SEMIOLOGIA DE ABDOMEN

PRACTICO N 1





Dr. ENRIQUE MUIZ









II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica.
Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
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SEMIOLOGIA DE ABDOMEN
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las
estructuras que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao
y las alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, estmago, intestino,
hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas
suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios,
trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao,
desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene
revisarlo en textos de anatoma y fisiopatologa.
El abdomen se separa del trax por el msculo diafragma y en la superficie por
una lnea que pasa a nivel del 6
to
. espacio intercostal. En su extremidad inferior se
confunde sin lmites con la regin pelviana.
Tiene forma de cilindro aplanado por lo que podemos encontrar una cara
anterior, una lateral y una posterior. Un techo formado por el diafragma y un base que
corresponde al piso pelviano o perin.
La cara anterior del abdomen se divide topogrficamente en 9 regiones, por 2
lneas verticales que corresponden a la prolongacin de las lneas medio claviculares o
tambin la que parte del punto medio del ligamento inguinal en forma vertical hacia
arriba y 2 horizontales, una superior tangencial al reborde costal y una inferior que une
ambas espinas ilacas antero-superiores.
Estas regiones son:

HIPOCONDRIO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO
DERECHO IZQUIERDO

FLANCO REGION FLANCO
DERECHO UMBILICAL IZQUIERDO

FOSA FOSA
ILIACA HIPOGASTRIO ILIACA
DERECHA IZQUIERDA

En cada una de estas regiones se representa el grupo de rganos
correspondientes y se presentar en ella las manifestaciones semiolgicas de su
patologa:
Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho,
glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.
Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal.
Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente.
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Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava
inferior.
Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.
Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal.
Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides.
Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal
inguinal.
las regiones lumbares son la continuacin de los flancos y se extienden desde
las 12
vas
costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los riones son rganos
ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura de las dos
costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de
la 12
v
costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares altas, se puede
reflejar dolor proveniente de los riones.
Para realizar la semiologa del abdomen debe recordarse que el mismo debe
estar completamente descubierto desde la regin mamaria hasta la raz de los miembros
y que la misma debe comprender todas las caras del mismo.
INSPECCION
Esquemticamente debemos observar:
1.- Configuracin general: segn el ngulo que forma el reborde costal a nivel del
cartlago xifoideo; Recto: normolineo; agudo: longilineo; obtuso: brevilineo.
2.- Deformaciones: que pueden ser generalizadas como un abdomen distendido o
excavado, etc. o localizadas como ser la presencia de una tumoracin (Colecistitis),
vlvulo, etc.
3.- Piel: describiremos el aspecto de la misma, su coloracin, la presencia de nevus
manchas, etc. observaremos la presencia de cicatrices operatorias o accidentales. Segn
su direccin se las clasifica en a) verticales, b) horizontales y c) oblicuas. Segn su
relacin con el ombligo sern supra, infra o supra-infra umbilicales y en relacin a la
lnea media pueden ser medianas o paramedianas, izquierdas o derechas. Tambin
referiremos la presencia o no de circulacin colateral y sus variantes: centrfugas
ascendentes o descendentes.
4.- Ombligo: pondremos atencin en observar su ubicacin (normalmente equidistante
del pubis y apndice xifoideo), su forma, presencia de secreciones o tumoraciones, etc.
5.- Movimientos: se pueden encontrar:
a) Latidos relacionados con el pulso arterial artico, normal o patolgicos (aneurismas)
y con la distole cardaca que se manifiesta como un latido negativo en epigastrio.
b) Movimientos respiratorios (muy importante, ya que su ausencia nos hace sospechar
la presencia de un abdomen agudo).
c) Movimientos intestinales que corresponden al peristaltismo intestinal que se observa
en caso de oclusin intestinal o emaciacin extrema con adelgazamiento de la pared
abdominal.
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d) Movimientos fetales en caso de embarazo.
No debe olvidarse de observar la regin posterior o lumbar donde podemos
observar deformidades de la columna lumbar (escoliosis, lordosis o xifosis),
tumoraciones de los tejidos (lipomas miomas etc.) o tumoraciones herniarias.
Debe realizarse una inspeccin activa pidindole al enfermo que intente
incorporarse y oponernos a ello con una mano en la frente. De esa manera lograr un
aumento de tensin del contenido abdominal que se traduce en la aparicin de
tumoraciones herniarias que de otra manera pasan desapercibidas o la desaparicin de
tumoraciones previamente observadas y que de esta manera nos hace sospechar que
corresponden a tumoraciones del contenido abdominal.
PALPACION
1.- Superficial o amansamiento: consiste en deslizar la palma de la mano y dedos
suavemente por toda la piel del abdomen sin hacer presin de manera de lograr la
confianza del paciente y obtener algunos datos como la temperatura, presencia de
tumoraciones o sensibilidad exagerada (hiperestesia cutnea, signo de peritonitis).
2.- Mediana:
a) Tensin superficial: realizando la flexin de la articulacin metacarpo falngica de
la mano exploradora colocada paralela a la lnea media del abdomen y comenzado
desde la fosa ilaca hacia arriba y luego comparando zonas simtricas, se obtiene una
nocin de la resistencia que ofrece la pared abdominal. (Est aumentada en caso de
ascitis, tumores, peritonitis etc.).
b) Defensa y contractura: lo primero cuando el enfermo contrae los msculos de una
regin por la presencia de una vscera enferma y lo segundo cuando la contraccin
muscular es involuntaria es un reflejo vscero-sensitivo y es expresin de peritonitis
(abdomen en tabla).
c) Puntos dolorosos: son la expresin localizada de la inflamacin visceral. Se obtiene
presionando con los dedos firmemente en la zona correspondiente y de acuerdo a la
intensidad del dolor se dice positivo +, ++, +++, ++++. Los mas comunes son:
1) APENDICULARES: Mac Burney: en la unin del tercio externo con los dos
tercios internos de una lnea que va del ombligo a la espina ilaca antero superior;
es positivo en las apendicitis originadas en un rgano en posicin normal. Lanz:
en la unin del tercio derecho con los dos tercios izquierdos de la lnea que une
ambas espinas ilacas; es positivo en las apendicitis de localizacin pelviana.
Lecene: a dos traveses de dedo por encima y detrs de la espina ilaca antero
superior derecha; cuando el rgano inflado se encuentra en posicin retrocecal.
Signo de Metzer o maniobra del psoas: consiste en colocar la mano en el punto de
Mac Burney y solicitar al paciente que eleve el miembro inferior derecho en
forma lenta y progresiva sin flexionar la rodilla. De esta manera se contrae el
msculo psoas y se comprime el apndice entre l y la mano; si est inflamado
duele y la maniobra es positiva; se da en las apendicitis retrocecales.
2) VESICULARES: Punto cstico: localizado en la interseccin del reborde costal
con la insercin del msculo recto derecho o mejor donde el reborde costal es
cortado por la lnea bisectriz del ngulo formado por dos lneas perpendiculares a
nivel del ombligo. Es una maniobra esttica. Maniobra de Murphy: con el dedo
colocado en el punto cstico se invita al enfermo que realice una inspiracin
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profunda, de manera que al descender el hgado junto a la vescula, chocan con el
dedo y se despierta el dolor. Zona pancretico coledociana de Chauffard: se
forma un ngulo con la lnea media y otra transversal que pasa por el ombligo. se
traza la bisectriz del mismo y el ngulo interno as formado, dos traveces de dedo
por encima del ombligo se obtiene una zona que es dolorosa a la presin en caso
de patologa de coldoco o cabeza de pncreas.
3) RENALES: superior y medio y la puo percusin lumbar.
Es importante tambin buscar el dolor a la descompresin que refiere el enfermo
cuando bruscamente se libera la mano que palpa; Puede ser localizado en la zona de
Mac Burney y se llama signo de Blumberg o generalizado a todo el abdomen: signo de
Gueneau de Mussy; es caracterstico de las peritonitis.
3.- Palpacin profunda:
Ya sea con una mano o con las dos estas ambas activos o una activa y otra
pasiva se procede a la palpacin de las vsceras abdominales con dos tcnicas:
a) mano al asecho en la cual el examinador coloca su mano en forma pasiva y
espera palpar la vscera que se mueve con la respiracin. Se usa para palpar
las vsceras que tienen contacto con el diafragma y son slidas (hgado, bazo,
rin).
b) deslizamiento profundo cuando se efectan maniobras de bamboleo desde la
superficie hacia la profundidad y de derecha a izquierda o viceversa con los
dedos de manera de lograr palpar el rgano en estos momentos.
Es importante recalcar que el examinador debe permanecer sentado
cmodamente a la par del enfermo para obtener la mejor informacin posible y el
paciente debe guardar la posicin que cada tcnica semiolgica requiera. De esta
manera se palpa el hgado, bazo, rin, estmago ciego, colon sigmoideo etc.
Tambin se palpan los tumores describiendo su localizacin, tamao, forma
adherencia a los planos profundos y/o superficiales, peloteo lumbar, etc..
PERCUSION
Permite detectar percutiendo suavemente zonas dolorosas ms especficas que
con la palpacin. Podemos adems descubrir:
a) Matidez en caso de ascitis, tumores o vsceromegalia;
b) Timpanismo generalizado en caso de leo o localizado cuando el mismo es
segmentario o hay derrame de aire en la cavidad peritoneal por perforacin
de una vscera hueca (signo de Jobert: desaparicin de la matidez heptica).
AUSCULTACION
Con el estetoscopio detectamos los ruidos hidroareos que se producen con la
actividad intestinal normal. Su ausencia (leo) 0 su exacerbacin (oclusin intestinal)
son patognomnicos. Es muy importante para diagnosticar el comienzo de la actividad
intestinal en el postoperatorio inmediato.
Siempre que est indicado debe completarse la semiologa abdominal con el
tacto rectal y/o vaginal.
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Pueden realizarse maniobras complementarias para el diagnstico como la
colocacin de una sonda nasogstrica o vesical, la puncin evacuadora que se realiza en
el punto de Villafae (igual que el de Mac Burney pero a la izquierda) o por el fondo
de saco de Douglas (vaginal).
Formulacin de una hiptesis diagnstica.
Cmo surgen los diagnsticos?.
Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica
queden asombrados cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas
preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio,
sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o
otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms importante.
La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas
enfermedades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro
de esta ordenacin juegan un papel importante los siguientes aspectos:
conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos como:
Dolor abdominal
Disfagia
Vmito
Diarrea
Constipacin
Ictericia
Melena
Hematemesis
Proctorragia
Distensin abdominal
Reaccin peritoneal
saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.
Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo,
automticamente se van esbozando algunas hiptesis diagnsticas.
Por ejemplo, si se toma el sntoma Melena, se plantea si el paciente tiene una
afeccin gstrica o no. Si es por la primera causa, interesar conocer si existen
antecedentes de gastritis, ingesta de medicamentos, etc., o si junto a la melena se
presenta mareos, acidez retroesternal, prdida de peso.
La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo
a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en
relacin a cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu
nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hiptesis diagnsticas se
van reafirmando o descartando, quedando al final slo las ms probables.
Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar
primero la anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus
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hbitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las preguntas
apuntan en una u otra direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado
preguntar. Cuando llega el momento de presentar la informacin o escribir la ficha
clnica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos
que correspondan.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante
precisa y el resto de la conversacin se orienta a completar la informacin para
corroborar la impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es
posible que incluso habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea posible
saber bien qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes
de laboratorio complementarios para ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona
tiene tos, es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar
lo que realmente est pasando. Ms que un diagnstico, son problemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo
poder identificar cules son los problemas. La prxima aproximacin ser intentar
plantear cul o cules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor una
vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.
El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin determinada.
La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad
de los problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy
conveniente tener claro qu es lo ms importante, qu es lo que tiene un riesgo ms
vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente, o qu le produce ms molestias o
lo limita ms. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir
diagnsticos que son tratables y que tienen buenos resultados teraputicos, ya que el no
haber precisado diagnsticos que no tienen tratamiento no tendr la misma implicancia
para el enfermo.
Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que
se tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender
aquellos problemas ms importantes o ms urgentes. Si es necesario, se puede
planificar otra reunin.
La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema
fijo. Si el problema es abdominal, habr una mayor concentracin en el sistema
Digestivo; si es cardiolgico, nefrolgico, neurolgico, etc., la dedicacin se orientar
en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una
revisin general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la
revisin debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al
diagnstico correcto.
A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden
encontrar informacin til. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los
distintos antecedentes, hacer el examen fsico general, el segmentario y exmenes
especficos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de
tiempo.
Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de
concentrarse en los problemas ms importantes y el tiempo del cual se dispone en un
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momento dado. Mientras ms experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es ms
eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy
razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que
los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los
pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.
Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo
aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad,
sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.