CAPITULO III

APLICACIN DEL PAE AL CASO CLINICO

EVALUACION
Historia clnica
Nombre; Chesperd Manuel, Montoya. R
Cama: n21
Edad: 27 aos
Sexo: Masculino
Servicio: Ciruga
Ocupacin: Obrero
Fecha de nacimiento: 02-06-1987
Direccin: Casero rural La Paraulata, Santa Mara de Ipire
Motivo de consulta: Dolor abdominal
Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 27 aos de edad, natural y procedente del
casero la paraulata , quien refiere inicio de su enfermedad actual el da 03-06-2014 en horas de la
noche (7:00pm)cuando presenta dolor de fuerte intensidad de inicio y ubicado en regin de fosa
iliaca derecha ,concomitantemente fiebre cuantificada en 40c, motivo por el cual acude a
facultativo de su localidad de donde es referido a el hospital Rafael Zamora Arvalo donde se
evala y se decide su ingreso.
Impresin diagnostica: Apendicitis aguda
Examen funcional:
Antecedentes familiares: Madre viva, sana padre vivo sano
Nmero de hijos: 01
Antecedentes personales: Niega alergia a medicamentos, niega patologas de base, antecedentes
quirrgicos: amigdalotoma hace 4 aos de evolucin favorable
Hbitos psicobiologicos : Niega hbitos tabquicos , refiere hbitos alcohlicos ocasionales , refiere
masticar chim ocasionalmente .
Examen fsico: Piel: Morena, febril al tacto, con palidez cutaneomucosa acentuada.
Cabeza .Normocefalo , sin lesiones aparentes , ni reblandecimientos
Trax: Normoexpansible , simtrico , ruidos cardiacos rtmicos sin solos ni agregados , murmullo
vesicular presente en ambos hemitorax sin agregados
Abdomen: Blando, poco depresible, doloroso a la palpacin , Blumberg positivo, psoas positivo
ruidos hidroaereos presentes
Extremidades: Eutrficas, simtricas sin lesiones
Neurolgico: conservado
Evolucin mdica: Primer da
Tratamiento: post operatorio
Ordenes mdicas:
1-Subir a quinto piso (servicio de ciruga)al recuperarse de anestesia
2- Dieta absoluta
3-Hidratacin parenteral, 3000 cc d solucion0,9 % endovenoso a razn de 42 gotas por minuto
4-Omeprazol 40 mg endovenoso cada 12 horas
5-Unasyn 1,5 gramos endovenoso cada 6 horas
6- Clindamicina : 600 miligramos endovenoso cada 8 horas
7-Amikacina: 1 gramo endovenoso orden diaria
8-Diclofenac sodico1 ampolla endovenoso cada 8 horas
9-Irtopan 1 ampolla endovenosa cada 8 horas (sos vmitos)
10-Dipirona 1 ampolla endovenosa cada 8 horas (si la temperatura sube por encima de 38,5 c
11-Control de signos vitales
12 Avisar anormalidad.
Nota post operatoria
bajo anestesia general inhalatoria , previa asepsia y antisepsia y colocacin de campos estriles se
procede a realizar apendicetoma .

Hallazgos: apndice cecal en fase gangrenosa, perforada en su tercio distal con liquido libre en
cavidad de volumen 300 cc aproximadamente
Tcnica:
- Incisin de Mc Burney
-Control de hemostasia
-Dieresis por planos
-Abordaje de la cavidad abdominal
-Constatacin de hallazgos
-Apendicectomia con invaginacin del mun
Lavado de cavidad abdominal
Cierre por planos
-Asepsia final
Cirujano. Dr. cesar Mendoza
Ayudante Dra. Bolvar
Anestesilogo: Dr. Carpio
Instrumentista. Maritza ron
Circulante: Euclides Seijas

Hora de inicio11:00 pm
Hora al terminar 11:50 pm
Frecuencia cardiaca: 74 pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto
Tensin arterial: 103/55 mmmhg
Evolucin de enfermera

Se trata de paciente masculino de 27 aos de edad quien ingresa a la unidad de recuperacin, post
operado de apendicetoma bajo los efectos de anestesia general inhalatoria , se le brinda cuidados de
enfermera , se observa consciente, orientado en tiempo espacio y persona , euneico , afebril,
hidratado, recibe hidratacin parenteral solucin. 0,45% endovenosa , cumple tratamiento mdico
indicado : Omeprazol endovenoso, una ampolla de Diclofenac Sdico endovenoso,,1 ampolla de
Clindamicina endovenosa, 1 ampolla de Amikacina endovenosa, 1 ampolla de Irtopan endovenosa ,
1 ampolla de Dipirona endovenosa , control de signos vitales, al recuperarse de la anestesia subir a
quinto piso por orden del mdico.