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Medicina, Ribeir„o Preto, 37: 227-239, jul./dez. 2004

SimpÛsio SEMIOLOGIA CapÌtulo IV

SEMIOLOGIACARDIOVASCULAR:

INSPE« O, PALPA« O E PERCUSS O

CARDIOVASCULAR EXAMINATION: INSPECTION, PALPATION AND PERCUSSION

AntÙnio Pazin-Filho; AndrÈ Schmidt & Benedito Carlos Maciel

Docentes. Departamento de ClÌnica MÈdica. Faculdade de Medicina de Ribeir„o Preto - USP C ORRESPOND NCIA: AntÙnio Pazin-Filho - R. Bernardino de Campus, 1000, CEP: 14015-030, Ribeir„o Preto ñ SP. e-mail: apazin@fmrp.usp.br

PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Semiologia cardiovascular: InspeÁ„o, palpaÁ„o e percuss„o. Medicina,
PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Semiologia cardiovascular: InspeÁ„o, palpaÁ„o e percuss„o.
Medicina, Ribeir„o Preto, v. 37: 227-239, jul./dez. 2004.
RESUMO: A import‚ncia da avaliaÁ„o da inspeÁ„o e da palpaÁ„o do sistema cardiovascular È
ressaltada. Procurou-se demonstrar a import‚ncia da interpretaÁ„o dos dados obtidos na an·li-
se do ictus cordis, da perfus„o perifÈrica e dos pulsos arteriais e venosos para as diversas
cardiopatias, sempre com o objetivo de sistematizaÁ„o.
UNITERMOS: Sistema Cardiovascular. Semiologia. Pulso Arterial.

1- INTRODU« O

Dentre as tÈcnicas disponÌveis para o exame fÌsico do sistema cardiovascular, a ausculta cardÌaca, em face da complexidade que se associa ‡s m˙ltiplas peculiaridades de sua adequada utilizaÁ„o, representa um desafio para o iniciante. A complexidade aliada ao fascÌnio que o mÈtodo exerce sobre aqueles que iniciam o treinamento em semiologia cardiovascular acaba por ofuscar, em certa medida, a valorizaÁ„o dos demais mÈtodos de investigaÁ„o semiolÛgica, que podem ser empregados e que s„o extremamente valiosos. Claro est· que, na dependÍncia do sistema avaliado, uma ou outra das tÈcnicas existentes para sua investigaÁ„o (ins- peÁ„o, palpaÁ„o, percuss„o ou ausculta) pode ser pre- ponderante sobre as demais. … o que ocorre com a abordagem semiolÛgica do sistema cardiovascular, em que a tÈcnica de percuss„o tem valor limitado, quando comparada com as demais. Por outro lado, a inspeÁ„o e a palpaÁ„o oferecem informaÁıes extremamente relevantes, que complementam aquelas obtidas com a ausculta, para a constituiÁ„o do conjunto de dados clÌ-

nicos, que d„o substrato ao diagnÛstico das diferentes doenÁas cardiovasculares. Pretende-se, nesta revis„o, discutir, de modo sistem·tico, as tÈcnicas semiolÛgicas, consolidadas pela pr·tica clÌnica, para avaliaÁ„o do sistema cardiovas- cular, com o objetivo prim·rio de oferecer, principal- mente ao estudante que inicia o treinamento em se- miologia mÈdica, uma base sÛlida e consistente, fun- damentada em correlaÁıes entre aspectos fisiopato- lÛgicos e elementos de ordem clÌnica.

A discuss„o desses conceitos ser· dividida em

cinco tÛpicos: ictus cordis, perfus„o perifÈrica, pul- sos arteriais, pulsos venosos e percuss„o do precÛrdio.

2- ICTUS CORDIS

O ictus cordis, tambÈm conhecido como im-

pulso apical ou choque da ponta, traduz o contato da porÁ„o anterior do ventrÌculo esquerdo com a parede tor·cica, durante a fase de contraÁ„o isovolumÈtrica, do ciclo cardÌaco. Embora os termos ìimpulso apicalî e ìchoque da pontaî sejam comumente utilizados para

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denominar o ictus cordis, n„o se trata, realmente, da ponta do coraÁ„o em contato com a parede tor·cica. Na verdade, o ·pice cardÌaco encontra-se mais para o interior do tÛrax e pode estar, lateralmente ao ponto onde se percebe o ictus cordis, cerca de meio centÌmetro.

O coraÁ„o È um Ûrg„o relativamente mÛvel no

interior da caixa tor·cica. Encontra-se fixo ao me- diastino pela inserÁ„o das veias pulmonares no ·trio esquerdo, sendo envolvido pelo peric·rdio, que limita, parcialmente, a amplitude de sua movimentaÁ„o. Es- sas caracterÌsticas anatÙmicas garantem certo grau de mobilidade no interior da caixa tor·cica, mobilida- de que È garantida pela conformaÁ„o anatÙmica da massa muscular, ventricular, porÁ„o do coraÁ„o que menor restriÁ„o experimenta ‡ movimentaÁ„o. S„o re- laÁıes anatÙmicas, que permitem ao coraÁ„o, princi- palmente aos ventrÌculos, movimentos de rotaÁ„o e translaÁ„o ao longo do eixo base-·pice, que s„o res- pons·veis pela aproximaÁ„o do coraÁ„o da parede tor·cica durante a sÌstole ventricular. De import‚ncia fundamental para o entendimen- to da fisiologia do ictus cordis È o conhecimento de que, na primeira fase da sÌstole do ciclo cardÌaco, que

se inicia logo apÛs o fechamento das valvas mitral e tric˙spide (cujo correspondente auscultatÛrio È a pri- meira bulha cardÌaca), pode-se documentar um perÌo- do em que o coraÁ„o se contrai, aumentando a pres- s„o no interior do ventrÌculo, sem que ocorra altera- Á„o de volume, pois a valva aÛrtica ainda n„o se abriu. … a fase que recebe o nome de contraÁ„o isovolu- mÈtrica. Durante essa fase, o movimento de rotaÁ„o e translaÁ„o dos ventrÌculos faz com que o coraÁ„o se aproxime da parede tor·cica e logo apÛs, inicia-se a ejeÁ„o ventricular, com a abertura da valva aÛrtica, respons·vel por diminuiÁ„o do volume ventricular e afastamento do coraÁ„o da parede tor·cica.

O ictus pode ser percebido em cerca de 25%

dos pacientes. Ele pode ser observado com o pacien- te em posiÁ„o supina, em dec˙bito dorsal ou lateral esquerdo. Notadamente, em condiÁıes fisiolÛgicas, observa-se variaÁ„o das caracterÌsticas descritas a seguir, na dependÍncia da posiÁ„o do paciente, e, por-

tanto, quando se descreve o ictus no exame fÌsico, deve-se, obrigatoriamente, anotar em qual posiÁ„o foi realizada a observaÁ„o. O dec˙bito lateral esquerdo aproxima o coraÁ„o da parede tor·cica, tornando as caracterÌsticas do ictus cordis mais pronunciadas, sendo, portanto, um recurso importante com aqueles pacientes com os quais n„o È possÌvel observaÁ„o ou palpaÁ„o em dec˙bito dorsal.

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Independentemente da posiÁ„o em que se pes- quisa o ictus, o mÈdico deve colocar-se ‡ direita do paciente, com seu campo visual voltado para a localiza- Á„o onde ele È mais comumente detectado, tendo-se o cuidado de procurar condiÁıes ideais de iluminaÁ„o. As caracterÌsticas do ictus cordis, que devem ser examinadas s„o: localizaÁ„o, extens„o, duraÁ„o, intensidade, forma, ritmo e componentes acessÛrios. Essas caracterÌsticas ser„o sempre identificadas, ini- cialmente, na posiÁ„o supina e, quando sofrerem in- fluÍncia da posiÁ„o, tambÈm na posiÁ„o especÌfica, sob avaliaÁ„o.

2.1- LocalizaÁ„o

Como conseq¸Íncia da relativa mobilidade do coraÁ„o no interior da caixa tor·cica, a posiÁ„o do paciente pode influenciar na localizaÁ„o do ictus.

No dec˙bito dorsal, ele pode ser percebido no quarto ou no quinto espaÁo intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular ou medialmente ‡ mesma. (Figu- ra 1 A). J· no dec˙bito lateral esquerdo, pode sofrer um deslocamento de cerca de dois centÌmetros, late- ralmente, em direÁ„o ‡ axila. (Figura 1 B).

A percepÁ„o da mobilidade do ictus, com a

mudanÁa de posiÁ„o, È uma observaÁ„o importante. A ausÍncia de mobilidade do ictus, em direÁ„o ‡ axi- la, quando o paciente È posicionado em dec˙bito late- ral esquerdo, pode sugerir entidades nosolÛgicas es- pecÌficas, como a pericardite constrictiva.

A determinaÁ„o adequada da localizaÁ„o do

ictus pode ser extremamente dificultada em algumas condiÁıes clÌnicas, especialmente em doenÁas pulmo- nares, como o enfisema pulmonar, em que ocorre hiperexpans„o do tÛrax e interposiÁ„o de tecido pul- monar entre o coraÁ„o e a parede tor·cica. Em paci- entes, nos quais se observa aumento da extens„o do ictus, como ocorre em portadores de miocardiopatia, dilatada ou de cardiopatia chag·sica, crÙnica, a locali- zaÁ„o precisa pode ser impossÌvel. AlÈm da presenÁa do ictus cordis, È possÌvel identificar a presenÁa de outras impulsividades pre- cordiais, cujas descriÁıes tambÈm s„o importantes pelo valor diagnÛstico que encerram. Dentre elas, desta- cam-se a pulsaÁ„o epig·strica e paraesternal, esquer- da, cuja identificaÁ„o est· relacionada a aumento da press„o e/ou do volume do ventrÌculo direito. Essas regiıes de impulsividade precordial ocorrem em situ-

aÁıes clÌnicas em que haja acometimento de cavida- des direitas, decorrentes de um processo fisiopatolÛ- gico, prim·rio, do pulm„o, como ocorre no cor

Semiologia cardiovascular: InspeÁ„o, palpaÁ„o e percuss„o

pulmonale, ou secund·rias a um acometimento de c‚maras esquerdas, como nas miocardiopatias de pa- dr„o dilatado, nas valvopatias e na doenÁa isquÍmica do coraÁ„o. Considerando-se a pouca express„o auscultatÛria de condiÁıes clÌnicas, que acometem cavidades cardÌacas direitas, a percepÁ„o desses si- nais pode contribuir para a adequada caracterizaÁ„o clÌnica desse envolvimento.

2.2- Extens„o

Geralmente, o ictus cordis ocupa uma exten- s„o em torno de duas polpas digitais (cerca de 2 a 2,5 cm), ocupando, no m·ximo, um ou dois espaÁos intercostais. (Figura 1 C.) Trata-se, tambÈm, de uma caracterÌstica que sofre influÍncia postural. Ao assu- mir o dec˙bito lateral esquerdo, a extens„o pode au- mentar para cerca de trÍs polpas digitais ou 3 a 3,5 cm, devido ‡ maior proximidade do ventrÌculo esquerdo em relaÁ„o ‡ parede tor·cica. Cardiopatias que determinam dilataÁıes impor- tantes do ventrÌculo esquerdo implicam em aumento da extens„o do ictus, podendo-se citar, como exem- plo, as miocardiopatias de padr„o dilatado e a cardio- patia chag·sica crÙnica.

2.3- DuraÁ„o

Conforme ressaltado anteriormente, a percep- Á„o do ictus est· relacionada ao contato da porÁ„o anterior do coraÁ„o com a parede tor·cica durante a fase de contraÁ„o isovolumÈtrica do ciclo cardÌaco.

Com o esvaziamento dos ventrÌculos, durante a ejeÁ„o ventricular, o coraÁ„o se afasta da parede e o ictus deixa de ser percebido. Depreende-se, assim, que o ictus È um fenÙmeno que se manifesta precocemente na sÌstole e deve ser simult‚neo, ou mesmo, preceder

a percepÁ„o do pulso carotÌdeo (express„o da ejeÁ„o ventricular ao exame fÌsico). Enquanto, em indivÌduos normais, observa-se a

presenÁa do ictus cordis simultaneamente ‡ palpaÁ„o do pulso arterial carotÌdeo (Figura 1 A e B), em paci- entes com comprometimento da ejeÁ„o ventricular, como ocorre em portadores de estenose valvar aÛrti- ca significativa ou miocardiopatias de grau avanÁado,

a ejeÁ„o ventricular È prolongada e o esvaziamento

ventricular encontra-se retardado, prolongando o con- tato do mesmo com a parede tor·cica. No exame fÌsi-

co, isso se expressa pela percepÁ„o do ictus muito apÛs o desaparecimento do pulso arterial carotÌdeo.

Figura 1: SemiotÈcnica da avaliaÁ„o do ictus cordis. A) palpaÁ„o em dec˙bito dorsal; B) palpaÁ„o
Figura 1: SemiotÈcnica da avaliaÁ„o do ictus cordis. A) palpaÁ„o em dec˙bito dorsal; B) palpaÁ„o em dec˙bito lateral
esquerdo; C) localizaÁ„o do ictus cordis, contando-se os espaÁos intercostais a partir do segundo espaÁo (‚ngulo de
Louis). Observe que, em A e B, a palpaÁ„o do ictus È simult‚nea com o pulso carotÌdeo.

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2.4- Intensidade

A observaÁ„o sistem·tica do ictus permite iden-

tificar pacientes que apresentam impulsividade aumen- tada ou diminuÌda. O principiante, geralmente, associa tal percepÁ„o como uma caracterÌstica para determi- nar o estado contr·til cardÌaco. Entretanto, a intensi- dade da impuls„o do ictus n„o guarda relaÁ„o direta com a contratilidade mioc·rdica. Pacientes com mio- cardiopatias de padr„o dilatado podem apresentar impulsividade aumentada devido ao aumento da ex- tens„o do ictus, sem que isso traduza aumento da for- Áa contr·til do coraÁ„o.

2.5- Forma

DescriÁıes do ictus cordis como globoso ou cupuliforme s„o comuns na literatura. Entende-se, como forma, uma caracterÌstica composta, que leva em consideraÁ„o a duraÁ„o e a extens„o anteriormen- te descritas. Aqueles pacientes que apresentam aumento da extens„o e da duraÁ„o do ictus, geralmente associa- das a deslocamento lateral e rebaixamento, apresen- tam ictus globoso. Pacientes hipertensos ou apresen- tando estenose aÛrtica grave, geralmente, apresentam extens„o e localizaÁ„o preservadas, mas duraÁ„o au- mentada, caracterÌsticas que se apresentam no ictus impulsivo.

2.6- Ritmo

O exame do ictus pode, tambÈm, fornecer in-

formaÁıes relativas ao ritmo cardÌaco do paciente. A palpaÁ„o simult‚nea com o pulso arterial carotÌdeo deve ser novamente executada para a adequada avaliaÁ„o de tal caracterÌstica. Assim, dist˙rbios do ritmo, como fibrilaÁ„o atrial ou extrassistolia, podem ser adequadamente identifi- cados, o que pode influenciar outras caracterÌsticas descritas. Por exemplo, na fibrilaÁ„o atrial, que se as- socia a enchimento vari·vel do ventrÌculo esquerdo, a intensidade e a duraÁ„o do ictus podem apresentar variaÁıes, batimento a batimento.

2.7- Componentes AcessÛrios

AlÈm da percepÁ„o do componente principal do ictus, a inspeÁ„o e a palpaÁ„o cuidadosas, associadas ‡ palpaÁ„o do pulso arterial carotÌdeo ou ‡ ausculta cardÌaca, podem identificar componentes acessÛrios. Dentre os componentes acessÛrios, os dois mais comu- mente encontrados s„o os correspondentes ‡ terceira

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e quarta bulhas. S„o de import‚ncia clÌnica, inequÌvo-

ca e, algumas vezes, s„o palp·veis, mas n„o audÌveis.

A correta identificaÁ„o desses componentes

pode ser obtida, de maneira muito mais f·cil, pela palpaÁ„o simult‚nea do pulso carotÌdeo. Caso o com- ponente acessÛrio, percebido, geralmente reconheci- do por ser de menor amplitude que o ictus propria- mente dito, preceder o pulso carotÌdeo, trata-se do cor- respondente palpatÛrio da quarta bulha cardÌaca. Caso esse componente acessÛrio suceda o pulso carotÌdeo, trata-se de uma terceira bulha cardÌaca. Em resumo, a avaliaÁ„o do ictus È de suma im- port‚ncia na semiotÈcnica cardiolÛgica, pois È a ˙nica abordagem do exame fÌsico que oferece informaÁıes sobre a presenÁa de cardiomegalia. A identificaÁ„o de um ictus cordis, deslocado para a esquerda, rebai- xado, estendendo-se por trÍs ou mais espaÁos inter- costais e com duraÁ„o prolongada, È o indicativo de um processo fisiopatolÛgico, determinante de cardiome- galia. A identificaÁ„o de sinais de cardiomegalia re- presenta um achado importante no exame fÌsico, pois, muitas vezes, est· associada ‡ depress„o da funÁ„o sistÛlica do coraÁ„o, o que implica em aumento de mor- talidade e morbidade dos pacientes com tais sinais.

3- PERFUS O PERIF…RICA

A avaliaÁ„o da perfus„o perifÈrica, durante o

exame fÌsico, È extremamente valiosa para determi- naÁ„o da presenÁa de dÈbito cardÌaco, adequado ‡s necessidades metabÛlicas do organismo. O exame do

leito vascular das extremidades È de f·cil acesso e execuÁ„o, alÈm de permitir reavaliaÁıes repetidas durante intervenÁıes terapÍuticas.

A investigaÁ„o clÌnica da perfus„o perifÈrica

pode ser efetuada com base na an·lise de v·rias ca- racterÌsticas: temperatura, coloraÁ„o e grau de enchi-

mento das extremidades. Deve-se ter sempre presente que alteraÁıes da magnitude da perfus„o perifÈrica n„o s„o as ˙nicas causas de modificaÁıes dessas va- ri·veis, devendo-se considerar, tambÈm, a possÌvel in- fluÍncia de estÌmulos externos sobre elas. Assim, por exemplo, caso o paciente tenha tido contato com ·gua fria ou a temperatura ambiente esteja muito reduzida,

a percepÁ„o t·til de extremidades frias e a observa-

Á„o de presenÁa de cianose nesse local, provavelmente, pode ser explicada por reflexo de vasoconstriÁ„o pe- rifÈrica, visando ‡ preservaÁ„o de calor, ao invÈs de representar diminuiÁ„o da perfus„o perifÈrica, decor-

rente de processo patolÛgico.

Semiologia cardiovascular: InspeÁ„o, palpaÁ„o e percuss„o

A avaliaÁ„o da coloraÁ„o, ‡ inspeÁ„o, pode ser

muito prejudicada em pacientes anÍmicos ou de pele escura. Por outro lado, a compress„o do leito vascu- lar distal pode sensibilizar a percepÁ„o da alteraÁ„o de coloraÁ„o.

O enchimento do leito vascular das extremida-

des È avaliado com a compress„o da polpa de um ou mais dÌgitos, o que ocasiona um esvaziamento da mi- crovasculatura daquela regi„o. Com a liberaÁ„o da compress„o, o leito ungueal se torna esbranquiÁado e vai, gradativamente, readquirindo a coloraÁ„o normal

da pele circunvizinha, ‡ medida que o leito microvas- cular È novamente preenchido com sangue. Em indivÌ- duos com perfus„o perifÈrica, normal, o enchimento È r·pido, da ordem de dois a trÍs segundos. Nos casos de reduÁ„o da perfus„o, o enchimento se torna cada vez mais lento, mantendo uma correlaÁ„o direta com

a gravidade do quadro. A correta avaliaÁ„o do grau

de reduÁ„o, na velocidade de enchimento do leito vas-

cular, se faz atravÈs da comparaÁ„o com o enchimen- to observado no prÛprio examinador.

A avaliaÁ„o da temperatura, coloraÁ„o e en-

chimento vascular das extremidades È de suma im- port‚ncia para a diferenciaÁ„o das causas do com- prometimento da perfus„o tecidual. Assim, por exem- plo, no contexto do choque cardiogÍnico, pode-se observar extremidades frias, cianÛticas e com enchi- mento lentificado, enquanto, no choque sÈptico, elas podem ser quentes e coradas, ainda que apresen- tem, tambÈm, enchimento vascular, perifÈrico, pre- judicado.

4- PULSOS ARTERIAIS

Pulso, no contexto biolÛgico, aplicado ao siste- ma cardiovascular, È definido como qualquer flutuaÁ„o periÛdica no sistema, causada pelo coraÁ„o. Quando

o sangue È ejetado para o interior do sistema arterial,

s„o geradas alteraÁıes no fluxo, na press„o e nas di- mensıes dos vasos. Embora qualquer um dos trÍs fa- tores apresente variaÁıes puls·teis durante o ciclo cardÌaco, o pulso, tal como È avaliado no exame fÌsi- co, È decorrente, principalmente, de alteraÁıes da pres-

s„o intravascular. Apesar disso, a magnitude do pulso n„o È diretamente correlacionada com a press„o in- travascular. A percepÁ„o da amplitude do pulso de- pende, alÈm da magnitude de press„o intravascular, das dimensıes da artÈria sob avaliaÁ„o e da press„o exercida pelos dedos do examinador. A sensaÁ„o de um pulso de baixa amplitude pode resultar tanto de

nÌveis reduzidos de press„o arterial sistÍmica como representar um pulso de amplitude normal, avaliado, em uma artÈria muito estreita. Um outro aspecto da fisiologia de propagaÁ„o de pulso arterial, no sistema cardiovascular, È funda- mental para a adequada aplicaÁ„o dessa tÈcnica de investigaÁ„o clÌnica. Durante a ejeÁ„o ventricular, a parede da aorta se distende e gera uma onda que se propaga atravÈs de todo o sistema arterial atÈ o nÌvel das arterÌolas. Neste local, devido ‡ acentuada redu- Á„o do di‚metro dos vasos, existe um aumento impor- tante da resistÍncia oferecida ‡ propagaÁ„o do fenÙ- meno. … o ponto em que ocorre uma reflex„o da pro- pagaÁ„o do pulso, ou seja, È gerada uma onda de pulso de sentido oposto (da periferia para o centro). A pro- pagaÁ„o dessa onda atÈ as arterÌolas e o retorno de seu componente retrÛgrado ocorrem muito rapidamen- te, sendo possÌvel que, dentro do mesmo ciclo cardÌa- co, o fenÙmeno se propague atÈ a periferia e retorne aos vasos mais calibrosos. Assim, um fator adicional passa a influenciar a nossa percepÁ„o das caracterÌs- ticas do pulso arterial, uma vez que ela passa a repre- sentar a somatÛria da onda que se propagou em dire- Á„o ‡ periferia e da correspondente reflex„o. Apesar de sentidos opostos de propagaÁ„o do fluxo, as ondas de pulso (a original e a refletida) s„o percebidas no mesmo sentido pelo clÌnico. (Figura 2.) Assim, pode- se depreender que a percepÁ„o do pulso È influencia- da pela velocidade de propagaÁ„o dessas ondas, que, por sua vez, dependem das caracterÌsticas estruturais do sistema arterial. Deste modo, sistemas arteriais mais rÌgidos, como aqueles encontrados em idosos, permi- tem uma propagaÁ„o mais r·pida, enquanto que siste- mas mais complacentes, como ocorre em jovens, fa- vorecem uma propagaÁ„o mais lenta dessas ondas. Uma outra caracterÌstica que influencia a per- cepÁ„o do pulso, levando em consideraÁ„o o fenÙme- no de reflex„o, È o sÌtio onde o pulso È avaliado. Na dependÍncia da dist‚ncia a ser percorrida pelo pulso, pode ocorrer que a onda de reflex„o interfira com a onda que È gerada durante a ejeÁ„o ventricular, de maneira diversa. Em pequenas dist‚ncias, dependen- do do ‚ngulo de reflex„o, em relaÁ„o ‡ onda original, ela poder· reduzir a magnitude do pulso, alÈm de mo- dificar sua forma. Entretanto, ao percorrer dist‚ncias maiores, como ocorre nos membros inferiores, o maior tempo para a propagaÁ„o da onda retrÛgrada pode determinar que ela venha a somar-se com o pulso gerado no ciclo cardÌaco, subseq¸ente, aumentando a amplitude do pulso nos membros inferiores. Ent„o, se

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Figura 2: Pulsos Arteriais Ondas de press„o, obtidas por estudo hemodin‚mico invasivo, em diversos pontos
Figura 2: Pulsos Arteriais
Ondas de press„o, obtidas por estudo hemodin‚mico invasivo, em diversos
pontos do sistema cardiovascular (carÛtidas, radial e femoral). As setas, cheias
representam a onda de pulso anterÛgrada (centro-periferia) e a seta tracejada,
a onda de pulso retrÛgrada (periferia-centro). Observe que, na carÛtida, devido
‡ proximidade do coraÁ„o, a onda retrÛgrada È muito posterior ‡ onda anterÛgrada,
enquanto que o inverso ocorre na artÈria femoral, onde a onda anterÛgrada e a
retrÛgrada s„o praticamente simult‚neas. Tal mecanismo È respons·vel pelo
aumento da amplitude do pulso arterial nos locais mais distantes do coraÁ„o.

o objetivo da avaliaÁ„o do pulso for determinar seu

contorno ou sua velocidade de inscriÁ„o, o exame deve ser realizado em locais mais proximais do sistema ar- terial, como, por exemplo, o pulso carotÌdeo, cuja am- plitude e forma aproximam-se mais das caracterÌsti- cas do pulso aÛrtico. Frente ao exposto, as caracterÌsticas b·sicas, que devem ser investigadas na avaliaÁ„o dos pulsos arteriais, s„o as que vÍm a seguir:

ï Freq¸Íncia ñ alteraÁıes da freq¸Íncia cardÌaca po- dem ser facilmente determinadas pela palpaÁ„o do pulso em qualquer sÌtio; È importante ressaltar que, na presenÁa de alteraÁıes do ritmo cardÌaco, a fre- q¸Íncia ser· mais precisamente determinada, au- mentando-se o tempo de observaÁ„o.

ï Ritmo ñ deve-se avaliar se o ritmo È regular ou irre- gular. Quando irregular, È possÌvel, com a pr·tica, identificar algumas caracterÌsticas que sugiram a presenÁa de alguns dist˙rbios do ritmo cardÌaco, especÌficos, como a fibrilaÁ„o atrial ou extra-sÌstolia. … importante registrar que essa tÈcnica tem especi- ficidade limitada para estabelecer o diagnÛstico de arritmias, embora possa oferecer informaÁıes rele- vantes para isso. A avaliaÁ„o concomitante, do pul-

so com a ausculta cardÌa- ca possibilita verificar a concomit‚ncia entre o ba- timento cardÌaco e a ocor- rÍncia do pulso. Normal-

mente, a cada batimento, deve-se detectar o pulso arterial, correspondente. A n„o ocorrÍncia dessa concomit‚ncia, ou seja, quando nem todo batimen- to auscultado tem seu cor- respondente palp·vel, indi- ca que a contraÁ„o imedi- atamente precedente n„o teve intensidade suficiente para abrir a valva aÛrtica

e gerar o pulso correspon- dente.

ï LocalizaÁ„o ñ A avalia-

Á„o dos pulsos deve ser re- alizada em todos os locais onde eles podem ser

palpados: carotÌdeo, tem- poral, braquial, radial, ulnar, abdominal, femoral, poplÌteo, tibial posterior e pedioso.

ï Simetria ñ PercepÁ„o da amplitude dos pulsos pal- p·veis em comparaÁ„o com o mesmo pulso contra- lateral. Tal an·lise oferece subsÌdios para o diag- nÛstico de situaÁıes como obstruÁ„o arterial, crÙni- ca, de membros inferiores ou de outras doenÁas vas- culares, perifÈricas.

ï Formato ñ O formato do pulso expressa a an·lise do seu contorno. Do ponto de vista clÌnico, embora uma grande variedade de formatos seja descrita com estudos invasivos das ondas de pulso, essas altera- Áıes s„o de difÌcil percepÁ„o e exigem muita pr·ti- ca. Na Tabela I, est„o exemplificados alguns pa- drıes de pulsos arteriais mais freq¸entes, com o ob- jetivo prim·rio de demonstrar como a caracteriza- Á„o do formato do pulso pode ser ˙til para avaliaÁ„o de algumas doenÁas. Para a distinÁ„o entre os di- versos pulsos de duplo pico, a caracterizaÁ„o do momento do ciclo em que as ondas ocorrem È fun- damental. … importante ressaltar que devem ser pesquisados em pulsos proximais, como o pulso carotÌdeo.

ï Amplitude ñ A amplitude do pulso pode ser influen- ciada por v·rios fatores, como ressaltado acima. Sua

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Semiologia cardiovascular: InspeÁ„o, palpaÁ„o e percuss„o

percepÁ„o pode ser facilitada, quando se examinam pulsos de localizaÁ„o mais distal no sistema arterial. Quanto ‡ amplitude, os pulsos arteriais podem ser classificados como de amplitude normal, aumenta- da ou reduzida. … implÌcita, nessa classificaÁ„o, que o observador dever· definir, a gradaÁ„o de amplitu- de segundo uma escala individual, que depende, fun- damentalmente, da experiÍncia acumulada. Deste modo, a avaliaÁ„o tem componentes bastante sub- jetivos, mas que n„o diminuem sua import‚ncia clÌ- nica. AlÈm disso, o pulso arterial pode apresentar amplitude vari·vel, batimento a batimento. Dois ti-

pos de pulso de amplitude vari·vel adquirem impor- t‚ncia especial e est„o ressaltados na Tabela II.

… muito importante salientar que a an·lise do conjunto dessas caracterÌsticas facilita o aprendizado

e a caracterizaÁ„o dos diferentes tipos de pulso. As-

sim, por exemplo, embora, por motivos did·ticos, seja realizada uma classificaÁ„o dos pulsos de acordo com uma caracterÌstica isolada, como exposto nas Tabelas

I e II, em algumas situaÁıes, a an·lise de conjunto

propicia uma melhor caracterizaÁ„o. Dois exemplos podem ser citados: o pulso bisferiens e o pulso tardus

e parvus.

Ta be la I : Cla s s ific a Á „ o e c a ra c te rÌs tic a s c lÌnic a s do s puls o s a rte ria is qua nto a o fo rma to .

 
 

F

o r ma t o

C a r a c t e r Ì s t i c a s C l Ì n i c a s

 

x e mp l o

E

 
  P ULS O BIS F E RIE N S - Ins ufic iÍ nc ia

P ULS O BIS F E RIE N S

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Ins ufic iÍ nc ia AÛ rtic a

- P ulso amp lo , co m d o is co mp o nentes p ercep tÌveis d ura nte a s Ìs to le .

 

- S ino nÌmia - P uls o d e C o rriga n; P uls o e m ma rte lo d ' · gua .

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- Ge ra lme nte , a c o mp a nha d o d e o utro s s ina is

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p e rifÈ ric o s d e ins ufic iÍ nc ia a Û rtic a .

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P ULS O BÕF IDO

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io c a rd io p a tia

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s - S ino nÌmia - "P ic o e Do mo " Hip e rtrÛ

- S ino nÌmia - "P ic o e Do mo "

Hip e rtrÛ fic a

 

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- P uls o a mp lo , c o m d o is c o mp o ne nte s s is tÛ lic o s .

 

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- O p rime iro c o mp o ne nte È d e c o rre nte d a fa s e d e e je Á „ o r· p id a , s e nd o limita d o no mo me nto e m

D

q ue s e e s ta b e le c e a o b s truÁ „ o d in‚ mic a a o fluxo

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sang¸Ìneo . S egue- se o segund o co mp o nente, d e

p

ejeÁ„o mais lenta, co m co nfiguraÁ„o d e um d o mo .

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- Ge ra lme nte , d e d ifÌc il d e te c Á „ o ‡ b e ira d o le ito .

o

 

- Q ua nd o p re s e nte , imp lic a e m gra vid a d e .

P

     

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i c P ULS O DIC R” TIC O - Es ta d o s d

P ULS O DIC R” TIC O

- Es ta d o s d e Ba ixo DÈ b ito

o

- Ra ro .

- Ta mp o na me nto C a rd Ìa c o

- C aracteristicamente ap resenta um p ico na d i·sto le.

- Ins ufic iÍ nc ia C a rd Ìa c a

- P o d e s e r d ife re nc ia d o d o s a nte rio re s p o r ma io r inte rva lo e ntre o s p ic o s .

 

C

o nge s tiva

- N „ o o c o rre a c ima d e 4 5 a no s .

 

233

Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

Ta be la I I : Cla s s ific a Á „ o e c a ra c te rÌs tic a s c lÌnic a s do s puls o s a rte ria is qua nto ‡ v a ria Á „ o da a mplitude

Ti p o

C

a r a c t e r Ì s t i c a s

E

x e mp l o

 

a lte rna inte ns id a d e ma io r e me no r c o m a me s ma fre q ¸Í nc ia ma is p e rc e p tÌve l no p uls o ra d ia l um d o s s ina is ma is p re c o c e s d e d is funÁ „ o ve ntric ula r a lte ra Á „ o d a inte ns id a d e d a s b ulha s e d o s s o p ro s s e ns ib iliza d o p e la p o s iÁ „ o s e nta d a o u e m p È q ua nto ma is inte ns o s o s a c ha d o s , ma io r a d is funÁ „ o

ins ufic iÍ nc ia c a rd Ìa c a

P uls o Alte rna nte

c

o nge s tiva

 

s ino nÌmia - P uls o d e K us s ma ul d iminui d e inte ns id a d e o u d e s a p a re c e c o m a ins p ira Á „ o d e no mina Á „ o e rrÙ ne a - na re a lid a d e È uma e xa c e rb a Á „ o d e um fe nÙ me no no rma l (q ue d a d a p re s s „ o c o m a ins p ira Á „ o ) me lho r p e s q uis a d o a tra vÈ s d a a fe riÁ „ o d a p re s s „ o a rte ria l (vid e c a p Ìtulo s o b re Ve rific a Á „ o d a P re s s „ o Arte ria l)

ta mp o na me nto c a rd Ìa c o

p e ric a rd ite c o ns tritiva

P uls o P a ra d o xa l

a s ma s e ve ra o u DP O C

 

s ino nÌmia - P uls o Ana c rÛ tic o

e s te no s e a Û rtic a

c a ra c te riza d o p o r a mp litud e d iminuÌd a e re ta rd o d a

P uls o p a r v u s e t a rd u s

e

le va Á „ o d o p uls o , q ue s e e nc o ntra le ntific a d o ;

p o d e s e r ma s c a ra d o p e la s a lte ra Á ı e s d e c o rre nte s d a id a d e ;

 

q ua nd o p re s e nte , imp lic a e m s e ve rid a d e d a le s „ o ;

È um s ina l d e d e s e nvo lvime nto ta rd io .

O pulso bisferiens È mostrado, na Tabela I, como um dos trÍs tipos de pulso de duplo pico. A alte- raÁ„o de seu contorno È uma caracterÌstica funda- mental para sua caracterizaÁ„o. PorÈm outras carac- terÌsticas devem ser ressaltadas: È um pulso de eleva- Á„o e descenso r·pidos, decorrentes da grande quan- tidade de volume ejetado e do volume regurgitante, respectivamente, na insuficiÍncia aÛrtica, grave; e possui amplitude aumentada, decorrente, tambÈm, do grande volume ejetado. Essas alteraÁıes podem ser percebidas ao longo de todo o sistema arterial. O pulso parvus e tardus È encontrado na este- nose aÛrtica e est· ilustrado na Tabela II como exem- plo de pulso caracterizado por alteraÁ„o de amplitude. A baixa amplitude È caracterÌstica desse tipo de pul- so, mas ele tambÈm È caracterizado por uma eleva-

Á„o lenta da sua porÁ„o ascendente, o que ocasiona que ele seja percebido tardiamente na sÌstole, durante

a palpaÁ„o. Essas modificaÁıes de amplitude (parvus)

e de localizaÁ„o no ciclo (tardus) s„o caracterÌsticas fundamentais dessa alteraÁ„o, e s„o freq¸entemente mascaradas por perda da elasticidade do sistema ar- terial, como aquelas decorrentes do envelhecimento. Embora tais alteraÁıes dificultem sua percepÁ„o e sejam um sinal tardio da estenose aÛrtica, implicam sempre, em severidade do quadro.

234

5- PULSOS VENOSOS

Devido ao fato de o sistema venoso estar sub- metido a um regime de press„o muito menor, compa- rado ao sistema arterial, a avaliaÁ„o do pulso venoso È realizada quase que exclusivamente atravÈs da ins- peÁ„o. Significa dizer que o pulso venoso È visÌvel, mas, na enorme maioria das vezes, n„o È palp·vel, o que facilita na sua distinÁ„o do pulso carotÌdeo, que pode ser visÌvel normalmente. TambÈm decorrente dessa caracterÌstica È o fato de se perceber o pulso venoso apenas prÛximo ao coraÁ„o, na regi„o cervi- cal. AlÈm de habitualmente n„o ser palp·vel, o pulso venoso pode diferenciar-se de um pulso arterial por

apresentar, em cada ciclo cardÌaco, mais de uma osci- laÁ„o visÌvel ‡ inspeÁ„o, enquanto apenas uma È iden- tificada no pulso arterial.

A avaliaÁ„o clÌnica do pulso venoso adquire

import‚ncia, no exame fÌsico, para dois objetivos: ca- racterizaÁ„o da press„o venosa central e determina- Á„o de algumas doenÁas especÌficas.

5.1- Estimativa da press„o venosa central

A avaliaÁ„o n„o invasiva, da press„o venosa

central oferece informaÁıes fisiopatolÛgicas importan- tes na investigaÁ„o clÌnica de pacientes que apresen-

Semiologia cardiovascular: InspeÁ„o, palpaÁ„o e percuss„o

tam doenÁas cardiovasculares ou pulmonares que es- t„o associadas, na sua histÛria natural, ‡ elevaÁ„o da press„o venosa central. Incluem-se, entre elas, dife- rentes entidades nosolÛgicas, que cursam com a insu- ficiÍncia cardÌaca e as doenÁas pulmonares, que aca- bam por promover sobrecarga crÙnica, de cavidades cardÌacas direitas. De modo geral, quanto maior a ele- vaÁ„o da press„o venosa central, maior a gravidade das repercussıes funcionais. A estimativa da press„o venosa central pode ser realizada de um modo muito simples. Para sua compreens„o È importante uma recordaÁ„o das rela- Áıes anatÙmicas do sistema venoso na regi„o cervi- cal. Observe a Figura 3. Nela, pode ser observado que a veia jugular, interna, direita comunica-se com o ·trio direito quase em linha reta atravÈs da veia cava, superior, enquanto que o mesmo n„o ocorre com a veia jugular, interna, esquerda, devido ‡ interposiÁ„o da veia inominada. Dessa relaÁ„o anatÙmica, pode-se compreender que as pressıes venosas, centrais, ge- radas em c‚maras cardÌacas, direitas, ser„o transmi- tidas diretamente para a veia jugular, interna, direita.

Figura 3 ñ Sistema Venoso. VCS ñ Veia Cava Superior; AD ñ £trio Direito; VD
Figura 3 ñ Sistema Venoso. VCS ñ Veia Cava Superior;
AD ñ £trio Direito; VD ñ VentrÌculo Direito; TP ñ Tronco da
ArtÈria Pulmonar

A transmiss„o È facilitada, ainda mais, pelo fato de

n„o existirem valvas nas veias intrator·cicas.

Pelo exposto acima, a tÈcnica para avaliaÁ„o da press„o venosa, central baseia-se na transmiss„o

da press„o atravÈs da coluna sang¸Ìnea atÈ a veia ju-

gular interna, direita. Essa transmiss„o de press„o gera

o pulso venoso, que pode ser perceptÌvel em todas as

veias jugulares (interna e externa; direita e esquerda), porÈm, com melhores condiÁıes anatÙmicas de trans- miss„o e com menor atenuaÁ„o, na veia jugular, inter- na, direita. A altura em que se observa o pulso, no pescoÁo, guarda correspondÍncia direta com o valor da press„o; quanto maior a press„o, mais elevado o nÌvel de pulsaÁ„o venosa, aproximando-se da mandÌ- bula (Figura 4A). Devido ‡ correlaÁ„o direta entre a altura em que È identificado o pulso e a press„o venosa, o pulso pode ser utilizado, de maneira relativamente simples, como um ìaparelho de press„oî que utiliza uma colu- na de ·gua, e basta realizar a calibraÁ„o do sistema para que se obtenha a press„o. A calibraÁ„o se baseia

no conhecimento de que o ·trio direito fica localizado

cerca de 5 cm abaixo da junÁ„o entre o corpo do esterno

e o man˙brio ñ ¬ngulo de Louis. (Figura 4 B, C e D.)

Com tal conhecimento, a obtenÁ„o da press„o venosa, central pode ser realizada somando-se 5 cm ‡ dist‚n- cia entre o local onde o pulso È percebido e a junÁ„o do corpo com o man˙brio do esterno. Do ponto de vista semiolÛgico, deve-se colocar

o paciente em posiÁ„o confort·vel, com a cabeÁa re-

laxada e voltada para o lado esquerdo. O uso de ilumi-

naÁ„o tangencial ao pescoÁo pode sensibilizar a per- cepÁ„o do pulso venoso. A cama do paciente deve ser colocada numa inclinaÁ„o que permita perceber a pulsaÁ„o venosa. Em pessoas sem alteraÁıes patolÛ-

gicas, geralmente, isso implica em um ‚ngulo de 45 o (Figura 4C), pois ‚ngulos menores elevam o pulso para

o interior do cr‚nio e ‚ngulos maiores trazem o pulso

para o interior do tÛrax, tornando-o n„o perceptÌvel em ambas as situaÁıes. N„o se pode esquecer que a

medida da altura sempre deve ser realizada na verti- cal. Em situaÁıes patolÛgicas, no entanto, mesmo com

o paciente sentado ou em pÈ, caso a press„o venosa

central esteja elevada, o pulso ser· perceptÌvel e a re-

gra para a aferiÁ„o da press„o persiste a mesma. Deve-

se lembrar, ainda, que, na maioria das situaÁıes clÌni-

cas, o mÈdico n„o dispıe de um leito que possa ser adequadamente angulado para essa avaliaÁ„o. Assim, considerando que o objetivo principal dessa medida È

235

Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

Figura 4 ñ Pulso Venoso. Vide texto.
Figura 4 ñ Pulso Venoso. Vide texto.

identificar situaÁıes clÌnicas com elevaÁ„o da pres- s„o venosa, a avaliaÁ„o realizada com o paciente sen- tado parece ser a mais adequada. Deve-se salientar que tal tÈcnica È uma esti- mativa da press„o venosa, central. Estudos que com- pararam as pressıes obtidas dessa maneira com mÈ- todos mais acurados, como a Doppler ecocardiografia ou mesmo com tÈcnicas invasivas e de mensuraÁ„o direta, como o estudo hemodin‚mico, n„o encontra- ram correlaÁ„o elevada. No entanto, pela facilidade de se obter o dado ‡ beira do leito, essa tÈcnica per- siste sendo empregada na pr·tica clÌnica, di·ria. A amplitude e a localizaÁ„o do pulso venoso sofrem alteraÁ„o na dependÍncia da fase do ciclo res- piratÛrio. Durante a inspiraÁ„o, devido ‡ queda da pres- s„o intrator·cica, observa-se diminuiÁ„o da amplitude

236

do pulso e este tende a se aproximar da base do pes- coÁo, ou mesmo deixar de ser visÌvel, por ter se deslo- cado para o interior da cavidade tor·cica. Em situa- Áıes patolÛgicas, em que o enchimento do ventrÌculo direito encontra-se prejudicado, pode-se observar uma situaÁ„o paradoxal, na qual, durante a inspiraÁ„o, nota- se um ingurgitamento das veias cervicais, com aumen- to da amplitude do pulso e deslocamento em direÁ„o ‡ mandÌbula. Tal situaÁ„o recebe o nome de Sinal de Kussmaul, que pode ser encontrado em v·rias situa- Áıes, sendo a pericardite constritiva a mais caracte- rÌstica.

Em pacientes com insuficiÍncia cardÌaca, em uso de diurÈticos, a avaliaÁ„o do pulso venoso pode levar ‡ falsa impress„o de que a press„o venosa cen- tral se encontra baixa ou dentro dos padrıes da nor-

Semiologia cardiovascular: InspeÁ„o, palpaÁ„o e percuss„o

malidade. Ent„o, est· indicado o uso do chamado ìreflexo abdominojugularî. Trata-se de uma manobra onde se realiza uma compress„o abdominal, com a m„o espalmada, colocada sobre o andar superior do abdo- me. A compress„o deve ser lenta e gradual, n„o cau- sando desconforto ao paciente. Ao se realizar a com- press„o, deve-se observar atentamente o pulso veno- so; caso se observe uma elevaÁ„o de cerca de trÍs centÌmetros em relaÁ„o ao valor documentado duran- te a situaÁ„o basal, persistente durante todo o perÌodo da compress„o, evidencia-se que a press„o venosa est· elevada.

DeterminaÁ„o de entidades nosolÛgicas especÌ- ficas

A identificaÁ„o de entidades nosolÛgicas, espe- cÌficas, atravÈs do pulso venoso, baseia-se no formato de sua onda. Na Figura 5, est· representada a curva de press„o venosa central obtida durante cateterismo cardÌaco, correlacionada com o eletrocardiograma (na

parte superior da figura) e com as bulhas cardÌacas (na parte inferior da figura). Imediatamente antes da

sÌstole ventricular, na porÁ„o final da di·stole, ocorre a sÌstole atrial, ocasionando a onda A. Com a contraÁ„o do ventrÌculo, no inÌcio da sÌstole, ocorre a ejeÁ„o do ventrÌculo, ocasionando o pulso carotÌdeo. O pulso ar- terial carotÌdeo, devido ‡ sua estreita relaÁ„o com o sistema jugular, È transmitido para o sistema venoso, ocasionando a onda C. A contraÁ„o ventricular ocasiona

a

descida dos ·trios em direÁ„o ao ·pice do ventrÌculo

e

uma queda da press„o venosa central (Descenso

Xí). Com o enchimento do ·trio direito, a press„o ve- nosa central comeÁa a se elevar e È transmitida para as jugulares, sendo percebida como onda V. Com a abertura da valva tric˙spide e o inÌcio do enchimento ventricular, na fase inicial da di·stole, a press„o veno- sa central volta a cair, sendo expressa na curva de press„o atravÈs do Descenso Y. ¿ beira do leito, no entanto, a percepÁ„o das trÍs ondas e dos dois descensos descritos È limitada.

Figura 5 ñ Curva de Press„o Venosa. Vide texto
Figura 5 ñ Curva de Press„o Venosa. Vide texto

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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

Na grande maioria dos casos, o que se observa, com

nitidez, s„o os dois descensos, conferindo ao pulso veno-

so um formato de duplo pico. O primeiro pico, repre-

sentado pela fus„o das ondas A e C, È concomitante

ao primeiro ruÌdo cardÌaco (B1) e o segundo pico (onda

V) È concomitante ao segundo ruÌdo cardÌaco (B2). O formato, em duplo pico, do pulso venoso È mais uma caracterÌstica que auxilia na sua distinÁ„o com o pulso

arterial. Em condiÁıes fisiolÛgicas, o pulso venoso apre- senta dois componentes e n„o È palp·vel, enquanto o pulso arterial tem apenas um componente e È sempre palp·vel, mesmo que n„o seja visÌvel. Tais caracterÌsticas s„o alteradas em diferen- tes condiÁıes clÌnicas e permitem sugerir alguns diag- nÛsticos especÌficos. Dentre as in˙meras situaÁıes clÌnicas, merece destaque a insuficiÍncia tric˙spide.

A insuficiÍncia tric˙spide È uma valvopatia comum e

que, geralmente, acompanha uma grande variedade de cardiopatias. Est·, geralmente, presente em situa- Áıes em que h· elevaÁ„o da press„o arterial pulmo- nar. Suas caracterÌsticas auscultatÛrias simulam aque- las da insuficiÍncia mitral, diferenciando-se dessa con- diÁ„o por seus achados estarem mais restritos ao foco tric˙spide e por seu sopro apresentar uma variaÁ„o inspiratÛria de sua intensidade (Sinal de Rivero- Carvallo). No entanto, devido ao menor regime de press„o nas cavidades direitas e pela concomit‚ncia de outras lesıes valvares, a identificaÁ„o de insufici- Íncia tric˙spide, exclusivamente atravÈs da ausculta, tem baixa especificidade. Alguns outros sinais, no exa- me fÌsico, auxiliam na identificaÁ„o da insuficiÍncia tric˙spide. Entre eles, destacam-se: a presenÁa de pulsaÁ„o paraesternal, esquerda, uma impulsividade precordial, similar ‡ do ictus cordis, porÈm, com lo- calizaÁ„o diferente; a presenÁa de fÌgado puls·til e, ainda, mediante a observaÁ„o cuidadosa do pulso ve- noso e de seu formato. Na vigÍncia de insuficiÍncia tric˙spide, durante

a contraÁ„o ventricular, a press„o gerada pelo ventrÌ- culo direito È transmitida para o ·trio e para o sistema venoso, proximal ao coraÁ„o. Essa transmiss„o de press„o, durante a sÌstole ventricular, ocorre simulta- neamente ‡ onda V, somando-se a ela, de modo a de- terminar uma onda de maior amplitude. No exame fÌ- sico, observa-se que o segundo componente do pulso venoso È mais pronunciado. A concomit‚ncia da onda

V mais pronunciada com o segundo ruÌdo cardÌaco

auxilia na sua identificaÁ„o. Dist˙rbios do ritmo cardÌaco, principalmente os

238

dist˙rbios de conduÁ„o atrioventriculares, totais (BAVT), podem ser identificados pela an·lise do pul- so venoso. Manifesta-se, no exame fÌsico, mediante variaÁ„o na amplitude do pulso venoso. Considerar que, nessa condiÁ„o clÌnica, ocorre dissociaÁ„o entre as contraÁıes atrial e a ventricular, de modo que elas n„o guardam entre si nenhuma relaÁ„o temporal. Entre- tanto, em alguns momentos, pode acontecer de a con- traÁ„o atrial e a ventricular ocorrerem concomitante- mente, de tal maneira que o ·trio, nessa situaÁ„o, se contrai contra uma valva tric˙spide, fechada pela con- traÁ„o ventricular. Essa contraÁ„o atrial ir· gerar nÌ- veis mais elevados de press„o no ·trio, o que resulta em maior transmiss„o de press„o para as veias proxi- mais ao coraÁ„o, gerando uma onda de pulsaÁ„o ve- nosa, no pescoÁo, mais ampla e que recebe a designa- Á„o de onda A em canh„o. SituaÁıes clÌnicas em que o enchimento ventri- cular direito È comprometido tambÈm se associam a sinais que evidenciam o valor semiolÛgico do pulso venoso. A restriÁ„o ao enchimento ventricular deter- mina velocidades de enchimento maiores, traduzidas na curva de pulso venoso atravÈs de descensos X e Y mais pronunciados. As curvas de press„o venosa, quan- do isso ocorre, adquirem o aspecto das letras W ou M do alfabeto e assim s„o descritas na literatura. Peri- cardite constritiva, tamponamento cardÌaco e as mio- cardiopatias restritivas s„o situaÁıes clÌnicas em que tais alteraÁıes podem ser observadas.

6- PERCUSS O

A percuss„o da regi„o precordial do tÛrax È uma tÈcnica de limitado valor semiolÛgico. Ela n„o demons- tra uma boa sensibilidade ou especificidade para esti- mar a ·rea cardÌaca, entretanto pode oferecer algu- mas informaÁıes de relev‚ncia clÌnica. Por um lado, a percuss„o do segundo espaÁo intercostal junto ao esterno, tanto ‡ direita como ‡ esquerda, permite su- gerir a presenÁa de dilataÁ„o do tronco da artÈria pul- monar, quando o som claro pulmonar, habitualmente observado nesse local, È substituÌdo pela observaÁ„o de um som submaciÁo ‡ percuss„o. AlÈm disso, quan- do ‡ percuss„o da regi„o paraesternal esquerda, junto ao esterno, observa-se persistÍncia de som claro, pul- monar, junto ao terceiro, quarto e quinto espaÁos inter- costais, sugere-se a presenÁa de ar, anteriormente ao coraÁ„o, o que ocorre em doenÁas pulmonares, obs- trutivas, especialmente no enfisema pulmonar.

Semiologia cardiovascular: InspeÁ„o, palpaÁ„o e percuss„o

PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Cardiovascular examination: inspection, palpation and percussion. Medicina,
PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC.
Cardiovascular examination: inspection, palpation and percussion.
Medicina, Ribeir„o Preto, v. 37: 227-239, july/dec. 2004.
ABSTRACT: The inspection and palpation of the physical examination of the cardiovascular
system is emphatizated. The value of the analysis of the ictus cordis, periferic perfusion and
arterial and venous pulses for the systematic evaluation of the several cardiopathies is reinforced.
UNITERMS:
Cardiovascular System. Semiology. Pulse.
REFER
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