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HISTORIA CLNICA PSICODIAGNSTICA

Fecha: _____________________________
I- DATOS GENERALES:
1. Nombre:__________________________________________
2. Fecha de nacimiento:________________________________,
edad:______________________ 3. Gnero: M ( ) F ( )
4. Estado civil: _________________
5. Nmero de hijos: ______
6. Direccin:
______________________________________________________________________
7. Nmero de Telfono: ____________________________________
8. Ocupacin: ___________________, nombre de la empresa:
____________________________, puesto: _________________________, antigedad:
_________________________
9. Escolaridad: _____________________________________________
10. Religin: _______________________________________________
II- MOTIVO DE CONSULTA
1. Cul es el motivo por el cual ha decidido buscar ayuda? (descripcin en las propias
palabras del paciente):
2. Me puede describir detalladamente qu es lo que le pasa (angustia, dolencia,
preocupacin, problema, etc.)?
3. Cundo fue la primera vez que se sinti as (o tuvo el problema, la preocupacin,
etc.)?
4. Cmo comenz?
5. Qu estaba sucediendo en su vida la primera vez que se siti as?
6. Cul ha sido el desarrollo de esta situacin?
7. Frente a cules acontecimientos, situaciones o personas empeora su malestar?
8. Frente a cules acontecimientos, situaciones o personas disminuye su malestar?
9. Qu tipo de tratamientos ha recibido para solucionar este problema?
II.I Evaluar el grado de actividad y de competencia social:
1. Esta situacin, qu tanto interfiere en su vida?
2. Qu tipo de cambios ha habido en su vida cotidiana derivados del problema que le
aqueja?
3. Quines le apoyan para solucionar el problema actual?
II. II- Historia del motivo de consulta:
1. Anteriormente ha presentado problemas como el actual?
2. Con qu frecuencia?
3. Qu tipo de tratamientos recibi?
4. Qu tipo de informacin recibi respecto a su problema?
5. Quines estuvieron involucrados?
6. Algn familiar presenta el mismo problema, o problemas semejantes?
III-HISTORIA DE PERSONAL Y FAMILIAR:
1. Cmo es el lugar (rancho, pueblo o ciudad) donde naci?
2. Cuntos hermanos y hermanas tuvo?
3. Cul era la diferencia de edades?

4. Cmo se llevaba con sus hermanos y hermanas?


5. Podra describir a su padre con tres rasgos distintivos?
6. Podra describir a su madre con tres rasgos distintivos?
7. Cul era el ambiente familiar en general?
8. Quines participaban ms frecuentemente para tener ese ambiente familiar?
9. Cules eran los problemas o conflictos que se presentaban con mayor frecuencia?
10. Cmo se resolvan esos problemas o conflictos?
11. Cules integrantes de su familia participaban ms frecuentemente en esos conflictos?
12. Cuando ocurran estos conflictos, usted qu pensaba?
13. Cuando ocurran estos problemas, usted qu senta?
14. Cuando ocurran estos problemas, usted qu haca?
15. Cmo reaccionaban su padre o madre cuando haca algo que les molestaba?
16. Usted qu haca frente a las reacciones de pap o mam?
17. Qu tipo de disciplina haba en casa?
18. Cules fueron las consecuencias de este tipo de disciplina?
19. Cmo fue su adolescencia?
20. Considera que los problemas vividos en casa durante su infancia le afectaron de alguna
manera durante la adolescencia?
21. Tuvo algn problema de conducta durante la adolescencia?
22. Quines fueron las personas ms importantes durante su infancia o adolescencia?
IV- HISTORIA OCUPACIONAL:
IV.I-Historia escolar

1. Me puede describir la etapa escolar ms significativa para usted (preescolar,


primaria, secundaria, etc.)?
2. Cules eran sus materias favoritas?
3. Cules eran sus calificaciones ordinarias?
4. Reprob algn ao?
5. Tuvo algn problema de conducta en la escuela?
6. Cmo se relacionaba con los compaeros de clases?
7. Tuvo algn profesor o profesora que fueran significativos para usted?
8. Estudi la carrera que deseaba?
IV.II- Historia laboral
1. A qu edad fue su primer empleo?
2. Cules fueron las circunstancias por las que entr a trabajar?
3. Qu tipo de actividades desarrollaba?
4. A la fecha actual Cuntos empleos ha tenido?
5. En qu consiste su empleo actual?
6. Est satisfecho (con el salario, ambiente de trabajo, desempeo personal, etc.)?
7. Cules son los principales problemas que tiene en su trabajo?
8. Ha tenido problemas familiares derivados de su empleo?
9. Ha tenido problemas de salud derivados de su empleo?
IV.III Tiempo libre:
1. A qu dedica su tiempo libre?
2. Participa activamente en algn grupo (club, iglesia, partido poltico, equipo deportivo, etc.)?
3. Qu tipo de satisfacciones le brinda pertenecer a dicho grupo?
4. Quines le apoyan para que contine en el grupo?
5. Qu tipo de problemas ocasiona a su vida personal pertenecer a dicho grupo?
V. HISTORIA MDICA
1. Ha tenido alguna enfermedad mdica grave?
2. Qu tipo de tratamientos recibi?
3. Cules fueron las consecuencias de esa enfermedad?

4. Actualmente tiene alguna enfermedad mdica?


5. Qu tipo de tratamiento est recibiendo?
6. Actualmente est tomando algn medicamento sin prescripcin mdica?
7. Qu drogas conoce fsicamente?
6. Qu tipo de drogas ha tomado o est tomando?
7. Qu tipo de experiencias ha tenido con esas drogas?
8. Considera que tiene problemas para dejar de usarlas?
9. Cunto dinero invierte por semana en la compra de la droga?
10. Considera que su consumo de la droga est afectando a sus relaciones familiares?
VI-EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
1. Descripcin del aspecto y complexin:
2. Actividad psicomotora:
3. Orientacin:
4. Actividad verbal:
5. Pensamiento y procesos cognitivos:
5.1. Curso
5.2. Contenido
5.3. Juicio
5.4. Insight
5.3. Tipo de pensamiento
5.4. Grado de inteligencia
5.5 Memoria
6. Estado de nimo y afectos:
7. Percepcin:
VII. PRUEBAS PSICOMTRICAS:
1. Medicin de la inteligencia.
2. Anlisis de la personalidad.
3. Proyeccin de conflictos profundos.
4. Conflictiva familiar.
5. Y un gran etc.
VIII. INTEGRACIN DEL ESTUDIO PSICOLGICO.
IX. DIAGSTICO.
Eje I- Cuadros clnicos
Eje II- Trastornos de personalidad y retraso mental
Eje III- Enfermedades mdicas
Eje IV- Problemas psicosociales y ambientales
Eje V- Escala de evaluacin de la actividad global
X. PRONSTICO.
XI. PLAN TERAPUTICO.