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Fecha: _____________________________
I- DATOS GENERALES:
1. Nombre:__________________________________________
2. Fecha de nacimiento:________________________________,
edad:______________________ 3. Gnero: M ( ) F ( )
4. Estado civil: _________________
5. Nmero de hijos: ______
6. Direccin:
______________________________________________________________________
7. Nmero de Telfono: ____________________________________
8. Ocupacin: ___________________, nombre de la empresa:
____________________________, puesto: _________________________, antigedad:
_________________________
9. Escolaridad: _____________________________________________
10. Religin: _______________________________________________
II- MOTIVO DE CONSULTA
1. Cul es el motivo por el cual ha decidido buscar ayuda? (descripcin en las propias
palabras del paciente):
2. Me puede describir detalladamente qu es lo que le pasa (angustia, dolencia,
preocupacin, problema, etc.)?
3. Cundo fue la primera vez que se sinti as (o tuvo el problema, la preocupacin,
etc.)?
4. Cmo comenz?
5. Qu estaba sucediendo en su vida la primera vez que se siti as?
6. Cul ha sido el desarrollo de esta situacin?
7. Frente a cules acontecimientos, situaciones o personas empeora su malestar?
8. Frente a cules acontecimientos, situaciones o personas disminuye su malestar?
9. Qu tipo de tratamientos ha recibido para solucionar este problema?
II.I Evaluar el grado de actividad y de competencia social:
1. Esta situacin, qu tanto interfiere en su vida?
2. Qu tipo de cambios ha habido en su vida cotidiana derivados del problema que le
aqueja?
3. Quines le apoyan para solucionar el problema actual?
II. II- Historia del motivo de consulta:
1. Anteriormente ha presentado problemas como el actual?
2. Con qu frecuencia?
3. Qu tipo de tratamientos recibi?
4. Qu tipo de informacin recibi respecto a su problema?
5. Quines estuvieron involucrados?
6. Algn familiar presenta el mismo problema, o problemas semejantes?
III-HISTORIA DE PERSONAL Y FAMILIAR:
1. Cmo es el lugar (rancho, pueblo o ciudad) donde naci?
2. Cuntos hermanos y hermanas tuvo?
3. Cul era la diferencia de edades?