HOSPITAL REGIONAL

GENERAL IGNACIO ZARAGOZA

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM

Historia Clnica Acadmica
Mxico D.F. A 19 de junio de 2014
Elaborada por: Briseo Torres Diego Ivn
INTERROGATORIO
De tipo Indirecto obtenido a travs de Mara Martnez Hernndez quien es la Hija del paciente


FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: CMJ
Sexo: Masculino
Edad: 78 aos
Fecha de nacimiento: 12/02/1936
Religin: Catlica.
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primaria

Ocupacin: Comerciante
Lugar de nacimiento: Oaxaca
Lugar de residencia: Ecatepec, Edo de Mxico, (50aos)
Familiar responsable: Jos Manuel Cruz (hijo).
5Cama: 319
Servicio: Medicina Interna
Expediente: 710242

ANTECEDENTES.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
El familiar desconoce de antecedentes heredofamiliares.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Desconoce cuadro de inmunizaciones completo pero, se observa cicatriz de BCG en brazo derecho. Habita en medio
urbano, en casa propia, con techo, paredes y piso de concreto, de 2 cuartos con hacinamiento, convivencia con animales
negativa, con todos los servicios pblicos, bien ventilado y con buena iluminacin, 1 bao intradomiciliario. Bao cada
tercer da, con cambio de ropa interior y ropa exterior con la misma frecuencia, lavado de manos antes de comer y despus
de acudir al sanitario, aseo dental 1 vez al da con cepillo y pasta dental. Lleva a cabo dos comidas al da, dieta deficiente
en cantidad y calidad. Su ocupacin actual es albail.

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Enfermedades exantemticas en la infancia sin complicaciones, as como varicela a los 26 aos que se resuelve sin
complicaciones, hipertensin arterial diagnosticada hace 8 meses tratado con captopril 25 mg c/12 hrs. Fractura de
extremidad inferior derecha (tibia) hace 15 aos sin complicaciones; alcoholismo desde los 20 aos a base de pulque 4L en
cada ocasin, llegando hasta la embriaguez, suspendida hace 6 aos; tabaquismo positivo desde los 20 aos, 5 cigarrillos
diarios, suspendido hace 20 aos. Diabetes, alrgicos, quirrgicos convulsivos y transfusionales negativos.


PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia hace seis das con poliuria, polidipsia, astenia, adinamia e hiporexia, dicha sintomatologa de forma progresiva,
llegando a la postracin, hace 4 das manifiesta lenguaje incoherente, confusin e irritabilidad, adems de alteracin al
estado psicomotriz, por lo que es trado al servicio de urgencias de esta unidad hospitalaria para valoracin.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

APARATO RESPIRATORIO:
Adems de los mencionados en el padecimiento actual, disfona desde el inicio del padecimiento. Resto negativos.

SISTEMA HEMATOPOYTICO Y LINFTICO
Fatigabilidad que se mantiene en la actualidad. Resto negativos.

SISTEMA ENDOCRINO
Adems de lo mencionado en el padecimiento actual, prdida de peso (5 kg en 1 mes). Resto negativos.

PIEL Y ANEXOS
Xeroredermia, resto negativos.

MSCULO ESQUELTICO
Debilidad muscular. Resto negativos.

RGANOS DE LOS SENTIDOS
Disminucin de la agudeza visual en ambos ojos desde el inicio del padecimiento. Resto negativos.

SISTEMA NERVIOSO
Cefalea en regin occipital desde hace 1 ao que aparece de forma espordica y que cesa con ingestin de
antihipertensivo. Resto negativos.

Aparato cardiovascular: sin datos patolgicos.
Aparato digestivo: sin datos patolgicos
Aparato renal y urinario: sin datos patolgicos
Esfera psquica: sin datos patolgicos
Sntomas generales: lo referido en el padecimiento actual.

EXPLORACIN FSICA.

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA.
Peso: 60 kg
Talla: 1.75 metros
Presin arterial: 130/70 mmHg
Frecuencia cardiaca: 80 lpm
Frecuencia respiratoria: 20 x min.
Temperatura: 37.5 C
ndice de masa corporal: 19.59 kg/m2

INSPECCIN GENERAL.
Paciente masculino de edad biolgica aparente a la cronolgica, con gasglow de 9, desorientado en las 3 esferas, sin
fascie caracterstica, postrado, ntegro, bien conformado, de complexin dbil, con constitucin ectomrfico, sin
movimientos anormales, piel con buena temperatura y mal hidratada, pelo bien implantado, marcha no valorable.




CABEZA Y CUELLO.
Crneo:
Normocfalo. Sin hundimientos ni salientes. Nevos, eflides y cicatrices negativas.

Cara:
Frente con pliegues simtricos y bilaterales. Pabellones auriculares bien implantados y simtricos. Conductos auditivos
permeables, sin secrecin, membranas timpnicas ntegras, se observa mango y proceso corto de martillo,. Surcos
nasogenianos simtricos y bilaterales. Nevos, eflides y cicatrices negativas.
Regin oculopalpebral: Cejas simtricas, gruesas, bien pobladas. Pestaas abundantes en prpado superior e inferior,
gruesas. Prpados superiores sin signo de edema, con aberturas palpebrales simtricas, con hiperpigmentacin moderada
con respecto al resto de la regin. Prpados inferiores sin signo de edema, con presencia de ojeras. Esclerticas con
pingecula nasal y lateral. Conjuntivas deshidratadas. Pupilas isocricas. En iris lneas definidas con claridad, bilateral. No
e valora reflejos fotomotor, monomotor, consensual y corneal.
Nariz: Recta, mesorrina y permeable. Pirmide nasal central, con dorso regular, base y puntas medianas, ngulo nasolabial
recto. A rinoscopa anterior se observa septum con desviacin a la derecha, cornetes hipertrficos. Mucosa alar y del
septum nasal plida. Vibrisas abundantes, sin alteraciones. Mucosa de cornete inferior plida.
Cuello: cilndrico, movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y circunduccin normales. Trquea central y mvil. Sin
adenomegalias. Sin alteraciones de volumen de la glndula tiroides. Pulsos carotideos de buena intensidad, amplitud y
frecuencia, homocrotos y sincrnicos con el radial.

TRAX.
Se encontr trax en tonel con presencia de cateter subclavio, buena coloracin, se observa hipoventilacin en hemotrax
izquierdo, en base pulmonar. Cicatrices y nevos negativos. Choque de pex cardiaco en interseccin de 6 espacio
intercostal izquierdo y lnea media clavicular izquierda, con movilidad de 2 cm.
Amplexacin y amplexin disminuidos, frmito vocal normal en todas las regiones, predominio respiratorio
toracoabdominal. Puntos dolorosos negativos.
A la percusin se encuentra claridad pulmonar en regiones donde debe estar presente normalmente y matidez en zona
precordial e hipocondrio derecho por debajo de la 5ta costilla, correspondiente a lmite heptico superior. Movilidad
diafragmtica de aproximadamente 6cm.
A la auscultacin se encuentran ruidos respiratorios y ruidos cardiacos sin alteraciones y la transmisin de la voz es
normal.

ABDOMEN
Abdomen plano con cicatriz umbilical central yligeramente descendida, ligeramente distendido, turgencia y temperatura
normales al igual que reflejos musculares, puntos dolorosos negativos y movimientos peristlticos de 3 por minuto.

SISTEMA LOCOMOTOR
Extremidades. Superiores, levemente hipotrficos, resto negativos.

Resto de segmentos sin datos relevantes.

LABORATORIOS.

Biometra Hemtica
Resultado (18/04/14)

Leucocitos |11000 |
Hemoglobina |21.1 |
Hematocrito |62.9 |
VCM |106.4 |
Neutrfilos |9870 |
Linfocitos |630 |
Plaquetas |160 mil |
Qumica Sangunea | |
Glucosa |732 mg/dl |
Urea |44 mg/dl |
Creatinina |1.3 mg/dl |
TGO |29|
TGP |33 |
BT |0.80 |
LDH |430 |
Electrolitos sricos | |
Sodio |135 |
Potasio |5 |

Gasometra

pH |7.42 |
PCO2 |34.9 |
PO2 |80.8 |
HCO3 |22.7 |
Lactato |1.3 |
Anin GAP |5.1


EGO:
Leucos 10-20 por campo
Nitritos y urobilingeno negativos,
pH 5.0,





Sangre +++,
Bilirrubina negativa
Glucosa +++,
Densidad 1.015,
Cristales de ac. rico +, urato amorfo ++.


A su ingreso se encuentra con una osmolaridad de 319 mOsm.


IMPRESION DIAGNSTICA

Estado hiperosmolar. (al ingreso)
DM tipo 2 descontrolada de recin diangsticada.
Infeccin de Vas Urinarias.
HTAS controlada