Metabolismo de los carbohidratos durante el embarazo: DIABETES

GESTACIONAL

Definición.
La diabetes mellitus gestacional (DG) está definida como; cualquier grado de
intolerancia a la glucosa que es detectada e inicia por primera vez durante el
embarazo. Independiente de la necesidad de tratamiento insulínico, el grado de
trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizada la gestación (1, 2).

Epidemiologia.
4% de los embarazos en EEUU (varían de 1-12% según la población y la estrategia
usada para su diagnostico). 20% de gestantes investigadas con TTOG en Lima es
intolerante a la glucosa: 18% presenta TTOG anormal y 2% DG (3). Estas cifras varia
en relación con el tipo de prueba lo que indica que los criterios internacionales
presentan limitaciones de diagnostico.

Fisiología (5)
Primer trimestre. Durante la primera mitad de la gestación antes que las demandas
fetales sea evidentes la tolerancia a la glucosa mejora debido a:
1. Disminución de la ingesta calórica por nauseas frecuentes en el embarazo y el
efecto de HCG que estimula la tiroides y aumenta el metabolismo basal.
2. El mayor gasto energético para desarrollo de tejido nuevo (mamas, útero, feto y
cordón umbilical).
3. El aumento del plasma sanguíneo que disminuye la concentración de glucosa,
4. La disminución de aminoácidos gluconeogenicos (Alanina).
5. Aumento de la filtración glomerular, lo que permite mayor perdida de glucosa
por la orina.

Los valores normales de glicemia en ayuno son de 50-90mg/dl hasta la semana 28 y

de 50-80mg/dl a partir de la semana 28 hasta el termino del embarazo normal. Esto
significa una disminución del 20% (15-25mg/dL) de los valores en estado no
grávido. Esto debido a la mayor demanda fetal; el feto consume 30-50g de glucosa
al día en el último trimestre.

Los bajos niveles de glucosa y aminoácidos producen una disminución de Insulina y

aumentan los productos de degradación de grasas y proteínas; consecuentemente
los niveles de acido acético y beta hidroxibutirico aumenta 2-4 veces después de un
ayuno de 12 horas, este fenómeno es conocido como “desnutrición acelerada”.
El feto inicia su síntesis de insulina a partir de la semana 11, esta no atraviesa la
placenta, pero regula el metabolismo fetal.

Segundo trimestre. En la segunda mitad de la gestación la respuesta metabólica

después de la ingesta de alimentos se caracteriza por hiperglucemia,
hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y resistencia periférica a la insulina. Los
niveles de insulina en repuesta a la ingesta aumenta a medida que avanza el
embarazo, los valores de glucosa son menores durante todo el embarazo. Por otro
lado los niveles de insulina basales y en respuesta de una carga oral de glucosa
son mayores durante el embarazo normal y esta diferencia se incrementa con el
avance del embarazo. Los niveles de glicemia postprandial en el embarazo normal
no exceden los 140mg/dl en la primera hora y 110mg/dl a las dos horas. Esto
debido al efecto de hormonas antagonistas de la insulina (lactogeno placentario,
estrógeno, progesterona, cortisol, prolactina) cuyas concentraciones aumentan
conforme avanza la gestación. Existe una hiperinsulinemia fetal reactiva debido a
un exceso de nutrientes mixtos (glucosa, aminoácidos, ácidos grasos, glicerol) los
que atraviesan la placenta y estimulan las células beta del páncreas fetal. La
disminución en la respuesta a la insulina durante el embarazo hace que este sea
considerado diabetogeno.

Fisiopatología (3, 4)
.
Las mujeres que desarrollan una DMG presentan defectos en la respuesta secretoria
y disminución de la sensibilidad de la insulina. Las alteraciones del metabolismo de
la glucosa en el embarazo son similares a una DM tipo 2, de manera que el
embarazo desenmascara a una mujer con susceptibilidad genética para desarrollar
una DM tipo 2. Existiendo menos riesgo para una DM tipo 1. La menor sensibilidad a
la insulina se puede explicar por un defecto a nivel post receptor de la insulina en
los músculos estriados humanos y tejido adiposo. Se ha demostrado que no existen
diferencias en la concentración de los receptores GLUT-4, en las mujeres gestantes
comparado con las no gestantes, pese a un reducido transporte de glucosa
estimulado por la insulina. Al parecer existe un defecto en la expresión del Sustrato
1 del receptor de la insulina, esta disminución refleja la incapacidad de la insulina
en ejecutar los siguientes pasos de su actividad. Así también las mujeres con DMG
presentan una disminución de la actividad de la sub unidad β del receptor para la
fosforilacion de la Tirosina. Estos defectos disminuyen en 25% el transporte de
glucosa en el músculo, comparada con la mujer gestante no diabética. En síntesis la
DMG ocurre por existir defectos a nivel del recetor y post receptor, disminución de
la sensibilidad de la insulina (resistencia a la insulina) progresiva por adiposidad y
hormonas entre ellas las producidas en la placenta. Muchos estudios han revelado
que en mujeres con DMG existen incrementados niveles circulantes de leptina, TNF-
α y proteína C reactiva; niveles reducidos de adiponectina; defectos en la vía de
señalización insulinica; localización anormal de transportadores GLUT-4 y otros
defectos que favorecen el desarrollo de la enfermedad.

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

Primer paso: Prueba de Tamizaje o Prueba de O` Sullivan.

El resultado será positivo si obtenemos una Glucemia ≥140 mg/dl luego de 1 hora
post ingesta de 50g de glucosa en cualquier momento del día impediente de la
ingesta previa de alimentos. Como punto de corte ≥140 permite identificar a un
80% pero cuando el punto de corte es ≥130 identifica a un 90%.

Figura II. Momento de realizar el estudio.

A. Primer trimestre (0- 14sem.)

Gestantes de alto riesgo para desarrollar DG
1. Edad ≥35
2. Obesidad IMC ≥ 30
3. Antecede de DG u otra alteración del metabolismo de
la glucosa
4. Antecedentes obstétricos que hagan sospechas de
una DG no diagnosticada (Macrosomia, poli
hidramnios…)
5. Historia de DM en familiar de primer grado

B. Segundo trimestre (24-28sem.)

En todas las gestantes

C. Tercer trimestre
1. Gestantes que no han sido estudiadas en el segundo
trimestre Fuente: Merlo

Segundo paso: Prueba de Diagnostico (TTOG)

Tabla II. Diagnostico de Diabetes gestacional por el Test de Tolerancia

oral a la glucosa (TTOG)
(American college obstetricians and Gynecology, 2001)

Carpenter y
Post 100g de carga Coustan NDPDG†
oral de glucosa* (mg/dl) (mg/dl)
 Ayunas 95 105
1-hs ≥180 ≥190
2-hs ≥155 ≥165
3-hs ≥140 ≥145
Post 75 g de carga
ADA Pacora P.‡
oral de glucosa**
Ayunas 95 80
1-hs ≥180 130
2-hs ≥155 110

Fuente: The American Diabetes Association. Position Statement. Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 2007 Jan; 30(1); 42-47. * La prueba se debe hacer por la mañana después de
ayunar durante la noche entre 8-14 h y después de por lo menos 3 días de dieta sin restricción (≥ 150g
carbohidratos) y sin limitación de actividad física, con determinación de sangre venosa. ** Según OMS. †
National Diabetes Plasma Data Group. ‡ Pacora P. en Ginecología, Obstetricia y Reproducción. Romero
Pacheco J. and et al. 2007 2 ed. Editorial REP SAC Lima.