS pode ter tantas quantas contas sejam necessrias ao cumprimento de seus objetivos,
ou seja, contas para PAB fixo e varivel, cada programa especial, contrapartidas, convnios,
doaes, etc. As exigncias das quais nenhuma lei do fundo deve se afastar so as de explicar
claramente seus objetivos, garantir que a administrao do fundo seja realizada com a fiscali-
zao do Conselho de Sade e sob responsabilidade legal do Secretrio da Sade, que sejam
atendidas todas as determinaes legais, tais como: dispor de oramento, fazer relatrios e
balanos mensais, juntar todos estes dados contabilidade geral da prefeitura/estado bem
como garantir a autonomia administrativa e financeira.

MODALIDADES DE REPASSES

O Financiamento do SUS, desde a implantao, tem sido marcado por indefinies e variaes
das fontes dos recursos (retirada dos recursos da Previdncia Social em 05/93, criao e uso
de parte dos recursos da CPMF, luta pela PEC 169 at a aprovao da EC 29 em 2000), pela
criao e modificao de vrias modalidades de repasses (por produo, convnios, incenti-
vos), por desarticulaes entre investimento e custeio, dentre outros problemas.

As modalidades de repasse em vigor podem ser classificadas em:
1. Repasse fundo a fundo:
1.1. PAB (Piso de Ateno Bsica) Fixo baseado em um valor per capita.
1.2. PAB Varivel: Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, Sade Bucal, Incen-
tivo para implantao de equipes de PSF, especificidades regionais e apoio sade in-
dgena;
1.3. Os tetos financeiros MAC (Mdia e Alta Complexidade), cotas de repasse integral aos
Estados e Municpios em Gesto Plena do Sistema.
1.4. Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (FAEC).
1.5. Outros - Transferncias para Hospitais Universitrios (no inclui gastos com pessoal);
Transferncia de recursos para servios prprios ou vinculados ao MS inclui folha de
pessoal (Hospitais do RJ (cinco), INCA, INTO, Rede SARAH e GHC); (FIDEPS, Bolsa a-
limentao, Auxlio aluno PROFAE).
2. Transferncia de recursos via convnios.
Estabelecimento de convnios para reforma de unidades de sade, compra de equipamentos,
capacitao, pesquisas, desenvolvimento de aes programticas etc.
Dentro do montante de recursos destinados ao custeio da ateno Sade, pode-se identificar
uma parte destinada ao pagamento de procedimentos produzidos e outra parte destinada a
incentivos, tomados como estmulos a determinadas aes, programas e polticas de sade. A
categorizao dos recursos desembolsados pelo Ministrio da Sade pode subsidiar as discus-
ses sobre o processo de descentralizao e as formas que pode assumir. Pode-se entender
que o ideal so os repasses fundo a fundo que indicam maior autonomia dos gestores descen-
tralizados. Porm, nem todas as modalidades de repasse fundo a fundo significam liberdade de
alocao daqueles recursos. Por exemplo, o FAEC (Fundo de Aes Estratgicas e Compensa-
o) custeia alguns procedimentos especficos de mdia e alta complexidade, cuja programa-
o (quantidade a ser realizada, escolha de alternativas, distribuio entre prestadores, etc.)

7
6

no est sob definio dos gestores estaduais ou municipais plenos, pois o FAEC de gesto
federal, ao contrrio do que pode acontecer com aqueles procedimentos que so custeados
pelos seus tetos MAC.

PACTO DE GESTO E FINANCIAMENTO

O Pacto de Gesto traz novas diretrizes para o financiamento do SUS. Os princpios gerais do
financiamento para o SUS no novo pacto de gesto so: a responsabilidade das trs esferas de
gesto, a reduo das iniqidades macrorregionais, estaduais e regionais, repasse fundo a
fundo e financiamento federal de custeio. Os recursos federais para o custeio do SUS esto
organizados e so transferidos em seis blocos de financiamento quais sejam:
1. Ateno Bsica,
2. Ateno de Mdia e Alta Complexidade,
3. Vigilncia em Sade,
4. Assistncia Farmacutica,
5. Gesto do SUS,
6. Investimentos na Rede de Servios.

Os recursos podem ser utilizados de forma global, dentro de cada bloco, atendendo as especi-
ficidades previstas nos mesmos, conforme regulamentao especfica.

O CONTROLE SOCIAL

A sociedade civil o local da solidariedade, da busca coletiva, do
dilogo entre interesses, dos valores ticos. A reforma democrtica do
Estado deve reconhecer e garantir o poder da sociedade civil. As pol-
ticas pblicas devem valorizar a legitimidade dos postos eletivos, a
capacidade poltica dos governantes, a responsabilidade pblica dos
servidores e o trabalho comunitrio. Os usurios dos servios pblicos
no devem ser definidos e tratados como clientes, mas como cidados
com direitos, inclusive o de participao. Desses posicionamentos
deve decorrer o conceito de qualidade total do servio pblico
(Boaventura Santos).

O grau da participao organizada da sociedade civil nas questes que dizem respeito direta-
mente ao seu bem-estar e qualidade de vida, como direito humano, mede alm da prpria
concretizao desse anseio, o nvel da conscincia social dos direitos, e do processo civilizat-
rio, que abrange os valores que se desenvolvem simultaneamente na Sociedade e Estado.
Muitos pases desenvolveram graus avanados de prticas da democracia participativa, incor-
poradas na cultura poltica e na relao Sociedade-Estado, ao lado das prticas da democracia
representativa. Os exemplos concentram-se na Europa e mais na Escandinvia e estendem-se
ao Canad e vrios no oriente asitico. H evidentes diferenas socioculturais e histricas en-
tre eles, mas em todos os gestores pblicos, em diferentes graus, prestam contas no somen-
te do cumprimento da contabilidade financeira, obrigada em lei, dos gastos pblicos com os
itens e metas constantes nos planos de sade dos governos, como tambm prestam contas de
outra contabilidade, a do cumprimento de resultados para a sade da populao, no mesmo
nvel de responsabilidade pblica.
O controle do Estado pela sociedade, alm de concepo, uma imagem-objetivo que se con-
funde com a plena democratizao do Estado; em outras palavras: com a apropriao do Esta-
do pelo conjunto da sociedade, que passa a participar decisivamente da formulao de polti-
cas pblicas e da sua implementao. Essa apropriao um processo complexo, ligado ao
grau de conscincia poltica, organizao e mobilizao da sociedade.

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Uma das caractersticas que d ao SUS singularidade histrica e internacional que, no Brasil,
a participao popular no para a avaliao do grau de satisfao com a ateno, para a co-
operao ou extenso comunitria, para a organizao de programas de educao para a sa-
de ou consultiva. No Brasil, a populao tem assento nas instncias mximas da tomada de
decises em sade, por isso a denominao controle social dada participao da sociedade
no SUS (CRTES, 1996a; 1996b). Controle social, no sistema de sade brasileiro, quer dizer
direito e dever da sociedade de participar do debate e da deciso sobre a formulao, execu-
o e avaliao da poltica nacional de sade.
HISTRIA DE CONQUISTAS
No Brasil, um movimento da sade organizou-se e consolidou-se, principalmente durante os
anos de 1970 e 1980, como luta social em defesa da sade. Sade como direito de cidadania e
como parte integrante e ativa das lutas contra a ditadura militar. O slogan sade demo-
cracia designava o direito sade e era a expresso de um conjunto de condies saudveis
condies de vida e de trabalho das quais no se poderia abrir mo. A sade adquiria um
conceito ampliado, ampliao resultante da compreenso de seus fatores condicionantes (ou
determinantes) e em defesa da superao das dicotomias entre aes de promoo e preven-
o (sade pblica) e aes curativas (assistncia mdica), como vigente at ento. O contex-
to singular em que emerge esse movimento no setor da sade construiu tambm um sentido
bastante singular sade pretendida: uma sade colada no modo de andar a vida das pessoas
e, portanto, muito alm dos recortes preventivista ou curativista, sade pblica ou assistncia
mdica, promoo versus reabilitao. Tal movimento disputava pela ateno no lugar da
assistncia, pela integralidade no lugar da polaridade prevenocura e pela processualidade
sadedoena em lugar da promoo versus reabilitao. Emergia o Movimento Sanitrio, ba-
se de formulao e projeo das reformas setoriais que se sucederam e com ele se confundem
como as reformas do setor da sade. O Movimento Sanitrio Brasileiro possui o protagonismo
da Reforma Sanitria Brasileira que levou ao Sistema nico de Sade (SUS).
A defesa da sade, com um carter de enfrentamento da ditadura militar e de luta por direitos,
deu posse a um conceito ampliado de sade, como reconhecimento radical da qualidade de
vida e de trabalho na expresso individual e coletiva da sade. As lutas por mudana no setor
tinham uma concepo de desfragmentao (no um setor curativo e um setor preventivo,
mas um setor nico), de integralidade na ateno (no um modelo de assistncia e um mo-
delo de promoo, mas um modelo nico), de participao da sociedade na tomada de deci-
ses sobre os rumos do setor (no um frum de governo e um frum de participao, mas
governo e sociedade em frum nico) e entendida como direito de todos e dever do Estado
(no um setor pblico e um setor privado, mas subsetores Estatal e Suplementar em um setor
nico). Na presena de todos esses fatores, uma singular imbricao aos termos sade e
cidadania: novidade conceitual, poltica e atitudinal na gesto setorial, nas prticas profissio-
nais e nas formas de participao social.
A expresso Participao Social surgiu e foi amplamente assumida no mbito do SUS a partir
da aprovao da Lei n 8.142/1990, que dispe sobre os conselhos e conferncias de sade. O
ocorrido nos anos 1980 contribui para nossa reflexo: naquela dcada, sem ainda a conquista
da criao dos conselhos de sade, o contexto da grande tomada de conscincia e mobilizao
social, crescentes nos vrios segmentos da sociedade, levou, ao final da ditadura militar,
instalao da Assemblia Nacional Constituinte, formulao e aprovao da Seguridade Soci-
al e do SUS, e das Leis n 8.080/90 e 8.142/90. As grandes bandeiras mobilizadoras foram a
democratizao do Estado, os direitos humanos e de cidadania, assim como as polticas pbli-
cas imprescindveis para a sua realizao.

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No contexto das mobilizaes e organizao da sociedade, de superao do regime autoritrio
militar, e do desenho da democratizao do Estado durante a realizao da Assemblia Nacio-
nal Constituinte e aprovao da Constituio de 1988, passando pela 8 Conferncia Nacional
de Sade, a participao da sociedade estava claramente inserida no marco da construo da
democracia participativa, numa perspectiva de complementaridade e sinergismo com o marco
da democracia representativa.
A expresso participao da comunidade, que consta da Constituio Federal (art. 198) e da
Lei n 8.080/1990 (art. 7), parte desse contexto, no mbito dos princpios e diretrizes do
SUS. A participao da comunidade aponta claramente para a formulao de estratgias de
democratizao do setor pblico de sade, com repercusso direta no setor privado convenia-
do/contratado, e indireta no setor privado no mercado. No bojo das estratgias de democrati-
zao do setor pblico de sade, e do prprio Estado, localizam-se, inevitavelmente, todas as
iniciativas, criatividades e formas de participao e gesto participativa.
A capacidade da sociedade de criar, construir e implementar as vrias formas de participao
guarda relao direta com o grau de conscincia poltica, de organizao e de mobilizao da
prpria sociedade. A partir de 1990 a continuidade do processo de democratizao do Estado
passou por vrias formas de restries, obstculos e constrangimentos, tanto no mbito da
organizao e mobilizao da sociedade como no de formulao e iniciativas criativas e da im-
plementao compartilhada com os aparelhos do Estado.
Uma questo central para a efetiva participao da sociedade no Sistema nico de Sade pas-
sa pelo fortalecimento, o aprimoramento e a qualificao dos mecanismos de participao so-
cial para o pleno exerccio de sua competncia prevista na legislao.
PARTICIPAO POPULAR E CONTROLE SOCIAL
A Constituio Federal de 1988, apoiada nos movimentos sociais sanitrios existentes, traz
como uma das diretrizes do SUS, em seu artigo 198, a participao da comunidade na formu-
lao, execuo e fiscalizao das polticas pblicas de sade. A Lei n 8.080/90 reafirma a
participao da comunidade no SUS, e a Lei n 8.142/90 estabelece, em seu artigo 1, que
cada esfera do governo deve contar com a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade como
instncias colegiadas de participao social.
Os Conselhos de Sade so fundamentais para o controle social, sendo que os Conselhos Mu-
nicipais de Sade so rgos das Secretarias Municipais de Sade, os Conselhos Estaduais de
Sade, rgos da Secretarias Estaduais de Sade, e o Conselho Nacional de Sade, rgo do
Ministrio da Sade.
A legislao estabelece a composio paritria dos usurios, em relao aos outros segmentos
representados. Dessa forma, um Conselho de Sade dever ser composto por representantes
do Governo, de profissionais de sade, de prestadores de servios de sade e usurios, sendo
o seu presidente eleito entre os membros do Conselho, em reunio plenria.
Nenhum conselheiro poder ser remunerado pelas suas atividades, sendo as mesmas conside-
radas de relevncia pblica. O Conselho de Sade dever ter como rgos o Plenrio, o Cole-
giado Pleno e uma Secretaria Executiva com assessoria tcnica. Os atos dos Conselhos sero
homologados pelo chefe do poder executivo local, podendo essa atribuio ser delegada aos
respectivos secretrios Estadual e Municipal, conforme o caso. O Plenrio reunir-se- obrigato-
riamente uma vez ao ms e extraordinariamente sempre que necessrio, e funcionar baseado
em Regimento Interno a ser elaborado e aprovado pelo prprio Plenrio. A Secretaria Executi-
va dever ser a unidade de apoio ao funcionamento do Conselho de Sade, secretariando suas
reunies e servindo de instrumento divulgador de suas deliberaes, mantendo intercmbio

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constante com as unidades do Sistema nico de Sade e articulando os entendimentos neces-
srios ao aprimoramento do mesmo.
O ato de criao do Conselho de Sade, bem como sua composio, organizao, estrutura e
competncia devero ser estabelecidos por lei estadual ou municipal, e referendados pelo Po-
der Executivo correspondente, que nomear os conselheiros indicados pelos rgos e entida-
des. O mandato dos conselheiros ser definido no Regimento Interno, no devendo coincidir
com o mandato do governo Estadual ou Municipal, sugerindo-se que tenha a durao de dois
anos, podendo ser reconduzido a critrio das respectivas representaes. O Regimento Interno
de cada Conselho tambm definir o quorum mnimo para o carter deliberativo das reunies
do Plenrio e para as questes de suplncia e perda do mandato por faltas no justificadas.
Suas reunies devem ser abertas ao pblico, com pauta e datas previamente divulgadas.
As Conferncias de Sade so foros com representao dos vrios segmentos sociais que se
renem a cada quatro anos para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a for-
mulao da poltica de sade. Devem ser realizadas em todas as esferas de governo, convoca-
das pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esse ou pelo Conselho de Sade. As
resolues das Conferncias de Sade devem servir de orientao para as decises dos gesto-
res e dos Conselhos de Sade.
importante relembrar que tal conquista democrtica est altura de um grande objetivo,
que o de assegurar a construo de um modelo de ateno baseado nos direitos de cidada-
nia de toda a populao, em defesa da vida e da sade, com acesso universal e eqitativo da
coletividade, dos grupos populacionais expostos a riscos especficos e de cada indivduo, efeti-
vado por um modelo de gesto descentralizado e participativo, que otimiza os resultados com
qualidade, a custos viveis para os oramentos pblicos. A genuna gesto pblica democr-
tica, deixando claro que todo gestor deve ouvir a populao e submeter suas aes ao controle
da sociedade. Embora a Lei n 8.142/90, tenha regulamentado a participao da comunidade
deve-se observar se tal ocorre de maneira outorgada e formalstica ou de maneira genuna.
No que diz respeito aos Conselhos de Sade, h de se combater a noo, quase disseminada
no Brasil, de que o Conselho uma instncia pr-forma, que precisa ser manipulado e corrom-
pido pelo grupo dominante para que este tenha todos os seus interesses e objetivos garanti-
dos.
Sem a clareza do que significam, os Conselhos de Sade, s vezes, ficam expostos a presses
de tendncias e grupos, da sociedade e de governos, fragilizando-se e no conseguindo efeti-
vamente cumprir seu papel. No entanto, o controle social vem acumulando experincias e ma-
turidade mpar que tem possibilitado a interferncia nos rumos das polticas de sade no senti-
do de construir o SUS e seus objetivos maiores de efetivos direitos de sade e cidadania.
Os gestores do SUS luz do Pacto de Gesto devem buscar:
1. Apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS;
2. Prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento
dos Conselhos de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao
vigente;
3. Organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias de Sade;
4. Estimular o processo de discusso e controle social;
5. Apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade;
6. Promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em
geral;
7. Apoiar os processos de educao popular em Sade, visando ao fortalecimento da par-
ticipao social do SUS;
8. Implementar Ouvidoria visando ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS con-
forme diretrizes nacionais.

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OUVIDORIA NO SUS
A Ouvidoria Geral do SUS um canal democrtico de estmulo participao comunitria, de
disseminao de informaes em sade, de mediao entre o cidado e os gestores dos servi-
os de sade, alm de atuar como ferramenta de gesto, contribuindo para definio de aes
que resultem em melhorias no Sistema nico de Sade.
A ouvidoria geral do SUS foi criada em 2003, tendo como objetivo propor, coordenar e imple-
mentar a Poltica Nacional de Ouvidoria em Sade no mbito do SUS, buscando integrar e es-
timular as prticas que ampliem os canais de acesso dos usurios cidados do SUS aos proces-
sos de avaliao das aes e servios pblicos de sade, conforme contribuio da 12. Confe-
rncia Nacional de Sade, utilizando o instrumento de ouvidoria para fortalecer o SUS e a ges-
to participativa, desencadeando ampla pesquisa de satisfao e assim avaliar o grau de satis-
fao do usurio e profissionais do SUS quanto aos servios e atendimento no SUS.
A Ouvidoria um canal democrtico de comunicao, destinado a receber a manifestao dos
cidados, incluindo reclamao, denncia, sugesto, elogio e solicitao de informaes.
Por meio da mediao e busca do equilbrio entre os envolvidos (cidado, rgos e servios do
SUS), a Ouvidoria no uma resolvidoria, seu papel pautado no recebimento da demanda,
classificao, encaminhamento, orientao, acompanhamento e retorno ao usurio, objetivan-
do-se, de quem de direito e dever de ofcio, uma resoluo adequada aos problemas apre-
sentados de acordo com os princpios e diretrizes do SUS.
A Ouvidoria fortalece o SUS, incentiva a participao popular e a incluso do cidado no con-
trole social, sendo uma ferramenta estratgica de promoo de cidadania em sade e de pro-
duo de informaes para subsidiar o gestor no planejamento e tomada de deciso.
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transferido do Fundo Nacional de Sade aos municpios e ao Distrito Federal. Disponvel em:
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8
1

________. Ministrio da Sade. Portaria n 2.023/GM, de 23 de setembro de 2004. Define que os municpios e o Distrito
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dos blocos de financiamento relativos transferncia de recursos federais para as aes e os servios de sade no mbito do
Sistema nico de Sade SUS. Disponvel em:< ftp://ftp.saude.sp.gov.br/.../2009/.../U_PT-MS-GM-837_230409.pdf>. Aces-
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<www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf>. Acesso em: 5 jul. 2010.

REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:




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Oficina 2.1 Regulao em Sade
Oficina 2.2 Regulao da Ateno Sade
Oficina 2.3 Regulao de Servios de Sade
Oficina 2.4 Regulao do Acesso Ateno

MDULO 2
REGULAO NO SUS
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Oficina 2.1 - Regulao em Sade

Objetivo:
Promover a apropriao dos conceitos de Regulao como macro funo do Estado e suas
especificidades no setor sade.

Contedos:
Regulao Pblica
Regulao no Setor Sade
Evoluo histrica da regulao em sade no Brasil

Atividades:

1. Participe da apresentao de parte do filme SICKO SOS Sade autor Michael Moore e
participe do debate em plenria.
2. Leia o texto base dessa Oficina nas pgs. 86 a 94 e discuta com seu grupo as seguintes
questes:
Quais as principais diferenas e semelhanas entre os sistemas de sade apresentados
e o SUS?
Porque preciso regular o setor sade?
No setor sade, quais os principais mercados a serem regulados?
O que regulao em sade?
Sistematize as concluses para apresentao em plenria.
3. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior.
4. Participe da sistematizao desta Oficina
5. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem na
pgina 95.


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6

REGULAO PBLICA
Praticamente toda a ao do Estado envolve regulao e existem campos
de intervenes estatais totalmente dedicados funo regulatria. Nesse
sentido, os conceitos de regulao tangenciam os de interveno estatal
na economia e da atividade estatal mais ampla.
A economia trata de escolhas, sobre custo de oportunidade, como obter
mais e melhores benefcios para a sociedade com os recursos disponveis.
Portanto, o objetivo a eficincia, extrair o mximo que pudermos do tra-
balho, terra e capital, freqentemente com alguma preocupao com equidade e justia. O
objetivo a sociedade como um todo e no apenas o indivduo ou um grupo especfico de indi-
vduos (MOONEY, 1993). Economia pode ser conceituada como o estudo da escassez e da es-
colha. O que varia o nvel de escassez dos recursos e quo difceis so as escolhas.
No mundo contemporneo, a forma mais comum de proviso de bens e servios o mercado.
O mercado atua no equilbrio da oferta e da demanda, que permite a troca de bens e servios
entre o consumidor e o produtor sem a necessidade da interveno do Estado. Quantidade e
preo so os mecanismos utilizados pelo mercado para estabelecer a relao entre consumido-
res e produtores, a expresso conhecida como mo invisvel do mercado, criada pelo reno-
mado economista Adam Smith. Por meio da mo invisvel, consumidores maximizam sua satis-
fao adquirindo bens e servios que desejam, livremente, e os produtores maximizam seus
rendimentos vendendo seus produtos. Mercado uma estrutura de alocao dos recursos eco-
nmicos de uma sociedade atravs de trocas livres entre compradores e vendedores e a parti-
cipao do estado atuando como agente econmico diretamente sobre o mercado, no o des-
caracteriza como tal.
Para que o mercado atue perfeitamente, ou seja, alcanando o melhor resultado com o menor
custo, so necessrias algumas condies (DONALDSON; GERARD, 1993):
Certeza: a hiptese da certeza que o consumidor sabe exatamente o que deseja,
quando e onde pode encontrar.
Nenhuma externalidade: externalidades so benefcios ou desvantagens do consumo
ou produo de bens e servios que afetam o indivduo positiva ou negativamente, sem
que este tome parte da deciso de produzir ou consumir determinado bem ou servio.
Um exemplo de externalidade positiva a vacina. Mesmo o indivduo que no recebe a
vacina pode ser beneficiado pela diminuio da circulao do vrus. Um exemplo de ex-
ternalidade negativa o rudo excessivo e poluio causados pelos automveis.
Perfeita informao: o consumidor conhece e sabe o que deseja e ganha mais conhe-
cimento pelo uso regular do servio ou do produto.
Soberania do consumidor: significa nenhuma interferncia externa na deciso do
consumidor de adquirir e consumir determinado bem ou servio.
No existncia de monoplio: ocorre quando existem muitos provedores. Restries
para o estabelecimento de servios uma forma de monoplio. Embora as restries
tenham conotao de proteo ao indivduo, elas limitam a concorrncia, e com a oferta
limitada h a tendncia do aumento de preo.
Na realidade, as evidncias mostram que o mercado de poucos bens e servios tem as carac-
tersticas citadas, e assim, o Estado visto como tendo a responsabilidade de garantir isto,


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comparvel com a funo de afirmar justia para todos igualmente (GREEN, 1992), assumindo
as funes de otimizar os custos, benefcios e a equidade, ou seja, preciso regular o merca-
do.
Regulao a interveno do Estado na economia e na atividade social com a finalidade de
corrigir falhas de mercado e aumentar o bem estar social, sem que tal interveno implique na
produo direta de bens e servios por instituies estatais (GELIS FILHO, 2006).
Em tese, se espera que o Estado atue em nome dos cidados, distribuindo bens e servios de
forma a garantir a oferta de acordo com as necessidades da populao, e no de acordo com o
interesse do indivduo, a presso de determinados grupos ou ainda conduzidos exclusivamente
pela demanda. Quanto mais forte for a atuao do Estado, por meio da introduo de meca-
nismos de regulao, melhores devem ser os resultados em termos de qualidade, equidade e
acesso.
importante considerar que o papel do Estado tem sofrido importantes transformaes com a
crise dos modernos sistemas de proteo social, processo de redefinio das relaes entre
Estado, mercado e sociedade; delimitao do tamanho do Estado; redefinio do papel regula-
dor do Estado; nfase no fortalecimento da capacidade de implementar as polticas estatais e
no aumento da capacidade poltica de governar, alm da substituio progressiva do Estado
produtor por um Estado regulador da atividade econmica. A regulao estatal inclui todas as
atividades governamentais que de alguma maneira afetam as operaes da indstria privada
ou a vida dos cidados.
Nesse sentido, a regulao estatal assume importncia ampliada e se materializa nas agncias
reguladoras. Na rea da sade foram institudas a ANS - Agncia Nacional de Sade que atua
no mercado dos planos de sade e a ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria que
atua no mercado de produtos e servios com foco na produo de sade e reduo de danos.
Assim, a regulao, enquanto ao social pode ser conceituada como um conjunto de aes
mediatas (intermediadas) de sujeitos sociais sobre sujeitos sociais, que facilitam ou limitam os
rumos da produo e distribuio de bens e servios em determinado setor da economia. A-
brange tanto o ato de regulamentar quanto as aes que asseguram o cumprimento das regu-
lamentaes. No exclusivo do Estado, envolve outros sujeitos e est inserida em contextos
histrico-sociais concretos, depende da experincia histrica de cada nao. O processo de
construo da regulao se insere num cenrio de disputas e de interesses conflitantes, que
determinam o seu formato e alcance.
A regulao abrange tanto o ato de regulamentar (elaborar leis, regras, normas, instrues,
etc.) quanto s aes e tcnicas que asseguram seu cumprimento (fiscalizao, controle, ava-
liao, auditoria, sanes e premiaes).
Assim regulao pode ser pensada como:
Direo guiada reger ou dirigir de acordo com uma regra;
Regularizao reduzir a ordem a um mtodo ou uniformidade;
Processo dinmico de correo fixar ou ajustar ao tempo, quantidade, grau ou taxa;
Simblica fazer regulaes como trabalho sem um efeito real;
Coero aplicao esttica e determinante de regras;
Processo poltico qualquer restrio resultante produto da interao dos processos de
ajuste entre as partes do contencioso;
Resultante das aes do regulador e do regulado limitadas por seu meio de inte-
rao.


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Em suma, regulao no meramente um resultado seno um processo que consiste na res-
trio intencional da eleio de atividades de um sujeito e provm de uma entidade que no
parte direta nem est envolvida nesta atividade.
O objetivo central da regulao de atividades econmicas aumentar o nvel de eficincia eco-
nmica dos mercados, em suas trs dimenses:
Produtiva, mediante a utilizao dos fatores de produo com mximo rendimento e
mnimo custo
Distributiva, buscando a eliminao de rendas monopolsticas ou outros ganhos tempo-
rrios por parte dos agentes individuais
Alocativa, garantindo a maximizao do bem-estar de produtores e consumidores
Regulao uma tarefa do Estado, de maneira a garantir o interesse da populao e melhorar
o desempenho do sistema de sade. Essa funo regulatria pode ter vrias formas: definio
de arcabouo legal, regulao da competitividade, parmetros mnimos e de excelncia e, em
particular, as vrias formas de incentivo financeiro. Regulao ocorre quando o governo con-
trola ou deliberadamente influencia determinada atividade pela manipulao de variveis como
preo, quantidade e qualidade.
a partir da compreenso do papel do Estado como sndico dos interesses do cidado que os
governos devem promover, em todos os setores, a aproximao com o cidado, tanto do pon-
to de vista geogrfico, na disponibilizao de aes e servios com qualidade, quanto do ponto
de vista humanitrio, de criar mecanismos de escuta do usurio.
REGULAO NO SETOR SADE
A regulao estatal d-se quando o Estado, investido de seu
papel de mediador coletivo, exercita um conjunto de diferentes
funes para direcionar os sistemas de servios de sade no
sentido do cumprimento de seus objetivos e para definir, im-
plementar e avaliar as regras do jogo desses sistemas, de forma
a regular o comportamento dos atores sociais em situao e a
satisfazer as demandas, necessidades e representaes da po-
pulao (MENDES, E.V, 2005).
De modo geral, os sistemas de sade tm como objetivos: a garantia do acesso universal, a
prestao do cuidado efetivo, o eficiente uso dos recursos disponveis, a qualidade na presta-
o dos servios e a capacidade de resposta s necessidades de sade da populao. Embora
haja certa convergncia nos objetivos, os sistemas de sade tm se organizado de formas dis-
tintas para alcan-los.
No Brasil, temos um sistema de sade misto, onde convivem dois subsistemas de sade: o
Sistema nico de Sade (SUS), pblico e de acesso universal, financiado por impostos e con-
tribuies sociais pagos por toda a sociedade; e pelo sistema de sade suplementar, privado,
de acesso restrito a parte da populao, financiado pelas mensalidades pagas pelos clientes
individuais e principalmente por empresas que financiam planos de sade coletivos para seus
funcionrios (VIANA, 2009). Nos sistemas nacionais de sade (Inglaterra, Canad, Sucia,
Espanha, Portugal, Itlia) o acesso universal (para toda a populao) e o sistema integral-
mente financiado com recursos fiscais provenientes de impostos pagos por toda a sociedade,
nos organizados com base no modelo de seguro social (Alemanha, Frana e maioria dos pases
da Amrica Latina), o acesso aos servios restrito a grupos especiais, como os trabalhadores
do mercado formal de trabalho, e o financiamento do sistema composto pelas contribuies
sociais pagas por empresas e trabalhadores e nos sistemas de sade nos quais o principal a-


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cesso aos servios ocorrem por meio do prprio mercado (EUA, Sua, Austrlia) as principais
fontes de financiamento so os prmios pagos pelos usurios s empresas seguradoras de sa-
de, assim como o pagamento direto aos prestadores de servio.
Existe um dilema inerente ao setor sade. Por um lado, as mudanas no perfil demogrfico e
epidemiolgico e a constante busca por novas tcnicas de diagnose e teraputicas geram um
forte interesse e uma presso da populao e dos profissionais de sade para a introduo
dessas novas tecnologias e dos procedimentos que possam melhorar a capacidade de resposta
s doenas prevalentes e atender as necessidades da populao. Por outro lado, tecnologias e
intervenes inadequadamente testadas e avaliadas quanto aos seus benefcios, alm de no
apresentarem os resultados esperados, podem dispender recursos que, muitas vezes, so in-
suficientes para atender todas as necessidades de sade de uma determinada populao. Vale
ressaltar que os gastos com a prestao de servios de sade tm aumentado nas ltimas d-
cadas e consumido uma grande proporo de recursos, individualmente ou dos governos.
Contandriopoulos (1996) indica que os sistemas de sade, independente de sua forma de
organizao, em todo o mundo passam por vrias crises e de regulao sempre uma delas.
Relata a crise do financiamento, com incremento dos gastos em percentual progressivamente
maior do que a capacidade de impostos da sociedade; a crise do Conhecimento se d por
conta da falncia do modelo do deixar adoecer para tratar e tratar por um gama de
especialistas com profundo saber sobre rea especfica e pouco abrangente e a Crise de
Valores que diz respeito crise moral que o mundo enfrenta, em que valores ticos, como a
Universalidade e a Equidade no setor da sade, vm sendo questionados em praticamente
todos os pases.
Porm, na Crise de Regulao em que os conflitos afloram. Esta crise deriva do confronto de
quatro lgicas que permeiam o sistema de sade:
A lgica de mercado (produtores, fornecedores distribuidores e usurios como consumi-
dores de um bem de mercado a sade), que pressionam e demandam por produtos e
servios de modo contnuo e progressivamente crescente.
A lgica profissional, pela qual se d, por motivos diversos (prestgio, lucro, interesse
cientfico...), a presso pela incorporao de novas tecnologias muitas das vezes de
modo acrtico e sem a devida segurana assegurada tcnico-cientificamente (o caso da
retirada do mercado da Vez sintomtico dessa falta de garantia que a pressa da in-
corporao traz). A lgica profissional tanto pode ser conduzida pelos interesses do
mercado (produtores e fornecedores) como conduzir a lgica de mercado (influncia
dos profissionais da sade sobre os usurios na verdade, consumidores de um servi-
o, o que transforma a sade em um bem de mercado).
A lgica tecnocrtica, que tenta imprimir racionalidade ao setor da sade, defendendo a
utilizao de critrios de eficcia, eficincia, efetividade e equidade ateno sade e
aos servios prestados.
E a lgica poltica, que, de forma tecnocrtica (atuao do Judicirio, por exemplo) ou
de forma partidria (atuao de representantes dos poderes constitudos em prol de
seus apadrinhados) foram a acomodao ou a mudana das polticas pblicas legal-
mente vigentes e tambm foram a execuo dessas polticas fora dos critrios e par-
metros estabelecidos.
O cenrio atual mostra regulao do Estado sobre o complexo mdico-industrial sobre as cor-
poraes de profissionais, os seguros e os planos de sade.


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No mercado da sade suplementar, os prestadores de servio e as empresas que realizam in-
termediao financeira e os usurios so os principais agentes que atuam nesse mercado onde
podem ocorrer vrias falhas como a seleo adversa, a assimetria de informao e o risco mo-
ral, ou seja, a induo de comportamentos diferenciados em funo da disponibilidade da ofer-
ta segurada.
No entanto, a prestao de servios de sade diferente de outros bens e servios, pelo que
os especialistas na rea apontam como falhas do mercado. A necessidade por cuidados com
a sade pode no ser percebida pelo indivduo ou difcil de prever, ou ainda o indivduo pela
prpria condio que se encontra pode no perceber a necessidade de interveno.
O consumidor tem perfeita condio de decidir pela aquisio de muitos bens e servios, po-
rm, quando se trata de sade, o consumidor ou usurio tem pouca ou nenhuma condio de
decidir a melhor interveno, sua qualidade e sua eficcia. Ou ainda, decidir pela no interven-
o. Invariavelmente, a deciso transferida ao profissional de sade que atua em benefcio
do paciente, ou seja, o provedor da assistncia passa a exercer a funo de demandador. Nes-
se caso, dependendo dos incentivos que impulsionem o profissional, este poder solicitar ser-
vios desnecessrios ou at que gerem mais renda para si.
Portanto, a natureza da demanda por servios de sade tende a ser irregular e imprevisvel, a
oferta capaz de induzir a demanda por mais servios, existe assimetria de informaes entre
o mdico e o paciente, em funo do maior conhecimento tcnico do mdico. Alm disso, a
lgica da oferta de servios de sade prevalece sobre a necessidade dos cidados que muitas
vezes no procuram os servios pelas barreiras de acesso existentes e em outras no conse-
gue us-los. Neste caso, de conhecimento dos servios a demanda reprimida que precisa ser
conhecida e regulada. A aproximao da demanda, para alm da gesto da oferta, traz aos
gestores a possibilidade de regular acesso e de se aproximar das respostas esperadas s ne-
cessidades de sade.
Um dos argumentos contra a atuao do mercado no setor sade a sua incapacidade de pro-
duzir equidade. O mercado no requer nenhum padro de distribuio de renda, pelo contr-
rio, refora o padro existente. O mercado exacerba as iniqidades, pela alocao de bens e
servios de acordo com a capacidade individual de pagar por eles. Ou seja, no caso da sade,
os mais vulnerveis so excludos. A equidade tem sido uma preocupao constante e um ob-
jetivo a ser alcanado no sistema de sade, muito embora considerada difcil sua definio e
avaliao.
No setor sade, a regulao compreende aes de regulamentao, fiscalizao, controle, au-
ditoria e avaliao de determinado sujeito social sobre a produo e distribuio de bens e ser-
vios de sade. A regulao no Setor Sade tem por finalidade contribuir para a produo das
aes de sade e, como objeto: os estabelecimentos (envolvendo estrutura fsica, equipamen-
tos, profissionais, habilitao a graus de complexidade, etc.); as relaes contratuais; o exer-
ccio das profisses de sade; a oferta e a demanda por servios; os protocolos assistenciais;
os fluxos de atendimento; a produo, a venda, a incorporao e o uso de insumos, medica-
mentos e de outras tecnologias; condies de trabalho e ambientes relativos ao Setor Sade;
alm do controle e da avaliao dos custos e gastos em sade.
Contudo, o conceito, as prticas e as finalidades da regulao em sade no encontram total-
mente desenvolvidos e, freqentemente, observam-se somente as prticas de controle, avalia-
o e auditoria, ainda sem uniformidade. O maior desafio, portanto, compreender a multipli-
cidade de cenrios, sujeitos, aes e interesses e implementar estratgias de regulao cen-
trada no usurio, isto , que priorize o usurio, garantindo-lhe os direitos constitucionais tra-
tados no captulo da sade.


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Diversos fatores justificam a necessidade de regulao estatal no setor sade:
Corrigir/atenuar as falhas de mercado na produo e distribuio de bens e servios de
sade
Resolver o problema do uso inadequado ou da introduo de novas tecnologias sem cri-
trio no sistema de sade
Planejar a oferta de bens e servios de sade de acordo com as necessidades da popu-
lao e no em funo de interesses individuais ou presses de determinados grupos
Garantir padres de qualidade dos servios prestados populao
Organizar um modelo de ateno sade que seja mais eficiente e resolutivo
Regulao no setor sade uma ao complexa, compreende um considervel nmero de ati-
vidades, instrumentos e estratgias, considerando que o setor composto por um conjunto de
aes, servios e programas de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, que incluem
tanto cuidados individuais quanto coletivos e que requerem a ateno em distintos servios de
sade ambulatoriais e hospitalares.
EVOLUO HISTRICA DA REGULAO EM SADE NO BRASIL
As aes de controle e de avaliao da assistncia sade passaram a se estruturar com a
constituio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), em
1978. O INAMPS atuava junto aos prestadores privados, contratados pelo sistema previdenci-
rio, buscando controlar principalmente a produo e os gastos na assistncia mdica aos segu-
rados. Em 1981 foi criada a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), que pagava por pro-
cedimentos (conjunto de atos e insumos) com valores pr-definidos. A AIH alimentou o Siste-
ma de Assistncia Mdico- Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS) at 1991 que, a partir
desse ano, foi substitudo pelo Sistema de Informaes Hospitalares (SIH). Para o controle dos
gastos com a ateno ambulatorial, eram utilizadas guias de pagamentos globais dos servios
prestados, a Autorizao de Pagamentos, at 1998 e a Guia de Autorizao de Pagamento -
GAP Prestador, a partir da.
A Lei n 8.080 determina como atribuio comum da Unio, Estados, Distrito Federal e munic-
pios a definio das instncias e mecanismos de controle, avaliao e fiscalizao das aes e
servios de sade e, em outros artigos so especificadas as competncias de cada esfera de
gesto.
Embora a Lei n 8.080 traga os temas e estabelea competncias quanto regulao, contro-
le, avaliao e auditoria, o faz de forma genrica, remetendo sempre ao fiscalizar, contro-
lar, avaliar, acompanhar, elaborar normas, regular, no definindo o que significa cada
uma destas aes e nem especificando os seus procedimentos e forma de operacionalizao.
Isto foi tarefa das normas e portarias subseqentes e principalmente das prticas de gesto
federal e gestes estaduais e municipais.
Em 1991, a Norma Operacional Bsica (NOB 91) estabeleceu o repasse de recursos do ora-
mento do INAMPS aos estados e municpios para o custeio da ateno hospitalar e ambulatori-
al via convnios e pagamentos por produo, alm de determinar critrios de acompanhamen-
to, controle e avaliao das aes cobertas por este financiamento. Ratificou o papel de con-
trole dos Conselhos de Sade, conforme a Lei n 8.142, e atribuiu ao INAMPS o controle e a
fiscalizao da execuo oramentria e financeira.
A NOB 92 discriminou competncias nas quais os municpios responderiam pelo controle e ava-
liao sobre os servios assistenciais; cabendo aos estados controlar servios periodicamente e
controlar o controle municipal. Recomendava, genericamente, que a avaliao verificasse a


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eficincia, a eficcia e a efetividade dos servios, se as metas foram cumpridas e se os resul-
tados foram alcanados.
A NOB 93, ainda manteve o formato da remunerao por produo de servios apresentados,
mas instituiu a transferncia fundo a fundo para os municpios habilitados na Gesto Semiple-
na, regulamentada posteriormente, em 1994. Para a habilitao nas condies de Gesto Par-
cial e Semiplena, os estados e municpios tinham que comprovar, entre outros pr-requisitos,
a constituio de servios de controle, avaliao e auditoria, com mdicos designados para a
Autorizao da Internao Hospitalar (AIH) e de procedimentos ambulatoriais de alto custo;
capacidade tcnica de operar o SIA, o SIH e a central de controle de leitos.
Em 1993 extinto o INAMPS e criado o Sistema Nacional de Auditoria (SNA). Em 1995, o SNA
regulamentado, compreendendo estrutura e funcionamento nas trs esferas de gesto do
SUS. As suas principais atribuies eram o controle da execuo segundo padres estabeleci-
dos; a avaliao de estrutura, processos e resultados; e a auditoria da regularidade dos servi-
os mediante o exame analtico e pericial.
A NOB 96 exigiu que estados e municpios comprovassem capacidade de contratao, controle,
avaliao, auditoria e pagamentos dos servios, conforme especificidade de cada condio de
gesto em que se habilitassem, compreendendo o cadastro atualizado dos prestadores e usu-
rios; a alimentao dos bancos de dados nacionais e a operao do SIA e SIH; a realizao das
aes de auditoria analtica e operacional; o controle prvio realizao dos servios com au-
torizaes segundo as necessidades dos usurios; a avaliao dos impactos e resultados dos
servios sobre as condies de sade da populao, assim como a disponibilidade de estrutura
e dos recursos humanos para a realizao destas aes e a integrao delas com as de pro-
gramao.
No perodo de 1993 a 2000 a prtica da maioria dos estados e municpios se restringiu a um
controle contbil financeiro baseado no SIA e SIH, limitando-se ao controle do gasto do teto
financeiro transferido ou disponibilizado pelo Ministrio da Sade. A partir de 2000, o Minist-
rio da Sade, por meio de alguns decretos, ratificou a separao entre auditoria e as aes de
controle e avaliao. Ao SNA competiria o controle dos recursos repassados aos estados, mu-
nicpios e Distrito Federal e o exame analtico, a verificao in loco e pericial da regularidade
dos procedimentos executados. Ao controle e avaliao caberia o monitoramento contnuo das
aes e servios desenvolvido no mbito do SUS.
A NOAS 2002 refora todas as exigncias, as atividades comuns e especficas a cada condio
de gesto dos estados e municpios da NOB 96, com relao s aes de controle, avaliao e
auditoria e introduz a definio de regulao assistencial como a
disponibilizao da alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado, de
forma equnime, ordenada, oportuna e qualificada, que dever ser efetivada por meio de
complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho responsveis pela regulao
das urgncias, consultas, leitos e outros que se fizerem necessrios (BRASIL, 2002c).
A NOAS/SUS 01-2002 disseminou o conceito de regulao como sinnimo de regulao do a-
cesso dos usurios servios de sade. Uma concepo restrita de regulao, portanto indu-
zindo a iniciativa de controle do acesso, de adequao oferta. Como tambm vinculou o pro-
cesso e as aes de regulao s formas de gesto estabelecidas.
A Portaria SAS n 423/2002 ratificou as diretrizes da poltica de Controle, Regulao e Avalia-
o j delineada na NOAS e buscou discriminar competncias de cada esfera de gesto do
SUS. A Portaria SAS n 729/2002 elegeu alguns indicadores que teriam a funo tanto de ori-
entar a elaborao, quanto de avaliar a implementao dos Planos de Controle, Regulao e
Avaliao de estados e municpios.


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Atravs da Portaria n 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, o Pacto pela Sade, trata da con-
solidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais. A Regulao est contida nas diretrizes
do pacto de gesto.
Do levantamento histrico pode-se apreender que os conceitos, prticas e finalidades do Con-
trole, Avaliao, Auditoria e Regulao se deram sobre a:
Execuo das aes diretas de sade - consultas, exames, terapias, internaes, princi-
palmente na ateno de mdia e alta complexidade, com focos na contabilidade finan-
ceira do pagamento da produo e/ou nos processos de execuo das aes, portanto,
tambm sobre prestadores de servios, envolvendo cadastro, habilitao, autorizao,
controle do acesso, superviso, etc.;
Execuo oramentria e a aplicao dos recursos destinados sade, com focos nos
recursos prprios de cada esfera de gesto e nos recursos financeiros transferidos pela
Unio a Estados, Municpios e instituies no mbito do SUS;
Produo e comercializao de servios, produtos e substncias de interesse para a sa-
de, incluindo os ambientes, os processos, os insumos e as tecnologias a eles relacio-
nados;
Desempenho dos Sistemas de Sade em cada esfera de gesto do SUS;
Desempenho do Sistema de Sade Suplementar.
De maneira genrica, a ao sobre tais objetos nem sempre se deu de forma articulada pelos
distintos atores responsveis. A tendncia foi manter a separao, certa especializao, sobre
cada objeto. O controle e a avaliao tiveram como objeto principal o controle da execuo das
aes diretas de sade; a auditoria focou a execuo oramentria, a aplicao dos recursos
destinados sade, alm de verificar a regularidade dos servios mediante o exame analtico e
pericial; a vigilncia sanitria fiscalizou a produo e a comercializao de servios, produtos e
substncias de interesse para a sade; ANS cabia regular o Sistema de Sade Suplementar.
Ao mesmo tempo, existiu certa confuso de sobreposio das competncias. Por exemplo,
quase todos fizeram dos sistemas seu objeto: a auditoria se propunha a analisar tambm a
execuo das aes diretas de sade; a vigilncia sanitria tambm cadastrou e controlou es-
tabelecimentos, objeto do controle e da avaliao; e estes tambm visavam execuo ora-
mentria; dentre outras sobreposies.
A Poltica de Regulao vem se desenvolvendo em consonncia com os princpios e diretrizes
do SUS, para viabilizar o acesso equnime e oportuno ateno integral e de qualidade, u-
niversalidade e garantia de direitos sociais.
A partir do conceito ampliado de regulao (que no a confunde com gesto) o Ministrio da
Sade, buscando superar deficincias conceituais, prticas e de finalidades, prope uma re-
formulao dos conceitos, definindo a Regulao segundo sua ao em sistemas de sade (Re-
gulao de Sistemas de Sade), na produo direta das aes e servios de sade (Regulao
da Ateno Sade) e sobre o acesso dos usurios aos servios de sade (Regulao do Aces-
so ou Regulao Assistencial), atravs da Portaria n 1559 de 01/08/2008 institui a Poltica
Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade.
A regulao estatal em sade uma funo de gesto, que contempla as seguintes dimen-
ses:
Uma atuao sobre os sistemas de sade (regulao sobre os sistemas de sade)
Uma atuao sobre a produo direta de aes de sade nos diversos nveis de comple-
xidade (bsica, mdia e alta) ambulatorial e hospitalar (regulao da ateno sade)
Uma atuao sobre o acesso dos usurios assistncia nesses diferentes nveis de
complexidade (regulao do acesso assistncia).


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gesto cabe a definio dos rumos da produo de bens e servios de sade, por meio da
poltica de Sade e da implementao do correspondente projeto tcnico-assistencial. Como
forma de discriminar campos de atuao da regulao, podemos represent-la pelo esquema
apresentado na figura 1.

Figura 1 Campos de atuao da regulao.

Fonte: Adaptado de (BRASIL, 2008)
A Regulao sobre Sistemas de Sade, enquanto regulao ampliada contm aes de Regula-
o da Ateno Sade e estas, enquanto aes sobre a produo direta das aes e servios
e, portanto, sobre prestadores de servios, contm as aes de Regulao do Acesso Assis-
tncia, que sero tratadas nas prximas oficinas.
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Oficina 2.2. Regulao da Ateno Sade

Objetivo:
Promover a apropriao dos conceitos e diretrizes na regulao de sistema de sade e da
ateno sade no SUS, ressaltando sua integrao com as reas de controle, avaliao e
auditoria.
Contedos:
Diretrizes da Poltica Nacional de Regulao
Mecanismos e Instrumentos de Regulao
A Gesto do Fluxo Regulado

Atividades:
1. Em grupo, leia e discuta a Portaria da Poltica Nacional de Regulao do SUS (PT 1559
de 01 de agosto de 2008), responda as seguintes questes e sistematize para apresen-
tao em plenria:
De que maneira a regulao atende a integralidade e a equidade?
O que regulao de sistemas de sade, regulao da ateno sade e regu-
lao do acesso aos servios de sade? Quais as atribuies de cada uma?
Qual a relao da regulao com o controle, avaliao e auditoria?
2. Apresentem em plenria as concluses da atividade anterior.
3. Em plenria, participe da sistematizao coletiva do aprendizado desta Oficina.
4. Leia em momento de seu interesse, o texto de apoio desta oficina pags. 102 a 110.
5. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem
na pgina 111.



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Ministrio da Sade
Gabinete do Ministro
PORTARIA N 1.559, DE 1 DE AGOSTO DE 2008

Institui a Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade - SUS.

O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II, do pargrafo nico do
art. 87 da Constituio Federal, e
Considerando a Lei Orgnica da Sade N 8.080, de 19 de setembro de 1990;
Considerando a Portaria N 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova as diretrizes operacionais do pacto pela
sade e a Portaria N 699/GM, de 30 de maro de 2006, que regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela
vida e de gesto;
Considerando a pactuao formulada na Cmara Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite - CIT;
Considerando a Portaria N 1.571/GM, de 29 de junho de 2007, que estabelece incentivo financeiro para implantao
e/ou implementao de complexos reguladores;
Considerando a Portaria N 3.277/GM, de 22 de dezembro de 2006, que dispe sobre a participao complementar
dos servios privados de assistncia sade no mbito do SUS;
Considerando a necessidade de estruturar as aes de regulao, controle e avaliao no mbito do SUS, visando ao
aprimoramento e integrao dos processos de trabalho;
Considerando a necessidade de fortalecimento dos instrumentos de gesto do Sistema nico de Sade - SUS, que
garantem a organizao das redes e fluxos assistenciais, provendo acesso equnime, integral e qualificado aos servi-
os de sade; e
Considerando a necessidade de fortalecer o processo de regionalizao, hierarquizao e integrao das aes e servi-
os de sade, resolve:
Art. 1 - Instituir a Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade - SUS, a ser implantada em todas as
unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto, como instrumento que possibilite a pleni-
tude das responsabilidades sanitrias assumidas pelas esferas de governo.
Art. 2 - As aes de que trata a Poltica Nacional de Regulao do SUS esto organizadas em trs dimenses de atua-
o, necessariamente integradas entre si:
I - Regulao de Sistemas de Sade: tm como objeto os sistemas municipais, estaduais e nacional de sade, e como
sujeitos seus respectivos gestores pblicos, definindo a partir dos princpios e diretrizes do SUS, macro diretrizes para
a Regulao da Ateno Sade e executando aes de monitoramento, controle, avaliao, auditoria e vigilncia
desses sistemas;
II - Regulao da Ateno Sade: exercida pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, conforme pactuao
estabelecida no Termo de Compromisso de Gesto do Pacto pela Sade; tem como objetivo garantir a adequada pres-
tao de servios populao e seu objeto a produo das aes diretas e finais de ateno sade, estando, por-
tanto, dirigida aos prestadores pblicos e privados, e como sujeitos seus respectivos gestores pblicos, definindo es-
tratgias e macro diretrizes para a Regulao do Acesso Assistncia e Controle da Ateno Sade, tambm deno-
minada de Regulao Assistencial e controle da oferta de servios executando aes de monitoramento, controle,
avaliao, auditoria e vigilncia da ateno e da assistncia sade no mbito do SUS; e
III - Regulao do Acesso Assistncia: tambm denominada regulao do acesso ou regulao assistencial, tem
como objetos a organizao, o controle, o gerenciamento e a priorizao do acesso e dos fluxos assistenciais no mbi-
to do SUS, e como sujeitos seus respectivos gestores pblicos, sendo estabelecida pelo complexo regulador e suas
unidades operacionais e esta dimenso abrange a regulao mdica, exercendo autoridade sanitria para a garantia
do acesso baseada em protocolos, classificao de risco e demais critrios de priorizao.
Art. 3 - A Regulao de Sistemas de Sade efetivada pelos atos de regulamentao, controle e avaliao de sistemas
de sade, regulao da ateno sade e auditoria sobre sistemas e de gesto contempla as seguintes aes:
I - Elaborao de decretos, normas e portarias que dizem respeito s funes de gesto;
II - Planejamento, Financiamento e Fiscalizao de Sistemas de Sade;
III - Controle Social e Ouvidoria em Sade;
IV - Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica;
V - Regulao da Sade Suplementar;
VI - Auditoria Assistencial ou Clnica; e
VII - Avaliao e Incorporao de Tecnologias em Sade.
Art. 4 - A Regulao da Ateno Sade efetivada pela contratao de servios de sade, controle e avaliao de
servios e da produo assistencial, regulao do acesso assistncia e auditoria assistencial contempla as seguintes
aes:
I - cadastramento de estabelecimentos e profissionais de sade no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sade - SCNES;


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II - cadastramento de usurios do SUS no sistema do Carto Nacional de Sade - CNS;
III - contratualizao de servios de sade segundo as normas e polticas especficas deste ministrio;
IV - credenciamento/habilitao para a prestao de servios de sade;
V - elaborao e incorporao de protocolos de regulao que ordenam os fluxos assistenciais;
VI - superviso e processamento da produo ambulatorial e hospitalar;
VII - Programao Pactuada e Integrada - PPI;
VIII - avaliao analtica da produo;
IX - avaliao de desempenho dos servios e da gesto e de satisfao dos usurios - PNASS;
X - avaliao das condies sanitrias dos estabelecimentos de sade;
XI - avaliao dos indicadores epidemiolgicos e das aes e servios de sade nos estabelecimentos de sade; e
XII - utilizao de sistemas de informao que subsidiam os cadastros, a produo e a regulao do acesso.
Art. 5 - A Regulao do Acesso Assistncia efetivada pela disponibilizao da alternativa assistencial mais adequada
necessidade do cidado por meio de atendimentos s urgncias, consultas, leitos e outros que se fizerem necess-
rios contempla as seguintes aes:
I - regulao mdica da ateno pr-hospitalar e hospitalar s urgncias;
II - controle dos leitos disponveis e das agendas de consultas e procedimentos especializados;
III - padronizao das solicitaes de procedimentos por meio dos protocolos assistenciais; e
IV - o estabelecimento de referncias entre unidades de diferentes nveis de complexidade, de abrangncia local, in-
termunicipal e interestadual, segundo fluxos e protocolos pactuados. A regulao das referncias intermunicipais
responsabilidade do gestor estadual, expressa na co-ordenao do processo de construo da programao pactuada e
integrada da ateno em sade, do processo de regionalizao, do desenho das redes.
Art. 6 - Os processos de trabalho que compem a Regulao do Acesso Assistncia sero aprimorados ou implanta-
dos de forma integrada, em todas as esferas de gesto do SUS, de acordo com as competncias de cada esfera de
governo.
1 As reas tcnicas de regulao, controle e avaliao devero construir conjuntamente as estratgias de ao e de
interveno necessrias implantao desta Poltica, dos processos de trabalho, bem como captao, anlise e manu-
teno das informaes geradas.
2 As informaes geradas pela rea tcnica da regulao do acesso serviro de base para o processamento da
produo, sendo condicionantes para o faturamento, de acordo com normalizao especfica da Unio, dos Estados e
dos Municpios.
3 Os processos de autorizao de procedimentos como a Autorizao de Internao Hospitalar - AIH e a Autoriza-
o de Procedimentos de Alta Complexidade - APAC sero totalmente integrados s demais aes da regulao do
acesso, que far o acompanhamento dos fluxos de referncia e contra-referncia baseado nos processos de programa-
o assistencial.
4 As autorizaes para Tratamento Fora de Domiclio - TFD sero definidas pela rea tcnica da regulao do aces-
so.
Art. 7 - A rea tcnica da regulao do acesso ser estabelecida mediante estruturas denominadas Complexos Regu-
ladores, formados por unidades operacionais denominadas centrais de regulao, preferencialmente, descentralizadas
e com um nvel central de coordenao e integrao.
Art. 8 - As atribuies da regulao do acesso sero definidas em conformidade com sua organizao e estruturao.
1 So atribuies da regulao do acesso:
I - garantir o acesso aos servios de sade de forma adequada;
II - garantir os princpios da eqidade e da integralidade;
III - fomentar o uso e a qualificao das informaes dos cadastros de usurios, estabelecimentos e profissionais de
sade;
IV - elaborar, disseminar e implantar protocolos de regulao;
V - diagnosticar, adequar e orientar os fluxos da assistncia;
VI - construir e viabilizar as grades de referncia e contrareferncia;freq
VII - capacitar de forma permanente as equipes que atuaro nas unidades de sade;
VIII - subsidiar as aes de planejamento, controle, avaliao e auditoria em sade;
IX - subsidiar o processamento das informaes de produo; e


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X - subsidiar a programao pactuada e integrada.
2 - So atribuies do Complexo Regulador:
I - fazer a gesto da ocupao de leitos e agendas das unidades de sade;
II - absorver ou atuar de forma integrada aos processos autorizativos;
III - efetivar o controle dos limites fsicos e financeiros;
IV - estabelecer e executar critrios de classificao de risco; e
V - executar a regulao mdica do processo assistencial.
Art. 9 - O Complexo Regulador a estrutura que operacionaliza as aes da regulao do acesso, podendo ter abran-
gncia e estrutura pactuadas entre gestores, conforme os seguintes modelos:
I - Complexo Regulador Estadual: gesto e gerncia da Secretaria de Estado da Sade, regulando o acesso s unida-
des de sade sob gesto estadual e a referncia interestadual e intermediando o acesso da populao referenciada s
unidades de sade sob gesto municipal, no mbito do Estado.
II - Complexo Regulador Regional:
a) gesto e gerncia da Secretaria de Estado da Sade, regulando o acesso s unidades de sade sob gesto estadual
e intermediando o acesso da populao referenciada s unidades de sade sob gesto municipal, no mbito da regio,
e a referncia interregional, no mbito do Estado;
b) gesto e gerncia compartilhada entre a Secretaria de Estado da Sade e as Secretarias Municipais de Sade que
compem a regio, regulando o acesso da populao prpria e referenciada s unidades de sade sob gesto estadual
e municipal, no mbito da regio, e a referncia inter-regional, no mbito do Estado; e
III - Complexo Regulador Municipal: gesto e gerncia da Secretaria Municipal de Sade, regulando o acesso da popu-
lao prpria s unidades de sade sob gesto municipal, no mbito do Municpio, e garantindo o acesso da populao
referenciada, conforme pactuao.
1 O Complexo Regulador ser organizado em:
I - Central de Regulao de Consultas e Exames: regula o acesso a todos os procedimentos ambulatoriais, incluindo
terapias e cirurgias ambulatoriais;
II - Central de Regulao de Internaes Hospitalares: regula o acesso aos leitos e aos procedimentos hospitalares
eletivos e, conforme organizao local, o acesso aos leitos hospitalares de urgncia; e
III - Central de Regulao de Urgncias: regula o atendimento pr-hospitalar de urgncia e, conforme organizao
local, o acesso aos leitos hospitalares de urgncia.
2 A Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade - CERAC ser integrada s centrais de regulao de con-
sultas e exames e internaes hospitalares.
3 A operacionalizao do Complexo Regulador ser realizada em conformidade com o disposto no Volume 6 da
Srie Pactos pela Sade: Diretrizes para a Implantao de Complexos Reguladores, acessvel na ntegra na Biblioteca
Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Art. 10. Cabe Unio, aos Estados, aos Municpios e ao Distrito Federal exercer, em seu mbito administrativo, as
seguintes atividades:
I - executar a regulao, o controle, a avaliao e a auditoria da prestao de servios de sade;
II - definir, monitorar e avaliar a aplicao dos recursos financeiros;
III - elaborar estratgias para a contratualizao de servios de sade;
IV - definir e implantar estratgias para cadastramento de usurios, profissionais e estabelecimentos de sade;
V - capacitar de forma permanente as equipes de regulao, controle e avaliao; e
VI - elaborar, pactuar e adotar protocolos clnicos e de regulao.
1 Cabe Unio:
I - cooperar tcnica e financeiramente com os Estados, os Municpios e o Distrito Federal para a qualificao das ativi-
dades de regulao, controle e avaliao;
II - elaborar e fomentar estratgias de cadastramento de usurios, profissionais e estabelecimentos de sade;
III - definir e pactuar a poltica nacional de contratao de servios de sade;
IV - elaborar, pactuar e manter as tabelas de procedimentos;
V - apoiar tecnicamente os Estados, os Municpios e o Distrito Federal na implantao, implementao e na operacio-
nalizao dos complexos reguladores;
VI - operacionalizar a Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade - CNRAC;
VII - apoiar e monitorar a implementao e a operacionalizao das Centrais Estaduais de regulao da Alta Complexi-
dade - CERAC;


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VIII - disponibilizar e apoiar a implantao, em todos os nveis de gesto do SUS, de sistemas de informao que
operacionalizem as aes de regulao, controle, avaliao, cadastramento e programao; e
IX - elaborar normas tcnicas gerais e especficas, em mbito nacional.
2 Cabe aos Estados:
I - cooperar tecnicamente com os Municpios e regies para a qualificao das atividades de regulao, controle e
avaliao.
II - compor e avaliar o desempenho das redes regionais de ateno sade;
III - realizar e manter atualizado o Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade;
IV - coordenar a elaborao de protocolos clnicos e de regulao, em conformidade com os protocolos nacionais;
V - operacionalizar o Complexo Regulador em mbito estadual e/ou regional;
VI - operacionalizar a Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade - CERAC;
VII - estabelecer de forma pactuada e regulada as referncias entre Estados;
VIII - coordenar a elaborao e reviso peridica da programao pactuada e integrada intermunicipal e interestadual;
IX - avaliar as aes e os estabelecimentos de sade, por meio de indicadores e padres de conformidade, institudos
pelo Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade - PNASS;
X - processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios, contratados e conveniados;
XI - contratualizar os prestadores de servios de sade; e
XII - elaborar normas tcnicas complementares s da esfera federal.
3 Cabe aos Municpios:
I - operacionalizar o complexo regulador municipal e/ou participar em co-gesto da operacionalizao dos Complexos
Reguladores Regionais;
II - viabilizar o processo de regulao do acesso a partir da ateno bsica, provendo capacitao, ordenao de fluxo,
aplicao de protocolos e informatizao;
III - coordenar a elaborao de protocolos clnicos e de regulao, em conformidade com os protocolos estaduais e
nacionais;
IV - regular a referncia a ser realizada em outros Municpios, de acordo com a programao pactuada e integrada,
integrando- se aos fluxos regionais estabelecidos;
V - garantir o acesso adequado populao referenciada, de acordo com a programao pactuada e integrada;
VI - atuar de forma integrada Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade - CERAC;
VII - operar o Centro Regulador de Alta Complexidade Municipal conforme pactuao e atuar de forma integrada
Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade - CERAC;
VIII - realizar e manter atualizado o cadastro de usurios;
IX - realizar e manter atualizado o cadastro de estabelecimentos e profissionais de sade;
X - participar da elaborao e reviso peridica da programao pactuada e integrada intermunicipal e interestadual;
XI - avaliar as aes e os estabelecimentos de sade, por meio de indicadores e padres de conformidade, institudos
pelo Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade - PNASS;
XII - processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios, contratados e conveniados;
XIII - contratualizar os prestadores de servios de sade; e
XIV - elaborar normas tcnicas complementares s das esferas estadual e federal.
4 Cabe ao Distrito Federal executar as atividades contidas nos 2 e 3 deste artigo, preservando suas especifici-
dades polticas e administrativas.
Art. 11. A Secretaria de Ateno Sade, do Ministrio da Sade, adotar as providncias necessrias plena aplica-
o da Poltica Nacional de Regulao do SUS, instituda por esta Portaria.
Art. 12. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
JOS GOMES TEMPORO


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DIRETRIZES DA POLTICA NACIONAL DE REGULAO
Para que a regulao estatal em sade se inscreva numa reformulao da re-
gulao sobre a produo de bens e servios em sade, de forma a torn-la
mais eficiente, eficaz e efetiva, atendendo ao interesse pblico, ser necess-
ria, aos gestores do SUS, a adoo das seguintes diretrizes:
Reconhecer a Ateno Bsica como a base do sistema de sade, sendo articulada e re-
solutiva.
Superar o isolamento, a desarticulao, a sobreposio de competncias que h entre
as diversas instncias como o Controle e Avaliao, a Auditoria, e a Vigilncia Sanitria.
Desenvolver aes de controle, auditoria e avaliao sobre o Sistema de Sade, deta-
lhadas em seu foco sobre a produo direta das aes e servios de sade.
Integrar as aes de regulamentao, fiscalizao e controle da vigilncia sanitria so-
bre estabelecimentos e servios de sade, medicamentos, insumos e tecnologias da sa-
de com as aes de controle, auditoria e avaliao da ateno sade.
Tomar a Ouvidoria e os Conselhos de Sade como fonte para deteco de problemas no
acesso, na qualidade dos servios prestados, de desperdcios, irregularidades, neglign-
cias e omisses.
Integrar as aes de vigilncia sanitria, controle, auditoria e avaliao sobre sistemas
e sobre a ateno sade, com as aes de regulao da sade suplementar.
Integrar as aes de regulao sobre sistemas e da regulao da ateno sade com
as demais funes da gesto como planejamento, financiamento, oramento, progra-
mao, descentralizao / regionalizao, implementao da(s) modalidade(s) de aten-
o, alm de integrar ao desenvolvimento de importantes funes em sade, como
gesto do trabalho e educao, informao e informtica, cincia e tecnologia e com as
funes administrativas e financeiras.
Implementar a regulao da ateno sade, com aes que incidam sobre os presta-
dores, pblicos e privados, de modo a criar condies para uma produo mais eficiente
das aes e servios de sade, buscando contribuir na melhoria do acesso, da integrali-
dade, da qualidade, da resolubilidade e na humanizao destas aes; em consonncia
com as diretrizes das reas assistenciais da Ateno Bsica, Ateno Programtica e Es-
tratgica e da Ateno Especializada Ambulatorial e Hospitalar.
MECANISMOS E INSTRUMENTOS DE REGULAO
Para o pleno exerccio das funes de regulao alguns mecanismos e instrumentos devem ser
implementados. Tais como:
1) Articulao e Integrao das Aes de Contratao, Controle, Regulao e Avalia-
o da Ateno
A contratao, para alm do cumprimento legal da formalidade dos contratos, deve represen-
tar o pacto de compromissos entre gestores e desses com os prestadores, com a devida as-
suno de responsabilidades entre as partes. Assim, os contratos devem funcionar como pac-
tos entre gestores e prestadores.
No contrato com prestadores, deve ficar claro que a oferta de servios se dar conforme as
diretrizes e aes do controle assistencial, regulao do acesso e avaliao.


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2) Reformular as Atividades de Controle e Avaliao de Aes e Servios de Sade
O cadastro de estabelecimentos e de profissionais, acompanhado de um processo de atualiza-
o e qualificao das informaes, deve permitir a verificao da oferta potencial dos presta-
dores, subsidiar a contratao destes e a programao da ateno.
O desenvolvimento de aes como a padronizao da solicitao deve permitir a incorporao
de uma gama de protocolos, subsidiando a autorizao para a ateno em nveis mais comple-
xos.
O desenvolvimento de aes de superviso hospitalar e ambulatorial deve controlar a execuo
do atendimento, monitorando sua adequao assistencial, de qualidade e satisfao do usurio
e seus aspectos contbeis financeiros.
A implementao de um processo de avaliao das aes e servios de sade, de forma siste-
mtica e contnua, sobre estruturas, processos e resultados, permite o melhor planejamento, o
descortinar de problemas para as aes de controle e auditoria assistencial, os ajustes na exe-
cuo e a busca de uma melhor qualidade, eficincia, eficcia e efetividade.
3) Implementar a Regulao do Acesso por meio dos Complexos Reguladores
Pode-se afirmar que, na histria do SUS, a produo de aes de sade nem sempre tem res-
pondido s necessidades reais dos usurios. Essa produo de servios tem sido modelada
pelas caractersticas da demanda e oferta, que tambm no traduzem fielmente as necessida-
des reais em sade.
Com o desenvolvimento do SUS, houve um aumento de cobertura (oferta) da ateno bsica e
uma inadequao de oferta na ateno de mdia e alta complexidade. Inadequao o que
melhor caracteriza o atual quadro, pois ocorre tanto uma demanda artificial pelos servios de
maior complexidade (encaminhamentos inadequados entre os nveis da rede) quanto o estran-
gulamento de oferta em algumas reas (baixo investimento ou no disponibilizao da capaci-
dade instalada). Por outro lado, a oferta de servios pelos prestadores (privados e pblicos),
segundo seus interesses, no s demarca a produo existente (em excesso para alguns pro-
cedimentos e insuficincia de outros), como pode responder e estimular a demanda artificial. O
financiamento, segundo a lgica exclusiva de pagamento por procedimentos, tambm induz a
produo de procedimentos que so mais bem remunerados.
A demanda e a oferta tm sido condicionadas, de maneira significativa, pelo modo restrito de
entender o objeto da sade, pela perda da dimenso humana e de integralidade do cuidado,
pelo exerccio da clnica de pouca abrangncia, que por sua vez se conformam no aparelho
formador dos profissionais de sade.
A Poltica de Regulao da Ateno Sade, para criar as condies de resposta s necessida-
des reais por servios de sade, deve enfrentar a questo da demanda real / demanda artifici-
al, considerando a oferta potencial e a existente. Em sntese, devem regular de maneira mais
efetiva a oferta e a demanda por servios de Sade.
Uma estratgia para regular a oferta e a demanda em sade a constituio de Complexos
Reguladores, que consiste numa organizao do conjunto de aes da Regulao do acesso
assistncia, de maneira articulada e integrada. Os Complexos Reguladores permitem, aos ges-
tores, articular e integrar dispositivos como Centrais de Internao, centrais de consultas e
exames, protocolos assistenciais com outras aes da regulao da ateno sade como con-


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tratao, controle assistencial e avaliao, assim como com outras funes da gesto como
programao e regionalizao.
A implantao de centrais de internao, consultas, exames e terapias, para gerenciar os leitos
disponveis e a agenda de consultas especializadas e Servios de Apoio Diagnstico e Terapias
SADTs demanda um pacto com prestadores, formalizada nos contratos, e a atualizao dos
cadastros de estabelecimentos, profissionais e usurios.
Os complexos reguladores devem ser implementados de acordo com a regionalizao e seus
desenhos das redes de ateno bsica, ateno especializada ambulatorial e hospitalar e aten-
o s urgncias. Podem ter abrangncia municipal, micro ou macrorregional, estadual ou na-
cional, devendo essa abrangncia e respectiva gesto serem pactuadas, em processo demo-
crtico e solidrio, entre as esferas de gesto do SUS.
Todos os municpios devem organizar a regulao do acesso dentro das diretrizes da regulao
da ateno sade, mas nem todos contaro com complexos reguladores. Assim, no mnimo,
todos os municpios devem organizar uma ateno bsica resolutiva que faa solicitaes pa-
dronizadas pelos protocolos, encaminhamentos responsveis e adequados aos demais nveis
de assistncia, segundo os fluxos de referncia desenhados, ainda que os estabelecimentos
no estejam localizados em seu territrio. Nessa situao, o municpio desempenhar o papel
de autorizador e de uma unidade solicitante dentro de um complexo regulador, localizado em
seu municpio de referncia.
4) Articulao e Integrao das Aes da Regulao com a Poltica da Ateno Sade
A Poltica de Regulao, articulada e integrada Poltica da Ateno Sade, deve cumprir sua
parte para viabilizar as linhas de cuidado; em outras palavras, uma poltica de regulao pau-
tada pelo cuidado integral deve implementar as aes-meio que facilitem o acontecer das a-
es da ateno, estabelecendo em contratos de compromisso com os prestadores que as soli-
citaes devem ser padronizadas; que as autorizaes, realizadas de maneira desembaraada
e gil, garantam a referncia, que todos usurios referenciados - para a consulta, terapia ou
exame - de um nvel de ateno ao outro, tenham assegurado o local, o profissional e o hor-
rio de atendimento, assim como o leito, na medida da complexidade/emergncia do problema
de sade e da complexidade tecnolgica da resposta exigida; que todos procedimentos execu-
tados sejam monitorados quanto adequao, necessidade de procedimentos complementa-
res, realizao, qualidade e o justo custeio. Enfim, essa regulao deve articular uma srie de
aes-meio que contribua para que o usurio possa percorrer um fluxo contnuo e respaldado
por responsabilidades, nos diversos nveis de ateno, segundo suas necessidades de preven-
o, recuperao ou ganhos de autonomia no seu modo de viver.
Com relao ateno integral, a adoo do modelo de linhas de cuidado, permite o trnsito
desimpedido e oportuno dos usurios pelas possibilidades de aes de preveno, diagnstica
e teraputica, em resposta as suas necessidades. As linhas de cuidado devem garantir s pes-
soas um fluxo gil e desembaraado em cada nvel de assistncia, garantindo a referncia e a
contra-referncia at a recuperao ou o devido ganho de autonomia no modo de viver dos
indivduos.
Pensando em garantir este acesso, em reduzir as iniqidades que foi implantada a em no-
vembro de 2008 a PPI, uma das diretrizes do Pacto de gesto do SUS cuja efetivao s ocor-
rer se os gestores estaduais e municipais de fato entenderem a regulao como a funo ma-
cro da gesto e se apropriarem dos seus mecanismos fazendo integrao com as reas do con-
trole, avaliao e auditoria.


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A GESTO DO FLUXO ASSISTENCIAL REGULADO
Introduzir aes reguladoras em um sistema de sade requer um diagnstico apurado da situ-
ao de uma srie de processos e fluxos que esto necessariamente ligados assistncia e s
aes de controle e avaliao.
Inicialmente, deve-se conhecer a estrutura do processo assistencial na ateno bsica, bus-
cando apurar o conhecimento sobre o perfil epidemiolgico da populao, fator decisivo na
definio de prioridades para as aes reguladoras. Levantar e mapear a populao que este
sistema de sade pretende atingir, seus fluxos, a abrangncia da Estratgia de Sade da Fam-
lia e a situao cadastral dessa populao, tambm tem um papel importante nas aes de
planejamento da regulao.
As bases cadastrais qualificadas e fidedignas (CNS e CNES), junto ao levantamento dos fluxos
e ao diagnstico epidemiolgico, consistem num importante instrumento de regulao, pois,
no s subsidiam adequadamente o processo de planeja-mento das aes, e o controle mais
eficaz do processo assistencial, como tambm viabilizam os fluxos referenciados para a mdia
e alta complexidade, permitindo a alocao adequada dos recursos assistenciais, com foco nas
prioridades e na garantia da integralidade e das linhas de cuidado. Os cadastros, fluxos e o
perfil epidemiolgico, associados s aes de regulao do acesso, so ferramentas necess-
rias tambm para a garantia dos pactos de programao assistencial entre municpios, ou Pro-
gramao Pactuada e Integrada PPI.
O mapeamento dos fluxos e da abrangncia das aes de ateno primria necessrio tam-
bm para a construo de protocolos de acesso a ateno ambulatorial especializada e alto
custo ambulatorial e hospitalar, alm de incidir sobre uma importante porta de acesso, por
onde desencadeada uma parte significativa das aes e servios de sade.
Fortalecer, adequar e trabalhar a luz de protocolos que induzam resolutividade neste nvel de
assistncia so passos importantes para reduzir o impacto negativo da insuficincia apresenta-
da hoje no pas no acesso e financiamento das aes de mdia complexidade ambulatorial.
Outra ao consiste em viabilizar o retorno do paciente para a contra-referncia na ateno
bsica, que far o seu acompanhamento, minimizando os fluxos dessa natureza nos ambulat-
rios de especialidades e nos prontos-socorros.
Potencializar a capacidade resolutiva da ateno bsica reduz a demanda para os nveis mais
complexos e especializados, viabiliza a adequada hierarquizao da rede, e por conseqncia a
adoo de fluxos referenciados e mais equnimes, aproximando o processo assistencial da
populao e da comunidade. Contudo, ainda necessrio se investir em estrutura, em recur-
sos humanos e em protocolos que definam nveis resolutivos e de ateno para as aes bsi-
cas.
O conjunto de aes que vo diagnosticar e mapear a situao de sade da populao e as
bases cadastrais tem de relevar dois aspectos que iniciam o processo de mapeamento da rede
e permitem um estudo associado de necessidade e capacidade instalada.
A Regionalizao, instituda em todos os Estados pelo Plano Diretor de Regionalizao PDR,
integrada a Programao Pactuada e Integrada PPI, desencadeia o planejamento das aes
em nvel regional e sua agregao aos fluxos regulados do municpio. Todo o planejamento, a
partir deste ponto, deve considerar a capacidade instalada de servios de sade. Essa relao
vai dimensionar a capacidade em se ofertar servios para uma regio e trabalhar as refern-


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cias intermunicipais e interestaduais, bem como apontar desajustes entre o perfil da rede e os
parmetros assistenciais de necessidade.
O mapeamento da rede de servios de sade consiste em conhecer a sua real capacidade pro-
dutiva. Essa ao deve ser iniciada pelo levantamento do Cadastro Nacional de Estabelecimen-
tos de Sade CNES e da situao contratual desses estabelecimentos. Inicialmente pode ser
necessrio fragmentar esse levantamento pelos nveis de ateno.
Na ateno bsica o foco est na capacidade de acolher toda a populao e atender as suas
necessidades assistenciais mnimas, provendo acompanhamento, preveno e promoo, alm
de ter um papel importante na resoluo de situaes de sade especficas.
Auditoria assistencial ou clnica
De acordo com Eugnio Vilaa Mendes (2006),
Auditoria uma palavra que tem adquirido diferentes significados. Algumas vezes usada,
mais estritamente, como a avaliao da qualidade da ateno; outras vezes, num sentido
mais amplo, como a avaliao da qualidade da ateno e as mudanas da prtica de sade
para melhorar a ateno. De qualquer forma, a auditoria clnica deve ser entendida no
contexto da garantia de qualidade da ateno sade.
O Pacto pela Sade estabelece que a auditoria assistencial ou clnica deva ser uma ao regu-
lao da Ateno Sade que, tem como objeto a produo de todas as aes diretas e finais
de ateno sade, dirigida aos prestadores de servios de sade, pblicos e privados e con-
ceitua a auditoria assistencial como
processo regular que visa aferir e induzir qualidade do atendimento amparada em proce-
dimentos, protocolos e instrues de trabalhos normatizados e pactuados. Deve acompa-
nhar e analisar criticamente os histricos clnicos com vistas a verificar a execuo dos
procedimentos e realar as no conformidades (BRASIL, 2006).
O Servio Nacional de Sade do Reino Unido define auditoria como uma sistemtica anlise
crtica da qualidade da ateno sade, incluindo os procedimentos usados no diagnstico e
tratamento, o uso dos recursos e os resultados para os pacientes (REINO UNIDO, 1989). Ou-
tra definio, feita na Esccia, mais abrangente, diz que a auditoria o processo sistemtico
pelo qual os profissionais de sade continuamente monitoram e avaliam suas prticas clnicas,
a organizao dos servios, as funes gerenciais e as atividades educacionais (NORMAN;
REDFERN, 2000).
A auditoria assistencial ou clnica uma disciplina mais ou menos recente, tendo sido introdu-
zida, de forma mais sistemtica, como parte de programas de qualidade, nos pases desenvol-
vidos, a partir dos anos 80. Esta ao tem dois focos essenciais: centrada nos pacientes e
desenvolve-se num ambiente cultural de melhoria da eficcia clnica com objetivo de otimizar
os resultados clnicos para os usurios dos servios de sade.
Assim, a viso contempornea de auditoria assistencial ou clnica distancia-se, radicalmente,
de um enfoque anterior de uma cultura fiscalista ou policialesca, voltada para o controle dos
recursos, enfocada nos aspectos contbeis e financeiros dos servios de sade e numa atitude
de punio (MENDES, 2006)
A auditoria assistencial ou clnica impe-se em funo da singularidade organizacional dos sis-
temas de servios de sade. As organizaes profissionais, como se viu anteriormente movem-
se numa permanente tenso entre gerentes e profissionais. Um dos instrumentos para admi-
nistrar esse conflito a auditoria clnica.


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Alm disso, o princpio da variabilidade das prticas de sade exige que se institua o controle
da utilizao dos servios de sade, uma das funes centrais da auditoria clnica.
A auditoria busca com suas aes a qualidade da ateno sade da populao. Segundo
Mendes (2006), a maneira convencional de representar a auditoria clnica como um ciclo. A
base operacional desse ciclo a comparao da prtica clnica corrente com um padro nor-
mativo timo. Se o servio prestado no coincidir com o padro normativo devem introduzir-se
mudanas para melhorar a qualidade.
O ciclo da auditoria clnica um processo que apresenta seis momentos (NORMAN; REDFERN,
2000), conforme apresentado na Figura 1 a seguir: a identificao do problema a ser auditado;
o estabelecimento de padres ou metas timos; a avaliao do grau de consistncia entre o
padro e o problema escolhido, estabelecendo a brecha a ser superada pela auditoria; a identi-
ficao das mudanas necessrias para que o problema seja superado; a implementao das
mudanas identificadas; e a monitoria do processo de mudana. A experincia tem demons-
trado que a fase mais crtica do ciclo da auditoria clnica a implementao das mudanas, o
que muitas vezes desconsiderado nos sistemas tradicionais de auditoria em sade (MENDES,
2006).
Figura 1 - O ciclo da Auditoria Clnica

Fonte: (MENDES, 2006).
Ateno Ambulatorial Especializada
A Ateno Ambulatorial Especializada tem uma caracterstica mais especfica, pois atua em
nvel especializado, sendo importante conhecer o corpo mdico, sua carga horria e suas esca-
las de trabalho, bem como mapear os equipamentos para exames diagnsticos e sua capaci-
dade produtiva. Este nvel de ateno requer uma estrutura mais robusta para efetivar a regu-
lao, pois no se restringe s referncias geogrficas, como a ateno primria, j que as
diversas unidades de sade tm capacidade resolutiva e perfis distintos.
nesse nvel tambm que se iniciam os processos de referncia entre municpios, fazendo com
que todos os estudos de necessidade e fluxos da assistncia lidem com a variabilidade do pro-
cesso assistencial regional, que gera demandas sobre as quais a regulao nem sempre con-
segue atuar, por serem originadas fora da rea de atuao da gesto do complexo regulador.


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A Ateno Ambulatorial Especializada tambm tem a caracterstica de lidar com um grande
volume de pacientes, e, em vrios casos, gerado nesse nvel de assistncia, grande volume
de demanda reprimida, necessitando de estudos e aes que impactem diretamente nessa
situao. comum a ao reguladora comear atuando sobre a demanda reprimida, sua orga-
nizao em filas e seus fluxos de agendamento e priorizao.
O maior desafio da regulao da ateno ambulatorial especializada est na gesto das agen-
das mdicas e dos equipamentos, na estrutura de comunicao com os pacientes, no controle
do absentesmo, na organizao do acesso calcada no uso de protocolos e na triagem de ne-
cessidade e priorizao, na gesto dos fluxos referenciados e na construo de grades de refe-
rncia e contra-referncia.
A gesto das agendas permite ao gestor pblico qualificar a informao da produo em sade
e otimizar significativamente as aes de controle, garantindo a equidade no acesso norteado
pelo critrio da necessidade e no da influncia pessoal ou da capacidade de deslocamento do
prprio paciente, bem como minimizando de forma definitiva as fraudes na produo, que
mascaram as informaes e lesam os cofres pblicos, no provendo populao a ateno em
sade necessria.
Na prtica, so comuns pacientes obrigados a se deslocar periodicamente a um servio de sa-
de para tentar agendar uma consulta, exame ou cirurgia ambulatorial. Essa prtica gera
grande demanda na porta das unidades de sade, causando tumulto, insatisfao e a sensao
de absoluta inviabilidade.
Se a estrutura de regulao assume o controle das agendas, as pessoas no buscaro os ser-
vios especializados para agendar seu atendimento, essa ao se dar a partir da ateno pri-
mria e s ser efetivada quando o paciente j estiver em tratamento na unidade. Para isso,
necessrio ter estrutura para informar ao paciente sobre os agendamentos e confirmar seu
comparecimento no local, com data e hora marcada.
A Ateno Ambulatorial Especializada tem uma lgica de trabalho voltada para o dimensiona-
mento e controle de cotas, que devem ser distribudas entre as unidades bsicas de sade e as
demais unidades ambulatoriais e hospitalares. Essa distribuio deve atender s demandas
eletivas, evitando a centralizao da origem da demanda em um conjunto restrito de unidades,
bem como deve ter na ao reguladora mdica a garantia de acesso imediato s urgncias.
Contudo, esta ao deve estar calcada em protocolos para evitar distores que privilegiem
uns em detrimentos a outros, que podem estar aguardando em filas de espera.
A regulao da alta complexidade ambulatorial tem caractersticas semelhantes regulao
dos exames de mdia complexidade, contudo tem uma realidade diferenciada, que torna seu
processo de trabalho mais simples para o complexo regulador. Inicialmente atua sobre uma
quantidade menor de oferta e de demanda, e, consequentemente, de prestadores de servio.
O paciente, em geral, est mais atento aos fluxos, o que facilita a comunicao, e j tem um
instrumento de controle e autorizao consolidado, a Autorizao de Procedimento Ambulatori-
al APAC, assim como a internao hospitalar tem a Autorizao de Internao Hospitalar
AIH.
A prtica da regulao da alta complexidade tambm consiste na gesto das agendas e dos
fluxos, trabalhando com acesso referenciado. Contudo, deve incorporar com maior frequncia
a interao com a regulao das urgncias (pr-hospitalar, hospitalar e ambulatorial) e refinar
o processo de controle por meio da APAC, BPAI e da AIH. Outra caracterstica da regulao do
alto custo , geralmente, no restringir as solicitaes por cotas, uma vez que deve haver a
interveno prvia do mdico regulador e autorizador em todas as solicitaes. A exceo da


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interveno reguladora pode ser definida para as urgncias, contudo, na alta complexidade,
deve haver o rigor necessrio no protocolo que caracteriza o atendimento s urgncias no
reguladas.
Ainda assim, o controle da produo mais simples de ser efetivado, uma vez que o universo
bem inferior em volume de atendimentos, quando comparado mdia complexidade. A iden-
tificao do paciente no atendimento tambm facilita as aes de controle e regulao, e deve
ser base para que a produo seja o espelho do que foi regulado e autorizado no complexo
regulador. Nesse contexto esto includas as terapias de alta complexidade, que tem carter
de continuidade e so essenciais para algumas doenas com alto ndice de mortalidade.
Na alta complexidade ambulatorial existe maior oferta de protocolos j validados e a relao
entre demanda e oferta se d, geralmente, com a mdia complexidade, no tendo como de-
mandante necessariamente as unidades bsicas de sade. Essa configurao torna a regulao
da alta complexidade ambulatorial mais simples de ser implantada e sua viabilidade bem
mais fcil de ser atingida, com significativo impacto no processo assistencial e na organizao
dos servios, fluxo e da informao.
importante frisar que neste nvel de ateno concentra-se grande volume de recursos, pois
os procedimentos tm custos bastante significativos, e tm grande impacto nos processos de
pactuao entre municpios.
Internaes Hospitalares
Para finalizar, a mais especfica das aes de regulao est nas internaes hospitalares. Nes-
se nvel co-existem, com a mesma intensidade, a regulao de procedimentos eletivos e de
urgncia, associada regulao de leitos, com toda sua dinmica e rotatividade.
A viabilidade da regulao nesse nvel depende muito da capacidade das unidades de interna-
o em gerar informao em tempo real. E nesse contexto interagem fortemente a relao de
recursos humanos e adeso ao processo.
A ateno hospitalar possui uma gama variada de protocolos, especialmente na ateno s
urgncias, e sua demanda vem, na maioria dos casos, dos pronto-atendimentos, pronto-
socorros e do atendimento pr-hospitalar, efetivado pelo Corpo de Bombeiros ou pelo Servio
de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU, que possui uma central de regulao prpria. Essa
ao depende de uma boa grade de referncia e da ao reguladora integrada entre a urgncia
e a internao hospitalar. Os ambulatrios de especialidades e a ateno bsica tambm de-
mandam internaes hospitalares, e todos devem estar sujeitos a protocolos e ao regula-
dora, seja nos casos de urgncia ou eletivos.
Os fluxos da internao esto ligados capacidade instalada de leitos na rede de servios de
sade e consistem na alocao do leito e na autorizao dos procedimentos hospitalares, por
meio da Autorizao de Internao Hospitalar AIH. Essa ao desencadeada pelo laudo
para emisso da AIH, que passa pela autorizao no complexo regulador, gerando a reserva
da vaga. Quando o paciente efetivamente internado, segue-se ocupao do leito e exe-
cuo dos procedimentos hospitalares, seguindo o leito ocupado at a alta do paciente e a libe-
rao da vaga para uma nova internao. Nesse fluxo esto tambm os leitos complementa-
res, especialmente as UTIs.
A rotina da regulao consiste na alocao desses leitos, de acordo com a necessidade de cada
paciente, trabalhando as urgncias, as prioridades e as internaes eletivas, tendo como ins-


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trumento fundamental o mapa de leitos, instrumento dinmico que mostra a situao da ocu-
pao dos leitos em tempo real.
Outra funo da regulao de internaes hospitalares a autorizao dos procedimentos,
sendo um diferencial o trabalho dos autorizadores hospitalares, que devem atuar nas prprias
unidades de internao, fazendo autorizao, validando mudanas de procedimento, transfe-
rncias entre clnicas e permanncia maior, alm de monitorar a adequao e a atualizao do
mapa de leitos.
Assim, podemos visualizar o trabalho da regulao, e sua efetividade, sendo condicionado
integrao com diversas reas da gesto, atuando de forma efetiva no controle dos leitos e
agendas, dos tetos e cotas, no controle da PPI, subsidiando aes de controle, avaliao, audi-
toria, planejamento e programao, qualificando a informao, agregando o processamento da
produo, as autorizaes pr e ps-fato, a qualificao das bases e das rotinas cadastrais,
incorporando protocolos, integrando-se a ateno as urgncias, qualificando a comunicao
com o usurio.
A Regulao da Ateno desta forma estar viabilizando a real e efetiva hierarquizao da rede
de servios de sade, estar qualificando a gesto e contribuindo para a garantia da integrali-
dade e da equidade da ateno.
BIBLIOGRAFIA
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____. Ministrio da Sade. Portaria n 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga, Pacto pela Sade, 2006 Consolida-
o do SUS, e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do
Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 23 fev. 2006. Seo 1, p. 43-51.
____.Ministrio da Sade. Portaria n 423, de 9 de julho de 2002. Disponvel em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/portarias/port2002/pt-423.htm>. Acesso em: 25 jun. 2005.
____.Ministrio da Sade. Portaria n 1.559, de 1 de agosto de 2008. Institui a Poltica Nacional de Regulao do
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<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1559_01_08_2008.html>. Acesso em: 25 ago. 2010.
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Educao, v. 10, n. 19, p. 25-41, jan./jun. 2006.
REINO UNIDO. Secretary of State for Health. Working for patients. London: HMSO, 1989.

REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:



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Oficina 2.3. Regulao de Servios de Sade
Objetivos:
Promover a reflexo crtica sobre a Regulao de servios de sade, suas estratgias e
modalidades de formalizao.
Contedos:
Regulao dos servios de sade
Cadastramento dos servios de sade
Credenciamento das redes de alto custo
Contratao e contratualizao dos servios de sade
Participao da iniciativa privada
Tipos de contratos
Diferenas bsicas entre contratos e convnios
Relao dos contratos com os processos de gesto
Atividades:
1. Em grupo, leia o caso da Santa Casa de Recaminho e identifique os principais proble-
mas na relao gestor-prestador.
2. Leia e discuta com seu grupo o texto base dessa oficina das pgs. 114 a 124 e discu-
tam as seguintes questes:
Qual a importncia dos contratos para rede de ateno?
Qual a importncia do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade - CNES
proporciona ao gestor para a contratualizao de aes de sade?
Em que medida a PPI instrumentaliza a programao dos servios de sade mais
voltadas s necessidades da populao?
Qual a importncia de formalizar um contrato com o prestador de servios?
Quais clusulas dos contratos so imprescindveis no processo de negociao?
3. Proponha um processo de contratualizao para o municpio de Recaminho.
4. Apresente em plenria a proposta de contratualizao
5. Participe da sistematizao desta Oficina
6. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem
na pag. 126.



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A Santa Casa de Recaminho
Na Santa Casa de Recaminho, verificamos que comum a fila
para a realizao de procedimentos cirrgicos eletivos, cuja exe-
cuo est sob o gerenciamento dos mdicos especialistas do
hospital. Esse estabelecimento recebe as solicitaes atravs da
procura direta dos usurios e acaba atendendo a quase totalida-
de da demanda, independentemente da programao e da regi-
onalizao estabelecida entre os gestores, principalmente quan-
do existe algum tipo de interesse dos seus profissionais, acredi-
tando que podero faturar e receber pelas intervenes realiza-
das. Porm, a Santa Casa vem sofrendo cortes quando da apre-
sentao do SIA (Sistema de Informaes ambulatoriais) e do SIH (Sistema de informaes hospitala-
res). A ficha de programao oramentria FPO no atualizada desde que o municpio assumiu a
gesto. Eventuais melhorias na organizao da ateno do sistema municipal de sade, especialmente na
ateno bsica, preocupam a direo do hospital, pois promovem a reduo das internaes hospitalares.
Os pronturios da Santa Casa de Recaminho so incompletos e mal preenchidos, alm de no contar com
o Servio de Arquivo Mdico e Estatstico SAME, para o seu arquivamento adequado. So comuns os
bilhetes para os mdicos lembrando-os de completar o seu preenchimento e esticar a data da alta. A
pessoa encarregada da codificao no tem formao especfica para tal e vem tentando registrar os
procedimentos similares mais bem remunerados pela tabela nacional do SUS. So muitas as AIHs rejei-
tadas pelo sistema, o que compromete o faturamento do prestador. Existem, ainda, resistncias para
efetuar o preenchimento correto dos instrumentos de coleta dos dados para o sistema de informao. O
profissional encarregado do faturamento leva os laudos ao consultrio do mdico autorizador, um cirurgi-
o antigo que trabalha no hospital e na Secretaria Municipal de Sade. A Instituio no permite que os
pronturios sejam verificados ou copiados, nem mesmo pelos pacientes para que os mdicos no sejam
prejudicados. O Hospital, s vezes, precisa cobrar dos pacientes, geralmente materiais e medicamentos,
que nem sempre esto disponveis na quantidade que seria necessria.
O gestor tem observado vrios registros no SIA sem valor financeiro, ou situaes incoerentes como o
registro de procedimentos de administraes de medicamentos por paciente do grupo da ateno bsica,
registrados no atendimento de pronto socorro. Os registros de consultas com observaes so maiores
do que os das consultas de urgncia e emergncia. So comuns pronturios com as seguintes anotaes:
evoluindo bem, sem queixas e prescries discordantes com o diagnstico do procedimento apontado na
AIH. Os mdicos se envolvem pouco nesse processo e na ltima tentativa de inclu-los na construo de
protocolos de regulao ningum compareceu na reunio agendada. So comuns, tambm, a apresenta-
o de AIHs com procedimentos especiais no autorizados, com duplicidades indevidas e solicitaes de
autorizao para permanncia a menor.
Todos os problemas esto sendo verificados, pois no atual processo de contratualizao sero revisados a
FPO e os pactos de metas e estabelecido um plano operativo de comum acordo. Agendou-se uma reunio
para discutir esses pontos e avanar no processo.
REGULAO DOS SERVIOS DE SADE
A Regulao de servios de sade efetivada atravs das aes de Regulao
da Ateno Sade, que incidem na produo direta das aes de servios e,
portanto, nos prestadores de servios.
A regulao da rede de servios de sade constitui-se em um processo geren-
cial que contempla:
1. Cadastramento dos estabelecimentos de sade, dos profissionais e dos usurios;
2. Credenciamento dos estabelecimentos e, se necessrio, o encaminhamento dos processos
para habilitao, bem como monitoramento e fiscalizao do cumprimento dos critrios;
3. Programao oramentria por estabelecimento, em nvel ambulatorial;
4. Autorizao das internaes e dos procedimentos especializados e de alta complexidade.


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A partir da produo do cuidado, passa-se s aes gerenciais de avaliao:
Processamento das informaes que viabilizem o pagamento dos servios prestados;
Monitoramento e fiscalizao da execuo dos procedimentos realizados em cada estabele-
cimento por meio de aes de superviso hospitalar e ambulatorial;
Monitoramento e reviso das faturas de cada estabelecimento;
Controle da regularidade dos pagamentos efetuados aos estabelecimentos de sade;
Monitoramento e avaliao da produo, inclusive a relao entre programao, produo e
pagamento;
Avaliao das aes de sade nos estabelecimentos por meio de anlise de dados, indica-
dores e verificao dos padres de conformidade.
Essas aes esto mais diretamente ligadas assistncia, sendo os prestadores pblicos, pri-
vados e filantrpicos os principais objetos dessa ao, e devem integrar um amplo processo de
gesto que inter-relaciona vrias funes de um sistema de sade como planejamento, pro-
gramao, contratualizao/contratao, regulao do acesso e avaliao de servios e siste-
mas de sade.
A atividade de planejamento, ao basear-se nas necessidades de sade, fixa parmetros de
produo, rendimento ou cobertura e deve estar garantida pelo oramento. Alocada segundo a
PPI, orienta assim a contratao de servios, cujos estabelecimentos devem ser cadastrados e,
quando for o caso, devidamente credenciados/habilitados. A PPI deve orientar a programao
fsico-oramentria (FPO) dos estabelecimentos ambulatoriais, viabilizar a autorizao da pro-
duo e estar integrada regulao do acesso aos servios de sade.
A informao resultante da produo dos servios deve ser continuamente supervisionada e
monitorada, retro alimentar o planejamento, demandar auditorias e gerar indicadores para a
avaliao e melhoria da ateno sade.
O controle ao estar integrado com a contratao, regulao do acesso e a avaliao das aes
e servios de sade compe a regulao da rede de ateno sade.
CADASTRAMENTO DOS SERVIOS DE SADE
Cadastramento o ato de o gestor incluir no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade
(CNES), o estabelecimento de sade, de qualquer esfera administrativa, prestador ou no do
SUS, existente no territrio sob sua gesto. O CNES um cadastro de base nacional previsto
para atualizao contnua, cuja manuteno est sob a responsabilidade dos gestores estadu-
ais e municipais de sade. importante a fidedignidade das informaes cadastrais, devendo
ser realizada sua atualizao constante, in loco. As equipes de vigilncia sanitria so impor-
tantes parceiros, pois atuam na fiscalizao e emisso de alvar de funcionamento em todos
os estabelecimentos de sade, pblicos e privados.
O CNES um instrumento que subsidia os gestores na implementao das polticas de sade
sendo indispensvel para reas de planejamento, regulao, controle, avaliao e auditoria.
Acessando o site, (http://cnes.datasus.gov.br) podemos identificar as informaes de infra-
estrutura, tipo de atendimento prestado, servios especializados, leitos, profissionais de sade
indicadores etc. existentes nos estabelecimentos de sade em todo pas, incluindo todas as
esferas administrativas, pblica e privada.
O CNES foi institudo por meio da Portaria SAS/MS n 376 de 10/10/2000, com base na PT.
GM/1890/97 que estabeleceu a atualizao do cadastro SIA e SIH/SUS a partir de 03/02/98.
Aps incorporaes de sugestes de gestores estaduais e municipais de sade foi editada a PT.


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SAS 511/2000 que passou a normalizar o processo de cadastramento em todo territrio nacio-
nal. O CNES entrou em vigor a partir de agosto/2003 com liberao dos Cdigos CNES a todos
os estabelecimentos de sade cadastrados, substituindo assim as Fichas Cadastrais dos Siste-
mas Ambulatoriais e Hospitalares.
base cadastral para a operacionalizao dos diversos Sistemas de Informaes em Sade,
sendo estes imprescindveis a um gerenciamento eficaz e eficiente. Seu vasto contedo de
dados propicia ao gestor, informao e conhecimento da realidade da rede assistencial existen-
te e suas potencialidades, auxiliando no planejamento em sade, em todos os nveis de gover-
no, bem como auxiliar o controle social a ser exercido pela populao.
O cadastramento de usurios tambm uma atividade de controle e avaliao que permite a
alimentao do Cadastro Nacional de Usurios do SUS, de base nacional. Esse cadastro dispo-
nibiliza dados de identificao individual para o Carto SUS e encontra-se em fase de imple-
mentao.
CREDENCIAMENTO DAS REDES DE ALTO CUSTO
Credenciamento o ato do gestor municipal ou estadual certificar um estabelecimento de sa-
de para a realizao de procedimentos constantes nas tabelas do SUS, que pode necessitar ou
no da ratificao do gestor federal (habilitao), conforme normas vigentes.
Para cobrana dos procedimentos de alto custo faz-se necessrio que os servios sejam regu-
larmente cadastrados nas especialidades correspondentes e os estabelecimentos devidamente
habilitados. Os gestores devem estruturar suas redes de ateno, implantar/programar as pol-
ticas de alto custo e identificar os estabelecimentos a serem credenciados segundo normas
tcnicas especficas pactuadas. Os prestadores de servios de sade devem encaminhar docu-
mentao ao gestor local, que verifica o correto cumprimento das normas e da insero na
rede, autorizando o credenciamento e encaminhando ao gestor federal para habilitao. im-
portante a verificao de impacto financeiro no oramento e sua responsabilizao pelos diver-
sos gestores. As polticas e normas de credenciamento/habilitao constam em portarias espe-
cficas do Ministrio da Sade e da Secretaria de Ateno Sade.
Sob a denominao de alta complexidade, esto agrupados aes e procedimentos de sade
que demandam maior agregao de tecnologia (alta complexidade) e geralmente demandam
maiores aporte de recursos (alto custo), bem como os procedimentos de aes consideradas,
pelo Ministrio da Sade, estratgicas. A garantia desse acesso de responsabilidade solidria
entre o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade dos Estados e do Distrito Fe-
deral.
A organizao da rede feita com base nos parmetros de necessidade e na disponibilidade
dos servios de sade. A capacidade instalada (fsica e de recursos materiais e humanos) de
cada estabelecimento define a respectiva produo potencial, que deve ser ajustada disponi-
bilidade oramentria e financeira, para definir a contratao dos servios. A programao das
internaes pode ser feita por clnica ou por procedimentos do SIH e baseia-se no nmero de
leitos, na mdia de permanncia e na taxa de ocupao.
A programao dos estabelecimentos (FPO e de internaes) deve guardar estrita compatibili-
dade com o desenho da rede loco - regional e a programao global do sistema como um todo
(PPI).



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CONTRATAO E CONTRATUALIZAO DE SERVIOS DE SADE
Aos gestores locais do Sistema nico de Sade, compete assegurar a universalidade no aten-
dimento sade. Para possibilitar aos gestores do sistema o alcance da universalidade, foi-
lhes facultado agregar servios de sade do setor privado de forma a complementar a oferta
pblica (nas trs esferas) disponvel.
A Constituio em seu art. 199, pargrafo 1., define que as instituies privadas podero
participar de forma complementar do Sistema nico de Sade, segundo diretrizes desse, me-
diante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e
as sem fins lucrativos. Consolidou-se, assim, o SUS como o maior comprador de servios de
sade que, ao longo desses anos, no desenvolveu a capacidade de comprar, no sentido de
legitimar a relao com o setor privado e no sentido de desenvolver mecanismos que possam
consubstanciar o processo de compra.
Anterior a essas regulamentaes, especificamente na dcada de 70, houve grande expanso
da oferta e participao do setor privado na prestao de servios de sade financiada pelo
Estado. Sendo esse crescimento pautado na lgica da oferta da rede privada, de modo desor-
denado, sem acompanhamento e, pior, sem considerar as necessidades da populao, com o
agravante da ausncia de mecanismos legais que pudessem oferecer legitimidade na relao
entre as partes. A ausncia de formalizao contratual, aliada ao repasse de recursos pblicos
como pagamento, caracteriza um contrato tcito, o que fere um dos princpios do direito admi-
nistrativo, sendo, portanto essa prtica vedada por lei.
O Ministrio da Sade atravs da Coordenao Geral de Regulao e Avaliao vem monito-
rando o preenchimento do campo contratos do CNES, com a finalidade da verificao do grau
de formalizao da relao entre os gestores e os prestadores de servio de sade junto ao
Sistema nico de Sade, tendo em vista o indicador do Pacto de Gesto de 100% das contra-
tualizaes.
No Brasil, a compra de servios, em grande medida, no construda com base no planeja-
mento e na avaliao das reais necessidades da populao. No h definio clara sobre quais
servios e em que tamanho os gestores do SUS precisam e podem comprar para complemen-
tar a sua rede de servios.
Por outro lado, temos o setor pblico, ainda prisioneiro da oferta do setor privado, desconsi-
derando o princpio da participao complementar que s se faz presente quando a rede p-
blica insuficiente, ou seja, quando se esgota toda a capacidade pblica instalada.
imprescindvel reverter tal situao, devendo os gestores do SUS, estadual e municipal, con-
siderando as necessidades locais e regionais, definirem quais servios e em que quantidade
so necessrios complementao da oferta da rede pblica, estabelecendo o alicerce que
pautar os termos dos contratos a serem firmados com o setor complementar.
Considerando-se as diversidades econmicas e demogrficas entre os municpios brasileiros,
temos uma realidade em que a grande maioria dos municpios no tem populao suficiente
que justifique a implantao de uma rede completa de servios em todos os seus nveis hie-
rrquicos.
Para possibilitar a montagem dessa rede de servios de sade, necessrio integrar toda a
oferta do setor pblico e incorporar servios em carter complementar, quando houver insufi-
cincia ou inexistncia na rede pblica. Assim, a Programao Pactuada e Integrada PPI
constitui-se num importante recurso capaz de instrumentalizar e apontar a quantidade e diver-


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sidade de servios a serem contratados, a sua localizao e os fluxos de referncia e contra-
referncia.
O novo processo de contratualizao, um neologismo intencional, caminha para a discusso
da pactuao entre os gestores dos sistemas de sade e dos prestadores de servios, para
alm do ato formal da contratao. Gestores e prestadores de servios devem estabelecer efe-
tiva parceria e formular as metas que devero ser cumpridas pelas partes, observando a reali-
dade da rede de sade local, possibilitando o estabelecimento de contratos a serem financia-
dos de acordo com o cumprimento de metas com o gestor.
Estas metas devem estar inseridas em reas consideradas estratgicas e prioritrias, funda-
mentadas nos princpios e diretrizes do SUS, tais como: a garantia do acesso qualificado e in-
sero na rede com definio do perfil assistencial, do papel da instituio e de sua insero
articulada e integrada com a rede de servios de sade do SUS, explicitando o compromisso
dos prestadores de servios de sade em relao assistncia e considerando a necessidade
real da populao; a qualificao da ateno e humanizao com definio das responsabilida-
des destes e dos gestores na educao permanente e na formao de profissionais de sade; a
qualificao e democratizao da gesto com aprimoramento no processo da gesto hospitalar
em razo das necessidades e da insero do servio na rede hierarquizada e regionalizada do
SUS; e a rea de pesquisa e avaliao tecnolgica no caso dos Hospitais Universitrios.
Os hospitais passam a ter um oramento global misto, como nos projetos de reestruturao
dos hospitais universitrios, hospitais de pequeno porte e hospitais filantrpicos em que rece-
bero um montante fixo por ms destinado ao custeio de aes de mdia complexidade e ou-
tro valor, baseado na produo de servios, para custear aes de alta complexidade. Nesse
processo de contratualizao so fundamentais as comisses de acompanhamento em que
todos os atores possam ter participao, inclusive o cidado no exerccio do controle social do
SUS.
O estabelecimento da regularizao jurdica do processo de compra e de prestao de servios
mediante a formalizao de contratos, nos quais estejam contidos, de forma clara, os direitos
e deveres de cada uma das partes, representa ganhos para os gestores do Sistema nico de
Sade. Combinando a regularizao jurdica a um planejamento que considere as necessidades
da populao local ou referenciada e estabelecendo-se a vinculao desses servios regula-
o da oferta segundo a demanda/necessidades, o gestor passa a contar com uma poderosa
ferramenta que possibilitar a avaliao e o controle da assistncia ofertada na perspectiva de
torn-la mais eficiente, eficaz e efetiva para os usurios do SUS, revertendo-se assim o cen-
rio anterior, quando o gestor em muitas situaes ficava merc dos interesses do setor com-
plementar.
PARTICIPAO DA INICIATIVA PRIVADA
As aes e servios de sade so de relevncia pblica, cabendo ao Poder Pblico a sua regu-
lamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou por meio
de terceiros e tambm por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Art. 197 da Constitui-
o da Repblica Federativa do Brasil, de 05 de outubro de 1988.
A Constituio em seu art. 199, pargrafo 1., define que as instituies privadas podero
participar de forma complementar do Sistema nico de Sade, segundo diretrizes desse, me-
diante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e
as sem fins lucrativos.


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Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial
populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade poder recorrer aos servios
ofertados pela iniciativa privada Art. 24 da Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 Dispe
sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o fun-
cionamento dos servios correspondentes.
A Lei 8.666, de 21 de junho de 1993 Institui normas para licitao e contratos da Adminis-
trao Pblica. No trata das especificidades da compra de servios no mbito do Sistema ni-
co de Sade, no entanto um dos referenciais legal a ser adotado.
TIPOS DE CONTRATOS
Para proceder contratao de servios de sade, o gestor pode utilizar diversos instrumentos
contratuais, que sero adotados de acordo com a natureza do objeto a ser contratado. Dentre
eles, destacam-se:
Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos no PCEP, como chamado, so pactua-
dos o uso e as metas de uma determinada unidade prestadora de servio sob gerncia de um
nvel de governo e gesto de outro. No um contrato propriamente dito, mas os ajustes fir-
mados entre os nveis de governo devem seguir as determinaes da Lei n. 8.666.
Convnio convnio pode ser definido como forma de ajuste entre Poder Pblico e entidades
pblicas ou privadas, para a realizao de objetivos de interesse comum, mediante mtua co-
laborao, ou seja, todas as partes querem a mesma coisa. Assim, convnio pode ser utilizado
para regular a relao com as entidades filantrpicas e sem fins lucrativos, quando houver o
interesse mtuo em promover a sade da populao. Em razo do disposto no art. 199, 1
da Constituio Federal, tais entidades tm prioridade na participao complementar na rede
pblica de sade.
As unidades filantrpicas devero ofertar a prestao de todos os seus servios ao SUS no
percentual mnimo de sessenta por cento, e comprovar anualmente, o mesmo percentual em
internaes realizadas, medida por paciente-dia Pargrafo 4. Art. 3. Decreto n. 4.327,
de 8 de agosto de 2002. Devendo a instituio informar, obrigatoriamente, ao Ministrio da
Sade, por meio da Comunicao de Internao Hospitalar CIH, a totalidade das internaes
realizadas para os pacientes no usurios do Sistema nico de Sade.
As unidades que prestam servios exclusivamente no nvel ambulatorial tambm devem com-
provar anualmente a prestao desses servios ao SUS, no percentual mnimo de sessenta por
cento.
Contrato de Gesto O Contrato de Gesto, segundo Meirelles (2003) no um contrato
propriamente dito, pois no h interesses contraditrios, mais bem conceituado como um
acordo de Direito Pblico. Sua finalidade bsica possibilitar a Administrao fixar metas e
prazos de execuo a serem cumpridos pela entidade privada ou pelo ente da administrao
indireta, a fim de permitir melhor controle de resultados.
Mais utilizado como forma de ajuste entre a Administrao Pblica Direta e Entidades da Ad-
ministrao Indireta ou entidades privadas que exercem atividades paralelas s aes do Esta-
do. O contrato de gesto estabelecido por tempo determinado, ficando a entidade sujeita a
controle de resultado para verificao do cumprimento das metas estabelecidas.
O contrato de gesto tambm est previsto na Lei n 9.637, de 15 de maio de 1998, como
instrumento para estabelecer um vnculo jurdico entre organizaes sociais e a Administrao


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Pblica, quando o objetivo do contrato for a transferncia da gesto de uma instituio pblica
para a OS.
Contrato Administrativo - Ajuste firmado entre Poder Pblico e prestadores privados com ou
sem fins lucrativos quando o objeto do contrato for a compra de servios numa lgica de pa-
gamento por produo, seguindo os ditames da Lei 8666/93. O objeto do contrato dever es-
tabelecer metas por produo.
Contrato administrativo, segundo Meirelles (2003) o ajuste que a Administrao Pblica, fir-
ma com particular ou outra entidade administrativa para a consecuo de objetivos de interes-
se pblico, nas condies estabelecidas pela prpria administrao.
Um contrato administrativo tem como caractersticas bsicas a consensualidade, pois consubs-
tancia a vontade entre as partes; a formalidade, pois deve ser realizado por escrito; onerosi-
dade, pois remunerado na forma convencionada entre as partes; comutatividade, pois gerar
obrigaes recprocas e equivalentes para as partes e intuitu personae (em razo da pessoa),
ou seja, o objeto somente poder ser realizado pelo prprio contratado.
O contrato administrativo possui uma caracterstica que lhe especifica a exigncia de uma
licitao prvia, que s ser dispensvel ou inexigvel nos casos expressamente previstos em
lei.
Plano Operativo - O Plano Operativo um instrumento no qual so apresentadas aes, ser-
vios, atividades, metas quantitativas e qualitativas e indicadores a serem pactuados entre
gestores e prestadores de servios de sade. Nele, dever constar tambm caracterizao da
instituio, sua misso na rede, a capacidade instalada e sua utilizao, a definio de oferta e
fluxo de servios.
O Plano Operativo dever acompanhar todos os ajustes realizados entre administrao pblica
e setor privado.
Tambm pode ser utilizado pelo gestor na rede prpria para diagnosticar a capacidade instala-
da, organizar a rede e, assim, demonstrar a real necessidade de contratao de servios para
fins de complementao de rede.
Conforme Artigo 55, da lei n 8.666/93, so clusulas essenciais nos contratos e convnios:
O objeto e seus elementos especificaes, quantidade a ser contratada.
O regime de execuo dos servios.
O preo e suas condies de pagamento, os critrios, a data base e periodicidade do reajuste de preos, os crit-
rios de atualizao monetria entre a data do adimplemento das obrigaes e a do efetivo pagamento.
A vigncia do contrato.
O crdito pelo qual correr a despesa, com a sua classificao funcional-programtica e da categoria econmica.
As garantias oferecidas para assegurar sua plena execuo, quando exigidas.
Os direitos, obrigaes e as responsabilidades das partes, as penalidades cabveis e os valores das multas.
Os casos de resciso.
O reconhecimento dos direitos da Administrao, no caso de resciso administrativa (inexecuo total ou parcial
do contrato) Art. 77 da Lei n 8.666/93.
A vinculao ao edital de Chamada Pblica e ao processo de inexigibilidade.
A legislao aplicvel execuo do contrato e especialmente aos casos omissos.
A obrigao do contratado de manter, durante toda a execuo do contrato, em compatibilidade com as obriga-
es por ele assumidas, todas as condies de habilitao e qualificao exigidas na Chamada Pblica.



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DIFERENAS BSICAS ENTRE CONTRATOS E CONVNIOS:
A. No contrato os interesses so opostos e contraditrios, no convnio eles so recprocos;
B. Os entes conveniados tm objetivos institucionais comuns e, se renem para alcan-los;
C. No convnio as partes buscam um resultado comum, no contrato as vontades so antag-
nicas, se compe, mas no se adicionam;
D. Para a efetivao de um contrato imprescindvel o processo licitatrio, j no convenio a
licitao inexigvel, pois no h viabilidade de competio;
E. No convenio h uma mtua colaborao que pode ocorrer de diversas formas repasse de
recursos, uso de equipamentos, recursos humanos, materiais e imveis, no se menciona
preo, que uma caracterstica dos contratos;
F. No contrato, o valor pago a ttulo de remunerao integra o patrimnio da entidade que o
recebeu; no convnio a entidade conveniada deve utilizar o valor recebido para a execuo
de determinada atividade que fora ajustada. Dessa forma, o valor repassado no perde o
carter pblico s podendo ser utilizado para os fins explicitados no convnio, por esse mo-
tivo, a entidade conveniada fica obrigada a prestar contas sobre a utilizao do recurso p-
blico aos rgos de controle interno e externo.
RELAO DOS CONTRATOS COM OS PROCESSOS DE GESTO
Necessidade/PPI O contrato ser firmado com base nas necessidades locais e naquelas
decorrentes da Programao Pactuada Integrada, que visam o atendimento das populaes de
outros municpios.
Cadastro O cadastro permite verificar a capacidade potencial dos servios, demonstrando os
servios possveis de serem realizados pelo estabelecimento de sade, considerando-se a ca-
pacidade de recursos humanos e a estrutura fsica por servio/procedimento, bem como a ca-
pacidade que j est comprometida com outros contratos/convnios.
Controle O contrato instrumentaliza o processo de controle e avaliao da entidade contra-
tada a ser desenvolvido. Os contratos so indutores da melhoria dos servios prestados, pro-
porcionando maior garantia dos direitos dos usurios e legitimam a transferncia de recursos
pblicos iniciativa privada.
Regulao No contrato de ficar estabelecido de forma clara que o objeto contratado ser
colocado para o acesso dos usurios atravs do Complexo Regulador e fluxos determinados
pelo gestor do contrato.
Licitao
Processo que se destina a garantir a observncia do princpio constitucional da isonomia e
a selecionar a proposta mais vantajosa para a Administrao. Ser processada e julgada
em estrita conformidade com os princpios bsicos da legalidade, da impessoalidade, da
moralidade, da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculao ao
instrumento convocatrio, do julgamento objetivo e dos que lhe so correlatos. (BRASIL,
1993, Art. 3).
A Licitao uma exigncia constitucional obrigatria para toda a administrao, prevista no
art.37, XXI da Constituio Federal de 1988 e estabelecida pela Lei 8.666, de 21 de junho de
1993, que visa regulamentar a contratao de bens e servios pela Administrao Pblica.
um procedimento administrativo mediante o qual a Administrao Pblica tem a possibilidade
de escolha da proposta mais vantajosa para a contratao de seu interesse. Desenvolve-se por
meio de uma sucesso de atos que buscam propiciar igualdade a todos os interessados, atu-
ando como fator de eficincia e moralidade nos negcios jurdicos.


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Na rea da sade tem sido usual adotar a prtica de no realizar o procedimento licitatrio ao
contratar servios privados de sade, porm, no h justificativa legal para tal conduta. Se-
gundo os ensinamentos de Lenir dos Santos, nada poder livrar a administrao pblica de
realizar procedimento licitatrio, nem mesmo o fato de os preos dos servios serem previa-
mente fixados pelo poder pblico, isso no constitui motivo justificvel para no se fazer licita-
o. As excees seriam os casos de inexigibilidade ou dispensa de licitao, que possuem
previso legal.
A inexigibilidade tambm poder ser configurada quando o gestor tiver a necessidade de con-
tratar todos os prestadores de servio de seu territrio ou de uma determinada rea (bairro,
distrito, etc.), instalando-se assim, a impossibilidade de competio entre os concorrentes.
Deve ser justificada e devidamente instruda, seu processo deve conter elementos de fato e de
direito que comprovem de maneira indiscutvel a impossibilidade de competio.
Chamada pblica - Definida a inexigibilidade, a chamada pblica poder ser utilizada, num
procedimento por meio do qual o gestor pblico informa a todos os prestadores de servios de
sade localizados em sua base territorial o seu interesse de contratar servios de sade, com
base nas necessidades complementares de sua rede, pelos valores estabelecidos na tabela do
SUS (nacional ou local).
um processo que deve obrigatoriamente ser pblico, portanto, amplamente divulgado por
meio dos meios de comunicao (Dirio Oficial, jornais, etc.).
O Edital de Chamada Pblica deve explicitar:
As normas e os requisitos operacionais e legais exigidos dos servios no processo de habili-
tao;
Os procedimentos/servios a serem comprados, com os valores correspondentes, a serem
praticados;
O modelo de contrato a ser firmado;
Demonstrativo da programao de compra de servios (quantitativa e oramentria);
Critrios de classificao dos prestadores adotar indicadores da Vigilncia Sanitria e ou-
tros que possam medir qualitativamente os servios;
Ficha de Cadastro de Estabelecimento de Sade - FCES;
Alvar da Vigilncia Sanitria;
Circular da Secretaria de Sade a todos os prestadores de servios de sade divulgando
todo o processo.
Na construo do processo de compra de servios de sade, cabe ao gestor:
Considerar que as aes e os servios de sade que integram o SUS, constituem uma rede
regionalizada e hierarquizada assim, os servios complementares esto inseridos dentro
da lgica de prestao integral de sade aos usurios do SUS;
Compreender que o processo no est restrito s reas jurdicas e de licitao. Devendo
outras instncias da gesto, como epidemiologia e vigilncia sanitria, controle, avaliao e
regulao, auditoria, planejamento e financeiro, participarem da definio das necessidades
de compra de servios de sade e do planejamento do processo.



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Figura 1 - Esquema de contratao de servios de sade.

Fonte: (BRASIL, 2006).
Legenda:
1. O Gestor de Sade, por haver uma procura muito grande pelos servios de sade, acredita
que h a necessidade de contratar servios de privados de sade, ento.
2. O gestor, ao consultar o CNES verifica a sua capacidade instalada;
3. Ele deve elaborar um Plano Operativo de cada unidade pblica sob sua gerncia para fins de
identificao da necessidade de complementao de servios e organizao de rede. Verificada
a necessidade de complementao de servios, esta dever ser aprovada pelo Conselho de
Sade e constar do Plano de Sade.
4. Faz a PPI;


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5. Aps tendo consultado esses dados o gestor ter o seu desenho de rede.
5.1. Se verificar que a rede prpria capaz de suprir as necessidades da populao, no ha-
vendo necessidade de complementao haver o fim do processo;
5.2. Se o gestor, constatar que a rede prpria insuficiente e, portanto que h a necessidade
de complementao e, que h em sua rede h instituies de outras esferas de governo ele
dever recorrer essas e o instrumento para formalizar esse acordo ser o Termo de Coopera-
o entre Entes Pblicos;
6. Se, com os servios pblicos de sade devidamente contratados ainda for verificada a ne-
cessidade de complementao da rede, o gestor dever recorrer aos servios da rede privada.
7. Verificada a existncia de entidades filantrpicas e, em funo da prioridade da contratao
prevista na CF/88 e na Lei 8080/90 poder firmar convnio diretamente com a instituio,
desde que firmada parceria para a prestao de servios e aes de sade.
8. O gestor dever sempre fazer uso da Lei 8666/93 para a realizao de qualquer contrato ou
convnio com particular.
9. A licitao ser dispensvel nos casos em que o valor total da compra de servios for 10%
do valor contido no art. 23, inciso II, alnea a, ou se a demora na aquisio do servio pode
trazer prejuzos, art. 24, IV.
10. A inexigibilidade de licitao poder ser constata quando houver incapacidade de se insta-
lar concorrncia entre os licitantes, que poder ocorrer quando houver apenas um prestador
apto a fornecer o objeto a ser contratado, ou quando o gestor manifestar o interesse de con-
tratar todos os prestadores de servios de seu territrio de uma determinada rea desde que
devidamente especificada no Edital;
10.1.Quando a licitao for inexigvel porque o gestor manifestou o interesse de contratar to-
dos os prestadores ele poder fazer uso do procedimento de Chamada Pblica, onde ser aber-
to um edital chamando todos os prestadores que se enquadrem nos requisitos constates do
edital a se cadastrarem e contratarem com a Administrao Pblica.
10.2.Do chamamento pblico ser realizado um contrato administrativo com as entidades pri-
vadas com e sem fins lucrativos e com as entidades filantrpicas.
11. A realizao do procedimento licitatrio gerar um contrato administrativo com entidades
privadas com ou sem fins lucrativos.
11.1.Ressalta-se que as entidades filantrpicas e sem fins lucrativos quando optarem por no
realizar convnio com a Administrao Pblica concorrero com as demais empresas e perde-
ro o seu privilgio na contratao e, por esse motivo, o instrumento firmado ser o contrato
administrativo.
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o de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo APAC, instrumento especfico para autorizao,
cobrana e informaes gerenciais dos procedimentos de Alta complexidade/Custo e do fornecimento de Medicamentos
Excepcionais, realizados pelas unidades prestadoras de servios, cadastradas no Sistema de Informaes ambulatori-
ais do Sistema nico de Sade SIA/SUS. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo,
Braslia, DF, 14 de outubro de 1996, Seo I, p. 20798.
_____. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 3.277 de 22 de dezembro de 2006. Dispe sobre a participao
complementar dos servios de assistncia sade, no mbito do sistema nico de Sade. Disponvel em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-3277.htm>. Acesso em: 3 set. 2010.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. A estratgia de redes regionalizadas de ateno
sade: princpios e diretrizes para sua implementao no SUS. Braslia, DF, Abril 2008. Verso para construo com
Conass e Conasems.
_____. Tribunal de Contas da Unio. Licitaes e contratos: orientaes bsicas. 3. ed. rev., atual.e ampl. Braslia,
DF: TCU, Secretaria de Controle Interno, 2006.
CARVALHO, G. I.; SANTOS, L. Sistema nico de Sade: comentrio Lei Orgnica da Sade (Leis n 8.080/90 e n
8.142/90). 3. ed. Campinas, SP: Editora da Unicamp, 2002.
DI PIETRO, M. S. Direito administrativo. 19. ed. [So Paulo: Atlas], 2003. p. 335 a 337.
MATOS, C. A.; POMPEU, J. C. Onde esto os contratos? Anlise da relao entre os prestadores privados de servios
de sade e o SUS. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 629-643, 2003.
MEIRELLES, H. L. Direito administrativo brasileiro. So Paulo; [Malheiros], 2003.
MENDES, E.V. Alinhamento conceitual sobre rede de ateno sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2005.
_____. Reviso bibliogrfica sobre redes de ateno sade. [Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais], maio de 2007. No prelo.



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REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:




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Oficina 2.4. Regulao do Acesso Ateno Sade

Objetivo:
Promover a reflexo crtica e afirmar a importncia do acesso dos usurios aos servios
de sade de acordo com suas necessidades e as estratgias para sua viabilizao.
Contedos:
A regulao do acesso e os complexos reguladores
Principais aes para efetivar a Regulao do Acesso
Complexos Reguladores e Centrais de Regulao.
Sistemas Informatizados
Atividades
1. Em grupo, leia o caso do Seu Joo, e discuta as seguintes questes:
Por que fatos semelhantes a esse acontecem com frequncia no cotidiano dos servios?
Como poderiam ser resolvidas as situaes descritas?
Como deveriam estar organizadas as aes de regulao do acesso em cada uma das
necessidades: consultas, exames, internao e alta complexidade?
Qual o impacto que poderiam ter na linha de cuidado?
2. Leia o texto base dessa Oficina nas pgs. 128 a 141, observando os quadros finais que
apresentam os fluxos regulados. Sistematize para apresentao em plenria.
3. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior.
4. Participe da sistematizao desta oficina.
5. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem
na pag. 142.





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O caso de Seu Joo
Seu Joo, morador de Recaminho, vivo de D. Maria e irmo de D. Antnia,
apresentou fortes dores de cabea e inchao no corpo, como vinha
ocorrendo h vrios meses e, foi atendido no Pronto Socorro da cidade. Foi
medicado na hora por causa da presso alta, mas o mdico disse que no
podia lhe receitar nenhum tratamento sem saber do que se tratava e o
encaminhou para um cardiologista, um nefrologista e um neurologista. Seu
Joo foi ao posto de sade para tentar marcar as consultas com os
especialistas, mas no conseguiu. Uma semana depois, com a ajuda da
funcionria do hospital, foi examinado no pronto socorro por um mdico
neurologista que estava de planto como clnico, onde foi novamente
medicado. Ele solicitou uma tomografia e pediu que seu Joo iniciasse o
tratamento para hipertenso na unidade bsica de sade.
Na unidade, aps ser atendido, foram solicitados vrios exames, que ele no conseguiu fazer, pois tinha
que trabalhar. Foi encaminhado ao nefrologista, na cidade de Beira Mar, mas como no era referncia,
orientaram que seria melhor que ele fosse direto e desse o endereo de l. O nefrologista, aps
realizao de exames detectou diabetes e hipertenso arterial, alm de uma doena renal crnica com
indicao de Terapia Renal Substitutiva e inscrio em fila de transplante renal. Seu Joo procurou o
setor de regulao de alto custo do municpio de Beira Mar, em gesto plena do Sistema, plo estadual,
para autorizao prvia de tratamento em TRS.
Para efetuar o seu cadastro foram solicitados os documentos de identificao e comprovante de
residncia, sendo verificado que o usurio residia em Recaminho, municpio do interior do Estado, cuja
referncia para o tratamento em TRS o prprio municpio, segundo informaes fornecidas pelo Sr.
Cndido, que trabalha em Recaminho.
A solicitao apresentada pelo Seu Joo para realizar o tratamento no continha a autorizao do gestor
de seu municpio. Em consulta ao Sistema de Regulao de Marcao de Consultas e SADT de Beira Mar
foi verificado que no constava no mesmo nenhum agendamento ou atendimento para o paciente em
nefrologia naquela data na referida Unidade e que o mdico que emitiu a solicitao no constava na
FCES da Unidade executante.
Seu Joo, aps muito perambular passa mal e atendido no Pronto Socorro de Beira Mar onde
internado. Aps a alta melhorado foi orientado a procurar a unidade bsica de Recaminho com a
indicao de encaminhamento para inscrio em programa de TRS. Como no h regulao em
Recaminho, a unidade o orientou para procurar diretamente a Nefroclin, clnica de dilise localizada na
santa casa, contratada pelo municpio.
A REGULAO DO ACESSO
A Regulao do Acesso operacionalizada pelo gestor pblico tem sido
direcionada promoo dos princpios da equidade e da integralidade do
cuidado, seja por meio do controle sobre o fluxo da demanda por
assistncia sade em todas as Unidades prestadoras de servios ou pelo
redimensionamento da oferta, diminuio ou expanso, de acordo com as
necessidades da populao.
Para garantir a integralidade do acesso so necessrias operaes de
mudanas na produo do cuidado a partir da rede bsica, secundria, da ateno urgncia
bem como na ateno hospitalar, integrando todos os recursos disponveis no Sistema de
Sade por meio de fluxos direcionados de forma singular e guiados pelo projeto teraputico do
usurio, para serem capazes de garantir o acesso seguro s tecnologias necessrias sua
assistncia e ao restabelecimento de sua autonomia. Portanto, alm de contribuir na
otimizao dos recursos de sade existentes, a regulao do acesso busca a qualidade da ao


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por meio da resolubilidade, a resposta adequada aos problemas clnicos e a satisfao do
usurio.
Para efetiv-la, ser necessrio criar as seguintes condies:
Conhecimento global dos estabelecimentos de sade, o cadastramento de servios, a
conduo de processos de compra e contratualizao de servios de acordo com as neces-
sidades identificadas e as regras legais, o acompanhamento do faturamento, quantidade e
qualidade dos servios prestados;
Cadastro completo e fidedigno das unidades prestadoras de servios de sade, compe-
tindo ao gestor do SUS responsvel pelo relacionamento com cada unidade, seja prpria,
conveniada ou contratada, a garantia de atualizao dos dados cadastrais e de alimentao
dos bancos de dados nacionais do SUS;
Processo de compra de servios na rede privada pautado pelo interesse pblico e pela
identificao das necessidades assistenciais;
Contratos de prestao de servios como instrumentos efetivos de responsabilizao
dos prestadores com os objetivos, atividades e metas estabelecidas pelos gestores de a-
cordo com as necessidades de sade identificadas;
Regulao da assistncia efetivada por meio da implantao de complexos reguladores,
responsveis pela regulao das urgncias, procedimentos bsicos, de ateno ambulatori-
al especializada, alto custo e internaes eletivas.
Atualmente, na grande maioria dos municpios brasileiros, as vagas hospitalares costumam ser
preenchidas sem considerar a gravidade do paciente. Os leitos, em alguns casos, so
disponibilizados com base em influncias pessoais e vrios estabelecimentos de sade recebem
diretamente pacientes procedentes de outros municpios por meio de encaminhamentos
diretos entre profissionais e servios, comprometendo a capacidade de atender sua populao
e a programao estabelecida com os outros municpios. Podemos verificar ainda a recusa de
alguns estabelecimentos de sade em atender pacientes portadores de patologias complexas,
que apresentam quadro clnico complicado, ou que no oferecem perspectiva de lucro
financeiro.
Tambm onde no existe servio de marcao ou regulao para as consultas e exames
especializados, o acesso aos mesmos tem-se dado por meio de procura direta ou por
agendamento feito por solicitaes/intervenes de polticos e/ou profissionais que trabalham
nos setores de marcao das unidades pblicas e contratadas, sem avaliao da necessidade
clnica frente s demandas por atendimento de toda a populao usuria do Sistema nico de
Sade. Com isso, a produo de servios destas unidades acaba sendo realizada revelia do
planejamento e da regulao do gestor pblico.
A regulao do acesso, com certa frequncia, tem sido descrita como a implantao de
computadores, redes de comunicao, centrais de internao, de consultas e exames, ou de
normas e protocolos. No entanto, deve ficar claro que a regulao de acesso um conjunto de
relaes, saberes, tecnologias e aes dirigidas aos servios pblicos e ou privados, gerentes e
profissionais de sade e que so utilizadas para ordenar, orientar, intermediar e definir o
acesso dos usurios aos servios de sade a partir de suas necessidades.
A sua implementao dever adequar todos os processos dessa rea de conhecimento s
especificidades locais, numa lgica de alocao de recursos voltada para as reais necessidades


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da populao, e no pelas ofertas dos prestadores de servios. Portanto, alm de estarem
articuladas e integradas com as reas assistenciais da ateno bsica, ateno programtica e
estratgica e ateno especializada ambulatorial e hospitalar, as suas aes devem tambm
estar articuladas e integradas com as aes de contratao, controle e avaliao.
A articulao e a integrao das reas da assistncia e da regulao permitem que o cadastro
de estabelecimentos e de profissionais seja verificado luz da oferta potencial dos prestadores
de servios, subsidiando a sua contratao e a programao da ateno.
Alm disso, a padronizao da solicitao, submetida incorporao da lgica dos protocolos
assistenciais, subsidia a regulao e a autorizao prvia para a ateno em nveis mais
complexos do sistema de sade. A implementao de um processo de avaliao das aes de
ateno sade, de forma sistemtica e contnua, sobre estruturas, processos e resultados,
permite o melhor planejamento, o descortinar de problemas para as aes de controle e
auditoria assistencial, os ajustes na execuo e a busca de uma melhor qualidade, eficincia,
eficcia e efetividade.
Outro aspecto importante o desenvolvimento de aes de superviso hospitalar e ambulato-
rial que permite um maior controle da execuo do atendimento, monitorando sua adequao
assistencial, de qualidade e satisfao do usurio e seus aspectos contbeis e financeiros.
PRINCIPAIS AES PARA EFETIVAR A REGULAO DO ACESSO
A Portaria n 1559 de 1/08/2008, que instituiu a Poltica Nacional de Regulao, afirma que a
Regulao do Acesso Assistncia efetivada pela disponibilizao da alternativa assistencial
mais adequada necessidade do cidado por meio de atendimentos s urgncias, consultas,
leitos e outros que se fizerem necessrios.
Contempla as seguintes aes:
Regulao da Ateno Bsica
Regulao mdica da ateno pr-hospitalar e hospitalar de urgncias e emergncias.
Controle e regulao dos leitos clnicos e cirrgicos disponveis e das agendas de consultas
especializadas e de SADT, informados nos cadastros de estabelecimentos e de profissionais
e formalizados por meio dos contratos, convnios ou termos de compromisso.
Padronizao das solicitaes de internaes, consultas, exames e terapias especializadas
por meio dos protocolos assistenciais de acordo com os mais recentes e seguros consensos
cientficos.
Estabelecimento de mecanismos de referncia entre as unidades segundo fluxos e protoco-
los padronizados, a partir da integrao entre as aes de solicitaes e de autorizao.
Organizao de fluxos de referncia especializada intermunicipal por meio da conformao
da rede hierarquizada e regionalizada e da PPI, articulados pelo TFD (Tratamento Fora do
Domiclio).
Controle e monitorao da utilizao mais adequada dos nveis de complexidade, balizados
pelos protocolos e fluxos padronizados e consensuados.
Implantao de Complexos Reguladores.



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INSTRUMENTOS DA REGULAO DO ACESSO AOS SERVIOS DE SADE
Todos os municpios devero organizar uma ateno bsica que seja resolutiva e que faa
encaminhamentos responsveis e adequados aos demais nveis de assistncia. Na
ateno em sade, o gestor do sistema estabelece e define quais as aes e servios sero
oferecidos pelas unidades prestadoras, apontando o que e qual a quantidade ser regulada.
Alguns procedimentos sero autorizados na prpria unidade solicitante, mediante a utilizao
de cotas mensais, que indicar a unidade onde o procedimento ser realizado, referenciando
os usurios diretamente. Outros procedimentos que estaro sob controle, querem pela
desproporo entre a oferta e a demanda ou pelo seu custo financeiro, necessitaro de
regulao em outra instncia. Se o procedimento no necessita de autorizao prvia, a
unidade solicitante poder agend-lo diretamente ou junto Central de Regulao. Se o
procedimento necessita de autorizao prvia, esta dever ser obtida junto chefia imediata
da unidade, que acionar posteriormente o regulador/autorizador. Dentro do universo de
aes, servios e procedimentos disponibilizados aos usurios SUS em mdia e alta
complexidade ambulatorial e hospitalar, o gestor dever pactuar com as suas unidades e com
os municpios referenciados os fluxos para o acesso em toda a linha de produo do cuidado
garantindo a integralidade da assistncia no territrio sob sua gesto. Para tanto, sero
utilizados os protocolos assistenciais no sentido de ordenar as solicitaes e definir a
priorizao do acesso pela gravidade clnica do usurio e os fluxos de referncia
desenhados.
O SAMU, como parte do complexo regulador, tem papel fundamental nos municpios para a
execuo da ateno pr-hospitalar mvel, na regulao mdica da ateno s urgncias e nos
demais elementos do complexo regulador. As centrais municipais de atendimento pr-
hospitalar podem atuar como centrais regionais, notadamente nas reas metropolitanas e
junto s regies de sade, sempre que houver pactuao intermunicipal regional e acordo na
Comisso Intergestores Bipartite. Por meio da Central de Regulao do SAMU possvel
prestar atendimento pr-hospitalar aos portadores de quadros agudos, de natureza clnica,
traumtica ou psiquitrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, e fazer o transporte
sanitrio dos pacientes atendidos de forma adequada, acionado pelo pblico de modo fcil,
gratuito e 24 horas por dia. Dentro da proposta de ateno integral, o SAMU possibilita a
integrao com outros servios do SUS, como a Central de Internao Hospitalar para efetuar
as transferncias inter-hospitalares, acionamento de UTI Mvel e contatos com as referncias
hospitalares de urgncia e emergncia, Unidades de Pronto-Atendimento, Unidades Bsicas de
Sade e Unidades de PSF.
O PAPEL DOS PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS
Os protocolos assistenciais esto presentes h bastante tempo nos campos da Sade Pblica e
da Medicina e podem ser categorizados como:
Protocolos clnicos ou diretrizes clnicas como recomendaes sistematicamente
desenvolvidas com o objetivo de orientao de mdicos e pacientes acerca de cuidados de
sade apropriados em circunstncias clnicas especficas. De forma similar podem se estender
aos demais profissionais de sade. Vrias publicaes contm protocolos das diversas reas de
ateno. Um exemplo o da Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR), sendo que
as verses mais utilizadas so o Clinical Practice Guideline e Quick Reference Guide for
Clinicals. (http://www.ahcpr.gov).
Protocolos de regulao do acesso so diretrizes para solicitar e usar, adequada e
racionalmente, as tecnologias de apoio, diagnstico e terapias especializadas, incluindo
medicamentos de alto custo. um instrumento de ordenao dos fluxos de encaminhamentos


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entre os nveis de complexidade assistencial orientando os atos profissionais que fazem parte
dos protocolos clnicos. Constituem aes de controle assistencial/regulao do acesso e
podem ser protocolos de aes programticas e estratgicas como a organizao do cuidado a
determinados agravos ou em situaes de risco vida. Busca coordenar e integrar os
processos de trabalho (atividades, saberes e tecnologias) das diversas categorias no mesmo
nvel ou entre os nveis de assistncia.
A Regulao da Ateno Sade, inscrita na proposta de uma poltica de regulao, no
pretende resolver, por imposio, as diferenas quanto ao uso dos protocolos assistenciais,
mas deve destacar que estes tm fundamental importncia:
Como componente de capacitao dos profissionais de sade;
Como orientador de boas prticas clnicas em todos os nveis da ateno sade (bsica
mdia e alta complexidade, ambulatorial e hospitalar);
Como uma das estratgias para a adequada utilizao de tecnologias, assim como para
substituio e incorporao de novas;
Como componente de aes programticas que comprovadamente atenuem agravos de
significncia epidemiolgica e contribuem na elevao dos nveis de sade de populaes es-
tratgicas;
Na adequada utilizao da capacidade de resposta de cada nvel de ateno;
Na correta solicitao de exames propeduticos e na indicao de terapias especializadas;
Na adequada estruturao dos fluxos de referncia e contra-referncia entre os nveis de
ateno;
Para a adequada implantao e funcionamento das centrais de internao, consultas e exa-
mes;
Como requisito para disponibilizar ateno sade de forma oportuna, gil e adequada
necessidade do usurio;
Em contribuir na adequao da oferta de servios de sade segundo a demanda que mais
se aproxima s necessidades reais em sade;
Como orientador das aes de controle assistencial de autorizao e superviso ambulatori-
al e hospitalar;
Como requisito que pode imprimir qualidade aos servios produzidos e pode servir para a
avaliao desses;
Como uma das aes que contribuem para ganhos de eficincia, eficcia e efetividade dos
sistemas de sade, dentre outras.

COMPLEXOS REGULADORES
So estruturas que congregam um conjunto de aes da regulao do acesso assistncia, de
maneira articulada e integrada, buscando adequar a oferta de servios de sade demanda
que mais se aproxima das reais necessidades de sade da populao. Assim, a constituio de
Complexos Reguladores permite, aos gestores, articular e integrar os dispositivos de regulao
do acesso como centrais de internao, centrais de consultas e exames, protocolos
assistenciais com outras aes da regulao da ateno sade como contratao, controle
assistencial e avaliao, e com outras funes da gesto como a programao e a
regionalizao. o instrumento que permite absorver toda a assistncia em uma estrutura de
regulao, pois produz dados que esto relacionados com a resolubilidade real e no
burocrtica do sistema. Regular a oferta e a demanda por meio de Complexos Reguladores
possibilita, portanto, a organizao das aes de regulao do acesso de forma inteligente, no
sentido de garantir a integralidade das aes de ateno sade, com qualidade e equidade.



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CENTRAIS DE REGULAO
A Central de Regulao uma estrutura que compreende toda a ao-meio do processo
regulatrio, ou seja, o local que recebe as solicitaes de atendimento, avalia, processa e
agenda, garantindo o atendimento integral de forma gil e qualificada aos usurios do sistema
de sade, a partir do conhecimento da capacidade de produo instalada nas unidades
prestadoras de servios. A informao atualizada da oferta de servios instrumento
fundamental no processo de regulao, pois possibilita identificar os dficits e as falhas do
sistema, bem como a tomada de decises de forma consistente, eficaz e eficiente. Existem
funes especficas das Centrais Reguladoras no sistema de sade. Para a sua operao
cotidiana so utilizados recursos normativos, materiais, humanos e financeiros determinados
pelo perfil epidemiolgico e pela organizao do modelo assistencial da regio, da natureza do
que regula e do territrio de sua abrangncia.
Objetivos da Central de Regulao:
Atualizar as informaes a partir dos bancos de dados do SUS;
Registrar e dar resposta a todas as solicitaes recebidas nas modalidades assistenciais
envolvidas no seu escopo de atuao, ou seja, para as internaes referenciadas de urgn-
cia, emergncia e eletivas, consultas de especialidades e SADT, disponibilizados pelo setor
pblico e privados conveniado/contratado;
Identificar a alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado, fundamen-
tada em protocolos tcnicos e balizada pela alocao de recursos e fluxos de referncia
pactuados na PPI;
Exercer a autoridade sanitria no ordenamento da disponibilidade dos recursos assistenci-
ais existentes no SUS;
Referenciar demandas s esferas superiores quando os recursos pactuados no territrio
abrangido pela Central de Regulao forem insuficientes para garantir o acesso assistenci-
al;
Disponibilizar relatrios ou quaisquer informaes necessrias s atividades de gesto,
controle, avaliao e auditoria;
Disponibilizar informaes para o acompanhamento da Programao Pactuada e Integrada (PPI);
Atribuies da Central de Regulao;
Gesto de leitos e agenda
Gesto de demanda reprimida
Construo de grades de referncia e contra-referncia
Classificao de risco
Construo e uso de protocolos
Regulao das referncias intermunicipais e interestaduais
Gesto e controle de cotas
Comunicao com a rede de servios de sade e usurios
A Central de Regulao poder estar dividida em reas especficas tais como:
Central de regulao de urgncias: regula a assistncia pr-hospitalar e inter-hospitalar;
Central de regulao de leitos e internaes: regula as internaes eletivas e de urgncia;
Central de Regulao de consultas, exames e procedimentos especializados de mdia e alta
complexidade.
O aporte fsico, tecnolgico, estrutural e logstico da Central de Regulao guardar


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correspondncia com sua rea de abrangncia, com suas unidades de trabalho, com a
densidade das reas assistenciais associadas e com sua interface com processos de gesto do
SUS, em especial com a rea de controle e avaliao.
Pressupostos de implantao:
Elaborar plano de ao, no qual estejam definidos a oferta de servios e os fluxos preexis-
tentes, a abrangncia do Complexo Regulador (unidades e municpios solicitantes e executan-
tes), e a previso para sua expanso gradual;
Definir e organizar a estrutura fsica e os recursos logsticos necessrios ao seu funciona-
mento;
Definir os protocolos clnicos a serem agregados e os protocolos operacionais que orientam
a regulao, regras para a conduo das rotinas e excees das unidades da central de regula-
o, e a definio de atribuies e competncias entre as unidades e municpios;
Realizar seleo e treinamento dos recursos humanos.
Recursos necessrios:
Estrutura fsica adequada;
Equipamentos de informtica interligados em rede com as unidades que constituem a rede
de assistncia ambulatorial e hospitalar de mdia e alta complexidade, contando com servido-
res dimensionados;
Software, incluindo geo-processamento, desenvolvido em linguagem que permita a interfa-
ce com demais sistemas do Ministrio da Sade como SIA, SIH, PPI, CNES, FPO e Carto Na-
cional de Sade;
Recursos humanos treinados (videofonistas, profissionais reguladores, autorizado-
res/auditores/supervisores, atendentes e pessoal de apoio);
Linhas telefnicas;
Link para acesso a Internet.
ESTRATGIAS DE REGULAO
Para operacionalizar a Central de Regulao, necessrio que o gestor defina previamente a
sua estratgia de regulao, que envolve a abrangncia da Central, escopo da Central de
Regulao, a definio de unidades solicitantes e unidades executantes e dos profissionais de
regulao.
Abrangncia da Central
Compreende a regio geogrfica de cobertura da Central de Regulao.
Pode ser:
Nacional: agrupa estado e municpios do territrio nacional.
Estadual: agrupa municpios de um estado.
Regional: agrupa municpios de uma determinada regio.
Municipal: agrupa recursos assistenciais de um dado municpio.
Distrital: agrupa recursos assistenciais de um distrito sanitrio, dentro de um municpio.




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Esfera Administrativa
Refere-se ao nvel de governo responsvel pela gesto dos recursos assistenciais vinculados
Central de Regulao. Pode ser o Ministrio da Sade, a Secretaria Estadual de Sade, a
Secretaria Municipal de Sade ou a combinao de mais de um desses nveis de governo.
A abrangncia e respectiva gesto devem ser pactuadas, em processo democrtico e solidrio,
entre as esferas de gesto do SUS.
Escopo da Central de Regulao
a definio pelo Gestor de quais especialidades, quais procedimentos (internaes, consultas
e exames) sero regulados, e que profissionais de sade estaro vinculados Central de
Regulao.
Dentro do escopo tambm so definidos os recursos fsicos e financeiros alocados para
atendimento populao prpria e referenciada.
Unidades Solicitantes
So instituies de sade s quais permitido solicitar atendimentos Central de Regulao.
So consideradas unidades solicitantes junto Central de Regulao:
Unidades bsicas de sade, ambulatrios de especialidades e unidades de pronto-
atendimento da rea de referncia.
Secretarias Municipais de Sade e Coordenadorias Regionais de Sade.
Centrais de regulao de outros municpios e regies autorizados pelo gestor.
Hospitais pblicos e privados de menor complexidade.
As unidades solicitantes devero ter senha de acesso central fornecida pelo gestor. O acesso
poder ser feito por telefone ou por meio do sistema, para quem estiver em rede.
Unidades Executantes
So os estabelecimentos de sade pblicos e privados que, sob a concordncia do respectivo
gestor do SUS, ofertam sua capacidade fsica de atendimento (ou parte dela) para a Central de
Regulao. Fazem parte da rede assistencial do SUS prestando servios na rea de consultas
de especialidades, servio de apoio diagnstico e teraputico e internaes hospitalares, e so
incorporados Central de Regulao por meio do CNES.
Como implantar as Centrais de Regulao:
1. Definir e nomear o grupo de trabalho para planejar a estratgia e conduzir o cronograma de
implantao.
2. Definir o responsvel pela rea tecnolgica, com autonomia para tomada de decises na
gesto dessa rea.
3. Definir e alocar a infra-estrutura necessria para a Central de Regulao como:
rea fsica: local onde sero alojados os equipamentos e o pessoal que operacionalizar a
Central de Regulao. Este local dever garantir segurana e a continuidade do funciona-
mento dos equipamentos, em um ambiente com acesso restrito, proteo para ocorrncia
com fogo e desastres naturais, com climatizao adequada e com mecanismos de garantia
de funcionamento dos equipamentos essenciais em caso de interrupo do fornecimento de
energia eltrica.


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Equipamentos e sistemas de apoio (bancos de dados e sistema operacional): aquisio e
manuteno de computadores, aplicativos para banco de dados (dados sobre laudos, AIHs,
APACs, FCES, CNS, PPI), servidor WEB, licenas (se necessrio).
Conectividade: engloba a rede local da Central Reguladora e a rede para acesso remoto. A
Central de Regulao requer uma rede local de alta disponibilidade/desempenho, lgica e
fisicamente isoladas de outras redes, com o cabeamento de dados em instalaes que ga-
rantam segurana. Na conexo com as unidades solicitantes e executantes (rede de acesso
remoto) preferencialmente deve-se utilizar acesso em banda larga, a fim de garantir agili-
dade ao gerenciamento da regulao.
Recursos Humanos: pessoal que trabalhar na operao, na administrao, na regulao
do acesso e na manuteno da Central de Regulao. O quantitativo ser definido de acor-
do com o tamanho da rede assistencial que se pretende regular, mediante a assessoria do
MS e do DATASUS. O perfil desejado para os profissionais depende da funo desses no
sistema, porm, os profissionais necessrios so: coordenador, supervisor, regula-
dor/autorizador e videofonista.
Funes dos profissionais da Central de Regulao:
Coordenador/gerente: o profissional responsvel pela administrao da Central de
Regulao, possuindo autonomia para a tomada de decises e para a execuo das
negociaes e condues pertinentes ao processo estabelecido entre prestadores, gestores
e intergestores. Preferencialmente, executa a interlocuo da central com o Gestor da
Sade.
Regulador/autorizador: checa as evidncias clnicas dos casos contidos nos laudos
mdicos, guias de referncia e solicitao de procedimentos de alta complexidade. Autoriza
e encaminha as internaes, bem como as consultas e exames quando necessrio, a partir
das ofertas disponveis no Sistema e necessidade do paciente, podendo alterar, quando
procedente, os procedimentos solicitados.
Administrador: coordena a distribuio do trabalho dos atendentes e videofonistas da
Central, controla o estoque do material de consumo, solicita sempre que necessrio o
suporte local para solucionar problemas operacionais do sistema informatizado, administra
e operacionaliza, insere usurios para o sistema informatizado, incluindo-os nos grupos de
acesso, cadastrando as unidades administrativas e os profissionais de regulao, feriados,
motivos de impedimento e demais procedimentos necessrios ao funcionamento adequado
da Central.
Videofonistas/Auxiliar de regulao: atendem as ligaes das unidades que no
possuem computadores conectados rede e servem como intermedirios entre as
Unidades de Sade (solicitantes e/ou executantes) e a Central de Regulao. Solicitam,
agendam e cancelam atendimentos de internao eletiva ou de consultas e exames,
solicitam a ao do Regulador em caso de urgncia/emergncia ou quando surgirem
situaes que no permitam agendar o atendimento. Registram internaes e dados
complementares, transferem pacientes entre clnicas e Unidades Assistenciais, consultam o
mapa de internaes e a agenda de marcao de consultas e exames.
Administrador de Tecnologia da Informao: profissional que garante a manuteno
do sistema informatizado que operacionaliza a Central de Regulao, incluindo os
equipamentos, a rede, os aplicativos e a base de dados.



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4. Definir as unidades solicitantes.
5. Definir as unidades executantes.
6. Realizar a configurao da Central. Para configurar a Central e iniciar a sua operao ser
necessrio:
Atualizar e incluir o banco do CNES;
Atualizar e incluir o banco do CNS
Atualizar e incluir o banco da PPI;
Incluir as unidades solicitantes, as executantes (prestadoras) e as unidades admi-
nistrativas;
Distribuir os limites fsicos (cotas) de solicitao para cada unidade;
Vincular os profissionais s unidades de lotao;
Definir e incluir os grupos de acesso ao sistema e seu perfil;
Criar os usurios do sistema e suas senhas;
Cadastrar as escalas mdicas;
Definir e cadastrar os procedimentos que podero ser liberados sob regulao;
Definir e disponibilizar os relatrios operacionais, gerenciais e os indicadores para
os diversos nveis da gesto e sua periodicidade para divulgao.

7. Definir o horrio de funcionamento da Central, que pode variar de 8 a 24 horas, de acordo
com os recursos disponveis. No caso da Central de Regulao de Internaes essa deve
funcionar 24 horas por dia devido ocorrncia de internaes de urgncia/emergncia.
8. Definir os protocolos assistenciais, instrumentos relevantes na estruturao dos complexos
reguladores.
9. Definir as normas e rotinas operacionais, tais como:
Normas de funcionamento da Central: horrio, funo e processo de trabalho de ca-
da categoria profissional;
Dados obrigatrios que devero ser solicitados unidade solicitante para efetuar o
procedimento solicitado, dentro do escopo de atuao da Central;
Servios auxiliares que devero ser acionados para complementar o fluxo do aten-
dimento;
Informaes que devero ser repassadas s unidades para qualificar o atendimento;
Para a implantao dos protocolos em toda a rede, e para a implantao efetiva da regulao
do acesso, o caminho dever ser sempre a busca de consensos entre os profissionais na
organizao da ateno, tomando a sade enquanto um bem inseparvel da vida e um direito
do cidado.
A seguir, a figura 1 apresenta o esquema de fluxo de atendimento letivo regulado sem
autorizao prvia e a figura 2 apresenta o esquema de fluxo de atendimento regulado com
autorizao prvia.





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Figura 1 Fluxo de atendimento eletivo regulado, sem autorizao prvia.

Fonte: adaptado de (BRASIL, 2006)
Figura 2 Fluxo de atendimento eletivo regulado, com autorizao prvia.

Fonte: adaptado de (BRASIL, 2006)



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SISTEMAS INFORMATIZADOS

So sistemas utilizados para gerenciar e operacionalizar as funes da Central de Regulao.

So objetivos de um sistema informatizado de regulao:
Distribuir de forma equnime os recursos de sade para a populao prpria e referenciada;
Distribuir os recursos assistenciais disponveis de forma regionalizada e hierarquizada;
Acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos pactuados entre as unidades e munic-
pios;
Permitir o referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos
e privados;
Identificar as reas de desproporo entre a oferta e a demanda;
Subsidiar as repactuaes na PPI e o cumprimento dos termos de garantia de acesso;
Permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes feitas pelo gestor.
Para atingir os objetivos propostos e operar a Central de Regulao, um sistema de
regulao dever ter as seguintes funcionalidades.
Configurar controle de acesso dos usurios ao sistema informatizado.
Configurar o perfil do estabelecimento de sade no que se refere sua natureza (execu-
tante ou solicitante) e a oferta e complexidade da mesma.
Configurar a PPI para a populao prpria e referenciada, a sua validade e o controle finan-
ceiro (opcional).
Configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle financeiro (opcional).
Permitir a hierarquizao entre as Centrais de Regulao.
Interagir com outros bancos de dados (CNES, CNS, PPI, SIA e SIH).
Gerar arquivos para bases de dados nacionais.
Gerar relatrios operacionais e gerenciais.
Para possibilitar aes regulatrias para consultas, exames e internaes, fazse
necessrio que o sistema consiga:
Gerar agenda por especialidade, sub-especialidade, profissional e perodo de validade da
mesma;
Distribuir cotas por unidade solicitante e por tipos de consultas/procedimentos: 1 vez e retor-
no;
Possibilitar o gerenciamento da fila de espera por prioridade, procedimento, CID com a i-
dentificao dos pacientes;
Configurar impedimentos por estabelecimento e profissional;
Gerar mapa de leitos com atualizao dinmica;
Autorizar e encaminhar pacientes com a configurao da grade de referncia, indicao de
prioridades, gerao de AIHs, APACs;
Acompanhar a alocao de leitos de urgncia e eletivos por clnica e prestador;
Controlar o fluxo dos pacientes nas unidades tercirias (admisso, acompanhamento da
internao e alta) e secundrias (solicitao, agendamento e atendimento);
Acompanhar os atendimentos e internaes agendadas;
Detectar a ocorrncia de cancelamentos de internaes, e a no execuo de consultas e
exames por motivo definido e impedimentos de agendas;
Subsidiar os setores de controle, avaliao e auditoria no que se refere ao faturamento em
alta e mdia complexidade ambulatorial e hospitalar e a qualidade da assistncia;
O Ministrio da Sade sistematizou as funcionalidades descritas acima no novo Sistema de
Regulao em Sade (SISREG), escrito em linguagem C e PERL, que utiliza o sistema ope-
racional LINUX e o banco de dados PostgreSQL, funcionando em plataforma WEB, com o
DATACENTER (servidores) instalado no DATASUS/Braslia, constitudo de dois mdulos in-
dependentes:
Central de Regulao de Consultas e Exames;
Central de Internao Hospitalar.


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CENTRAL NACIONAL DE REGULAO DE ALTO CUSTO (CNRAC)
Para instituir o fluxo interestadual de pacientes, para execuo de determinados procedimen-
tos de alta complexidade, nas reas de oncologia, neurocirurgia, cardiologia, traumato-
ortopedia, foi instituda a Central Nacional de Regulao de Alto custo(CNRAC), com compo-
nente estadual e municipal atravs das Centrais Estaduais de Regulao de Alto custo(CERAC).
As informaes tramitam integralmente em meio informatizado, restrito aos agentes do pro-
cesso estabelecido, contemplando desde a incluso do paciente que necessita de um procedi-
mento de alto custo no oferecido ou insuficiente em seu Estado, at a confirmao do deslo-
camento do paciente e agendamento do procedimento no estado executante.
Cabe CNRAC promover a comunicao entre as diversas CERAC, sejam elas solicitantes ou
executantes dos procedimentos, e relacionar-se com os hospitais consultores, a fim de estabe-
lecer critrios de incluso, avaliao de suficincia, pareceres tcnicos e protocolos.
A CERAC solicitante a responsvel pelo cadastro do paciente na CNRAC e pela incluso do
laudo mdico no sistema informatizado, sendo responsvel tambm pelo deslocamento do pa-
ciente e do acompanhante (TFD), se necessrio, garantindo a chegada em tempo hbil para a
realizao do procedimento, bem como o retorno ao estado de origem.
A CERAC executante deve receber a solicitao da CNRAC, identificar a unidade hospitalar que
pode realizar o procedimento e agend-lo, repassando todas as informaes para o sistema
informatizado. Cabe a CERAC executante, portanto, a sinalizao e a garantia do acesso uni-
dade responsvel pela realizao do procedimento.
As informaes tramitam integralmente em meio informatizado, restrito aos agentes do pro-
cesso estabelecido, desde incluso do paciente que necessita de um procedimento de alto cus-
to no oferecido ou insuficiente em seu Estado, at a alta do paciente.
PROCESSO AUTORIZATIVO
A organizao da rede feita com base nos parmetros de necessidade e na disponibilidade
dos servios de sade. A capacidade instalada (fsica e de recursos materiais e humanos) de
cada estabelecimento define a respectiva produo potencial, que deve ser ajustada disponi-
bilidade oramentria e financeira, para definir a contratao dos servios. Parmetros encon-
tram-se definidos na Portaria 1.101/2002, em outras portarias de reas especficas e outros
documentos e manuais. A programao das internaes pode ser feita por clnica ou por pro-
cedimentos do SIH e baseia-se no nmero de leitos, na mdia de permanncia e na taxa de
ocupao.
A programao dos estabelecimentos (FPO e de internaes) deve guardar estrita compatibili-
dade com o desenho da rede loco-regional e a programao global do sistema como um todo
(PPI).
A autorizao para internao ou procedimento de alta complexidade por definio, prvia
execuo dos procedimentos e envolve a anlise do laudo e a compatibilizao com as normas
existentes. Ela um importante instrumento de gesto, especialmente para orientar o sistema
de sade na lgica da necessidade e no na da oferta de servios.
Nos casos de laudos eletivos, estes sero emitidos pelas unidades assistenciais e passaro
previamente pelas instncias autorizativas, que podero estar organizadas de acordo com a
complexidade dos servios existentes.


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Assim podemos ter, com relao s internaes, instncias de autorizao de cirurgias eletivas
na mdia complexidade e as dos servios de alto custo como Cardiovascular, Neurocirrgico e
Ortopedia, alm dos casos especficos de Tratamentos Fora do Domiclio (TFD).
Cabe ressaltar que os procedimentos eletivos de pacientes referenciados so avaliados para
autorizao de TFD em relao Programao Pactuada Integrada (PPI). A autorizao obri-
gatria para a emisso de Autorizao de Internao Hospitalar - AIH e de Autorizao de Pro-
cedimentos de Alto custo- APAC, porm o controle das aes e servios pode incluir nessa exi-
gncia outros procedimentos cujo acesso encontre-se estrangulado e que possam comprome-
ter a propedutica dentro de uma determinada linha de cuidado. Essa medida visa fortalecer
as negociaes com os prestadores que geralmente tm interesse por alguns procedimentos
especficos da alta complexidade; alm de justificar a amplitude do termo alta complexidade,
superando o custo como nico critrio de incluso de um procedimento no conjunto da alta
complexidade.
A produo de Terapia Renal Substitutiva, Radioterapia, Quimioterapia, Hemodinmica, Sade
Mental, Litotripsia, alm de procedimentos considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade,
tais como as campanhas nacionais, passaram a alimentar o SIA-SUS com informaes impor-
tantes para que o gestor conhea o perfil dos usurios e regule o sistema. Esses procedimen-
tos considerados de alto custo necessitam de autorizao prvia em laudos padronizados, as-
sim como, os procedimentos de internao hospitalar.
Os laudos de APAC foram uniformizados e esto disponveis na Portaria SAS 768 de
26/10/2006. O laudo de solicitao de AIH foi revisado em funo da implantao do SIHD
Sistema de Informaes Hospitalares Descentralizado pela Portaria SAS 743 de 22/12/2005,
de fcil acesso no site do SIA e SIH do DATASUS. (http://w3.datasus.gov.br/siasih/siasih.
php).
Sistema de autorizao de procedimentos especializados Mdulo Autorizador
Com objetivo de descentralizar as aes de sade para as secretarias estaduais e municipais
de sade que no possuam estrutura para implantao de complexos reguladores, o Ministrio
da Sade disponibiliza um sistema informatizado monousurio que registra a autorizao dos
procedimentos ambulatoriais e hospitalares de mdia e alta complexidade do SUS. O sistema
de autorizao de procedimentos especializados utiliza como premissa a autorizao prvia dos
procedimentos hospitalares e ambulatoriais podendo ser instalado na base local do municpio,
permitindo maior qualidade e controle da emisso e das informaes das Autorizaes de In-
ternao Hospitalar (AIH) e Autorizaes de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexida-
de/Custo (APAC), alm de permitir a comparao entre o autorizado e o apresentado. Sua uti-
lizao elimina a necessidade de impresso dos formulrios da APAC e AIH.
O Sistema de Autorizao de Procedimentos Especializados poder ser integrado ao Sistema
de Regulao (SISREG), com o propsito de identificar as solicitaes formuladas pelos muni-
cpios integrantes do processo de pactuao.
BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N. 1.559, de 17 de agosto de 2008. Institui a Poltica Nacional de Regulao do
Sistema nico de Sade SUS. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 4 agosto 2008.
Seo 1, p.48-49.
_____. Ministrio da Sade. Portaria N. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistncia
Sade NOAS SUS 01/2002. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 28 de fevereiro
de 2002.Seo 1, p.52.


1
4
2

_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia a Sade. Modelo de regimento para regulamentar o fun-
cionamento das centrais de regulao. Braslia, DF, 2002. Mimeografado. Circulao interna.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Controle, regulao e avaliao. Braslia, DF,
2002.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de
Sistemas. Diretrizes para a implantao de complexos reguladores. Braslia, DF, 2006. (Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos) (Srie Pactos pela Sade, 2006, v. 6).

CALEMAN, G.; SANCHES, M. C.; MOREIRA, M. L. Auditoria, controle e programao de servios de sade. So
Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie sade e cidadania).

GARIGLIO, M. T.; MARQUES, Z. F. A.; MAGALHES JUNIOR, H. M. Projeto de estruturao da ateno secundria para
o SUSBH. Sade Digital, Belo Horizonte, fev. 2003.
MAGALHES JUNIOR, H. M. Regulao assistencial: a busca de novas ferramentas no SUS para enfrentar o desafio de
garantir a assistncia com equidade. Pensar BH Poltica Social. Belo Horizonte n. 2, fev./abr. 2002.
MARQUES, Z. F. A.; GARIGLIO, M. T. A Regulao como estratgia para a gesto do Sistema de Sade. Belo
Horizonte, maio de 2002. Trabalho apresentado para a disciplina Gesto de Sistemas e Avaliao de Servios de Sade
do Mestrado em Sade Pblica da UFMG. Mimeografado.
REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:




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ATIVIDADES EM DISPERSO

Objetivo:
Estimular a integrao teoria e pratica, possibilitando aos participantes a aplicao dos
conhecimentos na sua pratica cotidiana.

As atividades em disperso devem ser realizadas preferencialmente com sua equipe no servi-
o, ou em grupo com participantes da mesma instituio (tambm pode ser feita individual-
mente).
A carga horria dessas atividades de 12 horas que compem a carga horria total do curso.

Atividades:
A partir de seu contexto de trabalho, observe, pesquise e responda:
1. Como se deu a implantao do SUS em sua cidade ou Estado?
2. J foi feita alguma discusso sobre o Modelo de Ateno Sade?
3. Qual o modelo de ateno predominante nas prticas de sade?
4. Quais so as prticas de planejamento existentes? H envolvimento das equipes? Como?
5. Como o financiamento?
6. Como funciona o Conselho de Sade?
7. Como est organizada a regulao da ateno?
8. Como se d a regulao do acesso?
9. Quais os mecanismos para contratualizao?
Informaes em sade:
Pesquise como esto organizadas as informaes em sade:
Quem gerencia os principais sistemas SIA, SIH, SIM, SINASC, SISPRENATAL, HIPERDIA, SI-
NAN, SIAB, CNES, etc. Quem os alimenta? H divulgao das informaes? Como?
Organize as informaes levantadas considerando os seguintes pontos:
Qual a dificuldade que voc teve em obter as informaes?
Como voc relaciona as vrias informaes?
Que tipo de conhecimento elas permitem obter?
Como se pode compar-las?
Como analisar frente realidade local?
Quais as aes de regulao, controle, avaliao e auditoria, relacionadas?
Sistematize as concluses num relatrio que dever ser entregue (em papel e arquivo eletrni-
co) e apresentado na Oficina 3.1.



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MDULO 3
CONTROLE E AVALIAO
NO SUS
Oficina 3.1 Informao em Sade
Oficina 3.2 Controle da Ateno Sade
Oficina 3.3 Monitoramento da Ateno Sade
Oficina 3.4 Avaliao da Ateno Sade


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Oficina 3.1. Informao em Sade

Objetivo:
Promover a reflexo e afirmar a importncia do uso e produo das informaes em sa-
de, atualizando suas estratgias e especificidades no SUS.
Contedos:
Informao em Sade
Sistemas de Informaes
Dados e informaes
Construo e uso de indicadores
Importncia dos sistemas de informaes para a regulao, controle, avaliao e audi-
toria
Atividades:
1. Em plenria participe do exerccio Notcia Quente, contribuindo com a discusso e sis-
tematizao das informaes.
2. Em grupo, apresente e discuta o resultado da atividade de disperso, considerando as
questes abaixo:
a. Qual a dificuldade que voc teve em obter as informaes em sade?
b. Como voc relaciona as vrias informaes?
c. Que tipo de conhecimento elas permitem obter?
d. Que anlise possvel fazer das informaes em sade frente realidade local?
e. Quais as aes de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria, relacionadas s in-
formaes coletadas?
3. Leia o texto base dessa Oficina pgs. 148 a 154.
4. Sistematize as concluses e apresente em plenria.
5. Apresentem em plenria as concluses da atividade anterior.
6. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem
na pag. 155.



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INFORMAO EM SADE
As informaes esto sempre presentes no nosso cotidiano e participam
diretamente de todas as decises que tomamos todos os dias. Elas aca-
bam refletindo assim as nossas concepes, valores, intenes, a nossa
viso de mundo, alm de outras peculiaridades de quem as esteja utili-
zando e influem diretamente nas decises que tomamos.
A informao o produto obtido a partir de uma combinao de dados,
de avaliao e do juzo que fazemos sobre determinada situao. um
importante recurso para subsidiar o processo de planejamento, de execuo e de avaliao das
aes realizadas. Os conceitos de dado e informao so dependentes do observador, sen-
do necessrio relativizar estes conceitos, colocando-se onde (em que posio) situa-se aque-
le que est problematizando uma determinada situao.
O grande desafio no somente ter acesso informao: preciso saber fazer uso dessa in-
formao. Assim, buscamos as respostas capazes de subsidiar, com o menor grau de incerteza
possvel, as decises sobre as aes a serem desencadeadas para que sejam alcanados os
objetivos que previamente definimos.
O processo de gesto do setor sade exige a tomada de decises de alta responsabilidade e
relevncia social. As informaes podem atuar como um meio para diminuir o grau de incerte-
za sobre determinada situao de sade, apoiando o processo de tomada de deciso.
SISTEMAS DE INFORMAES
A Organizao Mundial de Sade define um sistema de informao de servios de sade como
aquele cujo propsito selecionar os dados pertinentes a esses servios e transform-los na
informao necessria para o processo de decises, prprio das organizaes e dos indivduos
que planejam, administram, medem e avaliam os servios de sade. Considera-se que a trans-
formao de um dado em informao exige, alm da anlise, a divulgao e as recomendaes
para a ao.
O sistema que produz a informao intervm em trs grandes setores: onde se originam os
dados, onde so processados e onde so avaliados. O objetivo chegar a concluses sobre o
grau de aproximao das atividades executadas com os parmetros de referncia existentes,
para que se possam tomar decises mais apropriadas.
Um Sistema de Sade tem muitos componentes (centros de sade, ambulatrios de especiali-
dades, farmcias, hospitais etc.) que produzem vrios tipos de aes (consultas mdicas e
procedimentos, internaes, vacinao, aes de vigilncias sanitria e epidemiolgica). Entre-
tanto, para que esse conjunto de aes possa ser considerado um sistema, faz-se necessrio
uma interligao e uma interao entre estes componentes resultando numa ao organizada
que produzir respostas s necessidades de sade de uma determinada populao. Todas as
atividades realizadas por um sistema de sade podem gerar dados.
Todos os sistemas de informao em sade dos estados e municpios se integram aos sistemas
nacionais correspondentes, alimentando seus bancos de dados e utilizando formulrios padro-
nizados de registro que cobrem todos os servios pblicos de sade.
Conhecer os passos de cada uma das etapas de um Sistema de Informaes pode garantir a
fidedignidade das bases de dados, a permanncia e a plena utilizao das mesmas, estas so:


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Coleta de dados: a gerao e o registro de dados devem ser padronizados (exemplo:
definio do que seja primeira consulta deve ser a mesma para todo o sistema de sa-
de).
Processamento dos dados: deve contemplar a recepo, a codificao, a tabulao,
os clculos bsicos, o controle de erros e inconsistncias, o armazenamento, a manu-
teno, a recuperao e a disponibilizao dos dados.
Produo e disseminao das informaes: os dados devem ser tratados segundo
as necessidades de informaes demandadas. Os clculos de indicadores, a elaborao
de grficos e tabelas, os mapas temticos e outros formatos de apresentao das in-
formaes produzidas devem ser feitos levando-se em considerao as competncias,
as necessidades e os formatos mais adequados para diferentes usurios.
A figura 1 a seguir apresenta os principais componentes de cada etapa.
Figura 1 Etapas de um sistema de informao.
Fonte: Adaptado de (MORAES, 1994)
Os componentes devem atuar de forma integrada por meio de mecanismos de coleta, proces-
samento, anlise e transmisso da informao necessria e oportuna para implementar o pro-
cesso de tomada de decises, de planejamento, de financiamento e de avaliao num sistema
de sade.
DADOS E INFORMAES
Dado uma descrio limitada do real, desvinculada de um referencial explicativo e difcil de
ser utilizada como informao por ser ininteligvel.
Os dados so a base para gerao de informaes. O modo como os escolhemos e como os
combinamos refletem o nosso referencial explicativo, os pressupostos, os valores do nosso
modo de conhecer uma determinada situao.
Todos os dados a serem coletados devem ser justificados pelas informaes a serem geradas.
Os dados no falam por si; eles so como matria bruta sobre a qual podemos trabalhar jun-
tando-os, correlacionando-os, contrapondo-os, buscando produzir informaes que se tradu-
zam em uma interpretao sobre uma dada situao.


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Informao uma descrio mais completa do real associada a um referencial explicativo
sistemtico. Pode se dizer que a representao de fatos da realidade com base em determi-
nada viso de mundo. , portanto a ponte entre fatos da realidade ou as ideias de algumas
pessoas e o exerccio da cidadania.
A eficcia dos processos de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao so
fundamentais para o monitoramento e a avaliao do estado de sade da populao e para o
planejamento, a organizao e pleno funcionamento dos servios de sade.
Assim, o mais importante a capacidade de se definir quais as informaes e, conseqente-
mente, quais dados so pertinentes e realmente necessrios para responder perguntas que
nos possibilitem conhecer, avaliar e decidir como agir numa determinada situao.
Para definio das informaes necessrias deve-se, no mnimo, considerar as seguintes ques-
tes:
Por que essa informao deve ser produzida?
Para que ser utilizada?
Quem vai utiliz-la?
Como ser utilizada (formato, fluxo e periodicidade)?
Por quanto tempo ser til essa informao?
Ela deve ser produzida pelo sistema de informao em sade ou obtida por meio de um
estudo ou pesquisa pontual?
O processo de gesto no setor da sade demanda a produo de informaes que possam a-
poiar um contnuo conhecer, decidir, agir, avaliar e novamente decidir.
Um sistema de informaes em sade deve produzir informaes que no apenas possibilitem
avaliar uma determinada situao de sade e auxiliar na tomada de decises sobre respostas a
serem implementadas, mas tambm permitir o acompanhamento e o controle da execuo
(eficincia e eficcia) das aes propostas e avaliar o impacto (efetividade) alcanado sobre a
situao de sade inicial.
A exploso tecnolgica da informtica, tratada como um objeto de consumo e smbolo de sta-
tus vem contribuindo para transformar o processo de gerao de informaes como um fim em
si mesmo. Ao contrrio, a informtica deve permitir o compartilhamento e a anlise de dados
originrios de diversas fontes para avaliao, armazenamento, recuperao e disseminao
das informaes. O processo de informatizao deve considerar os objetivos e as necessidades
de informao de interesse nacional, estadual, regional e municipal. Os atuais sistemas de a-
brangncia nacional refletem o nvel do desenvolvimento do modelo de ateno na maior parte
do pas.
A tecnologia, por si s, no garante que nenhum sistema de informao seja efetivamente uti-
lizado, nem que o processo de tomada de decises seja efetivamente orientado pelas informa-
es geradas. O grande desafio colocado para organizar e usufruir um sistema de informao
em sade ter clareza da concepo, do modelo e das informaes necessrias. O imprescin-
dvel ter-se conscincia do que se quer construir e aonde se quer chegar.
CONSTRUO E USO DE INDICADORES
Para trabalharmos a definio de indicador, vamos recorrer categoria de distino proposta
por Spencer-Brown (1972): Uma distino divide o mundo em duas partes, este (prximo do
eu) e esse (prximo do outro). Uma das mais fundamentais de todas as atividades humanas
fazer distino.


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Quando uma distino feita em funo de um propsito concreto por quem distingue, fala-se
de uma indicao. Desse modo, a avaliao, o conhecimento e as propostas de interveno
sobre uma situao so um encadeamento de indicaes e so auto-referidas.
A indicao no est motivada apenas pelo propsito de conhecer, mas tambm pelo propsito
de agir e, dessa forma, transformar a realidade compreendida na situao indicada. A
indicao um modo de fazer uma leitura do mundo, para, ento, agir sobre ele.
Conseqentemente, uma determinada situao admite muitas indicaes.
Um indicador ser, portanto, uma representao, numrica ou no, que, considerando as
nossas referncias e critrios, nos permite, a partir da preferncia que damos a
determinados eventos (atividades realizadas, ocorrncia de doenas etc.), produzir
informaes visando elaborar um conhecimento (quantitativo ou qualitativo) sobre uma
determinada situao, com o propsito de tomar decises e agir para transformar a realidade
compreendida no espao indicado. Dessa forma, o processo de produo de informaes, alm
de contnuo, deve ser suficientemente sensvel para captar as transformaes que ocorrem
numa situao de sade.
As vrias unidades operacionais do sistema de sade geram dados e informaes que podem
ser consideradas estratgicas, voltadas para uma avaliao permanente das respostas que
podem ou no estar sendo produzidas, e o impacto resultante sobre uma determinada situao
de sade.
Exemplificando:
Um sistema de informao ambulatorial que fornea os dados sobre a produtividade de
consultas de gineco-obstetrcia pode informar tambm sobre a cobertura de gestantes
alcanadas com as consultas de pr-natal disponibilizadas.
Um sistema de informao hospitalar informa sobre a ocorrncia de complicaes
ligadas gravidez, ao parto, ao puerprio e tambm ao recm-nascido.
Um sistema de informao sobre mortalidade informa sobre os ndices de mortalidade
materna e neonatal.
De fato, a combinao desses subsistemas pode permitir uma avaliao das respostas
(produtividade de consultas de pr-natal + ocorrncia de complicaes maternas) assim como
o impacto (ndices de mortalidade materna e neonatal) sobre uma determinada situao de
sade.
Basicamente, um sistema de informao deve produzir indicadores que sejam capazes de medir:
a eficincia na utilizao dos recursos disponveis da melhor maneira possvel, evitando
desperdcios;
a eficcia das aes produzidas no sentido do alcance dos melhores resultados
possveis, principalmente com relao cobertura (nmero de pessoas atingidas) e
concentrao (nmero de aes oferecidas a cada pessoa);
a efetividade no alcance de transformaes concretas da situao de sade, coerentes
com os objetivos propostos pela gesto.
Fica clara, assim, a importncia de saber-se trabalhar com indicadores de sade. Eles
permitem obter os conhecimentos necessrios, sem a correspondente necessidade de se


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coletar e processar uma infinidade de dados.
A qualidade dos indicadores escolhidos fundamental e formular indicadores de qualidade
um grande desafio, pois eles devem contemplar:
1. Simplicidade: devem ser fceis de calcular.
2. Validade: devem ser funo das caractersticas que se deseja medir.
3. Disponibilidade: devem usar dados habitualmente disponveis ou de fcil obteno.
4. Robustez: devem ser pouco sensveis s deficincias dos dados necessrios sua
construo.
5. Sinteticidade: devem refletir o efeito do maior nmero possvel de fatores.
6. Discriminatoriedade: devem possuir um alto poder discriminatrio para os vrios nveis
de condio de sade e indicar possveis alteraes que ocorram ao longo do tempo.
7. Cobertura: devem referir-se, tanto quanto possvel, a cada pas ou territrio como um
todo, permitindo que, por meio da comparao, possa-se chegar a uma avaliao.
Com certeza, no existem indicadores que, isoladamente, sejam capazes de contemplar todos
os atributos de qualidade listados. Portanto, necessria a escolha de um conjunto de
indicadores e essa escolha deve decorrer das perguntas que buscamos responder e do tipo de
deciso que se quer apoiar.
1. Usos dos indicadores de eficincia para avaliao quanto utilizao dos recursos
disponveis e da estrutura do sistema de sade.
a) Produtividade: por tipo de procedimento (consultas, exames laboratoriais).
b) Utilizao da capacidade instalada: rede fsica.
c) Utilizao da capacidade operacional: recursos humanos.
d) Distribuio dos gastos por tipo de ateno prestada: ambulatorial (bsica e espe-
cializada), hospitalar e urgncia, apoio diagnstico e teraputico.
2. Usos dos indicadores de eficcia para avaliao dos resultados alcanados pelas aes
que foram produzidas considerando a cobertura (quantos foram atingidos), a
concentrao (quanto foi oferecido) e a resolubilidade (como foi respondido) e tambm
podem proporcionar avaliao do processo de trabalho em sade.
a) Cobertura alcanada por meio das aes produzidas (consultas, vacinas, partos
etc.).
b) Concentrao de procedimentos oferecidos (exemplo: quantitativo de consultas de
pr-natal por gestante).
c) Resolubilidade da ateno (exemplo: proporo de altas em relao s consultas
oferecidas).
3. Usos dos indicadores de efetividade para avaliao do impacto sobre a situao de


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sade, considerando as respostas produzidas pelo sistema de sade, e tambm
aquelas geradas por outros setores (educao, saneamento etc.): indicadores de
mortalidade, indicadores de morbidade, indicadores demogrficos e indicadores
socioeconmicos.
A IMPORTNCIA DOS SISTEMAS DE INFORMAES PARA A REGULAO,
CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA
So vrios os sistemas de informao importantes para as aes de regulao, controle, avali-
ao e auditoria. Podemos dividi-los, nesse momento, em sistemas que servem s anlises
epidemiolgicas, dentre os quais destacamos:
SI-PNI Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes
SIM Sistema de Informaes de Mortalidade
SINAN Sistema de Informaes de Agravos de Notificao Compulsria
SINASC Sistema de Informaes de Nascidos Vivos.
Existem outros sistemas e aplicativos relacionados ateno sade, como:
SIAB - Sistema de Informaes da Ateno Bsica
SISPRENATAL Sistema de Informao do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nas-
cimento.
SISCOLO E SISMAMA Sistema de Informao do Cncer da Mulher
HIPER DIA Sistema de Informao de Hipertenso e Diabetes
Os sistemas de informaes mais diretamente relacionados prtica da regulao, controle,
avaliao e auditoria dizem respeito ao cadastramento de usurios, profissionais e estabeleci-
mentos de sade e aos relativos produo de servios ambulatoriais e hospitalares:
SCNES Sistema do Cadastro Nacional Sistema de Estabelecimento de Sade. O Cadastro
Nacional de Estabelecimento de Sade (CNES) institudo em 2000, j foi abordado na ofici-
na da regulao.
SIH Sistema de Informaes Hospitalares - Este Sistema processa as Autorizaes para
Internao Hospitalar (AIH), disponibilizando informaes sobre cada hospital que integra o
SUS e as principais causas de internao e alguns indicadores de ateno hospitalar como
tempo mdia de permanncia, Taxa de mortalidade, dirias de UTI, entre outros.
SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais: informa a capacidade programada e a produ-
o ambulatorial, ou seja, os procedimentos realizados.
SISCNS Sistema do Cadastro Nacional dos Usurios de Sade
O Carto Nacional de Sade um instrumento que possibilita a vinculao dos procedimentos
realizados no mbito do SUS ao usurio, ao profissional que o realizou e tambm unidade de
sade onde foi realizado. Para tanto, necessria a construo de cadastros de usurios, de
profissionais de sade e de unidades de sade.
O sistema permite a coleta de uma srie de informaes vinculadas ao atendimento realizado,
contribuindo para a organizao de servios de sade e para ampliar e qualificar o acesso dos
usurios aos mesmos.
importante que as informaes dos diferentes nveis circulem entre eles, por exemplo, que
as equipes do PSF recebam as informaes quanto internao de seus pacientes, que os es-
pecialistas saibam quantos pacientes esto sendo atendidos pelos generalistas, e assim por
diante.
Dentre os objetivos do projeto do carto SUS, destacam-se:


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construo de uma base de dados de histrico clnico,
imediata identificao do usurio e agilidade no atendimento;
possibilidade de reviso do processo de compra e dispensao de medicamentos;
integrao de sistemas de informao;
acompanhamento dos fluxos assistenciais, ou seja, acompanhamento do processo de
referncia e contra-referncia dos pacientes;
reviso dos critrios de financiamento da ateno sade;
acompanhamento, controle, avaliao e auditoria do sistema e servios de sade;
auxlio na identificao de reas problemticas e na formulao de polticas, pela agili-
zao da disponibilidade das informaes gerenciais.

Alm desses sistemas, a Portaria n 221/GM, de 24 de maro de 1999, instituiu o preenchi-
mento da Comunicao de Internao Hospitalar- CIH e determinou que todas as unidades
hospitalares situadas no territrio nacional, pblicas e privadas, integrantes ou no do SUS,
passem a informar ao MS por intermdio do gestor local do SUS a ocorrncia de todos os e-
ventos de internao hospitalar, independentemente da fonte de remunerao dos servios
prestados.
BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministrio da Sade. DATASUS. Disponvel em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php>. Acesso
em 16 jun. 2010.

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Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 de out. de 1996. Seo 1, p.
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_____. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n 055 de 24 de fevereiro de 1999. Dispe sobre a rotina do Tratamento
Fora de Domiclio no Sistema nico de Sade SUS, com incluso dos procedimentos especficos na tabela de proce-
dimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SIA/SUS e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Rep-
blica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 26 de fev. de 1999. Seo 1, p. 116.
_____. Ministrio da Sade. Portaria n 403 de 20 de outubro de 2000. Cria o Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sade CNES. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 23 de out. de
2000. Seo 1, p. 56.
_____. Ministrio da Sade. Portaria n 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistncia
Sade NOAS SUS 1/2002. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF,
28 de fev. de 2002. Seo 1, p.52.
_____. Ministrio da Sade. Portaria n 1.101/GM, de 12 de junho de 2002. Estabelece, na forma do Anexo desta
Portaria, os parmetros de cobertura assistencial no mbito do Sistema nico de Sade SUS. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 13 de jun. de 2002. Seo 1, p. 36.
_____. Ministrio da Sade. Portaria n 423, de 09 de julho de 2002. Aprova, na forma do Anexo desta Portaria, o
detalhamento das atribuies bsicas inerentes a cada nvel do Governo no controle, regulao e avaliao da Assis-
tncia Sade no SUS. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 27 de
jun. de 2002. Seo 1, p. 97.
_____. Ministrio da Sade. Portaria n 325 de 21 de fevereiro de 2008. Estabelece prioridades, objetivos e metas do
Pacto pela Vida para 2008, os indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade e as orientaes, prazos
e diretrizes para a sua pactuao. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia,
DF, 22 de fev.de 2008. p. 37.
_____. Ministrio da Sade. Regulao no setor sade: em direo aos seus fundamentos pblicos. Braslia, DF,
2004.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Controle, regulao e avaliao. Braslia, DF, 2002.
CALEMAN, G.; DUCCI, L.; MOREIRA, M. L. Informaes, controle e avaliao do atendimento hospitalar SUS.
Braslia, DF: OPAS/OMS, 1995. (Srie desenvolvimento de servios de sade, n. 14).
CARVALHO, A. O.; EDUARDO, M. B. P. Sistemas de informao em sade para municpios. So Paulo: IDS/
FSP/USP, 1998. (Srie sade e cidadania, v. 6.).


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FERREIRA, S. M. G. Sistema de informao em sade: conceitos fundamentais e organizao. Belo Horizonte:
Nescon/Faculdade de Medicina/UFMG, 1998-1999. Disponvel em:
<http://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/registro/referencia/0000001778>. Acesso em: 25 maio 2005..
MARQUES, Z. F. A.; GARIGLIO, M. T. A regulao como estratgia para a gesto do sistema de sade. Belo
Horizonte, maio 2002. Mimeografado
MORAES, I. H. S. Informao em sade: da prtica fragmentada ao exerccio da cidadania. So Paulo: Hucitec; Rio
de Janeiro: Abrasco, 1994. v. 1.
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CAMPOS, C. R. et al. (Org). Sistema nico de Sade de Belo Horizonte:reescrevendo o pblico. So Paulo: Xam,
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SCHMIDT, M. I. Diabetes Melito: diagnstico, classificao e abordagem inicial. In: DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. A.;
GIUGLIANI, E. R. J. (Org.). Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed.
Porto Alegre: ArtMed,2004.
SPENCER-BROWN, G. Laws of form. New York: Julien Press, 1972.
REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:




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Oficina 3.2. Controle da Ateno Sade

Objetivo:
Revisar e atualizar as prticas de controle das aes de assistncia no SUS.
Contedos:
Evoluo das aes de controle da Ateno Sade
Processos de trabalho inerentes ao controle das aes e servios de sade no SUS
Tabela unificada de procedimentos, medicamentos e insumos estratgicos
Controle da assistncia ambulatorial
Controle da assistncia hospitalar

Atividades:

1. Assista ao vdeo Quem mexeu no meu Queijo? em plenria, participe de debate corre-
lacionando o vdeo com o tema desta Oficina.
2. Em grupo, leia e discuta o texto base desta Oficina pgs. 158 a 167 e reflita sobre as
seguintes questes:
Qual a importncia do processo de descentralizao do processamento do SIA/SIH e
da unificao da tabela?
Qual o fluxo das informaes ambulatoriais e hospitalares e os instrumentos de re-
gistro?
Qual a importncia dos atributos da Tabela Unificada e das crticas dos sistemas de
informao para o controle da produo dos servios?
Qual o papel da reviso ambulatorial e hospitalar para o controle da produo dos
servios?
Sistematize as concluses do grupo para apresentao em plenria.
3. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior e participe do debate sobre a
importncia do controle para a gesto do SUS.
4. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem
na pag. 168.



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EVOLUO DAS AES DE CONTROLE DA ATENO SADE
A descentralizao do SUS exige que o controle sobre as aes e servios es-
tejam efetivamente implantado em cada nvel de gesto uma vez que os esta-
dos e municpios so os responsveis pela aplicao dos recursos financeiros
destinados ao custeio da produo de servios ambulatoriais e hospitalares.
Se o INAMPS atuava junto aos prestadores privados contratados utilizando
como ferramentas formulrios de captura de dados de produo visando autorizao de gas-
tos, essa viso insuficiente em um sistema de sade universal e de assistncia integral. Com
o SUS o controle ganhou aspectos muito mais amplos, embora utilize das mesmas ferramen-
tas: os sistemas de informao de produo.
Atualmente, os sistemas cada vez mais devem deixar de ser apenas sistemas de registro de
produo com vistas ao faturamento e passem a ser utilizados como ferramentas de gesto,
com foco principal na qualidade de servios e no direito do cidado apresentando informaes
adequadas para a tomada de decises.
A histria do SUS e do extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(INAMPS) mostra que a constituio de instncias de controle e avaliao se deu de forma
concomitante e atrelada construo de sistemas de informaes da assistncia sade, com
suas respectivas tabelas de procedimentos que passaram a fomentar uma grande base histri-
ca de dados da produo ambulatorial e hospitalar. Para o controle de gastos com a ateno
hospitalar utilizou-se, de 1976 a 1983, a Guia de Internao Hospitalar (GIH), que pagava por
atos e insumos e constitua o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitala-
res (SNCPCH). A Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) foi criada em 1981 e implementa-
da em nvel nacional em 1984, e pagava por procedimentos (conjunto de atos e insumos) com
valores pr-definidos. Ela alimentou, at 1991, o Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da
Previdncia Social (SAMHPS), que foi substitudo pelo Sistema de Informaes Hospitalares
(SIH), vigente at hoje. Para o controle dos gastos com a ateno ambulatorial, o Inamps uti-
lizava as guias de pagamentos globais dos servios prestados como a Autorizao de Paga-
mentos e, de 1984 a 1998, a Guia de Autorizao de Pagamento (GAP). Tais formas de contro-
le da produo ambulatorial foram substitudas por um novo sistema de informaes, baseado
no registro e no pagamento de procedimentos, denominado Sistema de Informaes Ambula-
toriais (SIA).
Esse sistema citado na NOB 91 e definido na NOB 92, juntamente com novo sistema para as
AIHs SIH. O SIA comeou a ser implantado em alguns estados a partir de 1991, sendo im-
plantado nacionalmente, em 1994. Diferente do SIH, o SIA no exigia dados dos usurios, mas
registros dos quantitativos mensais de procedimentos por nveis de complexidade ou especiali-
dade, realizados em cada estabelecimento e informados por meio de Boletim de Produo Am-
bulatorial (BPA). As principais aes de controle executadas pelo INAMPS eram baseadas na
reviso dos pronturios mdicos dos hospitais, dos formulrios das AIHs, das GAPs de clnicas
e laboratrios e, posteriormente, dos BPAs. No processo de descentralizao desencadeado
pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) em 1988, que transferiu unidades,
trabalhadores e patrimnio do Inamps para a administrao dos estados, as aes de controle
e avaliao da assistncia no chegaram a ser estadualizadas, sendo desenvolvidas pelos es-
critrios de representao do INAMPS em cada unidade federada ou como um setor separado
da estrutura das secretarias estaduais.
A Lei n 8.080/90, em seu artigo 18, I, diz que compete direo municipal do SUS planejar,
organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios
pblicos de sade. J em seu artigo 15, I, define como atribuio comum da Unio, Estados,


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Distrito Federal e Municpios a definio das instncias e mecanismos de controle, avaliao e
fiscalizao das aes e servios de sade.
No entanto, essas funes de controle somente passaram a ser desenvolvidas pelos estados e
municpios, a partir das exigncias trazidas pela NOB 93 que foram reafirmadas pela NOB 96 e
pela NOAS 01/2002, como pr-requisito habilitao na condio de gesto plena do sistema
municipal e estadual.
De modo sinttico, pode-se afirmar que na histria do SUS, de 1990 a 1993, as atividades de
controle e avaliao eram desenvolvidas de forma centralizada pela esfera federal, por meio do
INAMPS e s a partir da NOB 93, e depois com a NOB 96 e NOAS 2002, que estados e muni-
cpios passaram a implantar e desenvolver aes de controle contbil, financeiro e assistencial
dos prestadores de servios de sade sob sua gesto. Esse desenvolvimento foi desigual entre
os gestores descentralizados, dependendo da compreenso, prticas e finalidades postas pelas
orientaes polticas de cada perodo de governo, ora mais tendente ao bem pblico, ora mais
atravessada por interesses particulares. Em que pese a importncia do controle e avaliao
para a gerao de informao e para a gesto em sade, por suas inter-relaes com as varia-
das reas que a integram, desde o planejamento ao replanejamento e auditoria do sistema,
at hoje as aes tm sido mais focadas no controle e muito pouco em avaliao.
Em 2002, a Portaria SAS/MS 423 estabeleceu diretrizes, responsabilidades e atribuies para a
organizao do controle, regulao e avaliao no SUS. O Pacto de Gesto reestrutura o mode-
lo e redefine competncias e responsabilidades na regulao, avaliao, controle e auditoria,
para as trs esferas de gesto do SUS.
PROCESSOS DE TRABALHO INERENTES AO CONTROLE DAS AES E SERVI-
OS DE SADE NO SUS
O controle das aes e servios de sade constitui-se num processo gerencial que contempla:
Cadastramento dos estabelecimentos de sade, dos profissionais e dos usurios;
Credenciamento dos estabelecimentos e, se necessrio, o encaminhamento dos processos
para habilitao, bem como monitoramento e fiscalizao do cumprimento dos critrios;
Programao oramentria por estabelecimento, no nvel ambulatorial;
Autorizao das internaes e dos procedimentos especializados e de alta complexidade;
Monitoramento e fiscalizao da execuo dos procedimentos realizados em cada estabele-
cimento por meio de aes de superviso hospitalar e ambulatorial;
Monitoramento e reviso das faturas / informao da produo de cada estabelecimento;
Processamento das informaes que demonstram a produo e das que viabilizem o paga-
mento dos servios prestados;
Controle da regularidade dos pagamentos efetuados aos estabelecimentos de sade;
Monitoramento e avaliao da produo, inclusive a relao entre programao, produo e
pagamento;
Avaliao das aes de sade nos estabelecimentos por meio de anlise de dados e indica-
dores e verificao dos padres de conformidade.
Estas aes de controle esto mais diretamente ligadas assistncia, sendo os prestadores
pblicos, privados e filantrpicos os principais objetos dessa ao, e devem integrar um amplo
processo de gesto que inter-relaciona vrias funes de um sistema de sade como planeja-
mento, programao, contratualizao/contratao, regulao do acesso e avaliao de servi-
os e sistemas de sade.
A atividade de planejamento, ao basear-se nas necessidades de sade, fixa parmetros de
produo, rendimento ou cobertura e deve estar garantida pelo oramento, alocada segundo a
PPI, orientando assim a contratao de servios, cujos estabelecimentos devem ser cadastra-


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dos e, quando for o caso, devidamente credenciados/habilitados. A PPI deve orientar a pro-
gramao fsico-oramentria (FPO) dos estabelecimentos ambulatoriais, viabilizar a autoriza-
o da produo e estar integrada regulao do acesso aos servios de sade.
A informao resultante da produo dos servios, que deve ser continuamente supervisionada
e monitorada, retroalimenta o planejamento, demanda auditorias e gera indicadores para a
avaliao e melhoria da ateno sade.
O Controle ao estar integrado contratao, regulao do acesso e avaliao das aes e
servios de sade compe a Regulao da Ateno Sade. A Figura 1 a seguir apresenta um
diagrama demonstrando a inter-relao das reas.
Figura 1 Diagrama de inter-relao das reas de controle.

Fonte: Diagrama desenvolvido pela equipe tcnica do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas
TABELA UNIFICADA DE PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS ES-
TRATGICOS
A partir de janeiro de 2008 foi implantada a tabela unificada de procedimentos ambulatoriais e
hospitalares do SUS, com o objetivo principal de integrao das bases de informaes do SUS
(SIA/SIH) com a lgica de procedimento nico, facilitando a identificao do procedimento e
do registro da informao, aumentando a confiabilidade do dado e dessa forma permitindo que


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o mesmo sirva de subsdio para o planejamento, a programao, a regulao, a avaliao e o
controle e auditoria.
Os critrios adotados para a construo da estrutura da tabela foram:
Definir Grupos que correspondem a grandes reas de ateno sade, incorporando o
maior nmero de procedimentos possvel, conforme a natureza, de forma a facilitar a loca-
lizao dos mesmos na tabela geral.
Definir, para cada grupo, Subgrupos capazes de aglutinar o maior nmero de procedimen-
tos que possuam variveis idnticas e/ou outros nveis de similaridades que permitam o
seu agrupamento, com a denominao de fcil identificao.
Definir Formas de Organizao para cada Subgrupo que seja capaz de acomodar o maior
nmero possvel de procedimentos, preservando a identidade do conjunto.
Definir Atributos para cada procedimento de forma a racionalizar o nmero total de pro-
cedimentos da tabela, a partir das caractersticas comuns e permitir a construo de crti-
cas no sistema de informao.
Instituir o atributo Modalidade de Atendimento (ambulatorial, internao, hospital dia).
A partir da unificao da tabela novos atributos para os procedimentos foram includos: moda-
lidade de atendimento (incluindo assistncia domiciliar), instrumento de registro (BPA consoli-
dado, BPA individualizado, APAC principal e secundrio, AIH principal, especial e secundrio),
Classificao Brasileira de Ocupaes 2002 (substituindo especialidade profissional) e incre-
mento (associado a determinadas habilitaes) e outros alterados, como faixa etria (substitu-
do por idade), quantidades permitidas, servio/classificao, mantendo se muitos outros como
CID, sexo, compatibilidades, habilitao, complexidade, tipo de financiamento, idade mnima e
mxima permitida, especialidade do leito e mdia de permanncia.
Os procedimentos diagnsticos que estavam em APAC como a radiologia, medicina nuclear,
tomografia, passam a ser apresentados atravs do BPAI o que permite o registro da morbida-
de ambulatorial e identificar a procedncia do paciente. Cabe ao gestor definir a incluso de
outros procedimentos em BPAI que julgar conveniente, assim como a manuteno ou a neces-
sidade de autorizao prvia.
Destaca-se que na AIH, todos os profissionais de nvel superior (odontlogo, nutricionista, psi-
clogo, fisioterapeuta, etc.) devero ser identificados atravs do CPF/CNS e respectivos CBO e
no somente mdicos como ocorria anteriormente permitindo observar o padro de ateno no
servio.
Muito se discute sobre a utilizao da Classificao Brasileira de Ocupaes-CBO em substitui-
o a especialidade profissional. Cabe esclarecer que a CBO representa a atividade que o pro-
fissional exerce na instituio e no, necessariamente, a sua especialidade ou ttulo. Um mes-
mo profissional pode ser mais de uma atividade (CBO) na instituio e essa caracterstica deve
ser considerada na avaliao do servio.
Os atributos institudos para cada procedimento, ao serem identificados pelas criticas no pro-
cessamento da produo (SIA/SIH) permitem a anlise das distores frente a a padres esta-
belecidos (srie histrica, literatura acadmica ou diretrizes normativas), possibilitando as in-
tervenes necessrias.
No entanto importante observar que no a tabela de procedimentos que faz a gesto do
sistema de ateno sade. Ela deve ser instrumento fiel de registro do que realizado e a-
justar-se permanentemente a isto. Mais do que confrontar aes com a tabela atravs de cr-
ticas, cabe ao gestor avaliar a realizao dessa ao: se est sob regulao, se adequada ou
no, considerando as excees e percebendo a necessidade de reviso dos atributos j estabe-
lecidos.


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CONTROLE DA ASSISTNCIA AMBULATORIAL
O processamento da produo ambulatorial feito por meio do Sistema de Informaes Ambu-
latoriais do SUS (SIA-SUS), para os procedimentos da ateno bsica, mdia e alta complexi-
dade.
Para que o processamento seja adequado enquanto instrumento de Controle, imprescindvel
que as ferramentas do sistema estejam disposio:
Contratos e convnios firmados com a rede de prestadores
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)
Programao Fsica e Oramentria atualizada (FPO)
Carto Nacional de Sade (CNS) dos usurios do SUS hoje obrigatrio para os procedimen-
tos de alto custo e no BPI.
Infra-estrutura mnima capaz de processar o SIA-SUS, incluindo equipamento compatvel
com o volume de informaes, que proporcional ao tamanho e a complexidade da rede
assistencial e tcnico capacitados para executar o processamento sintonizado com as polti-
cas de regulao do SUS nas diversas esferas de gesto.
O processamento SIA-SUS inclui alguns passos que devem ser seguidos. importante a atua-
lizao sistemtica do cadastro (CNES) para o processamento do SIA. As incompatibilidades
detectadas no CNES geram crticas que no permitem aprovao da produo apresentada.
necessrio que o CNES esteja atualizado no ms de competncia da realizao do procedimen-
to.
A Ficha de Programao Oramentria (FPO) deve ser sistematicamente avaliada e reajustada
considerando parmetros de produo, srie histrica, demandas e necessidades, refletindo,
no conjunto dos servios a Programao Pactuada Integrada (PPI) do Municpio. Para os pres-
tadores privados, devero ser respeitados as quantidades e os valores definidos em conv-
nio/contrato para os procedimentos financiados pelo MAC. A produo apresentada e sem er-
ros ser aprovada, primeiramente, no limite da quantidade programada. Aps, ser verificado
se h possibilidade de aprovao de quantidade superior ao orado pelo nvel de apurao, que
verifica o limite financeiro.
Durante o processamento, deve-se realizar a conferncia dos procedimentos apresentados
com a programao e autorizao, alm de verificar a veracidade destes possibilitando um
pagamento condizente com a real prestao de servios. Essa atividade pode se estender aps
o processamento para conferncias especficas, sendo que por trs competncias possvel o
ajuste por BDP, permitindo o dbito ou reapresentao com novo BPA.
A reviso da produo ambulatorial uma atividade de verificao preliminar que possibilita a
compatibilizao dos valores lanados com os autorizados, e indica que os recursos foram apli-
cados conforme o programado. Trata ainda da conferncia, do confronto entre os contedos do
Boletim de Produo Ambulatorial (BPA) e do Boletim de produo ambulatorial Individualizado
(BPAI) versus os comprovantes dos atendimentos. Esta conferncia pode ser realizada por
amostragem, priorizando os prestadores no pblicos e determinados procedimentos estrat-
gicos de acordo com o porte e complexidade da rede local.
A reviso ambulatorial deve funcionar ainda como um elo entre o controle, a avaliao e a au-
ditoria, uma vez que por meio da observao, da anlise e da constatao de irregularidades
da produo dos prestadores, demanda-se uma apurao mais detalhada e, se necessrio, as
aes de auditoria.
A reviso ambulatorial dividida em reviso tcnica e administrativa que resultam em aprova-
o total, ou seja, neste caso o que foi lanado no BPA est devidamente comprovado, ou em
aprovao parcial indicando que houve lanamentos no comprovados e/ou com comprovantes


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inadequados. A reviso tcnica deve ser feita por profissional devidamente habilitado tendo
como foco a anlise qualitativa dos registros e documentos com o objetivo de verificar a con-
formidade com normas e protocolos tcnicos vigentes. Mais que controlar a produo neces-
srio controlar a informao.

A reviso administrativa inicialmente confere o quantitativo apresentado com o objetivo de
verificar a veracidade entre o lanado e o comprovado. A reviso administrativa tambm reali-
za a verificao dos quantitativos cobrados, validados e reprovados pela reviso tcnica e os
compara com o BPA, apontando as divergncias para a confeco do Boletim de Diferena de
Pagamento (BDP).

Apesar de no estarem disponveis sistemas informatizados, formulrios impressos ou rotinas
padronizadas para o trabalho de reviso, cabe ao controle e avaliao desenvolver a metodo-
logia e os instrumentos que melhor atendam as suas prioridades de reviso previamente defi-
nidas e compatveis com a infra-estrutura de cada um. Planilhas para preenchimento manual
ou informatizado, onde o revisor administrativo registra os procedimentos reprovados para
elaborao do BDP e relao de motivos de glosas devero ser utilizadas para o trabalho de
reviso e para comunicar aos prestadores, inclusive com o objetivo de ser transparente e edu-
cativo.

Dentre as aes de controle importante a atividade de acompanhamento da produo de
servios, realizada de forma sistemtica, durante a execuo dos procedimentos. Essa ao
pode acontecer in loco e/ou junto s Centrais Reguladoras, no sentido de autorizar procedi-
mentos especiais, autorizar a emisso de novas AIHs para o mesmo paciente, bem como con-
tribuir para o acompanhamento da qualidade, adequao s necessidades dos usurios e me-
lhoria do acesso. A Figura 1 a seguir apresenta o diagrama completo de processamento ambu-
latorial e os sistemas envolvidos.

Figura 2 - Diagrama do processo de processamento ambulatorial e os sistemas envolvidos

Fonte: Diagrama desenvolvido pela equipe tcnica da Coordenao Geral de Sistema de Informao/DRAC/SAS/MS
SIGTAP
Procedimentos
CNES
Estabelecimentos
FPOmag
Oramentos
Mdulo de
PROCESSAMENTO
SIA/SUS
Mdulo Diferena
Pagamento
Mdulo Clculo
Valor Bruto
Entradas
Sadas
Relatrios de
Acompanhamento
da PROGRAMAO
Relatrios de
Acompanhamento
da PRODUO
Relatrios
FINANCEIROS e para
PAGAMENTO
Entidades
Federais
Estaduais
Municipais
Estabelecimentos
de Sade
Disseminao
da Informao
Ambulatorial
TabWin
TabNet
BBS/Datasus
Sistema
Financeiro
BPA/APAC
Produo


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Autorizao de Procedimentos de Alto Custo- APAC
Ressalta-se a importncia da incorporao ao SIA-SUS do instrumento de captura das infor-
maes do alto custo a Autorizao de Procedimentos de Alto Custo (APAC), a partir de 1996,
por ter introduzido a identificao de usurios com os respectivos diagnsticos e procedimen-
tos realizados, antes uma exclusividade do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS).
O processo inicia-se com a solicitao do procedimento por meio de um laudo de emisso de
APAC que contm informaes sobre o usurio, o estabelecimento e profissional solicitantes, a
patologia e o(s) procedimento(s) e que deve ser previamente autorizado desde que haja
compatibilidade entre todos os dados informados. Aps a autorizao do laudo o gestor emite
a APAC I formulrio que autoriza o prestador a registrar a APAC II magntica para o fatura-
mento, aps a realizao do(s) procedimento(s) principal e secundrios, que ser processa-
da e compor a base de dados do subsistema da APAC-SIA. Existem trs tipos de APAC:
Inicial: emitida ao incio do tratamento do usurio, depois de definidos o diagnstico e o
plano teraputico;
Continuidade: emitida para aquele j cadastrado no sistema que necessita da continuidade
do tratamento (exemplo: novas sesses de quimioterapia para cncer);
nica: para os procedimentos que se encerram em uma nica sesso (exemplo: cirurgia,
litotripsia);
CONTROLE DA ASSISTNCIA HOSPITALAR
O Sistema de Informaes Hospitalares do SUS -SIH/SUS, o sistema que processa as Autori-
zaes de Internaes Hospitalares - AIHs, contm informaes que viabilizam o processamen-
to dos servios hospitalares prestados ao SUS por meio da captao de dados, das AIHs, rela-
tivas a aproximadamente 1.000.000 internaes/ms em todo Brasil. Suas informaes subsi-
diam as atividades do controle, avaliao e vigilncia epidemiolgica em todo o territrio na-
cional e esto disponveis para consulta podendo ser tabuladas por estabelecimento, municpio,
estado e regio, por meio de produtos desenvolvidos pelo DATASUS, gerados a partir do pro-
cessamento da AIH e por meio de tabulaes disponibilizadas via internet.
O laudo de solicitao de emisso de AIH apresentado pelos servios de assistncia e enca-
minhado para rea de controle que emite o nmero da AIH para o hospital. Os tipos de laudos
utilizados pelo SIH so:
Laudo Mdico para emisso de AIH Documento utilizado para solicitar a internao do
paciente em hospitais que prestam servio ao SUS, devendo ser preenchido corretamente
em todos os campos. Permite a Emisso da AIH
Laudo Mdico para solicitao de procedimentos especiais.
Aps a emisso da AIH, o hospital estar apto para apresentar sua produo f quando da alta
do paciente. Com todos os documentos prontos o hospital digita os dados no sistema de cap-
tao de informaes (SISAIH01), imprime a cpia que chamada de o espelho da AIH e a
apresenta para o diretor ou a quem for deter-minado pelo gestor, que autoriza a apresenta-
o. Os tipos de AIH utilizados pelo sistema so:
AIH de Identificao 1): o instrumento hbil para identificar o paciente e os servios
prestados em internao hospitalar e fornecer informaes para o gerenciamento do siste-
ma. a que digitada no SISAIH01.
Longa permanncia (AIH de Identificao 5, ou de continuidade), utilizada para identificar
os casos de longa permanncia dos pacientes das especialidades: Psiquiatria, pacientes dos
cuidados prolongados. Depois de autorizada a permanncia pelo gestor, o hospital solicita
emisso da AIH 5, mensalmente, que ter o mesmo nmero da AIH 1 ou inicial.


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O prestador do servio realiza a entrada das AIH referentes ao seu movimento hospitalar da-
quela competncia no SISAIH01. Os dados so enviados ao gestor, que os critica, valida, con-
solida e valora. O bloqueio feito aps avaliao das AIH, antes do fechamento do processa-
mento, em situaes especficas, quando se faz uma anlise mais criteriosa. A forma bsica de
pagamento, quando indicado, obedece ao princpio da remunerao fixa por procedimento, e o
valor subdividido para pagamento dos servios hospitalares (SH) que inclu os servios auxi-
liares de diagnose e terapia (SADT) e servios profissionais (SP).
Quando forem realizados procedimentos especiais, seus valores so agregados ao da AIH, po-
dendo assim existir diferentes valores de AIH para um mesmo procedimento principal. Da
mesma forma, haver agregao na AIH quando se utilizam rteses e prteses - OPM. Os pro-
cedimentos especiais e as OPM tm cdigos especficos que constam na Tabela Unificada do
SUS e compatibilidade com o procedimento principal.
No final do ms em data estabelecida pelo gestor, haver encaminhamento em CD-ROM das
AIHs liberadas para proceder ao processamento e gerar os vrios relatrios do Sistema de In-
formao Hospitalar Descentralizado - SIHD incluindo os rela-trios de homnimos / duplicida-
des bloqueados, de solicitao de excluso de crticas de fora da faixa etria, quantidade acima
do previsto, de permanncia a menor CBO no compatvel e o de AIH com CID de Doenas de
Notificao Compulsria.
Sistema de Informaes Hospitalar Descentralizado SIHD
O SIHD tem como principal objetivo permitir o processamento das AIHs de forma descentrali-
zada, nas Secretarias de Sade, a nvel municipal ou estadual garantindo maior autonomia ao
gestor local no processamento das informaes relativas a internaes hospitalares permitin-
do, inclusive, adicionar valores complementares, para aportar recursos adicionais oriundos de
receitas prprias (Port. GM/MS 1606/01) e realizar melhor acompanhamento das aes plane-
jadas.
As crticas relativas aos dados coletados no atendimento e aos procedimentos sero feitas no
nvel do gestor local, permitindo uma maior proximidade com a assistncia apresentada.
No final do processamento, o SIHD envia a apresentao ao Sistema Central possibilitando o
acesso s informaes pelo Ministrio da Sade.
Cabe ao gestor definir, monitorar e controlar cada hospital do municpio. Em relao taxa de
cesareana, importante verificar a pactuao do gestor estadual com o Ministrio da Sade e
qual foi taxa pactuada na CIB, com vistas ao acompanhamento desse ndice nos hospitais
locais. A figura 3 a seguir apresenta o esquema de processamento das AIHs.



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Figura 3 - Esquema de processamento das Autorizaes de Internaes Hospitalares-AIH

Fonte: Diagrama desenvolvido pela equipe tcnica da Coordenao Geral de Sistema de Informao/DRAC/SAS/MS
O SIHD instrumentaliza o controle e avaliao, permitindo anlises dos autorizadores/auditores
antes do encerramento do processamento, atravs de um Menu Controle avaliao do SIHD,
que permite bloquear a AIH para anlise posterior ou correo, cancelar a AIH indevida ou
liberar a AIH para o processamento final. Todas as AIH da apresentao podem ser acessadas
mas parte delas so, automaticamente, bloqueadas pelo sistema sendo obrigatrias a anlise e
concluso pelo gestor.
Autorizao de Internao Hospitalar AIH- Filtros obrigatrios:
Duplicidades
Filtradas mostra todas as duplicidades (duas ou mais AIH de um mesmo paciente) do
movimento das AIH, naquela apresentao.
Solicitao de Excluso de Crtica
Filtradas mostra o movimento das AIH em que houve solicitao de excluso de crtica
pelo prestador ( SISAIH01) referentes a fora da faixa etria, tempo de permanncia abaixo
do mnimo, quantidade acima do permitido, CBO no compatvel que sero bloqueadas au-
tomaticamente pelo SIHD;
Parto sem VDRL
Filtrados mostra as AIH de parto onde no constam os lanamentos do exame VDRL, blo-
queadas automaticamente pelo sistema;
Agravos
Filtrados mostra apenas as AIH com os agravos (Doenas de Notificao Compulsria )
pr-definidos que so listados automaticamente pelo sistema; no h bloqueio automtico.

Pr
Processamento
da AIH
PR APROVADA
BLOQUEADA
duplicidade
solicitao
de liberao
Parto
sem VDRL
AGRAVOS OUTRAS
Anlise
auditor
LIBERADA
BLOQUEADA
CANCELADA
Proces.
FINAL
REJEITADA
APROVADA
PRESTADOR
CORRIGIR


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Nesse caso h necessidade de bloqueio pelo operador se houver necessidade de confirma-
o da informao.
possvel salvar em arquivo todos os relatrios acima; aps o encerramento do processamen-
to, outros relatrios podem ser extrados atravs do menu.
BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recu-
perao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Disponvel
em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. Acesso em: 13 jun. 2005.
_____. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.043, 11 de outubro de 1996. Determina a implantao da Autoriza-
o de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo APAC, instrumento especfico para autorizao,
cobrana a informaes gerenciais dos procedimentos de Alta Complexidade/Custo e do fornecimento de Medicamen-
tos Excepcionais, realizados pelas unidades prestadoras de servios cadastradas no Sistema de Informaes Ambula-
toriais do Sistema nico de Sade SIA/SUS. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo,
Braslia, DF, 14 out. 1996. Seo 1, p. 20798.
_____. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n 055 de 24 de fevereiro de 1999. Dispe sobre a rotina do Tratamento
Fora de Domiclio no Sistema nico de Sade SUS, com incluso dos procedimentos especficos na tabela de proce-
dimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SIA/SUS e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Rep-
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dos Estabelecimentos de Sade do pas. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Bra-
slia, DF, 4 out. 2000. Seo 1, p. 19.
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mentos de Sade CNES. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2000/PT-403.htm>.
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Nacional dos Estabelecimentos da Sade. Disponvel em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2001/PT-576.htm>. Acesso em: 13 jun. 2005.
_____. Ministrio da Sade. Portaria SAS n 579, de 20 de dezembro de 2001. Aprova a Tabela de Compatibili-
dade entre o Procedimento Realizado e o Diagnstico Principal Informado, de acordo com a Classificao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso no processamento das AIH Autoriza-
o de Informao Hospitalar do SIH Sistema de Informaes Hospitalares. Disponvel em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2001/PT-579.htm>. Acesso em: 13 jun. 2005.
_____. Ministrio da Sade. Portaria n 1606, DE 11 de setembro de 2001. Define que os estados, Distrito Fede-
ral e municpios que adotarem tabela diferenciada para remunerao de servios assistenciais de sade devero, para
efeito de complementao financeira, empregar recursos prprios estaduais e/ou municipais, sendo vedada a utiliza-
o de recursos federais para esta finalidade. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt1606_11_09_2001.html>. Acesso em: 13 jun. 2005.

_____. Ministrio da Sade. Portaria n 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assis-
tncia Sade NOAS SUS 1/2002. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0373_27_02_2002.html>. Acesso em: 13 jun. 2005.
_____. Ministrio da Sade. Portaria n 1.101/ GM, [de] 12 de junho de 2002. Estabelece, na forma do Anexo
desta Portaria, os parmetros de cobertura assistencial no mbito do Sistema nico de Sade SUS. Disponvel em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-1101.htm>. Acesso em: 13 jun. 2005.
_____. Ministrio da Sade. Portaria n 423, de 09 de julho de 2002. Aprova, na forma do Anexo desta Portaria, o
detalhamento das atribuies bsicas inerentes a cada nvel do Governo no controle, regulao e avaliao da Assis-
tncia Sade no SUS. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2002/PT-423re.htm>.
Acesso em: 13 jun. 2005.
_____. Ministrio da Sade. Portaria n 510, de 30 de setembro de 2005. Estabelece a implantao do processa-
mento descentralizado do Sistema de Informao Hospitalar, a partir da competncia novembro de 2005. Disponvel
em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/PT-510.htm>. Acesso em: 13 out. 2005.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Controle, regulao e Avaliao. Braslia,DF, 2002.
CALEMAN, G.; DUCCI, L.; MOREIRA, M. L. Informaes, controle e avaliao do atendimento hospitalar SUS.
Braslia, DF: OPAS/OMS, 1995. (Srie desenvolvimento de servios de sade, n. 14).
Sites para consulta de manuais, orientaes tcnicas, tabela unificada:
http://sihd.datasus.gov.br/
http://w3.datasus.gov.br/siasih/siasih.php
http://w3.datasus.gov.br/SIHD/index.php.


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REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Tema s que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:



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Oficina 3.3. Monitoramento da Ateno Sade

Objetivo:
Afirmar a importncia e conhecer as estratgias de monitoramento das aes de assistncia
no SUS.
Contedos:
Monitoramento em Sade
A importncia do registro e acompanhamento sistemtico de indicadores do SIA e SIH
Monitoramento da produo ambulatorial e hospitalar
Indicadores do SIA e SIH
Atividades:
1. Leia e discuta com seu grupo o caso do municpio de Beira Mar e responda as questes:
A partir das informaes levantadas, o que o responsvel pelo controle dever sugerir
ao gestor?
De que forma o levantamento das informaes influenciou no desenvolvimento do caso?
2. Leia o texto de apoio desta oficina pags. 177 a 181.
3. Sistematize as concluses para apresentao em plenria.
4. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior e participe do debate.
5. Participe da construo da sntese com os aspectos principais do monitoramento da produ-
o de servios.
6. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem na
pag. 181.


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O caso de Beira Mar
O municpio de Beira Mar tem 3 milhes de habitantes em
sua rea metropolitana, capital do estado, detm 60% do
parque tecnolgico mdico-hospitalar do estado e plo
regional, razo pela qual mantm pactuao com muitos
outros municpios, inclusive Recaminho, para a assistncia
de alta complexidade. Conta com seis unidades prestadoras
de servios oncolgicos de diferentes perfis cadastrais e de
credenciamento.
Trata-se de uma reclamao ao gestor do SUS, em Beira Mar, de duas das suas unidades
prestadoras de servios oncolgicos, de que vm tendo uma parte considervel de suas faturas
de quimioterapia glosadas sistematicamente e cujo relatrio do SIA-SUS informa como motivo:
Ultrapassou teto financeiro. Alegam os dois servios que aquelas APACs apresentadas e no
pagas j haviam sido autorizadas previamente e que o gestor deveria munir-se de um controle
mais eficiente de suas contas para honrar os seus compromissos financeiros. Esses dois
servios prestadores, aqui chamados Privado A e Filantrpico C, so: um Servio Isolado de
Quimioterapia privado contratado para prestao de servios ao SUS, e o outro um Hospital
habilitado em alto custoem Oncologia (ou seja, cujo servio de quimioterapia integra a prpria
estrutura hospitalar), que dispe de todo suporte tecnolgico de imagens, servio de medicina
nuclear, laboratrio clnico com alta tecnologia incorporada. Por conta da reclamao, o
secretrio municipal de Sade convoca o responsvel pelo controle e avaliao da Secretaria
para que lhe apresente um relatrio e sugestes consubstanciadas para a sua tomada de
deciso.
Inicialmente, o chefe do controle e avaliao solicitou a produo ambulatorial de
quimioterapia dos prestadores do municpio do ano anterior, com os quais produziu a tabela
abaixo:
A Tabela 1 mostra os dados do faturamento de quimioterapia no SIA no municpio, relativos a
2008, em que os servios reclamantes so o Privado A e o Filantrpico C.
Tabela 1 - Produo ambulatorial de Quimioterapia no ano de 2008 no municpio
Unidade Pago (R$) Apresentado (R$) Programado (R$)
Pblico Estadual 713.873,12 754.372,72 725.848,22
Pblico Universitrio 6.827.778,05 6.994.953,35 7.256.805,53
Privado A 3.616.597,58 3.955.529,44 3.663.832,55
Filantrpico A 7.057.112,30 7.440.780,53 7.085.426,22
Filantrpico B 4.430.811,49 4.601.863,80 4.521.446,33
Filantrpico C 8.555.166,57 8.837.917,54 8.655.933,31
TOTAL 31.201.337,11 32.585.417,38 31.909.292,16
Fonte: SIA/SUS
Alguns aspectos devem ser destacados nessa tabela:
a) Todas as unidades tm o pago sempre a menor do que o orado e, exceto pelo
Universitrio que apresenta a menos, as demais unidades apresentam a mais do que o
orado. E, no total, o apresentado 2,11% mais e o pago 2,21% menos do que o
orado.
b) Assim, a queixa ao secretrio pertinente, embora no fosse a glosa uma exclusividade
dos prestadores que a fizeram.


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c) A perda (diferena entre o valor apresentado e o valor pago) da unidade classificada
como Privado A de R$ 338.931,86, maior do que a perda percebida no Filantrpico
C, que de R$ 282.750,37.
d) O prestador pblico (estadual, no universitrio) tambm apresenta mais e recebe
menos do que o orado.
e) O nico Hospital Universitrio (que pblico) tanto apresenta como recebe menos do
que o orado.
f) Mas tudo leva a crer, uma vez que somente dois reclamaram, que nem todos os
prestadores vm prestando muita ateno s suas contas.
Para se conhecer a abrangncia da assistncia ao paciente oncolgico, contemplando o
princpio da integralidade, imprescindvel que se considere tanto a produo do SIA-SUS,
como tambm a do SIH-SUS. Sendo assim, o gestor deve avaliar todos os servios que esto
sendo prestados pelo hospital, sendo desejvel que no seja somente um prestador
ambulatorial de quimioterapia, mas que faa tambm a internao de pacientes oncolgicos.
O responsvel pelo controle e avaliao tambm considerou a importncia que se d
priorizao das aes e alocao de recursos no municpio, e solicitou dados sobre a
distribuio dos recursos entre os trs nveis de ateno.
A Tabela 2, tambm extrada com o uso do TabWin, discrimina os grupos por complexidade
de procedimento que compem o SIA-SUS (ateno bsica, mdia e alta complexidades), no
perodo de um ano.

Tabela 2 - Gastos, quantidades e respectivos percentuais da produo paga por complexidade
do SIA-SUS no ano de 2008 no municpio
Grupo Valor em Reais % Valor Quantidade % Qtde
Ateno Bsica 31.604.728,07(*) 20,95 15.684.761 56,42
Mdia Complexidade 51.475.661,10 34,12 11.326.800 40,75
Alta Complexidade 67.788.652,54 44,93 787.030 2,83
TOTAL 150.869.041,71 100,00 27.798.591 100,00
(*) valor recebido fundo a fundo no bloco de ateno bsica. Fonte: SIA/SUS
a) Chama a ateno a grande desproporo entre os quantitativos e seus percentuais da
produo da ateno bsica e da alta complexidade.
b) Em relao aos valores financeiros pagos, a situao inverte-se completamente: a
maior produo em termos quantitativos a da ateno bsica e corresponde ao
menor valor financeiro desses trs grandes grupos.
c) Havendo um repasse financeiro de recursos federais limitado para o municpio, um
incremento nos gastos com a alto custovai corresponder, necessariamente, a um
menor aporte de recursos para a mdia complexidade, cuja produo, somada da
ateno bsica, concentra 97,17% das aes.
d) Lembrar que as aes de mdia complexidade so suporte tanto para a ateno bsica
como para a alta complexidade. E verificar que a soma dos gastos com a ateno
bsica e a mdia complexidade (55,07%) gera um percentual apenas um pouco maior
do que os gastos com a alto custo (44,93%), ou seja, uma diferena de 10,14%%.
Porm a questo no se resume a anlise de recursos financeiros, oramentos e


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gastos, mas, principalmente possibilidade de no deixar a populao adoecer de
doenas que podem ser prevenidas; a tratar doenas que no podem ser prevenidas,
mas que podem ser curadas; a controlar doenas que, no podendo ser prevenidas
nem curadas, podem ser controladas; e a cuidar dos doentes com doenas que no
podem ser prevenidas, curadas nem controladas. Ou seja, a alocao dos recursos
disponveis dever-se-ia conduzir pelas aes de maior efetividade/custo.
Diante dessas constataes, surgem os seguintes questionamentos:
Por que 44,93% dos gastos com o alto custo ambulatorial representam o atendimento com
apenas 2,83% do total de procedimentos? Como explicar essa desproporo de gastos
entre a alta e a mdia complexidade e ateno bsica?
E se o contrrio ocorresse, ou seja, uma reduo proporcional nos gastos com a alto custoe
um aumento dos gastos na bsica e na mdia, qual seria o impacto?
De que forma a regulao e a avaliao podem influenciar na alocao de recursos e no
controle dos gastos?
Vale a pena levantar a questo da quantidade de procedimentos pagos na alta
complexidade, e o quanto isso custa, em comparao com a grande quantidade de
procedimentos e gastos na rede bsica?
Vale a pena discutir o quanto isso d ideia da enorme desigualdade no tratamento destas
questes?
Vale a pena explicitar o quanto isso d ideia do enorme poder de presso que estes grupos,
bastante organizados, tm sobre o gestor?
A discusso acima uma boa discusso e biotica, de escolhas para a alocao de recursos.
E isso no existe sem conflitos. Quem trabalha no SUS, um sistema de carter universalista e
com o compromisso da ateno integral sade, tem de saber disso e saber conviver com
estas questes.
Aprofundando no problema, o chefe solicitou informao sobre a composio de outros gastos
com procedimentos de alto custo no SIA-SUS, que compreende vrios grupos de
procedimentos, cuja remunerao bastante diferenciada no SIA-SUS e no SIH-SUS. O
resultado est descrito na tabela abaixo, tambm extrada com o TabWin, que detalha o gasto
nos procedimentos que compem a alto custoambulatorial, no mesmo perodo de um ano:
Tabela 3 - Gastos e percentuais da produo paga por subgrupo, forma de organizao ou
procedimento do SIA-SUS no ano de 2008 no municpio
Alto custo SIA-SUS Valor em Reais % do Total
Hemodinmica 1.949.254,72 2,88
Terapia Renal Substitutiva 22.735.842,07 33,54
Radioterapia 5.175.055,00 7,64
Quimioterapia 31.201.339,11 46,03
Medicina Nuclear 765.385,28 1,12
Radiologia Intervencionista 44.052,35 0,06
Tomografia Computadorizada 3.249.526,22 4,79
Hemoterapia 2.668.197,79 3,94
TOTAL 67.788.652,54 100,00
Fonte: SIA/SUS
O chefe de controle e avaliao retorna Tabela 1 e v que a reclamao dos prestadores
procedente. Essa tabela relaciona os servios de Oncologia no municpio de Beira-Mar e


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apresenta os valores financeiros pagos, os valores apresentados e os valores orados na FPO,
no ano de 2008, referentes quimioterapia. O objetivo foi verificar se o teto estava sendo
ultrapassando.
Mas h quanto tempo isso vem acontecendo? Como tem sido a evoluo desses
gastos ao longo de um determinado perodo de tempo, por exemplo, trs anos? Eles
vm aumentando, esto estabilizados ou esto diminuindo?
Para verificar a tendncia do gasto efetuado com determinado tipo de servio ou com
determinado prestador, necessrio que o controle e avaliao faa rotineiramente o
acompanhamento dos valores apresentados, pagos e orados. O Sistema de Informaes
Ambulatoriais SIA/SUS e o Sistema de Informaes Hospitalares - SIH-SUS possuem
ferramentas, que so de manejo fcil e amigvel que permitem fazer esse acompanhamento.
A Tabela 4 mostra a evoluo dos valores relativos Quimioterapia no SIA-SUS, de 2006 a
2008, no municpio de Beira-Mar:
Tabela 4 - Evoluo dos valores da Quimioterapia no SIA-SUS de 2006 a 2008 no municpio de
Beira-Mar
Ano referncia Pago (R$) Apresentado (R$) Programado (R$)
2006 31.674.321,02 31.981.465,26 31.909.292,16
2007 31.568.552,83 32.048.558,82 31.909.292,16
2008 31.201.339,11 32.185.417,38 31.909.292,16
Fonte: SIA/SUS
Observa-se na Tabela 4 que os recursos pagos so decrescentes e que os recursos orados (ou
programados) para Quimioterapia mantiveram-se nos trs anos em tela e que, como tambm
observado na Tabela 1, o total do apresentado sempre esteve maior e o aprovado (ou pago)
sempre menor do que o orado. Mais uma vez, os nmeros atestam que a reclamao procede
e sinalizam que o controle e avaliao precisam passar para o gestor uma avaliao mais
abrangente da prestao de servios oncolgicos ao SUS, no municpio, lembrando que:
a) O SIA-SUS deixa de creditar (glosa) automaticamente, sempre que o teto financeiro
programado para cada grupo de procedimentos ultrapassado.
b) O gestor pode ou no alterar esse teto. Vo influenciar nessa deciso questes como a -
opo poltica do governo gestor, os acordos com os diversos prestadores e at a sua
prpria capacidade de gesto.
c) Os tetos fsico e oramentrio podem ser re-arranjados internamente no programa do SIA-
SUS
d) O valor do teto pode vir a ser valiosa moeda de troca nas licitaes (compra de servios).
e) O DATASUS tambm disponibiliza o aplicativo TabWin, para tabulaes e cruzamento de
dados de procedimentos ambulatoriais e hospitalares apresentados e pagos pelo SUS, o que
d ao controle e avaliao a possibilidade de ampliar ainda mais a sua pesquisa avaliativa.
Porm, algumas perguntas se impem:
O que estaria provocando o aumento dos valores de quimioterapia apresentados? Um
aumento do nmero de APACs de quimioterapia, um aumento do nmero de doentes
sob quimioterapia ou um aumento do valor mdio das APACs de quimioterapia?
Estaria havendo um aporte maior de pacientes ao servio Privado A e Filantrpico C?


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NOTA: O APAC-SIA permite separar os casos individualmente. A identificao individual dos
casos pode ser feita ou atravs do Carto SUS ou atravs do CPF.
As tabelas seguintes buscam responder a estas questes. Elas tambm foram extradas com o
TabWin.
Tabela 5 - Evoluo do nmero de APACs de Quimioterapia de 2006 a 2008 no municpio de
Beira-Mar, por prestador
Unidade 2006 2007 2008
Pblico Estadual 2.922 2.996 3.285
Pblico Universitrio 7.504 8.190 10.362
Privado A 8.773 10.197 11.956
Filantrpico A 13.127 12.620 10.433
Filantrpico B 10.597 7.922 6.598
Filantrpico C 20.528 18.496 16.415
TOTAL 63.451 60.421 59.049
Fonte: SIA/SUS
Observa-se na Tabela 5 que houve uma grande oscilao do nmero de APACs de
quimioterapia, com reduo global de 2006 a 2008, porm com acrscimos em alguns
prestadores e redues, em outros. O Privado A apresentou um aumento de 36,28% e o
Filantrpico C, uma reduo de 20,03% nesse perodo de tempo.
Tabela 6 - Evoluo do nmero de doentes em Quimioterapia no SIA-SUS de 2006 a 2008 no
municpio de Beira-Mar, por prestador.
Unidade 2006 2007 2008
Pblico Estadual 436 447 490
Pblico Universitrio 1.120 1.222 1.547
Privado A 1.309 1.522 1.784
Filantrpico A 1.959 1.884 1.557
Filantrpico B 1.582 1.182 985
Filantrpico C 3.064 2.761 2.450
TOTAL 9.470 9.018 8.813
Fonte: SIA/SUS
Oscilao tambm se verificou nos nmeros de doentes, com reduo global e no Filantrpico
A, Filantrpico B e Filantrpico C, porm com aumento nos demais. O PRIVADO A apresentou
um incremento de 36,28%; o Filantrpico C, um decrscimo de 20,03% em seus respectivos
nmeros de doentes; e, no total, observou-se uma reduo de 6,93%.
O chefe de controle e avaliao perguntou como se explica o aumento dos valores
apresentados de quimioterapia (Tabela 4) ao mesmo tempo em que os nmeros de APAC
(Tabela 5) e de doentes diminuram com relao a 2006 (Tabela 6); e tambm perguntou se
essas mudanas nos nmeros da Tabela 4 foram resultado de interveno da secretaria de
sade ou se ocorreram revelia da secretaria. Foi-lhe informado que o chefe anterior exerceu
um grande controle sobre a liberao de APAC, o que resultou nos gastos em menor valor do
que o apresentado e o orado, mas que no havia explicao para o aumento dos nmeros de
APAC e de doentes em alguns prestadores (caso do Privado A) e reduo em outros (caso do
Filantrpico C). Porm, o aumento dos valores apresentados se deveu ao aumento global do
valor mdio da APAC, como se verifica na Tabela 7.



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Tabela 7 - Evoluo dos valores mdios de APAC de Quimioterapia de 2006 a 2008 no
municpio de Beira-Mar, por prestador.
Unidade 2006 2007 2008
Pblico Estadual 210,70 230,32 217,31
Pblico Universitrio 630,49 658,69 658,92
Privado A 364,82 374,20 302,49
Filantrpico A 647,13 675,66 676,42
Filantrpico B 642,48 670,92 671,53
Filantrpico C 499,55 525,07 521,17
MDIA 499,19 522,47 528,39
Fonte: SIA/SUS
A Tabela 7 mostra que, exceto pelo Privado A, o valor mdio das APAC subiu em todos os
demais prestadores, sendo de 5,19% o aumento global. Pelas tabelas 6 e 7, pode-se verificar
que o aumento do nmero de doentes foi o que causou o aumento do valor apresentado pelo
Privado A; e, no Filantrpico C, o aumento do valor apresentado se deu por aumento do valor
mdio da APAC. Note-se que o Universitrio apresentou aumento do nmero de APAC, do
nmero de doentes e do valor mdio de APAC. Porm, o valor final maior no Universitrio,
assim como no Filantrpico A e no Filantrpico B, que tiveram reduzidos tanto o nmero de
APAC como o nmero de doentes.
O valor mdio da APAC diretamente proporcional ao nmero de procedimentos de
quimioterapia curativa, quimioterapia de crianas e adolescentes, quimioterapia de
segunda/terceira linha e de procedimentos especiais; e inversamente proporcional ao
nmero de procedimentos de hormonioterapia esta requerendo menor trabalho mdico e
menor complexidade do estabelecimento e resultando em maior lucro unitrio. Assim, um
aprofundamento da anlise traria melhor entendimento sobre as variaes mostradas nas
tabelas 5, 6 e 7
J as tabelas 8 e 9 mostram como se deu esse comportamento, em termos de AIHs de
Cirurgia Oncolgica (Tabela 8) e de AIH de cirurgia em geral e de Cirurgia Oncolgica (Tabela
9), no municpio de Beira-Mar:

Tabela 8 - Valores mdios e quantitativos de AIH de Cirurgia Oncolgica de 2006 a 2008 no
municpio.
Ano Valor Mdio (R$) Quantidade
2006 1.725,38 844
2007 1.800,50 901

2008 1.826,17 983
Fonte: SIA/SUS
Observa-se na Tabela 10 que tanto o nmero de AIH de Cirurgia Oncolgica como o seu valor
mdio vm aumentando progressivamente, ano a ano.
Tabela 9 - Comparativo total de AIH globais e AIH de Cirurgia Oncologia
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Total de AIH
Quantidade 141.479
Valor 76.663.506,26
Cirurgia Oncologia
Quantidade 844
Valor 1.456.220,72
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Total de AIH
Quantidade 142.174
Valor 80.432.394,29
Cirurgia Oncolgica
Quantidade 901
Valor 1.622.250,50
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Total de AIH
Quantidade 136.813
Valor 85.438.008,34
Cirurgia Oncolgica
Quantidade 983
Valor 1.795.125,11
Fonte: SIA/SUS


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Na Tabela 9, a proporo entre as cirurgias oncolgicas e o total de AIH do municpio assim se
comporta:
O total de AIH vem oscilando ao longo dos anos apurados, enquanto cresce
sistematicamente o quantitativo de AIH de cirurgias oncolgicas.
O valor total das AIH pagas vem aumentando ao longo dos anos apurados em torno de
11,44%, enquanto o valor total das AIH de cirurgias oncolgicas cresce, no mesmo
perodo, em torno de 23,27%.
Como o municpio guarda pactuao com outros municpios do Estado, o chefe de
controle e avaliao perguntou sobre a procedncia desses doentes.
A Tabela 10 mostra a procedncia (capital/interior) no perodo 2006 a 2008. Os dados
referem-se apenas aos valores financeiros de quimioterapia apresentados no SIA/SUS, mas
tambm poderia ser analisado o nmero de APACs de quimioterapia, o nmero de doentes sob
quimioterapia e o valor mdio das APACs de quimioterapia, bem como de radioterapia (SIA) e
de cirurgia oncolgica (SIH). Como a queixa dos prestadores foi quanto s glosas sobre os
valores apresentados na fatura ambulatorial, foi estabelecida a proporo em cima desses
valores.
Tabela 10 - Totais e percentuais dos valores apresentados de Quimioterapia de 2006 a 2008
no municpio por procedncia dos pacientes
Ano Total
Capital Interior
R$ % R$ %
2006 31.674.321,02 18.475.631,45 58,33 13.198.689,57 41,67
2007 31.568.552,83 17.495.291,97 55,42 14.073.260,86 44,58
2008 31.201.339,11 16.327.660,75 52,33 14.873.678,35 47,67
Fonte: SIA/SUS
Considerando-se a Tabela 10:
a) Vale ressaltar o aumento sistemtico e constante da chegada de pacientes do interior
ao longo desses trs anos.
b) Essa constatao remete questo sobre como anda o acompanhamento da PPI, j que
a produo refere-se a um municpio de 3 milhes de habitantes, que referncia no
s da sua regio metropolitana, mas do Estado e, certamente, at de estados
limtrofes.
c) Sugere-se, portanto, que seja feito um detalhamento da composio destas
procedncias do interior, visto que o endereo campo obrigatrio na APAC. Lembrar
que o SIH/SUS permite o cruzamento das AIHs quanto ao local de procedncia dos
doentes e o local de execuo dos procedimentos cirrgicos.
Aps analisar os resultados da pesquisa, como o chefe de controle e avaliao
relataria o encontrado?



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MONITORAMENTO EM SADE
O termo monitoramento utilizado em vrios campos do conhecimento, com
diversos significados, como acompanhar e avaliar, acompanhar e analisar sis-
tematicamente, controlar mediante acompanhamento, olhar atentamente, ob-
servar ou controlar com propsito especial. Destacamos uma das definies
para monitoramento no campo especfico da Sade Pblica apresentadas por
Last: "elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar mu-
danas no ambiente ou no estado de sade da comunidade". Seguindo essa linha, descrevem-
se princpios e procedimentos fundamentais para se instituir um sistema de coleta de dados
para acompanhamento dos problemas de sade mais destacados, visando aportar subsdios ao
diagnstico e anlise de situao de sade na perspectiva de implantao do modelo de Vigi-
lncia da Sade.
Segundo Aguilar e Ander-Egg (1994), o seguimento [monitoramento] um processo analtico
que, mediante um conjunto de atividades, permite registrar, compilar, medir, processar e ana-
lisar uma srie de informaes que revelam o curso ou desenvolvimento de uma atividade
programada.
O Pacto de Gesto do SUS, eixo regulao, controle, avaliao e auditoria esto definidas as
responsabilidades do gestor quanto a ao de monitorar, que inclui, alm de monitorar, fiscali-
zar a aplicao de recursos financeiros provenientes da transferncia fundo a fundo, avaliar as
aes de vigilncia e sade realizadas em seu territrio atravs de indicadores de desempe-
nho, fiscalizar os contratos com os prestadores, a execuo dos procedimentos e o cumpri-
mento das normativas de credenciamento de servios.
J a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006) especifica que responsabilidade do
gestor municipal realizar monitoramento e avaliao da Ateno Bsica, assim como, firmar,
monitorar e avaliar os seus indicadores.
Uma forma de monitoramento utilizada o estabelecimento de eventos sentinelas, caracteri-
zados como eventos nicos ou raros apontando mudanas em padres esperados de ocorrn-
cia, comumente utilizados em Sade Pblica.
A IMPORTNCIA DO REGISTRO E ACOMPANHAMENTO SISTEMTICO DE IN-
FORMAES DO SIA E SIH
O monitoramento da produo uma ao sistemtica e contnua para a avaliao e controle
das aes e servios de sade que possibilita, atravs das informaes do SIA e SIH:

a identificao de distores que alertam para a necessidade de auditorias;
a melhoria de critrios para a contratao;
a redefinio de protocolos para a regulao do acesso aos servios;
o reajuste de programao fsico-oramentria;
aes de avaliao e re-planejamento;
o acompanhamento de gastos e da qualidade dos servios prestados;
a re-alocao de recursos por nvel de ateno e programas prioritrios;
a reorganizao da rede para a re-pactuao da PPI;
o acompanhamento da produo dos estabelecimentos de sade.
O Ministrio da Sade disponibiliza, atravs do site do Datasus, softwares de extrao de
dados, tabwin/tabnet, que permitem o monitoramento atravs de elaborao de planilhas e
relatrios de acordo com as necessidades do gestor.


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O monitoramento pode ser feito tambm, atravs da anlise de outros documentos produzidos
no mbito da gesto. Tais como Plano Municipal de Sade, Relatrio de Gesto, Agenda
Municipal de Sade dentre outros.
O monitoramento deve ser realizado em todos os nveis da ateno sade e pode explicitar o
modelo de ateno adotado e a adequada alocao dos recursos disponveis. Ele tambm
mostra possveis distores de programao, encaminhamentos, autorizaes e cobranas
(orado x autorizado x apresentado x pago).
Solicitaes abusivas e desnecessrias de, por exemplo, procedimentos de imagenologia,
exames laboratoriais, terapia renal substitutiva e quimioterapia desorganizam o sistema e
geram gastos excessivos. Por isso, o controle deve estar sempre atento, no sentido de garantir
um processo autorizativo que observe os protocolos, inclusive os dos prprios SIA e SIH; e
ainda, realizar a necessria reviso tcnica e administrativa amostral e mensal das contas
ambulatoriais e hospitalares.
MONITORAMENTO DA PRODUO AMBULATORIAL E HOSPITALAR
Os diversos relatrios emitidos pelo SIA-SUS e pelo SIH-SUS podem ser usados no apenas no
dia-a-dia do controle e avaliao, para uma gesto eficiente do sistema, mas, tambm, podem
ser teis para identificar e conhecer o perfil do usurio e as suas necessidades, como:
- Quem so as pessoas que adoecem?
- Quais so as localizaes mais comuns das doenas?
- Qual a procedncia de doentes (do municpio e de fora dele)?
- Em que estgio da doena elas do entrada e em que estgio tem acesso ao tratamento
pelo sistema pblico?
- Quais os procedimentos do SIA-SUS e do SIH-SUS que lhes foram relacionados?

Alguns pontos devem ser enfatizados:
A verificao da observncia s normas papel de o gestor pblico.
Os contratos assinados entre os prestadores e o SUS implicam no apenas na prestao
de servios, mas tambm que esses servios tenham qualidade e integralidade, que o
acesso a eles seja universal e em condies de igualdade, seja qual for o estado de
sade do cidado que demanda esse tipo de cuidado.
Os sistemas SIH e SIA so de informaes, que subsidiam os gestores, mas no
estruturam o SUS, e no so somente sistemas de caixa, de cobrana e pagamento
de procedimentos, como costuma ser visto por prestadores, administradores de
unidades pblicas e privadas e gestores do SUS.
O monitoramento, que se traduz em vigilncia da ateno sade, uma ao de controle de
vital importncia para a produo de conhecimento e subsidiar o planejamento em sade e as
decises oportunas e eficazes do gestor.
Atravs dos relatrios de sada do SIA e SIH pode-se realizar o monitoramento das aes
permitindo uma anlise detalhada das informaes produzidas. Alguns deles:
Relatrio de Acompanhamento da Programao Fsico-Oramentria: possvel analisar
por unidade, totais por municpio, totais por regies de sade e totais por gestores/rubrica
(FAEC, por exemplo), podendo, em cada um desses relatrios, especificar por
procedimento, grupo e subgrupo.


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Estes relatrios guardam um histrico de seis meses, incluindo o ms do processamento.
possvel analisar a programao realizada, apresentada, aprovada e o percentual das
mesmas.
Relatrio Sntese da Produo Ambulatorial: pode ser emitido por unidade, todas as
unidades e regies de sade, sendo possvel ver a apresentao de at trs meses
anteriores no mesmo relatrio, mostrando as crticas de aprovado ou no aprovado, como,
por exemplo, profissional no cadastrado, etc.
Relatrio Sntese de Produo da APAC: permite o acompanhamento dos procedimentos
realizados, identificando o usurio, em Oncologia, Terapia Renal Substitutiva (TRS),
Medicamentos Excepcionais, Facectomia, Fotocoagulao Laser; Facoemulsificao para
implante de lente intra-ocular; Acompanhamento Ps-Transplante, Deficincia Auditiva,
Implante Dentrio steo-Integrado, acompanhamento de Queimados, Litotripsia,
Transplante de Crnea
Relatrio Demonstrativo de AIH Pagas no Processamento: relatrio individualizado por
hospital, o qual reflete todos os servios prestados e pagos por meio da AIH.
Utilizando este relatrio, de AIHs pagas, pode ser elaborada uma planilha eletrnica, que
permite identificar a pertinncia da frequncia dos procedimentos quanto ao porte do hospital,
verificar as condies tcnico-operacionais da unidade para atendimento aos procedimentos,
inclusive os mais complexos.
Relao de AIH Pagas (RD): so arquivos abertos em planilha eletrnica onde todos os
campos da AIH so disponibilizados, com exceo do nome do paciente.
Os relatrios do SIH so originados partir do processamento das informaes das AIHs no
SIHD.
RELATRIOS do SIHD aps anlise dos autorizadores no Gerenciador de Informaes, quais
sejam:
Espelho da AIH a prpria AIH Mostra todos os dados do paciente: filiao, n da AIH,
tratamento clnico realizado, os servios profissionais realizados assim como quem/onde os
realizou (estabelecimento ou profissional).
Totais de erros Mostra todos os erros do movimento da AIH bem como a frequncia dos
mesmos.
AIH rejeitada Mostra os motivos de rejeio das AIH, e aponta em que linha ou o campo
do espelho da AIH est o erro.
AIH apurada Mostra por AIH os valores separadamente por componentes (UTI, SADT,
Servio Profissional, Servio Hospitalar etc.).
Valores por CNES Mostra os valores totais por estabelecimento do CNES e por especiali-
dades.
Procedimentos x rteses e prtese Mostra os procedimentos de OPM com seus fornecedo-
res e valores.
Profissionais tipos 30 e 45 Mostra valor individual de cada profissional.
Produo de terceiros Mostra o valor dos procedimentos realizados pelos prestadores
terceirizados, pessoa fsica e jurdica.
Cesreas Mostra o percentual de cesreas programadas e realizadas por estabelecimen-
to.


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Programado x realizado Mostra o Programado e realizado por especialidade ou total por
complexidade.
Valor da prvia Mostra por municpio, estabelecimento e clnica o valor estimado trans-
portado do SISAIH01.
Valores aprovados Mostra valores aps consistncia, bloqueios, liberaes e cancelamen-
tos.
Valores para o financeiro Mostra valores brutos por estabelecimento do CNES e comple-
xidade.
Salvo em arquivo possvel salvar em arquivo todos os relatrios acima.
INDICADORES DO SIA E SIH
Destacamos os seguintes indicadores SIA:
Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante- nmero mdio de consultas mdi-
cas apresentadas ao SUS por habitante, em determinado espao geogrfico, no perodo
considerado.
Nmero de procedimentos complementares por consulta mdica (SUS)- nmero mdio
de procedimentos complementares de patologia clnica e imagenologia, por cem consul-
tas mdicas
Percentual de consultas de ateno bsica, urgncia e especializadas em determinado
espao geogrfico, no perodo considerado.
Destacamos os seguintes indicadores SIH:
Nmero de internaes hospitalares (SUS) por habitante- nmero mdio de internaes
hospitalares realizadas pelo SUS, por 100 habitantes, na populao residente em determi-
nado espao geogrfico, no ano considerado.
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por especialidade- distribuio percentual das
internaes hospitalares realizadas pelo SUS, segundo especialidades, na populao resi-
dente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Proporo de partos cesreos (SUS)- percentual de partos cesreos realizados pelo SUS,
segundo vnculo, em relao ao total de partos hospitalares realizados pelo SUS, na popu-
lao residente em determinado espao geogrfico, no perodo considerado.
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por grupo de causa- distribuio percentual
das internaes hospitalares realizadas pelo SUS, por grupos de causas selecionadas (cap-
tulo da CID), na populao residente em determinado espao geogrfico, no perodo consi-
derado.
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por causas externas- distribuio percentual
das internaes hospitalares realizadas pelo SUS, por grupo de causas externas, na popu-
lao residente em determinado espao geogrfico, no perodo considerado.
Valor mdio (SUS) por internao hospitalar- valor mdio com internao no SUS, por es-
pecialidade, em determinado espao geogrfico, no perodo considerado.
Principais causas de internao, por idade, por especialidade, em determinado espao geo-
grfico, no perodo considerado.
BIBLIOGRAFIA
AGUILAR, M. J. ; ANDER-EGG E. Avaliao de servios e programas sociais. Petrpolis: Ed. Vozes, 1994.
BRASIL. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento
de Ateno Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Pactos pela
Sade 2006, v. 4)



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Sites para consulta de manuais, orientaes tcnicas, tabela unificada:
http://sihd.datasus.gov.br/
http://w3.datasus.gov.br/siasih/siasih.php
http://w3.datasus.gov.br/SIHD/index.php.
REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:




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Oficina 3.4. Avaliao da Ateno Sade
Objetivo:
Promover a cultura avaliativa e o uso de indicadores para avaliao dos sistemas e dos
servios de sade.
Contedo:
Avaliao em sade.
Avaliao de Sistemas de sade.
Avaliao de Servios de sade.
Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS)
Pesquisas de Satisfao de Usurios e Trabalhadores
Avaliao da Ateno Bsica: a Estratgia da Sade da Famlia
Atividades:
1. Em grupo, leia e discuta o caso da Dona Antnia, nas pginas seguintes. Reflita sobre as
seguintes questes
Quais as dificuldades enfrentadas pelo gestor para o real conhecimento do problema da
D. Antnia?
Que dados pertinentes e realmente necessrios deveriam ser recolhidos nas unidades
do PSF para gerarem as informaes para o acompanhamento dos diabticos?
E nas clnicas especializadas? E nos hospitais e pronto-socorros? E na vigilncia?
Para que essas informaes sero utilizadas? Quem vai utiliz-las? Como elas sero uti-
lizadas formato, fluxo e periodicidade? Por quanto tempo sero teis essas informa-
es? Anote as concluses para apresentao em plenria.

2. Em grupo, leia o texto base dessa Oficina pgs. 189 a 198 e sistematize as concluses para
apresentao em plenria.
3. Apresente em plenria as concluses das atividades anteriores. Participe da sistematizao
coletiva da adoo e utilizao de indicadores para avaliao de sistemas e servios e sua
importncia para a gesto do SUS.
4. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem na
pag. 200.



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O caso da Dona Antnia
O responsvel pela implantao do Controle e Avaliao do
municpio de Recaminho, Sr. Cndido, recebeu do gestor
solicitao de informaes sobre as internaes causadas
por diabetes, no municpio, nos ltimos 12 meses. Ele esta-
va preocupado com as notcias divulgadas nas duas rdios
locais sobre um bito ocorrido na porta do ambulatrio do
nico Pronto Socorro Municipal. A notcia era a seguinte:
Uma senhora de 68 anos, Dona Antnia dos Reis, veio a
falecer na fila enquanto aguardava atendimento no servio
de atendimento de urgncia e emergncia da regio, o nico
existente, e que deveria atender a uma populao estimada
em 250 mil habitantes. Essa senhora era diabtica e hipertensa e, pelos relatos dos familiares,
estava sem fazer uso dos seus medicamentos, que haviam se esgotado no Posto de Sade. Ela
vinha sentindo-se mal desde o dia anterior, com muita fraqueza e mal-estar, tosse, falta de
apetite e nuseas, dor no peito e muita sede. No conseguiu atendimento mdico no Posto de
Sade de seu bairro e, de madrugada, a filha levou-a ao Pronto Socorro. O relato era que ela
havia passado a noite com muita prostrao e sem conseguir dormir, queixando-se de piora
progressiva da tosse e da dor no peito, com calafrios e muito mal-estar. A filha, assustada,
correu com ela ao Pronto Socorro, aonde veio a falecer, enquanto aguardava atendimento, s
cinco horas da manh.
Diante da solicitao do gestor, Cndido acessa o site do DATASUS, com o qual tem pouca
intimidade e consegue localizar, afinal, o TabNet, onde espera encontrar as informaes que
precisa. O pedido do Gestor foi do nmero das internaes por diabetes nos ltimos doze me-
ses. Porm, ele faz mais, e resolve tambm avaliar quanto isso custou. Ele selecionou os cdi-
gos de procedimentos de AIH relacionados a diabetes, incluindo as internaes por doenas
cardiovasculares, que so as mais freqentes complicaes do diabetes, nos ltimos dozes
meses. Cndido conseguiu selecionar dez cdigos de procedimentos, descritos abaixo, com os
quais construiu a Tabela I:

Tabela 1 AIHs pagas por procedimento da tabela SIH-SUS relacionados ao diabetes, fre-
quencia, Recaminho, UF. Brasil.
DESCRIO FREQUENCIA VALOR
Infarto agudo miocrdio 31 39.136,99
Insuficincia coronariana aguda 91 34.333,15
Insuficincia cardaca 418 262.851,00
Crise hipertensiva 457 81.098,28
Arritmias 53 21.354,77
Vasculopatia perifricas 09 2.890,36
Transtorno metabolismo glicdios 04 566,68
Diabetes sacarino 160 54.919,79
Insuficincia Renal Aguda 07 2.657,99
Insuficincia Renal Crnica 12 5.726,00
TOTAL 1.242 505.535,01
Fonte: SIH/SUS
Desapontado, ele no consegue responder se esses nmeros so altos ou baixos e se h varia-
es mensais ou anuais significativas. Seleciona, ento, um perodo maior, para observar o
crescimento da frequncia dos procedimentos de 2005 at 2009, obtendo a Tabela II.


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Tabela 2 Nmero de AIHS pagas, por procedimento e ano de competncia. Perodo 2005 a
2009, Recaminho, UF. Brasil.
PROCEDIMENTO 2005 2006 2007 2008 2009 CRESCIMENTO
Infarto agudo miocrdio 25 26 30 29 31 19%
Insuficincia coronariana aguda 78 81 90 89 91 14%
Crise hipertensiva 410 447 568 518 457 10%
Arritmias 45 51 49 54 53 15%
Vasculopatia perifricas 04 05 07 11 09 *
Insuficincia Renal Aguda 04 06 04 05 07 *
Insuficincia Renal Crnica 09 11 12 14 12 *
Transtorno metabolismo glicdios 0 02 02 03 04 *
Diabetes sacarino 154 149 151 156 160 3,75%
*Frequencias muito baixas, a variao no significativa para avaliao do crescimento.
Fonte: SIH/SUS
Cndido continua sem entender por que, apesar do diabetes estar em franca expanso em
todo o mundo, inclusive no Brasil, seus dados no demonstram essa realidade. Repete a mes-
ma tabela no Tabwin, aplicativo de tabulao de dados, em relao ao Brasil, para comparar
seu municpio com a mdia nacional.
Tabela 3 Nmero de AIHS pagas, por procedimento e ano de competncia. Perodo 2005 a
2009, Brasil.
PROCEDIMENTO 2005 2006 2007 2008 2009
CRESCIMENTO
Infarto agudo miocrdio 35.500 38.502 40.639 43.377 45.023 17%
Insuficincia coronariana aguda 71.657 76.136 80.207 83.664 81.866 14%
Crise hipertensiva 139.999 149.909 139.936 135.365 136.739 -2%
Arritmias 27.380 28.976 29.539 28.621 28.821 3%
Vasculopatia perifricas 30.984 31.644 31.113 31.250 31.050 0%
Insuficincia Renal Aguda 10.710 11.036 11.528 12.120 11.978 12%
Insuficincia Renal Crnica 29.629 30.212 31.995 32.227 33.82 12%
Transtorno metabolismo glicdios 558 574 537 558 585 7%
Diabetes sacarino 113.131 117.392 118.088 116.891 116.950 3%
Fonte: SIH/SUS
Chama sua ateno as internaes por Crise Hipertensiva, reduzindo no Brasil, no perodo ana-
lisado, mas aumentando em Recaminho.
Entrega os dois relatrios ao Gestor, mas haviam outras perguntas, alm daquelas que ele
ainda no conseguiu responder: se os nmeros eram assim to estveis, como explicar a mor-
te de uma senhora diabtica na porta do Pronto Socorro Municipal? Como explicar que estava
sem medicamento que deveria obter na rede ambulatorial? Como andava a ateno ao pacien-
te diabtico em Recaminho?
Vai, ento, buscar essas informaes. Ele conhecia o HiperDia Sistema de Informaes de
Hipertenso e Diabetes, sabia que existia, mas nunca havia usado. Encontrou o seguinte rela-
trio:



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Tabela 4 - Nmero de diabticos, hipertensos e diabticos com hipertenso por sexo, tipo e
risco, agrupado por municpio, perodo de 01/2009 at 12/2009.
MUNICPIO
N DE DIABTICOS
N DE HIPER-
TENSOS
N DE DIABTICOS
COM HIPERTEN-
SO
N DE HIPERTENSOS POR RISCO
TIPO 1 TIPO 2
BAIXO MDIO ALTO
MUITO
ALTO
MASC FEM MASC FEM MASC FEM MASC FEM
Recaminho 6 8 8 9 201 364 45 110 60 151 87 94
TOTAL 6 8 8 9 201 364 45 110 60 151 87 94
Fonte: SIH/SUS

Cndido percebeu que havia sub-registro dos diabticos no seu municpio. Como isso poss-
vel, tendo em vista que suas leituras relatavam que os custos diretos para o atendimento do
diabetes mellitus variam de 2,5 a 15 % dos gastos nacionais com sade? Tentou apurar outras
informaes que o ajudassem. O TabWin, que detalha a informao da produo (SIA- Sistema
de Informaes Ambulatoriais) ao nvel da unidade, poderia ajud-lo, e ele comeou a explo-
rar, apurando alguns procedimentos que ele considerou relacionados a diabetes.

Tabela 5 Procedimentos da tabela SIA-SUS relacionadas ao diabetes, quantidade e valores
pagos. Recaminho, UF. Brasil, 2008 e 2009.
PROCEDIMENTO
2008 2009
QTDE VALOR R$ QTDE VALOR R$
CINTILOGRAFIAS MIOCRDIO 0 0 0 0
CONSULTA BSICA / PAB 221.780 0 132.819 0
CONSULTA ENDOCRINOLOGIA 455 3.435,25 677 5.262,35
CONSULTA OFTALMOLOGIA 1.024 7.732,20 959 7.240,45
FOTOCOAGULAO A LASER 0 0 0 0
FUNDOSCOPIA 0 0 0 0
GLICOSE 7.299 13.503,15 7.441 13.765,85
MAPEAMENTO DE RETINA 0 0 0 0
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 359 2.670,96 361 2.686,81
RETINOGRAFIA (COLORIDA) 0 0 0 0
RETINOGRAFIA FLUORESCENTE 0 0 0 0
TOTAL 230.917 16.174,11 142.257 28.955,46
Fonte: SIH/SUS

Os quantitativos no o ajudaram. Percebeu que no parecia ter havido aumento no quantitati-
vo de diagnsticos, tendo ele certeza que o censo populacional apontava um crescimento da
sua populao.
Porque o municpio realiza aproximadamente 7.500 exames de glicemia /ano e tem menos de
200 diabticos informados no Sistema de Diabetes Hiperdia? Precisava relacionar essas pro-
dues com parmetros esperados. Lembrou ento da Programao Pactuada e Integrada
(PPI), que a rea de planejamento havia realizado. Procurou-os, para maiores informaes.
Recebeu a informao de que existem parmetros da assistncia para a diabetes mellitus e ele
pde elaborar a planilha abaixo:






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Tabela 6 Parmetros ambulatoriais das aes de assistncia sade, segundo resultado da
consulta pblica n 02, de 06 de julho de 2009.
DIABETES MELLITUS
AES/POPULAO ALVO PARMETRO/% DA POPULAO
POPULAO ALVO POPULAO MAIOR DE 30 ANOS M F TOTAL

30 a 39 anos 7.005 7.136 14.141

40 a 49 anos 4.946 5.161 10.107

50 a 59 anos 3.339 3.603 6.942

60 a 69 anos 2.081 2.123 4.202

70 a 79 anos 1.052 1.144 2.196

80 anos e mais 403 51 914

Total 18.826 19.218 38.502

Populao Residente por Sexo segundo Faixa Etria Tabnet/ Datasus.gov.br
Diabetes Mellitus 7,6% pop alvo 2.926
Cobertura
50%(estima-se que cerca de 50% dos casos de DM
tipo II permanecem sem diagnostico)
1.463
Atendimento em UBS
Estima-se que 65% da populao de diabticos com
diagnstico so atendidos na ateno bsica
950
Cons. Mdica 4 cons./pac./ano 3.800
Cons. Enfermagem 6 cons./pac./ano 5.700
Glicemia em jejum 4/pac/ano 3.800
Hemoglobina glicolisada 4/pac/ano 3.800
Atendimento de segundo nvel
30% da populao de diabticos na UBS ser enca-
minhada Unidade de Referncia Secundria
285
N de Consultas. Mdica de 2 nvel
4 cons./pac./ano dos 30% da populao atendida em
Unidade de Referncia Secundria
1.140
Fonte: SIH/SUS
Considerando as coberturas parametrizadas, que podem ser adequadas a cada realidade e,
comparando-as com a produo, Cndido percebeu que alguns procedimentos eram feitos
muito acima do necessrio, e outros, no eram realizados.
Quantas, do total de consultas da Ateno Bsica eram feitas para os pacientes com Diabetes?
Ele sabia que o atendimento aos diabticos uma das prioridades do Sade da Famlia, im-
plantado no municpio, e em plena expanso. Foi ento, ao site do DATASUS, para ver os rela-
trios do Sistema de Informao da Ateno Bsica- SIAB, e conhecer o que ele fornecia de
informaes de consultas mdicas aos diabticos. Encontrou o seguinte relatrio:
Tabela 7 Atendimento a pacientes com diabetes mellitus, Programa de Sade da Famlia,
Recaminho, UF, Brasil, 2008, 2009.
SISTEMA DE INFORMAO DA ATENO BSICA PRODUO E MARCADORES
ATENDIMENTO DIABETES SEGUNDO MS/ANO 2008 2009
Janeiro 394 668
Fevereiro 457 483
Maro 550 127
Abril 458 115
Maio 355 115
Junho 701 76
Julho 648 47
Agosto 701 25
Setembro 415 111
Outubro 550 140
Novembro 550 131
Dezembro 550 183
Total 6.329 2.106
Fonte: SIH/SUS
Porque o SIAB teria menos registros de consultas mdicas para acompanhamento dos diabti-
cos em 2009, se a cobertura do PSF est crescendo no municpio? Porque em alguns meses os
nmeros se repetem? Cndido estava se dando conta de que a morte de uma senhora diabti-


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ca e hipertensa, que estava sem uso da medicao indicada por falta da mesma em sua Uni-
dade Bsica de Sade, onde buscou atendimento e no conseguiu, tampouco conseguiu assis-
tncia no Pronto Socorro Municipal, na porta do qual morreu revelava a falncia do modelo de
ateno de Recaminho. Ento, como esses dados e informaes sobre a assistncia ou a fal-
ta dela aos pacientes diabticos no municpio poderiam ajudar que fatos como de Dona An-
tonia no se repetissem? A tendncia de Cndido foi pensar em criar algum programinha que
pudesse acompanhar os casos de diabetes na rede ambulatorial e hospitalar. Ocorre que,
existindo tantos sistemas, pensou em otimiz-los, sensibilizando cada ponto do sistema pelas
informaes que se relacionam ao atendimento de diabetes mellitus. Ele havia aprendido mui-
tas coisas sobre a doena, como o fato de haver fatores de risco, como idade igual ou maior
que 45 anos, sobrepeso ou obesidade, que para isso existia o ndice de Massa Corporal IMC-
calculado pela diviso do peso (em kg) pelo quadrado da estatura (em centmetros).
Imaginou que as equipes de Sade da Famlia poderiam utilizar os parques e praas da cidade
para realizar essa medida, na tentativa de identificar o maior nmero de pessoas que deman-
dariam aes preventivas ou de tratamento. Dessa forma, imaginou que o volume das consul-
tas especializadas poderiam estar concentrados naqueles casos complicados, como os diabti-
cos do Tipo I, as gestantes diabticas, os casos com retinopatia, com alteraes cardiovascula-
res, renais e neurolgicas. Nas suas leituras, obteve a informao de que a Organizao Mun-
dial da Sade estima que aps 15 anos da doena, 2% dos diabticos ficam cegos e 10% tem
deficincia visual grave; que 30 a 45% tero alguma retinopatia; 10 a 20% nefropatia, 10 a
25% doena cardiovascular e 20 a 35% neuropatias.
Com essas informaes, e a verificao do quantitativo de consultas e procedimentos em cada
uma dessas especialidades, Cndido discutiu com a equipe do planejamento, a garantia, por
cotas, dessas consultas aos pacientes encaminhados a partir das equipes de Sade da Famlia.
Por outro lado, ele evidenciou que a secretaria deveria dar condies mnimas para o manejo
do diabetes no atendimento ambulatorial, como, por exemplo, material para pesquisa de glico-
sria e para monitoramento da glicemia capilar, alm, e claro, e, principalmente, dos medica-
mentos como metformina e sulfoniluria, e as insulinas de curta e intermediria ao. Impor-
tante tambm foi a conversa que ele teve que fazer com o dono do laboratrio, que, por no
ter contrato, no realizava um importante exame para acompanhamento do controle dos dia-
bticos, a hemoglobina glicosilada. Como a contratualizao era parte da sua competncia,
aproveitou o ocorrido para realizar o primeiro contrato dessa gesto com o laboratrio, que
passou a realizar o exame indispensvel para o acompanhamento dos diabticos, e ainda pode
acrescentar como uma das clusulas do contrato, a climatizao da sala de coleta de sangue,
pois a temperatura elevada altera os exames confirmatrios da diabetes, como o da sobrecar-
ga de glicose. Ele pensou tambm em incluir uma clusula para que o laboratrio enviasse,
juntamente com o disquete para recebimento da produo, um relatrio com o resultado des-
ses exames para que Cndido pudesse us-lo na avaliao posterior dos diabticos acompa-
nhados pela rede. Ele sabia que a reduo de cada ponto percentual desse exame significa a
reduo das complicaes do diabetes.
Cndido aprendeu muito com a morte de Dona Antnia, e talvez a ateno aos diabticos de
Recaminho possa ter iniciado de forma mais sistmica a partir desse bito.



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AVALIAO EM SADE
A cultura avaliativa deve ser implementada junto aos sistemas de
forma ampliada, alm da avaliao dos programas e servios. A
avaliao para a gesto deve produzir informao e conhecimento que
servir como fator orientador de deciso dos gestores do SUS. A
avaliao permite identificar os pontos fortes e as oportunidades de
melhoria, devendo ser realizada de forma sistemtica retro-
alimentando o processo de planejamento e contribuindo com a
transformao da gesto.
No entanto, o SIA/SUS, exceo as APAC e ao BPAI (a partir de 2008), ao priorizar a
informao da produo de forma quantitativa e financeira no permitindo a individualizao
de usurios ou de diagnsticos, da frequncia de utilizao da rede; da procedncia e a
implantao ainda incipiente do Carto Nacional de Sade aliados a falta de infra-estrutura dos
servios de controle e avaliao, entre outros fatores, tm levado os municpios situao de
manter diversas prticas de controle e escassas prticas de avaliao na sua produo
ambulatorial.
As diferentes concepes de avaliao trazem como pontos comuns: a comparao do que
observado com o que foi idealizado e a emisso de um juzo de valor sobre a diferena
encontrada. Assim, o que se verifica, a forma de medir, o referencial de comparao e os
graus de valorao so componentes importantes do processo de avaliao, seja uma pesquisa
avaliativa, seja a chamada avaliao para a gesto.
Na avaliao, o processo comparativo pode se dar em referncia ao comportamento do que
observado no tempo (tendncia/srie histrica), ou em relao aos seus semelhantes
(comparao) ou ainda a padres e parmetros reconhecidos e consensuados (adequao).
Portanto, os melhores parmetros devem ser os mais compatveis com a diferena prevista
entre a situao a ser avaliada e a pretendida no mbito da prpria gesto, coincidindo, ou
no, no prazo estabelecido, com o parmetro mximo estabelecido (padro ouro). Por sua vez,
os melhores indicadores so aqueles definidos em funo do que se quer avaliar e do que se
pretende atingir, devendo ser elaborados a partir dos dados existentes e disponveis.
Trata-se da anlise da estrutura, processos e resultados das aes, servios e sistemas de
sade, com o objetivo de verificar sua adequao aos critrios e parmetros de eficcia (grau
de atingimento de metas), eficincia (recursos envolvidos) e efetividade (impacto)
estabelecidos para o Sistema de Sade. fundamental a implementao de indicadores
objetivos baseados em critrios tcnicos, como adoo de instrumentos de avaliao da
satisfao dos usurios do sistema, que considerem: acessibilidade; integralidade da ateno;
resolubilidade; e a qualidade dos servios prestados.
A avaliao permite identificar os pontos fortes e os aspectos gerenciais menos desenvolvidos
em relao ao modelo que podem ser considerados como oportunidades de melhoria da
organizao, ou seja, aspectos que devem ser objeto das aes de melhoria. Quando realizada
de forma sistemtica, a avaliao da gesto funciona como uma oportunidade de aprendizado
sobre a prpria organizao e tambm como instrumento de internalizao dos princpios,
valores e prticas da gesto pblica.
A avaliao pode ser direta, por meio da observao, coletando-se dados primrios ou pode
ser indireta, por meio da anlise de indicadores. Os indicadores podem ser de gesto dos
sistemas de sade ou podem traduzir especificamente os servios de sade. O olhar direto nos
servios e sistemas de sade realizado sistematicamente pelas equipes de vigilncia


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sanitria, do controle de aes de servios de sade, da auditoria do SUS, do controle social e
das reas tcnicas especializadas (CNES, PNASS, HUMANIZA SUS, QUALI SUS, Hospitais
Universitrios, Credenciamento de Alta Complexidade, etc.). importante que se exera uma
ao de avaliao direta sistemtica, alm da avaliao indireta por indicadores e da ao
fiscalizatria por demandas. Por sua vez, para que ocorra avaliao indireta necessrio que
os registros sejam fidedignos, estejam sob monitoramento e que se agregue capacidade
analtica s equipes locais.
A avaliao pode ocorrer nos vrios nveis e dimenses:aes, servios, estabelecimentos e
sistemas de sade, de acordo com os objetivos da gesto e da intencionalidade do processo
avaliativo. Na gesto, o principal objetivo dos processos avaliativos a implementao de
melhorias. A Figura 1 apresenta as dimenses e nveis da avaliao.
Figura 1- Dimenses e nveis da avaliao.

Fonte: (HARTZ, 2000)
AVALIAO DE SISTEMAS DE SADE
As definies, conceitos e categorias analticas usadas para definir ou analisar os sistemas de
sade variam segundo valores, princpios e concepes existentes sobre o que sade e qual
o papel do Estado em relao sade da populao que vive em seu territrio.
Portanto, para definir e avaliar os sistemas de sade parte-se, aqui, do que est legislado para
o Sistema nico de Sade, no qual sade conceituada como resultante das condies sociais
e histricas de vida, tomada como direito de cidadania, devendo o Estado garanti-la por meio
da implementao de polticas pblicas.
Sistema de sade no ser entendido apenas como uma rede prestadora de servios, mas
como uma complexa e organizada resposta social e poltica, s necessidades, demandas e
direitos em sade, em determinada sociedade e poca, pressupondo a prestao de servios
individuais e coletivos, assim como a participao em aes intersetoriais que visem melhorar
a sade da populao.
Nessa concepo, sistemas de sade, correspondem a complexas estruturas sociais,
compostas por distintos elementos que se inter-relacionam para produzir alguma resposta em
sade. Estes elementos so as unidades, setores programticos, redes ou subsistemas, que
funcionam a partir de uma gama de processos de trabalho, operados por trabalhadores e
profissionais de sade, que munidos de insumos, instrumentos, tecnologias e saberes,
produzem aes e servios de sade.
Os sistemas de sade no so estruturas que funcionam automaticamente, desprovidas de


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sentido, mas funcionam a partir de finalidades, que dizem da quantidade e da qualidade das
respostas a serem dadas, de como sero financiadas, de como ser organizada a produo e a
distribuio das aes e servios de sade, enfim, dos graus de como, de fato, a sade ser
tomada como um bem inalienvel de indivduos, do coletivo e como um direito de cidadania.
Dizer das finalidades dos sistemas de sade dizer da dimenso poltica, enquanto diretrizes e
projetos de determinados grupos sociais que vo conformar o modelo ou modelos de ateno
sade daquele sistema de sade, num determinado perodo. Em outras palavras, os modelos
de ateno sade so os modos histricos de organizar a produo dos servios de sade de
um determinado Sistema de Sade, em geral, num determinado perodo de governo, com a
respectiva gesto em sade.
Assim, embora se possa tomar os sistemas de sade como uma estrutura mais perene e, no
caso do SUS, componente do Estado, ao conter as finalidades variveis segundo as polticas,
os sistemas de sade comportam tambm uma parte mutvel, segundo os governos, suas
gestes em sade e os respectivos modelos de ateno sade, propostos.
Tomando como base que avaliao um conjunto de aes que permite emitir um juzo de
valor sobre algo que est acontecendo (sendo observado) a partir de um paradigma, avaliar os
sistemas de sade consiste, ento, em atribuir um valor ao sistema encontrado, numa
comparao com o esperado (preceito legal, timo, padro, meta, etc.), consistindo, assim,
numa medida de aprovao ou desaprovao daquele sistema de sade em relao a um outro
(ideal ou real) ou a ele mesmo no tempo.
Partindo das consideraes acima, minimamente, pode-se discriminar como aspectos
fundamentais para se avaliar os sistemas de sade no mbito do SUS:
Quanto ao O QUE avaliar:
1. A abrangncia do sistema, se nacional, estadual ou municipal, e a respectiva esfera de
governo e gestes em Sade (um governo pode ter mais de uma gesto), considerando
que tais esferas so interdependentes, onde a avaliao de uma esfera, embora tenha es-
pecificidades, tambm est condicionada pelo desempenho das outras duas.
2. A pertinncia das aes de sade que foram priorizadas nos planos de sade, consoante os
determinantes e as condies de sade da populao (perfil de natalidade, bem estar,
morbidade e mortalidade), em diferentes regies geogrficas e grupos sociais.
3. O modelo (ou modelos) de ateno sade, ou seja, os modos de organizar o sistema de
sade, avaliando:
a) caractersticas da gesto/gerncia, financiamento, cobertura, acesso, integralidade,
hierarquizao, regionalizao, intersetorialidade, controle social;
b) de como estas funes se objetivam nas reas de ateno (redes bsica, especializa-
da ambulatorial e hospitalar) e de vigilncia (epidemiolgica, controle de zoonoses,
sanitria);
c) de como so auxiliadas pelas funes meio de: regulao, controle, avaliao e audi-
toria; gesto do trabalho e educao em sade; informao e informtica, adminis-
trativa e financeira; planejamento, oramento e programao, dentre outras.
Quanto ao POR QUE avaliar:


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1. Para verificar os graus de efetivao da sade como direito de todos e os graus de imple-
mentao dos princpios e diretrizes do SUS da universalidade de acesso; integralidade e
igualdade de assistncia; descentralizao e o comando nico; regionalizao e hierarqui-
zao; intersetorialidade; cooperao e eficincia dos gestores; eficcia dos servios; par-
ticipao da comunidade; todos modulados pela equidade que busca superar as diferenas
evitveis e injustas, isto , busca a igualdade na ateno com justia social.
2. Para fazer da avaliao prtica permanente de gesto das esferas federal, estaduais e mu-
nicipais; quando os resultados da avaliao comporiam o quadro de elementos necessrios
tomada de decises rotineiras, a reorientao ou reformulao das aes (regulao, a-
teno e outras da gesto), assim como se tornariam importantes subsdios para elabora-
o e implementao dos planos de sade.
3. Para possibilitar que os resultados do processo avaliativo tornem-se um dos elementos
norteadores de financiamento (custeio e investimentos), possibilitando no s o estmulo
s melhores performances (de sistemas, estabelecimentos e equipes), mas tambm para
indicar aqueles de performance inferior que se tornariam objetos de aes indutivas que os
permitissem galgar graus de desempenho.
Quanto ao COMO avaliar:
1. Utilizar, de maneira inovadora e articulada (incluindo o mapeamento geogrfico ou geo-
processamento), as bases de dados demogrficos, scio-econmicos, cadastrais (de esta-
belecimentos, profissionais e usurios), epidemiolgicos, oramentrios, de transferncias
financeiras e de produo dos servios de sade.
2. Utilizar dados de pesquisas peridicas (quali-quantitativas) ou da observao direta, como
forma de obter informaes no disponveis rotineiramente (satisfao dos usurios, acei-
tabilidade, padres de conformidade dos estabelecimentos, etc.).
3. Utilizar indicadores que avaliem estrutura (estabelecimentos; equipamentos; insumos e
medicamentos; quantitativos, cargas horrias e categorias dos profissionais; recursos fi-
nanceiros, etc.), processos (autorizao de procedimentos e regulao do acesso, produ-
o de procedimentos da ateno bsica e ateno especializada ambulatorial e hospitalar,
referncias e contra-referncias, auditorias, etc.) e resultados (taxas de incidncia e preva-
lncia de doenas, taxas de mortalidade por idade e por doenas, satisfao dos usurios,
etc.).
4. Utilizar indicadores compostos de desenvolvimento como IDH (ndice de Desenvolvimento
Humano), Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) e Esperana de Vida sem Incapacidade
para avaliar as condies de vida e indiretamente resultados dos sistemas de sade.
5. Utilizar indicadores que meam os graus de acesso, eficincia, eficcia, efetividade, aceita-
bilidade, continuidade, adequao das aes e servios de sade.
O Ministrio da Sade, por meio de grupo de pesquisadores vinculados a Abrasco, junto a
Fiocruz (www.proadess.cict.fiocruz.br), procura formular metodologia que permita a
compreenso de quais so e como se inter-relacionam os fatores que influenciam a eficincia,
a efetividade e a equidade no desempenho do SUS; melhorias na formulao de polticas, alm
do monitoramento das desigualdades no acesso e na qualidade dos servios recebidos pelos
diferentes grupos sociais no Brasil. A metodologia desenvolvida nutre-se de elementos
utilizados nas propostas de avaliao de desempenho dos sistemas de sade canadense,
australiano, ingls e a da Organizao Panamericana de Sade (OPAS) e tem o formato de um


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painel de controle, onde podem ser visualizadas simultaneamente diferentes dimenses da
avaliao. Essa proposta toma o contexto poltico, social e econmico onde seriam
identificados os determinantes de sade (primeira dimenso) associados aos problemas de
sade tidos como prioritrios, evitveis e passveis de interveno. A caracterizao desses
problemas de sade em termos de morbidade, mortalidade, limitao de atividade fsica e
qualidade de vida associada, (segunda dimenso), permitiria conhecer a magnitude dos
problemas e sua expresso em diferentes regies geogrficas e grupos sociais. Esse perfil de
morbi-mortalidade, ao expressar as necessidades de sade, orientaria a definio de
elementos (terceira dimenso) da estrutura do sistema de sade (conduo, financiamento e
recursos), que por sua vez condicionaria as possibilidades de melhor ou pior desempenho do
sistema de sade, objeto principal da avaliao.
As figuras 2 e 3 a seguir sintetizam proposta de avaliao de desempenho do Sistema nico de
Sade, do Proadess Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade-CICT
Fiocruz.
Figura 2 - Modelo explicativo do desempenho de sistemas de sade: algumas perguntas

Fonte: (VIACAVA et al, 2004).


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Figura 3 - Matriz de Dimenses da Avaliao de Desempenho do Sistema de Sade.

Nota: Equidade o eixo que corta transversalmente todas as dimenses. Portanto, todas elas devem ser analisadas
segundo esta perspectiva, utilizando as variveis e indicadores mais apropriados a cada uma delas.
Fonte: (VIACAVA et al, 2004)
AVALIAO DOS SERVIOS DE SADE
O propsito dos sistemas de ateno sade, em seu ncleo e por meio de inmeras partes,
proporcionar o mais alto nvel de qualidade ao menor custo, de maneira mais eqitativa, ao
maior nmero de pessoas. (DONABEDIAN,1985).
So considerados os pilares da qualidade:
Eficcia: a habilidade da cincia mdica em oferecer melhorias na sade e no bem-
estar dos indivduos.
Efetividade: a relao entre o benefcio real oferecido pelo sistema de sade ou
assistncia e o resultado potencial, representado esquematicamente por uma frao,
em que os estudos epidemiolgicos e clnicos oferecem as informaes e resultados
para obter a resultante dessa relao (DONABEDIAN, 1990).
Efetividade = Melhoria gerada pelo sistema oferecido / Melhoria esperada pelo sistema
ideal.


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Eficincia: a relao entre o benefcio oferecido pelo sistema de sade ou assistncia
mdica e seu custo econmico, representado pela seguinte equao:
Eficincia = Melhoria gerada pelo sistema oferecido / Custo econmico desse sistema.
Otimizao: o estabelecimento do ponto de equilbrio relativo, em que o benefcio
elevado ao mximo em relao ao seu custo econmico. Em termos grficos, o ponto
de estabilizao da curva de benefcios. Em outros termos, segundo Donabedian
(1990), a tentativa de evitar benefcios marginais a custos inaceitveis, ou a relao
entre as necessidades reais de sade (comprovveis epidemiologicamente) e o
atendimento das mesmas pelo sistema de sade.
Aceitabilidade: a adaptao dos cuidados mdicos e da assistncia sade s
expectativas, desejos e valores dos pacientes e suas famlias. Este atributo composto
por cinco conceitos: acessibilidade, relao mdico-paciente, amenidades, preferncias
do paciente quanto aos efeitos da assistncia, preferncias do paciente quanto aos
custos da assistncia (GASTAL, 1995).
Legitimidade: a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um servio comunidade
ou sociedade como um todo. Implica conformidade individual, satisfao e bem-estar
da coletividade.
Equidade: a determinao da adequada e justa distribuio dos servios e benefcios
para todos os membros da comunidade, populao ou sociedade.
Para avaliar a qualidade da assistncia necessrio traduzir os conceitos e definies gerais,
da melhor maneira, em critrios operacionais, parmetros e indicadores, validados e calibrados
pelos atributos da estrutura, processo e resultados (DONABEDIAN, 1985).
Os processos de avaliao dos servios de sade podem ser internos ou externos. A habilitao
pela vigilncia sanitria, o credenciamento, a categorizao como amigo da criana e o
Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS) so exemplos da avaliao
interna. Os Prmios de Qualidade da Gesto e a acreditao so exemplos de avaliao
externa. A Acreditao um procedimento de avaliao sistmico da qualidade, que procura
abranger os aspectos de estrutura, processo e resultados. voluntrio, confidencial, peridico,
baseado em padres previamente conhecidos e executado por uma entidade independente do
estabelecimento avaliado. Os processos existentes esto muito baseados no processo iniciado
em 1919, quando o Colgio de Cirurgies adota o Padro Mnimo, um conjunto de cinco
padres oficiais para a prestao de cuidados hospitalares, que incluam a necessidade de
existncia de um corpo clnico licenciado, de carter e com tica profissional, a exigncia do
registro de todos os atendimentos e a existncia de instalaes adequadas para o diagnstico
e o tratamento.
O PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS DE SADE (PNASS)
A avaliao da ateno sade no SUS, apesar de integrante do processo de planejamento,
muito pouco praticada, necessitando de polticas especficas e construes metodolgicas
coletivas. Compreende a avaliao da qualidade e satisfao dos usurios dos servios de
sade bem como a avaliao dos sistemas de produo da ateno na execuo das aes
programadas e pactuadas e dos resultados e impacto das aes e servios no perfil
epidemiolgico da populao.



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Desde 1998, o Ministrio da Sade (MS) desenvolve o Programa Nacional de Avaliao de
Servios Hospitalares (PNASH), que se caracteriza por uma pesquisa de satisfao dos
usurios nas unidades de pronto socorro, ambulatrio e internao, alm da aplicao de um
roteiro tcnico de avaliao, realizado pelos gestores estaduais e municipais em hospitais
pblicos e privados vinculados ao SUS, levando em conta a estrutura existente e os processos
prioritrios.
O PNASH foi realizado nos anos de 2001 e 2002. Seu objetivo principal foi a avaliao dos
servios hospitalares, classificando-os em cinco nveis de qualidade: pssimo, ruim, regular,
bom e timo. A rea de sade mental teve um desdobramento especfico por conta desses
resultados, gerando impacto na gesto e financiamento dos leitos psiquitricos.
A Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, optou por reformular o PNASH, com
o objetivo de torn-lo mais amplo, para que pudesse ser aplicado nas diversas complexidades
dos servios de sade. Assim, a partir de 2004/2005, passou a denomin-lo Programa
Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS).
O objetivo do PNASS avaliar os servios de sade do Sistema nico de Sade, buscando a
apreenso mais completa e abrangente possvel da realidade dos mesmos, em suas diferentes
dimenses. Avaliar a eficincia, eficcia e efetividade das estruturas, processos e resultados
relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios pblicos de sade
na busca da resolubilidade e qualidade.
O primeiro desafio metodolgico foi desenvolver um instrumento que possibilitasse uma
avaliao abrangente, contemplando as mais diferentes realidades. Por conta disto, foram
definidas quatro dimenses avaliativas:
Roteiro de padres de conformidade.
Indicadores de produo.
Pesquisa de satisfao dos usurios.
Pesquisa das condies e relaes de trabalho.

O segundo desafio foi o de possibilitar uma avaliao que permitisse investigar servios de
complexidades distintas, sem que houvesse a necessidade de instrumentos especficos para
cada servio. Por esse motivo, o Roteiro de Padres de Conformidade foi desenvolvido com
critrios que podem ser aplicados nas mais diversas combinaes, de acordo com as diferentes
realidades dos servios.
O Roteiro de Padres de Conformidade est baseado em um sistema de auto-avaliao. Ser
aplicado um roteiro pelo estabelecimento e outro pelo gestor local. Para efeito avaliativo, ser
considerado, no clculo dos resultados, a avaliao realizada pelo gestor local. O processo de
auto-avaliao contribui para a estruturao dos servios de sade medida que possibilita o
autoconhecimento, por meio da identificao da realidade e necessidades locais. Dessa
maneira, o PNASS induz a um processo educativo voltado para os servios de sade, uma vez
que disponibiliza toda a base legal em que o Roteiro de Padres de Conformidade foi baseado.
A pesquisa de satisfao dos usurios ser realizada pelo gestor local em todos os servios de
sade. Em relao quantidade de entrevistas, ser apresentado no decorrer desse
documento, uma tabela contendo as classes e percentual de usurios a serem entrevistados.
O clculo amostral para a quantidade de entrevistas da pesquisa das relaes e condies de
trabalho ser realizado de acordo com o nmero de trabalhadores descritos no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES).


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Quanto ao fluxo das informaes de entrada e sada de dados, esse ser gerenciado pelo
Sistema de Informao do PNASS S.I. PNASS, disponvel na Internet. O fluxo se inicia com a
insero de uma senha de acesso especfica para cada gestor. A partir disto, sero
disponibilizadas as informaes dos estabelecimentos de sade, amostra das pesquisas e
indicadores.
Para avaliao dos critrios, foram definidos padres de conformidade sentinelas, ou seja, itens
que sinalizam risco ou qualidade, classificados como imprescindveis (I), necessrios (N) e
recomendveis (R). Em cada critrio h dois itens para cada classificao, totalizando seis
itens por critrio.
Os padres classificados como Imprescindveis so exigidos em normas e o no
cumprimento desses acarreta riscos imediatos sade. Nesse momento, identificada a
necessidade de interveno urgente. Os padres classificados como Necessrios tambm so
exigidos em normas e o no cumprimento acarreta riscos, mas riscos mediatos. Uma vez que
no cumprido pelo servio, definido prazo para adequao. Os padres Recomendveis no
esto descritos em normas e determinam um diferencial de qualidade na prestao do servio.
A anlise de indicadores uma das dimenses avaliativas do PNASS. A base de dados a ser
utilizada ser a do CNES, SIA, SIH e APAC e os indicadores utilizados sero os tradicionais de
avaliao, descritos em base normativa do Ministrio da Sade. Ser analisada a adequao
mediante parmetros estabelecidos pela mdia regional e nacional de grupos de diferentes
tipologias de servios (considerando grupos mais homogneos que permitam maior
comparabilidade) e tendncia.
PESQUISAS DE SATISFAO DE USURIOS E TRABALHADORES
Os itens a serem verificados na pesquisa de satisfao dos usurios so os seguintes:
Agilidade no agendamento da consulta
Agilidade no atendimento
Acolhimento
Confiana
Ambincia (conforto, limpeza, sinalizao, rudo)
Roupas
Alimentao
Marcas da humanizao
Gratuidade
Expectativa sobre o servio
A realizao da pesquisa de satisfao dos usurios est baseada em trs etapas:
apresentao, execuo e concluso. O sucesso da entrevista depende do bom desempenho de
todas estas etapas.

A pesquisa das condies e relaes de trabalho ser realizada por meio de questionrio de
autopreenchimento pelos profissionais de sade das classes mdica, enfermagem (tcnico e
auxiliar) e administrativa (auxiliar), avaliando o clima organizacional e a percepo frente
qualidade dos servios prestados.




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AVALIAO DA ATENO BSICA: A ESTRATGIA DA SADE DA FAMLIA
O Ministrio da Sade implantou processos de avaliao da ateno bsica, incluindo a
estratgia da sade da famlia. A avaliao da estratgia da sade da famlia vem utilizando
metodologia de autogesto ou gesto interna dos processos de melhoria contnua da
qualidade. Por meio de instrumentos de auto-avaliao e padres de qualidade definidos
especificamente para esse modelo de ateno, oferece aos gestores municipais, coordenadores
e profissionais um instrumento de trabalho facilitador para o desenvolvimento de iniciativas de
melhoria da qualidade da sade da famlia, considerando os propsitos da estratgia. Ela
integra um conjunto de aes contempladas no Componente III (Avaliao e Monitoramento)
do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF) e tem como objetivos
principais:
Verificar os estgios de desenvolvimento e de qualidade da estratgia nos municpios
considerando os componentes de gesto municipal, coordenao da estratgia e as
prticas realizadas nas unidades de sade da famlia.
Identificar os pontos crticos e apoiar os gestores locais no desenvolvimento de planos
de ao visando melhoria da qualidade da estratgia.
Tomando como ponto de partida as definies, princpios e diretrizes estabelecidos para a
estratgia Sade da Famlia, a proposta permite avaliar duas distintas esferas de atuao em SF
Gesto Local e Equipes de Sade da Famlia por meio de cinco diferentes instrumentos de
auto-avaliao e 300 padres de qualidade voltados para o gestor municipal, a coordenao da
estratgia e as equipes.
Utiliza o padro como uma declarao da qualidade esperada para determinada estrutura,
processo ou resultado. Nos instrumentos de auto-avaliao, o conceito de estgios de
qualidade perpassa a proposio de cada um dos padres, que esto assim colocados:
Padres do Estgio E Qualidade Elementar (abordam elementos fundamentais de
estrutura e as aes mais bsicas da estratgia SF).
Padres do Estgio D Qualidade em Desenvolvimento (abordam elementos
organizacionais iniciais e o aperfeioamento de alguns processos de trabalho).
Padres do Estgio C Qualidade Consolidada (abordam processos organizacionais
consolidados e avaliaes iniciais de cobertura e impacto das aes).
Padres do Estgio B Qualidade Boa (abordam aes de maior complexidade no
cuidado e resultados mais duradouros e sustentados).
Padres do Estgio A Qualidade Avanada (colocam-se como o horizonte a ser
alcanado, com excelncia na estrutura, nos processos e, principalmente, nos
resultados).
Os registros das auto-avaliaes sero feitos em site especfico, vinculado Coordenao de
Acompanhamento e Avaliao/DAB/SAS/MS com resultados e evoluo disponveis para
consulta aos tcnicos definidos nas trs esferas de gesto, garantindo ao gestor municipal
privacidade das informaes. A participao est baseada na adeso voluntria, pelos gestores
municipais, proposta de avaliao para melhoria da qualidade. No esto previstos incentivos
financeiros ou sanes relativas aos resultados obtidos, buscando assegurar o componente
pedaggico e qualificador da proposta. Maiores informaes podem ser verificadas junto ao
site: www.saude.gov.br/dab/caadab



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BIBLIOGRAFIA
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pactuao de indicadores e estabelece os indicadores do Pacto pela Sade, a serem pactuados por municpios, estados
e Distrito Federal. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt0091_10_01_2007.html>.
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priorities. Medical Care, Philadelphia, v. 17, n. 4, p. 331-346, 1979.
REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:




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MDULO 4
AUDITORIA NO SUS
Oficina 4.1 Auditoria no SUS
Oficina 4.2 Auditoria Analtica
Oficina 4.3 Auditoria Operativa
Oficina 4.4 Auditoria de Gesto
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Oficina 4.1. Auditoria no SUS
Objetivo:
Favorecer o reconhecimento e a apropriao do papel da auditoria no SUS como ferramen-
ta de gesto, integrada aos processos de planejamento, regulao, avaliao e controle.

Contedos:
Auditoria como estratgia para a responsabilizao social.
Auditoria no Sistema nico de Sade
Diretrizes da Auditoria no SUS
Sistema Nacional de Auditoria - SNA
Objetos e Objetivos da Auditoria em Sade
Classificao das Auditorias
Atividades:
1. Em grupo, prepare uma dramatizao sobre a atuao da auditoria em um servio de
sade.
2. Apresente em plenria a dramatizao e participe da sistematizao sobre a atuao da
auditoria.
3. Em plenria participe da leitura coletiva e discusso do texto adaptado Por que tenho
medo de ser auditado nas pgs. 212 e 213.
4. Retorne ao grupo, leia o texto base desta Oficina e discuta as questes:
Qual o papel da auditoria no contexto do SUS?
O que difere a auditoria em sade no SUS das demais auditorias?
Quais as diferenas e interfaces da auditoria em relao ao processo de planejamento e
regulao?
Sistematize as concluses para apresentao em plenria.
5. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior.
6. Leia em momento de seu interesse o texto base da pag. 204 a 211.
7. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem na
pag., 206.


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AUDITORIA COMO ESTRATGIA PARA A RESPONSABILIZAO SOCIAL
A Auditoria considerada em sua verso mais atual como um poderoso ins-
trumento gerencial, que permite o conhecimento, a validao, a interpretao,
a anlise e a otimizao da informao. Na auditoria do sistema pblico de
sade, este conceito ainda mais fundamental porque existe uma questo
tica que permeia a necessidade da destinao correta dos recursos pblicos,
a definio das prioridades e a garantia do acesso humanizado com qualidade
do cidado aos servios de sade.
A Auditoria uma ferramenta preciosa para o gestor na garantia do direito
saude. A noo mais ampla do conceito e do papel da Auditoria, nem sempre compreendida
pelos gestores do SUS. Geralmente as funes do Auditor se confundem com funes de Regu-
lao, Controle e Avaliao, como a emisso de AIHs e a autorizao de procedimentos ambu-
latoriais para citar algumas.
A auditoria deve atuar quando as funes de controle, avaliao e regulao sinalizarem dis-
tores ou quando estas aes mostrarem-se insuficientes para prevenir ou corrigir as falhas.
Portanto, a preexistncia desses mecanismos, associada aos instrumentos de planejamento e
gesto do SUS, so elementos essenciais para a fundamentao e a abertura de processos de
auditoria.
ferramenta importante na garantia da efetividade do controle social. Os Conselhos de Sade,
ao terem acesso aos produtos das auditorias, encontraro importantes informaes para sua
ao, possibilitando interferir positivamente na definio das polticas pblicas de sade e/ou
reconduo das prticas, por meio do exerccio de sua funo de indutor da responsabilidade
governamental, entendida como a capacidade dos governos em responder confiana, s ne-
cessidades e expectativas da populao.
O Pacto de Gesto 2006 vem resgatar a responsabilidade sanitria dos gestores sobre seus
muncipes, atribuindo-lhes a responsabilidade de prover a populao de todos os recursos ne-
cessrios para sua ateno integral, seja no mbito do seu prprio municpio seja em outros
sistemas municipais, por meio de pactos intergestores. Nessa perspectiva, a auditoria, nas trs
esferas de governo, mais precisamente nos estados e municpios, locus onde ocorrem as a-
es, devero verificar sistematicamente se os gestores do SUS e a rede de servios sob sua
responsabilidade esto realmente trabalhando em defesa da sade de sua populao.
AUDITORIA NO SISTEMA NICO DE SADE
A Constituio Federal de 1988 definiu a implantao do Sistema nico de Sade - SUS estru-
turado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada, de acesso universal e baseado
na equidade, universalidade e integralidade das aes da sade.
Anteriormente, a assistncia mdica financiada pelo governo federal era prestada atravs do
Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social - INAMPS, sendo voltada s aes
curativas, com a manuteno de servios ambulatoriais e de hospitais prprios e a contratao
de servios para complementar as suas atividades. A atuao do INAMPS junto a esses presta-
dores contratados visava controlar a produo e os gastos na assistncia mdica atravs da
reviso de registros de atendimento e de faturas.
Nessa perspectiva, o INAMPS mantinha a viso da auditoria como controle financeiro, referente
produo dos servios contratados. Atuava em um modelo baseado na produo e pagamen-
to de procedimentos realizados, com aes de fiscalizao e atitudes punitivas.


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Ao incorporar o INAMPS atravs da lei n 8.689 de 27/07/93 o Ministrio da Sade incorporou,
tambm, sua lgica de financiamento e de alocao de recursos financeiros. Essa mesma lei,
em seu artigo 6, institui no mbito do Ministrio da Sade o Sistema Nacional de Auditoria
(SNA). Dessa forma modo, o SUS, a despeito de seus princpios e diretrizes inovadores, inicia
sua atuao de controle na rea da assistncia sade com carter universal e integral, utili-
zando prticas de uma instituio organizada para prestar e controlar a assistncia sade
centrada em aes curativas a uma determinada parcela da populao, constituda pelo previ-
dencirio e seus dependentes, voltada para a recuperao da sade e ao sofrimento individual.
O SUS herdeiro dessas prticas institucionais marcadas pela compra de servios orientada
pela oferta dos mesmos pelos prestadores e das atividades de controle do INAMPS.
A gesto descentralizada, como diretriz do SUS, normatizada pelas Normas Operacionais Bsi-
cas NOB, trouxe autonomia para estados e municpios e obrigou que fossem criados meca-
nismos de regulao, controle e auditoria nas trs esferas de governo sendo que as prticas do
gestor federal foram adotadas pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade mantendo-se
no SNA o mesmo modelo.
Esse modelo de atuao tem sua razo de existir. No se pode negar um histrico de distor-
es, erros e fraudes tanto referentes produo das aes de sade pelos prestadores, quan-
to ao sistema e sua gesto. No entanto, se adequado para aquele momento, esse modelo
insuficiente em um sistema de sade universal e de assistncia integral.
de se esperar que um sistema de auditoria, nesta poltica pblica representada pelo SUS,
tenha como objetivo ajudar a garantir e a melhorar a qualidade da ateno integral, buscando
o acesso universal e igualitrio para alm do desempenho da necessria funo de prevenir ou
coibir a malversao dos recursos pblicos, destinados Sade com foco no pagamento de
servios prestados e financiamento das aes prestadas.
Evoluo da Auditoria no SUS
O SUS um sistema complexo e em evoluo, e seu amplo arcabouo jurdico, com leis, nor-
mas, resolues e portarias, princpios e diretrizes distintas, estabelece mudana dos modelos
assistencial e de financiamento, alm do fortalecimento das instncias de participao social.
Assim, a auditoria ganha um aspecto adicional de avaliao de servios e de gesto. A audito-
ria, se antes agindo apenas na atividade de controle financeiro e de algumas atitudes pontuais,
passa a ser uma poderosa ferramenta de gesto do SUS, com o foco principal na qualidade de
servio e na garantia dos direitos do cidado.
Neste sentido fundamental a ressignificao das aes de auditoria desenvolvidas pelo SNA.
Nas trs esferas de gesto o processo de trabalho da auditoria vem passando por mudanas
das prticas focadas apenas na concepo fiscalista para uma auditoria mais ampla na pers-
pectiva da sade coletiva, que avalia as aes preventivas e a qualidade da assistncia e da
gesto prestadas, buscando formas intersetoriais de ao visando, especialmente, a reduo
das iniqidades, garantia do direito ao acesso, a eficincia das aes e servios, medida por
indicadores de sade e a efetividade da participao e controle social, sem prejuzo das demais
funes.
A ressignificao das praticas de auditoria surge do entendimento da auditoria como parte in-
tegrante da gesto participativa, como instrumento de qualificao da gesto e da necessidade
do SNA ampliar o dialogo com as polticas pblicas. importante que os auditores compreen-
dam que o oramento do setor sade direcionado a uma poltica pblica que atende a uma
necessidade social, devendo refletir na melhoria da qualidade de vida da populao. Portanto,


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o recurso colocado a disposio dessa poltica, deve, de alguma forma, se transformar em algo
que a demanda social possa entender e dialogar.
DIRETRIZES DA AUDITORIA NO SUS
As diretrizes da auditoria no SUS so:
Capilaridade, descentralizao e a integrao vertical para garantir atuao em todo
o territrio nacional, com diviso e definio de tarefas especficas de cada nvel de gesto
do SUS;
Integrao horizontal com outros rgos das estruturas gestoras do SUS, como plane-
jamento, controle e avaliao, regulao e vigilncia em sade e outros rgos pblicos
como o Ministrio Pblico, a Controladoria Geral da Unio, os Tribunais de Contas, os con-
selhos de sade, entre outros e;
Foco na qualidade das aes e servios e nas pessoas com nfase na mensurao do
impacto das aes de sade e a respectiva aplicao dos recursos, na qualidade de vida e
na satisfao do usurio.
As competncias da auditoria de acordo com a esfera de gesto esto organizadas no quadro
1.
Quadro 1 Competncias da auditoria.
NO PLANO FEDERAL NO PLANO ESTADUAL NO PLANO MUNICIPAL
As aes e servios de sade
de abrangncia nacional, em
conformidade com a poltica
nacional de sade.
As aes e servios previstos
no plano estadual de sade.
As aes e servios estabe-
lecidos no plano municipal
de sade.
Os servios de sade sob sua
gesto.
Os servios de sade sob sua
gesto sejam pblicos ou
privados, contratados ou
conveniados.
Os servios de sade sob
sua gesto sejam pblicos
ou privados, contratados e
conveniados.
Os sistemas estaduais e muni-
cipais de sade.
Os sistemas municipais de
sade e os consrcios inter-
municipais de sade.
As aes e servios desen-
volvidos por consrcio in-
termunicipal ao qual o mu-
nicpio esteja associado.
A aplicao dos recursos fede-
rais transferidos aos estados e
municpios mediante anlise
dos relatrios da gesto.
A aplicao dos recursos es-
taduais repassados aos mu-
nicpios, de conformidade
com a legislao especfica
de cada unidade federada.

Mecanismos de controle, ava-
liao e auditoria dos estados
e municpios. As aes, mto-
dos e instrumentos implemen-
tados pelos rgos estaduais e
municipais de controle, avalia-
o e auditoria.
Mecanismos de controle,
avaliao e auditoria dos
municpios. As aes, mto-
dos e instrumentos imple-
mentados pelos rgos mu-
nicipais de controle, avalia-
o e auditoria.

Fonte: Decreto n 1.651, de 28.09.95, Art. 5, incisos I, II e III, modificado do original, Decreto n 4.726 de
09/06/2003 e Lei n 10.683 de 28/05/2003.


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SISTEMA NACIONAL DE AUDITORIA - SNA
A Auditoria no Sistema nico de Sade est organizada por meio do Sistema Nacional de Audi-
toria (SNA), institudo pelo art. 6o, da Lei 8.689, de 27 de julho de 1993, e regulamentado
pelo Decreto n 1.651, de 28 de setembro de 1995, que estabelece suas atividades:
I.Controle da execuo dos servios para verificar a sua conformidade com os padres es-
tabelecidos ou detectar situaes que exijam maior aprofundamento.
II.Avaliao da estrutura, dos processos e dos resultados alcanados, para aferir sua ade-
quao aos critrios e parmetros exigidos de eficincia, eficcia e efetividade.
III.Auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurdi-
cas, mediante exame analtico e pericial.
Composio do Sistema Nacional de Auditoria - SNA
Compem o Sistema Nacional de Auditoria SNA:
Ministrio da Sade por meio do Departamento Nacional de Auditoria do Sistema nico de
Sade DENASUS, e pelas Divises e Servios de Auditoria DIAUD e SEAUD nos Ncleos
Estaduais do Ministrio da Sade e no Distrito Federal;
Secretarias Estaduais de Sade, por meio do Componente Estadual de Auditoria;
Secretarias Municipais de Sade, por meio do Componente Municipal de Auditoria.
O Decreto 5.841 de 13/07/2006 estabelece na seo II, artigo 30 a competncia do DENASUS:
I. Auditar e fiscalizar a regularidade dos procedimentos tcnico-cientficos, contbeis, fi-
nanceiros e patrimoniais praticados por pessoas fsicas e jurdicas no mbito do SUS;
II. Verificar a adequao, a resolubilidade e a qualidade dos procedimentos e servios de
sade disponibilizados populao;
III. Estabelecer diretrizes, normas e procedimentos para a sistematizao e padronizao
das aes de auditoria no mbito do SUS;
IV. Promover o desenvolvimento, a interao e a integrao das aes e procedimentos de
auditoria entre os trs nveis de gesto do SUS
V. Promover, em sua rea de atuao, cooperao tcnica com rgos e entidades federais,
estaduais e municipais, com vistas integrao das aes dos rgos que compem o
Sistema Nacional de Auditoria - SNA, com rgos integrantes dos sistemas de controle
interno e externo;
VI. Emitir parecer conclusivo e relatrios gerenciais para:
a. Instruir processos de ressarcimento ao Fundo Nacional de Sade de valores apurados
nas aes de auditoria;
b. Informar a autoridade superior sobre os resultados obtidos por meio das atividades de
auditoria desenvolvidas pelos rgos integrantes do SNA;
VII. Orientar, coordenar e supervisionar, tcnica e administrativamente, a execuo das ati-
vidades de auditoria realizadas pelas unidades organizacionais de auditoria dos Ncleos
Estaduais;
VIII. Apoiar as aes de monitoramento e avaliao da gesto do SUS;
IX. Viabilizar e coordenar a realizao de estudos e pesquisas visando produo do conhe-
cimento no campo da auditoria no SUS.
A legislao do SUS estabelece a criao e funcionamento dos componentes federal, estaduais,
municipais e do Distrito Federal do SNA, os quais devem ter lugar formal na estrutura organi-
zacional e devem ser institudos por lei ou por decreto.
Estrutura dos componentes do Sistema Nacional de Auditoria - SNA
Os rgos de auditoria do SUS devem ter infra-estrutura mnima (instalaes fsicas, tipo e
quantidade de equipamentos e demais recursos materiais) compatvel com a extenso, perfil e
a complexidade da rede de servios nos estados e municpios, o volume de contratos firmados


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com a rede complementar, dentre outros, podendo variar de estado para estado, de municpio
para municpio. O importante que tenham suficincia de recursos para o bom desempenho
de todas as aes atinentes auditoria.
Equipe mnima dos servios de auditoria
Considerando as atribuies que o Sistema Nacional de Auditoria possui, de acordo com a Lei
8.689/93: 1 Ao Sistema Nacional de Auditoria compete a avaliao tcnico-cientfica, con-
tbil, financeira e patrimonial do Sistema nico de Sade, que ser realizada de forma descen-
tralizada, entende- se que a equipe de auditoria deva ser composta com a variedade de cate-
gorias profissionais que d conta dessas atribuies. Sendo assim, recomenda-se que haja
profissionais da rea assistencial e da rea de recursos financeiros e patrimoniais, na quanti-
dade necessria ao desenvolvimento dos trabalhos, devendo ser incorporados outros profissio-
nais, de acordo com a necessidade/possibilidade da secretaria ou rgo equivalente.
Havendo necessidade de especialistas e/ou profissionais de categorias que no fazem parte do
quadro do componente de auditoria, para atuarem em aes pontuais (exemplo: farmacutico,
engenheiro, advogado, nutricionista, entre outros), a secretaria estadual/municipal dever
solicitar a participao desses profissionais de outras instncias para atuarem como peritos em
uma ao de auditoria.
Nesse caso, o profissional dever ser designado para a atividade por portaria do respectivo
chefe do Poder Executivo, para evitar questionamentos sobre competncias e legalidade dos
trabalhos por ele desenvolvidos.
Todos os auditores devero ter conhecimento tcnico para as aes de auditoria, sendo a for-
mao / capacitao desses de responsabilidade dos trs nveis de gesto.
OBJETOS DA AUDITORA
As prticas de sade desenvolvem-se em diferentes nveis de complexidade, que vo desde o
cuidado individualizado, pontual, prestado por um determinado profissional, passando pelos
servios prestados por um conjunto de profissionais que atendem em um determinado servio
ou estabelecimento de sade, at o nvel dos sistemas municipais, estaduais e nacionais de
sade. Cada um desses nveis de organizao da ateno sade aes, servios e sistemas
pode ser tomado como objeto da auditoria no mbito do SUS.
Conforme o nvel da realidade do objeto que est sendo auditado, a abordagem e os procedi-
mentos sero diferentes. Se a auditoria voltada para um atendimento individual, pontual,
ganham relevncia as relaes que se estabelecem entre o profissional de sade e o usurio
do servio, bem como os aspectos tcnicos do cuidado; se o objeto da auditoria um sistema
de sade (municipal, estadual, nacional), ganham relevncia aspectos como o financiamento, a
acessibilidade, a cobertura, a equidade, a qualidade e o controle social.
Tambm so objetos de auditoria as aes ou problemas, que podem ser abordados por meio
da lgica da vigilncia sade e, mais recentemente, por meio da lgica das linhas de cuida-
do, preconizadas no modelo de proteo vida.
Dependendo do objetivo da auditoria, cada objeto pode ser abordado com diferentes focos,
entretanto, necessrio observar que esses focos esto inseridos em um contexto que deve
ser considerado na abordagem :
o foco da aplicao dos recursos;
o foco da prestao de servios/organizao das aes e servios de sade;
o foco do impacto das aes de sade.


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Dessa forma, podem constituir objeto do exame de auditoria:
a) Gesto e execuo dos planos e programas de sade nas trs esferas de governo, que en-
volvam recursos pblicos, observando os seguintes aspectos:
organizao;
cobertura assistencial;
perfil epidemiolgico;
quadro nosolgico;
resolutividade;
eficincia, eficcia, efetividade e qualidade da assistncia prestada populao;
adequao dos recursos objeto de transferncias governamentais e a sua aplicao.
b) Os contratos firmados pelo Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais de Sa-
de, com a rede complementar, para a prestao de servios na rea ambulatorial e hospi-
talar, bem como execuo de obras e fornecimento de equipamentos/materiais.
c) Os convnios, acordos, termos de ajustes de metas, termos de compromisso e instrumen-
tos similares firmados entre as trs esferas de governo e desses com a rede de prestadores
de servios assistenciais;
d) A prestao de servios de promoo, preveno, recuperao e a reabilitao da sa-
de na ateno bsica e especializada;
e) A aplicao de recursos;
f) Denncias.
Essas auditorias, geralmente oriundas de denncias dos prprios usurios, so de grande im-
portncia, pois visam garantir o exerccio do direito sade e devem ser objeto de ateno
dos componentes municipais e estaduais de auditoria. No so raras s vezes em que essas
denncias tm como desdobramento, auditorias de gesto.
OBJETIVOS DA AUDITORIA
Os objetivos da auditoria podem ser sintetizados como:
1. Verificar e validar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos servios de sade
prestados populao, visando melhoria progressiva da ateno sade;
2. Verificar a preservao dos padres estabelecidos e proceder ao levantamento de dados
que permitam aos componentes do SNA conhecer a qualidade, a quantidade, os custos
e os gastos na ateno sade;
3. Verificar os componentes dos processos da instituio, servio ou sistema auditado, ob-
jetivando a melhoria dos procedimentos, por meio da deteco de desvios dos padres
estabelecidos;
4. Produzir informaes para subsidiar o planejamento das aes que contribuam para o
aperfeioamento do SUS e para a satisfao do usurio.
5. Possibilitar ao controle social o conhecimento de fatos e atos dos gestores da sade, de
forma transparente, para compatibilizar e pactuar o interesse pblico.
O modelo de avaliao da qualidade de Donabedian
Conceitualmente, a auditoria constitui-se em um conjunto de tcnicas que tem como objetivo
verificar estruturas, processos, resultados e a aplicao de recursos financeiros, mediante a
confrontao entre uma situao encontrada e determinados critrios tcnicos, operacionais ou
legais. Sendo assim, desenvolve-se o Modelo de Avaliao da Qualidade segundo Donabedian
(1990), conforme figura 1.



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Figura 1 - Modelo de Avaliao da Qualidade segundo Donabedian.

Fonte: (DONABEDIAN,1990)
A estrutura se refere s informaes que possibilitam o conhecimento das condies fsicas e
instalaes; instrumentos e equipamentos; estrutura organizacional; a distribuio geogrfica
e a capacidade instalada dos servios e equipamentos de sade.
A disponibilidade de aes, servios e equipamentos de sade devem ser cotejadas com as
necessidades de cobertura para a populao assistida. Tambm neste item deve-se relacionar
a disponibilidade de profissionais de sade, relacionando seus vnculos de trabalho e nvel de
capacitao, individualmente.
importante lembrar que na avaliao da estrutura, alguns itens relativos s condies fsicas/
instalaes podero ser passveis de sanes aplicadas pelo rgo de vigilncia sanitria com-
petente, devendo o mesmo ser notificado quanto s infraes encontradas.
Podero ser identificadas distores quanto: ao n de Unidades Bsicas de Sade (UBS), co-
bertura do PSF, composio das equipes, estrutura fsica das UBS, ou mesmo deficincia de
leitos hospitalares.
So fatores que refletem diretamente a qualidade da ateno e as condies de acesso ao sis-
tema de sade.
O processo se refere ao conjunto de aes realizadas na ateno direta sade, desde a a-
teno bsica at questes relativas ao acesso aos demais nveis de complexidade, referncia
e contra-referncia, centrais de regulao, rotinas do sistema municipal, protocolos, fluxos,
poltica de educao permanente, etc. Na avaliao desse item devero ser auditados, por a-
mostragem, os documentos: cadastros, pronturios, documentao dos programas, fichas de
notificao e outros que permitam validar as informaes prestadas pelo gestor.
Podero ser identificadas distores quanto aos fluxos e rotinas de pr-natal ou programa de
acompanhamento de gestantes institudo pelo municpio, ou ausncia de programas preventi-
vos para infncia, ou ainda deficincias no atendimento hospitalar como, por exemplo, ausn-
cia de planto mdico peditrico
O resultado dever contemplar as mudanas verificadas no estado de sade da populao,
por meio da anlise da evoluo dos indicadores epidemiolgicos, alm dos indicadores do Pac-
to da Ateno Bsica, da Vigilncia da Sade e relatrios de produo do DATASUS.
CLASSIFICAO DAS AUDITORIAS
As auditorias podem ser classificadas de acordo com os seguintes aspectos:
1. De acordo com o TIPO DE AUDITORIA.
2. De acordo com a NATUREZA DA AUDITORIA.
3. De acordo com a FORMA DA AUDITORIA.
1. Tipo de Auditorias
Auditoria de Sistemas de Sade (Gesto).
Auditoria de Servios e Aes de Sade (Ateno).
Auditoria de recursos financeiros e de qualidade so transversais a qualquer tipo de audito-
ria.
ESTRUTURA
EFICNCIA
PROCESSOS
EFICCIA
RESULTADOS
EFETIVIDADE


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Figura 2 - Tipos de auditoria.

Fonte: Adaptado de (BRASIL, 1995)

2. Natureza das Auditorias
Regular ou Ordinria aes inseridas no planejamento anual de atividades dos com-
ponentes de auditoria.
Especial ou Extraordinria aes no inseridas no planejamento, realizadas para apu-
rar denncias ou para atender alguma demanda especfica.
3. Forma da Auditoria
Direta ao realizada com a participao de tcnicos de apenas um dos componentes
do SNA.
Integrada ao realizada com a participao de tcnicos de mais de um dos compo-
nentes do SNA. Ex.: Auditoria realizada por tcnicos dos componentes federal e estadu-
al, estadual e municipal e ainda federal e municipal.
Compartilhada ao realizada com a participao de tcnicos do SNA, junto com os
demais tcnicos de outras instituies de controle (TCU, CGU).
Execuo da auditoria

De acordo com as fases de execuo as auditorias podem ser:
Analtica um conjunto de procedimentos especializados que consistem na anlise
de relatrios, processos e documentos, com a finalidade de subsidiar a verificao in lo-
co, compondo o planejamento da auditoria operativa. Nessa fase do processo, utilizam-
se dados extrados dos Sistemas de Informaes. Pode tambm se configurar um fim
em si mesma sem, necessariamente, gerar uma ao operativa.
Operativa um conjunto de procedimentos especializados que consiste na verifica-
o in loco do atendimento aos requisitos legais/normativos, que regulam os sistemas e
atividades relativas rea da sade, por meio do exame direto dos fatos, documentos e
situaes, para determinar a adequao, a conformidade, economicidade, legalidade,
legitimidade, eficincia, eficcia e efetividade dos processos para alcanar os objetivos
propostos.


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Por que tenho medo de ser auditado?
Adaptado do livro: Modern Internal Auditing: Whats it all about? The
Grandfathers Dialogue, de Lawrence B. Sawyer (1974)

Tenho me questionado muito sobre porque as pessoas no gostam de auditoria.
Embora eu acredite que ningum goste de ser fiscalizado, no consigo entender como
as pessoas criam esteretipos to fortes que se perpetuam pelos tempos. Por mais
que tentemos nos mostrar como consultores ou que realizemos um trabalho para auxiliar a
administrao no desenvolvimento de suas atribuies, sempre somos vistos com rejeio. Se observarmos
bem, vamos ver que ns, auditores, tambm alimentamos nosso ego com o medo que as pessoas tm do
nosso trabalho. Medo e poder andam lado a lado; se temos medo de algum porque ele exerce certo
poder sobre ns. Assim, muitos auditores preferem criar o temor para que seu poder seja exercido.
Muitas vezes o auditor no percebe que est criando esse clima de medo e, talvez em funo da carga de
trabalho que tem, no lhe sobre tempo para trabalhar suas relaes com as pessoas [...].
Vamos imaginar que voc foi contratado para executar uma tarefa, mas existe uma pessoa que tem a
funo de avaliar sua atuao e confeccionar um relatrio para seu chefe sobre essa atuao. O que voc
pensaria sobre aquela pessoa? Provavelmente, a palavra mais adequada que voc acharia para classific-lo
seria a de dedo-duro.
Com o auditor ocorre o mesmo. A cada auditoria ele tem que enfrentar um conjunto de regras novas, fazer
perguntas e obter cooperao para conseguir realizar o seu trabalho. Ele nunca conseguir realizar um bom
trabalho se no conseguir a cooperao das pessoas. Alguns auditores tm a noo clara de como as
pessoas so importantes para a realizao do seu trabalho; outros podem sair dando pontaps e assust-
las. Mesmo conseguindo superar essa postura, alguns auditores no sabem como lidar com pessoas.
Existem auditores muito bem intencionados, mas poucos so os que conhecem a arte de conquistar
pessoas que possam ajud-los em seu trabalho.
Existe um provrbio indgena que diz: No julgues um homem at que tenhas calado por um dia seus
mocassins. Isso significa que voc deveria tentar se pr no lugar do outro para que possa realmente
entend-lo ou tenha o direito de critic-lo.
[...]
Outro problema a postura do auditor frente aos achados de auditoria. Alguns auditores quando
encontram ou ouvem sobre alguma coisa que est sendo executada de modo errado, o fazem de forma a
tornar pblico e expor os envolvidos ao ridculo. preciso que eles entendam que esto tratando com
pessoas e importante orient-las e no ridiculariz-las por suas falhas. Outro erro a questo da
relevncia. Muitas vezes detectamos pequenos erros e fazemos grande alarde sobre eles. Tambm
erramos quando tentamos mostrar para as pessoas que somos mais inteligentes do que elas, usando nosso
conhecimento para que se sintam estpidas.
[...]
Os erros s so importantes se eles estiverem inseridos no contexto total do sistema. O que voc precisa
que o auditado lhe explique como funciona o sistema, o que atrapalha o seu trabalho, etc. Esteja certo de
que com essa abordagem as pessoas vo ajud-lo no desenvolvimento de seu trabalho. Essas pessoas, junto
com voc, estaro jogando no mesmo time.
[...]
Para que conquistemos a confiana das pessoas, temos que informar-lhes que discutiremos com elas,
imediatamente, todos os problemas encontrados. Que ela ter a oportunidade de regularizar qualquer
falha antes da emisso do relatrio final; ou que as falhas que no possam ser regularizadas no transcurso
dos trabalhos sero informadas administrao superior como em fase de regularizao. Com isto voc
estar criando uma parceria e no um jogo de polcia e ladro. No fale apenas das coisas erradas que voc
encontrou, fale tambm das coisas boas, pois impossvel que no existam virtudes nos ambientes que
voc est auditando. Outro erro que o auditor comete achar que as pessoas s gostam de ouvir coisas


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boas. Pode parecer estranho, mas eu explico. Isto ocorre quando voc termina um trabalho de auditoria e
no encontra nada, ou apresenta falhas irrelevantes, quando todos sabem que existem falhas interferindo
em seu trabalho e que no foram detectadas pelo auditor. a mesma coisa que voc receber um prmio ou
elogio por uma tarefa ridcula que voc cumpriu com extrema facilidade.
[...]
Tambm existe a postura de controle, autoritria, que tenta influenciar algum ou pedir-lhe abertamente
que ele faa aquilo que voc est mandando. Pelo lado encorajador voc constri a soluo junto com a
pessoa, ambos so responsveis. Significa que as perguntas e respostas esto sendo construdas em
conjunto, formando uma parceria para resolver problemas. Voc tambm no deve se sentir em
inferioridade quando as pessoas apresentam alternativas de soluo diferentes das suas. Entenda que voc
pode no ter analisado todas as possveis solues. Voc no infalvel, reconhea seus erros e mais
importante reconhea idias melhores que as suas. As pessoas s conseguiro gostar dos auditores
quando elas entenderem que fazem parte de um sistema, dentro do qual elas tambm contribuem para
atingir resultados positivos ou negativos. Elas participam dos resultados do trabalho de auditoria.
[...]
O auditor tem dois objetivos a serem atingidos: primeiro, relatar administrao superior todos os seus
achados. Segundo: deixar todo o lugar que ele audita, melhor do que encontrou .

BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Decreto n 1.651/95, de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no
mbito do Sistema nico de Sade. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/1995/D1651.htm>.
Acesso em: 5 maio 2005.
______. Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos
Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas do Ministrio da Sade, e d outras providncias. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/2003/D4726.htm>. Acesso em: 5 maio 2005.
______. Decreto n 5.841, de 13 de julho de 2006. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Decreto/D5841.htm>. Acesso em: 5 ago. 2006.

______. Lei n 8.689/93, de 27 de julho de 1993. Dispe sobre a extino do Instituto Nacional de Assistncia
Mdica da Previdncia Social Inamps, e d outras providncias. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8689.htm>. Acesso em: 5 maio 2005.
______. Lei n 10.683, de 28 de maio de 2003. Dispe sobre a organizao da Presidncia da Repblica e dos
Ministrios, e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/2003/L10.683.htm>.
Acesso em: 5 maio 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Participativa. Departamento de Ouvidoria Geral do SUS. Manual
do Servio de Atendimento de Demandas Espontneas Sade. Braslia, DF, 2005.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade
2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0399_22_02_2006.html>. Acesso em: 8 mar 2006.
DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality Archives of Pathology and Laboratory Medicine, Chicago, v. 114, n.
11, p. 1115-1118, Nov. 1990.
SAWYER, L. B. Modern internal auditing, what's it all about?: The grandfather dialogues. Orlando: Institute of
Internal Auditors, 1974. Adaptao feita por Antnio Carlos Correia. Reviso: Rudinei dos Santos.




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REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:




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Oficina 4.2. Auditoria Analtica

Objetivo:
Compreender o processo de trabalho em auditoria com nfase no planejamento, no
plano de trabalho e na execuo da auditoria analtica.

Contedos:
O processo de trabalho da auditoria
Auditoria Analtica
Utilizao de informaes do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA),
Utilizao de informaes do Sistema de Informaes Hospitalares Descentralizado
(SIHD)

Atividades:

1. Em grupo, a partir do caso da Dona Maria na pg. 36 execute o planejamento, o plano
de trabalho e a auditoria analtica do caso, com o relatrio identificando os indcios de
distores que devero ser verificados na fase operativa. Utilize o texto base para apoi-
ar esta atividade. Prepare um resumo do relatrio para apresentao em plenria.
2. Apresentem em plenria as concluses da atividade anterior.
3. Participe da sistematizao coletiva sobre o processo de trabalho da auditoria.
4. Leia em momento de seu interesse o texto base da pag. 216 a 220.
5. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem na
pag.221.



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O PROCESSO DE TRABALHO DA AUDITORIA
1- Programao / Planejamento
O responsvel pelo Servio de Auditoria, diante de uma demanda, deve rea-
lizar a avaliao prvia da mesma e, a partir dessa anlise, dar incio aos
procedimentos de instalao do processo da auditoria, definindo seu objeti-
vo.
O primeiro passo a designao da equipe nomeando o seu coordenador. A composio deve-
r ser adequada ao objeto de auditoria, podendo ser solicitado a outros setores a indicao de
tcnicos para comp-la, se necessrio.
recomendado que a composio da equipe seja multiprofissional, pois, embora a auditoria
tenha um campo de saber que deve ser de domnio de todos os auditores, poder ser necess-
ria a aplicao de conhecimentos especficos de diversas reas do conhecimento.
Alguns aspectos devem ser considerados na programao da auditoria, visando otimizao
do planejamento da mesma:
Por que realiz-la.
Quais os requisitos que ela envolve e o que deve ser procurado.
Quando e quem deve proporcionar os recursos de suporte para a equipe de audito-
ria.
Quem e como ser informado da auditoria.
Quais as reas/unidades que sero auditadas.
Onde ser realizada a auditoria e quais os desdobramentos que ter.
1.2. Plano de trabalho
Para elaborar o plano de trabalho, a equipe de auditoria deve observar os seguintes aspectos:
determinao precisa dos objetivos dos exames analtico e operativo, ou seja, a identi-
ficao completa sobre o que se deseja obter com a auditoria (objetivos, escopo e al-
cance da auditoria);
identificao do universo a ser auditado (se o levantamento de dados for por amostra-
gem, dever ser definido o critrio e a extenso da amostra);
identificao dos documentos de referncia, necessrios para as anlises preliminares
(relatrios, protocolos, normas, legislao, instrues, manuais);
identificao das fontes de informao necessrias para a auditoria, observando a sua
abrangncia e confiabilidade;
estabelecimento de tcnicas apropriadas e elaborao de roteiros para coleta de dados
(listas de verificao, entrevistas, observao e outros).
1.3 Execuo
Realizar a auditoria analtica
Realizar a auditoria operativa in loco;
1.4 Relatrio
Elaborar o relatrio preliminar de auditoria;
Notificar o auditado, mediante o envio do relatrio preliminar, para apresentao de justifi-
cativas em decorrncia das constataes evidenciadas dentro do prazo estipulado;
Analisar as justificativas apresentadas pelo auditado;


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Encaminhar os resultados s instncias competentes;
Acompanhar a implementao das aes corretivas/saneadoras propostas.
O DENASUS instituiu ferramenta informatizada que permite entre outras aes, o acompa-
nhamento das aes das auditorias em todo territrio nacional, o SISAUDSUS.
O Sistema de Auditoria do SUS (SISAUD) regulamentado pela Portaria Ministerial 1.467 de
10/07/2006, em seu Art. 2 O SISAUD/SUS, via internet, tem por objetivo geral a sistemati-
zao do acompanhamento, do controle e da produo das informaes decorrentes das ativi-
dades de auditoria do componente federal do SNA e dos componentes estaduais e municipais
em todo o territrio nacional que se habilitarem ao uso do sistema, um produto informatiza-
do, voltado para integrao das informaes referentes s atividades de auditoria no Sistema
nico de Sade SUS.
Esse sistema permite o acompanhamento das auditorias, a identificao de toda a fora de
trabalho disponvel no SNA, a normatizao dos instrumentos utilizados (tais como: relatrios,
roteiro, nota tcnica, constataes, recomendaes, glosa), a facilidade de trabalhos integra-
dos, a unificao de demandas (inclusive denncias), o registro eletrnico dos resultados das
auditorias com certificao digital (assinatura eletrnica), o registro de atividades mediante
programao da equipe, a facilidade de consultas s informaes e a emisso de relatrio.
2. Papis de trabalho como instrumento de apoio
So utilizados na execuo da auditoria e tambm se constituem em registros permanentes do
trabalho efetuado pelo auditor, dos fatos e informaes obtidas, bem como das concluses
sobre os exames. Exemplos:
Ofcio de comunicao
O rgo de auditoria dever, por meio de seu responsvel, encaminhar ofcio informando ao
gestor que ser realizada auditoria em seu estado/municpio/unidade de servio. Nessa ocasi-
o, poder ser encaminhado ao gestor o Comunicado de Auditoria. Se a auditoria for realizada
pelos componentes estaduais ou municipais, as comunicaes devero tambm ser dirigidas
aos prestadores de servios.
Comunicado de auditoria
O Comunicado de Auditoria - CA um instrumento utilizado para solicitar oficialmente a dispo-
nibilizao de documentos, justificativas e esclarecimentos, notificar pendncias no atendidas
e solicitar providncias. Dever ser enviado previamente para que a documentao solicitada
seja providenciada com antecedncia, ou ser emitido sempre que houver necessidade durante
a ao de auditoria. Assim, o ofcio de comunicao e o comunicado de auditoria podem ante-
ceder a fase analtica da auditoria.
Roteiro/Protocolo
Considerando o foco da auditoria e as informaes obtidas na fase analtica, dever ser elabo-
rado um roteiro/protocolo para orientar os procedimentos durante a visita in loco, contendo os
passos a serem executados e a definio das tcnicas de auditoria a serem aplicadas para de-
senvolvimento do trabalho de campo, pertinentes ao caso.
Documentos
Documentos formais gerados aps as entrevistas, cpias de AIH, de notas fiscais e demais
documentos que embasam a auditoria.


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AUDITORIA ANALTICA
A auditoria analtica se faz por meio da anlise de documentos e relatrios informatizados,
provenientes dos sistemas de informao em sade (SIM, SINASC, SIA, SIH, SIAB, SIOPS e
outros) e tambm das informaes locais das secretarias estaduais e municipais de sade, que
devem ser solicitadas e disponibilizadas pelas mesmas. Desta anlise deve ser feito o diagns-
tico do objeto da auditoria, permitindo que seja feito um melhor planejamento da fase operati-
va da auditoria. O relatrio analtico deve ser substanciado e objetivo, de modo que possibilite
equipe, na fase de auditoria operativa, elementos para o bom desenvolvimento dos traba-
lhos. A auditoria analtica pea de fundamental importncia para o sucesso da auditoria ope-
rativa. A figura a seguir apresenta a sntese dos processos da auditoria analtica.

UTILIZAO DE INFORMAES DO SISTEMA DE INFORMAES AMBULATO-
RIAIS (SIA)
O Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA/SUS tem como finalidade:
Capturar as informaes referentes aos atendimentos ambulatoriais.
Executar o processamento da produo ambulatorial.
Auxiliar na gesto das informaes relacionadas assistncia ambulatorial, fornecer subsdios
s reas de planejamento, programao, regulao, avaliao e auditoria.
Permitir o acompanhamento e anlise da evoluo de custos ambulatoriais e ainda a avaliao,
quantitativa e qualitativa das aes de sade realizadas na ateno ambulatorial.
Permite obter informaes como:
Nmero de atendimentos realizados
Tipo de procedimento
Procedimento
Especialidade do profissional
Tipo de atendimento
Faixa etria
Quantidade de procedimentos
Apresenta como entradas no sistema:
Dados cadastrais,
Dados da programao Fsica Oramentria,
Dados da produo Ambulatorial,
Dados de ajustes de pagamento,
Dados de procedimentos e valores.
As sadas do SIA/SUS so os seguintes relatrios:
Relatrios de acompanhamento da Programao,
Relatrios de Produo,
Relatrios para o Sistema Financeiro,
Relatrios de Pagamento.
Da anlise realizada comparando os relatrios dos atendimentos prestados populao com
os parmetros, com as normatizaes, com os indicadores possvel focar, selecionar as uni-
dades a serem auditadas e planejar a auditoria in loco - a auditoria operativa.


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Alguns indicadores para auditoria analtica de prestadores de servios de sade ambulatoriais:
consulta/habitante/ano;
consulta mdica x SADT;
frequncia de procedimentos;
cobertura fsica X produo;
percentual de consultas especializadas x total de consultas
nmero mdio de exames de patologia clnica x consulta mdica
percentual de bitos em usurios de dilise
gasto mdio mensal por procedimento especfico x usurio identificado
percentual de quimioterapias paliativas realizadas x demais tipos de quimioterapia
procedimentos aprovados x procedimentos apresentados
UTILIZAO DE INFORMAES DO SISTEMA DE INFORMAES HOSPITALA-
RES DESCENTRALIZADO SIHD
O Sistema Informao Hospitalar Descentralizado (SIHD), implantado em meados de 2005
pelo Ministrio da Sade operado pelos auditores das equipes municipais e estaduais antes
do processamento ser encaminhado para o DATASUS.
Este sistema dentre outros objetivos visa:
Qualificar a informao em sade a partir do registro dos atendimentos aos usurios in-
ternados nos estabelecimentos de sade do SUS.
Proporcionar relatrios para os setores de contas e custo hospitalar dos estabelecimen-
tos de sade e para os gestores.
Possibilitar o conhecimento de aspectos clnicos e epidemiolgicos dos pacientes inter-
nados no SUS.
Possibilitar aos gestores a anlise da produo bruta dos prestadores, permitindo a verificao
de no conformidades e sua correo antes do fechamento do processamento.
O SIHD permite visualizar, e selecionar todas as AIH emitidas pelos prestadores de servios do
SUS sob sua gesto. Opcionalmente, podem ser analisadas AIH selecionadas pelo gestor, como
por exemplos as de procedimentos mltiplos, que apresentem lanamento de determinados
procedimentos especiais ou com determinados diagnsticos e outros eventos priorizados pela
equipe de auditores ou dos setores de controle e avaliao.
O SIHD bloqueia automaticamente as AIH de:
Duplicidade por ter outra AIH com o mesmo nome do paciente. Esta AIH deve ser li-
berada ou no pelo auditor aps sua anlise.
Solicitao de excluso de crtica por permanncia menor significando que a mesma
teve crtica liberada pelo prestador e dever ser desbloqueada ou rejeitada pelo traba-
lho da auditoria.
Fora da faixa etria significa que a AIH teve a critica liberada pelo prestador e dever
ser desbloqueada ou rejeitada pelo auditor.
Quantidade acima da estabelecida O sistema aponta os procedimentos que esto a-
cima do permitido e alguns permitem a liberao pelo gestor.
AIH de parto sem lanamento de VDRL O procedimento de parto exige VDRL devendo
esta AIH ser rejeitada.
O sistema gera um banco de dados que pode manipulado para os diversos cruzamentos
conforme as necessidades de verificao dos gestores.


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O bloqueio da AIH deve ser analisado e para isto pode haver a necessidade de anlise de
pronturio para confirmao ou no da informao para liberao ou no da AIH.
O Sistema possui os seguintes relatrios:
ESPELHO DA AIH a prpria AIH - Mostra todos os dados do paciente: filiao, N de
AIH, tratamento clnico realizado, os servios profissionais realizados assim como que
os realizou (estabelecimento ou profissional);
TOTAIS DE ERROS Mostram todos os erros do movimento da AIH bem como a fre-
quncia dos mesmos;
AIH REJEITADA Mostra os motivos de rejeio das AIH, e aponta em que linha ou o
campo do espelho da AIH est o erro;
AIH APURADA Mostra por AIH os valores separadamente por componentes;
VALORES POR CNES Mostra os valores totais por CNES e por componentes;
PROCEDIMENTOS X RTESE E PRTESE Mostra os procedimentos de OPM com seus
fornecedores e valores;
PRODUO DE TERCEIROS Mostra o valor dos procedimentos realizados pelos pres-
tadores terceirizados, pessoa fsica e jurdica;
CESREAS Mostra o percentual de cesreas programadas e realizadas por estabele-
cimento;
PROGRAMADO X REALIZADO Mostra o Programado e realizado por especialidade ou
total por complexidade;
VALOR DA PRVIA Mostra por municpio, estabelecimento e clnica o valor estimado
transportado do SISAIH01;
VALORES APROVADOS Mostra valores aps consistncia, bloqueios, liberaes e can-
celamentos;
VALORES PARA O FINANCEIRO Mostra valores brutos por CNES e complexidade;
SALVO EM ARQUIVO possvel salvar em arquivo todos os relatrios acima.
Alguns indicadores para auditoria analtica de prestadores de servios de sade hospitalares:
Mdia de permanncia
Taxa de ocupao hospitalar
ndice de Intervalo de Substituio (IIS): tempo mdio em que um leito permanece de-
socupado
ndice de Renovao IR: representa a utilizao do leito hospitalar durante um pero-
do considerado
Taxa de infeco hospitalar
Valor mdio das AIH
Percentual de AIH em relao a cada procedimento
Dirias: de UTI, acompanhantes e permanncia a maior
Nmero de bitos
Causas de bitos
Procedimentos especiais
Utilizao de OPM
Frequncia de procedimentos
Utilizao de sangue
Capacidade instalada e contratada
Proporo de internaes com alta precoce

Alm do SIA e SIHD, podem ser consultados outros sistemas de informao em sade dis-
ponveis.


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BIBLIOGRAFIA
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). [Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanit-
ria Anvisa].Disponvel em: <http://portal2.saude.gov.br/saudelegis/leg_norma_pesq_consulta.cfm>. Acesso em:
23 jan. 2006.
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Dirio Oficial [da] Repblica Federa-
tiva do Brasil, Poder Legislativo, Braslia, DF, 5 out.1988. Seo 1, p. 1.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.467, de 10 de julho de 2006. Institui o Sistema de Auditoria do SUS (Si-
saud/SUS), via internet no mbito do Sistema Nacional de Auditoria (SNA). Dirio Oficial [da] Repblica Federati-
va do Brasil, Poder Legislativo, Braslia, DF, 11 jul.2001. Seo 1, p. 41.
______. Ministrio da Sade. Sade Legis: sistema de legislao da sade. Disponvel em:
<http://portal2.saude.gov.br/saudelegis/leg_norma_pesq_consulta.cfm>. Acesso em: 23 jan. 2006.

______. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Orientaes bsicas para utilizao de
sistemas informatizados em auditoria no SUS. Braslia, DF, 2007.
______. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Orientaes tcnicas sobre auditoria
na assistncia ambulatorial e hospitalar no SUS. Braslia, DF, 2005.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (Brasil). Resolues. Disponvel em:
<http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/resolucao>. Acesso em: 23 jan. 2006.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Busca de resolues. Disponvel em:
<http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_resolucoes&Itemid=36>. Acesso em: 23 jan. 2006.

REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:



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OFICINA 4.3. Auditoria Operativa

Objetivo:

Compreender o processo de trabalho em auditoria com nfase no planejamento, no
plano de trabalho e na execuo da auditoria operativa.

Contedos:

Auditoria Operativa ou in loco
O trabalho da auditoria e a fraude documental
Execuo da Auditoria Operativa
Justificativa do Auditado
Encaminhamentos e acompanhamento das aes saneadoras/corretivas

Atividades:
1. Em grupo, leia e discuta o texto base desta Oficina nas pgs. 224 a 232.
2. Em grupo, a partir do relatrio identificando os indcios de distores apresentados na
oficina anterior simule a auditoria operativa e faa o relatrio da auditoria simulada.
3. Apresente o relatrio em plenria.
4. Participe da sntese coletiva desta Oficina.
5. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem na
pag. 233.





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AUDITORIA OPERATIVA OU IN LOCO
1- Conceito
Consiste em atividades de anlise in loco das aes, com exame direto dos
fatos e situaes, com o objetivo de sistematizar procedimentos. Esse exa-
me busca confirmar ou no o atendimento s normas e leis, bem como a
adequao, conformidade, eficincia e eficcia do processo de trabalho em
sade.
De maneira geral, a avaliao e diagnstico de um sistema de sade podem ser facilitados pela
abordagem de avaliao proposta por Donabedian (1990) sob a tica de estrutura, processo e
impacto ou resultado. Essa estratgia de ampla utilizao em todos os objetos da auditoria
(sistemas, aes e servios) e permite sistematizar desde a coleta at a anlise dos dados,
facilitando a elaborao das concluses e recomendaes.
2 - Procedimentos prvios ao trabalho in loco
Precede a fase operativa a elaborao de um roteiro para a visita in loco e a realizao de
alguns procedimentos formais, que consistem no envio de ofcio ao gestor do SUS do estado
ou municpio onde vai ser executada a auditoria, bem como do envio de comunicado de
auditoria ao rgo a ser auditado.
3 - Desenvolvimento do trabalho in loco
A essncia da fase operativa a busca de evidncias, que permitem ao auditor formar
convico sobre os fatos. As evidncias so as informaes que fundamentam os resultados de
um trabalho de auditoria. A obteno e a anlise de dados um processo contnuo, que inclui
a coleta e a reunio de documentos comprobatrios dos fatos observados, cuja anlise e
interpretao tm como objetivo fundamentar o posicionamento da equipe de auditoria sobre
os fatos auditados. As evidncias validam o trabalho do auditor, sendo consideradas
satisfatrias quando renem as caractersticas de suficincia, adequao e pertinncia.
A aplicao correta das tcnicas de auditoria possibilita uma satisfatria busca de evidncias,
que juntamente com a devida utilizao dos papis de trabalho, constituem fundamentos para
a elaborao de um relatrio de auditoria que retrate, com objetividade e clareza, os
resultados apontados no decorrer dos trabalhos.
4 - Tcnicas de auditoria
Ao conjunto de procedimentos e recursos utilizados para o desenvolvimento de uma auditoria
chamamos de tcnica de auditoria
Principais tcnicas de auditoria utilizadas no SUS:
Exame da documentao trata-se de procedimento voltado para a comprovao das aes
assistenciais e contbeis que, por exigncias legais, comerciais ou de controle, so evidencia-
das por documentos comprobatrios.
Exemplos:
Compatibilizao entre AlH x Pronturio Mdico verificar se os procedimentos lana-
dos na AIH, conferem com os dados registrados no pronturio.
Compatibilizao entre BPA/APAC x Pronturio Mdico verificar se os procedimentos
lanados no BPA/APAC conferem com o pronturio/documentos de atendimento.


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BPA x Sntese da Produo verificar se as quantidades e procedimentos apresentados
no BPA conferem com os dados constantes no relatrio sntese da produo
Exame documental nos cheques pagos, nos avisos bancrios, nas aplicaes financei-
ras, nos atos de assemblias ou reunies e de contratos.
Procedimentos Realizados X Indicativos de Distoro comparar custo mdio, mdia de
permanncia, frequncia de procedimentos, dirias de UTI, da unidade a ser auditada,
com parmetros e/ou referenciais adotados.
Confirmar dados do CNES e do SIAB
Anlise da FICHA A das equipes de sade da famlia.
Anlise dos registros de atendimento do pr-natal.
Roteiro de verificao in loco
Quando da verificao in loco, alm dos procedimentos j recomendados anteriormente no
processo de trabalho das auditorias, pode-se ainda adotar os seguintes procedimentos:
No Fundo de Sade:
solicitar todas as contas bancrias do Fundo de Sade, analisando cada conta, identifi-
cando nmero e nome das contas;
no existindo identificao clara, solicitar esclarecimentos pessoa responsvel pela
contabilidade;
verificar os depsitos efetuados nas contas conforme extratos emitidos pelo Datasus ou
Fundo Nacional de Sade;
anotar as divergncias levando em considerao que as informaes do Datasus so
por regime de competncia e os extratos do Fundo so por regime de caixa;
verificar contas antigas que ficaram muito tempo sem movimentao e que de repente
apresentam depsito, movimentao e transferncia e /ou pagamento, identificando a
que se referem esses depsitos etc.;
verificar a composio da receita, identificando os recursos objeto de transferncias go-
vernamentais, federal e estadual, contrapartida e outros, verificando cada divergncia
de imediato com o responsvel pelas informaes;
confrontar cada conta bancria com a relao das contas anteriormente fornecida;
No stio do Fundo Nacional de Sade, possvel verificar os recursos repassados de
fundo a fundo, detalhado por ms, anual, como tambm os recursos de convnios com
o Ministrio da Sade.
Nos Processos de pagamento:
Analisar os processos de pagamento e os dados que chamem a ateno e se desta-
quem, anotando-os para solicitar processo licitatrio;
Observar as notas fiscais valor, escrita, digitao, alquotas, etc. Nesse caso, separar
ou anotar para consultar o Sistema de Informao da Receita Federal: Sintegra, lan-
ando o CNPJ do favorecido da nota fiscal;
Caso esteja registrado na nota fiscal que aquela nota diz respeito a convnio ou contra-
to, separar para verificar quando estiver analisando os respectivos instrumentos;
Ficar atento porque existem empresas que negociam as notas fiscais, pessoas que re-
cebem por mais de uma empresa e emisso sem existncia do bem/material, entre ou-
tros.
Analisar, por amostragem, mediante seleo dos respectivos processos de pagamento.
Se necessrio, poder ser ampliada a amostragem conforme as evidncias, podendo
abranger at a totalidade dos processos, contratos e convnios no perodo em questo.



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Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade - SIOPS
Diversos questionamentos podem ser feitos a seu respeito:
Como feito o lanamento? Baseado em quais documentos? O lanamento dos dados feito
por qual (is) setor (es)?
Estas perguntas so importantes porque o municpio/estado pode lanar informaes do balan-
cete da receita baseando-se em fontes distintas; lanar como contrapartida recursos de trans-
ferncia governamental para justificar a aplicao do percentual obrigatrio da EC-29/2000.
Ao verificar o valor da contrapartida, observar a qual fonte se refere por que:
o municpio/estado pode simular a contrapartida retirando o recurso das contas objeto
de transferncias governamentais;
o municpio/estado pode fazer o lanamento pela diferena da despesa total liquidada
(e ainda no paga) pelo Fundo de Sade.
O TRABALHO DE AUDITORIA E A FRAUDE DOCUMENTAL
A viso ampliada
O auditor deve analisar um documento com uma viso expandida. Deve conhecer o fluxo des-
se documento, desde o incio at a liquidao, com um posicionamento crtico de todo o pro-
cesso, atentando para sua legalidade, legitimidade, economicidade e razoabilidade.
A anlise conjunta dos documentos
Quando um auditor analisa um processo de despesa ou de licitao isoladamente ele tem uma
viso limitada. Analisando-se vrios processos de um determinado perodo, obter-se- um di-
agnstico mais completo. Por exemplo: verificando apenas uma nota fiscal dificilmente se de-
tectar uma fraude, mas se aglutinar um nmero significativo de notas fiscais de um r-
go/entidade, a chance de localizar fraudes ser infinitamente maior.
A tecnologia da informao como aliada
O aproveitamento da tecnologia de processamento de dados no auxlio ao combate fraude
documental tem-se mostrado cada vez mais eficaz. Um exemplo relevante o das secretarias
de Estado da Fazenda, onde a Superintendncia da Receita Estadual utiliza o processamento
de dados para o cadastro de empresas, cujas notas fiscais foram declaradas falsas ou inid-
neas. A consulta a esse cadastro, por meio das Secretarias da Fazenda, auxilia a auditoria na
deteco dessas notas falsas ou inidneas.
Entrevista Pode ser realizadas com os gestores, conselheiros, profissionais de sade, usu-
rios do SUS e demais atores para subsidiar aes da auditoria.
Destaca-se que a entrevista com os usurios do SUS tem como finalidade verificar, junto
populao, a veracidade de informaes relativas aos servios de sade, bem como a opinio
dos usurios em relao ao atendimento prestado.
A estratgia de coleta de dados a ser adotada dever ser definida em funo das possibilidades
e limites de tempo e de pessoal da equipe de auditoria, utilizando uma amostragem significati-
va, se for possvel, entrevistar minimamente 10% dos usurios do servio no dia em que for
realizada a coleta de dados.
As abordagens possveis so:


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Coleta de dados com usurios dos servios, logo aps o atendimento:
Vantagem: a abordagem dos usurios mais fcil, porque feita no prprio servio.
Desvantagem: h um constrangimento natural do usurio em falar sobre o servio den-
tro do prprio estabelecimento.
Coleta de dados na comunidade da rea de abrangncia da unidade de sade:
Vantagem: os usurios sentem-se mais a vontade para opinar sobre os servios, se en-
trevistados fora dos mesmos.
Desvantagem: requer deslocamento por parte da equipe; h perdas com domiclios de
pessoas que no so usurios do SUS; h mais dificuldade em definir a amostragem
porque nem sempre a populao usuria prevista.
Inspeo/Exame fsico Consiste na constatao da existncia fsica do bem ou do procedi-
mento . Exemplo:
Levantamento dos equipamentos adquiridos para compatibilizar a compra com a exis-
tncia fsica do bem, ou da confirmao de um procedimento realizado.
Circularizao ou Confirmao de Terceiros a tcnica utilizada na obteno de de-
clarao formal de pessoas fsicas e/ou jurdicas no ligadas instituio auditada (con-
firmao externa). Exemplo: Solicitao de informaes Receita Federal, Junta Co-
mercial, Conselhos de Classe, etc.
Evidncias Referem-se s informaes utilizadas para fundamentar os resultados de
um trabalho de auditoria. A obteno e anlise da evidncia um processo contnuo in-
cluindo a coleta da documentao, a reunio, anlise e interpretao de dados factuais,
com o objetivo de fundamentar os posicionamentos da equipe de auditoria.
A aplicao correta das tcnicas de auditoria, juntamente com uma satisfatria busca de evi-
dncias e a devida utilizao dos papis de trabalho, constitui fundamentos para a elaborao
de um relatrio de auditoria que retrate, com objetividade e clareza, os resultados apontados
no decorrer dos trabalhos.
A execuo do trabalho in loco

a. Anlise da estrutura fsica e funcional
Ao avaliar esse aspecto verifica-se toda a estrutura e organizao da unidade prestadora de
servio, que dever ser comparada ao apresentado no relatrio do CNES:
Rede municipal ou estadual.
Unidade isolada auditada.
Profissionais de sade (o total e o especfico conforme o foco da auditoria).
b. Anlise de processo
Responsabilidades do municpio/estado ou da unidade, segundo as normas vigentes pa-
ra o perodo auditado.
Acesso aos servios de sade.
Protocolos, fluxos, normas, rotinas de atendimento dentre outros.
Humanizao na ateno ao cidado.
Atividades da ateno bsica (PACS e ESF se forem essa a forma de organizao da a-
teno).
Acesso a exames complementares.
Acesso mdia e alta complexidade.
Aes de vigilncia epidemiolgica, ambiental e sade do trabalhador.


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Aes de vigilncia sanitria.
c. Anlise de resultados
Indicadores e parmetros da ateno.
Avaliao do grau de satisfao dos usurios.
Aspectos relativos estrutura/funcionalidade
Avaliar a disponibilidade de recursos humanos, materiais e estrutura fsica observando, por
exemplo:
se h setores da unidade que apresentam demanda reprimida;
a capacidade da unidade para a realizao dos procedimentos e servios cadastrados;
o cumprimento das normas especficas nos procedimentos de alta complexidade;
se h cobrana ao usurio;
a distribuio de medicamentos na rede e sua dispensao;
a jornada de trabalho dos profissionais x produtividade;
existncia ou no de central de marcao, agendamento de consultas ou exames, mei-
os de regulao do acesso;
resolutividade da unidade, motivos de encaminhamentos para outros nveis de ateno;
existncia de equipamentos ociosos ou desativados e suas causas;
se existe sistema de contra-referncia, principalmente aps as altas hospitalares;
o tempo de espera para consultas e encaminhamentos;
no caso de oferta de servio radiolgico, se a unidade/servio obedece s especificaes
exigidas pela Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e a validade de seus certi-
ficados;
Para todas as auditorias operativas, requisito bsico a consulta legislao pertinente atuali-
zada do assunto ou atinente legislao vigente poca da denncia e/ou demanda.
EXECUO DA AUDITORIA OPERATIVA
1. Apresentao da equipe
O coordenador e a equipe de auditores apresentam-se ao gerente da unidade a ser auditada
e/ou gestor do sistema, ocasio em que o primeiro entrega o ofcio de apresentao e expe,
de forma sucinta, o escopo da auditoria e previso de concluso dos trabalhos. Nessa reunio,
deve ser solicitado espao fsico para a equipe desenvolver os trabalhos bem como a
designao de um tcnico para contato, esclarecimentos e disponibilizao de documentos ou
o que se fizer necessrio. Dever ser informada ao gestor/gerente que ser realizada uma
reunio ao final dos trabalhos.
2. Recebimento dos documentos solicitados
Nessa fase, d-se o recebimento da documentao previamente solicitada por meio de
Comunicado de Auditoria - CA. Se, porventura, houver pendncias na entrega de algum
documento esse fato deve gerar novo CA, com a estipulao de prazo para entrega ou
justificativa formal dos itens no atendidos. A documentao dever ser formalmente recebida
e deve conter a assinatura do responsvel. Sempre que as evidncias demonstrarem a
necessidade de novos documentos comprobatrios, estes devero ser solicitados.
3. Anlise da documentao
o exame dos processos, atos formalizados e outros documentos que permitam ao auditor
obter evidncias suficientes e adequadas para seu trabalho.


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Dentre os aspectos fundamentais para anlise de qualquer documento recebido pela auditoria
deve-se verificar a autenticidade dos documentos: ausncia de rasuras ou emendas; caracte-
rsticas do papel e de sua impresso; acrscimo de letras, palavras ou frases em documentos
digitados ou manuscritos; notas fiscais de outros estados sem visto dos postos fiscais; o corre-
to preenchimento e composio do pronturio mdico. Trata-se de procedimento voltado para
a comprovao das aes assistenciais e contbeis que por exigncias legais, comerciais ou de
controle so evidenciadas por documentos comprobatrios.
4. Visita s unidades/setores/usurios
A visita s unidades prestadoras de servio uma tcnica que permite verificar os fatos que
esto sendo auditados, bem como o cumprimento das normas e rotinas estabelecidas. Tem por
objetivo verificar a qualidade, propriedade e efetividade da assistncia sade prestada aos
usurios do SUS.. Visa tambm, a avaliao da execuo dos programas, contratos, convnios
e outros instrumentos congneres.
Havendo necessidade, poder ser feita visita a usurios, para realizar entrevista ou fazer
outras averiguaes. Entrevistar os usurios parte importante nas auditorias operativas,
oportunizando-lhes manifestarem-se quanto sua satisfao em relao aos servios que lhes
so prestados.
5. Acompanhamento ou monitoramento do desenvolvimento dos trabalhos
Esse o momento designado pelo coordenador para que a equipe se rena diariamente em
horrio previamente estabelecido, para verificar o andamento dos trabalhos, o desempenho de
cada integrante da equipe e se tudo o que foi planejado foi executado. Durante os trabalhos de
campo, importante que o coordenador avalie os prazos estimados inicialmente e a
necessidade de redimension-los. Caso necessrio, tomar as providncias cabveis.
6. Reunio de encerramento
A equipe de auditoria deve reunir-se com o responsvel pelo rgo auditado, ou algum
designado por ele, ao final dos trabalhos, quando o coordenador apresentar as conformidades
e no conformidades julgadas pertinentes de serem abordadas, segundo critrio tcnico da
equipe. Por exemplo, relevante ressaltar a melhora de um indicador; a constatao de falta
de medicamentos essenciais, ou falta de contrapartida no financiamento; orientando o gestor
quanto ao uso indevido de recursos que porventura esteja ocorrendo por falta de
conhecimento, etc.
7. Relatrio de auditoria
Os resultados dos trabalhos de uma auditoria so apresentados em um documento denomina-
do Relatrio de Auditoria. Por sua importncia, a seguir esto detalhadas as suas caractersti-
cas principais.
O relatrio de auditoria o documento formal e tcnico que tem por finalidade fazer o relato
dos fatos observados, dos dados obtidos e das anlises efetuadas sobre o desempenho do au-
ditado, ensejando como produto final sugestes e/ou recomendaes para preveno e corre-
o de rumos. Todas as no-conformidades levantadas devem gerar recomendaes de aes
corretivas. As crticas, quando pertinentes, devem ser dirigidas aos fatos, nunca s pessoas.
Encontra-se disponibilizado pelo DENASUS o SISAUD SUS que apresenta uma formatao de
relatrio da auditoria.



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Introduo
Identificao da instituio alvo da auditoria.
Vnculo administrativo (se federal, estadual, municipal ou universitrio e a qual ente
pblico pertence), privado com fins lucrativos ou privado sem fins lucrativos.
UF/ Municpio onde est localizado.
Perodo de verificao.
A finalidade da auditoria.
A identificao do demandante.
Identificao da Equipe de Auditoria
Dever constar nome, cargo e matrcula de cada membro, destacando o coordenador.
Escopo e Objetivo da Auditoria
Este item importante para identificar as possveis limitaes da ao de auditoria. Deve
deixar bem claro quais foram s atividades ou reas examinadas.
Metodologia
Os tipos de documentos analisados (se possvel o percentual analisado).
Os sistemas de informaes verificados.
As origens/fontes dos recursos financeiros verificados (se possvel,o percentual verificado).
As instituies visitadas na auditoria.
A realizao de visita domiciliar.
A utilizao de instrumentos para coleta de dados.
Entrevistas com usurios, trabalhadores de sade e gestor.
Identificao e Relato do(s) Fato(s)
Registrar o(s) fato(s) que dever(o) se constituir no objeto da ao da auditoria.
Constataes
Nesse tpico a equipe de auditoria registrar os achados relativos aplicao dos recursos
financeiros, ateno sade prestada ao usurio do SUS, bem como a efetividade das aes
dos programas, identificando com evidncias objetivas os aspectos positivos, as
conformidades, as distores e/ou irregularidades encontradas.
Nota Tcnica: nota tcnica um documento que deve ser elaborado nos casos em que forem
constatadas graves irregularidades que requeiram ao imediata, ou quando o fato auditado
alcanar grande repercusso pblica, que exija manifestao do gestor antes da concluso dos
trabalhos da auditoria. Deve conter um relato sucinto da situao encontrada, com
recomendaes de medidas corretivas imediatas.
Concluso
Registrar a concluso com clareza e conciso respondendo a solicitao do fato gerador.
O valor total do ressarcimento financeiro, quando existir, dever ser registrado na concluso.
Recomendaes
Indicar todas as recomendaes correspondentes s no conformidades destacadas no
relatrio e, quando couber, estabelecer prazos para seu cumprimento.

Atributos do Relatrio
O relatrio de auditoria deve reunir, principalmente, os seguintes atributos, visando sua
melhor qualidade:


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Coerncia assegurar-se de que os resultados da auditoria correspondam aos objeti-
vos da mesma.
Oportunidade o relatrio deve ser emitido em tempo hbil, a fim de que as provi-
dncias necessrias sejam tomadas oportunamente.
Convico relatar de tal forma que as evidncias conduzam qualquer pessoa s
mesmas concluses a que chegou a equipe de auditoria.
Integridade devem ser includos no relatrio todos os fatos relevantes observados
que levaram concluso.
Apresentao por ser um documento tcnico, no pode conter rasuras e deve seguir
as regras de ortografia.
Objetividade deve conter apenas informaes relevantes para elucidao dos fatos
auditados, com linguagem direta. Evitar o uso excessivo de adjetivos e emprego de
termos que contenham em si s juzo de valor.
Clareza a linguagem deve ser clara, a fim de que o leitor entenda, ainda que no
versado na matria, facilmente o que se quer transmitir, sem necessidade de explica-
es adicionais.
Concluso O relatrio deve permitir a formao de opinio sobre as atividades reali-
zadas.
JUSTIFICATIVA DO AUDITADO
O direito de defesa uma garantia constitucional. No mbito do SNA, o Decreto n 1.651/95,
em seu art.10, estabelece que, em caso de qualquer irregularidade, fica assegurado o amplo
direito de manifestao ao auditado.
Aps a elaborao do relatrio de auditoria (considerado preliminar), restando pontos no jus-
tificados, deve-se encaminhar para o responsvel pela unidade auditada/gestor cpia do rela-
trio com a planilha de ressarcimento e a planilha de qualificao dos responsveis, anexando
o comunicado que estabelecer os fluxos e prazos para que o mesmo apresente sua defesa
quanto s constataes da auditoria. O processo de auditoria somente estar completo aps a
anlise criteriosa da defesa apresentada com a conseqente elaborao das concluses.
A anlise das justificativas deve ser realizada pela equipe que participou da auditoria, em fun-
o do grau de conhecimento da ao. Quando no for possvel a anlise pela equipe que par-
ticipou da ao, essa dever ser feita por outros tcnicos da mesma unidade de auditoria.

ENCAMINHAMENTOS E ACOMPANHAMENTO DAS AES SANEADORAS / COR-
RETIVAS
Aps a concluso dos trabalhos, encaminha-se o relatrio final ao gestor da unidade auditada,
s instituies que solicitaram a auditoria e ao Conselho de Sade respectivo, bem como aos
Conselhos de Classe, caso seja necessrio, e ao Ministrio Pblico Federal e Estadual, confor-
me o Decreto n 1.651/95, art. 3, inciso III.
No acompanhamento e avaliao da implementao das aes corretivas, devem ser conside-
radas:
a resposta escrita do auditado sobre a implantao da ao corretiva e sua efetividade;
a confirmao/comprovao de que a ao corretiva foi implementada e se mostrou e-
fetiva, conforme programado, por meio de aes de superviso ou acompanhamento
continuado por perodo determinado, quando for o caso.


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Se houver persistncia das distores e/ou impropriedades, dever haver notificao aos r-
gos competentes de forma a desencadear outras medidas corretivas, tais como:
Ministrio Pblico: para conhecimento e providncias cabveis ou para o estabelecimen-
to do competente Termo de Ajuste de Conduta.
Ministrio da Sade / secretarias estaduais e secretarias municipais: para conhecimento
e providncias cabveis. Ex: Reviso de contratos/convnios, suspenso de repasse e
outros.
Ao conselho de sade correspondente para o exerccio do controle social.
Ao Colegiado Gestor Regional - CGR conforme estabelecido no pacto de gesto.
funo da auditoria, promover o processo educativo com vistas melhoria da qualidade do
atendimento na busca da satisfao do usurio SUS. Quando se tratar de uma impropriedade,
importante esclarecer o auditado sobre a conduta correta. Constatao de falhas sem corrigir
as causas trabalho perdido.

BIBLIOGRAFIA
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). [Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanit-
ria Anvisa].Disponvel em: <http://portal2.saude.gov.br/saudelegis/leg_norma_pesq_consulta.cfm>. Acesso em:
23 jan. 2006.
BRASIL. Constituio (1988).Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Dirio Oficial [da] Repblica Federa-
tiva do Brasil, Poder Legislativo, Braslia, DF, 5 out. 1988. Seo 1, p. 1.
______. Decreto n 1.651, de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no mbito
do Sistema nico de Sade. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/1995/D1651.htm>. Acesso
em: 23 jan. 2006.

______. Ministrio da Sade. Sade Legis: sistema de legislao da sade. Disponvel em:
<http://portal2.saude.gov.br/saudelegis/leg_norma_pesq_consulta.cfm>. Acesso em: 23 jan. 2006.

______. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Orientaes bsicas para utilizao de
sistemas informatizados em auditoria no SUS. 2. ed. Braslia, DF, 2007.
______. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Orientaes tcnicas sobre auditoria
na assistncia ambulatorial e hospitalar no SUS. Braslia, DF, 2005.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (Brasil). Resolues. Disponvel em:
<http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/resolucao. Acesso em: 23 jan. 2006.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Busca de resolues. Disponvel em:
<http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_resolucoes&Itemid=36>. Acesso em: 23 jan. 2006.
DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, Chicago, v. 114, n.
11, p. 1115-1118, Nov. 1990.




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REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:





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Oficina 4.4 - Auditoria de Gesto

Objetivo:
Conhecer as particularidades da auditoria em gesto de sistemas de sade

Contedos:
Auditoria de Gesto dos Sistemas de Sade
Auditoria de gesto dos recursos financeiros do SUS
Termo de Ajuste Sanitrio TAS

Atividades:

1. Em grupo, resgate as distores verificadas no municpio de Recaminho durante o curso
CBRCAA e aponte as recomendaes gesto do municpio de Recaminho.
2. Mantendo-se em grupo, faa a leitura do texto base desta Oficina nas pgs. 236 a 241
e complemente as recomendaes gesto do municpio de Recaminho.
3. Apresente as recomendaes em plenria.
4. Participe da sntese coletiva desta Oficina.
5. Registre suas impresses utilizando o instrumento Reflexes sobre a Aprendizagem na
pag.242.



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AUDITORIA DE GESTO DOS SISTEMAS DE SADE
A Auditoria dos Sistemas de Sade, tambm denominada Auditoria de
Gesto, muito abrangente, indo muito alm de atividades pontuais em
unidades prestadoras de servios e aes isoladas. Propicia um olhar total
sobre o Sistema de Sade, seja ele estadual ou municipal.
A Auditoria de Gesto um instrumento fundamental para o acompanha-
mento e avaliao do desempenho de um sistema de sade, em suas di-
menses: preveno, promoo, assistncia e controle social, sendo que
suas atividades no devem se limitar apenas a servios ambulatoriais e hospitalares. So ob-
servados, alm dos aspectos da estrutura, os processos de trabalho, nesses, a forma de atua-
o profissional e institucional e os resultados ou impactos desse desempenho.
Nesse sentido, a Auditoria de Gesto, verifica:
a conformidade da aplicao dos recursos financeiros com as normas vigentes;
a conformidade das aes realizadas com o Plano de Sade;
o impacto das aes realizadas na qualidade de vida da populao e na garantia dos princ-
pios do SUS.
Por exemplo, a aplicao dos recursos na Ateno Bsica na garantia de consultas de pr-natal
visa alcanar, como produto, aumento da cobertura do pr-natal e, como um dos impactos, a
diminuio no ndice de mortalidade materna.
Assim, a Auditoria de Gesto dos Sistemas de Sade tem nfase importante na anlise da qua-
lidade dos processos de trabalho e nos seus resultados, de forma que muitas vezes o simples
desenvolvimento da auditoria gera resultados e retornos imediatos.
Portanto, a Auditoria de Gesto deve estar centrada na proposta de correo das distores
verificadas e, principalmente, cooperar na melhoria da gesto, por meio da qualificao dos
processos tcnicos e administrativos, buscando a preveno de inconformidades devido falta
de conhecimento ou inexperincia de quem opera o sistema. Dessa forma que a auditoria
passar a ser, efetivamente, um importante instrumento de apoio e desenvolvimento gesto
do SUS. O objetivo de uma poltica pblica impactar a vida das pessoas, o que aproxima o
compromisso do SNA com a sade da coletividade.
A figura 1 a seguir demonstra a abrangncia de uma auditoria sobre sistemas de sade.
Figura 1 Abrangncia da auditoria sobre sistemas de sade.

Fonte:Adaptado de (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007)
Legenda:
Funes da Gesto: planejamento, regulao, controle, avaliao e auditoria, financia-
mento, proviso de servios (prestao direta ou pela rede complementar), gesto de
pessoas e do trabalho em sade.

Funes da
Gesto
Estrutura
Organizacional
Aes / Atos
Administrativos
Aplicao de
Recursos
Financeiros
Satisfao
dos
Usurios
Participao e
Controle
Social
Aes de
Vigilncia em
Sade
Aes /
Programas
Isolados
Unidades
Prestadoras de
Servios
Qualidade da
Ateno


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Estrutura Organizacional: lei que instituiu a estrutura organizacional, organograma,
competncias setoriais, dentre outros.
Aes e Atos Administrativos: licitaes, portarias, decretos, normas, rotinas, controles
internos, dentre outros.
Aplicao de Recursos Financeiros: Fundo de Sade, recursos dirigidos a aes especfi-
cas.
Satisfao dos Usurios: avaliao do sistema de sade a partir da viso do usurio,
por meio de entrevistas, instrumentos de pesquisa, cartas, telefone, etc.
Participao e Controle Social: realizao de Conferncias de Sade, capacitao, reso-
lues dos Conselhos, atas de reunies, dentre outros.
Aes de Vigilncia da Sade: vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, vigilncia
ambiental e vigilncia em sade do trabalhador.
Programas e Aes isolados: controle da tuberculose, hansenase, DST/AIDS, programa
de ateno sade do escolar, programa de ateno mulher, etc.
Unidades Prestadoras de Servios: unidades bsicas de sade, centros de especialida-
des, hospitais, etc.
Qualidade da Ateno: eficcia, eficincia e efetividade das aes e servios de sade.
Finalidades da auditoria de gesto:
Observar o cumprimento das aes de planejamento, programao, coordenao, controle,
avaliao, regulao, auditoria, ateno sade e a participao social determinados pela
Constituio Federal, Lei Orgnicas da Sade n 8.080/90 e 8.142/90 e a normatizao vi-
gente, inclusive o Pacto pela Sade 2006.
Avaliar a gesto dos recursos objeto de transferncias governamentais, bem como os re-
cursos de vinculao da EC-29/2000.
Avaliar a execuo dos programas, contratos, convnios e outros.
Desenvolver atividades de cooperao tcnica e sugestes para aprimoramento dos pro-
cessos sob responsabilidade dos gestores do SUS.
Realizar diagnstico da gesto para avaliao dos resultados.
Gerar informaes que subsidiem as atividades de planejamento e gesto.
Subsidiar o controle social.
Execuo da auditoria de gesto:
A execuo do trabalho de Auditoria de Gesto utiliza os mesmos procedimentos adotados no
processo de trabalho citado nas Oficinas 2 e 3 deste mdulo: planejamento , execuo e a-
companhamento das aes corretivas.
Dessa forma a Auditoria dos Sistemas de Sade ou Auditoria de Gesto abrange o Sistema
de Sade como um todo ou parte dele, e deve verificar:
a) a estrutura organizacional da Secretaria de Sade;
b) o Plano de Sade e o Relatrio de Gesto;
c) a aplicao dos recursos transferidos para o Fundo de Sade;
d) o Conselho de Sade;
e) a oferta de servios de sade (ambulatorial e hospitalar) e a cobertura assistencial do SUS
(ateno bsica, mdia e alta complexidade);
f) a organizao dos servios de sade com base na regionalizao;
g) os servios pblicos e os servios privados conveniados ou contratados;
h) o cumprimento da pactuao e de metas estabelecidas por:
Termo de Compromisso de Gesto (Pacto pela Sade);
Programao Pactuada Integrada (PPI) da ateno sade;


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i) o componente do SNA;
j) a regulao e o controle e avaliao (cadastro, rgo emissor, central de regulao, licita-
es, contratos e convnios);
k) a ouvidoria; e
l) a vigilncia sade.
AUDITORIA DE GESTO DOS RECURSOS FINANCEIROS DO SUS
Instrumento utilizado pelas instncias gestoras na verificao e constatao de pontos de es-
trangulamento, deteco de desperdcios e correo de procedimentos que prejudicam as a-
es desenvolvidas, sob a tica da eficincia, eficcia efetividade com vistas melhoria da
qualidade de sade da populao.
A atualizao constante quanto s mudanas nos dispositivos legais, portarias, normas e etc.
so de suma importncia para a realizao desta auditoria.
Auditoria analtica na aplicao dos recursos financeiros do SUS.
Verificar os diversos relatrios de transferncia de recursos e informaes financeiras, ms a
ms, no perodo selecionado para a auditoria, de acordo com o objeto da mesma. Obter no
SIOPS as informaes prestadas pelo gestor relativas aplicao dos recursos financeiros no
setor sade.
As informaes sobre saneamento relacionado vigilncia ambiental, bem como recursos rela-
tivos populao indgena, devem ser buscadas na Fundao Nacional de Sade FUNASA.
Essas informaes podem ser obtidas por meio de consulta nos sites institucionais:
www.datasus.gov.br;
www.fns.saude.gov.br;
www.funasa.gov.br
http://siops.datasus.gov.br
Como em toda auditoria, deve-se fazer um Comunicado de Auditoria solicitando os documen-
tos necessrios para anlise.
a) Principais documentos que devem ser solicitados e utilizados nas auditorias orament-
rias e financeiras
Lei que instituiu o Fundo de Sade;
Lei Orgnica do Estado ou Municpio;
Lei Oramentria Anual;
Plano de Sade;
Quadro de Metas ou Plano de Ao Anual;
Relatrios ou Atas de Audincias Pblicas;
Livro de atas do Conselho de Sade;
Balano Financeiro, Oramentrio e Patrimonial;
Balancete Analtico da receita e despesa;
Extratos bancrios correspondentes movimentao dos recursos repassados pelo
Ministrio da Sade;
Documentao contbil comprobatria da realizao das receitas e despesas (em-
penho, cpia de cheque, notas fiscais, recibos, ordens bancrias etc.);
Processos licitatrios do perodo a ser analisado e portaria que criou a comisso de
licitao;
Contratos/Convnios e similares;


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Prestao de contas e comprovante de encaminhamento do Relatrio de Gesto aos
rgos competentes, conforme legislao.

b) Tabwin
Outro importante instrumento que deve estar disponvel para a auditoria analtica um extra-
tor de dados: TabWin. Desenvolvido pela equipe do DATASUS Departamento de Informtica
do SUS, com a finalidade de permitir s equipes tcnicas do Ministrio da Sade, das Secreta-
rias Estaduais de Sade e das Secretarias Municipais de Sade a realizao de tabulaes r-
pidas sobre os arquivos DBF que se constituem nos componentes bsicos dos sistemas de in-
formaes do SUS - Sistema nico de Sade. A criao desse programa s se tornou possvel
porque os sistemas de informaes do SUS dispem de definio nacional, permitindo assim a
gerao imediata das tabulaes mais comuns a partir de arquivos pr-definidos.
Permite tabular informao de diferentes tipos (por exemplo, dados de internao hospitalar,
de mortalidade, de populao etc.) em um mesmo ambiente.
Permite ao usurio:
Realizar operaes aritmticas e estatsticas nos dados da tabela;
Elaborar grficos de vrios tipos, inclusive mapas, a partir dos dados da tabela;
Efetuar outras operaes na tabela, ajustando-a as suas necessidades.
Para efetuar a tabulao as principais etapas so as seguintes:
1. Definir o problema.
2. Localizar arquivos.
3. Identificar as variveis do problema.
4. Identificar uma varivel para a rea de Linhas da tabela.
5. Identificar uma varivel para as Colunas da tabela (opcional).
6. Identificar uma ou mais variveis de Incremento.
7. Identificar uma ou mais variveis de Seleo (opcional).
8. Identificar um ou mais arquivos de dados.
Auditoria operativa na aplicao dos recursos
Devem-se adotar os seguintes procedimentos:
Analisar a movimentao dos recursos conforme extrato bancrio.
Verificar a aplicao da EC 29/2000.
Analisar a lei de criao do Fundo.
Verificar se o secretrio de sade o ordenador de despesa e se atua conforme deter-
mina a Constituio Federal em seu Artigo 195, a Lei n 8.080/90 (especialmente os ar-
tigos 9 e 33), a Lei n 8.142/90, bem como a EC 29/2000, que explicitam que os re-
cursos financeiros devem ser administrados pelo rgo competente do setor sade. Is-
so pode ser comprovado por meio de assinaturas nas requisies e autorizaes de
compras, homologao de licitaes e assinaturas nas notas de empenho emitidas pela
unidade de despesa.
Verificar as deliberaes do Conselho de Sade conforme livro de atas.
Balano, Lei de Diretrizes Oramentrias e Lei Oramentria Anual, contrapartidas,
comparaes entre receitas e despesas e percentual de aplicao de recursos.
Verificar a compatibilidade entre as informaes do SIOPS com as informaes dos ba-
lancetes.
Compatibilizar extratos das contas X nota de empenho X cheques.


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Nos processos licitatrios analisar por amostragem os procedimentos adotados confor-
me a legislao, verificando a frequncia de participao de cada fornecedor nas licita-
es, examinando a pertinncia dos pareceres tcnicos emitidos, consultando a Junta
Comercial, Receita Federal e Estadual quando as notas fiscais apresentarem indcios de
irregularidade;
Verificar se ocorreu superfaturamento.
Verificar se realmente ocorreu entrada do bem ou a prestao de servio.
Checar, por amostragem, a entrada dos produtos adquiridos, com ateno quanto ao
tipo e quantidade do material, principalmente no caso de medicamentos e equipamen-
tos.
Verificar por amostragem a distribuio do material e estocagem;
Nos contratos analisar conforme legislao: forma de contrato, vigncia, clusulas, etc.
Nas aes estratgicas, a formao de equipe Sade da Famlia, Agentes Comunitrios
de Sade, recebimento de recursos, contratos, vigncia, clusulas, etc.
Na assistncia farmacutica, termos de adeso, recursos, contrapartida, aquisio, ar-
mazenamento, distribuio e prazos de validade, etc.
Relatrio da Auditoria de Gesto
I Introduo
II Metodologia utilizada
III - Caracterizao do Estado/Municpio
IV - Estrutura da Secretaria de Sade
V - Informaes Epidemiolgicas
VI Rede de Ateno Sade
VII - Mdulos de Anlise
A. Produo da Rede Bsica de Sade
B. Produo Especializada
C. Produo de Alto custo
D. Produo Hospitalar
E. Poltica de Ateno s Urgncias e Emergncias
F. Gesto da Informao
G. Ouvidoria
H. Avaliao e Controle
I. Regulao
J. Componente do Sistema Nacional de Auditoria
K. Anlise de Indicadores
L. Assistncia Farmacutica
M. Gesto de Pessoas
N. Plano de Sade
O. Relatrio de Gesto
P. Fundo de Sade
Q. Anlise da Gesto Financeira
R. Conselho de Sade
VIII Concluso
IX Recomendaes
X Bibliografia
XI Anexos



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TERMO DE AJUSTE SANITRIO - TAS
A elaborao do Termo de Ajuste Sanitrio- TAS (Portaria n 2.046, de 03/09/2009) tem por
finalidade a correo de impropriedades decorrentes do descumprimento de obrigaes previs-
tas em normativas do Ministrio da Sade relativas gesto do SUS, por meio de compromis-
so firmado pelos gestores do SUS e poder ser celebrado entre os gestores das trs instncias
do SUS, com base nas aes de auditoria do componente do Sistema Nacional de Auditoria -
SNA, quando constatadas impropriedades na gesto do SUS.
So consideradas impropriedades na gesto do SUS o descumprimento de normativas do Mi-
nistrio da Sade relativas gesto, identificado e comprovado pelo rgo competente do
SNA; e falhas de natureza formal de que no resulte dano ao errio.
O gestor compromitente, ao celebrar o TAS, obriga-se a cessar a prtica do ato causador da
impropriedade, elaborar plano de trabalho com descrio detalhada das aes para correo
da impropriedade e depositar o valor apurado, com recurso prprio do tesouro, no respectivo
Fundo de Sade, no caso de impropriedade referir-se ao remanejamento dos recursos entre
os blocos de financiamento.
No cabe celebrao do TAS no caso de convnio, acordo, ajuste ou outros instrumentos
congneres, ou quando houver infrao norma legal ou quando a impropriedade resultar em
ocorrncia de desfalque ou desvio de dinheiro, bens ou valores pblicos.
Aps ser celebrado, ser encaminhado pelo gestor do SUS compromissrio ao Conselho de
Sade do gestor do SUS compromitente, Comisso Intergestores Bipartite- CIB e Comisso
Intergestores Tripartite - CIT para cincia e acompanhamento da sua execuo.
BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil Dirio Oficial [da] Repblica Federa-
tiva do Brasil, Poder Legislativo, Braslia, DF, 5 out. 1988. Seo 1. p. 1.
______. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de Auditoria do Sistema nico de Sade. Orientaes sobre
aplicao de recursos financeiros do SUS, repassados fundo a fundo. Braslia, DF, 2001.
______. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de auditoria do Sistema nico de Sade. Manual de auditoria
na gesto dos recursos financeiros do SUS. Braslia, DF, 2004.
______. Tribunal de Contas da Unio. Transferncias de recursos e a L.R.F.: orientaes fundamentais. Braslia,
DF, 2000.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (Brasil). Regulao em sade. Braslia, DF, 2007. (Coleo
Progestores: para entender a gesto do SUS, n. 10).
KHAIR, Amir Antnio. Lei de Responsabilidade Fiscal: guia de orientao para as prefeituras. Braslia, DF: Minist-
rio do Planejamento, Oramento e Gesto; BNDES, 2000.
OLIVEIRA, Wder de. Lei de Responsabilidade Fiscal: principais aspectos relativos a estados e municpios. Braslia,
DF: Cmara dos Deputados, 2000.




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REFLEXES SOBRE A APRENDIZAGEM
Registre aqui suas reflexes sobre esta oficina:
Coisas que eu no sabia e descobri nesta Oficina:

Coisas que eu j sabia e revi nesta Oficina:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:

Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:

Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto nesta Oficina:

Impresso geral sobre esta Oficina:



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SISTEMATIZAO DA APRENDIZAGEM
1. Em grupo, retome o caso que lhe foi sorteado e aplicando os conhecimentos adquiridos
neste curso, refaa a trajetria dos usurios no sistema de sade;
2. Prepare uma dramatizao apresentando a trajetria refeita e apresente em plenria;
3. Participe da atividade de sntese e avaliao deste Curso.
SNTESE FINAL DA APRENDIZAGEM
Registre a sntese final das aprendizagens proporcionadas pelo Curso Bsico de Regulao,
Controle, Avaliao e Auditoria no SUS:
Coisas que eu no sabia e descobri neste Curso:
Coisas que eu j sabia e revi neste Curso:
Coisas que eu gostaria de compartilhar com meus colegas de trabalho:
Coisas que eu gostaria de compartilhar com meu chefe:
Temas que eu gostaria de aprofundar:
Possibilidades de aplicao do conhecimento adquirido/revisto neste Curso:
Impresso geral sobre este Curso:




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Avaliao Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria no SUS CB RCAA
Tutores:
Datas: Local:
Atividade Principal do Participante:
Regulao Controle Avaliao Auditoria Outra, qual?
Formao:
Enfermagem Medicina Odontologia Outra, qual?
Vinculao:
SMS, Municpio:__________________________ SES:______________________ MS, depto:____________
Expectativas iniciais:

Classifique, marcando com um X, de acordo com sua opinio, conforme os conceitos em escala
crescente: 1 = fraco, 2 = regular, 3 = bom, 4 = muito bom, 5 = timo.
Mdulo 1 Mdulo 2 Mdulo 3 Mdulo 4
AVALIAO GERAL DO MDULO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Coerncia entre as Oficinas


Cumprimento do programa previsto

Processo de fechamento do Mdulo

Conhecimento acrescentado

AVALIAO DO CONTEDO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Adequao dos contedos aos objetivos

Aplicabilidade do conhecimento adquirido

Forma de apresentao das oficinas

Profundidade de abordagem do contedo

Abrangncia dos assuntos abordados

AVALIAO DOS TUTORES 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Organizao e didtica

Domnio da metodologia

Incentivo participao dos alunos

Relacionamento com os alunos

AVALIAO INFRA-ESTRUTURA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Conforto ambiental

Adequao das instalaes ao mtodo

AUTO-AVALIAO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Atendimento da expectativa inicial

Contribuio espontnea

Participao no grupo

AVALIAO DO MDULO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Parecer geral sobre o Mdulo

AVALIAO GERAL CURSO BSICO RCAA:

Fraco Regular Bom Muito Bom timo
Durao: 80 horas

Programa do curso

Metodologia Problematizadora

Adequao das estratgias pedaggicas aos contedos e objetivos


COMO VOC APLICAR O CONHECIMENTO ADQUIRIDO?





SUGESTES, CRTICAS OU APRECIAES COMPLEMENTARES:







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Equipes tcnicas

1 Edio
Coordenao tcnica: Claunara Schilling Mendona; Dbora do Carmo; Marlia Cristina Prado Louvison.

Cooperao tcnica: Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) - Jlio Suarez - Coordenador da Uni-
dade Tcnica de Sistemas e Servios de Sade

Equipe tcnica responsvel:

Afonso Teixeira dos Reis
Adriana Assis Miranda
Aldrovando Nery de Aguiar
Airton Carlos da Silva
Ana Ceclia Bastos Stenzel
Ana Cristina Souza de Farias
Ana Regina Boll
Anna Maria Leal
Antonio Carlos Onofre de Lira
Carlos Alberto Silva Martins
Claunara Schilling Mendona
Cleuza R. Silveira Bernardo
Cristina Sette de Lima
Dbora do Carmo
Edna Miyuki Hirano
Elaine Maria Giannotti
Emlia Domingos
Francisco C. Cardoso de Campos
Joo Marcelo Barreto Silva
Jos Carlos de Moraes
Leonardo Dutra Lemos
Leonor H. Zortea Bringhenti
Luciana Chagas
Luiza Alonso
Mrcia Portugal Siqueira
Marcos Lindenberg Neto
Maria Alessandra C. Albuquerque
Maria Inez Pordeus Gadelha
Maria Jos C. Neuenschwande
Maria Luza Penna Marques
Marlia Cristina Prado Louvison
Mario Lobato da Costa
Nivaldo Valdemiro Simo
Paulo Srgio Oliveira Nunes
Raimunda N. Carvalho Cordeiro
Rosane de Mendona Gomes
Silvana Solange Rossi
Tereza de Ftima Alecrim Coelho
Valria Fonseca de Paiva
Zeila de Ftima Abrao Marques


2 Edio
Coordenao tcnica: Leonardo Dutra Lemos; Marilia Cristina Prado Louvison; Rosngela Franzese; Van-
derlei Soares Moya

Cooperao tcnica: Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) - Diego Victoria - Representante
OPAS/Brasil

Grupo de Reviso:

Afonso Teixeira dos Reis
Adalgisa Borges N. Nomura
Ana Ceclia Bastos Stenzel
Ana Paula Moreira Nardelli
Andressa Christina Gorla
Antonio Claudio Galvo
Carmem S.G.C. C. Nascimento
Claunara Schilling Mendona
Cynthia San M. Leite de Abreu
Dagoberto Eloy Lagoa
Elaine Maria Giannotti
Elisabeth Mendes Marques
Emlia Domingos
Erondina A. S. Frederico
Francisco Torres Troccoli
Glria Delfim C. e Silva Walker
Helena Caruso Torres
Joo Marcelo Barreto Silva
Jos Claudio Domingos
Jose dos Santos
Joseney Santos
Julia Virginia Ranalli
Leonardo Dutra Lemos
Leonardo Guirao Junior
Luiz Antonio Preto
Luis Henrique Magacho Volu
Marcia Leme Cavalheiro
Marilia Cristina Prado Louvison
Marisa da Silva Lima
Marlene Alves de Sousa
Michael R. de Paula
Michel Elie Hayek
Miguel Leonardo E. Montania
Miriam Vieira
Nadia B. Marinangelo
Nilton Alves de Oliveira
Regiane Nunes
Rosngela Franzese
Sandra R. A. G. B. Tavares
Silvana Solange Rossi - Duda
Tania Maria Bonfim da Cunha
Vanderlei Soares Moya
Vera Lucia Giancristforo
Viviane Haddad Silva Higuchi