FACULDADE DE CINCIAS DA SADE - FACS

CURSO: ENFERMAGEM








AES DO ENFERMEIRO NOS PROGRAMAS
DE CONTROLE E ELIMINAO DA HANSENASE












MARIA DINAIR TAVARES R. DA SILVA













Braslia
Novembro de 2007





ii



MARIA DINAIR TAVARES R. DA SILVA















AES DO ENFERMEIRO NO PROGRAMA
DE CONTROLE E ELIMINAO DA HANSENASE























Braslia/DF, Novembro de 2007



Monografia apresentada como
requisito para concluso do curso
de Enfermagem do UniCEUB
Centro Universitrio de Braslia

Orientadora: MSc. Lgia Richter

iii



MARIA DINAIR TAVARES R. DA SILVA




AES DO ENFERMEIRO NO PROGRAMA
DE CONTROLE E ELIMINAO DA HANSENASE






Banca examinadora

___________________________
MSc. Lgia Richter
Orientador

__________________________
MSc. Nlvia Jacqueline Linhares

Examinador

___________________________
MSc. Rosngela Jaramillo
Examinador


Braslia, novembro de 2007


Monografia apresentada como
requisito para concluso do curso
de Enfermagem do UniCEUB
Centro Universitrio de Braslia

Orientadora: MSc. Lgia Richter


iv

































Ao meu marido Agnaldo e aos meus filhos
Agnaldo Jnior e Alberth, pelo amor incondicional,
superando a ausncia e pela pacincia
durante este estudo.



v



AGRADECIMENTOS

A Deus, a quem busco servir e consagrar tudo o que fao,
pela sua incomparvel e infinita bondade divina, por ter
compreendido meus anseios e dado-me fora para atingir
meu objetivo.

Ao meu esposo Agnaldo, pela separao durante quatro
anos e meio que gerou interrupes e sacrifcios em
nossos momentos de feliz e slida vida a dois, cultivada ao
longo dos ltimos 27 anos.

Aos meus filhos Agnaldo Jnior pelo incentivo e Alberth
pelo companheirismo.

Rosinha que foi acometida de hansenase trabalhando
em minha casa e me fez participar de todas as etapas de
seu tratamento, seu sofrimento e sua dor, e vi quanto o
hanseniano abandonado e estigmatizado. Sofremos
juntas, mas vencemos.

s professoras Tereza Cristina e Ftima, pela confiana e
incentivo no desenvolvimento deste trabalho, sempre
transmitindo seus conhecimentos, os quais serviram como
grande estmulo. O interesse pelo tema e a confiana que
depositaram em meu trabalho foram elementos bsicos
para levantar o nimo e a minha determinao.

orientadora professora Lgia, pela dedicao e apoio
para finalizao deste trabalho.

Coordenadora Jaqueline, que nos momentos mais
difceis, esteve sempre me apoiando e me orientando.
Deus te abenoe muito por tudo.

Aos portadores de hansenase, que mesmo marcados pela
mancha do preconceito e estigma social, resistem e lutam
para se manterem vivos.










vi



























A Enfermagem uma arte e como arte requer uma
devoo to exclusiva, um preparo to rigoroso
como a obra de qualquer pintor ou escultor. Mas, o
que tratar da tela inerte ou do mrmore
comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do
Esprito de Deus? uma das Belas Artes, eu quase
diria, a mais bela de todas.
Florence Nightingale



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LISTA DE SIGLAS

CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
COFEn - Conselho Federal de Enfermagem
CTAH - Comit Tcnico Assessor em Hansenase
ILEP - Federao Internacional de Associaes anti-Hansenase
MB - Multibacilar
MORHAN Movimento de Reintegrao das Pessoas Atingidas pela Hansenase
OPAS Organizao Pan Americana de Sade
OMS - Organizao Mundial de Sade
ONG Organizao No Governamental
PB - Paucibacilar
PQT Poliquimioterpico
PNEH - Programa Nacional de Eliminao da Hansenase
SAE Sistematizao da Assistncia em Enfermagem
SBH - Sociedade Brasileira de Hansenologia
SUS - Sistema nico de Sade
SVS - Secretaria de Vigilncia Sanitria
SINAN - Sistema Nacional de Notificao de Agravos
UBS- Unidade Bsica de Sade















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SUMRIO

1. Introduo....................................................................................................................................................................10
2. Justificativa.................................................................................................................................12
3. Objetivos.....................................................................................................................................13
4. Material e Mtodo.....................................................................................................................14
5. Referencial Terico..................................................................................................................15
5.1. Conceito e Etiologia.......................................................................................................15
5.2. Histria da Hansenase................................................................................................16
5.3. Hansenase no Brasil....................................................................................................18
6. O Estigma e o Preconceito....................................................................................................20
7. Epidemiologia da Hansenase..............................................................................................25
8. Plano Nacional de Eliminao da Hansenase................................................................26
8.1.Resultados esperados at 2010.................................................................................27
9. Assistncia em Hansenase..................................................................................................28
10. Sistematizao da assistncia da Hansenase...............................................................29
10.1 Diagnsticos e Intervenes de enfermagem......................................................29
11. Consideraes Finais.............................................................................................................32
12. Referncias Bibliogrficas......................................................................................................33






























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RESUMO

A hansenase uma doena milenar, cujas narrativas citadas na Bblia, no
livro de Levtico, falam sobre as leis acerca da praga da lepra. No Brasil, os
primeiros documentos que atestam a existncia da hansenase datam do fim do
sculo XVIII. Em 1975 o vocbulo "lepra" foi abolido dos textos oficiais por uma lei
federal. A hansenase uma doena infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae,
com processo evolutivo lento e que se manifesta atravs de sinais e sintomas
dermatoneurolgicos, como as leses de pele e de nervos perifricos, acometendo
principalmente olhos, mos e ps. Em vista disso a assistncia de enfermagem
muito importante e est particularmente associada preveno das incapacidades e
educao em sade no sentido de obter uma participao consciente e constante do
paciente nos programas de Eliminao da Hansenase. A Sistematizao de
Assistncia de Enfermagem (SAE) uma atividade privativa do enfermeiro,
regulamentada por lei, que visa assistir ao ser humano na sua totalidade, por meio
de aes especficas para promoo, preveno, recuperao e reabilitao da
sade do indivduo, famlia e comunidade.




















Palavras chave: Enfermagem, Hansenase e Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem.









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1. INTRODUO

A hansenase uma doena infecto-contagiosa, de evoluo lenta, que se
manifesta principalmente atravs de leses na pele, nos nervos perifricos e nos
olhos. causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que um
parasita intracelular obrigatrio que se instala no organismo da pessoa infectada,
podendo se multiplicar. Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam
resistncia ao bacilo, constituindo os casos paucibacilares (PB), que abrigam um
pequeno nmero de bacilos no organismo; outras no apresentam resistncia ao
bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio
exterior, so os multibacilares (MB). O tratamento especfico da pessoa com
hansenase, preconizado pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Mundial de
Sade, a poliquimioterapia (PQT), constituda pelo conjunto dos seguintes
medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina. A durao da PQT deve
obedecer aos prazos estabelecidos: no mnimo 6 meses para os PB e 12 meses
para os MB (BRASIL, 2002).
Visto ser a hansenase uma doena curvel em todas as suas formas, o seu
maior problema no se encontra s no mbito mdico e sim no psicossocial e
cultural (CLARO,1995).
Foi o mdico noruegus Gerhard Armauer Hansen, notvel pesquisador
sobre o tema, que identificou, em 1873, o bacilo causador da lepra, a qual teve seu
nome trocado para hansenase em homenagem ao seu descobridor (FOSS, 1999).
Segundo EIDT (2000), a hansenase representa, ainda hoje, um grave
problema de sade pblica no Brasil. Alm dos agravantes inerentes a qualquer
doena de origem scio-econmica, ressalta-se a repercusso psicolgica
ocasionada pelas seqelas fsicas da doena, contribuindo para a diminuio da
auto-estima e para a auto-segregao do hanseniano.
Segundo QUEIROZ E PUNTEL (1997) a hansenase uma molstia de
evoluo prolongada com grande potencial incapacitante. Atinge principalmente as
camadas mais pobres da populao e apresenta endemicidade em todas as
macrorregies brasileiras. Como veremos, o ocultamento da doena, comum, no
s devido ao estigma e aos preconceitos existentes em torno de sua manifestao e
dificuldade aos servios de sade, como tambm s representaes sobre o corpo
e as condies de vida e de trabalho da populao trabalhadora afetada.

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Esta doena, quando diagnosticada e tratada tardiamente, pode causar
incapacidades fsicas nos olhos, mos e ps, ocasionando graves conseqncias
para os portadores e seus familiares, no apenas pelas leses e incapacidades, mas
tambm pelas repercusses psicossociais ocasionadas pelos preconceitos, medos e
rejeies por parte da sociedade (BRASIL, 2001).
A deteriorao neural causa a complicao mais devastadora da doena. O
diagnstico histopatolgico da hansenase est baseado na deteco dos bacilos ou do
dano que ele induz em nervos cutneos ou perifricos. O dano neural causa a perda da
sensibilidade e/ou paralisia motora, cujos efeitos podem progredir com infeces
freqentes, osteomielite, reabsoro ssea, com perda de dgitos (quirodctilos) ou
deformidades resultantes de traumas devido perda da sensibilidade (TALHARI &
NEVES 1997).
Segundo OLIVEIRA et al (1999) a instabilidade emocional dos pacientes que
realizam tratamento para hansenase desencadeia um estado de crise, provocando
tenses e, conseqentemente, modificaes fsicas, psicolgicas e sociais,
resultando na desestabilizao do relacionamento familiar e social; em face da
instabilidade emocional provocada pela hansenase, o apoio do cnjuge, dos filhos e
irmos importante no enfrentamento da doena e no seu sofrimento pela
enfermidade.
Segundo PEDRAZANNI (1995) existem algumas medidas essenciais que
devem ser realizadas para um controle mais efetivo da doena. Essas medidas se
constituem basicamente na educao sanitria da populao em geral, e em
especial a pacientes e comunicantes, e ainda dos prprios profissionais que
trabalham nesta rea. As atividades educativas devem ocorrer tendo por base o
avano cientfico que norteia o trabalho em sade, particularmente na hansenase.
Segundo PEDRAZZANI (1995), objetivando a melhoria da prtica da
enfermagem e a implementao de conhecimentos disponveis sobre o controle da
hansenase nos servios de sade, tomou-se como referncia a participao do
pessoal de enfermagem em sete reas bsicas: preveno da hansenase, busca e
diagnstico dos casos, tratamento e seguimento dos pacientes, preveno e
tratamento de incapacidade, gerncia das atividades de controle, sistema de registro
e vigilncia epidemiolgica e pesquisas.



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2. JUSTIFICATIVA

A autora oriunda do Norte do pas onde alta a prevalncia da
hansenase, convivendo desde cedo com medo do desconhecido, pois no tinha
informao de como era transmitida a hansenase e se tinha cura.
Casou-se com um mdico Ginecologista e Obstetra, que faz sade pblica
e, conheceu de perto, atravs dele, em Minas Gerais, muitos portadores, inclusive
sua secretria de nove anos de trabalho, que foi acometida pela doena. Hoje est
tendo oportunidade singular de pesquisar e conhecer mais profundamente a doena
e o que poder fazer como enfermeira para ajudar as pessoas portadoras do mal de
Hansen.
Assim, entrando em contato com esse universo, percebeu preconceitos,
sentimentos e crenas que envolvem a hansenase, atravs dos artigos e livros lidos
para elaborao deste trabalho. Conhecendo alguns portadores de hansenase, viu
a necessidade da realizao de diagnsticos e intervenes de enfermagem,
objetivando a preveno das incapacidades e deformidades que a doena pode
provocar.
Compreendeu que o conhecimento acerca da doena por parte dos
pacientes que realizam tratamento para hansenase imprescindvel, estando
diretamente relacionado qualidade das aes do enfermeiro, prestadas nos
servios de sade pblica, particularmente no aprimoramento dos cuidados, visto
que, na maioria dos municpios, o Programa de Controle de Hansenase
gerenciado pelo Enfermeiro, nas Unidades Bsicas de Sade UBS.
Em vista disso a assistncia de enfermagem muito importante e est
particularmente associada preveno das incapacidades e educao em sade no
sentido de obter uma participao consciente e constante do paciente nos
programas (CRISTOFOLINI, 1985).








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3. OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL
Apresentar as aes do Enfermeiro no programa de controle e eliminao da
Hansenase no Brasil.

OBJETIVO ESPECFICO
Elaborar e apresentar a sistematizao da assistncia de enfermagem na
ateno bsica ao hanseniano.
Elaborar roteiro de intervenes e diagnsticos identificados segundo a
taxonomia da NANDA para acompanhamento e avaliaes para preveno de
incapacidades dos pacientes com hansenase.























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4. MATERIAL E MTODO

A estrutura terica que orientou este estudo refere-se reviso de literatura
sobre hansenase, a epidemiologia, contedos histricos do estigma e ao do
enfermeiro no Programa de Controle e Eliminao da Hansenase e sistematizao
da assistncia de enfermagem que permitiro ao hanseniano ter conhecimento
sobre a afeco e melhor qualidade de vida, durante e aps o tratamento.
O tipo de pesquisa do estudo bibliogrfico, segundo GIL (1999, pg 44)
desenvolvida com base em material j elaborado, constitudo principalmente de
livros e artigos cientficos.
A pesquisa bibliogrfica foi elaborada de maro/outubro de 2007, dando
nfase durante este perodo ao cumprimento das etapas a serem desenvolvidas,
bem como a reviso, concluso e apresentao deste trabalho em 08/11/2007.
Foram pesquisados artigos sem priorizar data, nos sites do Ministrio da Sade,
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS), do Movimento de
Reintegrao das Pessoas Atingidas pela Hansenase (MORHAN), do Conselho
Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), artigos de revistas
mdicas e de enfermagem, para amparar teoricamente o tema em estudo, utilizando
as palavras chaves: Enfermagem, Hansenase, Sistematizao da Assistncia em
Enfermagem.















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5. REFERENCIAL TERICO
5.1.Conceito e Etiologia

A hansenase uma doena infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae,
um parasita intracelular obrigatrio com processo evolutivo lento e que se manifesta,
essencialmente, atravs de sinais e sintomas dermatoneurolgicos, como as leses
de pele e de nervos perifricos, acometendo principalmente olhos, mos e ps
(BRASIL, 2002).
Se o Mycobacterium leprae acometesse somente a pele, a hansenase no
teria a importncia que tem em sade pblica. Em decorrncia do acometimento do
sistema nervoso perifrico (terminaes nervosas livres e troncos nervosos) surgem
a perda de sensibilidade, as atrofias, paresias e paralisias musculares que, se no
diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem evoluir para incapacidades
fsicas permanentes (BRASIL, 2001).
O perodo de incubao de cinco anos em mdia, caracterstica
epidemiolgica de um bacilo lento que faz uma diviso binria em um perodo
compreendido entre 12 a 21 dias. A localizao do bacilo de Hansen intracelular
obrigatria no sistema fagoctico-mononuclear, a qual imprime carter de doena
crnica hansenase (TALHARI & NEVES,1997).
LOMBARDI (1990), quando comenta sobre a transmissibilidade da
Hansenase, enfatiza questes como a resistncia do bacilo ao meio ambiente, sua
infectividade, patogenicidade, virulncia e poder imunolgico. Segundo ele, o bacilo
resiste, em solo mido e temperatura ambiente, at 46 dias e se mantm infectante
por 9 dias nas secrees nasais secas de pessoas com Hansenase da forma
Lepromatosa, fazendo com que, desta forma, sejam dificultadas as tentativas de
controle da doena.
Estes bacilos, permanecendo vivos por longo tempo no meio ambiente,
podem levar a um aumento do nmero de casos novos, dificultando a interrupo da
cadeia de transmisso (LOMBARDI,1990).
Poucas investigaes sobre a hansenase focalizam fontes de infeco no
humanas. O Mycobacterium leprae pode sobreviver, durante meses, fora do corpo
humano e em condies favorveis de umidade. Assim, solos midos, baixas
temperaturas e elevada umidade ambiental favorecem a sobrevivncia do bacilo.

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Alm dessas fontes ambientais mais conhecidas, deve-se considerar, tambm, a
vegetao, a gua, alguns artrpodes e macacos (MAGALHES & ROJAS, 2007).
Segundo OPROMOLLA (2000), nessa linha de investigao, discute-se
sobre a relevncia do tatu na incidncia da hansenase desde comeos dos anos 70.
O autor afirma que, embora no seja provado ser a hansenase uma zoonose, a
existncia de bacilos em animais selvagens teria srias implicaes para o programa
de controle e erradicao da doena em humanos.

5.2. Histria da Hansenase

A hansenase uma doena milenar, sendo citada em texto bblico (BBLIA,
2000), no Livro de Levtico 13:1-6, que fala sobre as leis acerca da praga da lepra:
Disse o Senhor a Moiss e a Aro: Quando algum tiver um inchao, uma erupo
ou uma mancha brilhante na pele que possa ser sinal de lepra, ser levado ao
Sacerdote Aro ou a um de seus filhos que seja sacerdote. Este examinar a parte
afetada da pele e, se naquela parte o plo tiver se tornado branco e o lugar parecer
mais profundo do que a pele, sinal de lepra. Depois de examin-lo, o sacerdote o
declarar impuro.
Para OPROMOLLA (1981, p.2), h referncias de que a hansenase existia
em muitos outros lugares da Terra nesses tempos antigos, mas na verdade o que
houve foram tradues errneas de termos designando diferentes molstias.
De acordo com PINTO (1995), os mdicos medievais consideravam a lepra
simultaneamente uma doena contagiosa e hereditria, ou oriunda de uma relao
sexual consumada durante a menstruao.
OPROMOLLA (1981) cita o livro Nei Ching Wen, cuja autoria atribuda ao
Imperador chins Huang Tin, traduzido entre 2698-2598 a.C. aparece o termo li-feng
para designar paralisia grave e descrever um estado patolgico que provoca queda
de sobrancelhas, ndulos, ulceraes, dormncia, mudana de cor da pele e
desabamento do nariz. Outra possvel referncia, na literatura chinesa antiga,
encontrada no livro Analects, datado de 600 a.C., poca da dinastia Chou. Neste
escrito h referncias que um dos discpulos de Confcio sofria de uma doena
parecida com a hansenase Virchowiana, mas a descrio da mesma imprecisa e
restam dvidas a respeito. Nesta poca a doena era conhecida como lai ping e Ta
Feng .

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Segundo OPROMOLLA (1981) admite que a hansenase era desconhecida na
Europa na poca de Hipcrates (467 a.C.). Nos trabalhos do Pai da Medicina no
h referncias a qualquer condio que se assemelhasse quela doena. Aceita-se
que as tropas de Alexandre o Grande, quando retornaram Europa depois da
conquista do mundo ento desconhecido, tenham trazido indivduos contaminados
com a doena nas campanhas da ndia (300 a.C.).
Por volta do ano 150 d.C a doena j era bem conhecida na Grcia, quando
se encontram referncias mesma feitas por Aretaeus e Galeno. O primeiro autor,
no seu trabalho intitulado Teraputica de Afeces Crnicas, designa a hansenase
como elephas ou elefantase. Nesta mesma obra ele fala da semelhana da pele
doente pele do elefante, que espessada. Foi ele quem introduziu o termo facies
leonina para designar o aspecto da face do paciente infiltrada pela molstia. Estes
autores j conheciam, bem no comeo da nossa era, a hansenase virchowiana,
mas no fizeram referncias a distrbios de sensibilidade (OPROMOLLA, 1981).
Segundo MAURANO (1944), o Conclio realizado em Lyon (Frana), no ano
de 583, estabeleceu regras da Igreja Catlica para a profilaxia da doena. Essas
regras consistiam em isolar o doente da populao sadia. Em algumas reas, como
a Frana, essas medidas de isolamento foram particularmente rigorosas e incluam a
realizao de um ofcio religioso em inteno do doente, semelhante ao ofcio dos
mortos, aps o qual este era excludo da comunidade, passando a residir em locais
especialmente reservados para esse fim. Era ainda obrigado a usar vestimentas
caractersticas que o identificavam como doente e fazer soar uma sineta ou matraca
para avisar os sadios de sua aproximao.
Durante sculos, a Frana adotou essa medida e, antes da excluso, o
leproso era homenageado com uma missa de corpo presente. Na Frana, sob
Filipe V e sob Carlos VI, os leprosos foram queimados vivos na fogueira. Na
Inglaterra, Eduardo I ordenou que fossem enterrados vivos, depois de assistirem s
prprias exquias, incluindo uma missa de requiem. Entre todas as medidas que
visavam conteno da endemia hansnica, as que visavam evitar a procriao
foram as mais debatidas, atravs dos anos, seja a proibio do casamento dos
leprosos, seja a adoo de mtodos de esterilizao, incluindo a castrao, o mais
humilhante de todos (CARVALHO, 2001).
Por volta de 1870 a hansenase j havia praticamente desaparecido em
quase todos os pases da Europa e, mesmo na Noruega, onde ainda podia ser

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considerada endmica, sua incidncia j se achava em declnio. Admite-se que este
declnio teve como causa principal a melhoria das condies scio-econmicas
experimentadas pelos povos europeus ao longo das Idades Moderna e
Contempornea. Ao mesmo tempo em que a hansenase tendia ao
desaparecimento na Europa, mantinham-se os focos endmicos na sia e na frica
e introduzia-se a doena no Novo Mundo, a partir das conquistas espanholas e
portuguesas e da importao de escravos africanos (SERVIO NACIONAL DE
LEPRA, 1960).
Nas Amricas, a hansenase deve ter chegado com os colonizadores, entre
os sculos XVI e XVII (OPROMOLLA, 1981).

5.3.Hansenase no Brasil



Para OPROMOLLA (2000), o papel desempenhado pelos escravos na
introduo da hansenase no Brasil discutvel, pois era difcil a negociao de
africanos que apresentassem leses cutneas.
No Brasil, os primeiros documentos que atestam existncia da hansenase
datam do fim do sculo XVIII, tanto que, em 1696, o Governador Arthur de S e
Menezes procurava dar assistncia no Rio de Janeiro, onde mais tarde foi
construdo o primeiro leprosrio. O combate doena passava obrigatoriamente
pelo sistema de isolamento dos mseros leprosos, j ento em nmero aprecivel
(OPROMOLLA, 1981).
O perodo compreendido entre 1912 e 1920 se constitui numa fase
intermediria da histria da hansenase no Brasil, com o reconhecimento do
problema pelas autoridades sanitrias. Emlio Ribas e Oswaldo Cruz comearam a
denunciar o descaso do combate endemia e a tomar medidas isoladas em suas
reas de atuao (BRASIL, 1989).
O problema da lepra tem para os brasileiros uma
significao de indisfarvel gravidade. Aos poucos foi se
compreendendo que a soluo do mesmo teria um grande
alcance, repercutindo economicamente, sendo assim, o
governo o colocou entre os que deviam ser definitivamente
erradicado, pondo fim a um mal que tanto nos aflige.
(MACHADO, 1941. pg. 5)


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Em 1920, com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, foi
instituda a Inspetoria de Profilaxia da Lepra e Doenas Venreas. As medidas para
enfrentar o problema da hansenase no diferiram do que ocorreu no resto do
mundo. O isolamento dos doentes foi uma iniciativa que no foi capaz de controlar a
endemia e contribuiu para aumentar o medo e o estigma associados doena
(BRASIL, 1989).
Com a introduo das sulfonas, na dcada de 1940, para o tratamento da
hansenase, o controle desta doena deixa de ser feito atravs do isolamento e da
segregao do doente (AVALLEIRA & NERY, 1998).
Em 1982, a Organizao Mundial de Sade (OMS) recomendou a
Poliquimioterapia (PQT) para prevenir resistncias do bacilo ao medicamento. O
tratamento quimioterpico de hansenase consiste na utilizao de um conjunto de
medicamentos associados (drogas bactericidas e bacteriostticas): a rifampicina
(bactericida), a dapsona e a clofazimina (bacteriostticas), com administrao
associada (BRASIL, 2000).
H necessidade de um esforo organizado de toda a rede bsica de sade no
sentido de fornecer tratamento quimioterpico a todas as pessoas diagnosticadas
com hansenase. O indivduo, aps ter o diagnstico, deve, periodicamente, ser visto
pela equipe de sade (Mdico, Enfermeiro ou Tcnico de Enfermagem), para
avaliao e para receber a medicao (BRASIL, 2002).
Segundo NOGUEIRA et al (1995) a hansenase constitui-se ainda um srio
problema de sade pblica no Brasil, apresentando nveis endmicos e
hiperendmicos em vrios estados, predominando em populaes de baixas
condies socioeconmicas e de caractersticas urbanas.











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6. O ESTIGMA E O PRECONCEITO DA HANSENASE

Os direitos humanos bsicos incluem os direitos vida, dignidade da
pessoa, igualdade, perante a lei, e a no ser submetido a tratamento desumano ou
degradante. Esses direitos tm sido incorporados aos direitos constitucionais em
muitos pases. As principais questes de direitos humanos para as pessoas afetadas
pela hansenase so o direito dignidade da pessoa e ao acesso eqitativo a
tratamento apropriado (OPAS, 2005).
As palavras lepra e leproso, antigas denominaes de hansenase e do
indivduo que a manifesta, foram usadas por muito tempo e gravaram uma viso
estarrecedora na memria humana, de imagens de mutilao associadas idia de
impureza, vcio, podrido e repugnncia. Foram os esforos do Dermatologista Dr.
Abrao Rotberg, na dcada de 60, que muito contribuiu para que, no Brasil
houvesse a substituio do termo lepra por hansenase (BARKIRTZIEF,1996).
O velho estigma da doena, enorme, levou alterao de seu nome para
evitar o preconceito. Deste fato resultou outro problema: hoje, poucos conhecem a
hansenase; no sabem que tem cura. Poucos sabem que uma doena contagiosa
e debilitante e quase ningum sabe que seu tratamento simples, gratuito, e que
pode ser feito sem internao (CONASEMS,1999).
A noo de estigma vem dos gregos, ao se referirem s cicatrizes feitas em
um indivduo (por corte ou queimadura) para alertar sobre seu status negativo ou
sua maldade como escravo, traidores ou assaltantes. O termo hoje mais usado
para designar caractersticas de comportamento ou rtulos, que marcam
simbolicamente o indivduo, causando vergonha, desaprovao ou infortnio,
consequentemente levando discriminao social (SCHWARTZMAN,1999).
Segundo OLIVEIRA et al (1999), no Brasil do sculo XX, as autoridades da
rea de sade passaram a utilizar a expresso hansenase no lugar de lepra,
uma vez que esta ltima denominao se associa idia de doena terrvel e
incurvel. Parece que essa medida, em parte, fez com que essa doena fosse vista
como uma outra qualquer. Por outro lado, tambm parece ter ocorrido o fato de que,
com a mudana de nome, algumas pessoas pensem que existem duas doenas.
Em 1975, o Ministrio da Sade do Brasil adotou o termo "hansenase" pelo
Decreto n. 76.078, de 04/08/1975, (publicado no Dirio Oficial da Unio DOU de
05/08/1975), durante o Governo Geisel. Em 1975 o vocbulo "lepra" foi abolido dos

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textos oficiais por uma lei federal e gradativamente, essa nova terminologia foi sendo
incorporada pelos servios mdicos, e em 29 de maro de 1995, por intermdio da
Lei federal nmero 9.010, tornou-se obrigatrio o uso da terminologia hansenase
em substituio ao termo "lepra" (OPROMOLLA & MARTELLI, 2005).
Segundo QUEIROZ & PUNTEL (1997), a mudana do nome de lepra para
hansenase ocorreu na tentativa de amenizar o estigma associado a esta doena,
mas nem todos os pases adotaram esta nomenclatura. No Brasil, esta mudana
ocorreu positivamente para se considerar a hansenase como uma doena como
outra qualquer, reduzindo a conotao negativa associada ao nome lepra.
Conforme CLARO (1995) o impacto negativo que a doena provoca ocorre
de uma forma mais intensa entre os pacientes com melhor situao scio
econmica, principalmente por conhecer a relao hansenase e lepra.
De acordo com ROJAS et al. (1999), ao abordarem caractersticas
psicossociais da lepra, as pessoas mantm diversas crenas e atitudes acerca da
enfermidade, influenciadas em parte pelo nvel educacional e seus antecedentes
scio culturais. Esses autores consideram ainda que quanto maior for o tempo da
doena acompanhado de deformidades, maior ser a probabilidade do doente
desenvolver alteraes psquicas.
De acordo com CLARO (1995), estigma um processo de restrio do papel
social do indivduo que se inicia com o diagnstico da doena, processo que por
muito tempo conduziu segregao compulsria e hoje continua representando
uma morte social e ingresso numa condio no humana, sendo, muitas vezes, o
indivduo considerado culpado moralmente pela sua condio. A autora considera
relevante a questo da auto-estigmatizao na hansenase, onde o indivduo
participa do processo, reforando as atitudes negativas de outros em relao a si
mesmo.
Segundo CLARO (1995) a estigmatizao vista por alguns como uma
tcnica de controle social sobre o indivduo desviante, transferindo o foco de ateno
do ato em si para o autor e definindo-o publicamente como aceitvel e repreensvel.
A autora acredita que essa forma institucionalizada com que a sociedade reage ao
desviante se coloca numa posio que vai da proteo punio, dependendo do
grau de responsabilidade que atribudo ao indivduo pelo seu desvio.
Conforme CLARO (1995), citando como exemplo de indivduos punveis h
os criminosos, os pecadores; j o doente seria objeto de proteo social; no caso da

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hansenase, as reaes sociais parecem aproximar-se de formas de punio, j que
em muitas culturas o doente responsabilizado pelo processo e considerado uma
espcie de pecador ou infrator de cdigos morais.
QUEIROZ & PUNTEL (1997) acreditam que grande parte do estigma gerado
pela hansenase deve-se muito mais ao preconceito do que condio objetiva da
doena, uma vez que a grande maioria dos indivduos, ao serem contaminados,
oferecem resistncia imunolgica ao Micobacterium leprae, o agente causador da
doena.
Os autores j citados anteriormente, fazem analogia da hansenase com a
tuberculose, relatando que a tuberculose sempre apresentou um carter trgico,
mas nunca estigmatizante, afetando tambm os ricos, principalmente aqueles que,
de acordo com a representao construda no sculo passado, viviam intensamente
a vida, descuidando-se da sade.
Conforme QUEIROZ & PUNTEL (1997), o fato tambm pode ser
compreendido pelo tratamento da tuberculose ocorrer em tempo mais curto e a
doena no deixar seqelas nem incapacidades fsicas. Enfatizam que a literatura e
a pera se encarregaram de promover uma imagem romntica da tuberculose,
enquanto a cincia procurou concentrar esforos no sentido de estud-la e encontrar
melhores formas teraputicas.
Isso no aconteceu com a hansenase, que nunca encontrou qualquer
representao cultural favorvel. Outro fator que contribuiu para o aumento do
estigma e do medo foi o isolamento dos pacientes que ocorreu durante
sculos.Anteriormente, o tratamento da hansenase era realizado em leprosrios,
onde o paciente ficava completamente isolado. Como no havia medicamento,
ficavam ali at a cura total ou aguardavam a morte. (QUEIROZ E PUNTEL, 1997).
Segundo CLARO (1995), comparando o estigma da hansenase com o da
varola, cujas evidncias apontam para uma doena milenar, muito mais contagiosa
que a hansenase e letal, no se tornou objeto de estigma. Segundo a mesma, a
resposta a essa questo encontra-se em sua natureza aguda e autolimitada,
fazendo com que os indivduos acometidos morressem ou ficassem curados,
tornando-se imunes e ento considerados aprovados, numa espcie de teste
divino, significando, em termos religiosos, que foram absolvidos de suas faltas
aps a punio.

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Segundo FERREIRA (2002), o estigma da hansenase est relacionado com
os conceitos que ainda persistem, referentes lepra, doena descrita por muitas
pessoas como a mais contagiosa das doenas, que provoca a queda espontnea
dos dedos e do nariz e faz a pessoa apodrecer em vida. Mas a lepra uma lenda,
nunca existiu uma doena que correspondesse a tal descrio; existe hansenase,
que pode causar srias deformidades, mas ela de baixa contagiosidade e
definitivamente no provoca queda espontnea dos dedos nem o apodrecimento em
vida.
Muitas pessoas tm horror lepra e, por extenso, horror e temor aos
doentes de hansenase, erradamente relacionados lendria lepra. Isso faz com
que indivduos portadores de hansenase muitas vezes se esquivem ao diagnstico
e ao tratamento e sejam discriminados no trabalho e nas suas relaes sociais.
Assim sendo, as incapacidades fsicas que a doena pode causar associa-se uma
incapacidade social, um desafio adicional que interfere nas intervenes dos rgos
sanitrios e que os profissionais de sade se vem obrigados a enfrentar
(FERREIRA, 2002).
CLARO (1995) caracteriza a hansenase como uma doena envolta por
muitos tabus e crenas de natureza simblica e cercada por um forte estigma, desde
tempos remotos, e ainda hoje, apesar dos avanos no tratamento, conserva a
imagem que fizeram dela uma das doenas mais temidas em todos os tempos
Assim, a origem do estigma da hansenase estaria no fato de ser uma
doena crnica, progressiva e deformante e at recentemente incurvel.
Percebemos que a ocorrncia do estigma ligado hansenase se confunde com a
prpria histria da humanidade, datando de tempos imemorveis, sendo por isso
uma condio complexa que exige um processo de mudana gradativo atravs dos
anos. Acreditamos que muito j se modificou, amenizando essa situao
(CLARO,1995).
Para reverter essa lamentvel situao foi fundado pelo cidado Francisco
Augusto Vieira Nunes, o "Bacurau", em 6 de julho de 1.981, o Movimento de
Reintegrao das Pessoas Atingidas pela Hansenase (MORHAN), na realidade
uma ONG (Organizao No Governamental). "Bacurau", nascido em Manicor
AM, em 9 de dezembro de 1.939, contraiu hansenase aos 6 anos de idade e devido
ao preconceito, jamais, em nenhuma escola foi aceito, mas autodidata tornou-se
professor primrio da Secretaria de Educao do Acre (CUSTDIO, 2000).

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Segundo CUSTDIO (2000), para que possamos apagar de nossa histria
de uma vez por todas essa mancha cientificamente identificada como hansenase,
importante no apenas a minha, mas tambm a sua, a nossa participao e atuao
como voluntrios. Lembremo-nos sempre de modo que jamais nos esqueamos e
possamos difundir o fato de que a hansenase tem cura, e o preconceito tambm!
Podemos esperar um mundo com uma carga menor de hansenase, menos
estigma e discriminao, atividades baseadas nos princpios de eqidade e justia
social, bem como parcerias fortes baseadas em igualdade e respeito mtuo em
todos os nveis (OPAS, 2005).


























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7. EPIDEMIOLOGIA DA HANSENASE

Segundo TALHARI & NEVES (1997), os indicadores epidemiolgicos so
medidas adotadas pelo sanitarista para: comprovar a existncia de um problema de
sade pblica numa determinada rea, verificar sua magnitude e sua
transcendncia, isto , a freqncia e a gravidade com que o mesmo se manifesta
na comunidade.
A epidemiologia da hansenase, particularmente sua distribuio geogrfica,
permanece com numerosas lacunas e enigmas. Vrias das principais reas
historicamente endmicas no mundo encontram-se sob clima tropical, elevadas
temperaturas e precipitaes pluviomtricas. Em regies de clima temperado e frio,
entretanto, a hansenase tambm j apresentou incidncias altas, no obstante
fosse eliminada sem uma explicao definitiva (MAGALHES & ROJAS, 2007).
O Brasil mantm, nas ltimas dcadas, a situao mais desfavorvel da
Amrica e o diagnstico da segunda maior quantidade de casos do mundo, depois
da ndia. A hansenase entre os brasileiros , portanto, um problema de Sade
Pblica cujo programa de eliminao est entre as aes prioritrias do Ministrio de
Sade (MAGALHES & ROJAS, 2007).
A deteco precoce de casos uma medida importante para prevenir as
incapacidades causadas pela doena e para controlar os focos de infeco,
contribuindo para a eliminao da hansenase como problema de sade pblica. A
deteco pode ser de forma passiva ou ativa. Os mtodos passivos de deteco de
casos incluem: comparecimento voluntrio, referncia e notificao. A deteco ativa
feita pela busca sistemtica dos doentes no notificados na populao, na
mobilizao da comunidade adstrita unidade, principalmente em reas de alta
prevalncia da doena (BRASIL, 2001).
A hansenase uma doena endmica que tem apresentado reduo
significativa de sua prevalncia, de 16,4 por 10.000 habitantes em 1985 para 1,71
por 10.000 habitantes em 2004, aproximando-se da meta proposta pela Organizao
Mundial de Sade de eliminao da doena como problema de sade pblica, com
a reduo de sua prevalncia para 1 caso por 10.000 habitantes no ano de 2005.
(BRASIL, 2006).
Segundo a taxa de prevalncia de 2004 as regies Sul e Sudeste j
alcanaram a meta de eliminao. Apesar da importante reduo do coeficiente de

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prevalncia da hansenase no Brasil, em 2004, algumas regies demandam
intensificao das aes para eliminao, justificadas por um padro de alta
endemicidade. Portanto, o Brasil dever manter os esforos para o alcance da meta
de eliminao da hansenase em nvel municipal at o ano 2010 (BRASIL, 2006).
Dados publicados em agosto de 2005 pela Organizao Mundial da Sade
(OMS) informam que entre os pases ainda endmicos: Angola, Repblica Centro
Africana, Repblica Democrtica do Congo, ndia, Madagascar, Moambique, Nepal
e Tanznia, o Brasil ocupa o quinto lugar. Atualmente, Madagascar ocupa a primeira
posio, com 2,4 casos por 10 mil habitantes (OMS, 2005).
Ainda que o Pas registre um importante decrscimo nas taxas de
prevalncia e de deteco de casos novos de hansenase, os nveis de magnitude
da doena, segundo as regies geogrficas, demonstram a necessidade de se dar
continuidade execuo de atividades que impactem a transmisso da doena, de
modo a atingir taxa inferior a 1 caso/10.000 habitantes em cada municpio (BRASIL,
2006).

8. PLANO NACIONAL DE ELIMINAO DA HANSENASE

O Plano Estratgico para Eliminao da Hansenase em nvel municipal
2006-2010 est baseado no princpio da sustentabilidade proposto pela Organizao
Mundial de Sade. Este plano apresenta como componente da estratgia a deciso
poltica do Governo do Brasil em alcanar baixos nveis endmicos dessa doena,
assegurando que as atividades de controle da hansenase estejam disponveis e
acessveis a todos os indivduos nos servios de sade mais prximos de suas
residncias (BRASIL,2006).
O Brasil vem trabalhando para descentralizar as aes de diagnsticos e de
tratamento em grande escala na ateno bsica. Os resultados desta iniciativa so
demonstrados no aumento da cobertura das atividades de eliminao da
hansenase, o que tem levado muitos casos aos servios de sade para tratamento
(BRASIL,2006).
Nessa perspectiva, CLARO (1995) considera que um dos caminhos para
aprimorarmos as aes de sade em relao hansenase a viabilizao de
pesquisas acerca das percepes dos usurios dos servios de controle da
doena.A relevncia de conhecer o universo das concepes e representaes

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populares sobre as doenas reconhecida no somente por pesquisadores das
reas das Cincias Sociais, mas tambm, cada vez mais, por estudiosos ligados
Sade Pblica e s Cincias Mdicas, observando-se que nas ltimas dcadas
houve um crescente interesse pelo estudo dos aspectos scio-culturais mais ligados
ao processo sade - doena em contraposio viso positivista da doena como
fenmeno unicamente biolgico.

8.1. Resultados esperados at 2010 (OMS,2005).

Maior reduo da carga da doena at nveis muito baixos.
Aprimoramento da qualidade dos diagnsticos, prticas de gesto e registro de
casos e um bom sistema de gesto das informaes.
Servios de hansenase sustentveis em todos os pases endmicos.
Acesso fcil e eqitativo a servios de qualidade, atravs dos servios gerais de
ateno sade, incluindo uma rede integrada e eficiente de encaminhamento.
Ferramentas e recursos adequados para a preveno de incapacidades e a
reabilitao.
Fortalecimento das parcerias e atividades colaborativas entre todos os parceiros.
















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9 . ASSISTNCIA EM HANSENASE

Historicamente a poltica de sade adotada em relao hansenase em
todo o mundo, especialmente no Brasil, passou por vrias transformaes na
tentativa de atingir seu controle. Inicialmente, uma das medidas propostas para
controlar a hansenase foi implementao do isolamento dos doentes nos
leprosrios, recomendado na Conferncia sobre a Lepra. Essa conduta tinha como
objetivo evitar que os doentes com hansenase transitassem livremente pela cidade
(OPROMOLLA, 2000).
Descrevendo a evoluo do controle da hansenase, BAKIRTZIEF(1996)
relata que inicialmente se acreditou que a doena fosse de transmisso hereditria,
depois bacteriana. Assim sendo, a cada teoria do modo de transmisso da doena
corresponderam prticas sociais de controle do doente, intervindo sobre seus
direitos individuais, enfocando sempre a doena ao invs do doente.
No sculo XIX, com a descoberta do bacilo e de suas caractersticas
contriburam para o entendimento da transmissibilidade da doena de pessoa a
pessoa e no mais hereditariamente. A hansenase passou a ter maior ateno do
poder pblico, e fazer parte dos programas governamentais de combate s doenas
transmissveis (ROLIM et al 2006).
A assistncia em hansenase no se restringe ao tratamento
medicamentoso, existem necessidades mais amplas que abrangem a busca do
diagnstico precoce, a investigao epidemiolgica, a divulgao para a populao
em geral dos sinais e sintomas da doena, com atendimento sistematizado da
demanda espontnea por meio da cobertura mxima entre os servios de sade
existentes (BRASIL, 2002).
Para que estas aes se tornem concretas, numa dada realidade de
atendimento, devem ser realizados investimentos, tanto na parte administrativa,
financeira, como nos recursos humanos, principalmente no que diz respeito
qualificao tcnica e ao aporte de recursos pessoais, permitindo considerar a
dimenso subjetiva no processo de cuidar. Deve-se considerar especialmente o alto
potencial incapacitante da hansenase, o que nos leva a considerar de extrema
importncia a assistncia que contemple os aspectos biopsicossociais (ROLIM et al
2006).

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10 . SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PORTADOR
DE HANSENASE

A hansenase uma molstia infecto-contagiosa apresentando-se endmica
no Brasil, causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). uma doena
crnica de carter transmissvel e insidioso e que tem cura. Esta doena acomete
fundamentalmente a pele e os nervos perifricos, que pode repercutir em perda da
sensibilidade protetora do epitlio, do tnus e da fora muscular, muitas vezes
irreversvel, levando o indivduo incapacidade fsica. Alm de atingir rgos como
os olhos, o nariz, as mos e os ps, pode existir a presena de bacilos em algumas
vsceras do paciente tais como fgado, laringe, rins e testculos (PASCHOAL, 1998)
Em vista disso a assistncia de enfermagem muito importante e est
particularmente associada preveno das incapacidades e educao em sade no
sentido de obter uma participao consciente e constante do paciente nos
programas (CRISTOFOLINI, 1985).
A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) uma atividade
privativa do enfermeiro, regulamentada pela Lei do exerccio Profissional n 7489 de
25 de junho de 1986, que visa assistir ao ser humano na sua totalidade, por meio de
aes especficas para promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade
do indivduo, famlia e comunidade (COREN-DF, 2005).
A SAE representa um conjunto de aes sistematizadas e inter-relacionadas
que possibilitam reconhecer o problema, intervir e encaminh-lo, de forma a prestar
uma assistncia eficaz. Para tanto, o enfermeiro dever utilizar o Processo de
Enfermagem que compreende as seguintes fases: histrico (entrevista e exame
fsico), diagnstico de enfermagem, planejamento e implementao da assistncia, e
evoluo de enfermagem (POTTER & PERRY 1998).

10.1 . Diagnsticos e Intervenes de Enfermagem
O NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), trata-se de um
sistema criado e adotado por enfermeiras americanas, que tem como objetivo
desenvolver uma classificao que padronize diagnsticos para ser usado por
profissionais de enfermagem (NANDA, 2006).

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Os diagnsticos identificados abaixo, segundo a taxonomia da NANDA
servem como referncia para traarmos metas, objetivos, implementarmos as
prescries de enfermagem e a evoluo. A implantao dos diagnsticos deve
ocorrer durante as consultas de enfermagem, agendadas mensalmente, por ocasio
da dose supervisionada. A partir de uma rotina estabelecida poderemos ver que a
SAE, em um Programa de Controle da Hansenase, no apenas possvel, mas
fundamental para a melhoria da qualidade de vida do paciente.

10.1.1 - Dficit de conhecimento caracterizado pelas reaes hansnicas e
adversas relacionado a doena e ao tratamento.

Intervenes de enfermagem:
o Orientar sobre a doena para que o paciente faa adeso ao tratamento,
esclarecendo toda e qualquer dvida;
o Orientar sobre o tempo de tratamento, a maneira de tomar os poliquimioterpicos
e seus efeitos colaterais;
o Orientar sobre a necessidade de tomar uma vez ao ms a dose supervisionada
no centro de sade;
o Orientar que aps quinze dias do incio do tratamento ele no transmite mais a
doena;
o Esclarecer sobre as reaes hansnicas que podem ocorrer, durante e aps o
tratamento;
o Orientar sobre sua convivncia intradomiciliar.

10.1.2 - Risco de leso relacionado ao comprometimento dos nervos perifricos e
cutneos pelo Mycobacterium Leprae, levando perda da sensibilidade protetora
(trmica, dolorosa e ttil) em membros superiores e inferiores.

Intervenes de Enfermagem:
o Orientar quanto necessidade de usar luvas todas as vezes que manipular
instrumentos quentes ou perfuro cortantes;
o Orientar quanto ao perigo de andar descalo;

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o Orientar sobre a necessidade de examinar os sapatos diariamente,
principalmente a parte interna, para verificar se existem salincias ou pregas que
possam causar ferimentos;
o Orientar para utilizar sapatos confortveis, de preferncia um nmero maior que
o correto.

10.1.3 - Risco de integridade da pele prejudicada relacionado disfuno das
glndulas sudorparas e sebceas (anidrose) ocasionada pela doena e uso de
poliquimioterpico.

Intervenes de Enfermagem:
o Incentivar a ingesta hdrica, 2 a 3 litros de lquido dirio;
o Orientar para manter higiene pessoal adequada;
o Orientar quanto ao uso de sabonete neutro durante o banho;
o Orientar para no esfregar a pele ao se secar aps o banho;
o Orientar quanto ao uso de hidratante (ou leo de girassol), massageando-a
diariamente;
o Orientar quanto necessidade do uso de protetor solar;
o Orientar para evitar exposio prolongada ao vento, frio, gua e sol;
o Orientar quanto necessidade de inspecionar a pele regularmente, para
identificar a presena de leso, vermelhido, bolhas, dor, calor;
o Orientar para observar e limpar diariamente o nariz somente com gua corrente;
o Orientar para examinar e limpar os olhos cuidadosamente com gua corrente
diariamente.















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11. CONSIDERAES FINAIS

A hansenase uma doena crnica de carter transmissvel e insidioso,
acometendo fundamentalmente a pele e os nervos perifricos, que pode repercutir
em perda da sensibilidade protetora do epitlio, do tnus e da fora muscular, muitas
vezes irreversvel, levando o indivduo incapacidade fsica, e pode provocar
reaes adversas aos seus portadores. O tratamento longo e as reaes adversas
dos medicamentos so importantes. Para prevenir as reaes e incapacidades que
podem ocorrer, a realizao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
(SAE) com os portadores de hansenase permitir um planejamento de assistncia
eficaz, de carter individual e contnuo que permitir aumentar a qualidade de vida
do portador dessa afeco.
A identificao dos diagnsticos de enfermagem importante para o
planejamento da assistncia de enfermagem, que envolve a elaborao de metas,
objetivos e prescries de enfermagem, facilitando a avaliao da assistncia, pelo
fato de proporcionar uma linguagem uniformizada e de maior segurana ao
profissional por meio de uma assistncia direcionada.
As prescries de enfermagem sero baseadas em aes de apoio e
educao, incentivando o autocuidado, dando suporte aos portadores de
hansenase, que sempre necessitam de orientao, principalmente pelas
incapacidades que a doena pode ocasionar.



















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12. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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