Los aspectos odontolgicos a tener en cuenta en los pacientes
trasplantados, son importantes de conocer por las caractersticas infecciosas de las patologas bucodentales, que pueden generar afecciones a distancia, capaces de malograr un implante y por aquellas enfermedades devengadas de la inmunodepresin que provienen del estado general del paciente, agravndolo y pudiendo llevar a la muerte si no son atendidas adecuadamente.
Infecciones ms frecuentes de la cavidad bucal: Caries: Es una enfermedad que produce la desmineralizacin de las piezas dentarias. Agente patgeno: La placa bacteriana que contiene bacterias que al comienzo de la infeccin son aerobias y que al progresar la misma, por la ubicacin profunda de la lesin, aparecen tambin los grmenes anaerobios. Entre estas bacterias podemos mencionar al Estreptococo Mutans, al Estreptococo Sanguis, el Lactobacilo, etc., la mayora son cocos Gram positivos.
Gingivitis y enfermedad periodontal: Esta patologa se instala en los tejidos de sostn de las piezas dentarias, inflamando en un primer momento el tejido gingival, lo que le da un aspecto edematoso, rojo, brillante, tumefacto y que sangra con facilidad. Si la enfermedad avanza, afecta tambin al hueso que disminuye en altura y la insercin de la enca baja, dejando poco a poco la raz al descubierto, produciendo movilidad dentaria, dolor y lo lleva a la exodoncia (extraccin). Es una enfermedad crnica y afecta a individuos que tienen predisposicin a la misma, tales como: diabticos, leucmicos, inmunosuprimidos, fumadores, SIDA, etc.
Agente patgeno: Patgenos periodontales: Bacterias aerobias y anaerobias algunas de las cuales seran: -Porphyromanas gingivalis - Actinobacillus actinomycetemcomitans -Treponema denticola -Bacteroides forsythus -Prevotella intermedia. Las bacterias fusiformes Gram negativas pueden liberar endotoxinas bacterianas, proveen un reservorio de lipopolisacridos que pueden gatillar citotoxinas, mediadores de inflamacin como interleucina. Muchos de estos agentes pueden generar B-Lactamasa lo que las hace resistentes a la penicilina. El periodonto en pacientes especiales: Nifedipino: Este medicamento dilata las arterias coronarias y arteriolas, mejorando as el aporte de oxgeno al corazn. Es un hipotensor que dilata la vasculatura perifrica. Produce un agrandamiento gingival similar al originado por la fenitona. Al contrario de lo que ocurre con la ciclosporina, aqu no hay relacin con la dosis, sino con la presencia de placa. Ciclosporina: Se utiliza para prevenir el rechazo que sigue al trasplante de rganos y mdula sea (por ej., trasplante de rin e hgado).Este frmaco ejerce su efecto mediante la supresin selectiva de subpoblaciones especficas de linfocitos T, lo cual interfiere en la produccin de linfoquinas e interleuquinas. Algunos autores postulan que la ciclosporina acta estimulando los fibroblastos, es decir aumentando su capacidad metablica, los cuales estn genticamente determinados. Otros sostienen que la droga producira inhibicin de las colagenasas, enzimas encargadas de la reabsorcin del colgeno. Entre las diferentes drogas que originan agrandamientos gingivales, esta ocupa el 15 %, pero su uso ir en aumento por el incremento de trasplantes de rganos. A diferencia de otras drogas que producen aumento de volmenes gingivales, en esta se observa que hay relacin dosis dependencia, es decir que al reducir la dosis se disminuyen o suprimen las recidivas. Las lesiones gingivales no se diferencian clnicamente, en general, de las causadas por la fenitona, comenzando por la regin interdental (zona de papilas). El periodonto en pacientes leucmicos: Las clulas leucmicas pueden infiltrar la enca y con menor frecuencia el hueso alveolar, lo que suele traer como resultado un agrandamiento gingival. Este consiste en una infiltracin de clulas leucmicas en el corion gingival, el cual crea falsas bolsas en donde se acumula la placa bacteriana. Esta inicia una lesin inflamatoria secundaria, que tambin contribuye al agrandamiento de la enca. Se describen diversos grados de inflamacin gingival, ulceracin y necrosis. Al principio la enca aparece de color rojizo intenso con un margen gingival redondeado, tenso. Luego se produce un aumento de tamao en la papila interdental, cubriendo en parte las coronas de los dientes. En pacientes de edad avanzada se pueden observar estomatitis causadas por bordes filosos de prtesis desadaptadas, acciones traumticas, etc., llegando a producir en algunos de ellos celulitis facial y septicemia. Estas lceras son el resultado de la invasin bacteriana debida a la leucopenia grave, o atrofia de la mucosa causada por efecto directo de frmacos quimioterpicos. En la leucemia se altera la respuesta a la irritacin, por lo que los componentes celulares del exudado inflamatorio son diferentes en cantidad y calidad de los que se observan en individuos sanos. Adems de las clulas inflamatorias usuales, hay infiltracin pronunciada de clulas leucmicas inmaduras en ganglios, bazo, etc. Esto se traduce en cambios degenerativos de la enca anteriormente mencionados como: tonalidad rojo azulada y consistencia marcadamente esponjosa, y lo que es muy importante, con gran capacidad de hemorragia persistente ante un estmulo ligero o en forma espontnea. Esto ltimo podra llegar a ser un signo patognomnico de alerta, en el momento de la inspeccin clnica. Esta tendencia hemorrgica se manifiesta en la piel y en toda la mucosa bucal, en donde se encuentran petequias. Este tejido alterado y degenerado es susceptible en extremo a la infeccin bacteriana, encontrndose con frecuencia necrosis gingival y formacin de pseudomembranas, llegando a constituir verdaderas lesiones de gingivitis ulceronecrotizante aguda. Conforme avanza la edad se altera la reaccin del husped a los microorganismos de la placa y las reacciones inflamatorias de la enca son ms pronunciadas. Todos estos cambios bucales producen trastornos sistmicos: prdida de apetito, nuseas, prdida de sangre por la hemorragia gingival persistente, toxemia, septicemia, dolor. En la leucemia crnica son poco frecuentes los agrandamientos gingivales. El tratamiento periodontal durante la fase aguda de la enfermedad consiste en la eliminacin de los irritantes locales y el control de placa (siempre hallndose estos bajo control y o consulta mdica). En el caso de adultos mayores se complica en general, entre otras cosas por el tema de la falta de motricidad (a veces alterada) o bien por el mal hbito en la tcnica de cepillado, que ya despus de tantos aos es difcil de modificar. Pacientes con nefropatas: En relacin con las insuficiencias renales, el mtodo de dilisis preferido, que en casi todos los casos se hace en forma ambulatoria, es la hemodilisis Existen factores que predisponen al paciente urmico a quien se practica, a la hemorragia prolongada.1- La heparina anticoagulante utilizado para conservar el libre trnsito por la derivacin prottica durante la hemodilisis. 2-El trastorno de la funcin plaquetaria inducido por la uremia. 3-La trombocitopenia, que surge con el traumatismo que sufren las plaquetas por la hemodilisis. Los mtodos de ciruga bucal deben programarse para un da despus de la hemodilisis, en que ha disminuido o desaparecido el efecto de la heparina y que todos los metabolitos de urea dializables excretados por los riones se hayan eliminado. Bacteriemia: Tanto la enfermedad de caries como la periodontal si no son tratadas a tiempo, pueden producir bacteriemia y por ende infecciones a distancia como la endocarditis bacteriana, encefalitis, meningitis, artritis reumatoide, etc. Las bacterias penetran al torrente sanguneo, en este caso a travs de pequeas heridas de la gngiva. Si el tratamiento indicado para cualquiera de estas patologas es la exodoncia, inmediatamente se desarrolla una bacteriemia de gran malignidad. Estas bacterias causan el agregado de plaquetas, y se forman acumulaciones y trombos. Estas acumulaciones se juntan en el tejido lesionado, tales como lesiones de los vasos o reemplazos de vlvulas cardacas, lo cual representa un rea daada en el corazn. Las bacterias trasplantadas pueden causar la infeccin de la vlvula u otro rgano implantado y las acumulaciones repetidas pueden bloquear los vasos sanguneos. Las bacterias fusiformes Gram negativas pueden liberar endotoxinas bacterianas, proveen un reservorio de lipopolisacridos que pueden gatillar citotoxinas, mediadores de inflamacin como interleucina. Enfermedades propias de la inmunosupresin: Son enfermedades que se aparecen en la cavidad bucal, como manifestaciones de alteraciones de ndole general, tales como el stress, enfermedades sistmicas que afectan al sistema inmunitario como el SIDA, o de ndole medicamentosa, como es el caso de los pacientes trasplantados. 1-c- Medicamentos: Ciclosporina: Se vi en el punto anterior Candidiasis: Las candidiasis, tambin denominadas moniliasis, candidosis, etc., su agente patgeno es un hongo la cndida, es un organismo saprfito, que se puede tornar patgeno por varias razones y generalmente su aparicin en boca indica una enfermedad general subyacente. Fue descripta ya por Hipcrates en el Siglo IV antes de Cristo, y en su libro epidemias la asocia con enfermedades ms severas. La cndida es una levadura del tipo de los Deuteromicetos, tiene una gran cantidad de especies. Es un hongo imperfecto, asexual, del que se han asilado alrededor de 150 a 200 especies, slo algunas son patgenas para el hombre, en especial inmunosuprimido Excepto pelo, pueden infectar cualquier lugar del organismo. El 90 % de la poblacin la porta sin estar enferma. Las colonias ms numerosas se encuentran en el tracto gastroduodenal y la especie ms comn es la Cndida Albicans. Otras importantes por su patogenicidad, son la C. Tropicales y la C. Parapsilosis. Esta agresividad tiene un nexo con la produccin proteica extracelular, secretan protenas carboxlicas susceptibles a degradacin por IgA, que es la que ms se genera en las membranas mucosas. Algunas adems tienen actividad queratoltica y colagenoltica que en primera instancia se asocia con la invasin y luego con la colonizacin tisular La candidiasis es una infeccin que puede ser localizada y benigna, circunscripta a la piel o las mucosas, hasta llegar a formas ms graves en que se disemina y es fatal. Entre las formas patolgicas de localizacin bucal se distinguen tres grupos, segn sea aguda, crnica o mucocutnea. La localizacin inicial suele ser la piel o la mucosa de la boca, pero tambin puede instalarse en el tracto gastrointestinal, la vagina y los pulmones, a partir de estos sitios se disemina a los aparatos urinario y gastroduodenal, el odo medio y la mastoides, o tambin la vagina, la pleura o el diafragma; la eleccin depende del punto de partida original. La candidiasis seudomembranosa aguda o aftosa: es la forma clsica de manifestacin oral; es la tpica confluencia superficial de placas blancas que aparecen en los lactantes, ancianos y enfermos terminales, a su vez suele manifestarse en situaciones de inmunosupresin, como la diabetes mellitus, la leucemia o la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana y la que proviene de la ingesta de medicamentos que deprimen la inmunidad, tal como acontece con los corticoides y las drogas utilizadas en los pacientes trasplantados. Subaguda: en el adulto la cndida bucal rara vez es subaguda; cuando es se observan placas caractersticas con halo eritematoso que al retirarse ponen en evidencia una zona brillante. Por otro lado la candidiasis subaguda puede ser atrfica; en este caso no se detectan las capas blancas durante la inspeccin, slo se observa la mancha eritematosa con evidencias de estomatitis y el paciente acusa dolor con frecuente sensacin de quemazn. La infeccin crnica puede ser pseudomembranosa o atrfica. La primera por lo general se vincula con alguna hipersensibilidad; mucosa vestibular est roja, seca y puede estar cubierta por una placa o no; la lengua se ve roja, sangrante y brillante, est seca, fisurada, tumefacta y agrietada. Toda la mucosa bucal est seca y parece que quema; esto dificulta la alimentacin y aparecen deficiencias nutricionales que contribuyen a complicar y prolongar la evolucin. La candidiasis crnica atrfica tiene la caracterstica de afectar a un alto porcentaje de portadores de prtesis completas, pero se desarrolla sin sntomas. Se dice que la tasa de afectados supera el 60 % de los edentados portadores de prtesis, toda la zona cubierta por la prtesis est extremadamente eritematosa por la infeccin mictica. El compromiso del labio que provoca sensibilidad se denomina perleche (boquera). Es una erosin simtrica de las comisuras que deja expuesta la zona rojiza subyacente; se ven pliegues profundos que estn cubiertos por una membrana blanca o gris. El perleche se ha vinculado siempre a una deficiencia de alguna vitamina del complejo B o a un aumento exagerado de la dimensin vertical de la prtesis o simplemente a una reaccin focal de candidiasis. La candidiasis hiperplsica crnica, tambin denominada candidiasis leucoplsica, es una variante con evolucin incierta que se detecta con alta frecuencia entre los fumadores. Se observa atipia epitelial con degeneracin maligna que persiste aunque se controle el hbito de fumar; adems las hifas micticas no se limitan a una colonizacin superficial y suelen invadir el epitelio. La candidiasis eritematosa o glositis romboidal media se manifiesta como prdida de papilas en un rea con forma de diamante sobre el dorso de la lengua; Se piensa que la provoca la C albicans pero es posible que se deba a otra especie; es muy comn entre los enfermos de sida. La candidiasis mucocutnea es una infeccin multifocal consecuencia de un defecto de la defensa del husped contra la Cndida albicans, o sea que se presenta en condiciones de inmunosupresin. Por ejemplo, se combina una manifestacin mictica bucal con otra que compromete las uas y los dedos. Ante este cuadro las sospechas deben conducir a la bsqueda de alguna endocrinopata- hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, hipotiroidismo- o, tal vez, un problema hereditario. Herpe: Es una infeccin provocada por el virus del herpe simple, que generalmente aparece en la comisura labial. Es recidivante y suele manifestarse en situaciones de stress o cuando bajan las defensas del organismo; su diseminacin provoca una estomatitis herptica que es muy dolorosa y produce el decaimiento general del paciente porque no puede comer. Herpe Zoster: Es provocado por el virus del herpe zoster cuando invade la segunda y tercera rama del trigmino. Su manifestacin oral es unilateral generalmente aparecen las papilas de la lengua con un halo que si se limpia deja libre una zona bien definida, de fondo amarillento, muy dolorosa y recidivante. Si se generaliza en la cavidad oral impide una alimentacin adecuada generando decaimiento general. Aftas: Es provocado por el virus de la aftosa. Su manifestacin oral es una ulceracin bien definida, de fondo amarillento, muy dolorosa y recidivante. Si se generaliza en la cavidad oral impide una alimentacin adecuada generando decaimiento general. Teraputica: Accin del odontlogo frente a la bacteriemia en pacientes de alto riesgo: Antes de cualquier maniobra quirrgica odontolgica: Prevencin: Antibiograma para identificar el germen patgeno. Se sugiere tener presente la accin de la Amoxicilina: y su asociacin con el cido clavulnico, en una antibioticoterapia con dosis de 2 gr ingeridos una hora antes del procedimiento descartndose ya una segunda dosis, salvo indicacin mdica. En caso de ser alrgico a la penicilina se recomienda la ingesta de etilsuccionato de eritromicina: 800 mg dos horas antes del procedimiento. En pacientes que presentan alergia a dicha droga se recomienda clindamicina <. 300 mg una hora antes del procedimiento. Evaluar la posible colitis seudomembranosa originada por la droga. Pacientes con trombocitopenia: Reversible: (por frmacos). Ej. Indometasona, digitoxina (ceden luego de dos sesiones de eliminacin del agente causal), indicacin de dieta blanda, temperatura neutral o fra. El tratamiento odontolgico se prev para la tercera semana de interrupcin de frmacos. Irreversible: Ej. Leucemia, linfomas, anemias. Modificacin de hbitos de higiene para evitar el mnimo traumatismo gingival. Menos de 50.000 plaquetas/mm3, se hace imprescindible la transfusin de sangre antes de cualquier tcnica quirrgica odontolgica. El tratamiento ante una infeccin: Es fundamental determinar en primera instancia las causas predisponentes; por ejemplo si un frmaco causa sequedad bucal, es necesario prever esa situacin antes del tratamiento para que este de buen resultado. En la inmunosupresin son tres las formas ms comunes de aparicin y generalmente se presentan en forma simultnea, son: la pseudomembranosa o aftosa, la eritomatosa y la queilitis angular o perleche. Los frmacos empleados para el tratamiento antifngico pueden ser locales o sistmicos; el inconveniente principal de la primera opcin es el poco tiempo que el frmaco permanece en contacto directo con la mucosa bucal, por eso muchas veces se recurre a la terapia sistmica. Las formas farmacuticas tpicas varan entre tabletas para disolver en la boca, cremas u buches; como casi todas contienen sacarosa o dextrosa para endulzar pueden aumentar la incidencia de caries, para contrarrestar ese inconveniente se recomienda utilizar productos fluorados. Los frmacos antifngicos pueden ser polienos o azores o violeta de Genciana; el colorante tie de prpura la mucosa y a veces causa lceras en los neonatos; los dos primeros tambin pueden administrarse por va intravenosa. La nistatina es el nico polieno disponible para uso intrabucal tpico en los EEUU; se indican una o dos pastillas para disolver en la boca cuatro o cinco veces al da. Las suspensiones contienen 100.000 unidades por mm3 del frmaco disponible. El tratamiento se contina durante 14 das pero su resultado depende de las complicaciones generales del paciente. Para la queilitis angular hay cremas que pueden combinarse con triamcinolona para reducir la respuesta inflamatoria local. Entre los efectos colaterales se mencionan nuseas y diarreas, pero en baja escala porque la absorcin intestinal es mnima. El otro polieno de uso comn es la anfotericina B, que se administra ante estomatitis en forma tpica y la va intravenosa se reserva para candidiasis esofgica o generalizada, o cuando la enfermedad no responde a otros antifngicos. El azol ms utilizado es el ketoconazol; una o dos tabletas de 200 mg una vez al da junto con los alimentos, ya que su absorcin no se reduce por acidez gstrica. Entre sus efectos colaterales se citan nuseas, vmitos, prurito, rash cutneo y alteraciones hepticas; estas ltimas son el mayor problema de todos los azores porque, con el tiempo, tambin llegan a dificultar la absorcin del frmaco. Cuidados especiales: Pacientes con nefropatas: En relacin con las insuficiencias renales, el mtodo de dilisis preferido, que en casi todos los casos se hace en forma ambulatoria, es la hemodilisis. Existen factores que predisponen al paciente urmico a quien se practica, a la hemorragia prolongada.1- La heparina anticoagulante utilizada para conservar el libre trnsito por la derivacin prottica durante la hemodilisis. 2-El trastorno de la funcin plaquetaria inducido por la uremia.3-La trombocitopenia, que surge con el traumatismo que sufren las plaquetas por la hemodilisis. Los mtodos de ciruga bucal deben programarse para un da despus de la hemodilisis, en que ha disminuido o desaparecido el efecto de la heparina y que todos los metabolitos de urea dializables excretados por los riones se hayan eliminado. Prevencin: Se estudiaron diferentes patologas sistmicas y su grado de compromiso con el tejido periodontal, as como el uso de medicamentos sistmicos que afectan la enca produciendo alteraciones en la misma. Un buen control de higiene bucal es necesario para comenzar el tratamiento de cualquiera de las enfermedades mencionadas en el trabajo. Por lo dicho se deduce que el cuidado bucal y el control de placa son fundamentales en la disminucin de la flora normal y la colonizacin potencial de grmenes patgenos y lesiones oportunistas. Pero ante la aparicin de estas ltimas, al tratarlas adecuadamente en interrelacin mdica colaborar al bienestar del paciente y minimizar lo riesgos de compromiso sistmico. Desde la proteccin del husped: Utilizacin de dentfricos fluorados y aplicaciones con flor en alto contenido cuando existe riesgo cariognico importante. Accin de refuerzo de las sustancias duras del diente. Desde el control del agente: Utilizacin de fluoruros en las formas ya vistas, por su efecto bacteriosttico. Indicacin de buches con antispticos a base de fenoles o clorhexidina, media hora despus del cepillado al efecto de que no se inactiven con el dentfrico. Esta terapia preventiva es muy eficaz en el control de las patologas oportunistas. Desde la modificacin del ambiente: Control de la ingesta de hidratos de carbono, no ms de dos momentos diarios de azcar. Sellar las fosas y fisuras profundas de las piezas dentarias, con sustancias especiales a fin de que en ellas no se retengan detritus alimentarios y se inicien caries 5-Discusin: Estuvo centrada en el uso de prcticas poco usadas entre los odontlogos, tal es el antibiograma para la prescripcin de un antibitico en el control de la periodontitis y la bacteriemia, por cuanto muchos de los grmenes patgenos que participan en estas patologas, son productores de B-Lactamasas, hacindolos resistentes a la penicilina (74 % en pacientes que han tomado este antibitico y 45 % en los que no lo han hecho). Como as tambin en el uso exhaustivo de procedimientos preventivos, generalmente utilizados en nios, como norma en pacientes de alto riesgo. 6-Conclusin: Al paciente trasplantado, desde el punto de vista odontolgico, debe tratrselo como de alto riesgo, siguiendo las precauciones enunciadas en este trabajo. La escasa bibliografa, habla claramente de la necesidad de difusin que tiene el tema,: a nivel odontlogos por ser una prctica nueva, que an no se ensea en las facultades, a nivel del equipo de trasplante y de los pacientes trasplantados, al efecto de evitar complicaciones de fcil prevencin en tratamientos de alta complejidad.