Osteosarcoma Extraesqueltico

Definicin
Osteosarcoma Extraesqueltico (EO) es un tumor mesenquimal maligno de tejido blando compuesto de clulas neoplsicas que recapitulan el fenotipo
de los osteoblastos sintetizan y hueso. Algunos empleadores tambin contienen elementos celulares que diferencian a lo largo de las lneas de clulas
condroblstico y fibroblsticas. En consecuencia, todos los empleadores contener sea neoplsica, pero tambin pueden tener componentes
cartilaginosos y fibroblsticas. Por definicin, no hay otras lneas de diferenciacin son evidentes.

Sinnimo: Osteosarcoma del tejido blando.
Epidemiologa
Osteosarcoma Extraesqueltico es una neoplasia poco comn que representa el 1-2% de todos los sarcomas de tejidos blandos y aproximadamente el
2-4% de todos los osteosarcomas {119, 1284, 1994}. Por lo general se presenta durante mediados y finales de la edad adulta con la mayora de los
pacientes en las dcadas quinto-sptima de la vida en el momento del diagnstico. Los varones se ven afectados con ms frecuencia que a las mujeres
en una proporcin de 1,9:1 {119, 355, 663, 1231, 1257, 1284, y 1994}.

Sitios de participacin
La mayora de las organizaciones de empleadores surgen en los tejidos blandos profundos y menos del 10% son superficiales, se originen en la dermis
o hipodermis. La nica ubicacin ms comn es el muslo (aproximadamente el 50% de los casos); otros sitios frecuentes son la nalga, la cintura
escapular, el tronco y el retroperitoneo {119, 355, 663, 994 1231, 1257, 1284,1}.

Caractersticas clnicas
La mayora de los pacientes se presentan con una masa que crece progresivamente que tal vez asociada con el dolor. Las radiografas simples, TAC y
resonancia magntica generalmente revelan una gran masa de tejido blando profundo con mineralizacin variable. Por definicin, estos tumores no
surgen de la mdula, pero pueden implicar secundariamente el periostio, la corteza o el canal medular.

Etiologa
La mayora de las OE desarrolla de novo, pero hasta el 10% estn asociados con la radiacin anterior o trauma bien documentado. EO inducida por
radiacin generalmente se desarrolla al menos 4 aos despus de la radiacin para otro malignidad {355, 1231, 1257, y 1994}.

Macroscopa
Gama osteosarcomas Extraesqueltico tamao 1-50 cm (promedio 8-10 cm) y se circunscriben,-tan blanco, hemorrgica y masas arenosas focalmente
necrticas. El hueso del tumor es con frecuencia ms prominente en el centro de la lesin. En un pequeo nmero de casos (menos del 10%) que
presentan extensa cambio qustica hemorrgica.

Histopatologa
Todos los subtipos principales de osteosarcoma que surgen en el hueso se pueden ver en EO. El ms comn es la variante osteoblstica, seguido por
el fibroblstica, condroide, telangiectsico, de clulas pequeas, y tipos bien diferenciados {119, 355, 663, 1231, 1257, 1284, 1994, y 2322}. Las clulas
tumorales son clulas fusiformes o polidricas que son citolgicamente atpicas, presentan actividad mittica y frecuentemente demuestran figuras
mitticas atpicas. Comn a todas las variantes es la presencia de hueso neoplsico, ntimamente asociado con las clulas tumorales, lo que puede ser
depositado en un patrn de encaje, trabecular o similar a una lmina. El hueso es por lo general ms prominente en el centro del tumor con las ms
densamente celular reas ubicadas en la periferia un patrn que es la inversa de la miositis osificante (vase la pgina 52). En la variante osteoblstica,
las clulas tumorales se asemejan a los osteoblastos malignas y la matriz sea es abundante. Las clulas fusiformes dispuestas en una espiga o
estoriforme patterncharacterize el subtipo fibroblstica y cartlagos maligna predomina en la variante condroide. EOs telangiectsicos contienen
numerosos grandes espacios llenos de sangre revestidos por clulas malignas. Hojas de clulas redondas pequeas que imitan el sarcoma de Ewing o
linfoma son tpicos de la variante de clulas pequeas. El extremadamente raro subtipo bien diferenciado contiene abundante hueso depositado en
trabculas bien formado, rodeado por una clula husillo mnimamente atpica componente similar a parosteal osteosarcoma.

Inmunofenotipo
Varios estudios indican que el inmunofenotipo de EO es similar al osteosarcoma origina en el hueso {632, 640, 893, y 1257}. Las organizaciones de
empleadores son uniformemente positivos para vimentina, el 68% de la actina de msculo liso expresa, 25% desmina, 20% de protena S100
(incluyendo clulas en reas no cartilaginosos), el 52% de EMA, el 8% de queratina, y 0% PLAP {893, 1257}. La osteocalcina es tericamente el
antgeno ms especfico para EOS y se expresa en las clulas malignas y de la matriz en 82% y 75% de los casos, respectivamente {632}. CD99 se
expresa en todos los tipos de osteosarcoma.

Ultraestructura
Las clulas neoplsicas de EO varan en apariencia. Las clulas y los ncleos son generalmente de gran tamao con contornos i rregulares y el
citoplasma contiene retculo endoplasmtico rugoso que puede ser dilatado, as como un complejo y filamentos {1766} de Golgi bien desarrollado. Los
desmosomas o uniones estrechas son raras o estn ausentes. El colgeno predomina en el espacio extracelular y cristales densos a los electrones de
hidroxiapatita estn presentes en reas de la deposicin sea.

Gentica
Se han reportado tres casos que presentan aberraciones cromosmicas clonales. En dos tumores {1319, 1425}, se observaron patrones de
aberraciones de alta complejidad, mientras que el tercero {1485} tenan un cariotipo moderadamente hiperdiploide con relati vamente pocas anomalas
cromosmicas. Hasta ahora, por lo tanto, nada indica que existen diferencias genticas sistemticas entre los osteosarcomas de hueso y teji dos
blandos.

Los factores pronsticos
Osteosarcoma Extraesqueltico tiene un pronstico muy pobre y aproximadamente el 75% de los pacientes mueren de la enfermedad dentro de los 5
aos siguientes al diagnstico {119, 355, 663, 1231, 1257, 1284, y 1994}. Las caractersticas morfolgicas supuestos que se asocia con un mejor
resultado incluyen pequeo tamao (<5 cm), el subtipo histolgico (fibroblstico, condroblstico) y la disminucin de la actividad proliferativa medida por
ndice Ki-67 {119, 355, 1231, 1257}. Sin embargo, la utilidad de estos factores pronsticos no ha sido confirmada en estudios independientes. La
variante bien diferenciada puede comportarse de una manera ms indolente; sin embargo, se han reportado muy pocos casos para sacar conclusiones
definitivas en cuanto a su potencial biolgico.

Clasificacin de los tejidos blandos y huesos Sarcomas

Se han propuesto un nmero de diferentes sistemas de clasificacin en los ltimos aos para el tejido y hueso sarcomas blandos, la utilizacin de 2
niveles, 3 niveles, y 4 esquemas de estratificacin por niveles. Para los sarcomas de partes blandas, los sistemas de clasificacin ms utilizados y
validados clnicamente son las del Instituto Nacional del Cncer (NCI sistema) y la Federacin Francesa de Centros de Cncer (sistema FNCLCC),
ambas de las cuales son 3 sistemas por niveles (Grado 1, Grado 2, grado 3). En la actualidad, el sistema de clasificacin FNCLCC es considerado por
la mayora de los patlogos de tejidos blandos para ofrecer la mejor combinacin de facilidad de uso, la concordancia entre observadores, y capacidad
de prediccin, por lo que es el sistema de clasificacin recomendada de la Organizacin Mundial de la Salud y el Colegio Americano de Patlogos. Por
estas razones, nosotros tambin recomendamos el uso del sistema de clasificacin FNCLCC para sarcomas de tejidos blandos. No existe un sistema
de clasificacin universalmente aceptada para los tumores seos. Por ello, hemos optado por utilizar el sistema de consenso se detalla en el Colegio de
Patlogos Americanos Protocolo de 2009 para el examen de muestras de pacientes con tumores de hueso.

Clasificacin de los tumores de partes blandas
El grado FNCLCC se basa en 3 parmetros: diferenciacin, actividad mittica y necrosis. Cada uno de estos parmetros recibe una puntuacin:
diferenciacin (1 a 3), la actividad mittica (1 a 3), y la necrosis (0 a 2). Las puntuaciones se suman para producir un grado.

Grado 1: 2 o 3
Grado 2: 4 o 5
Grado 3: 6 a 8

Diferenciacin
Diferenciacin tumoral se obtuvo de la siguiente manera (consulte la Tabla 1-3).
Puntuacin 1: Los sarcomas se parece mucho a la normalidad, el tejido mesenquimal adultos
Puntuacin 2: Los sarcomas de cierto tipo histolgico
Puntuacin 3: Los sarcomas sinoviales, sarcomas embrionarios, sarcomas indiferenciados y sarcomas de tipo de tumor dudoso
La diferenciacin del tumor es el aspecto ms problemtico del sistema FNCLCC. Su uso es subjetivo y no incluye todos los subtipos de sarcoma. Sin
embargo, es una parte integral del sistema, y un se debe intentar asignar una puntuacin diferenciacin (Tabla 1-3).

Conde Mitosis
El recuento se efecta en la zona ms mitticamente activa en 10 campos de gran aumento sucesiva (HPFS) (utilizar el objetivo X40).
Puntuacin 1: 0-9 mitosis por 10 HPF
Puntuacin 2: 10 a 19 mitosis por 10 HPF
Puntuacin 3: 20 o ms mitosis por 10 HPF.

De necrosis tumoral
Determinada en cortes histolgicos.
Puntuacin 0: No necrosis tumoral
Puntuacin 1: Menor o igual al 50% de necrosis tumoral
Puntuacin 2: Ms del 50% de necrosis tumoral

La modificacin del sistema de clasificacin por etapas FNCLCC
La sptima edicin de la propuesta del American Joint Committee on Cancer (AJCC) sistema de estatificacin para los tumores de tejidos blandos
recomienda el sistema de 3 grados FNCLCC pero efectivamente se derrumba en alto grado y bajo grado. Esto significa que FNCLCC tumores de grado
2 se consideran de "alto grado" a los efectos del agrupamiento por etapas.

La clasificacin de los tumores seos
La clasificacin del tumor seo que tradicionalmente se ha basado en una combinacin de diagnstico histolgico y el sistema de clasificacin de
Bordes, que evala la celularidad y el grado de anaplasia. La sptima edicin del AJCC Cancer Staging Manual recomienda un sistema de 4 grado, con
los grados 1 y 2 considera "baja calidad" y de grado 3 y 4 "de alto grado".
El Protocolo Tumor seo CAP 2009 recomienda un enfoque pragmtico, basado principalmente en la clasificacin histolgica.
Bajo este sistema, el osteosarcoma de bajo grado central y osteosarcoma parosteal se consideran de grado 1 sarcomas, con osteosarcoma peristico
considerada de grado 2, y el resto de los osteosarcomas considerada de grado 3. Otras Grado 3 sarcomas seos incluyen maligno tumor de clulas
gigantes, el sarcoma de Ewing / PNET, angiosarcoma y el condrosarcoma indiferenciado. Los condrosarcomas son clasificados en base a la
celularidad, atipia citolgica y actividad mittica. Grado 1 condrosarcoma es similar histolgicamente a encondroma, pero muestra evidencia
radiogrfica o histolgica de crecimiento agresivo (es decir, la permeabilidad). Grado 2 condrosarcomas presentan una mayor celularidad, atipia
citolgica, hipercromasia y agrandamiento nuclear; o mostrar el cambio mixoide prominente. Grado 3 condrosarcomas mostrar hipercelularidad notable
y pleomorfismo nuclear y tienen figuras de mitosis fcilmente identificables. Cordomas no se califican, pero son considerados sarcomas de bajo grado.
Cordomas desdiferenciados son categricamente sarcomas de alto grado. Adamantinomas son considerados sarcomas de bajo grado. Los sarcomas
de los tipos que se producen tanto en el hueso y el tejido blando (por ejemplo, condrosarcoma mesenquimal, leiomiosarcoma, sarcoma pleomrfico
indiferenciado (llamado "histiocitoma fibroso maligno") se clasifican de acuerdo al sistema de FNCLCC, como se describi anteriormente.
Grados tumor seo (Resumen)
Grado 1 (de bajo grado)
Osteosarcoma central de bajo grado
Osteosarcoma parosteales
Adamantinoma
Grado 2
El osteosarcoma peristico
Grado 3 (de alto grado)
Tumor maligno de clulas gigantes
El sarcoma de Ewing / PNET
Condrosarcoma Dediferenciado
Osteosarcoma convencional
Osteosarcoma Telangiectactic
Pequeo osteosarcoma de clulas
Osteosarcoma secundaria
Osteosarcoma superficiales de grado alto
Grado variable
Condrosarcoma convencional de hueso (grados 1 a 3)
Sarcomas tipo de tejidos blandos (por ejemplo, el leiomiosarcoma)
Sin clasificar
Cordoma, convencional
Cordoma, desdiferenciado (alto grado)

Sistemas de estadificacin
La estadificacin se refiere a una evaluacin del grado del tumor y el grado en que la enfermedad se ha extendido. Se utilizan varios sistemas de
estadificacin, pero todos tienen el propsito de ayudar a planear el mdico un programa de tratamiento lgico y establecer un pronstico para el
paciente. Los dos sistemas principales se discuten aqu.
Comit Conjunto Americano del Cncer
El Comit Conjunto Americano del Cncer (AJCC) sistema de estadificacin es utilizado por la mayora de los onclogos quirrgicos cuando se trata de
tejidos blandos y sarcomas seos (Tabla 1-4). Tiene una escala de cuatro puntos para la clasificacin de tumores como grado 1, 2, 3, o 4 sobre la base
de su aspecto histolgico. Un grado 1 o 2 del tumor en el sistema AJCC es equivalente a un tumor en estadio I en el sistema de Enneking; grado 3 o 4
es equivalente a Enneking fase II.

Sistema de la Sociedad Americana de Tumores Musculoesquelticos (Sistema Enneking)
El sistema de Enneking aborda los problemas nicos relacionados con los sarcomas de las extremidades y se aplica a los tumores de la mdula, as
como las de tejido blando. Aunque utilizado por los onclogos ortopdicos, este sistema est dando paso lentamente a la uniformidad del sistema
AJCC. El sistema de Enneking tiene una escala de tres puntos para la clasificacin de los tumores en estadio I, II o III sobre la base de su histolgico y
el aspecto biolgico y la probabilidad de metstasis a los ganglios linfticos regionales o sitios distantes como el pulmn. Etapa I se refiere a los
sarcomas de bajo grado con menos del 25% de probabilidad de metstasis. El estadio II se refiere a los sarcomas de alto grado, con ms de 25% de
probabilidad de metstasis. El estadio III es para los tumores, ya sea de bajo o de alto grado que han hecho metstasis a un sitio distante, como un
ganglio linftico, pulmn, o cualquier otro sistema de rganos distantes. El sistema de Enneking clasifica ms tumores sobre la base de si son
intracompartimental (tipo A) o extracompartamental (tipo B) en la naturaleza. Tipo A los tumores se ven limitados por lmites anatmicos tales como
planos de las fascias musculares y tienen una mejor oportunidad para el control local del crecimiento del tumor con la extirpacin quirrgica de los
tumores de tipo B se puede hacer. Una lesin contenida en un solo vientre muscular o una lesin de hueso que no ha estallado en el tejido blando
circundante sera clasificada como un tipo de un tumor. Una lesin en el hueco poplteo, las axilas, la pelvis o parte media de la mano o el pie se
clasificara como un tumor de tipo B. Aunque la compartimentacin de un tumor es un concepto importante, los estudios han demostrado que el tamao
del tumor en lugar de si est contenido dentro de un compartimento es ms de pronstico. Los tumores ms grandes, de ms de 5 cm, tienen un peor
pronstico.

Un bajo grado fibrosarcoma situado en el interior del plano de la fascia del msculo bceps y que no tiene evidencia de metstasis sera clasificado
como un tumor en estadio IA. Un osteosarcoma tpica maligna del fmur distal con gran avance en el msculo que rodea tal como se determina por
resonancia magntica sera clasificado como un estadio IIB lesin. Si la TC mostr afectacin metastsica pulmonar, el osteosarcoma entonces se
clasificara como una lesin en estadio IIIB.