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VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XXII Nro. 97 MAYO-JUNIO 2011
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Objetivo de VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra
El objetivo de la revista VERTEX es difundir los conocimientos actuales en el rea de Salud Mental
y promover el intercambio y la reexin acerca de la manera en que dichos conocimientos
modican el corpus terico en que se basa la prctica clnica de los profesionales de dicho conjunto
disciplinario.
V X
ERTE
REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA
97
SUMARIO
VERTEX
Revista Argentina de
Psiquiatra
Aparicin
Bimestral
Indizada en el
acopio bibliogrco
Literatura
Latinoamericana en
Ciencias de la
Salud (LILACS), SCIELO y
MEDLINE.
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listado completo
de nmeros anteriores:
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REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS
Validacin del Mood Disorder Questionnaire
en su versin argentina
Rodolfo Zaratiegui, Laura S. Lorenzo, Gustavo H. Vzquez pg. 165
DOSSIER
PSICOPATOLOGA Y VIOLENCIA:
TICA Y PSIQUIATRA
Algunas reexiones criminolgicas
y psicopatolgicas sobre los crmenes seriales
Juan Carlos Romi pg. 175
Enfoque jurdico de los trastornos
antisociales de la personalidad
Nstor Ricardo Stingo pg. 188
Filicidio. Madres asesinas
Mara C. Zazzi pg. 199
Vicisitudes en el ingreso y la
emergencia de un Hospital Psiquitrico Penitenciario
Luis Ohman, Germn Alberio, Matas Bertone,
Edgardo Mrquez pg. 205
Una aproximacin a los conceptos
de autonoma e integridad en la praxis asistencial
Daniel H. Silva pg. 215
Internacin de enfermos mentales:
pasado, presente y futuro
Jos Mara Martnez Ferretti pg. 220
EL RESCATE Y LA MEMORIA
Los primeros aportes de la Psiquiatra
a la Medicina Legal en la Argentina
Juan Carlos Romi pg. 236
Illustracin de tapa
"El fantasma del humo"
Artista: Jos Binetti
Tcnica: carbonilla, lpiz, bras
y retoque digital
21,59 cm x 27,94 cm
Ao 2011
Volumen XXII - N
o
97 - MAYO - JUNIO 2011
Cul es el lugar de la familia en el cuidado y la recuperacin de
las personas con trastornos mentales severos luego de una cri-
sis que requiera hospitalizacin? La familia siempre favorece
la estabilizacin y recuperacin de sus miembros aquejados por
un trastorno mental? Esta ltima pregunta pareciera tener una
respuesta obvia: por supuesto que si. Quin podra no estar de
acuerdo con esta armacin en su carcter general? Qu psi-
quiatra no considera su trabajo completo sin alcanzar la reinsercin de sus pacientes en su
medio habitual, evitando las internaciones prolongadas?
Sin embargo, a la luz de la realidad clnica el asunto merece algunas consideraciones que,
no por ms obvias que la repuesta anterior, no deben ser omitidas.
En primer lugar el lugar el problema debe ser matizado con dos hechos indudables, que
han sido estudiados y ampliamente enfatizados por los especialistas en familias, quienes
trabajan regularmente en tareas de rehabilitacin e insercin social y por los clnicos que
tratan pacientes severamente perturbados. En ese sentido es bueno recordar que la estruc-
tura vincular familiar puede estar causalmente implicada en la gnesis y cronicacin de
los trastornos mentales. Observaciones regulares a lo largo de dcadas han demostrado
ese aserto y la nocin de familia de alta implicacin afectiva, sucientemente puesta
en evidencia en mltiples investigaciones, alude precisamente a cmo la trama vincular
prxima puede determinar estructuraciones patolgicas, inducir descompensaciones y re-
chazar a alguno de sus miembros de su seno al convertirlo en el chivo emisario de la locura
del grupo, como nos ense Enrique Pichon Rivire con su teora de la depositacin. Este
fenmeno es uno de los responsables de lo que se denomina puerta giratoria cuando, por
desconocerlo, se omite el trabajo teraputico necesario, y no siempre exitoso, que hay que
realizar para devolver al grupo su responsabilidad en la enfermedad familiar expresada en
el designado como paciente. Una conanza excesivamente ingenua en los benecios que
otorga el ambiente familiar para acoger a sus miembros enfermos conduce a externaciones
sin haber, al menos, intentado trabajar para modicar el entorno cercano del paciente; y a
un crculo vicioso de internacin/externacin que complica la evolucin de muchos casos.
Por otro lado, est la sobrecarga que signica para ciertas familias la convivencia con un
miembro con severas secuelas de un trastorno grave en su comportamiento. En esas situa-
ciones se verican verdaderas descompensaciones de los parientes, situaciones de culpa y
agresividad reprimidas y actuaciones de todo tipo al intentar forzar una cohabitacin inso-
portable. Nociones tales como las de emergente, dinmica de grupo, vnculo y red vincular,
y otras provenientes de la extensa experiencia que la psiquiatra clnica ha incorporado a
lo largo del tiempo deben ser revalorizadas y utilizadas regularmente en el tratamiento de
los pacientes y sus familias. No incluirlas en las estrategias teraputicas priva de recursos
de formidable valor para una respuesta integral a los problemas que se deben encarar y
deja un excedente de sufrimiento sin resolver en otros miembros del grupo familiar, con
consecuencias negativas para la evolucin posterior. En conclusin, no siempre el mbito
familiar es el mejor lugar para compensar los casos de personas aquejadas de una psicosis,
un trastorno de personalidad y otras condiciones clnicas severas. Las familias sustitutas,
las casas de convivencia y a medio camino, las instituciones semiabiertas de tipo hostal
o residencias con adecuada contencin, que se han ensayado exitosamente en diferentes
lugares, son la solucin ms adecuada para lograr la estabilizacin y la vida menos sujeta
a factores conictivos de esas personas. Estas breves notas, escritas, muy resumidamente,
cobran una importancia fundamental para ser tenidas en cuenta en los debates que se
tienen en el momento actual en nuestro medio
Juan Carlos Stagnaro
EDITORIAL
V X
ERTE
REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA
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REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Los artculos que se enven a la revista deben ajustarse a las normas de publicacin que se especican en el sitio
www.editorialpolemos.com.ar
MTODO DE ARBITRAJE
Los trabajos enviados a la revista son evaluados de manera independiente por un mnimo de dos rbitros, a los que por otro lado se les
da a conocer el nombre del autor. Cuando ambos arbitrajes son coincidentes y documentan la calidad e inters del trabajo para la revista,
el trabajo es aceptado. Cuando hay discrepancias entre ambos rbitros, se solicita la opinin de un tercero. Si la opinin de los rbitros
los exige, se pueden solicitar modicaciones al manuscrito enviado, en cuyo caso la aceptacin denitiva del trabajo est supeditada a la
realizacin de los cambios solicitados. Cuando las discrepancias entre los rbitros resultan irreconciliables, el Director de VERTEX toma
la decisin nal acerca de la publicacin o rechazo del manucrito.
TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AO 2011
Vertex 95 / Enero - Febrero
SERVICIOS DE SALUD MENTAL.
LA PERSPECTIVA DEL USUARIO
Vertex 96 / Marzo - Abril
PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL
Vertex 97 / Mayo - Junio
PSICOPATOLOGA Y VIOLENCIA:
TICA Y PSIQUIATRA
Vertex 98 / Julio - Agosto
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA EN
AMRICA LATINA
Vertex 99 / Septiembre - Octubre
XI CONGRESO MUNDIAL DE
PSIQUIATRA.
BUENOS AIRES, ARGENTINA
Vertex 100 / Noviembre - Diciembre
DOS DCADAS DE PSIQUIATRA.
NMERO ANIVERSARIO
revista de
experiencias
clnicas y neurociencias
Resumen
El trastorno bipolar congura una condicin mdica severa, recurrente, con importantes repercusiones sobre la calidad de vida y
funcionalidad. Sin embargo, existen dcits en la capacidad de detectarlo. Uno de los mtodos para mejorar esto es la administracin
de cuestionarios de tamizaje o cribado, tales como el Mood Disorder Questionnaire (MDQ). El objetivo del presente trabajo es validar la
versin argentina de este cuestionario y determinar el puntaje de corte ptimo para pacientes ambulatorios con trastornos afectivos
que consultan en nuestro medio. La muestra se conform con pacientes adultos en atencin ambulatoria, reclutados entre 2007 y
2008, en 11 centros asistenciales de Argentina, con diagnsticos de trastorno bipolar (tipo I, II y no especicado) y trastorno depresivo
mayor. Sobre 354 pacientes, el MDQ identic correctamente el 53,6% de los bipolares y al 96,6% de los unipolares. El puntaje de
corte ptimo se estableci en 5 puntos para el tem 1. Eliminando el tem 3, el desempeo es an mejor. En conclusin, la versin
argentina del MDQ ha demostrado mantener la capacidad de deteccin del trastorno bipolar de la versin original del cuestionario en
el mbito psiquitrico.
Palabras clave: Trastorno bipolar - Depresin unipolar - Diagnstico - Cuestionarios autoadministrados - Mood Disorder Questio-
nnaire.
VALIDATION OF THE ARGENTINE VERSION OF THE MOOD DISORDER QUESTIONNAIRE
Summary
Bipolar Disorder (BD) is a severe and recurrent medical illness with relevant impact on quality of life and functioning for patients.
However, we still have signicant decits on its detection. One of the ways to improve the accurate recognition of the disease consists
on the administration of screening tools such as the Mood Disorder Questionnaire (MDQ). The main aim of this investigation was
to validate the Argentine version of the MDQ and determine the optimal cut off for outpatients who suffer from mood disorders in
our country. The total sample consisted of 354 adult outpatients with diagnosis of BD type I, II and NOS, and Unipolar - Major Mood
Disorders (MDD), enrolled between 2007 and 2008, from 11 sites of Argentina. The MDQ positively detected 53.6% of BD patients and
96.6% of MDD patients. The best cut off for our sample was established in 5 points for item 1 of the MDQ. By deleting the item 3 of
the questionnaire, the performance was signicantly improved. In conclusion, the Argentine version of the MDQ has demonstrated
the same ability for detecting patients with BD of the English original version on a psychiatric population.
Key words: Bipolar disorders - Unipolar disorder - Diagnosis - Self-administered questionnaires - Mood Disorder Questionnaire.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 165 - 171
Validacin del Mood Disorder Questionnaire
en su versin argentina
Rodolfo Zaratiegui
Mdico Psiquiatra. Vicedirector del Instituto Superior de Formacin de Posgrado de APSA
Director del Centro Psinapsys, La Plata, Argentina
E-mail: rzaratie@gmail.com
Laura S. Lorenzo
Mdica Psiquiatra. Miembro del Centro Psinapsys. La Plata, Argentina
Gustavo H. Vzquez
Mdico Psiquiatra. Titular Departamento de Neurociencias, Universidad de Palermo, Buenos Aires, Argentina
Presidente del Captulo Argentino de la International Society for Bipolar Disorders
166 Zaratiegui, R.; Lorenzo, L. S.; Vzquez, G. H.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 165 - 171
Introduccin
El trastorno bipolar congura una condicin mdica
severa, recurrente, a veces con sintomatologa muy prolon-
gada, con importantes repercusiones sobre la calidad de vida
y funcionalidad (14). Su impacto sobre la morbimortalidad se
reeja no slo en la conducta suicida sino tambin en un riesgo
aumentado de muerte prematura por causas naturales (18). Su
prevalencia a nivel mundial se estima en 0,5 a 1%, pero si se
tienen en cuenta las formas clnicas que constituyen el espectro
bipolar, alcanza a ms del 5% de la poblacin (7).
A pesar de la carga sanitaria que representa, existen d-
cits en la capacidad de diagnosticarlo, existiendo un eleva-
do ndice de subdiagnstico. Se ha indicado que entre un
40% y un 60% de los pacientes bipolares no son detectados
como tales aun en mbitos especializados (13). Una encues-
ta realizada en Argentina y Chile a pacientes en tratamiento
por trastorno bipolar encontr que un 75% de ellos haban
recibido previamente otros diagnsticos, ms comnmente
depresin unipolar. Un 31% tuvo una latencia diagnstica
menor al ao, pero el resto sufri una demora promedio
de 12 aos para recibir el diagnstico correcto (21). La di-
cultad diagnstica es mayor en los pacientes bipolares II,
que tienden a no recordar o a no estimar como patolgicas
a sus hipomanas. El estudio EPIDEP realizado en Francia
en pacientes con depresin mayor conrmada por mdicos
psiquiatras (15), mostr que un 22% tena antecedentes de
hipomana. Cuando al mes se efectu una segunda entre-
vista, en la que se recopilaron datos histricos en forma sis-
temtica con el paciente o su familia, el porcentaje ascendi
al 40%. En otros estudios, hasta un 50% de los pacientes
con depresin son bipolares (6).
Los pacientes cuya bipolaridad no ha sido detectada
estn expuestos a tratamientos inecaces o perjudiciales, a
un riesgo incrementado de suicidio (11) y adems ocasio-
nan mayores costos en Salud (8).
Uno de los mtodos para mejorar la capacidad de diag-
nstico es administrar a los pacientes cuestionarios de cribado
o tamizaje, que son instrumentos estandarizados de identi-
cacin presuntiva de una afeccin. Su uso permite seleccionar
casos sospechosos que ameritan una evaluacin ms detallada.
Nos propusimos validar localmente alguno de estos
instrumentos para detectar casos de posible enfermedad
bipolar. Elegimos el Mood Disorder Questionnaire (16), un
cuestionario autoadministrado sobre presencia de sntomas
de mana o hipomana, por ser el ms usado y estudiado en
esta poblacin. Otro objetivo fue determinar el puntaje de
corte ptimo para la poblacin de pacientes ambulatorios
que consultan con trastornos afectivos en nuestro medio.
Materiales y mtodos
Diseo
En este estudio transversal de validacin participaron
11 centros de atencin psiquitrica especializados, perte-
necientes a distintas regiones de Argentina (Tabla 1). El
reclutamiento se llev a cabo entre diciembre de 2007 y
marzo de 2008. La muestra se conform con pacientes
adultos en atencin ambulatoria por trastornos afecti-
vos, incluidos en forma consecutiva. Todos dieron su
consentimiento informado para participar. El protocolo
fue aprobado por los comits de tica de cada centro y
se condujo de acuerdo a las normas locales de investi-
gacin.
Poblacin
Se consideraron elegibles los pacientes adultos (mayo-
res de 18 aos), con diagnstico de trastorno bipolar
tipo I (BPI), tipo II (BPII), tipo no especicado (BPNOS)
y trastorno depresivo mayor unipolar (UP), en trata-
miento actual o en evaluacin para tratamiento en los
centros participantes. El diagnstico se realiz siguiendo
los criterios del DSM-IV (3), con el mdulo de trastornos
afectivos de la entrevista estructurada Mini-International
Neuropsychiatric Interview (MINI 500) (12, 20). Para el
diagnstico del BPNOS se extendieron los criterios del
DSM-IV de acuerdo a la propuesta de Akiskal y Pinto (2)
de modo de incluir pacientes de espectro bipolar. Este
grupo fue dividido en tres subgrupos, siguiendo a los
autores mencionados: BPNOS con hipomana subsindr-
mica (menos de 4 das de duracin), BPNOSIII (mana
o hipomana inducida por medicamentos) y BPNOSIV
(con temperamento hipertmico). Se denieron como
criterios de exclusin la presencia de trastorno bipolar
debido a condicin mdica o uso de sustancias, mana
aguda, psicosis, deterioro cognitivo severo y cualquier
otra condicin que pudiera afectar la comprensin del
cuestionario.
La muestra reuni a 493 pacientes estudiados siste-
mticamente en los centros participantes. Un total de
82 pacientes no fueron incluidos por diversas razones:
retiro del consentimiento, violacin de protocolo, datos
incompletos, etc. Las caractersticas sociodemogrcas
se pueden ver en la Tabla 2. Otros 28 no vieron conr-
mado su diagnstico clnico con la entrevista MINI y 29
no llenaron satisfactoriamente el MDQ.
Tabla 1. Distribucin de pacientes por centro.
Centro n %
Psinapsys (La Plata) 75 15,2
Hospital Borda (CABA) 65 13,2
Consultorio Dra. Mrcia Marinelli (CABA) 63 12,8
Hospital de Formosa 63 12,8
Hospital Neuropsiquiatrico de Crdoba 60 12,2
AREA (CABA) 44 8,9
Hospital Sequeiros (Jujuy) 41 8,3
Inst. Psiquitrico Vilaprio (Mendoza) 29 5,9
Inst. Neurolgico Mendiondo
(Mar del Plata)
25 5,1
INECO (CABA) 18 3,6
Hospital Alvarez (CABA) 10 2,0
Total 493 100,0
167 Validacin del Mood Disorder Questionnaire en su versin argentina
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 165 - 171
Tabla 2. Composicin sociodemogrca de la muestra.
Edad (media, DS) 46.8 12.9
Rango (min. max) 16 76
Sexo n %
Mujeres (n, %) 254 71.8
Hombres (n, %) 100 28.2
Estado civil
Divorciados 162 45.8
Solteros 95 26.8
Viudos 65 18.4
Casados 30 8.5
No Consignado 2 0.5
Educacin
Primaria incompleta 5 1.4
Secundaria incompleta 46 13
Universitaria incompleta 134 37.8
Universitaria 168 47.5
No Consignado 1 0.3
Nivel socioeconmico*
Clase alta 15 4.2
Clase media autnoma 101 28.5
Clase media asalariada 180 50.9
Obreros autnomos 11 3.1
Obreros asalariados 10 2.8
Desempleados o empleo no jo 13 3.7
No consignado 24 6.8
*Clasicacin de Torrado (22)
Mediciones
Luego de rmar el consentimiento informado, los
pacientes seleccionados completaron el cuestionario
para trastornos afectivos (Mood Disorder Questionnaire,
MDQ), el inventario de sntomas depresivos de Beck
(Beck Depression Inventory, BDI) (9) y la escala para diagns-
tico de espectro bipolar (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale,
BSDS) (23). Se eligieron estas dos ltimas por estar validadas
en nuestro pas, no teniendo los autores conocimiento de
que otras escalas, como por ejemplo la de Hamilton para
depresin, hayan sido validadas autctonamente. Pos-
teriormente, todos fueron diagnosticados con el mdu-
lo afectivo de la entrevista estructurada MINI 500 (ver
Tabla 3).
Diagnstico N % Edad (SD) BDI (SD)
Evolucin en
aos (DS)
Nmero de
episodios
(media)
Unipolar 97 23.6 48.2 (11,7) 18,1 (11,0)* 12,5 (11,9) 4,5
Bipolar total 286 69.6 46,5 (13,3) 16,1 (11,4) 17,6 (11,8) 7,6
I 115 28.0 45,4 (13,7) 14,9 (10,6) 19,4 (12,1) 8,1
II 94 22.9 47,0 (12,2) 17,4 (12,4) 17,8 (12,1) 9,4
NOS 22 5.4 40,9 (13,3) 17,3 (12,3) 16,5 (12,5) 4,8
NOS III 20 4.9 46,6 (13,9) 16,6 (13,4) 15,9 (8,9) 8,5
NOS IV 35 8.5 52,1 (12,6) 15,4 (9,9) 12,7 (10,1) 6,2
Diagnstico no confirmado 28 6.8 46,9 (14,4) 16,8 (8,8) - -
Total 411 100 46,9 (12,9 16,6 (11,4) - -
El MDQ es un instrumento diseado para detectar
posibles casos de trastorno bipolar.
Este cuestionario autoadministrado consta de tres sec-
ciones. En la primera, el paciente debe responder por s o
por no a 13 tems que corresponden a sntomas de mana
o hipomana. Luego, una segunda seccin le pregunta si
los sntomas reportados han ocurrido en el mismo pero-
do de tiempo, y nalmente en la tercera debe reportar si le
han ocasionado algn tipo de dicultad (ver Anexo 1). La
versin original en ingls ha demostrado adecuada sensibi-
lidad y especicidad (0,73 y 0,90 respectivamente) para la
deteccin de trastorno bipolar en poblaciones de consulta
psiquitrica (16). Recientemente ha sido traducido y vali-
dado para Espaa, y ha demostrado similares propiedades
(19). La versin local fue preparada por el autor principal (R.
M. Z.) a travs del mtodo de la doble traduccin (25).
El BDI es un inventario de sntomas depresivos que
los pacientes contestan eligiendo para cada sntoma una
respuesta en funcin de la intensidad del mismo. No es
un instrumento diagnstico sino que permite evaluar la
Tabla 3. Distribucin de los diagnsticos.
: t = 1,21; p = 0,227 versus bipolar total; *: t = 1,54; p < 0,126 versus bipolar total; : t = -163,22; p < 0,001 versus bipolar total;
: p < 0,001 versus bipolar total (Mann-Whitney)
168
presencia de sintomatologa depresiva y su severidad al
momento de administrarlo.
El BSDS es un instrumento diseado para detectar
pacientes portadores de distintos tipos de trastorno bipolar,
que consta de dos partes: la primera tiene 19 frases que des-
criben los principales aspectos clnicos del espectro bipolar
y la segunda pregunta acerca del grado de reconocimien-
to de estas situaciones como representativas del funciona-
miento del individuo. El puntaje obtenido orienta sobre la
probabilidad de que el paciente tenga alguna de las formas
de trastorno bipolar incluidas en el espectro. Para la pobla-
cin local la prueba mostr una sensibilidad de 0,70 y una
especicidad de 0,89 (23). La MINI 500, en su versin en
espaol 5.0.0., es un instrumento para realizar el diagnsti-
co psiquitrico segn DSM-IV. Es una entrevista estructura-
da en mdulos, organizados segn los grupos de categoras
diagnsticas; cada uno consta de preguntas formuladas en
funcin de los distintos criterios de inclusin en las catego-
ras. Las respuestas consignadas por el entrevistador (SI o
NO) permiten arribar a la presencia o ausencia de cada
uno de los trastornos evaluados. En este estudio se utiliz el
mdulo de trastornos afectivos que incluye la discrimina-
cin diagnstica para UP, BPI y BPII. Para el diagnstico de
BPNOS se dise un anexo ad hoc con dos partes: una para
discriminarlo del BPII, considerando la duracin del episodio
hipomanaco (BPNOS) y la presencia de un episodio hipoma-
naco desencadenado por medicamentos (BPNOSIII), y otra
identicar pacientes sin antecedentes de manas o hipomanas,
pero con personalidad hipertmica (BPNOSIV).
Anlisis estadstico
Para evaluar la hiptesis de que ambos grupos, pacientes
bipolares y unipolares, eran lo sucientemente distintos para
determinar sensibilidad y especicidad respectivamente, se
Zaratiegui, R.; Lorenzo, L. S.; Vzquez, G. H.
1.- Hubo alguna vez un perodo de tiempo en el que Ud. no se senta como de costumbre, y...
A... se senta tan bien o tan superbien que los otros pensaban que Ud. no era el de
siempre, o incluso, estaba tan super que termin metindose en problemas?
SI NO
B... estaba tan irritable que les gritaba a los dems o empezaba discusiones o peleas? SI NO
C... senta mucha ms confianza en s mismo que lo habitual? SI NO
D... dorma mucho menos que lo habitual y sin embargo sus energas no disminuan? SI NO
E... estaba mucho ms conversador y hablaba ms rpido que de costumbre? SI NO
F... sus pensamientos iban demasiado rpido y/o Ud. no poda desacelerarlos? SI NO
G... se distraa tan fcilmente con las cosas del entorno que tena dificultades para
concentrarse o para continuar con la actividad que estaba realizando?
SI NO
H... tena mucha ms energa que la habitual? SI NO
I... estaba mucho ms activo o haca muchas ms cosas que de costumbre? SI NO
J... estaba mucho ms sociable o salidor y, por dar un ejemplo, llamaba por telfono a
amigos a horas avanzadas de la noche?
SI NO
K... estaba mucho ms interesado en el sexo que de costumbre? SI NO
L... haca cosas inhabituales para Ud., o cosas que otra gente poda considerar excesivas,
locas o riesgosas?
SI NO
M... sus gastos de dinero le trajeron problemas a Ud. o a su familia? SI NO
2. Si Ud. tild o marc SI en ms de una pregunta, algunas de las
situaciones a las que hacen referencia le sucedieron en el mismo perodo
de tiempo?
SI NO
3. Hasta qu punto las situaciones a las que se refieren las preguntas le causaron problemas?
Por dar algunos ejemplos: no pudo ir a trabajar, tuvo problemas con su familia, tuvo problemas
legales, problemas de dinero, se meti en peleas o discusiones.
A continuacin, subraye el grado de problemas que le causaron (slo una de las posibilidades):
NINGN
PROBLEMA
PROBLEMAS
PEQUEOS
PROBLEMAS
MODERADOS
PROBLEMAS
SERIOS
ANEXO 1. The Mood Disorder Questionnaire.
Instrucciones: Por favor conteste cada pregunta por s o por no, lo mejor que pueda.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 165 - 171
169
analizaron la media de puntajes obtenidos en el BDI y los aos
de evolucin de la enfermedad. En el anlisis estadstico se uti-
lizaron pruebas de chi cuadrado o test exacto de Fischer para
variables categricas; para la comparacin de variables conti-
nuas se us t-test o U-test de Mann-Whitney en caso de ausen-
cia de distribucin normal. Se consideraron estadsticamente
signicativos los valores de p menores a 0,05.
Se evalu la factibilidad o viabilidad del cuestionario
MDQ, medida como el porcentaje de pacientes que lo com-
pletaron, y su consistencia interna, a travs del coeciente
alfa de Cronbach. La validez convergente de los datos obte-
nidos se evalu por medio del coeciente de correlacin de
Spearman, con respecto a los resultados del BSDS. La vali-
dez de criterio se estableci calculando el desempeo del
MDQ (sensibilidad y especicidad) en comparacin con los
diagnsticos hechos mediante la entrevista MINI, tomada
como patrn. La sensibilidad se dene como la proporcin
de pacientes que, teniendo la enfermedad, presentan una
prueba positiva; es decir, la capacidad de la prueba para
detectar correctamente a los individuos enfermos. La espe-
cicidad se entiende como la proporcin de pacientes libres
de enfermedad cuya prueba resulta negativa; en otras pala-
bras, la posibilidad de la prueba de detectar correctamente a
las personas sanas (10). Ambas se calcularon con intervalos
de conanza del 95%. Para obtener los puntajes de corte
ptimos para la poblacin analizada se realizaron las curvas
ROC (receiver-operated characteristic).
Resultados
En total, de los 493 pacientes seleccionados, 354 com-
pletaron todos los pasos requeridos para efectuar el anlisis
de sensibilidad y especicidad.
La composicin de los diagnsticos est representada en
la Tabla 3. El 52% de los bipolares y el 57,6% de los unipo-
lares se encontraban estabilizados. La edad y la intensidad
de los sntomas de depresin medida por BDI fueron com-
parables entre los diagnsticos. En cambio, los bipolares
tenan mayor tiempo de evolucin de su enfermedad que
los unipolares, indicando un comienzo ms precoz en vir-
tud de que las edades eran comparables, y mayor nmero
de episodios.
El 67,5% de la muestra total tena indicado estabilizado-
res del nimo, el 51,8% antidepresivos, el 48,9% sedantes y
el 32,2% antipsicticos.
Factibilidad o viabilidad:
El 92,5% de los pacientes completaron el cuestiona-
rio, denotando una buena aceptacin y comprensin. La
mayor cantidad de omisiones se detectaron en los tems
1K (hipersexualidad) = 3,2%, 3 (magnitud de los pro-
blemas causados) = 2,6% y 1F (taquipsiquia) = 2,4%, lo
que indica que ninguna pregunta result inaceptable o
incomprensible.
Conabilidad:
Se determin el coeciente de consistencia interna alfa
de Cronbach, que arroj un resultado de = 0,82. Esto indi-
ca que los tems del cuestionario fueron sucientemente
homogneos y por lo tanto conables.
Validez concurrente:
La correlacin entre los puntajes del tem 1 del MDQ
y el total del BSDS fue de 0,70 (coeciente de correlacin
rho de Spearman), con una signicacin estadstica de p =
0,01. De este modo, podemos armar que el cuestionario
se comporta en la misma direccin que otro ya validado en
nuestro medio.
Validez de criterio:
En la muestra completa, el MDQ present una sensibili-
dad de 0,536 (IC 95% 0,48-0,60), lo que signica que fueron
identicados correctamente el 53,6% de los bipolares. Su
especicidad fue de 0,966 (IC 95% 0,93-1), revelando que
el 96,6% de los unipolares dieron resultado negativo para
bipolaridad en este cuestionario.
En la Tabla 4 se puede observar cmo vara la sensibi-
lidad de acuerdo con el tipo de trastorno bipolar. El MDQ
tuvo una aceptable sensibilidad para detectar casos de tras-
torno bipolar I, pero fue decreciendo notablemente a medi-
da que nos alejamos en el espectro bipolar. De este modo,
identic menos del 50% de quienes presentaban variantes
denominadas blandas de la afeccin, las ms problemti-
cas para el diagnstico diferencial con el trastorno unipolar,
lo que podra considerarse decitario.
Tabla 4. Sensibilidad de la escala MDQ segn subtipos
de bipolaridad.
Diagnsticos Sensibilidad IC95%
Todos los bipolares 0,536 [0, 48 - 0,60]
BP I 0,705 [0,62 - 0,79]
BP II 0,523 [0,42 - 0,63]
NOS 0,450 [0,23 - 0,67]
NOS III 0,350 [0,14 - 0,56]
NOS IV 0,206 [0,07 - 0,34]
BP II + NOS + NOS III +
NOS IV
0,425 [0,35 - 0,50]
NOS + NOS III + NOS IV 0,311 [0,22 - 0,40]
Como segundo objetivo, se trat de establecer el puntaje de
corte ptimo para nuestro medio, para lo que se determinaron
las diferentes sensibilidades y especicidades de los distintos
puntajes de corte posibles, como se puede ver en la Figura 1.
Con un puntaje igual a 5 la sensibilidad result de 0,623
y la especicidad de 0,865, claramente mejor que el corte en
7 puntos ya que aumenta la sensibilidad sin que la especi-
cidad se reduzca a un nivel inaceptable. Si el corte se bajaba
a 4 puntos, la ganancia en sensibilidad era baja (0,01 ms)
pero la prdida de especicidad era ms importante (0.045
menos). Se puede considerar entonces que 5 preguntas posi-
tivas para el tem 1, respetando las instrucciones originales
de los tems 2 y 3, es decir con simultaneidad de sntomas y
deterioro funcional, representa el mejor balance entre sen-
sibilidad y especicidad en nuestra muestra.
Por otra parte, se ha considerado que el tem 3 del MDQ
es en cierto modo problemtico para el despistaje de hipo-
mana, porque requiere que la sintomatologa haya ocasio-
nado problemas psicosociales moderados o severos, cuando
Validacin del Mood Disorder Questionnaire en su versin argentina
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 165 - 171
170
la misma puede suceder sin ocasionar prdida funcional u
originar aun un mejoramiento (1, 15). Por tal razn, se ha
propuesto eliminar el tem 3 con la nalidad de mejorar
la deteccin de hipomana (5). As, realizamos el clculo
de las propiedades del MDQ manteniendo el umbral de 7
respuestas positivas en el tem 1 pero omitiendo el tem 3,
obteniendo una sensibilidad de 0,695 y una especicidad
de 0,935. Esta forma de puntuacin mejor aun ms el des-
empeo del cuestionario.
Tambin se procedi a analizar individualmente los
diferentes tems con el n de observar cmo variaban los
porcentajes de respuestas positivas segn el diagnstico de
trastorno unipolar o bipolar (Tabla 5). Todos los porcenta-
jes fueron signicativamente diferentes para cada trastorno.
Ms del 75% de los bipolares reconoci tener perodos de
logorrea, de mayor energa y/o de hiperactividad. Los sn-
tomas menos apuntados en el autorreporte fueron gastar
excesivamente (37,4%) y excesivo instinto gregario (47,9%).
La diferencia ms pequea entre unipolares y bipolares se
dio en irritabilidad.
Zaratiegui, R.; Lorenzo, L. S.; Vzquez, G. H.
Tabla 5. Porcentaje de respuestas positivas a los
distintos tems del MDQ, segn diagnstico.
tem Unipolar Bipolar
1 A. Humor elevado 15,7% 60,4%*
B. Irritabilidad 50,6% 68,2%
#
C. Autoestima elevada 21,6% 70,7%*
D. Disminucin de las horas de
sueo
43,7% 74,5%*
E. Logorrea 29,2% 80,3%*
F. Taquipsiquia 41,0% 74,8%*
G. Distractibilidad 42,7% 63,7%*
H. Ms energa 35,2% 78,1%*
I. Hiperactividad 39,8% 77,3%*
J. Excesivamente sociable 17,2% 47,9%*
K. Libido aumentada 17,4% 51,4%*
L. Cosas excesivas, locas o
riesgosas
15,7% 52,7%*
M. Gastos excesivos 16,9% 37,4%*
2. Simultaneidad --- 90,2%
3. Ningn problema 32,9% 10,2%*
Problemas pequeos 29,1% 20,8%*
Problemas moderados 31,6% 34,0%*
Problemas serios 6,3% 35,1%*
*: p < 0,001;
#
: p = 0,002
Discusin
La versin argentina del MDQ ha demostrado mantener
la capacidad de deteccin del trastorno bipolar de la versin
original del cuestionario en el mbito psiquitrico. Se han
publicado a la fecha distintos trabajos de validacin con esta
herramienta tanto en los Estados Unidos como en pases de
Europa y de otros continentes, y aunque ya existe una versin
en espaol (24), nuestra versin local parece ser, segn nuestro
conocimiento, la primera adaptada y validada en ese idioma
en Latinoamrica.
En los estudios anteriores se ha reportado que el MDQ
alcanza una alta especicidad y una baja sensibilidad. En este
aspecto nuestra investigacin ha demostrado que, utilizando
los valores de corte originales, la especicidad de la versin
argentina se encuentra entre las ms elevadas, en tanto que la
sensibilidad es un poco ms baja que el comn de las investiga-
ciones, sugiriendo ambas cifras que el puntaje de corte original
resulta un poco elevado para nuestro medio. Asimismo, y en
lnea con los hallazgos publicados para las otras versiones, el
MDQ argentino registra una mejor sensibilidad para la detec-
cin de los pacientes bipolares tipo I que para el resto de los
subtipos de trastornos bipolares. Con el objetivo de incremen-
tar la deteccin diagnstica de todas las formas clnicas del tras-
torno bipolar ha sido sugerido por distintos investigadores la
aplicacin conjunta del MDQ con otras herramientas, como la
BSDS y la Hypomania Checklist o HCL-32 (4), diseadas espec-
camente para detectar la sintomatologa caracterstica de los
subtipos bipolares II y NOS.
Figura 1. Sensibilidad y especicidad a travs de diferentes puntos de corte del MDQ.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 165 - 171
210
Analizando el perl de la poblacin asistida en el SOEP
podemos encontrar las siguientes caractersticas epidemio-
lgicas:
- Adultos jvenes (edad promedio de 30 aos)
- Baja escolaridad (en su mayora con estudios primarios
incompletos)
- Desocupados (el 78% sin empleo)
- Toxicmanos ( el 88% abusa de sustancias psicoactivas)
- Sin grupo de apoyo (el 53% carece de visitas)
- Reincidentes (el 78% posee antecedentes penales)
Debe destacarse que desde la implementacin de este
dispositivo de atencin es elevado el nmero de pacientes
que son derivados para su evaluacin y que se consideran
sin criterio para ser alojados en esta unidad, lo cual da cuen-
ta de la necesidad de reforzar la comprensin de esta unidad
asistencial como espacio de alojamiento de enfermos psi-
quitricos graves (Grco 2).
Grco 2. Modalidad de ingreso de la poblacin
asistida por la Sala de Observacin y Evaluacin
Psiquitrica (SOEP): cumplimiento o no de criterios de
internacin psiquitrica.
El 66% de los derivados desde otras unidades penales han
reconocido padecer de problemas de convivencia con otros
internos o con personal del SPF, propiciando esto la realizacin
de un episodio autolesivo (generalmente cortes en antebrazos)
no con nes ni en virtud de planicacin suicida, sino mas
bien con el objeto de ser escuchado en sus reclamos o lograr
un traslado y as descomprimir la situacin (Grco 3).
Grco 3. Problemas de convivencia reconocidos por
los internos.
Recordemos que la crcel es una institucin total, en
el sentido sociolgico del trmino, y en ella conviven
los presos con sus custodios en un equilibrio que con
demasiada frecuencia es muy precario y cuyos desequi-
librios pueden desencadenar consecuencias fatales. En
relacin a esto, est ampliamente demostrado que las
prisiones, en tanto estructuras cerradas y totalizantes
(en el sentido de que arrasan con toda marca de indivi-
dualidad) son facilitadoras de descompensaciones ps-
quicas.
Como queda expuesto, el SOEP no se circunscribe
estrictamente a problemas psiquitricos-psicolgicos.
La problemtica dentro de las unidades penitenciarias
intenta ser resuelta de manera particular (y errnea) a
travs de este dispositivo, que sin ser el indicado para
esos casos, intenta resolver los conictos existentes
o brinda las herramientas necesarias al paciente para
afrontarlos.
Por eso es tambin un espacio de estabilizacin/
compensacin, el SOEP intenta evitar la psiquiatriza-
cin de los pacientes, se intenta armar de recursos a
quienes por su atencin transitan, esto es un esfuerzo
por ofrecer y facilitar nunca imponer un cambio en la
autopercepcin de la persona con el n de elevar su
nivel de invulnerabilidad al sistema punitivo y acotar
todo lo posible su estada en una unidad psiquitrica.
Teniendo en cuenta las caractersticas de la Unidad
20 y la funcin que cumple el SOEP, podemos armar
que la gran mayora de los pacientes all derivados
estn descompensados de alguna manera. Algunos
estn descompensados psiquitricamente, all el abor-
daje psicofarmacolgico y un seguimiento exhaustivo
permiten iniciar un trabajo provechoso con el paciente.
Pero como se coment anteriormente, la Unidad 20 es
una unidad psicoasistencial en la cual, no siempre el
principal problema a resolver es psiquitrico. Muchos
pacientes llegan descompensados emocionalmente,
han sido detenidos hace pocas horas y deben enfrentar
un nuevo proceso penal o el alejamiento familiar, la
abstinencia a sustancias o simplemente el darse cuenta,
luego de una observacin de su historia autobiogrca
que ha ingresado en una patologa de la marginalidad
social y delincuencial de la cual no encuentra la mane-
ra de salir. Todo eso descompensa, tanto que a veces,
estos problemas superan la complejidad de los trastor-
nos psiquitricos severos, para ese primer abordaje,
para el trabajo en la emergencia, para la contencin en
la ideacin suicida y la estabilizacin del paciente, sea
cual fuera el origen de su descompensacin, para esa
funcin esta el SOEP.
Los motivos por los que han sido derivados los pacien-
tes al SOEP han diferido signicativamente con los diag-
nsticos con los que fueron externados (Grco 4).
Este fenmeno se da en parte por lo expuesto ante-
riormente. El contexto en que se evala a los pacientes
es un contexto de crisis, donde las respuestas conduc-
tuales son desadaptadas, la emocin se encuentra lbil,
ambivalente y la capacidad para reexionar y meditar
los hechos que acontecen, est en el mejor de los casos,
disminuida.
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Ohman, L.; Alberio, G.; Bertone, M.; Mrquez, E.
211
Grco 4. Diagnsticos de ingreso y egreso al SOEP
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Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiqutrico Penitenciario
212
Estas crisis pueden emular ser una patologa mental,
es por ello que resulta de vital importancia la evaluacin
longitudinal e interdisciplinaria. La problemtica que se
trabaja en dichas situaciones de crisis excede la polaridad
loco-sano, no se encuentra en manuales de clasicacin
de trastornos mentales, ni es posible de dictaminarse en un
corte esttico de tiempo. Precisa de varias miradas y de las
mismas en distintos momentos y exige de una gran forma-
cin terica, prctica y competencias humanas sucientes
en quienes abordan la problemtica.
Como dispositivo de ingreso en el SOEP se presentan
varios casos de simulacin de enfermedad mental. Los
motivos son comprensibles. En algunos casos ser diag-
nosticado como enfermo mental repercute positivamen-
te en la causa penal que se imputa, hasta a veces, esto
es utilizado como una estrategia legal para evitar una
sancin. En otros casos, por ejemplo, personas ya con-
denadas, la simulacin de enfermedad mental funciona
como boleto de traslado desde un lugar de alojamien-
to en el cual los problemas de convivencia con otros
internos representaban un riesgo real para la integridad
fsica de una persona. Existen otras causas que motivan
la simulacin para el ingreso a la U20, una de ellas es
la cercana familiar, ms an en casos donde la pena se
cumple en penales del interior del pas, siendo la U20 la
nica unidad central psiquitrica de varones con la que
cuenta el Servicio Penitenciario Federal, la locura deve-
nida de alguien alojado en la provincia de Chaco, por
ejemplo, obligara su traslado nuevamente a la Capital
Federal (Grco 5).
Grco 6. Porcentaje de externaciones logradas por el
SOEP.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 205 - 214
Ohman, L.; Alberio, G.; Bertone, M.; Mrquez, E.
Grco 5. Porcentaje de simulacin de los pacientes alojados en el SOEP.
Cul es entonces la funcin del SOEP en esos casos?
Resolver el problema. Como sabemos, no siempre este pro-
blema es psiquitrico, pero puede seguir siendo un proble-
ma. Obviamente la solucin diferir segn sus caractersticas
y habr distintas complejidades para cada uno. La funcin
del SOEP no es detectivesca, no tiene como n descubrir
al impostor, el simular estar loco habla de la existencia
de un conicto del cual podemos ser parte de la solucin.
Dicha solucin no est vinculada al ingreso del paciente al
dispositivo de atencin psiquitrico, los pacientes alojados
en la U20 necesitan ser atendidos en un lugar que se parezca
ms a un hospital que a una crcel. Esto slo se logra con
criterios de admisin claros, que respeten la creacin de un
espacio de salud que no sea depositario de todos los conic-
tos personales o institucionales que existan en el resto de las
unidades carcelarias (Grco 6).
Como puede observarse, solo el 27% de los pacientes
que son enviados a evaluar al SOEP resultan internados, y el
73% debiera egresar del Hospital Psiquitrico Penitenciario de
213
Grco 7. Diagnsticos evaluados en la poblacin alojada en la U20 (enero de 2010).
En este sentido se dispone de una nica institucin
pblica en la cual es difcil la obtencin de vacantes y por
otra parte las becas del SEDRONAR (Secretara de Drogadic-
cin y Lucha contra el Narcotrco) ya son difciles de obte-
ner cuando no estn suspendidas, y cuando se las logra, en
la mayora de las veces insumen un tiempo prolongado de
gestin, por factores diversos que abarcan desde el pacien-
te, pasando por el hospital, la instancia judicial, la Secre-
tara de la Drogadiccin, la institucin que lo recibir, la
eventual evaluacin para su traslado, etc.
Otro tanto debe plantearse con los trastornos psiqui-
tricos severos, dado que las instituciones psiquitricas argu-
mentan que se hayan imposibilitadas para la atencin de
pacientes psiquitricos con antecedentes penales, ya que al
presentar estos, tanto trastornos de conducta como de la
personalidad, se requiere un sistema de internacin cerrado
con personal especializado para su atencin. En resumen, se
refugian en la idea de que brindan atencin con nes tera-
puticos y no custdiales con lo que restringen su admisin
e incorporacin al dispositivo de tratamiento.
Conclusiones
En general ya han sido expuestos en los prrafos ante-
riores, pero vale la pena insistir en dos aspectos funda-
mentales: por un lado lo que representa dentro de un
Tribunal Penal que la situacin del paciente-interno sea
claricada y encarrilada rpidamente, y por otro, desde
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 205 - 214
Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiqutrico Penitenciario
diferentes maneras. Se evitan as las internaciones psiquitricas
innecesarias o se efecta el internamiento en un lugar adecua-
do a la patologa del sujeto. De esta manera, este dispositivo
asistencial, resulta una efectiva intervencin sanitaria.
En la realidad del trabajo cotidiano existen de hecho dos
aspectos a considerar para mejorar en un caso y resolver en
el otro. Uno de menor jerarqua y de ajuste ms inmediato
(en las ocasiones en que se ha presentado) es la coordina-
cin con el tribunal interviniente, y el segundo; el problema
de las derivaciones de los pacientes.
Con relacin al primero de los puntos antedichos es
relativamente frecuente que el ocio judicial no es claro en
cuanto a lo indicado por el tribunal, si es que ste ordena la
internacin o la evaluacin del paciente, en algunas otras
ocasiones se pide la evaluacin y luego no se dispone de fax
para recibirla, en otras oportunidades se solicita la evalua-
cin e igualmente se enva el expediente al Cuerpo Mdico
Forense para ser evaluado por los psiquiatras de all, produ-
cindose as una potencial redundancia de informes.
En este sentido la situacin se resuelve con relativa facili-
dad, sea comunicndose va telefnica con el tribunal y expo-
niendo la situacin, sea reenviando en el expediente el informe
oportunamente confeccionado en la SOEP y elevado va fax.
En cuanto a las derivaciones la situacin es ms com-
pleja ya que son mltiples las variables intervinientes y el
esfuerzo tanto a nivel individual como del equipo en este
sentido siempre ha sido denodado.
Digamos en principio que existe un ascenso en la pre-
valencia de los trastornos de la personalidad en general,
y de los consumidores de sustancias en particular, lo cual
conlleva un tipo de asistencia posterior al diagnstico efec-
tuado en SOEP, que generalmente no se corresponde con
una internacin psiquitrica y amerita una derivacin para
internacin en otra institucin.
En este sentido el rpido acceso a las instituciones
especializadas adquiere una relevancia sustancial, aqu los
juzgados tienen limitaciones ajenas a su incumbencia, y
el paciente no puede ser dado de alta y por consiguiente
permanece en el Hospital Psiquitrico sin que constituya la
indicacin teraputica correcta.
Ya en un trabajo efectuado en enero del 2010, que daba
cuenta de los trastornos psiquitricos prevalentes en la sala
de internacin, encontrbamos que haba un total de 56%
de pacientes con trastornos psiquitricos severos (trastornos
psicticos en general), contra un 26% de pacientes agrupa-
dos en abuso de sustancias, y trastornos de la personalidad
que se encuadramos dentro de los trastornos combinados
(Grco 7).
214
el Cuerpo Mdico Forense un trabajo de mayor celeridad
y en ambos mbitos, una reduccin relativa del trabajo,
que en la poca actual del Poder Judicial es algo que debe
celebrarse sin ms.
El dictamen producido por el equipo interdisciplinario
del SOEP tiene como cometido noticar al juez acerca de la
conducta teraputica ms adecuada para cada paciente. Este
accionar gener una sensible reduccin de las internaciones,
derivndose tambin a pacientes a otras alternativas teraputi-
cas o a establecimientos ms adecuados por su patologa.
Recordemos que su concrecin ha posibilitado un aho-
rro de internaciones del 70%, evitndose as a los pacientes
la deprivacin ambiental; la identicacin por el sntoma,
la institucionalizacin de las necesidades bsicas; los bene-
cios secundarios del paciente y la familia.
Constituye sta una forma eciente de articular la
accin de proteccin judicial con la pertinencia sanitaria, a
travs de un equipo interdisciplinario que evala al pacien-
te-interno durante un breve periodo apropiado y con los
recursos asistenciales a su disposicin, generando derivacio-
nes adecuadas a su problemtica e, incluso, situacin legal.
Todas estas herramientas y recursos, resultan de imposible
aplicacin en el medio penitenciario, al no contar con el
adecuado soporte y articulacin asistencial.
La intervencin de un equipo interdisciplinario facilita
la instrumentacin de abordajes teraputicos en los casos
en que no es necesaria la internacin. De esta forma se
habilitan y promueven procedimientos que priorizan el eje
teraputico y asistencial de la internacin psiquitrica, den-
tro del contexto aceptado universalmente en la actualidad
por juristas y mdicos, de una medida extrema y transito-
ria, alejada de una reclusin carcelaria de sujetos peligrosos,
orientada s a una rpida y efectiva intervencin sanitaria,
as como a la estable resocializacin del paciente-interno.
El modelo de la SOEP inaugur una experiencia de abor-
daje totalmente diferenciado en cuanto no se posicion
en el discurso del amo, sostenido tanto desde la tradicin
mdica internista como desde la accin judicial operati-
va, sino en una nueva instancia autnticamente personali-
zada que trasciende la etiqueta diagnstica. Esta experiencia
desdibuja, denitivamente, la tradicional concepcin de
internacin como sinnimo de tratamiento.
La tradicin hospitalaria y el accionar mdico, buscando
respuestas concretas a demandas urgentes ha gestado una
peligrosa interseccin con la problemtica social y econ-
mica, donde la respuesta teraputica queda imbricada en
la necesidad social, deslizando el eje de trabajo a un plano
custodial y benco.
La experiencia de la SOEP se desarroll fuera de esa inter-
seccin y signic un desafo totalmente nuevo, un modelo
de atencin en crisis.
En resumen, cuando hablamos de SOEP, hablamos de
un lugar de evaluacin, de un tiempo de estabilizacin, psi-
quitrico, emocional, familiar, social, etc. Hablamos tam-
bin de un dispositivo que cuida el espacio de los pacientes
que se tratan en la U20 del SPF. Hablamos de un equipo
de profesionales de la salud que integra otro equipo an
mayor, que brinda da a da atencin psiquitrica, psi-
colgica y social sin juzgar al paciente e independiente-
mente del crimen atroz que haya cometido. Hablamos
de un periodo de adaptacin, del aceptar que se est
nuevamente detenido, a soportar la incertidumbre de un
proceso penal o a neutralizar los temores propios de una
primera detencin penal. El SOEP representa el tiempo
necesario que debe existir para permitir a la persona
pensar y sentir, logrando as una mejor valoracin del
paciente, fuera de la crisis y la emergencia
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Una aproximacin a los conceptos
de autonoma e integridad
en la praxis asistencial
Daniel H. Silva
Doctor en Humanidades Mdicas, UBA
Profesor Regular Adjunto de Medicina Legal y Deontologa Mdica, UBA
Profesor Adjunto de Psiquiatra, USAL
Mdico Forense de la Justicia Nacional
Resumen
El presente trabajo versa sobre el interjuego entre la autonoma y la integridad de la persona dentro del contexto de la relacin asisten-
cial. Se analizan los conceptos de autonoma, competencia y racionalidad, vinculndolos a la nocin de integridad personal. A su vez
se presenta una gua prctica para la evaluacin de niveles de competencia para el medico/terapeuta en formacin.
Palabras clave: Autonoma - Competencia - Racionalidad - Integridad - Toma de decisiones.
AN APPROXIMATION TO THE CONCEPTS OF AUTONOMY AND INTEGRITY IN CLINICAL PRACTICE
Summary
This paper is about the interplay between autonomy and integrity in individuals in the context of the doctor-patient relationship.
It analyses the concepts of autonomy, competence and rationality, related to the notion of individual integrity. It further provides a
practical guide for the assessment of competence levels to be used by training doctors and therapists.
Keywords: Autonomy - Competence - Rationality - Integrity - Decision making.
Introduccin
El presente trabajo se ha de ocupar de una temtica per-
teneciente a la relacin mdico-paciente, de relevancia a la
praxis asistencial, en donde surgen -como se ver oportu-
namente- dos ejes conceptuales esenciales para un correcto
ejercicio profesional, como lo son la compleja interrelacin
de las autonomas del mdico/terapeuta y del enfermo,
todo ello dentro del contexto ms amplio y abarcativo de la
integridad de la persona paciente, reas en las que ser necesa-
rio bucear en profundidad, conscientes de que se ingresa en
un topos de reexin claramente intedisciplinar.
Se impone, en consecuencia, denir en primer lugar las
notas componentes del concepto de autonoma del pacien-
te y, en segundo lugar, aquello que se entiende por integri-
dad de la persona.
La autonoma
En los ltimos veinticinco aos, el respeto por la
autonoma de todo paciente bajo atencin profesional,
ha desplazado al leit motiv benecencia como princi-
pio rector de la tica biomdica en el quehacer itrico,
siendo sta la reorientacin ms radical ocurrida en la larga
historia de la tradicin hipocrtica, como sostiene Pellegri-
no (9). Esta benecencia, cercana al rango sacerdotal,
de hechicera o incluso de magia, en medios cultos se
reejaba muy bien en las medallas que se obsequiaban a los
jvenes graduados tras pronunciar el juramento hipocrti-
co, las que portaban la frase: Gurir peut tre, soulager quel-
quesfois, consoler toujours"*, a la vez que se inculcaba en la
sociedad el concepto de que el mdico era el sacerdote de lo
visible y palpable de un ser humano, idea que conllevaba como
oculto scubo la conviccin de que el paciente se someta de
manera incondicional a la potestad del galeno tratante (13).
As, era normal ocultar al enfermo aquello que se juzga-
ba no le convena saber, tratndolo de una manera paterna-
lista como un padre puede tratar a su hijo.
Tambin ello es apreciable en la cultura egipcia, como lo
seala Castex (1) en un extenso y meduloso estudio sobre
la medicina egipcia publicada en la dcada del noventa y
en el cual es fcil apreciar que el profesional egipcio siem-
pre tena ante s a un objeto, sujeto de un proceso anormal
determinado, sea de ndole endgeno, sea exgeno, txico
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* Trad. del autor: Curar puede ser, aliviar algunas veces, consolar siempre. Expresin annima, s. XV. Vase Gherardi C. Reexiones sobre la futili-
dad mdica. Perspectivas bioticas en las amricas 1998; 6: 60.
216
o traumtico. Incluso en las descripciones trascriptas de las
fuentes a que hace referencia el autor, es fcil percibir con
claridad que no solamente el paciente es tratado como un
objeto de anlisis y tratamiento, si no que tambin en su
ocio, el experto acciona de modo impersonal, como obje-
to en accin ante otro objeto en estudio. Ntese como en
esta cultura de avanzada para la poca, la funcin itrica se
confunde claramente con la sacerdotal dentro del marco de
lo mistrico, en donde el paciente se somete al Poder expre-
sado en el curador o evaluador. Esta postura persiste durante
siglos en el mundo civilizado helnico romano y contina
nutriendo an cuando con trasformaciones de ocasin a la
medicina contempornea, en donde los procedimientos se
estandarizan y adquieren extremada relevancia producido
el diagnstico an a riesgo de perder de vista experiencias
adquiridas valiossimas como aqulla que recuerda que cada
enfermo es el enfermo y su enfermedad una modalidad de
ser de l como persona en su circunstancia.
Pese a ello, como resultado de la trasformacin que
aportan las ciencias a partir del Renacimiento y sobre todo
a partir del siglo XIX, la relacin entre el mdico/terapeuta
y el paciente es ahora, en principio, ms abierta y franca,
y en ella se tiende, al menos en la prdica y en la teora, a
respetar en mayor grado la dignidad personal de los pacien-
tes, constituyendo esto ltimo un aporte principalmente
del siglo XX y fruto del intenso sufrimiento que implicaron
para la civilizacin humana las guerras y otros agelos.
Esta situacin ha dado origen a una mutacin casi irre-
versible en la toma de decisiones dentro de la relacin pro-
fesional-paciente, ello en respuesta a la conuencia de con-
causales tanto sociopolticas, como legales y ticas.
Como lo han sealado Faden y Beauchamp (2), la auto-
noma, pese a su uso universal en la tica mdica, a menu-
do es objeto de una interpretacin simplista. Estos autores
hacen una distincin precisa y vlida entre la persona aut-
noma y la accin autnoma, y, al tratar del consentimiento
informado, preeren hacer hincapi en el acto autnomo
ms que en la persona autnoma, pasando por alto por lo gene-
ral, que el acto autnomo surge de la persona en cuanto indi-
vidua substancia de naturaleza racional como magistralmente se
deniera en la losofa aristotlico-tomista, en donde todo acto
postula el esse ad (ser hacia algo del que depende y mana...)
como su constitutivo esencial, a lo que se sigue que, a la vez est
en ese algo como accidente en substancia.
Aunque se toma conocimiento sobre la posicin y la dis-
tincin de Faden y colaboradores, en el presente trabajo se
acentuar la importancia de la persona en cuanto autnoma y
la relacin esencial de este concepto con el de integridad de
la misma, que lo sustenta, tanto desde el punto de vista tico
como en la doctrina mdico legal y la legislacin positiva.
No cabe duda de la importancia de la atencin prestada
a la autonoma por razones sociopolticas, legales y morales
a la hora de proteger el derecho de autodeterminacin del
paciente. Sin embargo, el concepto de autonoma cuando
se lo aplica en el orden prctico y an en determinados
contextos mdico legales, tiene de por s ciertas limitacio-
nes que pueden impedir la expresin plena del respeto a las
personas, expresin que la autonoma debe empero fomen-
tar y la legislacin olvida prever e incluir en sus contextos y
ordenamientos.
As, por un lado, la autonoma ha llegado a tener una
acentuada cualidad legalista, centrada con demasiada fre-
cuencia en las leyes generales relativas a la invasin de la
intimidad, la agresin y los agravios. Estas concepciones
conducen sin quererlo el legislador seguramente, al mini-
malismo tico, es decir, al cumplimiento exclusivo de lo
especcamente prescrito. De tal manera, las pruebas docu-
mentadas y la proteccin contra pleitos se convierten casi
en preocupaciones obsesivas, por parte de los mdicos, des-
atendiendo lo ms signicativo, que es la cualidad moral
de la relacin entre l y su enfermo. En otras palabras, debido
al exceso de preocupacin en el cumplimiento de un rito pro per-
sona, se omite en la prctica a la persona misma (11). Se est
entonces cosicando al paciente y tratando el acto itrico
como un simple contrato comercial.
Es precisamente esta situacin la que da origen a la judi-
cializacin del acto mdico, llevndolo a un terreno por dems
ajeno a su naturaleza y en el que nunca debera haber entra-
do (12).
En la experiencia profesional de ms de dcadas como
Perito Mdico y Mdico Forense, este autor se ha visto en la
obligacin de tener que dictaminar y/o asesorar a los orga-
nismos jurisdiccionales sobre cuestiones que haban sido
llevadas a estrados judiciales, cuando en realidad no eran
otra cosa que un conicto moral/tico** dentro de la rela-
cin asistencial y relativo a la toma de decisiones, tanto por
parte de los mdicos que recurran al amparo judicial ante la
negativa del paciente a someterse a una determinada prc-
tica o tratamiento, como por parte de los pacientes, quienes
se consideraban lesionados en sus derechos a la integridad
e intimidad por no haber sido consultados antes de tomar una
decisin por parte de su mdico.
Muchas de las situaciones ut supra sealadas, mejoran
cuando se considera el concepto ms fundamental de inte-
gridad de la persona, del que la autonoma es una expresin
que brota en forma parcial e incompleta.
Nocin de integridad
Es que, como se insinuara ya de suso, en cierta manera,
la autonoma emana de la integridad de la persona, cons-
tituyndose en una lgica consecuencia de la persona, tr-
mino al que es mejor utilizar, ya que el de integridad de la
persona puede dar lugar a una confusin lingstica, como
ocurre con no pocos autores.
As, a poco de iniciarse uno en el anlisis de los con-
ceptos de integridad y autonoma de la persona, se ver
claramente que la primera remite ms a estructura y el
segundo a calidad de funcionalidad.
La unidad o integridad del ser persona es carcter esencial
de sta, de tal modo que de no tenerla no sera persona o ser
humano y por ello ser conveniente primero analizar desde
una perspectiva mdico legal y biotica el concepto de inte-
gridad para pasar luego, en segundo trmino al de autonoma,
todo ello partiendo del contexto de la relacin mdico-enfer-
mo, entendida en los trminos de Lan Entralgo (7).
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Silva, D. H.
** Cfr. Art 897 del Cdigo Civil Argentino
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En otras palabras, explicitada la relacin mdico-enfer-
mo y sus componentes desde una visin metafsica, se pro-
fundizar en las caractersticas esenciales de stos, lo que
conducir de modo inexorable a la claricacin de aquello
que se entiende por integridad en biotica contempornea
y aquello que se designa o especica al hacerse referencia a
la autonoma de la persona.
Ser posible observar entonces que el trmino integridad
remite en a un concepto ms complejo y diverso que el de
autonoma. Pero para ello se tornar necesario comprender,
que este autor, para denir a la persona humana, adhiere al
pensamiento tradicional que parte del Estagirita y enraza
en la escolstica del Aquinate, en la que aquella es conside-
rada como individua substancia, de naturaleza racional, lo que
obliga a tener presente a lo largo de todo el presente trabajo
el signicado que tienen en esta corriente del pensamiento
las denominadas categoras metafsicas de acto y potencia,
esencia y existencia, sustancia y accidente, unidad y multipli-
cidad, nitud e innitud, trascendencia e inmanencia, causa
y efecto y la ms que utilsima categora de la relacin. Tan
importantes son stas, que an el positivismo diecioches-
co debi aceptar a las mismas, lo que se reeja en los tex-
tos legislativos cuando de la persona y sus hechos, actos o,
conductas se trata. Vanse sino cmo la investigacin para
determinar la culpabilidad de una persona en la comisin
de un injusto determinado corre por los carriles de la com-
prensin y de la libertad en la comisin de aquello que se
le enrostra, plantendose la cuestin no solamente a nivel
bio-psicolgico, si no en la dimensin valorativa, reserva-
da de modo exclusivo al juzgador o magistrado (art. 34, 1
Cdigo Penal Argentino.)
De tal manera, la integridad de la persona de suso de-
nida, necesita de la autonoma, como nota constitutiva de
su ser, porque la prdida de sta impide que se obre como
ser humano intacto y completo. Sin embargo, como se ver
de suso, la autonoma no es sinnimo de integridad de la
persona, ya que la integridad, incluye la totalidad siolgi-
ca, psicolgica y espiritual del individuo. La autonoma es
as, una capacidad de la persona total, pero no es el total de las
capacidades de la misma (10).
Pero, volviendo a la integridad, es necesario admitir desde
el umbral mismo de este trabajo que, conceptualmente, el uso
del vocablo tiene dos sentidos en la tica mdica actual. Ello
tal vez debido a una utilizacin por parte de quienes parten de
una urdimbre losca pragmtica y tal vez confusa, en donde
prima por cierto la equivocidad o la analoga conceptual.
Uno de estos sentidos en uso, se reere a la integridad de la per-
sona, del paciente y del mdico; el otro, remite al ser una persona
moralmente ntegra y referido a su manera de ser en la vida.
Pero cabe advertir tambin desde el inicio que la inte-
gridad de la persona pertenece a todas y cada una de ellas,
como sinnimo de su personeidad o esencia, en cuanto ser
humano, pero no todas las personas, son personas de inte-
gridad. De ello se sigue que en el uso de la biotica actual,
oportuno ser tambin distinguir en este trmino, si se
trata de un sustantivo: integridad, o, por el contrario, se
hace referencia a un calicativo adjetival, esto es, persona
ntegra.
No escapar al inquieto que, en consecuencia, cada uno
de los signicados del trmino que se comenta, tiene impor-
tantes repercusiones en la tica mdica y, sobre todo, en la
forma de encarar moralmente la relacin mdico-paciente,
siendo til evitar al mximo el error lingstico, ya que en
efecto, como se ilustrar con amplitud, no hay univocidad
en el uso del trmino, ni tampoco analoga, si no, por el
contrario plena equivocidad.
Ms an, el uso del concepto integridad como expresin
de la persona completa o ntegra, remite a la consideracin
de varios planos superpuestos: el antomo-biolgico, el ps-
quico y el espiritual, entre s indivisibles y ordenados a esa
integridad (el todo), no como las partes de una mquina
-que ello sera aceptar una concepcin mecanicista de lo
vital-, si no como un conjunto animado, ni dicotomizado,
ni tricotomizado, si no un todo subsistente individual e
indivisible, racional, en s y con capacidad para entrar en
s y desde lo ms profundo de su s mismo, comunicarse
como persona con sus similares en especial y con su entor-
no o circunstancia en general.
Integridad de la persona se entender en consecuencia
como el correcto encaje y ordenacin de las partes al todo;
el equilibrio y la armona entre las diversas dimensiones de
la existencia humana, necesarios para el buen funciona-
miento de todo el organismo humano. Ello expresndose a
travs de una relacin equilibrada entre los elementos cor-
porales, psico-sociales y morales de su vida, urdimbre en el
cual ningn elemento es desproporcionado en relacin a
los otros componentes del todo. Podra entonces conside-
rarse a la integridad, en este sentido, como sinnimo de salud.
La enfermedad se iguala a des-integracin, segn Pellegrino
(10), a ruptura de la persona, es decir del orden o equilibrio
homeosttico. Esta ruptura puede ocurrir en una o ms de
tres esferas, cada una de las cuales tiene sus propias implica-
ciones ticas: corporal, psicolgica y axiolgica.
La integridad, como puede verse, es, en denitiva, un asun-
to de existencia. Es una caracterstica esencial propia a todos los
seres humanos, en pleno uso de sus facultades o no, adultos
o nios, conscientes o inconscientes. No admite grados, ni se
puede perder. La integridad no es algo que se tiene, sino que
es constitutivo del propio ser en cuanto humano. No se pue-
de transferir a nadie y por ende, violar tal integridad es atentar
contra la esencia del ser en cuanto persona humana.
Sin embargo, preciso es prevenir que en numerossimos
ambientes mdicos, no formados en medicina humanstica,
ni en conceptos bsicos de losofa de la persona, que antes
se brindaban en la formacin secundaria y ahora brillan por
su ausencia en no pocas escuelas mdicas, suele utilizarse en
forma errnea el trmino de integridad, en referencia prag-
mtica a la integridad corporal. Claro ejemplo del uso de
conceptos equvocos, para peor con imbricacin tambin
equvoca de planos de reexin.
A ttulo de ejemplo, el maestro S. Freud armaba en no
pocos de sus escritos que se abstena de losofar, cuando en
realidad, algunos de sus trabajos ms trascendentes son de
un claro corte losco y no mdico.
En cuanto a la autonoma, por lo general, en el campo
tico mdico, suele entenderse a la autonoma como una
capacidad inherente al hecho de ser persona racional. Es algo
que se tiene o se posee desde el momento mismo que se es
plenamente racional. Si una persona no ha desarrollado su
capacidad para emitir un juicio racional, carece de autono-
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Una aproximacin a los conceptos de autonoma e integridad en la praxis asistencial
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ma. Este es el verdadero contraste entre ambos conceptos.
Pero en medicina interna, algunos autores al referirse
a la prdida de la autonoma en algunas etapas evolutivas
como la tercera edad, permiten apreciar hasta qu punto el
concepto puede utilizarse con sentido ni unvoco o equvo-
co, sino anlogo. Ello porque trabajan en otro plano, no en
el tico, si no en el propio e inherente a la praxis mdica.
As, arman, se trata de un concepto complejo que obliga
a buscar causas orgnicas, sociales y psquicas. Asimismo puede
ser el reejo tanto de una forma de adaptacin como de un fraca-
so de la misma. Si la prdida de la autonoma ha sido reciente, la
actitud teraputica ser al mismo tiempo curativa, si se encuentra
una causa curable, y rehabilitadora. Exige tiempo y paciencia. La
prdida establecida de autonomas es una situacin heterognea
en lo que se reere al trastorno, a la incapacidad, a la calidad de
vida y al pronstico. Requiere un enfoque plural de la asistencia,
aunque centrado siempre en el paciente. Tambin deber ser obje-
to de una reevaluacin regular (6).
La autonoma, en consecuencia, remite a una capaci-
dad que surge como consecuencia del ser persona. Habla
en consecuencia de las caractersticas que condicionan al
acto o la conducta humana. A la intencin, al discerni-
miento y a la libertad con la que cada ser humano produ-
ce un hecho, de ah que en la legislacin codiciaria civil
argentina, precisamente al hablarse de los hechos jurdi-
cos, esto es, vlidos, se requiere intencin, discernimiento y
libertad (**), remitiendo en consecuencia a las facultades
racionales o superiores de la persona humana.
Pero las conductas de proteccin de la persona, cuando se
trata de su autonoma, no bastan si se pierde de vista a la per-
sona en su integridad, o sea, a la persona en s, tal cual se ha
explicitado en prrafos superiores.
Hoy en da es frecuente escuchar entre profesionales que
en materia de relacin mdico- enfermo lo esencial en cuan-
to al derecho del paciente es que pueda elegir o rechazar
un tratamiento. Respetan de tal modo aquello que ha dado
en llamarse principio de la autonoma, pero el enfermo en
cuanto persona humana necesita algo ms que una mera
oportunidad de optar. As, es indispensable que el profesio-
nal se esfuerce en colocar al paciente en posicin tal que
pueda optar como persona. En cierta manera, que ste, al
tomar su decisin, lo haga como persona y no como un
ente a quien se le respetan algunos principios legales. En
tal caso, al obrar el mdico respetando la norma (cualidad
legalista), deber necesariamente, al poner su acto pro-
fesional, tener a la vista y actuar en consecuencia como
ante una persona (respeto a la integridad del enfermo
como persona) y nalmente, lo deseable es que lo haga
actuando como persona ntegra.
En efecto, todo paciente al asumir una decisin debe-
r hacerlo, ubicando esta decisin dentro de su historia de
vida.
Una decisin particular nunca puede mantenerse aislada de
la historia de la vida del paciente, el drama que ha vivido y que
vive y de la idea que tiene de si mismo, su familia y la comu-
nidad, en relacin con la decisin en cuestin. En la decisin
nal se debe tener en cuenta el por qu, el cmo y cules de las
recomendaciones del mdico acepta o rechaza el paciente para
que esa eleccin tenga integridad en s misma y sea el acto o la
decisin de una persona entera o completa.
As, el respeto a la integridad traslada la decisin del
paciente al plano de un pronunciamiento consensua-
do, es decir, a la toma de una decisin conjunta entre el
mdico y el paciente. En ese sentido, el respeto a la integri-
dad de las personas exige un esfuerzo decidido para llegar
no slo a una decisin autnoma segn criterios externos,
sino a una que represente la base de conocimiento y senti-
miento entre el mdico y el paciente. No se trata de que el
paciente asienta o disienta como entidad aislada, sino que
el mdico y el paciente, juntos, consientan y respeten la
integridad del otro.
Por todo lo dicho, surge que no basta solamente que los
principios de autonoma y respeto a la integridad de la per-
sona sean necesarios y sucientes para preservar la integri-
dad de la persona enferma en una transaccin mdica. Lo
indispensable tambin es que el mdico respete los matices
y las sutilezas del quehacer mdico que se conjugan y reali-
zan en el acto mdico.
La naturaleza de la enfermedad, su signicado fsico
y emocional, en el contexto de la complejsima relacin
mdico-paciente forman, en su conjunto, una constelacin
de obligaciones que raramente se encuentran en otros tipos
de actividad humana. Esto es precisamente lo que hace que
este inter-encuentro entre mdico y paciente, sea algo ms que una
mera modalidad de contrato tcito, teniendo en su vasta urdimbre un
carcter eminentemente humanstico y biotico (14).
Relacin entre autonoma, competencia y
racionalidad
Pero no podra completarse el presente trabajo sin
sealar las relaciones entre la autonoma, las competencias
y la racionalidad, trminos que muchas veces se toman
como equivalentes cuando en realidad no siempre lo
son, tal como lo sostiene Outomuro en su obra (8).
Es as que la competencia, podra considerarse como
una habilidad de la persona ntegra, que le permite enten-
der, comparar, identicar, relacionar y valorar determinada
informacin, y a partir de all tomar una decisin determi-
nada, para el caso en anlisis, aceptar o rechazar una o ms
acciones y opciones teraputicas. Se trata entonces de una
habilidad de tipo cognitivo que es inherente a la persona y
como toda habilidad tiene caractersticas y lmites precisos.
Debe sealarse que no es una habilidad absoluta ya que
un individuo puede ser competente respecto de algunos pro-
blemas y no para otros. Dicho en otros trminos, la capacidad
variar con el acervo personal y la historia de cada sujeto, y al
condicionamiento que los mismos traen aparejados.
Tambin es menester sealar la variabilidad de la habi-
lidad en cuestin ya que se puede ser competente en un
determinado tiempo y lugar y no en otro y que no tiene
en cuenta la racionalidad de la decisin. La experiencia
demuestra que personas competentes pueden tomar deci-
siones absolutamente irracionales.
Llegamos as a considerar que mientras que la competencia
es inherente a la persona que decide, la racionalidad -es decir
contar con una razn eciente o adecuada-, es una caracters-
tica de la decisin. Es por ello que una persona alienada puede
llegar a decidir racionalmente a pesar de tener su autonoma y
competencia severamente comprometidas.
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Silva, D. H.
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Hacia una gua prctica para la evaluacin de las
competencias
En nuestro medio hispano-parlante, el Dr. Diego Gra-
cia, en sus trabajos relativos a la tica mdica (5), ha efec-
tuado un modelo para la evaluacin del nivel de autono-
ma de un paciente basndose para ello en el concepto de
competencia (4), entendido como la capacidad de tomar
decisiones luego de haber tenido el mximo nivel de
informacin posible sobre el problema o situacin sobre
la que ha de decidir. El modelo del autor parte por un lado
de la situacin fenomenolgico-existencial del paciente -
en el sentido descripto en anteriores prrafos- y por otro
al tipo de decisin que en el contexto de la relacin mdi-
co-enfermo puede el ltimo tomar, adems de establecer
quines son o no competentes en cada nivel o categora.
Dicho modelo puede considerarse como una gua para el
mdico prctico y permite una unicacin de criterios a
nivel institucional.
Dada la naturaleza del presente trabajo no se puede pasar
por alto la descripcin de las mismas.
El mencionado autor establece los tres niveles o cate-
goras de la siguiente manera (4); y me he permitido
modicar algunos aspectos, en funcin de mi experiencia
personal:
A. Categora N 1: pacientes con nivel de competencia mnimo.
Criterios de competencia:
1. Conciencia bsica de la propia situacin.
2. Asentimiento explcito o implcito a las opciones que se
le proponen.
Decisiones mdicas que pueden tomar:
a) Consentir tratamientos ecaces.
b) Rechazar tratamientos inecaces.
B. Categora N 2: pacientes con nivel de competencia mediano.
Criterios de competencia:
1. Comprensin de la situacin mdica y del tratamiento mdico.
2. Capacidad de eleccin basada en las expectativas mdicas.
Decisiones mdicas que pueden tomar:
a) Consentir tratamientos de ecacia dudosa.
b) Rechazar tratamientos de ecacia dudosa.
C. Categora N 3: pacientes con nivel de competencia elevado.
Criterios de competencia:
1. Comprensin reexiva y crtica de la enfermedad y el tra-
tamiento.
2. Decisin racional basada en consideraciones relevantes
que incluyen creencias y valores sistematizados.
Decisiones mdicas que pueden tomar:
a) Consentir tratamientos inecaces.
b) Rechazar tratamientos ecaces.
Tal como fuera dicho, el modelo de Gracia puede conside-
rarse una gua de uso prctico a nivel institucional, en parti-
cular en aquellas en donde se encuentran profesionales en el
inicio de su formacin clnica.
A modo de conclusin
Ha quedado en claro que en el contexto de la relacin
mdico-paciente, interpretada tal cual se ha hecho a lo largo
del siglo XIX y XX el principio denominado de la autonoma,
tal y como se dene a la misma en funcin de la interpretacin
que se da hoy al trmino, presenta determinadas limitaciones.
Esas limitaciones pueden disminuirse si tal principio se ejer-
cita dentro de un marco de profundsimo respeto a la integri-
dad de las personas y se complementa con el accionar de un
profesional ntegro, en el sentido que se describiera en prrafos
superiores.
Para tomar decisiones moralmente justicables en el con-
texto de la relacin entre mdico y paciente, se impone seguir
la frmula: la decisin no debe ser tomada por el mdico en
lugar del paciente ni por ste independiente del mdico, ya que
desde el punto de vista fenomenolgico estos elementos son
inseparables en el contexto de una decisin terputica.
La condicin moralmente ptima es aquella en la cual la
decisin se desgaja como fruto mancomunado del mdico y
del paciente actuando ambos como personas y en dilogo per-
manente a travs del acto mdico.
La frmula que se sostiene preserva el derecho legal a la inti-
midad, el derecho tico a la autonoma y el derecho moral o ti-
co ms profundo que obliga al hombre a conducirse siempre,
sea mdico o sea enfermo, con la dignidad inherente a toda
persona humana
1. Castex MN. La Medicina Egipcia en los tiempos de los Farao-
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13. Ibid. p. 3.
14. Ibid. p. 12.
Referencias bibliogrficas
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 215 - 219
Una aproximacin a los conceptos de autonoma e integridad en la praxis asistencial
Internacin de enfermos mentales: pasado,
presente y futuro
Jos Mara Martnez Ferretti
Mdico Psiquiatra y Mdico Especialista en Medicina Legal
Jefe de Servicio de Terapia a Corto Plazo de Mujeres del Hospital Borda
Mdico Psiquiatra Forense de la Justicia Nacional
Profesor Titular de Psicopatologa - Facultad de Psicologa - USAL
Resumen
El uso del recurso a la internacin de los enfermos mentales ha evolucionado a travs de la Modernidad, pasando en el ltimo siglo de
la era asilaria a la concepcin de la misma como un recurso teraputico extremo y lo ms breve posible, dejando de ser ya sinnimo
de una reclusin indenida o de carcter carcelario o custodial. En este sentido coinciden tericamente juristas, mdicos y dems
profesionales de la Salud Mental pero, en la prctica, an se producen colisiones o desencuentros como fruto, la mayora de las veces,
de deciencias del mismo sistema sanitario. Los criterios mdico-legales de las internaciones de enfermos mentales en la actualidad
deben completar un trnsito que abandone los conceptos de peligrosidad y as pasar a insertarse en la lnea de procesos teraputicos
y de prudencia social.
Nuevos desafos contemporneos como las drogas y la violencia exigen la instrumentacin de estrategias en el mbito social que ex-
ceden lo meramente asistencial sanitario para el abordaje pertinente de estas problemticas. Se recorren circunstancias y experiencias
concretas de la internacin de enfermos mentales, con especial acento al mbito de la Ciudad de Buenos Aires.
Palabras clave: Internacin - Libertad - Extrema - Teraputica - Riesgo - Peligrosidad.
PSYHIATRIC HOSPITALIZATION FOR MENTAL ILLNESS. PAST, PRESENT AND FUTURE
Summary
The use of psychiatric hospitalization for mental illness has evolved through Modernity. In the last century, indenite and involuntary
committal was a widespread practice but has now become an extraordinary and short-term therapeutic recourse. Even though law ex-
perts, doctors and other mental health professionals agree on the benets of this shift, in practice there are disagreements rooted in the
shortcomings of health service providers. The current medical and legal criteria for hospitalization of patients with mental disorders
should move away from the concept of endangerment and embrace therapeutic procedures and social care.
New contemporary challenges, such as drugs and violence, require the implementation of a social strategy that is more comprehensive
than medical treatment. This article presents a series of case studies describing the circumstances that led to the hospitalization of
mental health patients, mostly in the city of Buenos Aires.
Key words: Hospital admission Freedom Treatment Risk Dangerousness.
Introduccin
Para los juristas el hecho de la internacin de un enfer-
mo mental es un problema que atae a la proteccin de
la libertad individual y de los dems derechos del sujeto
sometido a esas condiciones. Para los psiquiatras la cir-
cunstancia de internar a un paciente, constituye una de
las medidas extremas -si no tal vez la ms extrema- que
saben que debern tomar hacia alguno de sus enfermos
para proteger su salud y, por ende tambin, su vida. El
primero -la libertad individual- derecho mximo en los
estados nacionales modernos en las ltimas dos centurias
y, los segundos -salud y vida-, motivos bsicos del ejerci-
cio de la medicina y, tambin, derechos consagrados en
toda legislacin avanzada.
Lo enunciado, si bien no tendra por qu producir colisiones
o dicultades en la bsqueda del bien comn e individual
de los pacientes -mxime existiendo leyes especcas que
lo regulan-, resulta en la actualidad un lugar de conicto
social y sanitario por el cual ha crecido la intervencin de la
Justicia en circunstancias que otrora hubisemos denido
como puramente asistenciales, ms all de la imprescindi-
ble necesidad de proteger los derechos del sujeto interna-
do. La aparicin de patologas cargadas de agresividad, las
carencias del sistema asistencial pblico en Salud Mental,
as como los riesgos de acciones legales por responsabilidad
profesional, sin duda y a grandes rasgos, se encuentran en
la base de aquel crecimiento.
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Historia breve de la internacin de enfermos
mentales
Si tratramos de resumir en tres palabras las actitudes
que rodearon al recurso de la internacin de los enfermos
mentales en la era Moderna, sin duda esas palabras seran:
humanitarismo, segregacin y tratamiento. Estos tres mode-
los socio-culturales se suceden, confunden y superponen a
travs del tiempo en lo que respecta a los motivos para la
reclusin de estos pacientes.
La mayora de los autores concuerdan en que el primer
hospital que, como tal, alberg pacientes psiquitricos fue
fundado en el ao 1409 en Valencia, por el padre merceda-
rio Fray Juan Gilaberto Jofr, ubicando a este hecho como la
primera revolucin psiquitrica de la Modernidad (1). Cuen-
tan que dicho fraile, al sentirse conmovido por una escena
callejera cargada de burla y sadismo de un grupo de jvenes
hacia un loco -lo que era tambin habitual para la menta-
lidad de aquella poca-, impuls a sus feligreses a travs de
la prdica sobre la necesidad de asistirlos y curarlos. As fue
que se constituy una cofrada, que se dio en llamar de
los Inocentes, que erigi una Casa de Orates u Hospital que
se llam, tambin, de los Inocentes (1, 37, 70, 91).
En 1425 se funda en Zaragoza la Casa de Locos, por
voluntad del rey Alfonso V de Aragn. Este Hospital de
Nuestra Seora de la Gracia admita tambin toda clase de
enfermos, pero los dementes ocuparon un departamento
separado. Radica en este hecho la particularidad sin duda
ms memorable de esta fundacin, que la ubica como
extraordinaria -dado especialmente por la poca en que se
realiz- al concebirlo su creador como parte del hospital
general e incorporado al mismo. De modo que no se trataba
de un manicomio-prisin, ni tampoco de un manicomio-
asilo, como lamentablemente son muchos de los an hoy
existentes, sino de un manicomio-hospital, muy similar a
los que actualmente se propugnan desde las organizaciones
y lineamientos internacionales de orden sanitario (91).
En 1436, varios vecinos caritativos de la ciudad de Sevilla,
crean el Hospital de Inocentes, bajo la advocacin de San
Cosme y San Damin, que tena un sector para dementes
integrado dentro del hospital que albergaba tambin otras
enfermedades. En 1483 se fund en Toledo la Casa de Ora-
tes u Hospital de Inocentes, llegando as a nes del siglo XV
a contar Espaa, puntal indiscutido de esta revolucin, con
cuatro manicomios. Los mismos constituyeron una asisten-
cia solidaria de avanzada concepcin para la poca, que fue
tenida como ejemplo durante varios siglos (91).
Tambin fue un espaol quien cre el primer hospital psi-
quitrico del continente americano: Fray Bernardino lvarez
de Herrera, ex-soldado y ex-conquistador penitente, que en
1567 funda en Mxico el Hospital de San Hiplito (1).
Toda esta primera poca hospitalaria fue la expresin de
la superacin de la demonologa que haba relegado a los
enfermos mentales por considerarlos posedos por demo-
nios o espritus malignos. Su tenor fue la solidaridad y el
humanitarismo imbuido por la fe cristiana (91). Este cam-
bio de actitud que llev a la creacin de los hospitales con
la idea de un lugar de asistencia y ayuda de los otrora per-
seguidos y marginados, constituye la esencia por lo que se
la considera, como decamos antes, la primera revolucin
psiquitrica de la Modernidad. A pesar de ello, resulta justo
aclarar que la primera superacin de la concepcin demo-
nolgica en la historia de la humanidad, ocurri de la mano del
alto nivel alcanzado por la cultura griega en los rdenes mdico
y losco, y por la romana en el orden socio-poltico (1).
A lo largo de los siglos XVII y XVIII, el Racionalismo
domina el pensamiento y la cultura europeas, y la locura es
connada al dominio de lo absurdo y lo irracional (71). La
gloricacin de la razn y la consecuente falta de tolerancia
hacia lo irracional, volvi a llevar a un rechazo completo de
los enfermos mentales que, presos de la sinrazn, tenan un
comportamiento que rea con las expectativas y el consen-
so de la prspera sociedad burguesa de la poca. Deba pro-
ceder a separrselos de la sociedad apartndolos temporaria
o denitivamente, con miras a recuperarlos o, las ms de las
veces, a segregarlos de plano. Tal era el caso, en Francia, del
Hospital General durante el siglo XVII, que no era an una
institucin mdica sino, ms bien, una estructura semi-jur-
dica, una entidad administrativa que, conjuntamente con
los poderes constituidos y fuera de los tribunales, decida,
juzgaba y ejecutaba sobre el destino de las personas (92).
Estos asilos donde se encerraban juntos a mendigos, pobres,
locos, viejos y criminales, eran verdaderas jaulas en las
que el loco, igual que los animales feroces y dainos,
deba estar guardado para proteccin de la sociedad (38).
A nes del siglo XVIII y particularmente con la Ilustra-
cin, la modalidad empieza a transitar de reprimir hacia
recuperar al enfermo mental. Simultneamente se robuste-
ce la reaccin contra los mtodos de coaccin y en dos fren-
tes, el asistencial y el legal, se modican los procedimientos.
La alteracin mental adquiere un signicado positivo que
permite entenderla en trminos de enfermedad y la ubica
antropolgica y socialmente en un nivel anlogo a las tra-
tadas por el mdico. Por ello es que la psiquiatra no surge
tanto de una especializacin del saber galnico, como s a
raz de los cambios en la valoracin de la locura y, por consi-
guiente, de quin se ocupa de ella. En medio de aquel clima
represivo que caracteriz al Racionalismo, pero imbuidos de
estas nuevas losofas, William Tuke (l732-1819), Philippe
Pinel (1745-1826) y Vicenzo Chiarugi (1759-1820) realizan
la reforma reclamada por una psiquiatra que va estructu-
rndose como saber mdico especializado (1, 92). Si bien en
general slo se da el crdito a Pinel, los tres revelan ser los
pioneros de esta reforma. Los tres compartieron la creencia
de que cualquier enfoque teraputico que quisiese ser signi-
cativo debera estar dirigido a la parte que la personalidad
conservaba sana. Un tratamiento correcto combinara, para
ellos, apoyo y dependencia. Sin excepcin, el xito de la
teraputica requera que el paciente estuviera separado de
su familia para ser asistido en el ambiente especialmente
estructurado del hospital, donde podra ser tratado como
un nio en una especie de familia articial (72). El
alienado es liberado de sus cadenas intelectuales y fsicas,
inicindose la era del tratamiento moral. Con este trmino
ha quedado plasmada en la historia de la psiquiatra esta
actitud teraputica caracterizada por una combinacin de apo-
yo, dependencia y aislamiento asilar. El trmino moral, en conse-
cuencia, no deber entenderse como sinnimo de una accin
moralizante sino como esta modalidad de asistencia desde la vida
de costumbres en el interior de los hospitales-asilos (1).
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Seguramente tal reclusin pudo constituir un progreso:
el de la identicacin como objeto de cuidados mdicos
de una masa de alienados y dementes. Y es en este senti-
do que la medicina mental con Pinel, Tuke y Chiarugi y
todos los dems mdicos lntropos de nes del siglo XVIII
y comienzos del XIX, se deni a s misma como asilaria.
La edad de oro de este alienismo, por cierto ha consagrado
al carcelarismo de la institucin como objeto y funcin de
la psiquiatra. Carcelarismo reivindicado a menudo por el
alienista como su razn de ser y de hacer, pero por el bien
de sus alienados (45). Y dado que la psiquiatra, como deca
antes, no surge de la diferenciacin de los conocimientos
mdicos sino de una necesidad social, tampoco lo hace el
alienista. De all que sus funciones absorbieran, muchas
veces, las del mdico legista como expresin, tal vez, de lo
policial y carcelario que otrora reclamara la sociedad y aho-
ra justicaba el alienista en su pensar y su accionar (92).
Ayudante de Pinel en la Salpetrire, Jean Etienne Esqui-
rol (1772-1840) termina de concretizar esta tendencia, en
especial inspirando y redactando la ley francesa de 1838,
que se constituy en modelo y referente internacional en
lo que a legislacin de alienados compete, por casi un siglo
y medio. Esta ley, podemos sin duda decir, fue dictada por
y para el alienismo. Desde entonces y por su vigencia, los
desdichados que haban sido salvados de los calabozos y de
las cadenas, se vieron ms solidamente encadenados an
en una camisa jurdico-administrativa (46). La misma dis-
posicin arquitectnica de los edicios que pide Esquirol
conjuntamente con su proyecto de ley, contribuyen a que,
a pesar de haber sido dejadas de lado las cadenas y las prisio-
nes, los medios de contencin sigan siendo violentos. Aun-
que ya muchos psiquiatras insisten sobre la importancia de
la dulzura en el trato de los alienados, en 1837, el mismo
Esquirol comprueba el uso de cadenas en no menos de cua-
renta establecimientos franceses. An despus, los enfermos
continan siendo sometidos a privaciones de importancia
como las sealadas por Bndict Augustin Morel (1809-
1873) para el ao 1863: mala alimentacin, escasez de
ropas, harapos y otras muchas ms (93).
Poco cambia en la primera mitad del siglo XX y los asi-
los de alienados siguen siendo el nico mtodo instrumen-
tado como medio de reclusin para la proteccin social de
su peligrosidad y para el tratamiento moral teido de un
paternalismo muchas veces humillante y otras francamente
violento. Los alienados, esos enfermos que han perdido la
razn, y los asilos de alienados donde ellos perdan tambin
la libertad, constituyeron en esa poca el primer y global
objeto de la psiquiatra. Juntos han formado una especie de
imagen falsa, donde se invierten las relaciones de causali-
dad entre la libertad perdida en el interior del espacio sub-
jetivo de la persona fruto de la enfermedad, y la privacin
de la libertad que se prescriba en el espacio absolutamente
exterior por imperio de la ley y del alienismo mdico (47).
La historia en la segunda mitad del siglo XX comien-
za a transitar nuevos caminos. Podemos destacar tres gr-
menes que gestaron este cambio desde dentro del mismo
pensamiento psicopatolgico. Por un lado, la revolucin
que introdujo en el campo psiquitrico las teoras psicoa-
nalticas de Sigmund Freud (1856-1939) y las innumerables
corrientes psicoteraputicas y de psicologa social que deri-
varon de ellas al intentar acercarse a la enfermedad mental
como el emergente de la historia y los conictos del sujeto.
Asimismo, las descripciones psicopatolgicas de Emil Krae-
pelin (1855-1926) insertaron denitivamente a la incipien-
te disciplina psiquitrica en el Positivismo Cientco, que
se continuaron luego con innumerables desarrollos tericos
que conformaron un cuerpo de conocimientos respecto al
diagnstico y pronstico de las enfermedades mentales an
en movimiento hasta nuestros das. Finalmente, el descu-
brimiento, difusin y perfeccionamiento a lo largo del pasa-
do siglo de las terapias biolgicas que se consuma con la
llamada era psicofarmacolgica y el desarrollo consecuente
de las neurociencias en general que han ampliado el hori-
zonte de comprensin de la psicopatologa, arraigndola
como nunca antes a las otras disciplinas mdicas. Estos tres
factores -enriquecindose y complementndose recproca-
mente desde mi perspectiva personal, pero no invalidn-
dose mutuamente- han cambiado en forma irreversible
el panorama de la enfermedad mental y las posibilidades,
ahora reales y efectivas, de su tratamiento.
La posguerra, primero, y la guerra fra, despus, tra-
jeron tambin la revalorizacin jurdica de los derechos
humanos, colocando a la lucha contra la marginacin y la
discriminacin de las minoras, como centro de las legisla-
ciones que no olvidaron a los enfermos mentales. De igual
manera, en las ltimas dcadas, el auge de la biotica dentro
de las ciencias mdicas y la acentuacin del principio de
autonoma del paciente sobre las decisiones mdicas pater-
nalistas, sum un nuevo discurso al debate en torno de la
internacin de los afectados de patologas psquicas. En
este contexto, la ausencia de consentimiento por parte del
paciente para ser hospitalizado -sea por su negativa directa
o sea por su incapacidad de tomar decisiones como fruto
de su enfermedad- vuelven objeto de observacin y control
social y jurdico la medida teraputica de internar a un suje-
to en un establecimiento psiquitrico.
As es como la herencia legislativa internacional que
reproduca, en mayor o menor medida, la Ley Esquirol de
1838, ha venido cuestionndose desde los principios que
proclaman la utilizacin de la alternativa teraputica que
menos restrinja la libertad del sujeto. En la dcada de 1960,
el psiquiatra social britnico John Wing (1923-2010) destac
que las personas que permanecan durante largos perodos
de tiempo en hospitales psiquitricos podan padecer un
cuadro que denomin institucionalismo, que se caracteri-
zaba por prdida de la iniciativa, apata, descuido personal,
sumisin marcada a la autoridad y excesiva dependencia de
la institucin. Esto constitua un patrimonio comn con las
consecuencias de lo que desde la sociologa se vena deno-
minando institucin completa -ejemplos ms claros son
las crceles y los manicomios-, donde el trato impersonal es
promotor de una degradacin, estigmatizacin y regresin
de la dignidad de la persona (63).
A nivel jurdico es reconocida internacionalmente en la
actualidad la denominada doctrina de la alternativa menos
restrictiva de la libertad (least restrictive alternative). La
misma tiene su origen jurdico en los Estados Unidos en el
ao 1966, a raz del caso Lake vs. Cameron que involucra-
ba la internacin involuntaria de una mujer de 60 aos de
edad con diagnstico de demencia senil, pero que no reves-
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Martnez Ferretti, J. M.
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ta riesgo para ella o los dems. En la sentencia del mismo el
presidente del tribunal expres que una persona no podr
ser internada contra su voluntad en un hospital psiquitrico
si pueden ser instrumentadas otras alternativas de abordaje
que sean menos restrictivas del derecho constitucional del
paciente a su libertad personal (50).
La experiencia ms clara de desinstitucionaliza-
cin lo constituye la italiana a travs de la denominada
Ley Basaglia. Sancionada el 13 de mayo de 1978, como
Ley 180, se insert en el marco ms amplio de la Ley 833 de
Reforma Sanitaria, recogiendo las experiencias ya llevadas
a cabo por Franco Basaglia (1924-1980) en Arezzo y Trieste
(1961). Pueden sealarse los siguientes rasgos innovadores:
a) la total abolicin del hospital psiquitrico como
manicomio, previendo la existencia de especcos servi-
cios de diagnstico y tratamiento, dotados de camas num-
ricamente limitadas -no ms de quince- insertos dentro de
los hospitales generales, permaneciendo intactos y fuera
de esta regulacin los hospitales judiciales (27). Constitu-
ye el tercer perodo que Ongaro-Basaglia (1987) establecen
al hablar histricamente de las internaciones psiquitricas:
el primero fue el gran internamiento del alienismo, que
fue seguido del internamiento voluntario, que a partir de
1978 enlaza con este gran desinternamiento (39).
b) intentando superar la identicacin del enfermo
mental con peligrosidad, la intervencin mdica se organi-
zara sobre la base de una acertada necesidad de curacin de
la enfermedad.
c) la internacin slo se entender como situacin
extrema, cobrando importancia mayor -lo tal vez ms inno-
vador- el tratamiento sanitario obligatorio. Constituye
sta la primera experiencia de tratamiento compulsivo de
carcter ambulatorio o domiciliario, con competencia de la
justicia civil (60).
El paciente podra entrar, entonces, en una cura privada
si se avena al tratamiento, en una cura coactiva a domicilio
cuando no lo aceptaba voluntariamente, o en un interna-
miento obligatorio para los casos en que no sean posibles
los anteriores debido a la gravedad del cuadro, la negativa
del sujeto o que las circunstancias no sean idneas. Resulta
interesante destacar que esta ley no suprime el recurso de
la internacin como muchas veces se ha credo en nuestro
pas. Se evitan s los grandes establecimientos asilares y cus-
todiales con escaso abordaje teraputico que constituan los
manicomios, promovindose centros o salas ms pequeas
y operativas.
Las teoras no siempre se llevan bien con la prctica, y
la Ley Basaglia choc con serias dicultades debido, por
un lado, a las limitaciones emanadas de la propia situacin
de los enfermos mentales institucionalizados que no pudie-
ron reintegrarse por su deteriorada condicin, pero, sobre
todo, a la ausencia de un genuino cambio en las actitudes
del resto de los ciudadanos y de la sociedad en general res-
pecto del enfermo mental (40). El rechazo social al enfermo
mental en estas condiciones, no favoreci su integracin en
la comunidad generando situaciones de indigencia y margi-
nalidad que aument las consecuencias adversas para estos
pacientes en lugar de solucionarlas. Mantener la insercin
en la comunidad y la aplicacin de alternativas lo menos
restrictivas de la libertad posible, constituye hoy el criterio
generalizado que, para poder instrumentarse en la realidad,
deber fundarse en programas sanitarios de intenso arrai-
go social y con adecuados recursos. Las teoras sanitarias
-como hemos analizado- han avanzado en este sentido y,
sin caer en la presuntuosa y -creemos- ostentosa abolicin
de las internaciones, fomentan establecimientos con uni-
dades numricamente operativas y con adecuados recursos
teraputicos y de rehabilitacin, que se encadenen en red
con casas de medio camino, residencias protegidas u otros
recursos similares cuando el caso as lo amerite, que permi-
tan un trnsito adecuado y continente del sujeto que ha
necesitado ser internado hacia su reinsercin social. Insis-
timos en que la solucin no es pretender prohibir o abolir
-por ley o por decreto- las internaciones o los establecimien-
tos para ello, sino generar polticas activas y con recursos
econmicos y humanos para su aplicacin, con estrategias
alternativas previas y posteriores a la hospitalizacin. La
gravedad o la duracin de las patologas psquicas no se
atenan porque desaparezcan los lugares de internacin o
se les pongan plazos estrictos, sino porque se instrumenten
recursos teraputicos sucientes, adecuados e integrados
con redes sociales que favorezcan la reinsercin del sujeto
que debi ser internado por la magnitud de su afeccin.
En la historia ningn cambio es rpido y persisten an
hoy concepciones y costumbres sociales, institucionales y
jurdicas que enrazan en etapas superadas, al menos desde
lo terico.
La internacin psiquitrica en la actualidad
A lo largo del tortuoso siglo XX, la psiquiatra ha ido
abandonando, como decamos, al alienismo con su prc-
tica asilar y, juntamente con toda la medicina en general,
ha crecido en la teora y la prctica asistencial que coloca
al hospital como ltimo recurso de tratamiento y no ya el
primero. Insistimos en el hecho que, en este sentido, toda
la medicina ha sufrido la misma evolucin, encontrndose
rezagada al respecto an la asistencia de los enfermos men-
tales. As es que hoy, los hospitales generales donde se asiste
en toda la variedad de especialidades mdicas, son institu-
ciones donde se internan pacientes agudos y no estableci-
mientos de albergue durante largas estadas, como lo eran
hasta el siglo XIX. Los avances tecnolgicos y cientcos son
la causa, al permitir teraputicas ms sencillas, difundidas
y de aplicacin domiciliaria. Aquella medicina tena pocas
herramientas para luchar contra la enfermedad, con lo que
la tarea mdica en los hospitales generales era, las ms de
las veces, acompaar la evolucin de la enfermedad cuando
era de curso crnico o cuidar las secuelas que la enfermedad
aguda haba producido y, muchas veces tambin, las que
producan los tratamientos heroicos que se intentaban.
No es ajena a esta evolucin la psiquiatra, que ayudada
indudablemente por los desarrollos en el campo psicofar-
macolgico, como as tambin en las diversas alternativas
psicoteraputicas, rehabilitadoras y de la psicologa social,
hoy como nunca antes en la historia puede visualizar la
posibilidad de reintegrar dentro de la comunidad a los que,
por trastornos de ndole psquica, otrora hubieran sido
recluidos irremediablemente en forma denitiva. Los mdi-
cos psiquiatras en general, y ms an las jvenes generacio-
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nes, conciben a la hospitalizacin como un recurso extremo
y transitorio dentro del devenir de la vida de una persona
que, si bien afectada de una patologa la ms de las veces
de curso crnico, no necesita ver limitada irreversiblemente
su insercin en la sociedad. Los juristas y magistrados, por
su funcin de custodios de la libertad y de los derechos de
las personas, coinciden en este n al mantener la prioridad
de la instrumentacin de medidas que restrinjan lo menos
posible la libertad personal (17, 25, 41, 50). Cabe aclarar que
considerar a la internacin como un recurso extremo no se
reere a conceptualizarlo como sinnimo de ltimo ya que
muchas veces, por diversas circunstancias clnicas o sanitarias,
el paciente llega a la consulta cuando ya la internacin es el pri-
mero y pertinente recurso a aplicar, asemejndolo s al criterio
extremo de una indicacin de una intervencin quirrgica o
una internacin en terapia intensiva de la medicina general.
Por lo general, actualmente, las internaciones son bre-
ves, en servicios e instituciones abiertos donde no rige la
clausura ni la incomunicacin con la familia y el medio
social. En los establecimientos modernos, el tiempo apre-
mia para instituir teraputicas que posibiliten ser continua-
das en forma ambulatoria, en el seno de la familia y de la
comunidad. El crdito de la psiquiatra contempornea no
pasa por la elegancia edilicia de las instituciones psiqui-
tricas, tampoco por la seguridad de sus rejas, la altura de
los muros que les rodean o por la eciencia de sus funcio-
nes custodiales, sino por la ecacia y celeridad de los trata-
mientos que se instituyen y por la movilizacin de los recur-
sos humanos que se ponen al servicio de la pronta e integral
recuperacin de la salud mental del sujeto. En ese quehacer,
la internacin deja de ser un n que se termina o se agota
en el encierro, y pasa a ser slo una pieza importante del
recurso teraputico institucional, asumiendo caractersticas
similares a las de otras ramas de la medicina, no debiendo
pesar ya ms sobre ella -al menos en forma sistemtica y
generalizada- las sospechas de un acto de encierro represivo
o de gente peligrosa (13).
La imagen pblica del enfermo mental tambin ha cam-
biado en la segunda parte del siglo pasado en funcin de, al
menos, tres factores principales: la evolucin de la medicina
cientca que mencionamos en los apartados anteriores, los
cambios en la sensibilidad social que han movido al respeto
de las minoras y la mutacin de los modelos antropolgi-
cos sobre la condicin humana con una mayor liberalidad
y apertura en las concepciones (82). Estos tres factores han
evolucionado profundamente a lo largo del siglo XX, pro-
duciendo un cambio que ha generado una nueva perspec-
tiva con que la sociedad recibe hoy la imagen del enfermo
mental, obviamente no an carente de suras.
Tanto desde el mbito cientco como desde el jurdico
el criterio predominante en la actualidad coloca a la inter-
nacin de los enfermos mentales como un recurso extremo,
de aplicacin exclusiva cuando sea imposible otro abordaje
teraputico, o la prudencia social lo aconseje, o cuando el
sujeto sea absolutamente incapaz de proveerse los cuida-
dos mnimos. Con esta aproximacin al problema, se han
promovido diversas estrategias orientadas al tratamiento
de estas afecciones que no impliquen una restriccin a la
libertad del sujeto enfermo, evitando sumar otra limitacin
ms a las ya emanadas de la patologa que lo aqueja. As
nacieron los hospitales de da, las casas de medio cami-
no, las residencias protegidas, los hospitales de noche, las
granjas teraputicas comunitarias, los talleres protegidos,
los grupos de autoayuda, el acompaamiento teraputico,
los ms diversos talleres teraputicos y de expresin y otras
muchas experiencias que van naciendo casi da a da. Los
hospitales generales y centros asistenciales ofrecen servicios
de consultorios externos donde se estructuran estrategias
psicofarmacolgicas y psicoteraputicas individuales, fami-
liares, de pareja, grupos teraputicos y otras variantes. Los
grandes hospitales especializados en Salud Mental son hoy,
por lo general y -en especial- en nuestra ciudad de Buenos
Aires, hospitales de puertas abiertas donde el encierro no
constituye el fundamento del accionar teraputico y don-
de, la mayora de las veces, el mismo no existe al contar
el paciente con salidas a prueba y otros estilos de paseos o
reinserciones en la sociedad.
Destaquemos aqu que la falta de polticas activas del
Estado para crear en nmero suciente las instancias inter-
medias a la internacin es la principal causa de la prolonga-
cin de la misma por razones sociales en muchos pacientes.
Los mismos grandes hospitales especializados en Salud Men-
tal de nuestra ciudad son los que han debido crear, en su
propia rbita, casas de medio camino, hospitales de noche,
hospitales de da e, incluso, ampliar la atencin en consulta
externa a una poblacin varias veces superior a la internada
en un corte trasversal, debido a la falta o la demora en la
atencin en otros efectores. Poco han hecho las instancias
administrativo polticas para generar esos estamentos de
contencin que se pregonan, a pesar que desde el ao 2000
hay una ley en la ciudad que as lo promueve.
Fijmonos que la misma recientemente sancionada Ley
de Salud Mental, con el N 26657 (7), en su artculo 15
expresa que en ningn caso la internacin puede ser indi-
cada o prolongada para resolver problemas sociales... y, en
un extrao elipse, en el art. 18 expresa que en caso de que
la prolongacin de la internacin fuese por problemticas
de orden social, el juez deber ordenar al rgano adminis-
trativo correspondiente la inclusin en programas sociales
y dispositivos especcos y la externacin a la mayor breve-
dad posible.... Es claro que el cambio no depender de pedidos
a jueces o de rdenes de estos, sino de que el Estado destine real
y concretamente los presupuestos y conduzca efectivamente
las polticas al respecto. No se puede derivar a alguien a un lugar
que no existe o sugerirle un subsidio que no se instrumenta o
que se atienda en un efector que no tiene turnos.
As mismo, persisten an en la actualidad en la comu-
nidad estilos de discriminacin y marginacin del enfermo
mental, que atentan contra un modelo de internaciones
breves con una rpida reinsercin social. Y uno de los fac-
tores -sin duda no el nico- que generan esta situacin lo
constituye el conocido mito de la peligrosidad del enfer-
mo mental. Mito que no slo se encuentra arraigado en la
comunidad en general, sino que de l participan muchas
veces los actores mismos de la trama de la internacin, esto
es, los profesionales de la Salud Mental y los jueces. Esperar
un pronunciamiento categrico sobre las conductas futu-
ras del internado para generar su egreso de la institucin,
hacindose responsable del destino de la libertad de un ser
humano, son circunstancias que conducen, muchas veces,
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a mantenerlo internado a la espera de que desaparezca por
completo una supuesta peligrosidad, lo que slo ocurrir
con la muerte o el encierro denitivo. Mantener esta hospi-
talizacin de una persona por el acaso que pueda daarse
a s y a los dems en un futuro ms o menos cercano, cons-
tituye un tema delicado en lo que respecta a la proteccin
de los derechos del paciente como tambin a la pertinencia
sanitaria (13). Pero no debemos olvidar que, la mayora de
las veces, es la misma comunidad la que cierra las puertas a
una reinsercin social asumiendo esta creencia generalizada
en los riesgos que conlleva la enfermedad mental y el traba-
jar o convivir prximo a quien la padece. Debemos denun-
ciar aqu tambin, en un extremo aparentemente opuesto,
cierta falsa condescendencia -mezcla de discriminacin y ridicu-
lizacin- que rodea repetidamente al tema del loco y la locura,
en especial en los medios de comunicacin y en ciertos marcos
ideolgicos: slo conduce a mantenerlo lejos con un distingo,
tal vez teido de piedad pero, igualmente, motivo de margina-
cin. Muchas veces los pacientes aparecen funcionalizados por
un discurso que, con el pretexto de favorecer su expresin, sin
embargo no los libera de la marginacin al reforzar su imagen
de raro o distinto de los modelos sociales y tampoco los libera,
mucho menos, de las cadenas de su patologa.
Pero tambin existe otra forma de marginacin, que
es la que surge del escaso lugar que ocupa la Salud Mental
en los presupuestos ociales. Hospitales y centros pblicos
vaciados de personal profesional y de las sucientes mejoras
de infraestructura, no pueden ofrecer la prestacin en salud
que las teoras permiten suponer. Esto genera que el proce-
so de trnsito por una internacin y la posibilidad de una
reinsercin social no puedan tampoco llevarse a cabo en los
tiempos que la patologa psquica y su evolucin por s mis-
ma hubieran generado. Como decamos antes, los recursos
asistenciales alternativos a la internacin no existen en can-
tidad suciente, obtener un turno ambulatorio en un efec-
tor cercano al domicilio puede ser a meses de distancia, los
subsidios o pensiones asistenciales o habitacionales deman-
dan tambin meses -sino aos- de trmites, agregando otro
obstculo fatdico a muchsimas externaciones. Todo con-
lleva a una discriminacin social peor que la emanada de
la misma enfermedad y que muchas veces tambin cargan
los profesionales y trabajadores de los efectores pblicos de
Salud Mental. Una historia poltica que tie la realidad de la
internacin de enfermos mentales en nuestro pas.
Criterios legales de internacin
En la prctica mdica habitual, tras el examen de un
paciente en una situacin clnica considerada como de urgen-
cia, muchas veces surge la propuesta e indicacin teraputica
de internacin en un establecimiento psiquitrico. Hay casos
en que el propio enfermo consiente y si se considera que tiene
capacidad para ello, el internamiento tendr carcter volun-
tario. Sin embargo, puede ocurrir que el enfermo no rena las
condiciones exigibles para tomar una decisin voluntaria y
en caso de requerir internacin, ste debe llevarse a cabo sin
su consentimiento. En este caso, como as tambin ante la
negativa explcita en virtud de su estado mental que lo hace
no reconocerse enfermo, nos encontramos ante las circuns-
tancias de una internacin de carcter involuntario (22).
Aun ante la posibilidad de una internacin voluntaria,
la convivencia del paciente con otros enfermos mentales,
la administracin de psicofrmacos que afectan en mayor
o menor medida la lucidez y, por ende, la capacidad de
decisin del sujeto, como tambin la posibilidad de que del
agravamiento del cuadro inicial sobrevenga una prdida de
la conciencia de enfermedad y un consiguiente no recono-
cimiento de la necesidad de tratamiento, resultan ser cues-
tiones que justican la armacin sobre lo especial de estas
circunstancias. Cunto ms pensarlo cuando la internacin
debe efectuarse absolutamente contra la voluntad de la
persona afectada al no reconocer sta su necesidad como
resultado de la misma patologa que lo afecta, constituyen-
do terapias compulsivas o bajo mandato que consisten, sin
eufemismos y en una mayor o menor medida, privaciones
de la libertad con nes teraputicos. Aunque pensramos
en pacientes acompaados por una familia que lo represen-
tara legalmente a nivel de un consentimiento informado
que salvara el principio biotico de la autonoma, la par-
ticipacin -muy frecuentemente observada en la prctica
clnica- en una genuina patologa familiar, puede colocar al
profesional ante el difcil problema de responsabilidad pro-
fesional que provocan los pedidos de externaciones contra
la opinin mdica o, directamente, la negativa a internarlo a
pesar de un cuadro psicopatolgico de riesgo maniesto. La
situacin inversa es posible, y la familia puede favorecer la
reclusin del paciente con miras a desvincularse del mismo,
siendo sabias las legislaciones que ya desde antao indicaban
que el mdico rmante del dictamen de internacin no deba
tener vnculo familiar o de otros intereses con el enfermo (26).
Como expresramos antes, en la actualidad desde el
mbito sanitario, no se conceptualiza a la internacin como
una medida custodial o relacionada con la peligrosidad de
una persona. La internacin de un sujeto afectado de una
enfermedad mental constituye una conducta teraputica
que si bien puede prevenir consecuencias daosas, fun-
damentalmente constituye la posibilidad de instrumentar
tratamientos ms intensivos que los aplicables en forma
ambulatoria y, muchas veces, proveer un ambiente ms
continente que una familia patolgica o un medio social
estresante. En este sentido y necesario para hacer vlido este
razonamiento, los lugares de internacin deben tener las
condiciones asistenciales y, sobre todo, los recursos huma-
nos sucientes y capacitados para ofrecer lo antes expresa-
do. Deberemos recalcar, entonces, que la internacin de un
enfermo mental es una instancia de tratamiento (6) que,
secundariamente, previene conductas daosas, tal vez fun-
cionando en este aspecto como todas las internaciones de la
medicina en general: vale como ejemplo que un mdico cl-
nico interna a un paciente afectado de una neumona para
tratarlo y, secundariamente, para evitar los contagios. Pero
la internacin de un enfermo mental no puede conceptua-
lizarse actualmente como lo inverso, es decir, una medida
de custodia o de seguridad en la que secundariamente se
aplican actividades teraputicas. Analizar de esta manera a
la internacin no constituye slo una diferencia semntica
o aleatoria en su orden, ya que lo teraputico y el control de
riesgos no necesariamente van de la mano en muchas cir-
cunstancias, como analizaremos ms adelante. As mismo,
sostener en la teora o en la prctica la segunda conceptuali-
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Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro
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zacin signicara colocarnos genuinamente a contramano
de la historia del pensamiento humano en general.
As como las condiciones de tratamiento han variado en
los establecimientos dedicados a la asistencia en Salud Men-
tal, tambin se han modicado los criterios que motivan
una hospitalizacin psiquitrica, donde ms que un diag-
nstico lo que se valora es el estado concreto del enfermo y
su contexto (69). Podramos resumir estas circunstancias de
la siguiente manera:
a) para procurar un tratamiento y atencin intensivos,
especializados y constantes, que en otra parte seran imposi-
bles de instrumentar, ya sea por la gravedad del caso o por la
negativa emanada del desvo judicativo que sufre la persona;
b) debido a la posibilidad que consecuencias adversas
puedan resultar si la persona no es internada, considern-
dolo prolctico de acciones que resulten daosas para s
mismo o para otros; y
c) cuando, por motivos valederos y comprobados, nadie
pueda hacerse cargo del paciente y el grado de afeccin le
impidan atender sus propias necesidades bsicas de supervi-
vencia (alimento, vestido, higiene, cuidado personal, etc.).
En cuanto al segundo de los tems considerados, podra-
mos decir que no diere sensiblemente de la frmula del
Cdigo Civil en su artculo 482, que habla de riesgo de
dao y no de peligrosidad como lo hace s el Cdigo
Procesal en sus artculos 624 y 629 as como, por ende,
muchas disposiciones judiciales, an en el fuero Civil. Nos
permitimos opinar que la letra de las leyes debe ser clara
y colocarse a la altura de los avances cientcos, jurdicos y
de derechos humanos ocurridos en la ltima centuria, para
expresar su sentido sin prestar a equvocos. Por eso es que
consideramos que las expresiones prolaxis de daos,
as como prudencia para la vida de la sociedad que sur-
gen del criterio aplicado por la norma de fondo al hablar
de riesgo de dao, resultan frmulas ms adecuadas a la
circunstancia real que determina la hospitalizacin de una
persona afectada por trastornos mentales y, fundamental-
mente, ms acorde con los criterios antes mencionados.
Muchas legislaciones, entre ellas la espaola y la italiana,
prescinden de la gura de la peligrosidad como motivo de
internacin (4, 28). Es que no puede fundamentarse en for-
ma indubitable la habitual suposicin de que todo enfermo
mental sea menos capaz de controlar su conducta o ms
propenso a la peligrosidad (42), siendo imposible, al nivel
actual de la ciencia, prever seriamente la conducta futura
de un enfermo mental o de cualquier ser humano, como
decamos antes (18). Ya Nerio Rojas destacaba el riesgo que
constitua la aceptacin legal de la tipicacin de una peli-
grosidad predelictual (88) y, actualmente, es considerada
como absolutamente contraria a la seguridad jurdica (90).
Recordemos que en el discurso jurdico de la criminolo-
ga positivista, a la peligrosidad del delincuente se le deba
aplicar una medida de seguridad (12, 35, 49, 57). Si bien
avanzado respecto al castigo carcelario de las teoras clsicas,
la posibilidad de extrapolar estos trminos al sujeto que cur-
sa una patologa psquica por la que es necesario un trata-
miento en internacin, nos ubica ms cerca de la era asilaria
y del carcelarismo que la caracterizaba. Esto sin abandonar
el criterio de Nerio Rojas antes expuesto, respecto a que este
sujeto paciente psquico no ha cometido ningn delito.
Creemos tambin que el abandono del trmino peli-
grosidad contribuir a disminuir la marginacin del enfer-
mo mental (13, 19). Una madre con razn nos deca: mi
hijo no es peligroso!. Si bien cabe la explicacin a la misma
del lenguaje jurdico, hemos asistido muchas veces a travs
de la historia al abandono de determinada terminologa por
ser discriminatoria de alguna minora. La psicopatologa
incluso ha abandonado trminos como idiota o imb-
cil que describa a los grados profundos del Retraso Men-
tal, por ser hoy expresiones ms asociadas al insulto que a
la clnica (73). En este sentido, insistimos, la letra de la ley
no debe favorecer equvocos o, directamente, la discrimi-
nacin (62).
As mismo y en similar lnea de pensamiento, cabe hacer
una aclaracin sobre el uso del trmino alta mdica. Cree-
mos ms adecuado hacer mencin a externacin, debido
a que en rigor de verdad, en problemas psicopatolgicos,
nunca se da un alta al salir de una internacin. Es decir,
no le decimos al paciente que est curado y que su afeccin
se ha terminado, sino que -todo lo contrario- se le indica y
se asegura la continuidad y cumplimiento de un tratamien-
to ambulatorio para su afeccin, habiendo slo cesado los
motivos que hicieron necesaria la medida extrema de inter-
narlo. Por eso, expresiones como externacin, egreso o,
si se quiere, alta sanatorial o de internacin, resultan ms
apropiadas y prestan a menos equvocos, en especial hacia
los mismos pacientes. Por otra parte, esperar un alta mdica
en sentido estricto, o sea la desaparicin por completo del
padecimiento psquico, conducira nuevamente a concep-
ciones asilarias, eternizando la internacin y negando la
posibilidad de reinsercin social al sujeto afectado.
Pero ha avanzado an ms el debate en los ltimos
tiempos, en especial a la luz de fallos judiciales al respecto
(31, 32): es la peligrosidad o, ms correctamente, el ries-
go de dao a s mismo o a terceros el dato relevante que
debe valorar el profesional asistencial y, lo ms cuestionado,
generar entonces a partir de dicho riesgo una internacin
psiquitrica involuntaria por su sola decisin? Desde el dis-
curso jurdico defensor de las garantas individuales de los
sujetos afectados, el riesgo de dao a s y/o a terceros cons-
tituye el nico motivo por el cual se puede producir una
internacin compulsiva o contra la voluntad del paciente.
La Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires y
la recientemente aprobada Ley Nacional 26657 utilizan los
trminos de cierto e inminente para caracterizar a ese ries-
go y habilitar una internacin involuntaria y desde varios
autores se refuerza an ms al mencionarlo como grave,
cierto e inminente (55). Volvemos a nuestra pregunta ini-
cial, esa internacin debe ser producida por un exclusivo
accionar sanitario o, en virtud de la proteccin de la auto-
noma y la libertad del sujeto en cuestin, debe slo produ-
cirla una autoridad judicial, an a riesgo que las demoras
del procedimiento puedan colocar en peligro la salud o la
vida del paciente? La legislacin de nuestro pas ha sido his-
tricamente restrictiva al respecto, incluso habindose pro-
ducido conictos entre la Ley 22914 y la mencionada ley
portea 448 (74, 96).
Quedar siempre abierto, igualmente, el cmo producir
una defensa efectiva de la dignidad, la libertad y la integra-
lidad de los derechos humanos del sujeto afectado de una
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enfermedad mental en circunstancias de una urgencia, sin
desproteger uno de esos mismos derechos que es el de la
salud. Los mdicos y, en general tambin, los profesiona-
les de la Salud Mental son educados y entrenados para la
prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las enferme-
dades. No son y no deben ser agentes de contencin o segu-
ridad, forzados desde ese lugar a actuar por encima de la
decisin o voluntad de las personas llamados a asistir (97).
Desde el razonamiento jurdico defensor de las garantas
individuales surgen varias preguntas: puede ser la interna-
cin involuntaria de un enfermo mental una decisin slo
mdica? Si no lo es, debe primar entonces el derecho per-
sonal a la libertad y a la autodeterminacin sobre su trata-
miento (la autonoma en el discurso biotico), an encon-
trndose el sujeto enfermo mental afectado de un trastorno
que compromete su capacidad de tomar decisiones en su
vida y la actividad crtica sobre la realidad? Qu accionar
autorizar ante circunstancias de riesgo inminente que no
pueden demorarse por el carcter de la urgencia? Claro est
el problema de garantas, ya que es el mismo sujeto pro-
fesional el que diagnostica esta circunstancia de salud que
afecta la capacidad de autodeterminacin del paciente, que-
dando otra vez toda la decisin doblemente cerrada sobre
un slo profesional. Ya la legislacin haba previsto desde
hace tiempo en nuestro pas, que fueran dos profesionales
mdicos los necesarios intervenir para una internacin de
un enfermo mental (10, 36).
Desde el pensamiento losco, antropolgico, socio-
lgico y del derecho se ha cuestionado el rol del psiquiatra
en este mbito, plantendose que puede constituirse en un
control sobre la seguridad de los pacientes, si se quiere en
extremo paternalista (3, 23, 51, 52, 54, 62). Mucho se ha
avanzado al respecto en las teoras jurdicas internacionales
en lo atinente al respeto de las decisiones de los enfermos
mentales y a la necesidad de no considerar la incapacidad
como una condicin general, sino a analizar las capacidades
especcas de decisin en determinados aspectos de la vida
del sujeto, como por ejemplo la internacin o la medicacin,
tanto desde declaraciones de organismos internacionales o
legislaciones de varios pases (14, 44, 58, 61, 83, 84).
La privacin de la libertad personal en nuestro rgimen
constitucional, es atribucin exclusiva del Juez (16, 30, 75,
76). As mismo, la Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad
de Buenos Aires, legislaciones de otras provincias (9, 64)
y pases, as como la recientemente aprobada Ley 26657,
priorizan la actuacin de un equipo interdisciplinario en la
decisin de la internacin. Sin embargo, cabe preguntarse
qu profesiones pueden tomar una determinacin de tama-
a envergadura. Si armamos que tanto lo que genera la
necesidad de internacin como el condicionamiento de la
capacidad de autodeterminacin del sujeto en cuestin es
una psicopatologa, mal podrn opinar profesionales en
cuyas curriculas de formacin no sea extensa dicha temti-
ca. Con ese criterio, difcilmente pueda el Estado delegar la
certicacin de la necesidad de una internacin en la deter-
minacin de un trabajador social, un terapista ocupacional
o un enfermero, aunque s participen del debate interdisci-
plinario al respecto. Pero tampoco consideramos que podra
hacrselo sobre un mdico sin especializar en psiquiatra, en
virtud que su formacin psicopatolgica es escasa, fugaz y,
lamentablemente en general, desestimada por el promedio
de los alumnos ms inclinados hacia la formacin general
de la carrera en las especialidades quirrgicas o clnico-bio-
lgicas. Sin duda el psiquiatra y el psiclogo son dos pro-
fesionales abocados a la psicopatologa, pero las leyes de
ejercicio profesional de ambas disciplinas en nuestro pas,
mantienen una preeminencia del mdico -en general y sin
aclarar especialidad- para decidir en esta cuestin (65, 67),
circunstancias estas que se han modicado an sin regla-
mentar especcamente con la Ley 26657, generando no
poca confusin y discusin al respecto. En esta misma lnea
argumental, cabe agregar que no todo profesional de la psi-
cologa tampoco avanza en su formacin de igual manera
en las reas psicopatolgicas de la clnica. As existen, de
hecho, psiclogos dedicados a psicologa laboral, educa-
cional o a la investigacin, siendo de la opinin sobre la
necesidad de una especializacin reglamentada y habilita-
da ante las autoridades sanitarias, que nos permita evitar
lo que antes expresbamos hacia los mdicos no especiali-
zados en psiquiatra. Recordemos aqu que la psiquiatra es
una instancia de postgrado, de un profesional mdico que
se ha especializado en la psicopatologa con una formacin
que se extiende desde las neurociencias al psicoanlisis ms
all, claro est, de las tendencias circunstanciales de poca o
establecimiento de formacin. El psiclogo especializado, o
psiclogo clnico si se quiere, requerir tambin una forma-
cin amplia en psicopatologa, abarcando campos que no
debe desconocer aun desde su incumbencia. Personalmen-
te consideramos que, sin un replanteo consensuado de la
legislacin de ejercicio profesional de ambas disciplinas as
como de los regmenes de especializacin y formacin de
ambas, la instrumentacin de la ley 26657 continuar sien-
do un campo de batalla ms que un lugar de encuentro.
Algo similar podramos preguntarnos respecto a la ins-
tancia judicial que interviene en el control de estas inter-
naciones y la defensa de los derechos del sujeto afectado.
Puede un Tribunal que se dedica a divorcios, adopciones,
violencia familiar, tambin entender en estos casos de inter-
nacin de enfermos mentales? Se requieren estructuras
ms especializadas e, incluso, ms giles para un procedi-
miento que debe ser, la mayora de las veces, urgentemente
resuelto? Fijmonos como, incluso, desde el mbito jurdico
se plantea que los abogados que se dediquen a la tarea de
defender a sujetos internados en el marco de la Ley 26657,
requieran una especializacin en Salud Mental (86).
Ya en varios foros nacionales e internacionales, el autor
de este trabajo ha insistido en la creacin, al menos factible
en la Ciudad de Buenos Aires, de un fuero que se especia-
lice en Salud Mental o, concretamente, en la decisin de
internar contra su voluntad a un sujeto padeciente de una
enfermedad mental y, a la vez, proteger la integralidad de
los derechos del mismo (77). En la legislacin inglesa, por
ejemplo, se contemplan los llamados Juzgados de Protec-
cin (Court of Protection) que funcionan las 24 horas del
da los 365 das del ao (15), que podran constituir una
modalidad parecida a la aqu propuesta. De la misma mane-
ra, organismos defensores de los Derechos Humanos insisten en
la creacin de instancias judiciales o del Ministerio Pblico que,
debidamente especializadas, asesoren y asistan a los pacientes en
lugar de reemplazarlos en sus decisiones (24, 94).
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Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro
228
No podemos dejar de hacer mencin aqu a la reciente
reforma del mencionado artculo 482 del Cdigo Civil, ins-
trumentada por la Ley Nacional de Salud Mental sanciona-
da en diciembre de 2010. Remitimos a su detallada lectura
(8), as como a diversos anlisis que ya se han hecho (80) y,
seguramente, se irn efectuando sobre el mismo. Haremos
slo algunos comentarios que fueron realizados incluso,
das previos a la sancin de la ley, ante las Comisiones del
Honorable Senado de la Nacin que debatan el tema, con
el objeto de aportar a un mejor texto de ley segn nues-
tra modesta opinin. Resulta llamativo que al considerar
la condicin de riesgo que justica la internacin, como
hemos venido analizando, se haya omitido el uso del tr-
mino dao. En efecto, el texto nalmente sancionado, slo
utiliza la expresin riesgo cierto e inminente para si o para
terceros, expresin que aparece tambin en los artculos 20
y 23 rerindose a la internacin involuntaria, utilizando
s el trmino dao en el artculo 5 pero no rerindose a la
internacin especcamente, sino a que un diagnstico en
el campo de la salud mental no autoriza en ningn caso a
presumir riesgo de dao o incapacidad , en el captulo de
deniciones que establece la nueva ley. Podramos pregun-
tarnos riesgo de qu entonces?, existen otros riesgos en el
mbito del Derecho y en la vida social en general que no
sea el de dao?, estimamos que s. Sabemos que el Derecho
Civil donde se inscribe esta norma, no rene los criterios de
tipicacin que s posee el Derecho Penal, pudindose por
analogas arribar al principio que ms proteja al sujeto ms
dbil -en este caso, el paciente-, sin embargo podemos lci-
tamente preguntarnos por qu se omiti ese concepto?, fue
intencional? Pero con seal de alerta tambin cabe preguntar-
se, podrn generarse situaciones en que otro riesgo hacia ter-
ceros que no sea el dao, genere una internacin involuntaria?
Siendo un debate ms jurdico que mdico, dejo abierto el inte-
rrogante a los especialistas de ese campo.
Como expresramos antes, existen tendencias que limi-
tan an ms el accionar en una internacin involuntaria al
agregar el concepto de grave al riesgo cierto e inminente de
dao a s y a terceros (55). La nueva ley en general no lo hace
y tampoco al reformar el artculo 482 del Cdigo Civil, pare-
ciendo quedar a medio camino de las teoras garantistas y
de defensa de los derechos humanos que la enmarcan. Ubi-
qumonos ante la posibilidad que un enfermo mental sea
internado slo por el riesgo cierto e inminente de ofender
con su accionar a terceros, sin alcanzar estado de gravedad
ese riesgo. Fijmonos que esta omisin puede convertir al
texto legal en un instrumento de control social -circunstan-
cia que nos consta no fue intencin del legislador- al habi-
litar la posibilidad que por riesgos menores opuestos a una
conveniencia de sector, pero que sean ciertos e inminen-
tes, un sujeto sea internado. Podr parecer exagerada esta
armacin anterior, incluso teniendo en cuenta que la gra-
vedad puede tener tambin una valoracin subjetiva, pero
sabemos que la defensa integral de los derechos humanos
de las personas hace necesario abundar en los instrumentos
legales de previsin de posibles violaciones a los mismos
(48). Recordemos que el asilamiento de disidentes polticos
fue una herramienta utilizada en el mundo por regmenes
autocrticos de diverso y extremo signo, que no permita-
mos vuelvan a existir en nuestro pas.
Un ltimo comentario a esta nueva redaccin del artcu-
lo 482 del Cdigo Civil lo constituye el lugar en que queda
ubicada la autoridad judicial. Fijmonos que en el primer
prrafo se lo limita a una funcin de posterior aprobacin y
control, debindose sobrentender la posibilidad de una des-
aprobacin, pero no desde el texto del nuevo artculo 482,
sino extrapolndolo del artculo 21, inciso c) de la misma
ley. As mismo, el tercer prrafo limita al juez a disponer la
evaluacin de un equipo interdisciplinario. Si de dicha eva-
luacin surgiera necesaria la internacin, no hace mencin
de quin dispone la misma: el equipo interdisciplinario?
Si convenimos que una internacin es una privacin de la
libertad y que en nuestro rgimen constitucional la nica
autoridad habilitada a tal n es el magistrado, el preguntar-
nos por esta formula elegida por el legislador es, al menos,
justicada (33, 34, 80, 86). Seguramente, de la complemen-
tacin con el resto del texto legal se obtendrn soluciones a
lo aqu planteado, pero si aceptamos en la codicacin una
funcin de conferir unidad y coherencia a la legislacin as
como contribuir al conocimiento de la misma (11), cabe al
menos decir que la formulacin de este nuevo texto no lo
ha logrado acabadamente.
Tentacin de nuevas formas de contencin social
Agregando otro perl a nuestro planteo y a pesar de la
evolucin descripta anteriormente respecto a la internacin
y al abandono de un esquema custodial en la misma, en
estas ltimas dcadas podemos observar la aparicin de
nuevas problemticas que colocan a los profesionales de
la psicopatologa nuevamente ante la tentacin de actuar
como agentes de contencin social. Esta circunstancia,
incluso, favorece la judicializacin previa de muchas inter-
venciones asistenciales, incluso en mayor nmero de opor-
tunidades que lo especcamente normado en la legislacin
a efectos de la proteccin de la libertad individual del sujeto
internado. Consecuentemente, la intervencin judicial,
con una inevitable carga en nuestro medio de reminiscen-
cia a la peligrosidad y al control social, se ha extendido y
diversicado en nuevas acciones en el mismo seno de la
comunidad, que esbozaremos a continuacin.
En esta lnea de nuevas problemticas encontramos,
por ejemplo, al consumo de drogas que se ha extendido
en los distintos niveles sociales con mayor nmero de con-
secuencias nefastas que las que produjera desde tiempo
inmemorial el consumo de bebidas alcohlicas. La margi-
nalidad generada por su condicin de ilegalidad, nuevas
presentaciones de las drogas que se obtienen a menor costo,
los mayores efectos conductuales y los producidos por la
abstinencia, as como la frecuente asociacin con la delin-
cuencia, han hecho variar la percepcin social y judicial res-
pecto a los riesgos sociales y la peligrosidad de los alterados
mentalmente. Sin dejar de armar, como hacamos antes,
que la peligrosidad del que padece trastornos mentales es en
gran medida un mito social, debemos hacerlo tal vez men-
cionando la salvedad de que se combinen con el consumo
de sustancias psicoactivas y sus consecuencias psicosio-
lgicas, donde muchas veces surge una, si se quiere, peli-
grosidad social. La no aceptacin de su problemtica por
parte de los drogodependientes, los efectos intrnsecos de la
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intoxicacin, la violencia asociada y las condiciones espe-
ciales de internacin de estos trastornos que la mayora de
las veces se efecta por fuera de los episodios de consumos
-es decir con sujetos lcidos y no alienados-, han obligado a
una mayor participacin de la Justicia en estos casos. Inclu-
so constituyen hechos que tuvieron gran difusin en los
medios de comunicacin social, las circunstancias en que la
no intervencin mdica produciendo la internacin de un
personaje pblico consumidor de sustancias psicoactivas,
fue condenada por estrados judiciales an no existiendo un
riesgo que pudiese ser catalogado como cierto ni, mucho
menos, inminente al momento que fueron realizadas las
correspondientes evaluaciones profesionales, mxime aten-
diendo a que los hechos que tuvieron el desenlace fatal se
produjeron dos semanas despus.
Un segundo factor a analizar, muy unido al anterior, lo
constituye la violencia como fenmeno social y, en especial,
en el seno de la familia. Asociado con los vacos de la auto-
ridad en el medio familiar y la ausencia de estructuras de
contencin que eran habituales en otras pocas dentro de
la convivencia comunitaria, los conictos intrafamiliares ya
no quedan escondidos en su seno -y esto es bueno- pero no
encuentran solucin en otras estructuras sociales, generan-
do la bsqueda de la intervencin judicial para resolverlos.
La legislacin, incluso, ya lo ha cristalizado en ese sentido en
la ley 24417. Sin lugar a dudas, alguna problemtica psqui-
ca subyace cuando se llega a la violencia dentro del ncleo
familiar, generando entonces la pretensin de dilucidar la
necesidad o no de internacin del sujeto denunciado, en
una bsqueda de contener de esa manera, la peligrosidad o
riesgo social de estos sujetos violentos.
Cabe destacar, entonces y llegados a este punto, que
un especial anlisis requieren las afecciones psquicas que,
sin producir alienacin, pueden generar conductas violen-
tas o de riesgo comunitario. Muchos de los denominados
trastornos de la personalidad son proclives a actitudes dis-
ruptivas que pueden llevar a serios daos a terceros pero
no constituyen el tipo de enfermedades mentales a las que
corresponda la indicacin del recurso teraputico o de con-
tencin de una internacin psiquitrica. Por ejemplo, ante
un marido, un hijo o un vecino violento o que no acaten
normas de convivencia, la internacin en un establecimien-
to psiquitrico no resulta la conducta teraputica ni social
apropiada. Pero si en esos trastornos de la personalidad no
existe intencin de hacer tratamiento ambulatorio o un tr-
mite judicial ha aumentado su disgusto, pueden generarse
situaciones que exceden el marco de accin de la psiquiatra
y de las dems profesiones de la Salud Mental en general.
Y aunque aceptaran el tratamiento, que la mayora de las
veces es realizado slo a manera formal o de mero cumpli-
miento, las modicaciones que el mismo generara an con
una evolucin favorable no excluyen el riesgo de crisis o
descontroles episdicos.
Cabe destacar que, en otro tipo de trastornos de la per-
sonalidad como son los llamados borderline o limtrofes,
tambin es discutible el criterio de riesgo de dao como
elemento nico a considerar en la decisin de internacin.
Hemos encontrado muchos trabajos publicados al respec-
to e incluso nuestra experiencia clnica nos ha enseado
a priorizar el criterio de benecio teraputico global an
dejando abierto riesgos de daos que pueden ser consi-
derados con alto grado de posibilidades en su produccin
(5, 53, 68, 85). Es que la internacin en estos trastornos, si
bien puede proteger consecuencias daosas, al menos tran-
sitoriamente, refuerza muchas veces conductas patolgicas
regresivas y promotoras de actuaciones impulsivas que no
eximen de conductas auto o heterolesivas dentro de la inter-
nacin similares a las que se intent proteger con la misma,
en ocasiones incluso impredecibles e inevitables an con la
mejor contencin humana y tecnolgica que disponga el
lugar de alojamiento. En gran cantidad de oportunidades
tambin ensombrecen el pronstico y la evolucin futura
al sumar componentes patolgicos emanados de la misma
internacin vivida coercitivamente. Nos ubicamos en estas
ocasiones, ante uno de los ms claros ejemplos en donde el
criterio de internacin o no, viene dado fundamentalmente
por lo teraputico y secundariamente por lo preventivo de
riesgos de dao.
La violencia, el consumo de drogas y otras muchas con-
ductas disruptivas sindicadas comunitariamente como de
riesgo, son fenmenos psicosociales complejos que asientan
en motivos que exceden al caso individual y se extienden
a razones culturales, sociales, econmicas, laborales y que
resulta obviamente insuciente querer abordar slo desde
la atencin psicoteraputica -en el sentido integral del tr-
mino- del sujeto que se erige en emergente.
Estas problemticas deben sincerar a la sociedad y ser
abordadas ampliamente, evitndose la simplicacin de
tomar el caso particular desde la perspectiva de la hospi-
talizacin. Incluso las alternativas asistenciales, sean tera-
puticas o sociales, deben contar con recursos mltiples de
abordajes que acten desde la prevencin y el tratamien-
to, pero que sostengan a la internacin como un recurso
extremo, como hemos venido expresando. Tener a todos
los violentos y los drogodependientes internados no es una
solucin ni factible ni deseable para la sociedad (77). Inclu-
so atendiendo a que en estas problemticas, si bien pueden
requerir momentos evolutivos de mayor control y conten-
cin en sus tratamientos o a que por determinadas carac-
tersticas extremas puedan requerirlo en forma prolongada
(2), esto no representa sinnimo de internacin en estable-
cimientos psiquitricos convencionales, ya que requieren
recursos de abordaje especcos y a que no resulta conve-
niente la convivencia con otros pacientes afectados de un
tipo diverso de psicopatologas, a los que habitualmente los
trastornos de la personalidad con alto nivel de conductas
violentas perjudican como un tuberculoso a un inmuno-
deprimido, si se me permite la burda comparacin. Desde
lo mdico nadie internara conjuntamente a esos dos tipos
de patologas a pesar de poder estar ambas relacionadas con
lo infecto-contagioso, pero se intenta internar conjunta-
mente muchas veces a afectados de trastornos antisociales,
adicciones o sujetos violentos con pacientes deprimidos,
defectuados por una psicosis o, en general, desvalidos de
su autocuidado, por estar todos estos relacionados con lo
psicopatolgico. Por otra parte y en un nivel no menos
importante desde la Salud Mental, muchas veces la inter-
nacin psiquitrica no es la conducta ms pertinente para
los trastornos que analizamos porque la resolucin de su
multifactorial problemtica debe instrumentarse en el inter-
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Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro
230
cambio con el medio social, familiar, laboral y no en un
estilo de aislamiento o reclusin asistencialista y, muchas
veces, sobreprotectoramente complaciente. Volvemos aqu
al planteo antes esbozado que coloca para el profesional de
la Salud Mental como prioritario al criterio teraputico con
respecto al de riesgo de dao.
Si bien la psiquiatra, y la Salud Mental en general, tie-
nen un papel a cumplir en estas nuevas problemticas y en
medio de las actuales condiciones socio-asistenciales, no
creemos que deba conservar un rol excluyente y solitario
en que muchas veces es colocada hoy en da por la forma-
cin tradicional, la prctica habitual y la legislacin vigen-
te, como tambin por la sociedad al debatirse slo entre
internacin o no internacin de estos sujetos -volvamos,
por ejemplo, a la cantidad de veces que este planteo apare-
ce por los medios de comunicacin ante casos resonantes-.
Las problemticas complejas siempre requieren soluciones
complejas, debiendo la sociedad, desde su organizacin
poltica -administrativa, legislativa y judicial-, generar los
medios para esas soluciones. Esto asegurara no solo la
mejor defensa de los derechos humanos y la dignidad de las
personas afectadas por padecimientos mentales, en lo que se
reere no slo a la libertad individual sino tambin a la salud y
a la calidad de vida -es decir a la vida misma-, sino tambin a la
proteccin de la sociedad y del ejercicio responsable de las pro-
fesiones atinentes a la Salud Mental y a los derechos y calidad
de vida tambin, de los agentes concretos de las mismas.
Intervencin judicial previa a la evaluacin
sanitaria
Hemos analizado en otras oportunidades como toda
internacin psiquitrica genera una intervencin judicial
(74, 75), fundamentalmente enmarcada en la proteccin de
la libertad individual del sujeto. As consideramos cmo la
Ley 22914 habilit claramente procedimientos de urgencia
en que no poda cumplirse el trmite judicial con anterio-
ridad a la internacin, segn lo ya contemplado en el art.
482 del Cdigo Civil y, avanzando aun ms, la Ley 448 de la
Ciudad de Buenos Aires posibilit internaciones involunta-
rias del paciente sin acompaantes que la solicitaran, ante
situaciones que resultaran impostergables. Cabe destacar,
incluso, que el texto an sin reglamentar de la Ley 26657,
no invalida el accionar de un mdico psiquiatra que, con
anuencia de familiares y ante un riesgo cierto e inminente
evaluado en un enfermo mental (suicidio, agresin grave,
etc.), aplicando el principio de estado de necesidad y en
cumplimiento de un deber (circunstancias contempladas
en el artculo 34, incisos 3 y 4, del Cdigo Penal) (29)
y a los nes de evitar un mal mayor (muerte, lesin, etc.)
proceda a producir un mal menor (restringir la libertad de
un sujeto), observando lo normado en su Ley de Ejercicio
de la Medicina (Ley 17132, art. 19, incisos 3 y 5) (66)
genere la internacin de la persona con el n de desple-
gar las estrategias teraputicas apropiadas. Observemos que
la nueva normativa dispone en sus artculos 16 y 20 la
necesaria intervencin de otro profesional en la evaluacin
o el dictamen que se elabore, haciendo clara mencin que
ese informe debe ser producido dentro de las 48 horas. No
nos parece que haya sido la intencin del autor de la ley
conservar la posibilidad de este accionar mdico, sino ms
la errada presuncin que los hospitales especializados en
Salud Mental funcionan an con criterios y procedimientos
del Siglo XIX. En los hospitales pblicos especializados de
la ciudad de Buenos Aires que internan enfermos mentales,
desde el mismo ingreso del paciente en la Guardia tanto
como en la admisin que se realiza el primer da, se aborda
al sujeto, desde hace mucho tiempo, a travs de un equipo
interdisciplinario que consensa las decisiones en el marco
de sus respectivas incumbencias. Es decir, equipos interdisci-
plinarios vienen evaluando a los pacientes -como decamos,
desde las incumbencias respectivas de cada profesin- en
su ingreso y tratamiento en estos hospitales, desde muchos
aos antes de la sancin de la Ley 26657. Hospitales que,
por otra parte, no son espacios estancos ya que los ingresos
y egresos anuales han superado en los ltimos tiempos en
casi el doble a la poblacin internada, con un promedio de
duracin de la internacin de entre tres y cuatro meses, a
pesar incluso de un porcentaje sensible de prolongaciones
por las cuestiones sociales y la carencia de lugares de deriva-
cin antes expresadas (78).
A pesar de existir, como decamos al inicio del prrafo
anterior, herramientas asistenciales para abordar la mayora
de los casos, en la prctica cotidiana se generaban muchas
circunstancias en que era necesaria la orden judicial previa
a la internacin. Creemos que esto ha sido debido a falen-
cias de los sistemas de asistencia pblico y privado, que por
diversos factores no ofrecen salidas a la comunidad, origi-
nando la necesidad de recurrir a la instancia judicial. Segn
nuestro criterio mdico antes desarrollado y coincidente-
mente con la nueva norma promulgada, un procedimiento
asistencial que secundariamente debera ser judicial a los
efectos de proteger derechos, se inverta en la prctica gene-
rando medidas que muchas veces no se encontraban a la
altura de lo que los desarrollos tericos que desde el campo
de la Salud Mental se pueden ofrecer en la actualidad.
El sistema pblico hospitalario se ha encontrado desde
hace aos desbordado por la demanda social. Esto genera
que muchas internaciones que deberan producirse en for-
ma directa y por una interaccin entre distintos efectores
sanitarios, han requerido la intervencin de la Justicia, por
ejemplo, ante la falta de camas para internacin de enfer-
mos mentales que lo necesiten. Este es el caso de intentos de
suicidio u otros episodios, que luego de asistidos en hospi-
tales generales por sus consecuencia fsicas, pasaban das o
semanas en espera de una derivacin a un establecimiento
psiquitrico, la cual slo terminaba producindose ante la
orden judicial, aun cuando se contara con los requisitos de
consentimiento personal o familiar para producir la medi-
da con la legislacin vigente hasta el 2010 y la actual. El
paciente, ese tiempo, ocupa una cama de emergencias y
recibe un control por interconsulta de los profesionales del ser-
vicio de psicopatologa del hospital general, que aunque bueno,
no constituye el abordaje ideal. Ambas situaciones, al distraer
la aplicacin pertinente de los recursos asistenciales y no brin-
dar la atencin especca dentro del sistema al sujeto afectado,
constituyen sin dudarlo, un despropsito asistencial.
Cabe aqu hacer un breve comentario sobre el tema de
las internaciones en hospitales generales dispuesta en el art.
28 de la Ley 26657. Qu modelo se tomar al respecto?
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Sern internados en Salas especiales o en las mismas Salas
de Clnica Mdica, en camas contiguas a pacientes con otras
afecciones? En este ltimo caso y como decamos ms arri-
ba, es el abordaje ideal el sistema de interconsultas?, el
paciente en cama?, dnde fueron a parar las psicoterapias
grupales, los talleres y las dems actividades teraputicas que
han probado ser tan tiles incluso en internaciones breves?,
sin olvidar el tema de las infecciones intrahospitalarias.
Las Salas especializadas en Salud Mental, sin embargo, han
probado su utilidad y consideramos que constituyen una
experiencia a extender en todos los hospitales generales,
logrando incluso resolver el problema antes planteado de
las derivaciones. Igualmente consideramos, desde nuestra
experiencia asistencial, que no todos los casos podrn reci-
bir el abordaje apropiado en un hospital general, sea para la
contencin de conductas daosas como por la diversidad y
duracin de abordajes que puedan requerir.
La asistencia pblica de la Ciudad, carece tambin de
un sistema de emergencias psiquitricas apropiado: cuenta
slo con una ambulancia psiquitrica de 24 horas y otra de
12 horas para todo el tejido urbano que cuentan con un
mdico psiquiatra y el conductor. Los sistemas privados de
emergencias, muchas veces, evitan los riesgos de las inter-
naciones compulsivas cuando adems deben actuar pro-
duciendo la internacin desde el medio domiciliario. Si la
familia, entonces, no puede llevar al paciente al hospital o
a la clnica por sus propios medios, deber recurrir a iniciar
un trmite judicial para internarlo, con las consecuentes
demoras que esto genera y el riesgo antes expresado. Y digo
deber, porque esta es la instancia contemplada en el tercer
prrafo del art. 482 del Cdigo Civil aprobado por el nuevo
texto legal. Generalmente estos trmites se inician con un
certicado mdico que se le entrega a la familia para ese
n. En qu lugar queda ese mdico si la familia no inicia
el trmite o si el mismo se demora, en caso que se produ-
jeran consecuencias daosas antes de generarse la inter-
nacin. Debi haber promovido l mismo la internacin
ante la autoridad judicial, policial o comunitaria? Mucho se
ganara en tiempo y en mejor atencin sanitaria, si equipos
interdisciplinarios del mbito asistencial abordaran estas
situaciones en forma domiciliaria en los casos que pudieran
cumplirse los recaudos legales de las internaciones contem-
plados incluso en el nuevo texto legal nacional y en la Ley
448 de la Ciudad de Buenos Aires.
La internacin de un enfermo mental, es acuerdo gene-
ral, constituye una circunstancia asistencial orientada a un
tratamiento apropiado y ya no una reclusin carcelaria. La
Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires en
su artculo 19, dene la internacin como una instancia
de tratamiento, destacando explcitamente su insercin
en un plan teraputico. En este sentido, consideramos que
an las internaciones involuntarias deben producirse como
procedimientos esencialmente teraputicos, intentando
reducir el uso de la fuerza policial y/o judicial a su ms
mnima expresin a travs del concurso de equipos inter-
disciplinarios imbuidos de un espritu asistencial. El Poder
Judicial y la sociedad toda, debe motorizar que la autoridad
en poltica sanitaria cree equipos de estas caractersticas,
que instrumenten la internacin de la forma ms apropia-
da posible, pudiendo luego ser seguido el modelo por los
prestadores del mbito privado. Es ms, estos efectores sani-
tarios pblicos podran ser los convocados por los Jueces
Civiles para efectivizar la evaluacin ante pedidos familia-
res o de vecinos en forma domiciliaria, evitando demoras o
intervenciones policiales y, de ser necesaria la internacin,
instrumentarla en el mismo momento y con herramientas
eminentemente asistenciales. En el imaginario social de
nuestra ciudad, es vivida como menos invasiva la presencia
en un domicilio del SAME que la de un mdico forense,
un funcionario judicial o la polica, facilitndose de aquella
manera un examen psquico que puede verse deformado en
este caso, por la sensacin de haber sido denunciado ante
la ley por alguien. Insistimos en el concepto de que es la de-
ciencia en el sistema de salud -pblico y privado- lo que oblig
durante dcadas al Poder Judicial a cubrir dicha deciencia con
estos procedimientos, con el n de evitar daos mayores.
Desde un criterio sanitario, creemos que las urgencias
asistenciales no deben ser materia de competencia judi-
cial, a no ser en el aspecto de la proteccin de los derechos
del sujeto padeciente. Pero en funcin de la proteccin de
esos mismos derechos, consideramos contraproducente la
demora en la asistencia adecuada, pertinente y eciente
que deben brindar los efectores asistenciales existentes para
dicha tarea, demora generada por trmites e intervenciones
judiciales que, por ms celeridad que se les quiera dar, muy
difcilmente llegan a alcanzar los tiempos que generalmente
requieren las urgencias asistenciales. La proteccin de los
derechos en cuestin -y en especial de la libertad individual
protegida en el Cdigo de fondo en su anterior y su nueva
redaccin- debera admitirse post factum, a ttulo de evitar
el riesgo de consecuencias adversas mayores sobre la salud
o la vida del paciente por las demoras de un trmite judicial
previo. Otros pases, como el caso de Espaa, han legislado
con este fundamento (43, 79) y el texto de la Ley 26657 se
orienta en ese sentido.
En este sentido, una interesante articulacin ya experimen-
tada entre la comunidad, lo asistencial y lo judicial, lo constitu-
yeron los denominados Centros de Observacin y Evaluacin.
El artculo 14o de la Ley 22914 emplazaba al Ministerio de Justi-
cia a estudiar la constitucin de un Centro de Observacin para
recibir a las personas cuya internacin se inicie con interven-
cin de la autoridad policial, observndose las disposiciones de
los artculos 3o y 4o de dicha norma legal.
Este tipo de Centros de Observacin tiene su historia,
previo incluso a aquella ley. En el ao 1888 se reorganiz en
Buenos Aires, la Alcalda del Oeste, con dos secciones, una
de las cuales quedaba reservada para dementes. En 1892
se habilit un nuevo lugar para depsito de detenidos,
instalado en la calle 24 de Noviembre, entre Victoria
(hoy Hiplito Yrigoyen) y Rivadavia, mantenindose all
una seccin para presuntos alienados. Finalmente, en
1899 naci la Sala de Observacin de Alienados, cuyo
fundador fue Francisco de Veyga y donde se desempea-
ron, entre otros, Jos Ingenieros y Nerio Rojas (59). All
eran examinados los sujetos, de ambos sexos, encontrados
en la va pblica o a requerimiento de vecinos o familiares,
que luego de evaluados se decida su internacin o la entre-
ga a la familia, o la libertad, segn el caso (89). Hasta 1957
funcion en un pabelln contiguo al servicio mdico de la
Crcel de Contraventores de Villa Devoto, pero ese ao fue
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Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro
232
disuelta y los pacientes all retenidos fueron enviados al Pabe-
lln Lucio Melndez del Hospital Nacional de Neuropsiquiatra
Dr. Jos T. Borda (59). Resulta evidente el criterio custodial
que subyaca en el funcionamiento de aqul depsito.
Contemporneo a la sancin de la Ley 22914, en el Pri-
mer Congreso Nacional de Proteccin al Enfermo Mental,
realizado del 6 al 8 de Octubre de 1983 en Buenos Aires,
se aprob por unanimidad la ponencia que propona la
creacin del Centro dispuesto en el artculo 14o de dicha
norma legal, dependiendo del Poder Judicial de la Nacin
e instalndose en un edicio donde se proyectaba -en ese
entonces- instalar al Cuerpo Mdico Forense, el que ejer-
cera el control profesional del mencionado Centro (87).
No permaneceran detenidos en comisaras, lugar que no
les corresponda, ni seran derivados a hospitales psiquitricos
sin previa evaluacin. El artculo 14o prevea la participacin
de este Centro en los casos en que la internacin se inici con
intervencin policial, aunque al mencionar al artculo 4o de la
norma, se extendera, tambin a los casos de urgencia.
Aquel Centro nunca funcion, y fue recin en 1994, a
raz de la transferencia a la entonces Municipalidad de la
Ciudad de Buenos Aires de los Hospitales Jos T. Borda,
Braulio A. Moyano y Carolina Tobar Garca, que la Secre-
tara de Salud de la Ciudad dict la Resolucin No 1125 del
10 de Junio de ese ao (BOMCBA 19850 - 19/08/94) crean-
do el Equipo de Trabajo y Admisin, Evaluacin y Deriva-
cin de Pacientes con Patologas Mentales, que funcionara
en dichos Hospitales. Hacindose eco de esta Resolucin,
la Cmara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capi-
tal Federal, a travs de la Acordada No 919 del 9 de Agos-
to de 1994 (Tomo XXVIII), instruye a los Jueces del Fuero
a que en los casos de los incisos a) y c) del artculo 1o de
la Ley 22914 (judicial y policial), previo a la orden judicial
de internacin, deriven a dicho Equipo de Trabajo -del que
participar tambin, en virtud de esta Acordada, un Mdico
Forense- solicitando opinin coordinada al mismo.
Durante unos aos, este Equipo funcion en el Hospital
Dr. Jos T. Borda con el nombre de Sala de Observacin y
Evaluacin (S.O.E.) y del Dictamen Mdico producido lue-
go de evaluaciones interdisciplinarias donde participaban
psiclogos y asistentes sociales, signado en cumplimiento
de la norma vigente entonces por dos mdicos psiquiatras y
legistas de dicho nosocomio conjuntamente con el Mdico
Forense designado para tal funcin, se noticaba al Juez la
conducta sanitaria ms adecuada hacia cada paciente en los
casos en que el magistrado as lo solicitara y en las interna-
ciones por disposicin de la autoridad policial. Este equipo
actuaba, tambin, en los casos de urgencia contemplados
en la Ley 22914 y de todo su accionar se gener, incluso,
una sensible reduccin de las internaciones, derivndose
tambin a pacientes a otras alternativas teraputicas menos
restrictivas de la libertad o a establecimientos ms adecua-
dos por patologa o por cobertura social (56, 81).
Constituy sta una forma eciente de articular -dentro
de la legislacin vigente entonces- la accin de proteccin
judicial con la pertinencia sanitaria, a travs de la interven-
cin de equipos interdisciplinarios que evaluaban al pacien-
te durante un perodo breve apropiado y con los recursos
asistenciales a su disposicin, generando derivaciones ade-
cuadas a su problemtica e, incluso, a su cobertura social.
Todas estas herramientas y recursos, resultan de imposible
aplicacin en medio domiciliario produciendo al contrario
traslados forzados por lo apresurado e improvisado del pro-
cedimiento en dicho medio, al no contar con el adecuado
soporte y articulacin asistencial.
Volviendo sobre intervenciones que necesariamente
deban hacerse en los domicilios, consideramos que debe
insistrsele a la autoridad en poltica sanitaria la creacin
de dispositivos domiciliarios de abordaje interdisciplinario
para que -con la participacin de mdico psiquiatra, psic-
logo, asistente social, enfermero y personal de seguridad
especcamente capacitado y slo en caso, este ltimo, de
ser estrictamente necesario- en el supuesto de ser lo indica-
do generen las internaciones o, si corresponden, las deriva-
ciones a Centros de Observacin y Evaluacin, en mejores
condiciones de proteccin de los derechos del paciente al
ser abordados sanitaria e interdisciplinariamente, con el
menor atisbo reclusivo y en tiempos ms cleres para evitar
las demoras antes comentadas. En varios hospitales genera-
les dependientes del Gobierno de la Ciudad ya se han reali-
zado concursos para seleccionar profesionales psiquiatras y
psiclogos permanentes de guardia y as contar, en los mis-
mos, con camas para internaciones breves. Constituiran
estos hospitales generales as como reas especiales de los
hospitales especializados en Salud Mental, lugares ideales
para ser evaluados y, sobre todo, asistidos adecuadamente
los pacientes en estas condiciones. Para nada reivindicamos
proyectos que se quisieron instrumentar en la Ciudad de Bue-
nos Aires hace unos pocos aos, que contemplaban un nico
Centro evaluador, con un esquema radial de funcionamiento y
sesgo catalogador de individuos, ajeno absolutamente a lo que
se quiere plantear desde estas lneas y contrario al espritu de la
legislacin reciente y al de la entonces vigente en la Ciudad.
Resulta oportuno comentar que en los Estados Unidos,
dentro de las doctrinas que promueven alternativas menos
restrictivas de la libertad, se ha planteado la necesidad de
adecuados centros, conformados por profesionales experi-
mentados que, antes de la internacin y de una audiencia
judicial, decidan la instrumentacin de otras medidas tera-
puticas con la consecuente derivacin. Estos centros de
diagnstico, como ocurri con la SOE en nuestra ciudad,
funcionan en estrecho contacto con la Justicia, para proveer
a un ms efectivo emplazamiento del paciente. As mismo,
antes del acceso al nivel mdico, los juristas americanos
proponen, dentro de esta doctrina, una efectiva tarea de tra-
bajadores sociales y centros de informacin que asesoren y
conduzcan hacia una adecuada consulta psiquitrica como
mtodo efectivo para prevenir las internaciones (25).
La intervencin de un equipo interdisciplinario, inclu-
so en medio domiciliario, facilitara la instrumentacin de
abordajes teraputicos en los casos en que no es necesaria la
internacin. La contencin adecuada de estos profesionales
y la articulacin directa con un turno o lugar concreto de
atencin asesorado desde dentro del mismo sistema asistencial,
seran el desenlace obligado en las situaciones en que no ameri-
tara aplicarse el recurso extremo de la hospitalizacin.
Una alternativa ya experimentada en el mbito de nues-
tra ciudad y que resulta cercana a lo comentado, es el lla-
mado AdoP -y su versin para la infancia: AdoPi-, sistema
de asistencia psiquitrica y psicolgica que instrumenta tra-
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tamientos de abordaje interdisciplinario en los domicilios
para contener situaciones de emergencia a travs de visitas
cotidianas y sucesivas por un lapso estipulado, intentando
no llegar a la necesidad de internacin (95). Este sistema
ha funcionado con ptimo resultado, generando el paso a
un tratamiento ambulatorio o la derivacin apropiada a un
centro especializado de internacin de no obtenerse un pro-
greso evolutivo favorable del cuadro que aqueja al sujeto.
Una articulacin entre este sistema de asistencia domi-
ciliaria y la propuesta de los equipos interdisciplinarios de
emergencias antes mencionados, permitira el abordaje
apropiado de las denuncias efectuadas ante autoridad judi-
cial de presuntos insanos. Los Tribunales podran solicitar la
evaluacin a dichos equipos interdisciplinarios de emergen-
cias que ofreceran no slo una evaluacin del paciente, sino
tambin de su medio familiar y social, permitiendo incluso
la instrumentacin si es necesaria en el mismo momento
de su internacin o directamente la articulacin de la deri-
vacin a un efector ambulatorio o domiciliario pertinente a
la patologa, cobertura social o zona geogrca. Insistimos
en la concepcin de la internacin psiquitrica como un
hecho teraputico y, en ese sentido, los Juzgados Civiles de
la Capital Federal desde hace mucho tiempo encomiendan
procedimientos teraputicos a efectores sanitarios del mbi-
to pblico como los Servicios de Psicopatologa de los diversos
hospitales o el Consejo del Menor. Dichas reas cuentan con
carreras profesionales que aseguran el nivel y la idoneidad de
los agentes que intervengan, no teniendo porqu dudarse, des-
de la Justicia, de la pertinencia del accionar que resulte.
Llegados aqu vuelve a aparecer la necesidad de un fue-
ro de Salud Mental dentro de la Justicia Civil de la Ciudad
de Buenos Aires, en principio, pero creemos que progresi-
vamente instrumentable en todo el pas. Consideramos
que estamentos judiciales especializados y concentrados
puramente en el tema Salud Mental y, en especial, en las
circunstancias de internacin, con una planta de interdis-
ciplina profesional, podr ofrecer una respuesta efectiva y
pertinente a las nuevas demandas legislativas. As mismo,
podra lograrse una articulacin con el espacio sanitario que
evitara muchos de los problemas antes mencionados en estas
mismas lneas. Ya la Justicia Civil avanz en una especializacin
al separar los campos Patrimoniales de los de Familia, en una
direccin que creemos similar a la aqu expresada.
Eplogo
Si se puede tener esperanza en este momento de disi-
dencias en el rea de la Salud Mental, es en la necesidad de
articular no slo un sistema que proteja la salud y la vida de
los que por su padecer mental no puedan hacerlo por s mis-
mo pero respetando integralmente su dignidad y sus dere-
chos, sino fundamentalmente en conceptualizar lo impera-
tivo de desarrollar en nuestro medio, un mbito integrador
de pensamiento y accin, no ideologizado ni corporativo,
imbuido de los avances en las ciencias humanas, jurdicas,
psicolgicas y mdicas producidos en la ltima centuria.
Pueden los actuales ser hechos entorpecedores, pero
tambin la oportunidad de debatir opciones para habilitar
y promover procedimientos que prioricen el eje teraputico
y asistencial de la internacin psiquitrica, dentro del con-
texto aceptado universalmente en la actualidad por juristas
y mdicos, de una medida extrema y transitoria, alejada de
una reclusin carcelaria de sujetos peligrosos, orientada s
a una rpida y efectiva intervencin sanitaria, as como a
la estable resocializacin del paciente. En este sentido han
sido hechos los comentarios y sugerencias anteriores. No
ha sido la intencin de este escrito abundar ni profundizar
en un anlisis de la nueva ley 26657, para lo que nos dedica-
remos oportunamente con mayor detalle y fundamento
1. Alonso Fernndez F. Historia de la Psiquiatra, en su obra
Fundamentos de la Psiquiatra actual, Madrid, Paz Mon-
talvo, 1979, Tomo I. p. 5-9.
2. Basile AA. Fundamentos de Psiquiatra Mdico-Legal. Bue-
nos Aires, Editorial El Ateneo, 2001. p. 169-172.
3. Bauman Z. Modernidad lquida. Mxico, Fondo de Cultura
Econmica, 2002. p. 28-43.
4. Bercovitz Rodrguez-Cano. El rgimen de internamiento
involuntario en centros sanitarios. En: Delgado Bueno y
otros. Psiquiatra Legal y Forense, obra citada, p. 836.
5. Black DW, Blum N, Pfohl B, Hale N. Suicidal behavior in
borderline personality disorder: prevalence, risk factors,
prediction, and prevention. J Personal Disord 2004; 18: 226-
239.
6. Boletn Ocial de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires No
1022 - 07/09/2000 - pg. 18898 a 18903. Ley de Salud Men-
tal de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Ley N 448,
Artculo 19.
7. Boletn Ocial de la Repblica Argentina, Ao CXVIII,
Nmero 32.041, Buenos Aires, viernes 3 de diciembre de
2010.
8. Boletn Ocial de la Repblica Argentina, Ao CXVIII,
Nmero 32.041, Buenos Aires, viernes 3 de diciembre de
2010. Ley 26657. Artculo 43 Sustituyese el artculo 482
del Cdigo Civil, el que quedar redactado de la siguiente
manera: Artculo 482: No podr ser privado de su libertad
personal el declarado incapaz por causa de enfermedad
mental o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e
inminente para si o para terceros, quien deber ser debida-
mente evaluado por un equipo interdisciplinario del servi-
cio asistencial con posterior aprobacin y control judicial.
Las autoridades pblicas debern disponer el traslado a un
establecimiento de salud para su evaluacin a las personas
que por padecer enfermedades mentales o adicciones se
encuentren en riesgo cierto e inminente para si o terceros. A
pedido de las personas enumeradas en el artculo 144 el juez
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 220 - 235
Referencias bibliogrficas
Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro
234
podr previa informacin sumaria, disponer la evaluacin
de un equipo interdisciplinario de salud para las personas
que se encuentren afectadas de enfermedades mentales y
adicciones, que requieran asistencia en establecimientos
adecuados aunque no justiquen la declaracin de incapa-
cidad o inhabilitacin.
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tado sino en virtud de orden escrita de autoridad compe-
tente. En un rgimen de tres Poderes del Estado como el
argentino, el nico Poder competente para privar de la liber-
tad es el Judicial.
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(1923): Es insostenible dentro de un rgimen constitucio-
nal que ofrece las garantas de no ser arrestado sino en vir-
tud de orden escrita de autoridad competente... la facultad
de un director de un hospicio de alienados para juzgar por
s solo de la insania de las personas internadas en el estable-
cimiento y para mantenerlas recluidas por su propia autori-
dad
34. Corte Suprema de Justicia de la Nacin, Fallos 328:4832
CSJN (2005) causa Tufano, Ricardo Alberto s/ internacin,
ya citada: Que en nuestro sistema constitucional resulta
inconcebible que una persona sea restringida en su libertad
sino en virtud de resolucin adoptada por los jueces desig-
nados por la ley. Estas reglas (del debido proceso marcadas
por la Corte Interamericana de Derechos Humanos) deben,
con mayor razn, ser observadas en los procesos en los que
se plantea una internacin psiquitrica coactiva en virtud
del estado de vulnerabilidad, fragilidad, impotencia y aban-
dono en el cual se encuentran frecuentemente quienes son
sometidos a tratamientos de esta ndole, erigindose por
ende, como esencial el control por parte de los magistrados
de las condiciones en que aqulla se desarrolla.
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5.
66. Ley 17132 - Ejercicio de la Medicina, artculo 19 - inci-
so 3o, obligados a ... respetar la voluntad del paciente en
cuanto sea negativa a tratarse o a internarse, salvo los casos
de inconsciencia, alienacin mental, lesionados graves por
causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos,
inciso 5o, obligados a... promover la internacin en esta-
blecimientos pblicos o privados de las personas que por su
estado psquico o por trastornos de su conducta signiquen
peligro para s mismas o para terceros
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 220 - 235
Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro
el rescate y la memoria
Es imposible comprender la evolucin de los conoci-
mientos mdico legales sin investigar los aportes histri-
cos de la psiquiatra en la Argentina.
El conocimiento de la psiquiatra forma una parte
muy importante de la formacin que debe tener un perito
forense en su actividad mdico legal.
Es por ello que haremos una sucinta referencia a las
instituciones formadoras de los psiquiatras y la de los pio-
neros que la permitieron.
A tal n hemos recopilado la evolucin histrica de la
locura en la Argentina, el perl de sus pioneros, la creacin
de los primeros manicomios, sus directores, su relacin con
la criminologa, la creacin de la Ctedra y la historia de los
profesores a cargo de la misma que fueron formadores de
los futuros psiquiatras y mdicos forenses, etc.
Para ello comenzaremos describiendo la locura en la
etapa colonial y la creacin de los primeros manicomios.
El apogeo de ideas absurdas y las ms inslitas inter-
pretaciones de la locura fueron moneda corriente en la
psiquiatra de la poca colonial en el Ro de la Plata. Por
lo tanto, se admita el factor demonaco en la gnesis de
la locura, los procedimientos para contener las distintas
formas de excitacin psicomotriz eran realmente brutales
y los pacientes eran depositados en las loqueras del Hos-
pital de San Andrs.
El Protomedicato de Buenos Aires, creado en 1780 a ins-
tancias del Virrey Juan Jos Vertiz y Salcedo (1718-1798),
tuvo como primer mdico al irlands Miguel O Gorman
(1736-1829). Fue la primera organizacin ocial dedica-
da al magisterio y control del ejercicio mdico. Entre las
medidas higinicas vinculadas a la psiquiatra pueden
mencionarse las resoluciones que disponan reunir en la
Casa de Correccin y en el Cuadro de Dementes del Hos-
pital General de Hombres a los alienados dispersos que
peregrinaban por la Gran Aldea.
A partir del Protomedicato se evidencia un marcado
inters por los problemas psiquitricos, circunstancia que se
revela en la ejecucin de peritajes, tratamiento de alienados
y una aproximacin a las doctrinas propuestas por Pinel.
Como hecho anecdtico vale la pena resumir la pericia
rmada por los Dres. Miguel O Gorman y Jos Antonio
Mota Lagosta de 1782 en que se hace alusin al cuadro de
alienacin que padece una paciente sometida a la obser-
vacin forense. Dicen los peritos: Certicamos que fuimos
llamados a observar a Doa Mara Rafaela de la Moneda,
esposa del ocial real don Fermn de Noir a la que hallamos
con los pulsos tardos y respiracin anhelosa, semblante alte-
rado, con una pervigilia continua, inapetencia, opresin de los
precordios y terror pnico errtico que a pesar de los auxilios
prestados degener en una melancola conrmada, y de sta en
mana, unas veces demens, y con mas frecuencia, furens. Vista
diariamente hemos palpado que todo su delirio y perturbacin
era acordarse de su marido ya como presente, ya como ausente,
ya como muerto, ya que se lo mataban a su vista, por lo que
juzgamos y asentimos unnimes que prescindiendo de las cau-
sas predisponentes, la excitante de su enfermedad se diman
de la ausencia de su marido....
A pesar del lenguaje y redaccin un tanto abstruso, es
posible descifrar el pensamiento de ambos facultativos,
que llegan a diagnsticos precisos para los conocimien-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 236 - 240
Los primeros aportes de la Psiquiatra a la
Medicina Legal en la Argentina*
Juan Carlos Romi
Profesor Consulto de la Facultad de Medicina, UBA
* Pasajes extractados del libro sobre la Historia del CMF que se encuentra en prensa
237
tos psiquitricos de la poca, puntualizando pericialmen-
te las caractersticas clnicas esenciales de la enfermedad
analizada.
Por lo tanto, el Protomedicato cumpli una funcin e-
caz y la psiquiatra hubo de beneciarse con el impulso con-
cedido a la actividad mdico legal y docencia universitaria.
Otra ancdota digna de mencin fue la tragedia del
practicante Adeodato Olivera. El 4 de julio de 1807,
durante la defensa de la segunda invasin inglesa a Bue-
nos Aires, Whitelocke rode con sus tropas la ciudad y
orden tomar la Residencia donde funcionaba el hospital
donde estaba el practicante Olivera. La colaboracin de la
poblacin permiti contener un enemigo poderoso, que
debi rendir su espada a Liniers. El practicante Olivera
que, anoticiado de lo que pasaba efectu una campaa
proselitista, tratando de organizar una resistencia, por lo
que fue sorprendido por sus guardianes que, tras un con-
sejo de guerra fue condenado a muerte. Tras la victoria
de Buenos Aires al llegar a la Residencia los habitantes
nativos liberaron a Olivera quien cay en un estado de
insania que le dur diez aos. El estudiante universitario
debi abandonar sus estudios debido a una melancola
profunda, que le dur hasta 1818 en que el Dr. Cosme
Mariano Argerich, director del Instituto Mdico Militar
le design practicante del ejrcito durante las luchas civi-
les, a pesar de que el Gral. Balcarce lo rechazara por ser
un loco conocido. Por ltimo, la autoridad cientca de
Argerich se impuso.
El Dr. Osvaldo Loudet estudi este caso y lo interpre-
t como un trauma emocional por haberse salvado pro-
videncialmente del fusilamiento, lo que le produjo una
alteracin mental bien explicable. El diagnstico fue
estupor melanclico. Una melancola pasiva sin agita-
cin y sin ruido, es decir una psicosis de origen emocional
pura. Aqu Loudet dice: el nico elemento psicgeno era
la emocin, la emocin violenta.
Debemos recordar que la situacin de los alienados
viene desde la 2
a
Fundacin de Buenos Aires. Cuando Juan
de Garay fund Buenos Aires en 1580 destin una manza-
na para erigir un hospital, correspondiendo al sector com-
prendido entre las actuales calles Sarmiento, Corrientes,
Reconquista y 25 de Mayo. All fue levantado en 1605 el
llamado Hospital San Martn, con el objetivo primordial
de atender a los militares de presidio.
En 1611 se decidi trasladarlo a un solar, hoy delimi-
tado por las siguientes arterias: Mjico, Defensa, Chile y
Balcarce, de existencia rudimentaria. Las cosas cambiaron
cuando la institucin fue conada a los padres betlemitas
quienes lo atendieron hasta su clausura denitiva acae-
cida en 1822. Este primer loquero se denomin Hospital
San Martn o de Santa Catalina y all se connaban vagos
y mendigos de la va publica adems de dementes inter-
nados derivados por el Cabildo. Segn las crnicas de la
poca, hacia 1799 los convalecientes, incurables, locos
y contagiosos ocupaban dos ranchos aparte, contiguos
al edicio del Hospital. La decadencia del Hospital San
Martn comenz cuando fue expulsado el superior de los
betlemitas, Fray Jos de las nimas, por haber participado
activamente en la conspiracin de lzaga.
De manera tal que, en el Ro de la Plata, los alienados
de raza blanca eran recluidos en celdas conventuales. A
los negros se los destinaba a las crceles de los Cabildos,
construidas con geomtrica austeridad.
El primer alienista del que se tiene recuerdo fue don
Martn Diego Alcorta (1801-1842). ste realiz la prime-
ra contribucin psiquitrica comunicada en el pas que
result la tesis sobre la Mana Aguda. Las ideas del revo-
lucionario francs, Felipe Pinel (1745-1826) y del monr-
quico tambin francs Juan Esteban Dominico Esquirol
(1772-1840) gravitaron en Alcorta y determinaron la elec-
cin de su tesis doctoral escrita en 1827.
Uno de los primeros mdicos que jaron su residencia en
Buenos Aires, el coronel don Francisco de Argerich y Baliat lle-
gado el 18 de Marzo de 1752, mdico cataln de los jesuitas
en Buenos Aires y otras rdenes religiosas; es el primero de los
Argerich en ejercer la Medicina en el Virreinato.
Francisco Argerich se casa con la dama portea Mara
Josefa del Castillo Busquez, teniendo 18 hijos de los cuales
uno nace en la ciudad de Buenos Aires el 26 de Setiembre
de 1758 siendo Cosme Mariano Argerich (1758-1820).
En 1776, su padre lo enva a estudiar a Espaa, don-
de obtiene en 1783 el ttulo de Medicina del Gremio y
Claustro de la Real y Ponticia Universidad de Cervera
(Barcelona), y se casa all con la joven Margarita Marti. Se
destac ejerciendo su profesin en Barcelona.
Cosme Mariano vuelve a Buenos Aires en 1784 y es
nombrado Mdico del Colegio de Hurfanos, y al tiempo
se convierte en el Primer Examinador del Protomedicato.
En 1786 naci su hijo, Francisco Cosme (bautizado con el
nombre de su abuelo y de su padre).
Cosme Mariano Argerich fue uno de los fundadores
de la Escuela de Medicina en 1802, dictaba nosografa y
medicina legal a sus alumnos de su curso en el Hospital
General emplazado frente a la Iglesia de San Pedro Telmo,
en la actual calle Humberto 1
o
. Recordemos que el 9 de
noviembre de 1822, la Sala de Representantes autoriz al
gobierno a invertir una fuerte suma para construir el Hos-
pital General de Hombres, en cual se incluira una seccin
llamada Cuadro de Dementes. All se mantenan encerrados
y con un centinela en la puerta los locos y, el mdico slo
los visitaba si padecan alguna enfermedad que no fuera
su demencia.
Como dijimos, Argerich padre fallece en 1820. Dos
aos despus, su hijo Francisco Cosme Argerich (1784-
1842), nacido en Espaa y muerto en Montevideo, fue
profesor de medicina legal de la Universidad de Buenos
Aires y mdico interno en el Cuadro de Dementes del Hos-
pital General de Hombres.
Cada la Federacin en 1852 y reinstalada en todas sus
funciones la Sociedad de Benecencia, a la vez se organiz
la Comisin Filantrpica, que corra con todos los asuntos
relacionados con la Salud Pblica. sta destac una comi-
sin inspectora en la residencia de Beln, vale decir,
el Hospital General de Hombres, cuyo Cuadro de
Dementes era, de hecho el Manicomio de la Ciudad, a
fin de proponer las reformas adecuadas y necesarias.
En 1854 se promulg una ley que estableca la plena
administracin comunal del Hospital, siendo la principal
preocupacin de sta el hacinamiento de los alienados en
el Cuadro de Dementes.
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Los primeros aportes de la Psiquiatra a la Medicina Legal en la Argentina
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As, el 11 de agosto de 1857, la Municipalidad acord
la creacin de una Casa de Dementes que deba construirse
en los terrenos de la Convalecencia. Por n se llega al 11
de octubre de 1863, fecha en que al norte de la Convale-
cencia se termin de construir la Casa de Dementes cuya
entrada principal era la calle de la Convalecencia. Recor-
demos que en 1893 pas a llamarse Vieytes y en 1968
pas a ser Barracas. Por ltimo, en 1991, Dr. Ramn
Carrillo hasta la actualidad.
Volviendo, la Casa de Dementes fue habilitada por el
Dr. Ventura Bosch y, gracias al benemrito administrador
Francisco de Paula Munita y a su sugerencia fue bautizada
con el nombre de su fundador: Hospicio de San Buena-
ventura.
Durante varios meses hizo el servicio mdico en cali-
dad de director el Dr. Jos Teodoro Baca, que era Segundo
Vigilante de la Augusta y Venerable Logia Consuelo del
Infortunio y concejal municipal por la Parroquia de San
Telmo y estaba apoyado por la Municipalidad y la logia
que integraba.
En 1886 la Facultad de Medicina cre la Ctedra
de Clnica Psiquitrica propuesto por el Dr. Domingo
Cabred, designndose como director de la misma al Dr.
Lucio Melndez.
Posteriormente, el 8 de mayo de 1887, por iniciativa
del Dr. Lucio Melndez, a la sazn tambin director del
Hospicio, la Municipalidad, cuyo intendente era Don
Torcuato de Alvear acord denominarlo: Hospicio de las
Mercedes, y procedi a su inauguracin.
En 1905 el establecimiento es declarado Hospicio
Nacional. En el mes de octubre de 1949 el ministro Ramn
Carrillo design al Hospicio de la Mercedes con el nombre
de Hospital Nacional Neuropsiquitrico de Hombres y
en 1967 adquiri el nombre de Hospital Nacional Jos
T Borda. Desde hace unos aos al pasar al mbito del
Gobierno de CABA se lo denomina Hospital Interdisci-
plinario Psicoasistencial Dr. Jos T Borda.
Por su parte, la idea del el primer manicomio de muje-
res nace 1790 cuando la Hermandad de la Santa Caridad
adquiri un terreno que luego sera la sede del Hospital
General de Mujeres. Este nosocomio pas a ser estatal en
1822, hasta que Rosas le retir toda ayuda econmica y
debi ser mantenido por la caridad pblica. En su interior
se instal el Patio de Dementes, similar que tena el hospital
de hombres.
Con anterioridad, en el predio de la vieja crcel de
mujeres (situada en Humberto I entre Balcarce y Defen-
sa), el virrey Vrtiz estableci la Casa de Correccin, don-
de fueron depositadas rameras e insanas. Las reclusas
nanciaban con su trabajo los gastos de manutencin y
vestuario, siendo este el precio que la sociedad les impo-
na para solventar su redencin. La mayor problemtica
corresponda a las enfermas catalogadas como furiosas
(excitaciones psicomotrices), pues se impona como nor-
ma su aislamiento seguido de contenciones con cadenas
o cepos, baos fros y amansamiento con rigurosa dieta y
una buena dosis de agresiones fsicas, generalmente apli-
cada por celadores encargados del sector.
De manera tal que tanto en el hospital de hombres
como en el de mujeres, existieron los llamados Patios
de Dementes; en realidad, solo eran apartados anexos,
cuidados por celadores. stos seran el ncleo histrico
precursor de los actuales servicios de Psicopatologa de los
hospitales generales.
As, la problemtica social, que encendi la llama de
la idea de crear los Patios de dementes en el hospital
de mujeres, estuvo dada por la situacin de abandono,
maltrato e indigencia en que se encontraban las mujeres
alienadas para el 1852.
Concomitantemente en 1853 el Dr. Ventura Bosch
(1814-1871) consigui que le gobernador Pastor Obliga-
do, cediera el edicio existente en la Convalecencia para
transformarlo en un asilo de mujeres dementes. As, en
1854 emerge la Convalecencia, transformada en el Hospi-
tal Nacional de Alienadas por la gestin de Ventura Bosch,
hoy Hospital Neuropsiquitrico Dr. Braulio A. Moyano.
Luego, ante el gran hacinamiento existente en los esta-
blecimientos metropolitanos, fueron proyectados la Colo-
nia Nacional de Alienados y el Asilo Quinta de Lomas.
As, el 26 de septiembre de 1908 se inaugura el Asilo de
Alienadas de Lomas de Zamora, hoy Hospital Interzonal
Jos Esteves en la calle Garibaldi al 1600.
La Colonia Nacional de Alienados naci por inspira-
cin del Dr. Domingo Cabred, una colonia que obedece-
ra al sistema de puertas abiertas. En 1897 se dispuso la
construccin del establecimiento que se ubicara en Lujn
y se denominara Open Door. La colonia comenz a fun-
cionar en 1901 y el Dr. Domingo Cabred fue su primer
director.
Antes, en 1884, durante el Gobierno del Dr. Dardo
Rocha (1836-1921), fundador de La Plata, se cre una
Colonia descentralizada llamada Mechor Romero en
dicha ciudad, donde en sus inicios alberg insanos pro-
cedentes del Hospicio de las Mercedes. En la actualidad
se denomina Hospital Dr. Alejandro Korn en recorda-
cin del eminente maestro, mdico, lsofo y polti-
co.
En Crdoba, la Sociedad de Benecencia orden levan-
tar un Hospicio de Alienadas en la ciudad mediterrnea,
que se inaugur en 1890 y luego se adjudic a la Facultad
de Medicina. En esta provincia, en 1908 se puso en mar-
cha la Colonia de Oliva.
Por iniciativa tambin del Dr. Domingo Cabred, en
1908 se inici la construccin del Asilo Colonia Mixto de
Torres en la Provincia de Buenos Aires, destinado a oligo-
frnicos. Se inaugur en 1915, siendo su primer director
el Dr. Erardo Reinacke.
Por otra parte, siguiendo la ideas elaboradas por el Dr.
Osvaldo Loudet, fue creado por resolucin del Consejo
Directivo de la Facultad de Medicina de Buenos Aires el
20 de octubre de 1942, el Curso Superior de Mdicos Psiquia-
tras. El mismo comenz por dictarse solo en la Ctedra del
Hospital Borda. En los ltimos aos se ha descentraliza-
do a otras instituciones y a Universidades privadas. Cabe
recordar que la enseanza de la psiquiatra se incorpor a
otras provincias.
El primer titular en Crdoba, Dr. Cloromiro Ferreyra,
dict la materia desde 1890 hasta 1915. Lo sucedi el Dr.
Len S. Morra hasta 1946 quien tuvo una larga carrera
pblica, ya que fue intendente de Crdoba y rector de
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Romi, J. C.
239
la Universidad, adems de profesor de medicina legal y
Director del Hospicio de Alienados.
El Dr. Gregorio Berman (1894-1972) fue jefe de neu-
ropsiquiatra del Hospital de Nios y profesor de psiquia-
tra y medicina legal.
En Rosario, la Ctedra de Psiquiatra data de 1922,
siendo su primer titular el Dr. Gonzalo Bosch, que estuvo
en su cargo hasta 1934. Lo siguieron en su labor prestigio-
sos docentes como el italiano Lanfranco Ciampi, Carlos
Lambruschini y Alfonso Quaranta entre otros.
En Tucumn tuvo una sobresaliente labor el italiano
Dr. Juan Dalma (1895-1977), discpulo de Freud, Kretsch-
mer y Bleuler. Empez su actividad en la Universidad de
Tucumn en 1948, donde fund las Ctedra de Psiquiatra
y Medicina Legal, adems de las de Neurologa, Psicologa
Mdica e Historia de la Medicina.
En Mendoza despleg una encomiable tarea asisten-
cial y docente el alienista Dr. Amadeo J Cicchitti, en La
Plata el psiquiatra Dr. Jorge Rosa y en Corrientes el Dr.
Carlos Semper.
No se puede dejar de recordar en la formacin psi-
quitrica y mdico legal la inuencia que a partir de 1908
tuvo la decisin de los Dres. Francisco de Veyga, Horacio
Piero y Jos Ingenieros en la creacin de la Sociedad
de Psicologa de Buenos Aires, con la nalidad de reunir
en un terreno comn las investigaciones realizadas por
cultores de la Biologa, la Psicologa normal y patolgica,
la Psicopatologa Legal, Jurdica y Pedaggica, evitando
de esta manera la dispersin de esfuerzos.
Con respecto a la legislacin sobre este tipo de enfer-
mos, es sabido que en 1923 se constituy una Comisin
de Leyes Complementarias del Cdigo Penal, la cual
redact en 1926 el proyecto de estado peligroso de los
delincuentes.
Poco despus, en 1928, surgi el planteo de estado
peligroso sin delito y con ello la necesidad de legislar
sobre los semialienados. Para esta clase de sujetos, segn
Alejandro Raitzin, la medida indicada era la internacin
por tiempo indeterminado en un establecimiento especial
para su tratamiento. Para ellos no corresponde ni la crcel
ni el manicomio, pero tampoco pueden ser puestos en
libertad, ni reintegrados al medio social, por su extrema
peligrosidad.
Aos despus, el diputado Miguel Susini, present, en
1924, un proyecto elaborado por el Dr. Juan M. Obarrio, y
con posterioridad el Prof. Nerio Rojas, present su proyec-
to de ley sobre asistencia de alienados en 1946.
Recordemos que con anterioridad ya existieron traba-
jos y antecedentes que mostraban el inters de la psiquia-
tra forense para su aplicacin medico legal.
Ya en 1890 Fernando de Arenaza escribi una tesis
vinculada con la psiquiatra forense: Epilepsia y respon-
sabilidad; en 1891 Ramn Tejerina La locura y la ley; y
en 1898 Jos Caroni Consideraciones sobre la legislacin de
alienados, etc.
En 1888 se organiz en Buenos Aires la Alcaida del
Oeste, con dos secciones, una de los cuales quedaba reser-
vada para los dementes.
En 1892 se habilit un nuevo local para depsito de
detenidos, instalado en la calle 24 de noviembre, entre
Victoria (H Irigoyen) y Rivadavia, mantenindose all una
seccin para presuntos dementes.
En 1899 nace la Sala de Observacin de Alienados,
cuyo primer director fue Francisco de Veyga, quien desig-
n a Jos Ingenieros para ocupar la Jefatura Clnica.
Francisco de Veyga (1866-1948) tuvo a su cargo la
Ctedra de Medicina Legal, el Servicio Pblico de Autopsia
y el Depsito 24 de noviembre. Se desempearon como
mdicos en la dependencia entre otros: Lucio V. Lpez y
Nerio Rojas.
Hasta 1957, la Sala de Observacin funcion en el
pabelln contiguo al servicio mdico de la Crcel de
Contraventores de Villa Devoto. A partir de ese ao los
pacientes fueron enviados al Pabelln Lucio Melndez del
Hospital Nacional de Neuropsiquiatra (Hoy U20 del SPF
en el Hospital Borda).
Otra circunstancia de importancia fue la creacin del
Instituto de Criminologa el 6 de junio 1907 bajo la direc-
cin de Jos Ingenieros.
Entre los trabajos ms recordados se encuentra el del
Dr. Alfredo Lugones, titulado Homicidio Patolgico, don-
de analiza los delincuentes polticos hasta entonces cono-
cidos en nuestro pas, y sucesivamente describe a Ignacio
Monge, que atent contra el Gral. Roca, en 1886; Salvador
Planas Virella, atacante del Presidente Quintana (1905);
Francisco Solano Regis, agresor del Presidente Figueroa
Alcorta (1908); Simn Radowiski, autor de la muerte con
una bomba explosiva del Jefe de Polica Cnel. Ramn L.
Falcn y su ayudante Lartigau (1909), y de Juan Mandrini,
agresor del Presidente Victorino de la Plaza (1916).
Otro hecho de inters mdico legal fue la investiga-
cin del gran tratadista del suicidio que fue Ariosto Licur-
zi. En su libro El suicidio, psicosociologa, medicina legal y
prolaxis investiga suicidas famosos. Entre ellos aparecen
entre los polticos, Leandro Alem (1842-1896) y Lisandro
de la Torre (1868-1939); entre los literatos, Horacio Qui-
roga (1878-1937), Leopoldo Lugones (1874-1938), Alfon-
sina Storni (1892-1938) y Francisco Lpez Merino (1904-
1928); entre los artistas, Florencio Parravicini (1876-1941)
y Cesar Ratti (1889-1944).
Para concluir con los aportes de la psiquiatra forense
enunciaremos algunos peritajes importantes en el siglo
XIX.
Uno de los peritajes psiquitricos ms comentados fue
el de la monja Vicenta lvarez, recluida en el convento de
las Catalinas. Inmediatamente se nombr una Comisin
integrada por los Dres. Juan Antonio Fernndez, Pedro
Rojas, Matas Rivero y el Gobernador del Obispado para se
expidiera sobre le estado mental de la monja. Dicha Junta
dictamin que la religiosa padeca una mana peridi-
ca con delirio, en cuyos intervalos que son irregulares y
ms o menos largos, vuelve a gozar del uso de la razn.
Como consecuencia de lo actuado, el Cabildo orden la
exclaustracin de la hermana Vicenta lvarez, la que fue
entregada a su madre doa Ana Mara Perdriel.
El mdico Juan Madera (1772-1829) en 1813 haba
llamado la atencin acerca del peligro que representaba
el auge de la sodoma y en una carta al Jefe de Polica tra-
t de objetivar los alcances del problema que alteraba las
buenas costumbres porteas. Hizo hincapi en un negro
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Los primeros aportes de la Psiquiatra a la Medicina Legal en la Argentina
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homosexual llamado Rosario habitante de la calle de la
Plaza Montserrat que perturbaba ostensiblemente el sen-
timiento del vecindario.
Otro curioso trmite de insania tuvo lugar en 1824,
siendo protagonista del mismo el mdico ingls John
Oughan, profesor de Medicina y Ciruga y miembro del
Real Colegio de Londres que present un episodio deli-
rante objetivado en el vice cnsul britnico Pousset al que
jur matar por ser el cabecilla de sus enemigos. En una
oportunidad tras sacar dinero del banco para guardarlo en
su domicilio vio ocultarse bajo el piso de su dormitorio
a una persona que lo quera robar. Pidi a los gritos la
polica y un amigo, Mr. Armstrong, lo llev a su casa para
tranquilizarlo. Pero ante un descuido de ste se arm de
un martillo y se dirigi al Fuerte para pedir amparo a la
autoridad. Desde all fue conducido al Hospital General
de hombres. Una Junta mdica constituida por Francisco
Cosme Argerich, Juan A. Fernndez, Juan Madera, Matas
Rivero, Francisco de Paula Rivero y Pedro Martnez Nio
le dio a Oughan un certicado de perfecta salud fsica y
mental (sic) para no contrariarlo, pero ocialmente se
lo declar insano. El hecho fue que Oughan en poder del
informe favorable, se dirigi al Gobernador denunciando
ser vctima de crueldades y persecuciones y adems atac
a garrotazos a su compatriota Thompson, quien paseaba
acompaado de amigos. Oughan fue enviado preso al Hos-
pital. Luego fue repatriado por ser una persona peligrosa.
En la poca de las guerras por la Independencia se die-
ron algunos casos de locura.
El fraile Luis Beltrn (1784-1827), mago de la pirotec-
nia, concluy sus das en estado de alienacin mental des-
pus de haber servido en el ejrcito. En el Per, alistado
en el ejrcito Libertador, andaba por las calles corriendo
desaforadamente. Bolvar amenaz con fusilarlo por no
terminar a tiempo la fabricacin de las armas encomen-
dadas. Luego intent suicidarse pero fue salvado por el
dueo de la casa donde se alojaba.
El coronel Juan Ramn Estomba (1790-1829) muri
loco en el Hospital General de Hombres de Buenos Aires.
Se dice que hizo fusilar al mayordomo de la estancia Las
Viboras atndolo a la boca de un can y a varios paisa-
nos propinndoles feroces hachazos
Tuvo tambin resonancia la psicosis de reivindicacin
que padeci el padre Francisco de Paula Castaeda (1777-
1832) que se convirti en agresivo panetista y fundador
de peridicos con ttulos explosivos como por ejemplo
Doa Mara Retazos.
El pintor Carlos Morel (1813-1894), cay en estado
demencial que anul su produccin artstica a partir de
1845.
Otras ancdotas atrayentes las cuenta Jos Ingenieros.
Expresa que, en 1890, se haban ancado en las inmedia-
ciones del futuro puerto de Buenos Aires gran cantidad
de malvivientes y truhanes. El escaso control policial y el
reducido trco zonal permitan a dichos desocupados o
atorrantes llevar una vida de molicie. Cuando en 1902
la polica detuvo a un ncleo de estos individuos, se com-
prob que en su mayora eran alcohlicos crnicos en
estado demencial o delirante.
Tambin convivan en ese marco porteo muchos des-
equilibrados, entre los que adquirieron nombrada. As
Bayoneta Calada era un loco que sola cantar milongas
vestido de romano. Era un tipo alto, delgado e infaltable a
cualquier reunin de esa poca.
El Negro Clemente era un campanero de Santo
Domingo que cuando no tena que tocar las campanas
sala a la calle reuniendo los perros a una seal que les
haca con su palo, y cuando el nmero pasaba de cinco o
seis por el mismo medio los ahuyentaba. Fue el antecesor
de Gragera.
Don Pepe el de la Cazuela, el prestigioso acomoda-
dor de la Cazuela del Coln, era un tipo afeminado y el
que pona orden entre sus turbulentas pupilas.
Petronita era un negro afeminado amigo de vestirse
de mujer. A intermitencias era acomodador en los teatros,
siendo su ocupacin favorita la de mucamo de personas
conocidas.
Doa Dolores Guisao era una mujer callejera, cuyo
placer era insultar a los muchachos, y cuando stos no le
decan nada, ella los buscaba dicindoles: Muchachos,
no me dicen nada?, y los muchachos entonces le gri-
taban: Doa Dolores Guisao, Puchero y Asao, a lo que
doa Dolores prorrumpa en insultos contra ellos hasta
que huan.
Como observamos, desde tiempo inmemorial los fre-
npatas vivieron bajo un yugo abominable, sometidos a
duchas, palos y cepos hasta que vino la reforma pineliana
a la cual se plegaron Bosch, Melndez y Cabred, alienistas
de profundo sentido humano.
Podra calicarse de valiente y abnegada la actuacin
de los mdicos alienistas de la etapa inicial de la organi-
zacin hospitalaria, pues no pocos recibieron agresiones
por parte de pacientes excitados. As, el Dr. Lucio Lpez
Lecube fue degollado por un insano en el Hospicio de las
Mercedes en 1927 y Ramn B. Cisternas corri la misma
suerte en 1932.
Como corolario podemos sintetizar que los pacientes
mentales sufrieron diferentes alternativas con el correr
del tiempo y la evolucin de los conocimientos psiqui-
tricos.
El Dr. Loudet efectu una interesante discriminacin
acerca de la atencin de orates en nuestro pas y ordena
las siguientes etapas:
a. La carcelaria: en la que los alienados se mezclaban y
confundan con los malvivientes.
b. La asilar: cuando vivan separados de los delincuen-
tes, pero sin asistencia mdica.
c. La hospitalaria cerrada: los alienados ascendieron a
la categora de enfermos privando el concepto de peligro-
sidad.
d. La hospitalaria abierta: la ms moderna donde solo
se aslan los pacientes agudos o en situacin de riesgo.
Como se ve, la nueva ley de Salud Mental no promue-
ve nada novedoso
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Romi, J. C.