A todos os que tornaram este trabalho possvel, ajudaram, acreditaram e
confiaram. Aos meus Orientadores, Dr. Beatriz Oliveira, Sara Teixeira e a
minha irm o meu sincero Muito Obrigada!
iii ndice
LISTA DE ABREVIATURAS V LISTA DE GRFICOS VI LISTA DE TABELAS VI RESUMO VII PALAVRAS-CHAVE VII ABSTRACT IX 1. INTRODUO 1 2. OBJECTIVOS 9 3. LINHAS METODOLGICAS 9 3.1 Amostra 10 3.2 Ferramentas metodolgicas e material 11 3.3 Medir o desperdcio 12 3.4 Aferir os motivos do desperdcio 13 4. RESULTADOS 15 4.1 Amostra 15 4.1.1 Caracterizao da amostra 15 4.1.2 Distribuio das dietas e da amostra. 16 4.2 Desperdcio 17 4.2.1 O Servio 17 4.2.2 Tipo de dieta 17 4.2.3 Ementa 19 4.2.4 Medio do desperdcio utilizando o mtodo por aferio visual 21 4.3 Motivos 22 4.3.1 Coerncia dos motivos entre o almoo e jantar 24 4.4 Anlise da variedade e cores da ementa oferecida 24
iv 5. DISCUSSO 26 5.1 Desperdcio 28 5.1.1 Servio 29 5.1.2 Tipo de Dieta 29 5.1.3 Ementa 30 5.1.4 Comparao dos mtodos de quantificao de desperdcio 31 5.2 Motivos 31 5.3 Variedade e cores da ementa oferecida 34 6. SUGESTES PARA FUTUROS TRABALHOS 35 7. CONCLUSO 37 8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 39 9. NDICE DE ANEXOS 47
v Lista de abreviaturas IR- Indicador de Restos NHS - National Health Service (Servio Nacional de Sade do Reino Unido) PRR- Peso da refeio rejeitada PRD- Peso da refeio distribuda SAN- Servio de Alimentao e Nutrio CHAM- Centro Hospitalar do Alto Minho
vi
Lista de Grficos
GRFICO 1 - DISTRIBUIO DA AMOSTRA POR SEXO 15 GRFICO 2 - DISTRIBUIO DO RESTO DE ALIMENTOS POR SERVIO E EMENTA DA DIETA GERAL/LIGEIRA NA 1. ETAPA. 19 GRFICO 3 - DISTRIBUIO DO RESTO DE ALIMENTOS POR SERVIO E EMENTA DA DIETA MOLE/PASTOSA NA 1. ETAPA. 19 GRFICO 4 - DISTRIBUIO DOS RESTOS DE ALIMENTOS POR SERVIO E EMENTA DA DIETA GERAL/LIGEIRA NO 2. ETAPA/ALMOO 20 GRFICO 5 - DISTRIBUIO DOS RESTOS DE ALIMENTOS POR SERVIO E EMENTA DA DIETA MOLE/PASTOSA NA 2.ETAPA/ALMOO 20 GRFICO 6 - DISTRIBUIO DOS RESTOS DE ALIMENTOS POR SERVIO E EMENTA DA DIETA GERAL/LIGEIRA NA 2ETAPA/JANTAR 20 GRFICO 7 - DISTRIBUIO DOS RESTOS DE ALIMENTOS POR SERVIO E EMENTA DA DIETA MOLE/PASTOSA NA 2. ETAPA/ JANTAR 20 GRFICO 8- DISTRIBUIO DO DESPERDCIO POR PRATO 22 GRFICO 9-DISTRIBUIO DO DESPERDCIO POR PRATO E TIPO DE DIETA 22 GRFICO 10 - DISTRIBUIO DA RAZO CLNICA POR TIPO 23 GRFICO 11-FREQUNCIA DE CARNE/PESCADO 5 GRFICO 12- FREQUNCIA DO TIPO DE GUARNIO 5 GRFICO 13- FREQUNCIA CARNE/PESCADO 6 GRFICO 14-FREQUNCIA DO TIPO DE CARNE 6 GRFICO 15-FREQUNCIA DO TIPO DE PESCADO 7 GRFICO 16-FREQUNCIA DO MTODO DE CONFECO DA CARNE/PESCADO 7 GRFICO 17-FREQUNCIA DO TIPO DE GUARNIO 8 GRFICO 18-FREQUNCIA DE HORTCOLAS 8 Lista de Tabelas
TABELA 1 - DESCRIO DA AMOSTRA POR SERVIOS. 15 TABELA 2 - DISTRIBUIO DAS REFEIES PESADAS E INQURITOS EFECTUADOS NAS DUAS ETAPAS 16 TABELA 3 - DISTRIBUIO DOS RESTOS DOS ALIMENTOS POR SERVIO E ETAPA 18 TABELA 4 - DISTRIBUIO DE PRATOS INTACTOS POR SERVIO E ETAPA 18 TABELA 5 - COMPARAO DOS VALORES DE DESPERDCIO NOS DOIS MTODOS 21 TABELA 6 - DISTRIBUIO DAS RAZES POR ETAPA/ ALMOO EM CADA SERVIO. 23
vii
Resumo A estimativa do desperdcio nas refeies hospitalares, permite ao Servio de Nutrio e Alimentao verificar se est a fornecer uma alimentao que satisfaa as necessidades nutricionais de cada paciente e, conjuntamente, definir o perfil do cliente consoante as suas preferncias, averses e hbitos. O desperdcio, alm de retardar a recuperao da sade do doente traduz-se em perdas econmicas. O estudo tem como objectivo analisar a ocorrncia e os motivos do desperdcio, na forma de resto de alimentos, nas dietas hospitalares. Neste estudo foi realizada a pesagem das diferentes dietas hospitalares, antes e aps a sua distribuio, e inquiriram-se os doentes de modo a descobrir os motivos pelos quais no ingeriram a totalidade dos alimentos. No trabalho, foram analisadas 282 dietas, em dois perodos de trs dias consecutivos. As dietas foram distribudas aos pacientes internados nos Servios de Medicina, Cirurgia e Ortopedia (n=66), com uma mdia de idades de 67 anos. Das dietas analisadas verificou-se um desperdcio de 50% de resto de alimentos com aproximadamente 20% em refeies intactas. Dos pacientes inquiridos, a maioria referiu falta de apetite e a necessidade de assistncia no momento da refeio, como motivo de desperdcio. Os valores encontrados representam um desperdcio muito considervel de recursos, o que remete para uma necessidade de reflexo e futuras alteraes.
Palavras-chave: desperdcio de alimentos; resto de alimentos; refeies intactas; dietas hospitalares.
ix
Abstract
The plate waste in hospital meals allows nutrition service verify if food satisfy patient nutritional needs and, jointly, define the profile of the customer. The waste has a negative impact in recovery of health and is expressed in economic losses. The aim of this study was to analyze the occurrence and the reasons of plate waste, in the hospital diets. In this study we determined the food supplied and wasted, and inquired the patients in order to know the reasons for food waste. There were 282 hospital diets weighted, in two periods of three consecutive days. Hospital diets were distributed to 66 patients in 3 specialties (medical, surgical and orthopaedic) with an average age of 67 years old. There was a high percentage of plate waste (50%). Around 20% of plate waste was untouched meals. The majority of patients reported lack of appetite and that did not receive assistance during mealtimes. In conclusion, there was a considerable waste of resources so reflexion and changes are needs in hospitals nutritional care.
1 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a 1. Introduo A alimentao e a nutrio constituem requisitos bsicos para a promoo e proteco da sade, possibilitando a afirmao plena do potencial de crescimento e desenvolvimento humano, com qualidade de vida e cidadania, sendo reconhecida como direito humano, desde 1966, no Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, reconhecimento esse que foi actualmente reforado pelo Conselho Europeu, que declara o acesso a uma alimentao segura e saudvel um direito humano fundamental (1,2) . Uma alimentao equilibrada nutricionalmente um recurso importante e, muitas vezes, vital para o restabelecimento de doentes, sendo a dietoterapia primordial na recuperao e conservao da sade dos mesmos (3) . A componente nutricional est quase sempre presente na doena (se por um lado a m alimentao gera doena, por outro a prpria doena afecta o estado nutricional) e o tratamento geralmente envolve profissionais de sade (4) . No hospital, o nutricionista responsvel por adequar a ementa prescrio de cada utente/paciente, devendo respeitar no s as preferncias destes, mas tambm as limitaes impostas pelas doenas, assim como os recursos financeiros e humanos do servio (5) .
No desempenho da sua funo, pretende uma boa aceitao das dietas hospitalares que possibilite uma ingesto nutricional dentro das recomendaes e, pouco desperdcio. No entanto, vrios estudos (5-17) em hospitais detectam o oposto, justificando-o por mltiplos factores desde os fisiolgicos e psicossociais do paciente, at aos inerentes ao servio de alimentao.
2 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a Um estudo (12) , que englobou a totalidade dos pacientes num hospital concluiu que 70% dos pacientes internados no atingia ingestes razoveis para assegurar as recomendaes, sendo que na maioria dos casos, esta situao no estava relacionada com a doena ou tratamento.
Se ingesto alimentar inadequada durante o internamento adicionarmos o facto de 20 a 60% dos doentes hospitalizados estarem desnutridos, ou em risco nutricional, no momento da admisso, conseguimos perceber o porqu dos altos valores de desnutrio hospitalar (2,18-20) . Nos Estados Unidos entre 40% e 55% de 1.347 doentes adultos hospitalizados, encontravam-se desnutridos ou em risco de desnutrio, e 12% estavam severamente desnutridos (6) . O Conselho Europeu refere que cerca 30 a 60% dos pacientes hospitalizados na Europa so desnutridos e que a desnutrio hospitalar aumenta ao longo do perodo de internamento, prolonga a reabilitao e diminui a qualidade de vida (2,7) . Vrios estudos (4,18,21,22) europeus mostram que pacientes desnutridos apresentam maiores ndices de morbilidade e mortalidade, maiores complicaes como pneumonia, sepsis e lceras de decbito, complicaes ps-operatrias, atraso de cicatrizao de feridas, aumento da permanncia hospitalar (12 dias entre normoponderais versus 20 dias entre os desnutridos), maior dependncia de cuidados de enfermagem, aumento de custos hospitalares e reduo da qualidade de vida e apesar de ser j reconhecido como um problema, ele persiste (4,18,21,22) . Preocupado com a situao, o Conselho Europeu, em 2001, desenvolveu uma pesquisa para tentar perceber as causas para a no interveno e atendimento nutricional como rotina. Detectou barreiras terapia nutricional adequada nos hospitais, na falta de responsabilidades definidas,
3 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a tempo, funcionrios, cooperao entre profissionais, interesse por parte da administrao hospitalar e conhecimentos dos profissionais de sade. (22) Baseando-se em estudos e sustentado por argumentos como: a alimentao e os cuidados nutricionais hospitalares tm efeitos benficos na recuperao e qualidade de vida dos doentes." ou "(...) o nmero de doentes desnutridos na Europa inaceitvel.", foram criadas recomendaes pelo Conselho Europeu a serem aplicadas nos hospitais dos seus pases membros. Em 2003, o Comit de Ministros do Conselho Europeu, aprovou uma resoluo - Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals - que consiste num valioso guia de aco para o nutricionista, estabelece medidas para se tentar resolver a situao (23) .
Para perceber a prtica nutricional e verificar a implementao das medidas surgiu um projecto de investigao denominado, nutritionDay in European Hospitals. Este projecto tem dois fins distintos: o primeiro consiste em elaborar um mapa com a prevalncia da desnutrio antes da admisso e fazer associaes da diminuio da ingesto nutricional consoante o factor de risco, a especialidade mdica, estrutura organizacional da instituio e o pas; o segundo pretende alertar para a importncia da terapia nutricional junto dos pacientes, profissionais de sade e directores hospitalares 24) . Em 2006, a investigao incluiu 16.455 pacientes de 748 servios em 25 pases e os resultados mostraram a relevncia da terapia nutricional e da sua monitorizao para a sade, verificando que a doena associada desnutrio origina um aumento de 50% do tempo de internamento e um substancial aumento da mortalidade (24) .
4 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a O Servio Nacional de Sade do Reino Unido (NHS) considera que no preciso mais legislao e guias orientadores para diminuir a desnutrio hospitalar, mas alteraes na cultura e prticas hospitalares. Os Hospitais do NHS adoptaram vrias iniciativas que vo para alm do rastreio nutricional promoo da qualidade da alimentao e ao estabelecimento de recomendaes para a alimentao hospitalar. Como exemplo desta abrangncia temos a iniciativa de carcter nacional, denominada Proteco s Refeies (Protected Mealtime) que incentiva a presena de familiares s refeies e que estas no sejam interrompidas (25) . A evoluo da gastronomia hospitalar pode permitir que dietas hospitalares, conhecidas pela insipidez e monotonia, participem da teraputica, agregando prazer ao valor nutricional do alimento (7,8,26,27) . O paciente no momento de desconforto causado pela doena s quer ter o prazer de saborear uma refeio caseira, cheirosa, apetitosa, bem prxima quela oferecida pelas mes, e que ao mesmo tempo, siga as normas dietticas necessrias sua recuperao (8,26) .
Entre os diversos aspectos envolvidos na gastronomia hospitalar, e tendo em considerao as necessidades teraputicas, importante que as ementas e dietas hospitalares respeitem: os hbitos alimentares do paciente (pontos de confeco, temperos, consistncia, apresentao, variedades); a necessidade do paciente em termos da quantidade de alimentos; o direito de escolha (ou alternativa de opo) do paciente; o direito do paciente ao dilogo com o responsvel pela administrao do servio, e o direito do paciente informao relativa alimentao (dieta) que lhe servida. Alm disso, nas refeies especiais, por necessidades dietticas, indispensvel que as ementas sejam
5 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a nutritivas, de boa aparncia, saborosas, seguras, de temperatura e consistncia adequada, preferencialmente de fcil e rpida preparao e de custo compatvel com seu destino (26-28) . A gastronomia no ambiente hospitalar reveste-se da necessidade do bom senso, sendo conveniente integrar os princpios prticos da gastronomia, principalmente os relacionados ao sabor, para que as dietas calculadas e prescritas sejam bem aceites, cultivando o saber de nutrir o paladar, o prazer gustativo e no fazer cumprir uma penitncia (8,29) .
A importncia da gastronomia hospitalar est bem patente no Reino Unido na iniciativa patrocinada pelo Ministrio da Sade sob o nome de "Melhor Alimentao Hospitalar" ("Better Hospital Food"), criada em Maio de 2001. Com o objectivo de melhorar a alimentao hospitalar, vrios Chefes de cozinha elaboraram um livro de ementas para o NHS. Actualmente, o NHS possui uma ementa que inclui pequenas merendas, maior variedade de escolhas, alimentos disponveis 24 horas e transmite bases para uma utilizao prtica dos alimentos como parte do tratamento. O objectivo a que se propuseram tem sido alcanado, conseguindo melhorar a qualidade da alimentao hospitalar, que tem tradicionalmente uma m reputao (25,27,30) .
A alimentao, como um dos cuidados ligados sade oferecido aos pacientes, deve integrar funes que atendam a um conjunto de qualidades nutricionais, hgio-sanitrias, sensoriais, simblicas e de servio. (6,7,31) Relacionar alimentao saudvel, hbitos alimentares, caractersticas sensoriais e modo de apresentao ao prazer das pessoas torna-se o desafio do nutricionista (31) .
A qualidade pode ser definida como a totalidade de aspectos e caractersticas de um produto ou servio que satisfazem as necessidades
6 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a explcitas e implcitas. O moderno conceito de qualidade total reconhece que a qualidade final resultar da combinao, aos olhos do cliente, dos aspectos tangveis e intangveis, tanto de produtos materiais como de servios (32) . A gesto com foco na Qualidade Total ocupa actualmente posio de destaque em qualquer organizao, devendo constituir tambm um dos objectivos a nortear os trabalhos dos nutricionistas. O nutricionista, na gesto da sua rotina, precisa actuar estabelecendo aces pr-activas antecipando-se aos factos, agindo preventivamente e criando aces correctivas quando necessrio (33) .
A avaliao da qualidade alimentar e nutricional refere-se a um conjunto de indicadores que so definidos pela unidade e monitorizados diariamente como forma de avaliar se o que foi planeado e estabelecido como padro de qualidade das refeies prontas foi de facto realizado (31) .
Um indicador para medir a qualidade do servio contabilizar o desperdcio. Numa Unidade de Alimentao e Nutrio o desperdcio sinnimo de falta de qualidade (32) .
Estudos sobre desperdcio na forma de resto alimentos, resto-ingesto, so usados por nutricionistas e profissionais dos servios de alimentao em escolas, instituies e hospitais, com o objectivo de analisar custos, a aceitao e a ingesto alimentar. No atendimento ao utente/paciente sugere-se a avaliao real da ingesto alimentar pelo clculo do resto ingesto que consiste, na relao entre os alimentos que no so consumidos e a quantidade de alimentos distribudos, expressa em percentagem (12,31-36) .
Medir o desperdcio permite verificar se o Servio de Alimentao e Nutrio est a cumprir um dos seus objectivos especficos, que oferecer uma alimentao adequada s necessidades nutricionais de cada utente/paciente e
7 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a definir o perfil consoante as preferncias, averses e hbitos culturais, redireccionando o planeamento de ementas e as operaes ligadas produo (5,31) . Perdas relacionadas com o desperdcio so graves, pois geram gastos desnecessrios que poderiam ser melhor direccionados. Alm de prejuzos para a sade dos pacientes, os desperdcios no se tratam apenas da questo financeira, que por si s j de suma importncia para a empresa, mas de um dilema tico, poltico e social (37) .
Contextualizao A importncia deste trabalho surge sustentada pelos mesmos argumentos que originaram as recomendaes do Conselho Europeu. Cerca de 30 a 60% de pacientes hospitalizados na Europa so desnutridos e a desnutrio hospitalar aumenta ao longo do perodo de internamento, e consequentemente aumentam os custos mdicos. Apesar da preocupao com o estado nutricional do paciente hospitalizado, pouca ateno tem sido dada alimentao hospitalar. A intensa produo cientfica sobre o impacto da hospitalizao no estado nutricional e sobre o suporte nutricional, no se reflectiu com a mesma intensidade na preocupao com a alimentao hospitalar (6) .
Em Portugal, no melhor do nosso conhecimento, ainda no existem estudos publicados sobre o desperdcio de dietas hospitalares. A actualidade e utilidade do tema aliado ao interesse em aplicar um mtodo pioneiro em Portugal motivou o seu desenvolvimento. O estudo foi desenvolvido no Hospital de Santa Luzia, que faz parte do Centro Hospitalar do Alto Minho (CHAM). O CHAM composto pela sede em Viana do Castelo, na estrutura do ento Hospital de Santa Luzia, e pela
8 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a Delegao em Ponte de Lima, nas instalaes do Hospital Conde de Bertiandos. A rea de influncia do CHAM todo o distrito de Viana do Castelo e algumas localidades limtrofes dos concelhos de Barcelos, Braga e Esposende, onde os utentes, por uma questo de tradio, proximidade ou diferenciao, optam por este Centro Hospitalar. A populao residente ronda os 250.000 habitantes. O estudo centrou-se no Servio de Alimentao e Nutrio (SAN) desse Hospital. Neste servio trabalham em mdia 34 funcionrios responsveis pela produo de refeies para o Hospital, um estabelecimento prisional e uma escola. Para o hospital produzem-se diariamente cerca de 1120 almoos e jantares para os 14 servios (Ortopedia Mulheres, Ortopedia Homens, Cirurgia Homens, Cirurgia Mulheres, Obstetrcia, Ginecologia, Especialidades cirrgicas, Pediatria, Neonatologia, Urgncia, Medicina Mulheres, Medicina Homens, Medicina 2, Unidade de Cuidados Intermdios, Cirurgia 3, Psiquiatria) e 150 refeies para o refeitrio.
9 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a
2. Objectivos Pressupondo a rejeio dos doentes em relao alimentao hospitalar e consequente desperdcio de alimentos. Foi objectivo deste trabalho diagnosticar a alimentao hospitalar, atravs da avaliao do desperdcio das dietas hospitalares pelos doentes.
Assim foram definidos como objectivos gerais Avaliar o desperdcio 1 e seus motivos nas refeies principais (almoo e jantar) distribudas a pacientes internados no Hospital de Santa Luzia em Viana do Castelo, e analisar a ementa oferecida.
3. Linhas Metodolgicas Em termos operacionais, para implementar o estudo de forma a atingir o objectivo propostos o plano de investigao dividiu-se por etapas: Conhecer as prticas e rotinas do Servio de Nutrio e Alimentao; Realizar um teste piloto para verificar a aplicabilidade do inqurito de satisfao; Medir desperdcio na forma de resto de alimentos do prato dos pacientes a quem foi instituda a dieta geral, ligeira, diabtica, mole e pastosa, em trs dias consecutivos aos servios de Cirurgia, Medicina e Ortopedia;
1 Quando escrevo desperdcio este refere-se ao desperdcio, na forma de resto de alimentos, deixados no prato resultado da no ingesto dos pacientes das dietas hospitalares.
10 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a Aferir visualmente o resto de alimentos e os motivos inerentes; Analisar alguns parmetros da ementa oferecida.
O trabalho de campo efectuou-se em trs dias consecutivos, por corresponder mdia de dias de internamento e serem citados em vrios artigos (37,38) como o ideal para aplicar no ambiente hospitalar.
3.1 Amostra A amostra do estudo foi obtida por seleco no probabilstica da amostra, de convenincia e voluntria. Deste pedido resultou a amostra final e nica do estudo. No processo de seleco, foram includos os pacientes com idade superior a 18 anos que estivessem internados h mais de 24 horas e com prescrio de dieta geral, ligeira, diabtica, mole e pastosa. Foram excludos do estudo os doentes que se encontravam em isolamento, sujeitos a nutrio entrica e parentrica e os que estavam em jejum. Recolhi, ainda, dados considerados de interesse para o estudo, como a idade, sexo e principais diagnsticos verificados nos servios (anexo 1). De acordo com a ltima reviso da Declarao de Helsnquia, todos os indivduos que cumpriam os critrios de incluso foram informados sobre os objectivos do estudo, os mtodos a usar e sobre o seu direito recusa. Foi obtido, ento, o consentimento informado oral, aps a explicao do estudo, sendo garantida a proteco e confidencialidade das informaes recolhidas em todos os casos.
11 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a
A obteno de informao realizou-se em dois tempos. Pretendeu-se avaliar e diagnosticar os servios de Medicina, Cirurgia e Ortopedia.
3.2 Ferramentas metodolgicas e material
Por ser um estudo pioneiro em Portugal para a sua realizao adaptou-se e utilizou-se material e mtodos de outros pases. Assim, adoptou-se a Observational Audit of Plate Waste do Managing Food Waste in the NHS que concede guias para identificar as razes do desperdcio e ferramentas de aplicao universal para identificar os nveis de desperdcio (anexo 2) (34) .
No estudo utilizaram-se o mtodo quantitativo e semi-quantitativo para medir o desperdcio e qualitativo para aferir os motivos.
Em relao ao material utilizaram-se: x Balana Tissot, Cas Scale (com sensibilidade 1 grama e capacidade mxima de 5 kg); x Luvas descartveis e touca; x Sacos do lixo devidamente identificados.
12 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a
3.3 Medir o desperdcio O desperdcio foi quantificado atravs do indicador de restos (IR). O IR representado pela relao percentual entre o peso da refeio rejeitada (PRR) e o peso da refeio distribuda (PRD) podendo ser assim representado:
IR (%)= PRR (KG) x 100 PRD (KG) De forma a obter os dois valores, as medidas foram efectuadas em dois momentos. (2) O PRD foi obtido imediatamente aps a preparao dos tabuleiros das dietas e antes de serem colocadas nos carros de distribuio. Para obter o PRR, foram pesadas todos os restos de alimentos dos pratos na sua recepo copa, com uma triagem do material no comestvel (guardanapos, cascas de frutas, ossos, espinhas, copos, etc). A triagem do material no comestvel foi realizada por a sua quantificao ser considerada uma desvantagem do mtodo. (34)
Nesta etapa agrupei os restos da dieta geral com a ligeira e diabtica e os da dieta mole com a pastosa, porque na maioria das vezes a ementa semelhante. Analisei o almoo e o jantar, por estes representarem a maioria da ingesto energtica e proteica dos pacientes e ter sido referido pelos trabalhadores do SAN que o resto de alimentos nas refeies intermdias era baixo. Como mtodo complementar foi realizada a aferio visual dos restos de alimentos, na primeira etapa ao almoo nos dois servios e na segunda etapa nos dois servios, uma vez ao almoo e outra ao jantar.
13 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a A medio por pesagem e aferio visual foi sempre realizada sem que o doente tivesse conhecimento, de forma a no comprometer a ingesto alimentar e com o objectivo de comparar mtodos.
3.4 Aferir os motivos do desperdcio
Para perceber os motivos dos restos deixados nos pratos pelos doentes, elaborei um inqurito de satisfao (anexo 3). Todavia, o teste piloto efectuado revelou uma taxa de resposta muito baixa, tendo s conseguido aplicar trs inquritos. O insucesso pode ser explicado pela idade avanada dos doentes da amostra, o analfabetismo, a iliteracia, a desmotivao, o desinteresse, a necessidade de recorrer memria, o estado clnico, cegueira, audio deficiente, incmodo e a necessidade de serem agradveis e simpticos, para terem alguma retribuio numa fase de solido e carncia afectiva. No mesmo sentido, Rigaud refere que os pacientes internados podem ter as suas respostas influenciadas por serem cativos e por terem receio de responderem negativamente podem ser tolerantes nas respostas por no considerarem a alimentao como elemento importante no tratamento ou mesmo considerar que ela no pode ser melhorada (7,39) . A satisfao dos pacientes um fenmeno complexo, influenciado por vrios factores mas importante para o sucesso de um servio de alimentao (40) .
Como tal, sentiu-se a necessidade de tornar um mtodo mais simples, prtico, sem recorrer memria e sem o efeito perturbador de certas perguntas, cingindo-me apenas ao essencial (4,42) . Optou-se por simplesmente questionar o
14 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a principal motivo, visto que as respostas dos inquiridos a determinada pergunta tm maior validade se no forem sugeridas (41) .
Considerando que o desperdcio tambm pode ser motivado por inadequao do SAN. Para o fundamentar foi realizada a anlise aos pratos oferecidos num ciclo completo de ementas. Foram recolhidas as refeies correspondentes a um ciclo completo de ementas para avaliao, visto que as ementas podem constituir um motivo de insatisfao. Para avaliar a variedade das ementas realizou-se uma anlise, de parmetros pertinentes para o estudo, de todo o ciclo de ementas com base no mtodo desenvolvido por Veiros e Proena (31) , denominado Avaliao Qualitativa das Preparaes do Cardpio (AQPC). O mtodo auxilia na percepo do equilbrio em aspectos tais como tipos, cores e mtodos de confeco dos alimentos, com objectivo de torn-los mais atractivos para os consumidores, sempre no sentido de um consumo mais adequado do ponto de vista da sade (31) .
Para o tratamento estatstico dos dados utilizou-se o Microsoft Excel 2007.
15 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a 4. Resultados
4.1 Amostra
4.1.1 Caracterizao da amostra A amostra formada por 66 pacientes dos 75 com prescrio de dietas tipo Geral/Ligeira e Mole/Pastosa distribudos por trs servios, com uma idade mdia de 67 anos (Tabela 1) e sendo maioritariamente do sexo masculino (62%) (Grfico1).
16 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a Os diagnsticos clnicos dos pacientes no servio de Medicina englobam a insuficincia cardaca, acidente vascular cerebral, trombose, pneumonia, cirrose e pancreatite. No servio de Cirurgia, encontram-se isquemia dos membros inferiores e problemas gastrointestinais. Em Ortopedia os pacientes tinham como diagnstico fracturas.
4.1.2 Distribuio das dietas e da amostra. Durante os dois perodos de trs dias foram analisadas um total de 282 dietas. A primeira etapa correspondeu a 90 almoos (26+30+34). Na segunda etapa analisei 192 refeies, sendo 96 almoos (32+32+32) e 96 jantares (32+32+32). Foram inquiridos 66 pacientes, 34 pacientes inquiridos na 1 etapa ao almoo e 32 pacientes inquiridos uma vez ao almoo e outra ao jantar na 2 etapa (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuio das refeies pesadas e inquritos efectuados nas duas etapas
17 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a
4.2 Desperdcio Foram distribudos no total de 88,72kg de alimentos e obteve-se um resto de alimentos de 44,23kg (50%), destes 17,94kg (20%) eram pratos intactos (Tabela 3 e 4).
4.2.1 O Servio Ao comparar os servios, verifica-se que o maior percentual de resto de alimentos foi obtido na 1. etapa no servio de Cirurgia 6,78kg (61%) com 3,08kg (28%) de pratos intactos. Na 2. etapa o maior percentual de resto de alimentos verifica-se no jantar do servio de Ortopedia 6,01kg (58%) com 2,52kg (24%) de pratos intactos. O menor percentual de resto de alimentos obteve-se em ambas as etapas no servio de Medicina (Tabela 3 e 4).
4.2.2 Tipo de dieta No que diz respeito dieta, o tipo mole e pastosa apresenta sempre maior percentual de resto de alimentos em comparao com o tipo geral e ligeira. O que resulta essencialmente dos valores altos dos pratos intactos. Em Cirurgia obteve- se 1,31kg (60%) de pratos intactos em 1,44kg (66%) de resto de alimentos na dieta tipo mole e pastosa e 1,77 kg (20%) de pratos intactos em 5,33kg (60%) de resto de alimentos (Tabela 3 e 4).
18 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a
Tabela 3 - Distribuio dos restos dos alimentos por servio e etapa
Tabela 4 - Distribuio de pratos intactos por servio e etapa
19 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a 4.2.3 Ementa 4.2.3.1 Na primeira etapa No servio de Cirurgia a refeio com maior nmero de resto de alimentos na ementa foi o peixe prata com arroz de tomate e brcolos (76%) nas dietas tipo Geral/Ligeira, e a farinha de pau de carne com cenoura (83%) nas dietas Mole/Pastosa (Grfico 2 e 3). No que concerne ao servio de Medicina, as refeies da ementa mais rejeitadas foram o Paloco grelhado com arroz e couve-flor (51%) e a farinha de pau de peixe com tomate (89%) (Grfico 2 e 3).
Grfico 2 - Distribuio do resto de alimentos por servio e ementa da dieta Geral/Ligeira na 1. etapa.
Grfico 3 - Distribuio do resto de alimentos por servio e ementa da dieta Mole/Pastosa na 1. etapa. 4.2.3.2 Na segunda etapa Em relao segunda etapa a refeio mais rejeitada nos tipos de dietas foi semelhante nos servios de Medicina e Ortopedia, correspondendo esta ao
20 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a jantar de carapau com batata cozida e couve-de-bruxelas das dietas Geral/Ligeira e farinha de pau de carne com cenoura das dietas Mole/Pastosa (Grfico 4,5,6,7). Grfico 4 - Distribuio dos restos de alimentos por servio e ementa da dieta Geral/Ligeira no 2. Etapa/Almoo
Grfico 5 - Distribuio dos restos de alimentos por servio e ementa da dieta Mole/Pastosa na 2.Etapa/Almoo Grfico 6 - Distribuio dos restos de alimentos por servio e ementa da dieta Geral/Ligeira na 2Etapa/Jantar Grfico 7 - Distribuio dos restos de alimentos por servio e ementa da dieta Mole/Pastosa na 2. Etapa/ Jantar
21 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a 4.2.4 Medio do desperdcio utilizando o mtodo por aferio visual Utilizar outro mtodo para aferir a quantidade de resto de alimentos permitiu a comparao de mtodos e perceber como se distribua o desperdcio. Entre os mtodos, as diferenas mais acentuadas manifestaram-se nas dietas moles e pastosas (Tabela 5). 1etapa- Almoo % Resto pesado % Resto visual Diferena Medicina Geral/Ligeira 51% 50% 1% Mole/Pastosa 89% 88% 1% Cirurgia Geral/Ligeira 34% 28% 6% Mole/Pastosa 65% 56% 9% 2etapa-Almoo % Resto pesado % Resto visual Diferena Medicina Geral/Ligeira 41% 44% -3% Mole/Pastosa 42% 38% 4% Ortopedia Geral/Ligeira 54% 53% 1% Mole/Pastosa 96% 75% 21% 2etapa-Jantar % Resto pesado % Resto visual Diferena Medicina Geral/Ligeira 48% 49% -1% Mole/Pastosa 71% 63% 8% Ortopedia Geral/Ligeira 40% 36% 4% Mole/Pastosa 99% 100% -1%
Tabela 5 - Comparao dos valores de desperdcio nos dois mtodos Atravs de uma anlise visual, podemos discriminar o desperdcio, o que no se conseguia com o valor obtido por pesagem. Assim, verificou-se que 31,63% da amostra deixou metade do prato e 23,47% situa-se nos extremos. (Grfico 8) Se compararmos por tipo dieta verifica-se que a dieta tipo Mole/Pastosa a que mais contribui para os pratos intactos 100 (Grfico 9).
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Grfico 8- Distribuio do desperdcio por prato
Grfico 9-Distribuio do desperdcio por prato e tipo de dieta 4.3 Motivos Os motivos referidos pelos pacientes nas duas etapas ao almoo para a no ingesto foram na maioria as razes clnicas (n=25;51%). Dentro destas, 17 (68%) correspondem a falta de apetite, 5 (20%) a nuseas e 3 (12%) a dificuldade engolir (Tabela 6 e Grfico 10).
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Grfico 10 - Distribuio da razo clnica por tipo Outros motivos relatadas foram: necessidade de ajuda (n=8); no gostar da comida de hospital (n=7), justificado por falta de tempero, mais propriamente falta de sal, e a diferena com os seus hbitos alimentares (Tabela 6).
Tabela 6 - Distribuio das razes por etapa/ Almoo em cada servio. Legenda dos motivos: Rclnicas -razes clnicas - derivadas do tratamento, medicamentos dificuldades de mastigao/deglutio, nuseas/vmitos e falta de apetite. Rassistencia - razes assistenciais - necessitam de ajuda durante as refeies. Rmeio - razes do meio interrupes, pouco confortveis e o ambiente desagradvel. Rservio - razes do servio - falta opes, opes inaceitveis, tempo insuficiente, muita comida, no estava autorizado a comer e foi realizar um exame/cirurgia. Ralimentos - razes dos alimentos preparaes/pratos pouco familiares, frios, baixa qualidade e textura desagradvel, no gostam do sabor ou cheiro. Outra - Alimentos de fora. SR- Sem Razo, ingeriram toda a dieta
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4.3.1 Coerncia dos motivos entre o almoo e jantar Os pacientes inquiridos ao almoo e ao jantar a maioria mencionou a mesma razo excepo de dois que alteraram o motivo. Um referiu falta de apetite ao almoo e ao jantar mencionou que o aspecto no era do seu agrado. O outro doente indicou a falta de apetite ao almoo e ao jantar referiu o facto de necessitar de ajuda para ingerir a refeio.
4.4 Anlise da variedade e cores da ementa oferecida
Alm dos motivos mencionados pelos doentes, por vezes referiam a pouca variedade com excessiva repetio de arroz e peixe, o que sustenta a necessidade de analisar a ementa oferecida. A ementa da dieta tipo Mole/Pastosa semanal e fixa. A comida, repetindo- se semanalmente, pode desagradar o paciente, independentemente do sabor, pois ele j sabe quais as refeies e imagina o seu sabor (31) . Nestas dietas verificou-se uma frequncia equilibrada entre carne/pescado mas o tipo no referenciado o que impossibilita a anlise. O pur e o arroz foram as guarnies mais frequentes (Grfico 11 e 12 anexo 4). A ementa da dieta tipo Geral/Ligeira funciona num ciclo de oito semanas. Esta medida de fundamental importncia para se evitar a monotonia das refeies, que pode levar no satisfao dos pacientes. Avaliando-se qualitativamente as oito semanas da ementa Geral/Ligeira, percebe-se uma preocupao em diversificar as refeies durante todo o ciclo e verificou-se que nunca se repete a mesma refeio durante a semana. A oferta alternada entre
25 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a carne (50%) e pescado (50%) (Grfico 13 anexo 4). Analisando o tipo de carne, verificou-se a disponibilidade de quatro tipos de carne com uma predominncia da carne de vaca (33%), correspondendo as carnes brancas (frango e peru) a 30% (Grfico 14 anexo 4). Para o pescado verificou-se que h mais variedade com doze tipos de peixe mas se analisarmos a frequncia predomina a pescada (32%). (Grfico 15 anexo 4). Em relao tcnica de confeco da carne/pescado, verificaram-se cinco tcnicas, sendo a maioria o estufado/guisado, correspondendo o frito a 10% (Grfico 16 anexo 4). No que diz respeito guarnio, uma das queixas mencionadas pelos doentes era a repetio de arroz. Efectivamente, a oferta de arroz predominante (44%) em detrimento da massa (25%). Durante o ciclo de oito semanas analisado, a oferta de arroz foi superior ou igual a cinco vezes em trs semanas ao almoo e numa semana ao jantar (Grfico 17 anexo 4). A guarnio de batata metade batata cozida e metade pur. No que concerne aos hortcolas, constatou-se que acompanham sempre a refeio e a oferta equilibrada mas pode-se aumentar a variedade dos actuais seis tipos de hortcolas (Grfico 18 anexo 4). Em relao s tcnicas de confeco as guarnies e os hortcolas descritos na ementa nunca foram fritos. Em seguida, avaliei as cores pois segundo Veiros (31) , os jogos de cores fazem parte dos atractivos utilizados para uma alimentao com prazer, alm de ir ao encontro das recomendaes nutricionais de compor o prato diversificado e colorido, inclusive para garantir a ingesto de diferentes tipos de vitaminas (31) .
Avaliando a combinao de cores da ementa, nota-se que so predominantemente monocromticos nas dietas tipo Mole e Pastosa. Nas dietas Geral e Ligeira no se verifica predominncia de cores.
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5. DISCUSSO O objectivo do presente estudo foi a avaliao do desperdcio das refeies oferecidas ao almoo e ao jantar a pacientes em ambiente hospitalar, bem como conhecer as razes que o originam. Em Portugal, desconhecem-se estudos da avaliao do desperdcio, o que exigiu uma pesquisa bibliogrfica acerca do tema e adaptao realidade portuguesa das ferramentas e mtodos utilizados noutros pases. Para guiar este trabalho adoptaram-se algumas recomendaes do - Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals - nomeadamente:; devem ser estudadas e documentadas boas prticas para assegurar a ingesto alimentar pelos pacientes; o plano de terapia nutricional deve conter a recolha de informao sobre a ingesto alimentar do paciente devem ser estabelecidos contactos regulares entre os diferentes servios e o servio de nutrio; deve ser encorajado um feedback imediato relativamente s preferncias e averses dos pacientes com o servio de nutrio e alimentao; a medio dos restos alimentares deve ser realizada; a recolha dos tabuleiros deve ser supervisionada de perto de forma a possibilitar a monitorizao da ingesto alimentar; devem ser realizados estudos de forma a desenvolverem e validarem mtodos simples para quantificar a ingesto; necessrio examinar a influncia que as prticas do servio de alimentao exercem no volume de restos alimentares e devem ser tomadas aces para a reduo dos restos (23) .
27 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a Algumas causas do desperdcio hospitalar esto documentadas e so justificadas por mltiplos factores, tais como: o estado clnico do paciente; a coordenao motora comprometida; os preconceitos relativos s dietas hospitalares; a oferta exagerada de alimentos (inerente ou no a uma produo sobrestimada de alimentos); a falta de opes na ementa que levem em considerao diferenas culturais, necessidades especiais, preferncias e averses a determinados alimentos; a aparncia, apresentao, temperatura, textura, sabor e odor pouco apelativos; o transporte e mtodos de servir que no asseguram a preservao do valor nutricional e a palatibilidade; os erros na distribuio ou confeco da ementa; a falta de pores menores e elevada densidade energtica para grupos especiais (idosos e crianas); a falta de sensibilidade na prescrio de dietas muito restritas; a falta interaco social e de comunicao com os enfermeiros, mdicos, nutricionistas e os responsveis pelo servio de alimentao e nutrio; os insuficientes conhecimentos e preocupao com o tratamento nutricional por parte de enfermeiros e mdicos; a subavaliao do estado nutricional e da capacidade de ingesto alimentar dos pacientes; as mudanas alimentares, troca de hbitos e horrios; as interrupes no horrio das refeies; a necessidade de ajuda; os poucos recursos humanos (enfermeiras e auxiliares); a falta de registo sistemtico de aces nutricionais (estado nutricional, consumo energtico e de nutrientes; o tempo de internamento; a teraputica farmacolgica que pode causar anorexia e o prprio ambiente hospitalar (5-17) . Os resultados obtidos neste estudo permitem identificar alguns problemas e orientar para alteraes necessrias com vista diminuio do desperdcio e consequente melhoria do estado nutricional dos pacientes.
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5.1 Desperdcio Nos dois perodos de trs dias consecutivos, sensivelmente metade (44,23kg) dos alimentos distribudos (88,72kg) retornam unidade. Na bibliografia brasileira os servios de alimentao so classificados de acordo com a percentagem do ndice de resto-ingesto ou IR. Considera-se que at 5% o servio possui uma classificao ptima, de 5 a 10% considerado bom, de 10 a 20% regular e acima de 20% indica que o servio de alimentao hospitalar para pacientes est com um pssimo desempenho (5,35) .
Segundo as Guidelines for food waste at ward level aceitvel um desperdcio de 16%, 10% correspondente a resto de alimentos e 6% de pratos intactos (34) .
Posto isto, convm realar que a realidade existente outra, uma vez que os estudos relatam taxas superiores ao preconizado pela literatura. Por exemplo, um estudo realizado pela Worshipful Company of Cooks Centre for Culinary Research da Universidade de Bournemouth encontrou valores de desperdcio entre 17% e 67% em nove servios hospitalares (14) . Outro trabalho realizado nos servios de Medicina, Cirurgia, Ortopedia e Geriatria no Hospital de Nottingham verificou 42% de desperdcio (9) .
Sendo os valores entre 30-40% frequentemente citados em estudos (5,9,12) .
Tendo em conta todos estes factores posso verificar que os resultados obtidos no estudo desenvolvido so preocupantes, 50% de desperdcio total, mas esto concordantes com a realidade descrita por outros trabalhos. Altos valores de desperdcio esto associados, sem surpresas, a ingestes energticas e proteicas inadequadas, que podem ajudar a perceber a continua perda de peso durante o internamento (9) .
Um desperdcio de 42% dos alimentos
29 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a pode corresponder a ingestes que s satisfazem entre 65%-75% do recomendado para energia e protenas (4,12,14) . No podemos esquecer que das dietas analisadas foram distribudos 88,72kg, sendo que 17,94kg (20%) foi o peso das refeies intactas que retornaram ao SAN, um valor alto face as recomendaes e cinco pontos percentuais superiores ao encontrado no estudo de Borges e colaboradores (5) . Estes valores podem ser analisados como um desperdcio de recursos com custos acentuados para o hospital, servio de alimentao e para o paciente (9,28) .
Podem, entre outras causas, ser resultado de falhas na comunicao entre todos os envolvidos no cuidado do doente.
5.1.1 Servio O servio de Cirurgia, semelhana dos resultados encontrados no estudo de Borges colaboradores (5) , foi aquele em que se obteve o maior percentual de desperdcio (61%), em que retornou unidade 7kg dos alimentos distribudos.
Factores como ser o servio entre os estudados com a maior mdia de idades e alguns pacientes terem no diagnstico de internamento problemas gastrointestinais podem justificar o valor mais alto.
5.1.2 Tipo de Dieta As dietas do tipo Mole/Pastosa apresentam sempre maior percentagem de resto de alimentos por comparao com as dietas tipo Geral/Ligeira, sendo as que mais contribuem para o nmero de pratos intactos.
30 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a A consistncia caracterstica da dieta pode estar na base da sua recusa, pois a textura, segundo um trabalho realizado por Hartwell HJ et. al (43) , um dos principais condicionantes da satisfao dos pacientes. Outro factor que devemos ter em considerao o facto dos restos deste tipo de dietas ter a tendncia a aumentar ao longo dos dias de internamento, o que pode ajudar a explicar os valores elevados (13) .
Alm dos factores acima mencionados os valores altos podem ser justificados por estas dietas serem prescritas a doentes mais debilitados.
5.1.3 Ementa No que concerne ementa, os pratos de peixe da dieta Geral/Ligeira foram os menos aceites. Deste facto surge uma reflexo e constatao. Apesar dos conhecidos benefcios nutricionais do peixe, o facto de doentes debilitados terem que tirar pele e espinhas, as preparaes base de peixe no serem da sua preferncia e de no fazerem parte dos seus hbitos alimentares, so desvantagens destas refeies. Sendo preciso um maior cuidado na escolha das receitas de peixe. Nas refeies das dietas Geral/Ligeira que continham espinhas e ossos o valor encontrado pode estar subestimado por no ter sido subtrado ao total distribudo o peso dos ossos e espinhas. Em relao s dietas Mole e Pastosa a maior rejeio das refeies base de Farinha de Pau. Estudos de desperdcio so importantes para fazer alteraes de ementas, criando uma ementa hospitalar de acordo com as necessidades e expectativas do paciente (12) .
31 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a O nutricionista deve considerar os hbitos alimentares, como parte da herana social e cultural, e as condies fsicas que podem influenciar a aceitao do alimento (7) .
A ingesto das dietas hospitalares poder aumentar se a ementa for planeada conhecendo as preferncias dos pacientes.
De que vale o tempo dispendido no clculo de uma ementa, em que se chega ao equilbrio quantitativo de todos os nutrientes, atendendo s Cincias da Nutrio, se esse cardpio for rejeitado pelo paciente hospitalizado para recuperao da sua sade ou pelo consumidor de seu Servio de Alimentao (44) ?
5.1.4 Comparao dos mtodos de quantificao de desperdcio Comparando mtodos, as diferenas mais acentuadas manifestaram-se nas dietas moles e pastosas. Neste tipo de dietas os doentes podem alterar a disposio do prato, sem ingerirem o que dificulta a anlise visual. Logo a aferio visual destas dietas exige maior ateno (45) . Na anlise da distribuio verifica-se que as dietas tipo Mole/Pastosa so as que mais contribuem para os pratos intactos (100%), o que refora a necessidade de proceder a alteraes neste tipo de dietas.
5.2 Motivos O motivo maioritrio para a ocorrncia dos restos de alimentos a falta de apetite, seguindo-se a necessidade de assistncia e a divergncia da ementa hospitalar com os hbitos alimentares dos pacientes. A falta de apetite mencionada por 50% dos pacientes num trabalho realizado por Stanga et al (46) como o factor que mais influenciava a aceitao
32 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a alimentar. As causas da falta de apetite podem derivar de vrios factores, como a idade avanada, os efeitos secundrios de medicamentos, a m dentio, a diminuio do sabor e cheiro, o ambiente hospitalar, a depresso, a prpria doena e o stress de estarem num hospital (7,9,24,47,48,49) .
Os doentes que consideravam que alimentao no era importante para a sua recuperao foram os que consumiram as menores quantidades de alimentos e os que apresentam baixo ou nenhum apetite (17) . Os primeiros resultados do projecto NutritionDay in European Hospitals, mostraram que o apetite reduzido est associado a um aumento de mortalidade. Pacientes com uma ingesto adequada apresentam uma taxa de mortalidade de 1,3%, aqueles que ingerem metade do recomendado tem taxa de mortalidade de 2,4% e os que ingerem menos de 25% vm a mortalidade crescer a 5% (24) . A incluso das observaes do enfermeiro e outros profissionais acerca do apetite e do padro de ingesto poderia diminuir o desperdcio em decorrncia da aproximao da dieta s necessidades e a preferncia dos pacientes (5,50) . Tal como j foi referido, a segunda razo mais apontada pelos pacientes foi a necessidade de assistncia durante a refeio, aumentar a assistncia e encorajar os doentes no horrio da refeio essencial. J em 1859 Florence Nightingale (51) referia que anualmente milhares de pacientes passam fome em plena abundncia porque no dedicada ateno s dificuldades destes para se alimentarem, os enfermeiros devem ter conscincia da ingesto alimentar do paciente. Westergren et al (52) afirmam que as dificuldades dos pacientes se alimentarem esto fortemente associadas desnutrio entre pacientes idosos, tendo como consequncia um baixo consumo alimentar.
Estarem numa posio
33 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a correcta pode ajudar os pacientes a manipular, a comer e engolir os alimentos mais facilmente (4,52) . Em relao a terceira razo mais apontada, divergncia da ementa hospitalar com os hbitos alimentares e preferncias dos pacientes, a sua referncia vem reforar que a ementa hospitalar deve estar adaptada aos hbitos do local onde se insere o hospital e devem ser utilizadas estratgias de incentivo ingesto (53,54,55) . Face aos dados obtidos Christine Hunt sugeriu que um bom ponto de partida seria promover a Age Concerns seven recommended steps to ending malnutrition in hospitals, (25) se adaptado aos hospitais portugueses. Estas recomendaes consistem em aplicar sete aces que pretendem acabar com a malnutrio nos hospitais. As sete aces a implementar so: Aco 1: Ouvir o paciente, familiares e profissionais de sade. Aco 2:Todos os servios devem estar atentos s necessidades nutricionais dos pacientes. Aco 3: Todos os profissionais de sade devem trabalhar em equipa na promoo do bom estado nutricional dos pacientes. Aco 4: Deve ser feito o rastreio nutricional aos pacientes na admisso e durante o internamento. Aco 5: Introduzir o conceito proteco das refeies. Aco 6: Implementar um sistema para sinalizao de pacientes que necessitam de ajuda. Aco 7: Promover o voluntariado sempre que possvel (25) .
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5.3 Variedade e Cores da ementa oferecida
A variedade e as cores devem ser sempre levadas em considerao no planeamento das ementas e assume um papel de extrema importncia para satisfazer os pacientes que tm a sua escolha limitada. Uma alimentao variada pode ser colorida, com texturas e sabores diferentes. Os orientais tm regras bem marcantes quanto a isso; os alimentos devem ser cortados todos de maneira harmoniosa, com cores contrastantes e sabores que satisfaam as nossas sensaes primrias de degustao (53) .
A realizao deste estudo esteve limitada por vrios factores. Quando foi realizada a pesquisa verificou-se que a bibliografia relativa ao tema escassa e no foram encontrados valores da realidade portuguesa. Os horrios do servio de alimentao e nutrio impossibilitaram-me de fazer recolha de dados em dois servios na mesma refeio e o tempo estipulado para executar as tarefas de modo a no interferir com as rotinas do servio limitou a separao dos restos por categorias e a quantificao e separao diferentes restos no comestveis. Os valores encontrados no so representativos do desperdcio total de alimentos no Servio de Alimentao e Nutrio. Visto que o desperdcio total no se restringir s aos restos de alimentos no consumidos pelos pacientes (32,56,57) .
O estudo em trs servios num nico hospital, no se pode generalizar a realidade desse hospital e muito menos para a realidade portuguesa, mas deixa a dvida e a vontade de investigar.
35 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a 6. Sugestes para futuros trabalhos Aps a realizao deste trabalho surgiram vrias ideias para futuros trabalhos a desenvolver dentro da rea de controlo de desperdcios alimentares. Trabalhos com o objectivo de quantificar o desperdcio total produzido por um servio de alimentao e nutrio. Medir a ingesto alimentar dos pacientes atravs do resto-ingesto e correlacionar com a desnutrio hospitalar. Alargar os estudos a vrios hospitais, escolas e outras instituies. Seria interessante efectuar a anlise da influncia da autonomia dos doentes, do n de visitas, da teraputica instituda, da depresso e ansiedade na ingesto alimentar e consequente percentual de desperdcio e perceber as principais razes que esto na base da falta de apetite nos pacientes hospitalizados.
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7. Concluso A dieta hospitalar assume hoje um papel importante no tratamento e recuperao do paciente, o que torna preocupante o elevado desperdcio encontrado neste estudo e algumas barreiras detectadas. Com um trabalho simples, utilizando poucos recursos e facilmente reprodutvel detectou-se um grave problema. Controlar o desperdcio deve ser encarado como uma prioridade, e para tal vrias atitudes devero ser gradualmente tomadas. Comeando por quantificar e monitorizar a ingesto, adaptar as ementas tendo em considerao hbitos e preferncias dos pacientes e no sentido de tornar as dietas atractivas, ministrar formao na rea da teraputica nutricional e promover a comunicao entre os profissionais de sade, o paciente e o servio de alimentao, podem ser os primeiros passos para a melhorar as dietas hospitalares e assim diminuir o desperdcio. Estudos sobre o desperdcio das dietas hospitalares so teis para a administrao hospitalar, para o servio de alimentao e para o paciente. Os nutricionistas quando operam em equipa ligando a restaurao e a clnica, em ambiente hospitalar, podem ser o motor na mudana da cultura alimentar nos hospitais, fornecendo uma melhor alimentao, contribuindo para o equilbrio do estado nutricional e a optimizao na gesto de recursos.
39 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a 8. Referncias bibliogrficas
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47 T Te es se e d de e L Li ic ce en nc ci ia at tu ur ra a d de e I Is sa a V Vi ia an na a 9. ndice de anexos ANEXO 1 DADOS DA AMOSTRA A1 ANEXO 2 FERRAMENTA DE AUXLIO PARA ANLISE DO DESPERDCIO A2 ANEXO 3 INQURITO DE SATISFAO A3 ANEXO 4 - RESULTADOS DA ANLISE DA VARIEDADE E CORES DAS EMENTA A5
a1 Anexo 1 Dados da amostra
N Dieta instituda Idade (anos) Sexo Perodo de internamento (dias) Diagnstico Clnico
a2 Isa Viana Anexo 2 Ferramenta de auxlio para anlise do desperdcio DIA__/__/2007 Servio______________
PRD (peso refeio distribuda) Geral e Ligeira: _____ kg PRR (peso refeio rejeitada) Geral e Ligeira: _______ kg
PRD (peso refeio distribuda) Mole e Pastosa: _____ kg PRR (peso refeio rejeitada) Mole e Pastosa: _______ kg
N Dieta instituda % Desperdcio Motivos (cdigo) Comentrio/Sugesto
Legenda dos motivos: 1-razes clnicas -tratamento, medicamentos dificuldades de mastigao/deglutio, nuseas/vmitos e falta de apetite. 2-razes assistenciais - necessitam de ajuda durante as refeies 3-razes do meio interrupes, pouco confortveis e o ambiente desagradvel. 4-razes do servio - falta opes, tempo insuficiente para ingesto, excesso de comida, no estava autorizado a comer e foi realizar um exame/cirurgia. 5-razes dos alimentos preparaes/pratos pouco familiares, frios, baixa qualidade e textura desagradvel, no gostam da refeio (incluindo o sabor ou cheiro). 6- Alimentos fornecidos externamente. SR- Sem Razo, ingeriram toda a dieta.
a3 Isa Viana Anexo 3 Inqurito de satisfao
N___ Dieta_______
A sua opinio importante. Sinta-se vontade e demore o tempo que achar necessrio para preencher este inqurito Nome (opcional) __________________________________________________ Sexo: F M Data de nascimento:_________ H quantos dias est no hospital? _________
1. Antes de iniciar as suas refeies neste hospital, as suas expectativas sobre a alimentao nos hospitais eram boas? Sim No No aplicvel 2. As refeies disponveis na ementa so do seu gosto? Sim No 3. Pode escolher a refeio? Sim No 4. A ementa est adaptada sua religio? Sim No 5. Considera importante a opo vegetariana na ementa? Sim No 6. A ementa variada? Sim No 7. Concorda com o horrio das refeies? Sim No 8. O ambiente durante a refeio agradvel e sem interrupes? Sim No 9. A sua posio durante a refeio confortvel? Sim No 10. Ter companhia hora das refeies importante? Sim No 11. O pessoal que serve a refeio simptico e atencioso? Sim No 12. Se necessitar de ajuda durante a refeio esta prestada? Sim No No aplicvel 13. Os tabuleiros, pratos e talheres so prticos? Sim No 14. Se no estiver presente no horrio da refeio servida outra? Sim No 15. Tem apetite normal? Sim No 16. Tem dificuldade em mastigar ou deglutir? Sim No Sim, Porqu? 17. Os alimentos so de qualidade? Sim No 18. A quantidade de alimentos suficiente no: a) Pequeno Almoo Sim No Pouca Muita b) Almoo Sim No Pouca Muita c) Merenda da Tarde Sim No Pouca Muita d) Jantar Sim No Pouca Muita e) Ceia Sim No Pouc Muita
a4 Isa Viana
2- Classifique a refeio do hospital:
Muito Satisfeito -- Satisfeito - Insatisfeito / Muito Insatisfeito // Aparncia (cor, textura, apresentao dos alimentos) Sopa Prato Fruta Doce Temperatura dos alimentos Sopa Prato Sabor/Cheiro Sopa Prato Fruta Doce
1. Tem comido alimentos que no lhe foram fornecidos pelo hospital? Sim No Se sim, quais e porqu? __________________________________________________________________
2. Tem facilidade em exprimir a sua opinio sobre o servio de alimentao (preferncias, averses, insatisfaes)? Sim No Com quem? Nutricionista Enfermeiro Auxiliar Mdico Outro________
3. Quais os 3 itens que considera mais importantes na refeio: Sabor Cheiro Tempero Textura Consistncia Variedade Apresentao do prato Temperatura Quantidade Tipo de confeco Companhia Ambiente
4. Como ficou o prato no final da refeio? Nada Prato Prato Prato Todo No sabe
5. Como se sentiu aps a refeio?
6. De uma forma geral como classifica o nosso servio? Excelente Bom Razovel Fraco Mau Comentrios e Sugestes:
Obrigado
Muito Satisfeito -- Satisfeito - Insatisfeito / Muito Insatisfeito //
a5 Isa Viana Anexo 4 - Resultados da anlise da variedade e cores das ementas
1- Dieta Mole/Pastosa
Grfico 11-Frequncia de Carne/Pescado
Grfico 12- Frequncia do tipo de guarnio
O tipo de carne/pescado e hortcolas no especificado. A tcnica de confeco sempre a estufado/guisado
a6 Isa Viana
2-Dieta Geral/Ligeira
Grfico 13- Frequncia Carne/Pescado
Grfico 14-Frequncia do tipo de carne
a7 Isa Viana
Grfico 15-Frequncia do tipo de pescado
Grfico 16-Frequncia do mtodo de confeco da carne/pescado