resultado perinatal mediante la identificacin de aquellas patologas, medicaciones, hbitos o conductas que pudieran ser riesgosas para la madre o el feto. 1 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% Defectos congnitos Bajo peso/prematurez Muerte sbita Complicaciones maternas Infecciones perinatales 22,90% 17,90% 10,30% 4,30% 2,60% Porcentaje% Guyen B. et al. Pediatrics, 1997 2 0% 5% 10% 15% 20% Bajo peso/Prematurez Defectos Congnitos Infecciones Perinatales Muerte Sbita Complicaciones Maternas 20% 17,80% 6,10% 2,80% 1,60% MSAL 1992 - 1995 3 4 Evaluar riesgos Intervenciones mdicas Promover la salud Mejorar el resultado del embarazo 5 Asegurar que la mujer se encuentre en ptimas condiciones de salud, tanto fsica como emocionalmente, al inicio del embarazo. 6
La mayora de los factores de riesgo estn presentes ANTES de la concepcin.
Alta tasa de embarazos no planeados
Hay intervenciones tienen mayor impacto cuando son realizadas antes del embarazo
Hay intervenciones que no pueden ser aplicadas en el embarazo
7 semanas 0 2 4 6 8 10 FUM CONCEPCIN ATRASO MENSTRUAL PRIMERA CONSULTA PRENATAL ORGANOGNESIS 8 1: Identificar oportunamente factores de riesgo reproductivo posibilitando su intervencin. 2: Identificar riesgos de enfermedades crnicas y/o interrrecurrentes. 3 : Identificar riesgos de enfermedades de transmisin sexual. 4 : Identificar parejas infrtiles. 9 5: Identificar riesgos de hbitos nocivos. 6: Identificar riesgos de malnutricin por dficit o por exceso. 7: Favorecer el inicio precoz del control prenatal. 10 11 Los principales factores y causas de un pobre estado de salud de la mujer constituyen, a su vez, factores de riesgo importantes de malos resultados obsttricos. 12 El control prenatal, un modelo mdico atractivo y relativamente barato dirigido a un intervalo de 6 a 8 meses en la vida de una mujer, no puede borrar la influencia de aos de stress social, econmico, fsico y emocional.
Dillard, RG NCMJ 65:3 p147 (2004) 13 Es la probabilidad de enfermedad o muerte, que tiene la mujer o el producto de la concepcin, durante el curso de un embarazo en condiciones no ideales. Se calculan 500.000 muertes maternas en el mundo por complicaciones inherentes al embarazo, parto y puerperio. 14 Multiparidad: En un 4embarazo el riesgo de atona uterina se triplica. Cesrea iterativa: 10% de riesgo de placenta previa con 4 cesreas previas. Menores de 19 aos: duplicado el riesgo de morir en el parto. Mayores de 35 aos: quintuplicado el riesgo de morir en el parto. Prematuros previos:20 a 40% de recidiva. Emb.Ectpico previo: 10 a 20% de recurrencia. 15 Casini y col. Gua de Control Prenatal. Embarazo normal. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2002, 21 (2) Mola hidatiforme: Con 2 embarazos molares previos, 20% de recurrencia. Abortos previos. Malformados Previos. Muertes perinatales previas. RN con pesos menores a 2500 gr o mayores a 4000 gr. ISO inmunizacin RH. Periodo intergensico corto. 16 Frailuna MA et al. Enfermedad hemoltica perinatal. Control inmunohematolgico y profilaxis. Recomendaciones para el Equipo Perinatal. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2010; 29(4) Hbitos nocivos: tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin. Hipertensin arterial (especialmente la preeclampsia 7 veces ms riesgo de repetirla). Diabetes Mellitus (prevalencia gral.0,5 a 1,5%). Control glucemia y HB glicosilada Anemias(26%). Infecciones urinarias a repeticin. Enfermedades crnicas. Baja talla: Menos de 1,50 cm. Desnutricin. 17 Di Marco I et al. Gua de prctica clnica: estados hipertensivos del embarazo 2010. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2011; 30(2) Obesidad. Anomalas plvicas. Bajo nivel socioeconmico. Embarazo no planeado 18 Laterra CM et al. Gua de prctica clnica: Amenaza de parto pretrmino . Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2012;31(1). Salud de la mujer
Diabetes gestacional HIE Tromboflebitis DTN Prematurez 19 Grandi C et al. La obesidad materna como factor de riesgo para defectos congnitos . Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2012;31(3). Di Marco I y col. Gua de prctica clnica: Obesidad en el Embarazo 2011. Maternidad Sard. Basualdo N y col. Gua de prctica clnica: Diabetes Gestacional 2010. Maternidad Sard 20
IMC = Peso (Kg) Talla x Talla (metros)
Clasificacin:
Desnutricin: 18.5 Peso Normal: 18.5 a 24.9 Sobrepeso: 25.0 a 29.9 Obesidad Clase I: 30.0 a 34.9 Obesidad Clase II: 35.0 a 39.9 Obesidad Clase III: 40.0
WHO 2000 Obesity: preventing and managing the global epidemic 21 Alcohol: Sndrome de alcohol fetal Retardo mental Se desconoce relacin dosis-efecto Tabaco: Aborto Bajo peso al nacer Parto prematuro Drogas: Bajo peso al nacer Parto prematuro DPPNI
22 SUSPENDER EN EL PERODO PRECONCEPCIONAL Tabaco y salud de la mujer: Implicado en las principales causas de muerte: Enfermedad Cardaca ACV Cncer de pulmn Enfermedad pulmonar Tabaco y reproduccin:
Causa prevenible de mortalidad infantil Causa prevenible de bajo peso y prematurez Se asocia a anomalas placentarias 23 24 Sndrome de alcohol fetal Smith y Jones 1973 Combinacin de: Baja talla Dficit neurocognitivo Trada facial dismorfolgica Fisuras palpebrales cortas Filtrum aplanado Virmillon fino en labio superior 25 Sndrome de alcohol fetal Dficit neurocognitivo incluyen: Hiperactividad Impulsividad Dificultad en organizacin mental, pensamiento concreto y de comprensin de las consecuencias de su conducta. Problemas visuales-espaciales, dficit memoria Falta de percepcin de pautas sociales Superposicin con otros cuadros: ADD, autismo y alteraciones de la personalidad 26 Consumo de bajos niveles de alcohol y el feto: Evidencias de estudios animales y humanos Induccin de reaccin apopttica neurodegenerativa que elimina neuronas del cerebro de rata. Alteracin en la adhesin molecular que interfiere con procesos de migracin neuronal, fasciculacin y sinaptognesis en el cerebro en desarrollo. Dosis de hasta un trago por semana mostr efectos adversos en la conducta del nio. Se observ relacin dosis efecto (prospectivo).
RAS Mukherjee y col., BMJ, 2005; 330:375-6 27 Consumo de bajos niveles de alcohol y el feto Cada vez hay mayor evidencia de la dificultad de no encontrar un dosis segura para el consumo de la embarazada. Habra diferencias en el metabolismo del alcohol entre individuos. Es uno de los tantos problemas de embarazos en adolescentes
RAS Mukherjee y col., BMJ, 2005; 330: 375-6 28 Consumo de bajos niveles de alcohol y el feto Australia, Canad y EEUU, entre otros, adoptaron un mensaje de abstinencia El Reino Unido comunica que uno a dos tragos por semana son seguros. Los mismos britnicos critican este mensaje de promocin de salud
RAS Mukherjee y col., BMJ, 2005; 330:375-6 29 Consumo de bajos niveles de alcohol y el feto Un mensaje de promocin de salud sobre la cantidad segura de alcohol, aunque tenga como objetivo proteger a la mujer embarazada y al feto en desarrollo, puede ser peligroso y fcilmente malinterpretado. El desconocimiento de los riesgos individuales del feto en desarrollo, junto al riesgo de malinterpretacin del mensaje de promocin de salud significa que: el nico mensaje seguro en el embarazo es la abstinencia.
RAS Mukherjee y col., BMJ, 2005;330:375-6 30 14 de mayo Barcelona Nacimiento de mellizos 31 Identificar enfermedades maternas Asesorar sobre riesgos de la ENFERMEDAD Y EMBARAZO Optimizar el estado materno Evaluar medicacin Enfermedades maternas 32 33 Patologas que requieren cuidados preconcepcionales Diabetes Mellitus HTA Enfermedad Cardaca Enfermedad Tiroidea Epilepsia Asma HIV LES Enfermedad Tromboemblica Enfermedad Renal Hemoglobinopatas Cncer
34 Cuidado preconcepcional en Mujeres con patologas Estrategia preconcepcional interdisciplinaria Asesoramiento preconcepcional: - permite la decisin de intentar/evitar un embarazo - influencia el momento de la concepcin - optimiza la salud de la mujer antes de la concepcin 35 www.medicina fetal.org.ar 36 Prevencin primaria Asesoramiento preconcepcional Medicina Fetal 2005; Nro. 1 www.medicinafetal.org.ar 37 Prevencin primaria Asesoramiento preconcepcional Medicina Fetal 2005; Nro. 2 www.medicinafetal.org.ar 38 Prevencin primaria Asesoramiento preconcepcional Medicina Fetal 2005, Nro. 3 www.medicinafetal.org.ar 39 Prevencin primaria Asesoramiento preconcepcional Medicina Fetal 2006; Nro. 1 www.medicinafetal.org.ar 40 Es el periodo transcurrido entre un nacimiento y el siguiente. 2 grandes estudios realizados por el CLAP en el ao 2000 (450.000 pacientes) y el Programa de Encuestas de Salud en el ao 2002 (430.000 pacientes), concluyeron que el intervalo intergensico ideal es entre 3 a 5 aos. 41 Aumentan las probabilidades de supervivencia en los nios: 1,5 veces mas posibilidades de sobrevivir a la primer semana de vida. 2,2 veces mas posibilidades de sobrevivir a los 28 das de vida. 2,3 veces mas posibilidades de sobrevivir al primer ao. 2,4 veces mas posibilidades de sobrevivir a los 5 aos.
42 Aumentan las probabilidades de supervivencia de las madres: 1,3 veces mas posibilidades de evitar la anemia. 1,7 veces mas posibilidades de evitar las hemorragias del tercer trimestre. 2,5 veces mas posibilidades de sobrevivir al parto. 43
Sndrome de agotamiento materno: No esta probada su existencia, pero se debera a la disminucin de peso por la lactancia y por bajo IMC. Parto Prematuro: Algunos estudios encontraron relacin . Destete precoz del hijo anterior. Rivalidad entre hermanos: menos tiempo para cuidar del recin nacido. 44
El intervalo recomendado es de 6 meses, ya que los estudios encontraron que por debajo de ese tiempo aumentan los riesgos de bajo peso del recin nacido y mayor probabilidad de APP. 45 Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 4ta Edicin, 2009 OMS Departamento de Salud Reproductiva 46 Knowledge of likely time of ovulation and contraceptive use in unintended pregnancies. Gadow EC, Jennings VH, Lopez-Camelo JS, Paz JE, da Graca Dutra M, Leguizamon G, Simpson JL, Queenan JT, Castilla EE. Adv Contracept 1999;15(2):109-18 18 hospitales pertenecientes al ECLAMC 5135 mujeres interrogadas postparto, luego de tener un hijo vivo no malformado 50% de embarazos fueron no buscados 60% de esas mujeres deseaban evitar la concepcin ECLAMC - Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas Conocimiento del tiempo probable de la ovulacin y el uso de anticonceptivos en embarazos no deseados. 47 Embarazos NO planeados n= 2568 Embarazos No buscados n= 1918 Destiempo n=650 Gadow y col. 1999 48 Goldsheider et al. Stud Fam Plann1991 49 RIESGOS OBSTTRICOS Y PERINATALES ASOCIADOS CON EL EMBARAZO NO PLANEADO 50 FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
BAJO PESO AL NACER (2 VECES MS DE RIESGO) POBRE CUIDADO PRENATAL EDAD EXTREMA DE LA VIDA REPRODUCTIVA ABORTO NO SEGURO Mod. Inst. Med. 1995 51 Tener un hijo debera ser una decisin informada, ms que un evento al azar
52 53 Evaluar riesgos Intervenciones mdicas Promover la salud Mejorar el resultado del embarazo Interrogatorio exhaustivo sobre antecedentes personales clnicos(hbitos, enfermedades, medicacin, gentica, exposicin ocupacional y ambiental, nutricin),ginecoobsttricos y familiares.
54 Examen clnico: Peso, talla, toma de tensin arterial. Examen ginecomamario. Solicitud de exmenes complementarios: Pap y colpo, mamografa, ecografa, grupo y factor, coombs, hemograma, glucemia, VDRL, HIV, Hepatitis B y C, Rubeola, Toxoplasmosis, Chagas, y Orina completa con Urocultivo. Inmunizaciones. Control de infecciones bucodentales.
55 RUBEOLA: Vacunacin obligatoria a todas las mujeres en edad reproductiva que no la padecieron, es conveniente por 3 meses no embarazarse. El riesgo de embriopata por la infeccin durante el primer trimestre es del 25% a 35%. 56 Preparacin Integral para la Maternidad. Gua para el trabajo de equipos de salud interdisciplinarios. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina. Mayo 2005. TOXOPLASMOSIS: En aquellas pacientes con serologa negativa, explicar la importancia del consumo de carnes bien cocidas, verduras y frutas bien lavadas, ingerir huevo cocido y evitar el contacto con deyecciones de gato. CITOMEGALOVIRUS: Brindar asesoramiento especialmente a pacientes que trabajan con nios pequeos y deben cambiar sus paales. 57 58 Acido flico diario Lograr un peso adecuado Inmunizaciones actualizadas Tratar adicciones Optimizar el tratamiento de enfermedades crnicas Tratar infecciones Educacin para evitar exposiciones perjudiciales Asesoramiento gentico Asesoramiento preconcepcional Intervenciones posiblemente beneficiosas preconcepcionales aunque la mujer no est buscando embarazo 59 La consulta prenatal ms importante es la PRECONCEPCIONAL 60 61 El CUADRO DE REFERENCIA PARA LOS CRITERIOS MEDICOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS para iniciar el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC), Depoprovera (DMPA) o dispositivos intrauterinos de cobre (DIU). Categora 1: No hay restricciones para el uso. Categora 2: Generalmente se usa. Categora 3: Usualmente no se recomienda para su uso, se requieren juicio clnico y acceso a los servicios clnicos. Categora 4: No se debe usar el mtodo. Fuente: Adaptado de Mejorando el acceso a la calidad de atencin en planificacin familiar: Criterios de elegibilidad mdica para el uso de los anticonceptivos. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Segunda edicin (publicada en ingls), 2000. Family Health International, enero de 2002 Con la valoracin de los exmenes complementarios, se indica la ingesta de Ac.flico y se pacta la suspensin del MAC. DIU: Post extraccin no necesita mtodo de barrera. HORMONALES: Luego de la suspensin, utilizar durante un ciclo mtodo de barrera para tener una FUM confiable. 62 Gua para la prevencin de defectos congnitos. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2006. 63 Primaria Evita la enfermedad (bajo costo) Secundaria Trata la enfermedad (alto costo) Terciaria Rehabilitacin de complicaciones (muy alto costo) ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL 64 65 1965 Hibbard & Smithells Deficiencia de Acido Flico y DTN 1980 Smithells: poblacin de alto riesgo 0,7 % de DTN en suplementadas con cido flico 4,7 % de DTN en las no suplementadas 1991 U. K. Medical Research Council: poblacin de alto riesgo 4 mg diarios de Acido Flico Proteccin de 71 % para la recurrencia de DTN 1992 Czeizel & Dudas: Poblacin general: 0,8 mg diarios de Acido Flico y (Multivitamnicos) Proteccin para la ocurrencia de DTN 66 Perodo 2000 2001 Fortificacin: A. flico: 2,2mg/kg de harina Ingesta estimada diaria 0,36 mg/da Resultados: Disminucin de espina bfida: 51% Disminucin de anencefalia: 42% Suplementar con Hierro ( 60 mg/da) y Ac.flico (0,4 mg/da), a las pacientes con resultados de Hematocrito menor a 36% y de Hemoglobina menor a 12g/dl. Prevalencia de anemia en mujeres no embarazadas del Gran Bs.As es del 25,8%. 67 Mujeres con antecedentes de recin nacido con alteraciones del tubo neural: 4 mg/da de Ac.flico un mes antes de la concepcin y durante el primer trimestre. Mujeres sin antecedentes: 0,4 mg/da. Se demostr que la suplementario con Ac.flico, protege de estos defectos en un 72% de los casos.
68 El cuidado prenatal .Gua para la prctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Ministerio de Salud Unidad coordinadora de programas infantiles y nutricionales. Argentina 2001 69
Inmediatamente despus del atraso menstrual.
Luego de 1 ao de buscar un embarazo, (mantener relaciones sexuales tres veces por semana) y no lograrlo. 70 71