Caso Clnico de RCP Erros e Acertos nas condutas do

Atendimento Emergencial

Marcelo Braganceiro Silva, Maio de 2014.

Finalidade: Esclarecer de modo prtico-objetivo atravs de um caso clnico, os
procedimentos de RCP de acordo com as prerrogativas vigentes, bem como as
intercorrncias e como soluciona-las.

CASO CLNICO


R.M; sexo masculino; 45 anos, branco, caminhoneiro, casado, residente em Porto Alegre-
RS, procedente de Taquara do Mundo Novo-RS, portador de Diabetes Melittus e HAS,
relatou seu companheiro de viagem, que parou em um posto de combustvel na cidade de
Volta Redonda-RJ, para fazer sua refeio primeira do dia, ocasio a qual tomou seu
frmaco hipertensivo dirio, Atenolol.
Segundo consta, ao parar novamente cerca de oito horas depois em outro posto de
servios, na BR-040 na regio de Belo Horizonte-MG, fez outra parada para descanso e
alimentao, ocasio na qual se mostrou dispneico. Logo aps um banho, apresentou
perda sbita de conscincia e foi atendido no local (rua), por S.V, tcnico de enfermagem
que na ocasio tambm estava no mesmo posto de gasolina; que de imediato viu que se
tratava de uma PCR (Parada Cardiorrespiratria) pois o Sr. R.M. no respondia
estmulos, no apresentava respirao, sua pele se mostrava frialgica e hipocorada.
Diante do ocorrido, manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) foram prontamente
iniciadas. O Servio de Resgate foi avisado imediatamente, porm demoraria cerca de
10minutos, como o local do ocorrido se encontrava distante da cidade, seria prudente que
chamassem ao Servio de Atendimento emergencial da Concessionria da Rodovia, mas
optaram por chamar uma Unidade da cidade mais prxima.
S.V. iniciou no local o pronto atendimento, como massagem cardaca e ventilao
pulmonar (30 compresses para 2 ventilaes); porm por no realizar frequentemente
esse procedimento e devido seu treinamento ter sido realizado h vrios anos e desde
ento muito raramente tenha utilizado, as mos do socorrista encontravam-se
posicionadas incorretamente sobre o trax do paciente ocasionando uma compresso
deficiente e as ventilaes ocorreram sem as narinas da vtima estarem totalmente
fechadas, seguidas de compresses abaixo de 5 cm e de 100 por minuto e assim se
sucedeu at a chegada dos profissionais da sade.

Ao se instalarem no local, em meio a inmeros indivduos, motoristas e caminhoneiros
que ali estavam, os mesmos transportaram a vtima para a ambulncia continuando a
RCP agora com a ajuda de uma mscara que no permanecia selada na vtima havendo
escape de ar, conectada ao Ambu e ligada ao oxignio da viatura que a muito tempo no
era utilizado.
A equipe no utilizava um desfibrilador externo automtico (DEA) pois no havia o
aparelho na Unidade de Urgncia e Emergncia da cidade e no veculo de transporte
utilitrio pois segundo alegao, a prefeitura no possui condies financeiras para a
demanda dos aparelhos solicitados pelo secretrio da sade do municpio.
Na Unidade de Emergncia, mais precisamente na sala de emergncia, foi iniciado o
Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS), onde o paciente foi monitorizado e a
partir do monitor, enquanto a equipe continuava os ciclos de massagem, acusou-se ritmo
chocvel de Fibrilao Atrial. O desfibrilador foi utilizado com 200 joules de energia
bifsica e a nova anlise do desfibrilador no recomendou outro choque pois o paciente
apresentava pulso palpvel fraco, mas logo em alguns segundos manifestou-se uma
nova PCR, desta vez em atividade eltrica sem pulso (AESP), ritmo no chocvel, sendo
realizada novamente as compresses torcicas seguida de um acesso venoso perifrico
para administrao de Adrenalina 1 ampola mais 10 ml de gua de 3 a 5 minutos ou a
cada 2 ciclos em bolus.
Em seguida evoluiu-se o quadro de ritmo no chocvel (AESP) para Fibrilao Atrial que
aps administrao de Amiodarona (300 mg mais 10 ml de gua), o mesmo veio a evoluir
com hipotenso arterial, situao essa que fez com que o paciente fosse transferido para
a Capital Belo Horizonte onde receberia melhor assistncia e respaldo na
continuidade de seu atendimento, uma vez que o hospital da pequena cidade no tinha
mais condies de atende-lo nessa urgncia.
Na chegada, apresentou novos episdios de fibrilao ventricular (FV), recorrentes,
quando foi submetido desfibrilaes eltricas e medicado com adrenalina e lidocana.
Foi diagnosticado DAC (Doena Arterial Coronariana), mais precisamente, IAM (Infarto
Agudo do Miocrdio). Aps 15 minutos de Fibrilao Atrial, e inmeras tentativas de
correo; o paciente veio a bito.






DISCUSSO DO CASO CLNICO


O paciente em questo era etilista, obeso tipo II, portador de Diabetes Melittus. No
apresentava histria familiar de doena cardaca ou morte sbita. Negava tabagismo, no
praticava exerccios fsicos e era exposto extenuantes horas de trabalho ao volante por
transportar carga de perecveis, percorria longas quilometragens com poucas paradas de
descanso, fazia uso constante de Anfetaminas (popular rebite) h mais de dez anos.

Sofreu PCR em FV. Acima dos 40 anos, de idade as doenas coronarianas so mais
prevalentes, e morte sbita pode ser a primeira apresentao da isquemia miocrdica.
Para esses indivduos como R.M, por se tratarem de uma classe de trabalhadores os
quais permanecem muitas horas seguidas sentados, se alimentam de modo inadequado,
inconstante, recomendvel avaliao cardiolgica. Segundo estatsticas, mais de 40%
dos Caminhoneiros declararam fazer uso de medicamentos para mant-los acordados
durante sua jornada de trabalho, o que abre precedente para muitas patologias, inclusive
cardacas.

Algumas rodovias terceirizadas (sob concesso pedagiada), possuem mdicos que
podem ser agendados e consultados antes de encaminhamento especfico. Na presena
de sinais ou sintomas cardiovasculares como dor precordial, nuseas e dispneia, uma
avaliao cardiolgica fundamental para evitar futuros transtornos eventuais.

R.M foi vtima de PCR e apresentou FV como ritmo inicial e sabemos que
Quando no revertida esta situao, a mesma degenera rapidamente para
Assistolia. O paciente embora tenha tido o Suporte Bsico de Vida (BLS) realizado pelo
tcnico de enfermagem, no recebeu imediatamente assistncia de RCP adequada pois
foram ineficazes as tentativas de massagem e ventilao, que devem ser fortes e rpidas
no centro do peito, sendo o trax comprimido mais de 5 cm e mais de 100 vezes por
minuto.

Outra situao errnea foi na comunicao do ocorrido. Deveria ser feita
concessionria da Rodovia pois suas unidades possuem suporte completo ao
atendimento.

Com o chamado do servio mvel do municpio mais prximo, o mesmo no portava o
DEA (Desfibrilador Externo Automtico) e o oxignio ofertado a vtima encontrava-se sem
inspeo e em precrias condies, alm da mscara utilizada que deficientemente no
cumpriu seu papel de no deixar que o ar saia e concernentemente adentre as vias
areas.

Sabemos da vital importncia que consiste aplicao imediata ou mais precocemente
possvel do choque para desfibrilao pois alm de muitos estudos propostos com esta
finalidade, a mdia j reservou alguns fatos que ocorreram com Jogadores de Futebol em
campo.

Adicionalmente tambm, levando-se em considerao que a grande maioria das PCR
ocorre em ambiente extra-hospitalar, muito importante o treinamento de pessoas em
suporte bsico de vida (SBV), visto que at a chegada da equipe de emergncia, o
indivduo em PCR poder estar nas mos de uma pessoa no habituada situao como
no caso do tcnico de enfermagem que infelizmente no encontrava-se preparada para
eventual necessidade.

Programas de Acesso Pblico Desfibrilao, que distribuem desfibriladores externos
automticos pela comunidade, alm de treinar grande nmero de pessoas em SBV,
uma excelente alternativa de sobrevida para as vtimas com PCR, mas infelizmente isso
no uma realidade brasileira at ento.
.
O atendimento com RCP mais desfibrilao se for o caso, aumenta o nmero de
sobreviventes e esses programas exigem uma resposta organizada e prtica, com
socorristas treinados e equipados para reconhecer as emergncias, ativar o SME, aplicar
a RCP e utilizar o DEA.

A RCP realizada corretamente melhora a perfuso coronariana, prolongando o tempo de
FV, aumentando a probabilidade de desfibrilao, como tambm a chance de que o ritmo
organizado subsequente proporcione perfuso perifrica. Por outro lado, muitas
interrupes nas compresses torcicas esto relacionadas um pior prognstico, por
diminuir a chance de retorno a um ritmo com perfuso, maior chance de degenerar para
assistolia, pior funo miocrdica caso haja desfibrilao efetiva, e assim, menor
sobrevida.
O treinamento em SBV, e particularmente no emprego do DEA, tm sido muito teis em
reduzir a mortalidade onde tais programas so implementados.
.
.Mais uma situao no assertiva, compe na chegada de E.P na sala de emergncia da
Unidade de Pronto Atendimento, que a partir de 2008 fundamental monitorar o paciente
( se entretanto no estiver), checar o monitor para obter o ritmo de parada ,porm parar o
ciclo neste momento, o que no acontecia h algum tempo atrs; e no foi realizado, mais
a situao de no haver drogas vasoativas no ambiente de emergncia e a vtima ter que
ser transportada para outra unidade de atendimento na capital - o que atrasou ainda
mais a sua chance de sobrevida.


Com relao as medicaes usadas no manejo, so corretas do ponto de vista que visa o
protocolo da Advanced Cardiac Life Support e osDestaques das Diretrizes que
resume os principais pontos de discusso e alteraes nas Diretrizes de 2010 da
American Heart Association (AHA) para Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP) e
Atendimento Cardiovascular de Emergncia.



Foi administrado aps acesso venoso perifrico, a Adrenalina juntamente com massagem
e ventilao, e passado 2 minutos de RCP supervisionado, checado o monitor que
constatou uma pequena melhora mas que perdurou por pouco tempo e novamente
evoluiu para PCR, agora com um novo ritmo; Atividade eltrica sem pulso, que condiciona
um ritmo no-chocvel e como j havia sido usado a Adrenalina, conforme diretrizes, foi
administrado Amiodarona com o intuito de reverter a situao para que ento seja
estabelecida a FV que a vtima obteve no incio de tudo; pois continua-se enquanto o
corao suportar; e geralmente ele aguenta ficar neste estado at uns 15 minutos.

Infelizmente neste caso, aps 15 minutos de FV, o paciente veio bito.







ANEXOS:








Posio do Socorrista













O CONCEITO DA CADEIA DA SOBREVIVNCIA DA AHA


O sucesso na recuperao de uma parada cardaca depende de uma srie de
Intervenes pr e intra hospitalares. Se uma dessas aes negligenciada,
Retardada ou mesmo esquecida, a recuperao da vtima poder no acontecer. O
conceito da Cadeia da Sobrevivncia uma metfora criada pela Associao Americana
do Corao para informar a importncia da interdependncia dessas aes.
A cadeia tem 4 anis interdependentes, que so:






1 anel: Acesso rpido
2 anel: RCP rpida
3 anel: Desfibrilao rpida
4 anel: Suporte avanado rpido
Cada conjunto de aes ou elos dessa cadeia devem ser realizados o mais rpido
possvel.
Se algum anel for fraco, demorado ou faltar, as chances de sobrevida e recuperao do
paciente estaro diminudas.