CASO PACIENTE

Ingresa al servicio de ADE (Atencin de Demanda Espontanea) del Hospital Municipal

de Nios de San Justo el da 23 de Junio a las 8:30 hs, paciente de sexo masculino de 1
ao y 6 meses de edad, en brazos de su madre.
Al momento de la valoracin se lo encuentra en brazos de su madre sentado, agitado,
despierto y en llanto.
Al examen fsico se lo encuentra febril, agitado, taquicardico, taqupneico con ruidos
crepitantes y roncantes a la auscultacin. A la contacto se vuelve irritable y presenta
tos productiva con movilizacin de secreciones. La piel se encuentra caliente y
sudorosa al tacto, las zonas de las mejillas se encuentran ruborosas. Tambin se pudo
observa dificultar respiratoria con leve tiraje subcostal.
La madre refiere que el nio no logra dormir por las noches debido a la dificultad
respiratoria y a la tos frecuente que presenta por las noches.
Se realiza control de signos vitales y se obtiene:
T/A: 95/60 mmhg
Fc: 130 lpm
Fr: 38 rpm
T Ax.: 38,5 C
Tratamiento Mdico:
Seriada de Puff B2 de 3 ciclos que se le realizo:
1ra 9:300 hs
2da 9:50 hs
3ra a la 10:00 hs
Administracin de O2
Administracin de Hidrocortisona 120 mg E.V
VALORACIN CEFALO CAUDAL
Estado neurolgico: se lo encuentra lucido e irritado.
Peso: 1 kg.
Cabeza: tamao normo cfalo redondeada acorde al cuerpo, sin presencia de
leciones.
Cara: se encuentra sudorosa y caliente al tacto, se observa mejillas ruborosas.
Piel: Caliente y sudorosa al tacto.
Cabello: corto, lacio de color negro oscuro de consistencia fina abundante.
Ojos: simtricos de color marrn claro.
Parpados: conjuntiva normo coloreada esclertica, blanquecina con
vascularizacin adecuada.
Nariz: pequea simetra, sin heridas visibles y con presencia de secreciones.
Orejas: simtricas, sin problemas auditivos, reconoce los sonidos, sin presencia
de secreciones.
Labios: rosceos sin presencia de heridas.
Piezas dentarias: presenta 8 incisivos y 2 premolares.
Garganta: presenta tos productiva.
Cuello: sin presencia de ingurgitacin yugular o presencia de heridas visibles.
Trax: conformacin simtrica, sin presencia de herida y se observa un leve
tiraje sub costal.
Pulmones: Patrn respiratorio: Fr 38 rpm. Sonido: se auscultan crepitantes y
roncus.
Corazn: Patrn cardiaco con una Fc de 130 lpm, la madre refiere su hijo no
presenta ninguna cardiopata.
Rin: Sin dificultad para orinar.
Genitales: la madre refiere que no presenta ninguna normalidad.
Abdomen: blando sin presencia de herida o cicatriz.
Miembros superiores e inferiores simtricos de tamao adecuado a la edad, sin
anomalas.
NECESIDADES BSICAS INSATISFECHAS SEGN VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de Oxigenacin: Presenta dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje
subcostal, auscultacin de roncus y crepitantes, presencia de acumulo de
secreciones, obstruccin nasal y tos productiva.
Necesidad de la termorregulacin: fiebre de 38,5C con presencia de piel
caliente y sudorosa al tacto.
Necesidad de reposo y sueo: La madre refiere que su hijo presenta dificultar
para dormir por las noches debido a la tos y la dificultad respiratoria que
presenta.
Planilla de Proceso de Atencin de Enfermera

VALORACIN DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO PLANIFICACIN FUNDAMENTACIN
NECESIDAD DE
OXIGENACIN.

Datos:
Dificultad respiratoria.
Taquipnea.
Tiraje subcostal.
Auscultacin de roncus
y crepitantes.
Presencia de
obstruccin nasal.
Tos productiva.
Agitacin.

PESS
Alteracin en la necesidad
de oxigenacin R/C
acumulo de secreciones
M/P dificultad
respiratoria, taquipnea,
tiraje subcostal,
auscultacin de roncus y
crepitantes, obstruccin
nasal y tos productiva.

NANDA
Limpieza ineficaz de la
va area R/C acumulo
de secreciones.
Patrn respiratorio
ineficaz R/C obstruccin
de vas areas.

Restablecer el patrn
respiratorio y mantener
las vas areas del
paciente permeables.
Control de Signos Vitales
(en especial la Fr).




Explicar a la madre que
debe colocar al nio en
posicin de Semi-fowler
(semi sentado) y fomentar
los cambios de posturas
frecuentes y la
deambulacin.



Explicarle a la madre que
debe hacerle vapores de
agua caliente o bien que
deje correr el agua caliente
en el bao hasta lograr la
humidificacin del lugar y
llevar al nio al bao para
que respire el aire
humidificado.
Nos permite conocer el
estado fisiolgico del
paciente y obtener datos
para prevenir y detectar
complicaciones.

Esta posicin favorece
una mejor expansin de
la cavidad torcica,
facilitando as el
intercambio gaseoso; los
cambios de postura y la
deambulacin facilitan el
desplazamiento de las
secreciones.

De este modo e evita la
sequedad de las mucosas
y se propicia la
fluidificacin de los
mocos, lo que facilitara su
eliminacin.



Controlar la saturacin de
oxgeno.



Administracin de Oxigeno




Fomentarle a la madre que
le de lquidos a su hijo.



Administracin de
Broncodilatadores segn
prescripcin mdica.








Registro de enfermera.

Permite determinar los
valores de oxgeno en
sangre para prevenir y
evitar complicaciones.

La oxigenoterapia
aumenta la concentracin
de oxigeno mejorando as
el intercambio gaseoso.

La ingesta de lquidos
ayuda a mantener
liquidas las secreciones,
facilitando su eliminacin.

La administracin de
Broncodilatadores
ayudan a la dilatacin de
los bronquios y los
bronquiolos de los
pulmones, provocando
una disminucin en la
resistencia area y
permitiendo as el flujo de
aire.

Para llevar asentado por
escrito un control de los
cambios fisiolgicos,
psicolgicos, las acciones
realizadas y la evolucin
de la paciente.
NECESIDAD DE LA
TERMOREGULACIN.

Datos:
Fiebre de 38,5C.
Piel caliente y
sudorosa al tacto.
Mejillas ruborosas.
Taquicardia.
PESS
Alteracin en la
temperatura corporal R/C
proceso infeccioso M/P
fiebre, taquicardia,
mejillas ruborosas, piel
caliente y sudorosa.

NANDA
Hipertermia R/C proceso
infeccioso.
Restablecer la
temperatura corporal a
valores normales.
Control de Signos Vitales
(en especial la
Temperatura).



Desvestir y deshacerse de
prendas y ropa de cama
que son demasiado
abrigadoras para el
ambiente.

Explicar al familiar o a la
madre la importancia y
efectividad del uso de
compresas y baos de
esponja como mtodos
para bajar la fiebre

Aplicacin de medios
fsicos en la frente, zona
axilar e ingle.


Nos permite conocer el
estado fisiolgico del
paciente y obtener datos
para detectar
alteraciones

La adicin de ropas o
mantas a un nio con
hipertermia, inhibe la
capacidad natural del
cuerpo para reducir la
temperatura corporal.







Para disminuir la
temperatura corporal ya
que por estas zonas se
encuentran los vasos ms
grandes.

Proporcionar un bao con
agua tibia.

Fomentarle a la madre que
le de lquidos a su hijo.


Realizar lavado de manos.





Explicarle a la madre la
importancia del lavado de
manos.

Administracin de
antipirticos segn
prescripcin mdica. Dosis
en funcin del Peso.

Registro de enfermera.



Para facilitar la perdida
de calor del cuerpo por
evaporacin.
Para evitar la
deshidratacin del
paciente.

Para disminuir la cantidad
de microorganismos y
evitar infecciones
cruzadas o
intrahospitalarias.

Pare evitar el contagio de
otro integrante de la
familia.

Estos frmacos son
administrados disminuir
la temperatura corporal.


Para llevar asentado por
escrito un control de los
cambios fisiolgicos,
psicolgicos, las acciones
realizadas y la evolucin
de la paciente.
NECESIDAD DE DORMIR Y
DESCANSAR.

Datos:
Madre refiere que
su hijo no logra
dormir por la tos
frecuente que
presenta por las
noches.
Agitacin.
Taquipnea.
Dificultad
respiratoria.
Fiebre
PESS
Alteracin en la necesidad
de de dormir y descansar
R/C Malestar general M/P
Tos productiva, agitacin,
taquicardia y dificultad
respiratoria.

NANDA
Depravacin del sueo
R/C malestar general
provocada por la tos
frecuente.
Conseguir que el nio
logre dormir por las
noches, disminuyendo sus
manifestaciones.
Control de signos vitales.








Informarle a la mama del
nio sobre la comida y la
bebida que faciliten o
interfieren con el sueo.




Indicarle a la mama que le
coloque una pequea
almohada por debajo de la
espalda, consiguiendo as
que el nio duerma semi
sentado.

Proporcionar un bao tibio
antes de dormir.

Nos permite conocer el
estado fisiolgico del
paciente y detectar
complicaciones como ser
los problemas
respiratorios y la
temperatura elevada que
reducen el sueo.

Como ser la leche y los
alimentos proteicos que
contienen triptfano, un
precursor de la
serotonina, que parece
inducir y mantener el
sueo.

Esta posicin favorece
una mejor expansin de
la cavidad torcica
disminuyendo la
dificultad respiratoria.


Ya que adems de
disminuir la fiebre, esto
ayuda a relajar al



Proporcionar un ambiente
tranquilo y silencioso
durante los periodos de
sueo.




Registro de enfermera.

paciente a la hora de
dormir

Un ambiente tranquilo,
sin ruidos y sin
interrupciones favorece
un sueo, ya que
cualquier ruido puede
despertar al paciente e
interrumpir el reposo.

Para llevar asentado por
escrito un control de los
cambios fisiolgicos,
psicolgicos, las acciones
realizadas y la evolucin
de la paciente.
NECESIDAD DE
ALIMENTACIN.

Datos:
Agitacin.
Tos productiva
frecuente.
Dificultad
respiratoria
Taquicardia.
PESS
Riesgo de alteracin en la
necesidad de la alimentacin
R/C dificultad respiratoria
M/P agitacin, tos y
taquicardia.

NANDA
Riesgo de desequilibrio
nutricional R/dificultad
respiratoria.
Lograr que el nio se
alimente adecuadamente.
Colocar al lactante en
posicin de semi sentado
antes de comer.
Proporcionar dieta
adecuada a su edad.
Respetar hbitos de
alimentacin considerando
su gusto, cultura o religin.

Crear un ambiente
agradable y relajado a la
Esto favorece una mejor
expansin de la cavidad
torcica, facilitando el
intercambio gaseoso,
mejorando la dificultad
respiratoria y ayudando
que el nio ingiera los
alimentos sin dificultad.

Al crear un ambiente
agradable el nio se
hora de la comida.





Administracin de lquidos.








Registro de enfermera.
relajara disminuyendo la
agitacin del paciente
logrando as una
comodidad ptima para
poder alimentarse.

La administracin de
lquidos ayuda a la
fluidificacin las
secreciones liberando as
las vas areas mejorando
la dificultad respiratoria
durante la ingesta de
lquidos.

Para llevar asentado por
escrito un control de los
cambios fisiolgicos,
psicolgicos, las acciones
realizadas y la evolucin
de la paciente.