Volumen 8, Nmero 1 Ene.-Mar.

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Las lesiones de plexo braquial.
Cmo diagnosticarlas y cundo tratarlas
Debora Garozzo*
* Neurociruga, Ciruga de Plexo Braquial y Nervio Perifrico. Hospital Santa Mara della Miseri-
cordia, Rovigo, Italia.
Domicilio para correspondencia:
Debora Garozzo
UO di Neurochirurgia
Ospedale Santa Maria della Misericordia, Ulss 18
Viale Tre Martiri No. 140
45100 Rovigo, Italia
Correo electronico: garozzo.debora@azisanrovigo.it
Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/orthotips
SUMMARY
Injuries to the brachial plexus are mainly due
to traction mechanisms and a smaller propor-
tion by compression. Increased frequency of
avulsions corresponds to the lower roots C8
and T1, while those superiors suffer a forced
stretch or break. This rupture can occur in the
emerge nerve at the vertebral foramen, distal
to long trunks, the fascicles or in the Plexus
terminal branches. Most of the patients with
traumatic brachial plexus injuries are often
polytrauma. Clinical and radiological signs
indicative of avulsion of the roots such as
the muscle paralysis of the rhomboid or the
Serratus anterior, paralysis of the Phrenic
nerve, Horner Syndrome, deafferentation
pain, injury of long nerves and presence of
Meningocele external. Brachial plexus lesions
can be classied according to the clinical nd-
ings in: paralysis of upper Plexus, paralysis of
lower Plexus, Infra-clavicular Plexus injuries
and total injuries of Plexus brachial. The rst
choice in diagnostic imaging techniques help
studies is Myelo-MRI, this is reliable in 90
cases. Electrophysiological studies advise
them make between the 3rd and 4th weeks
after the trauma. When Clinical and electro-
physiological examination ndings conrm the
presence of root avulsions, should indicate
the exploration and surgical repair of the
Brachial Plexus at soon is possible.
RESUMEN
Las lesiones del plexo braquial se deben
principalmente a mecanismos de traccin y
en una menor proporcin a compresin. La
mayor frecuencia de avulsiones corresponde
a las races inferiores C8 y T1, mientras que
aquellas superiores sufren un estiramiento
forzado o ruptura. Dicha ruptura puede
ocurrir tras la salida del agujero vertebral,
distalmente a lo largo de los troncos, de los
fascculos o de las ramas terminales del
plexo. La mayor parte de los pacientes con
lesiones traumticas del plexo braquial son
poli traumatizados. Existen signos clnicos y
radiolgicos indicativos de arrancamiento de
las races como son la parlisis del msculo
Romboides o del Serrato anterior, parlisis
del nervio Frnico, sndrome de Horner,
dolor por desaferentacin, lesin de las vas
largas nerviosas y presencia de Meningocele
externo. Las lesiones de plexo braquial se
pueden clasicar de acuerdo al cuadro clnico
en parlisis de Plexo superior, parlisis de
Plexo inferior, lesiones de Plexo Infra-clavi-
cular y lesiones Totales de plexo Braquial.
El primer examen de eleccin es la mielo-
resonancia magntica, sta es conable en
90% de los casos. Los estudios de imagen
al igual que los estudios electrosiolgicos
los aconsejamos efectuar entre la tercera y
la cuarta semanas despus del traumatismo.
Si los hallazgos clnicos y de los exmenes
electrosiolgicos conrman la presencia
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de avulsiones radiculares, debe indicarse la
exploracin y reparacin quirrgica del plexo
a la mayor brevedad posible.
Palabras clave: Plexo braquial, avulsin de
nervio, sndrome de Horner, dolor de desafe-
renitacin, parlisis muscular.
Key words: Brachial plexus, nerve avulsion,
Horner syndrome, deafferentation pain, mus-
cular paralysis.
No hay datos precisos sobre la incidencia estadstica de las lesiones traumti-
cas de plexo braquial pero normalmente son consideradas raras. Sin embargo,
siendo la mayor parte de los pacientes muy jvenes e implicando estas lesiones
a menudo una severa invalidez con grave peso social, resulta importante hacer
un diagnstico clnico correcto con el consiguiente tratamiento. Hasta fechas
recientes, la reconstruccin quirrgica del plexo braquial estuvo caracterizada
por malos resultados y elevadas tasas de complicaciones pero hoy en da los
grandes avances, tanto en el diagnstico como en las tcnicas quirrgicas, han
mejorado notablemente el pronstico postquirrgico de estas lesiones.
Mientras que las lesiones de plexo braquial se deben prevalentemente a un
mecanismo de traccin, tambin la compresin puede ser parte del mecanismo
traumtico.
1
En la mayor parte de los casos, la lesin es consecuencia de un
accidente en motocicleta y esto explica el hecho de que el paciente tpico con
lesin de plexo braquial normalmente es un varn joven, generalmente entre
los 15 y 35 aos de edad.
La magnitud del dao nervioso es consecuencia de la cantidad de la energa
cintica asociada al traumatismo y su localizacin es dependiente de la relacin
del brazo con respecto al cuerpo en el momento de la lesin.
1
Durante la cada
de la motocicleta, antes de golpear el suelo, el hombro sigue una direccin
descendente y posterior mientras el cuello con la cabeza se dirigen en la direc-
cin opuesta. Si hay un aumento forzado de este ngulo cabeza-hombro con
el miembro superior violentamente traccionado hacia abajo, el dao nervioso
prevalente afectar las races superiores del plexo, C5 y C6. Si durante la ca-
da hay un aumento forzado del ngulo del miembro torcico-tronco, las races
afectadas por el traumatismo sern las inferiores. Con un impacto extremo, la
lesin resultante ser de todo el plexo braquial.
Adems, los estudios anatmicos han permitido establecer que las co-
nexiones durales entre las races superiores y la columna son ms fuertes que
aquellas de las races inferiores que, por consiguiente, son ms propensas al
arrancamiento desde la medula espinal (avulsiones radiculares). Este dato se
conrma en la clnica: la mayor frecuencia de avulsiones corresponde a las
races inferiores, C8 y T1, mientras aquellas superiores ms frecuentemente
sufren un estiramiento forzado o una ruptura tras la salida del agujero vertebral
o ms distal. Sin embargo el traumatismo puede causar un dao a todos los
niveles del plexo braquial: una traccin forzada puede causar el arrancamiento
de las races desde la mdula espinal asociada tambin a una ruptura dural con
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la consiguiente formacin de meningoceles (Figura 1) o la ruptura del nervio
puede ocurrir tras la salida del agujero espinal, distalmente a lo largo de los
troncos, de los fascculos o de las ramas terminales del plexo. El traumatismo
puede tambin desgarrar el nervio desde el msculo. Pueden incluso, encon-
trarse varios tipos de lesin nerviosa en el mismo paciente.
Hoy en da podemos observar ms lesiones de plexo braquial que en el
pasado, porque la utilizacin del casco protector puede signicar salvar la vida
del paciente traumatizado, es decir, la mayor sobrevivencia de estos pacientes
hace evidente en mayor grado la prevalencia de las lesiones de plexo braquial.
Asimismo, debe notarse que la sobrevivencia de estos pacientes se caracteriza
por contar con lesiones de gravedad muy superiores a aquellas en el pasado.
Esta es la razn por la que la mayor parte de los pacientes con lesiones trau-
mticas de plexo braquial son a menudo politraumatizados y, tal vez, tambin
comatosos: alrededor de 75% de los casos presentan tambin traumatismos
craneoenceflicos, torcicos, fracturas espinales (mayormente fracturas o luxa-
ciones de la columna cervical) o fracturas del mismo miembro torcico afectado
por la lesin de plexo.
Por tal motivo, la exploracin fsica en agudo en estos pacientes es muy di-
fcil, y por ende, la lesin de plexo braquial puede pasar a menudo inadvertida.
A pesar de esto, hay signos clnicos y radiolgicos tiles en el diagnstico de
una lesin de plexo braquial en un paciente con politraumatismo y comatoso.
Lo primero es buscar signos eventuales de lesin vascular que puede estar
presente en 20-25% de los pacientes: anormalidades de la pulsacin distal en
Figura 1. Hallazgos intraoperatorios: avulsiones radiculares y meningocele.
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la mueca, hemorragias o isquemia en el miembro torcico y el shock hipovol-
mico pueden ser claros indicadores de una lesin arterial o venosa importante.
Una situacin afortunadamente rara pero muy peligrosa para la vida del pa-
ciente es la disociacin escpulo-torcica: el traumatizado presenta un hema-
toma de expansin progresiva en la regin supraclavicular del brazo afectado
por la lesin asociada con severa prdida de sangre y el consiguiente shock
hipovolmico. En la radiografa del trax se puede ver una dislocacin lateral
del omoplato en relacin al trax con completa dislocacin esterno-clavicular
o acromio-clavicular. En sospecha de lesin vascular se debe de tomar una
arteriografa de inmediato y esto implica una indicacin urgente para intervenir
quirrgicamente.
La presencia del signo de Horner (Figura 2) (ptosis palpebral y miosis ho-
molateral a la lesin de plexo braquial, pupila contralateral midritica) es un
indicador de avulsin de las races inferiores (C8,T1). En la mayor parte de los
casos puede aparecer inmediatamente despus del traumatismo pero tal vez
A
D
E
B
C
Figura 2. Signos indicadores de avulsiones radiculares. A) parlisis del nervio frnico. B) alteracio-
nes cutneas asociadas a dolor de desaferentizacin. C) escpula alada. D) meningocele externo.
E) signo de Horner.
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se har evidente unos das despus del accidente. Si el signo de Horner ya
est presente inmediatamente despus del accidente, en el caso del paciente
que present un traumatismo craneoenceflico y presenta un compromiso del
estado de conciencia, es muy importante poder hacer un diagnstico diferen-
cial con la anisocoria debida a una posible lesin intracraneal. Naturalmente la
evaluacin de la Tomografa Computada de cerebro hecha por el neurocirujano
puede comprobar si la anisocoria es debida al traumatismo craneal o conse-
cuencia del desgarro del ganglio de Edinger-Westphal (que est muy prximo
a las races inferiores y en caso de su arrancamiento tambin se ve afectado):
puede ser tambin til acordarse que en el Sndrome de Horner la pupila mi-
dritica siempre reacciona al estmulo luminoso.
Una desviacin de la cabeza puede indicar una parlisis de los msculos
para-espinales, posiblemente debida a un arrancamiento de las races plexo-
cervicales.
Un sndrome de Brown Sequard incompleto (presente en el 2% de los casos)
es un signo de mal pronstico porque es indicativo de un arrancamiento multi-
radicular (Figura 3).
En el paciente comatoso y con politraumatismo, los exmenes radiolgicos
tambin pueden proporcionar informacin que apoye la sospecha de una lesin
de plexo braquial. La inspeccin del trax (Figura 2) en las radiografas simples
wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeddddddddddddddddddddiiiiiiggggggggrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrraaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaappppppppppppppppppppphhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiicccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
A
B
C
Figura 3. Daos de las vas largas nerviosas. A-B) RM cervical de paciente con avulsiones de
cinco races (cortes sagitales y axiales) inmediata despus del traumatismo: hematoma intrame-
dular desde C2 hasta T1. C) RMN del mismo paciente un mes despus del accidente (corte axial):
aparicin de meningocele.
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Este documento es elaborado por Medigraphic
puede demostrar una elevacin del hemidiafragma debida a parlisis del nervio
frnico; es un signo indicador de arrancamiento de las races superiores (el
nervio frnico sale de las races C4 y C5) y debe de considerarse el diagnstico
diferencial de una ruptura traumtica del diafragma, que obliga a la intervencin
quirrgica urgente.
Las fracturas de las apsis transversas, de las lminas y de los cuerpos de
las vrtebras cervicales pueden asociarse frecuentemente a avulsiones radicu-
lares. Los hallazgos radiolgicos de luxacin glenohumeral tambin pueden dar
la sospecha de que el plexo braquial sufri un dao traumtico; por supuesto
las mismas fuerzas de traccin responsables de la luxacin de hombro pueden
ser responsables de una parlisis del plexo braquial.
Debe considerarse tambin que en estos pacientes las fracturas y disloca-
ciones del brazo afectado por la lesin nerviosa son muy frecuentes. Sin em-
bargo, la fractura ms frecuentemente asociada es la de clavcula. En estos
casos, el dao nervioso es el resultado de la traccin y de la compresin aun-
que el mecanismo traumtico principal siempre es la traccin. En 1% de los pa-
cientes de nuestra casustica (de acuerdo con los datos de la literatura) el plexo
sufri el dao nervioso solamente por la compresin debida a los fragmentos
seos y despus de la reparacin quirrgica clavicular se puede observar una
recuperacin del dcit neurolgico.
Por supuesto que la evaluacin neurolgica en el paciente consciente y co-
operador, en fase aguda o tarda, es signicativamente ms sencilla. Tambin
puede darse el caso de que durante la primera exploracin fsica no sea posible
determinar exactamente el tipo de lesin del plexo braquial, a menudo inmedia-
tamente despus del traumatismo, el paciente puede presentar una parlisis
completa que despus, a los das o semanas se puede recuperar espont-
neamente en modo parcial. Por consiguiente, es necesario repetir la explora-
cin neurolgica a intervalos regulares, siempre con el objetivo de establecer la
exacta localizacin de la lesin nerviosa y su grado de severidad.
Primeramente, puede resultar muy til una buena historia del mecanismo de
la lesin, que proporciona informacin para estimar la gravedad del dao del
plexo. Sabiendo que la primera causa de estas lesiones son los accidentes en
motocicleta, la dinmica del accidente y especialmente la magnitud de la ener-
ga desarrollada durante el traumatismo pueden sugerir si hay posibilidad de re-
cuperacin espontnea o si el desgarro del plexo braquial resultar irreversible.
Al iniciar la exploracin fsica, el elemento esencial es establecer si la lesin
es pre-ganglionar o postganglionar. En cuanto a la presencia de avulsiones
radiculares (presentes en ms de 70% de los pacientes) tiene una repercusin
muy importantes sobre el tiempo en el que debe de establecerse el tratamiento
quirrgico y la estrategia utilizada durante la micro-reconstruccin nerviosa.
Existen signos clnicos y radiolgicos indicativos de arrancamiento de las
races:
Parlisis de romboides: la inervacin de los romboides es proporcionada
por el nervio escapular dorsal, cuyo origen est en las races C4 y C5. Por
consiguiente, una parlisis de estos msculos es indicador de una lesin muy
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proximal (preganglionar) de estas races. Normalmente en los hombres muy
musculosos la evaluacin fsica de los romboides puede ser muy difcil y sola-
mente una EMG puede evaluarlos correctamente.
Parlisis del serrato anterior: el hallazgo de escpula alada (Figura 2) es
consecuencia de una parlisis del msculo serrato anterior, inervado por el ner-
vio torcico largo, llamado tambin nervio de Bell. El nervio torcico largo tiene
origen en tres races, C5, C6 y C7, tambin hay variantes anatmicas con con-
tribuciones desde C8 y solamente un desgarro de las tres races resulta en una
parlisis completa del serrato anterior. Por consiguiente, un compromiso funcio-
nal completo del serrato anterior es indicador de mal pronstico porque indica
una lesin preganglionar multi-radicular de C5, C6 y C7 y tambin porque ella
predispone a la inestabilidad de hombro.
Parlisis del nervio frnico: (Figura 2) normalmente es bien tolerada clni-
camente por el paciente y por consiguiente solamente puede ser documentada
por una radiografa del trax. La radiografa tiene que ser hecha en antero-
posterior en inspiracin y espiracin para evaluar la excursin diafragmtica
durante la respiracin. Como ya se ha dicho anteriormente, la parlisis del he-
midiafragma homolateral al brazo afectado por la parlisis braquial es indicador
de lesin preganglionar de C5.
Sndrome de Horner (Figura 2): como ya se mencion, es signo indicativo
de avulsin de las races inferiores en ms de 95% de los casos. Puede des-
aparecer unas semanas despus del traumatismo; si el cirujano explora una
lesin del plexo braquial tardamente, siempre debe interrogar al paciente para
saber si tuvo anteriormente ptosis palpebral o asimetra de la pupila y buscar
intencionadamente si este signo estuvo presente inmediatamente despus del
accidente en la documentacin clnica del paciente
Dolor de desaferenciacin: es un dolor muy intenso, intolerable, que puede
involucrar a todo el miembro anestesiado pero ms frecuentemente es prepon-
derante en la mano y tiene estrecha correlacin con lesiones preganglionares
multi-radiculares. Generalmente este dolor aparece inmediatamente despus
de la lesin o tal vez unos das despus. Est presente en 90% de los casos
con ms de una avulsin y 100% de los pacientes con 5 avulsiones radiculares
lo tienen. Estos pacientes tal vez sufran tambin alteraciones trcas importan-
tes de la mano (Figura 2). El dolor de desaferenciacin lentamente se atena
con el tiempo, especialmente despus de un ao desde el traumatismo y des-
aparece casi por completo a los 3 aos: sin embargo en el 5% de los casos la
intensidad del dolor permanece intolerable y empuja a los pacientes a buscar
tratamiento quirrgico.
Lesin de las vas largas nerviosas: La deciencia funcional es reversi-
ble, generalmente entre unos meses tras la lesin pero sta es signo de mal
pronstico, siendo la expresin clnica la de avulsiones radiculares mltiples
(Figura 3).
Meningocele externo: (Figura 2) el desgarro radicular desde la medula es-
pinal en la mayora de los casos se acompaa a ruptura dural, con la consi-
guiente salida de lquido cefalorraqudeo (LCR) y formacin de estructuras con
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forma de hongos visibles en los estudios de imagen. En 3% de estos pacientes,
estas formaciones, llamadas meningoceles traumticos, pueden ser muy gran-
des y ser visibles externamente como tumefacciones supraclaviculares.
Despus de determinar los signos indicadores de avulsiones radiculares, se
debe de enfocar el anlisis clnico al tipo de lesin de plexo, evaluando la fun-
cin motora y la sensibilidad del miembro afectado.
La evaluacin de la sensibilidad es en verdad poco signicativa porque siem-
pre hay una sobre-posicin de los dermatomos. La presencia del signo de Tinel
tambin es poco able ya que puede estar positivo en casos de avulsiones
parciales, solamente de las races motoras pero con continuidad anatmica
de las races sensitivas y del ganglio. Por lo tanto, es la funcin motora la que
tiene que ser considerada la ms conable para determinar el nivel del dao del
plexo braquial. Debe evaluarse cada msculo del miembro torcico, utilizando
el bien conocido diagrama de Merle- DAubigny.
Se pueden clasicar las lesiones de plexo braquial en 4 cuadros clnicos:
Parlisis de plexo superior: (cerca de 25%), debidas a lesiones de C5, C6,
hay parlisis de hombro y codo y tambin de C7 si hay parlisis de los extensores.
Lesiones de plexo inferior: con parlisis de la funcin de la mano, casi
siempre asociadas a signo de Horner y a intenso dolor en la mano. Afortu-
nadamente estas lesiones son raras, solamente ocurren en 3% del todas las
parlisis.
Lesiones de plexo infra-clavicular: (25%) el dao nervioso involucra
las estructuras distales del plexo, por lo tanto nunca hay lesiones pre-gan-
glionares. El cuadro clnico es diferente segn el fascculo o los fascculos
afectados, las lesiones de los fascculos medial o posterior son las ms
frecuentes.
Lesiones totales de plexo braquial: con parlisis variable de todo el plexo,
en los casos ms graves toda la funcin del miembro torcico est completa-
mente ausente. Algunos de estos pacientes todava presentan movimientos de
mano debidos a una sola raz que pueden aparecer despus unas semanas o
unos meses despus del traumatismo.
La evaluacin clnica neurolgica de una parlisis de plexo braquial as como
el diagnstico de las lesiones pre-ganglionares o pos-ganglionares puede com-
plementarse con exmenes de gabinete.
Hasta fechas recientes, se dispona solamente de los exmenes electro-
siolgicos mientras los exmenes radiolgicos eran de muy poca utilidad; los
ltimos aos han sido testigos de un notable progreso de los estudios de ima-
gen que resultan verdaderamente conables para detectar las avulsiones radi-
culares. Debe precisarse que si en el pasado el diagnstico de las avulsiones
radiculares estuvo basado en la deteccin de los meningoceles, cuya presencia
est asociada a avulsiones radiculares en ms de 98% de los casos, hoy en
da se sabe que pueden existir avulsiones radiculares sin meningocele y tal vez
dentro del meningocele se pueden encontrar races intactas.
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Garozzo D. Las lesiones de plexo braquial. Cmo diagnosticarlas y cundo tratarlas
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En nuestra opinin, el primer examen de eleccin es la mielo-resonancia
magntica (Figura 4): segn nuestra experiencia su hallazgo pueden resultar
altamente conable en determinar si hay avulsiones radiculares en ms de 90%
de los casos: el porcentaje de error es frecuentemente causado por las avulsio-
nes parciales que son ms difciles de evidenciarse.
2
Adems, la aplicacin de tcnicas como la MR-neurografa (Neurografa por
resonancia magntica), hoy todava considerada experimental y por lo tanto no
completamente able, puede proporcionar tambin informacin muy til sobre
el tipo de dao nervioso distal, contrariamente a estudios de imagen utilizados
hasta hace poco, como la mielog rafa y la mielografa con tomografa computa-
rizada, cuyos hallazgos solamente son buenos para evaluar la parte proximal
del plexo (Figura 4). Los detalles de estas tcnicas y sus aplicaciones ya fueron
publicadas y por lo tanto las incluimos en la bibliografa anotada.
2
A pesar de la validez de los estudios de imagen en diagnosticar las lesio-
nes pre-ganglionares, es necesario precisar que ellos no deben ser efectuados
precozmente porque la formacin de los meningoceles puede no ser evidente
(Figura 3). Por consiguiente, en nuestra experiencia aconsejamos efectuarlos
3-4 semanas despus del traumatismo.
Tambin los estudios electrosiolgicos deben ser efectuados no antes de
3-4 semanas porque antes de este periodo no se puede determinar si hay so-
lamente una neuropraxia o
un dao tipo axonotmesis
o neurotmesis.
Si l os hal l azgos cl -
nicos, de los exmenes
el ectrofi si ol gi cos y de
l os estudi os de i magen
conrman la presencia de
avul si ones radi cul ares,
compatiblemente con las
condiciones generales del
paciente, debe indicarse
la exploracin y repara-
cin quirrgica del plexo a
la brevedad, la espera no
puede proporcionar ningu-
na posibilidad de recupe-
racin espontnea porque
siendo que las races ner-
viosas estn desgarradas
desde la mdula espinal,
l as fi bras nervi osas no
pueden regenerarse. Ade-
ms, los msculos dener-
vados presentan degene-
edigraaaaaaaaappppppppppphhhhhhiiiiccccc oooooooooooorrrrrrrrrrrgggggggggggg mx
A
B
C
Figura 4. 3D Resonancia magntica de lesin de plexo
braquial con avulsiones de C8 y T1. A) Cortes sagitales
y axiales en RM mielografa. B) RMN neurografa. C) DT
tractografa.
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racin importante que puede comprometer los resultados de la re-inervacin
quirrgica.
Por lo contrario, cuando los hallazgos clnicos y de los exmenes de gabi-
nete no han detectado la presencia de avulsiones radiculares (lesiones pos-
ganglionares), debe esperarse un lapso de tiempo de 3 a 6 meses, porque
hay posibilidad de recuperacin espontnea. sta siempre ocurre con sentido
proximal-distal: por lo tanto, si hay recuperacin de los msculos distales mien-
tras los proximales se quedan paralizados, debe de indicarse la ciruga recons-
tructiva de plexo braquial.
Indiscutiblemente, la indicacin quirrgica no debe ser diferida demasiado
tiempo, la literatura reporta un nmero suciente de estudios clnicos con anli-
sis de los resultados postquirrgicos que conrman la relacin que existe entre
el periodo de traumatismo-reconstruccin con la re-inervacin muscular.
BIBLIOGRAFA
1. Coene LN. Mechanisms of brachial plexus lesions. Clin Neurol Neurosurg 1993; 95(Suppl.): 24-29.
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