UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

SEDE VALLE JEQUETEPEQUE

ENFERMERIA EN
SALUD DEL ADULTO III


TEMA:
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

FACULTAD:
ENFERMERIA



ALUMNAS:
LLANOS YGNACIO LILIANA
MILUSKA MALCA ROJAS
SUARZ RZURI LUZ



DOCENTE:

NOEM CAPRISTN ESCOBAR




Guadalupe, 2008


APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

IDENTIFICACIN:
Iniciales del Cliente K.N.A
Sexo Masculino
Edad 16
Fecha de Nacimiento 5/9/91
Escolaridad 3de primaria
Modo de ingreso Caminando
Informacin dada por abuela
Procedencia Valle chim s/n
Domicilio Actual calle san Pedro cuadra 4
Estado Conyugal Soltero
Servicio de Atencin Psiquiatra
Religin Catlica
N de Historia 16726
Nombre de la Institucin Hospital Es Salud de Ascope


CONDICIONES DE LA VIVIENDA
La paciente refiere que la vivienda que habita es alquilada. Es de material noble. La casa
consta de 2do piso, tiene 4 ventanas, una sala, posee dos dormitorios, tienen 1 bao, tiene
una cocina a gas, 1televisore, cuatro camas, una radio, dos mesas.

SANEAMIENTO
La paciente afirma que su vivienda cuenta con luz, agua y desage, no tiene telfono. Las
calles estn pavimentadas. El carro recolector de basura ofrece servicio interdiario.



VALORACIN DE PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD
PATRN PERCEPCIN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Familiar refiere que su nieto ingres al hospital Es Salud de Ascope el da lunes 28 de
mayo a la 1:30 p.m. siendo transferido del Hospital Vctor Lazarte Echegaray de Trujillo
por motivo de desesperacin, gritos, alucinaciones y con diagnstico de Esquizofrenia
Paranoide.
Hace 5 meses, manifest los mismos sntomas pero no fue internado solo recibi un
tratamiento ambulatorio, presenta dificultad para el habla (disartria), por lo que tuvo
problemas en su aprendizaje no culminando sus estudios escolares.
Actualmente, se le encontr al paciente despierto, tranquilo, poco comunicativo y en
compaa de su familiar. Se le brind tratamiento bajo indicacin mdica, se desarrollaron
actividades recreativas, de los cuales particip activamente.
Familiar manifiesta que el paciente se siente aburrido, irritable, inquieto y quiere ir a su
casa, adems de tener dificultad para relacionarse con los dems.
Su alimentacin se basa en 3 comidas al da: arroz, menestras, pollo, vegetales, y frutas,
entre otros.
No hospitalizaciones anteriores ni recientes. Realiza caminatas durante el da.
No fuma y no ingiere alcohol. El paciente no presenta alergias a medicamentos, alimentos y
otros. Cumple con el rgimen teraputico indicado por el mdico.

DX: ESQUIZOFRENIA PARANOIE
Tratamiento Mdico:
Dieta completa
Control de funciones vitales cada 24 horas
Haloperidol x 10 mg. em La maana y em la noche
Biperideno x 2 mg. 1 em la maan y 1 em la noche
Cefalexina x 500 mg. Cada 8 horas
Mupirocina (ungento) aplicar cada 8 horas (pasar odo derecho)
Cuidados de enfermera
Examenes auxiliares
Interconsulta a cardiologia
VALORACIN:

APARIENCIA GENERAL:
Paciente adolescente, peso relacionado a su talla, aparenta la edad que tiene, permanece
despierto, tranquilo, inquieto, vestidos limpios y organizados.

PIEL:
Piel ntegra, moreno, mucosas ntegras, responde a estmulos.

CARA:
Ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simtrica, ausencia de lesiones, sin
movimientos involuntarios, ni edemas, temperatura proporcional al resto del cuerpo,
ausencia de masas y zonas dolorosas.

CABEZA:
Simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo, implantacin
simtrica del pelo, no hay presencia de parsitos, cabellos limpios, de color negro y con
canas, rizado, ausencia de zonas dolorosas.

OJOS:
Prpados con buena oclusin e integridad, posicin de borde sin alteracin, rima palpebral
conservada en ambos ojos. Buena implantacin de pestaas, ausencia de orzuelos, poca
permeabilidad e integridad del aparato lacrimal conservado.
Conjuntiva bulbar color blanco, palpebral rosada en ambas, con poca humedad e ntegras,
crnea ntegra, transparente. Iris de color negro, ntegro. Cristalino transparente. No
presencia de masas, no dolor, consistencia blanda.


NARIZ:
Recta, simtrica proporcional a la cara, ausencia de lesiones, no se observa aleteo nasal, no
masas.

OIDOS:
Pabelln auricular bien implantado, ntegro, simtrico, tamao proporcional al resto del
cuerpo, blando. Sin dolor, con signos inflamatorios en el pabelln auricular derecho, con
movilidad y temperatura conservada.

BOCA Y GARGANTA:
Labios ntegros, mucosa bucal ntegra, dentadura completa y en regular estado de
conservacin. Lengua simtrica, no se observan movimientos involuntarios, ntegra.
Paladar ntegro, plido, vula ntegra. Presencia de reflejo nauseoso.

CUELLO:
Simtrico, no hay presencia de pulsaciones, ni masa, ni lesiones. Sensibilidad conservada,
no se palpa adenopatas, trquea sin alteraciones.

TRAX:
Elptico, simtrico, dimetro antero posterior menor que el transverso, piel ntegra, ngulos
costales conservados, respiracin torcica: 20x. No ruidos agregados.

ABDOMEN:
Blando, simtrico de volumen proporcional al resto del cuerpo, ombligo cntrico e
invertido, ausencia de lesiones y tumores.

SISTEMA NERVIOSO:
Adolescente despierto, desorientado en tiempo, dificultad para mantener la atencin, con
lenguaje verbal dificultoso (disartria), dificultad para tomar decisiones, cambios en el
estado de nimo.

PATRN NUTRICIONAL METABLICO
Talla: 1.65cm. Peso: 56 kg. T: 36.4
El paciente ingiere diariamente 3 comidas las cuales se basan predominantemente en 3
comidas al da: arroz, menestras, pollo, vegetales, y frutas, entre otros. Consume
aproximadamente 1000cc.

PATRN DE ELIMINACIN
La paciente realiza 2 deposiciones al da de caractersticas normales color marrn 300cc.
La eliminacin urinaria lo realiza 5 veces al da con un volumen aproximado de 1500cc.

PATRN DE ACTIVIDAD/EJERCICIO
Respiracin: 20x Frecuencia cardiaca: 80X Presin Arterial: 120/60mmhg.
Su respiracin es rtmica, predominantemente diafragmtica, no ruidos agregados. Se
evidencia llenado capilar en un tiempo de 2 seg. Su pulso perifrico, es rtmico. No
presenta otras lesiones, ni edema. Familiar refiere que realiza sus actividades diarias como
caminatas durante el da.

PATRN COGNOSCITIVO- PERCEPTUAL
Estado de Conciencia:
Paciente adolescente, despierto, cumple con rdenes verbales, responde a gestos
simblicos.
Capacidades Sensoperceptivas:
Presenta alucinaciones visuales y dificultad en la audicin (odo derecho).
Capacidad Cognitiva:
Presenta dificultad para mantener la atencin, con lenguaje verbal dificultoso (disartria),
cambios en el estado de nimo.

PATRN ROL/ RELACIONES
Paciente con dificultad para el habla (disartria), pronunciacin poco clara.
Familiar del paciente refiere que pese a su enfermedad que atraviesa el adolescente, no se
relaciona con los dems, porque se burlan de l.
En su familia ocupa la posicin de nieto.

AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO
Familiar refiere que su nieto ha cambiado mucho con la enfermedad, que se siente triste,
deprimido, aislado y que ella es la nica persona que siempre est a su lado.

PATRN DE REPOSO Y SUEO
Actualmente el paciente duerme 5 horas. Familiar refiere que su nieto no puede dormir
porque se siente inquieto, quiere ir a su casa y por el ruido del ambiente.
Los medicamentos lo han ayudado mucho a poder conciliar el sueo, pese a que se
despertaba por las noches.

PATRN DE SEXUALIDAD/ REPRODUCCIN
Adolescente no presenta actividad sexual activa, no tiene pareja. No presenta secreciones,
hemorragias, u otros.

PATRN DE CONTROL DEL ESTRS ADAPTACIN
Paciente se muestra irritable, ansioso, inquieto, quiere salir del hospital. Cuenta con el
apoyo de su familiar.

PATRN VALORES/CREENCIAS
Familiar refiere que son de religin catlica, creen en la existencia de Dios, rezan juntos a
diario y le piden a la virgen mara que los cuide y vele por ellos.





PROCESOS DIAGNSTICOS

PATRN ROL/ RELACIONES
Datos significativos:
Dificultad para el habla (disartria), pronunciacin poco clara.
No se relaciona con los dems, porque se burlan de l.
Anlisis de datos:
La socializacin es el proceso de adquisicin de conocimientos, modelos de conducta,
valores, manera de obrar, pensar y sentir propios de los grupos de la sociedad. As mismo
es el valor adaptativo de la persona con su medio.
Las relaciones sociales satisfactorias son aquellas en las que se dan las siguientes
cualidades: afecto, confianza, autenticidad, comprensin, cooperacin, respeto y cierto
grado de conflicto.
No obstante, la interaccin entre las personas es primordial para el desarrollo del ser
humano y la comunicacin es la parte integrante fundamental de las relaciones humanas.
Siendo as, de gran importancia el lenguaje que es una capacidad compleja en la que
intervienen mltiples factores, entre los cuales los de origen psicolgico influyendo de una
manera u otra en la vida de toda persona en su desarrollo ulterior y desenvolvimiento.
Mltiples causas, afectivas, psicolgicas como, separaciones, inadaptaciones familiares,
rechazos, enfermedades mentales, etc., pueden ocasionar trastornos que se reflejan en la
expresin del lenguaje que se podr ver retrasado y/o perturbado.
Entre los problemas del lenguaje tenemos: las disartrias que son errores de la articulacin
de las palabras; estn en relacin a lesiones o afeccin toxica de los centros nerviosos o de
los nervios perifricos como por ejemplo las alteraciones mentales.
En la persona con problemas mentales, va a presentar capacidad de atencin deficiente, en
sus funciones intelectivas y de su coordinacin psicomotriz, junto al hecho de que sus
sensopercepciones son lentas, incompletas, difciles y mal diferenciadas.
Por lo tanto se llega a los siguientes diagnsticos de enfermera:
Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con barreras psicolgicas
evidenciado por disartria y pronunciacin poco clara.
Deterioro de la interaccin social relacionado con alteraciones mentales
evidenciado por incapacidad para mantener relaciones con su medio.

AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO
Datos significativos:
Familiar refiere que su nieto ha cambiado mucho con la enfermedad, que se siente
triste, deprimido, aislado, adems por la ausencia de sus padres porque lo
abandonaron de nio y que ella es la nica persona que siempre est a su lado.

Anlisis de datos:
El trmino autoconcepto, hace referencia al componente cognitivo del yo, y la autoestima
al componente afectivo. En otras palabras, el autoconcepto es como me veo a m mismo
y la autoestima es que siento sobre m mismo. A travs de nuestros tiempos, estos
conceptos han ido marcando mucha importancia en el mbito social porque, es el hombre
quien de esta manera ha ido modificando conductas que lo ayudan a fortalecer su vida y sus
necesidades personales.
No obstante, la mayor parte de los psiclogos sociales reconocen que las interacciones
sociales desempean un papel crucial en el desarrollo de la autoestima. Dado que algunas
personas ejercen una mayor influencia que otros en el desarrollo de la autoestima de un
individuo, el trmino de SULLIVAN de personas significativas ha sido aceptado de
manera generalizada. Las personas significativas son un individuo o un grupo que tienen
una especial importancia en el desarrollo de la autoestima durante una determinada etapa de
la vida. Las personas significativas pueden incluir a los padres, a los hermanos, a los
compaeros, a los maestros, entre otros.
Asimismo, cabe resaltar que para que el ser humano crezca en un entorno favorable,
necesita del apoyo de los padres quienes son los encargados de lograr el bienestar adems
de un ambiente confortable; pues estos son nuestros guas en todo momento. Sin embargo,
a veces surgen problemas que van deteriorando poco a poco nuestro sentido de vida ,como
falta de comprensin, rechazo, falta de comunicacin , entre otros alterando o cambiando
de manera definitiva nuestro estilo de vida.
Durante la etapa del adolescente, es necesario que en el hogar se profundice los valores, y
sobretodo la comunicacin, siendo el elemento esencial de seguridad, que va a conllevar a
en todo momento a expresarse de manera correcta ante los dems y por ende ante la
sociedad, ya que sin ella un individuo no podra adaptarse en relacin con otros.
Adems, la autoestima de un ser humano tambin se puede ver afectada por las diferentes
enfermedades agudas o crnicas que puede atravesar, perjudicando su estilo de vida social,
y sobre todo psicolgica.
En este caso, el adolescente est pasando por un mal momento en su vida pese a la
enfermedad que padece, afectando de manera perjudicial su autoestima, adems de no tener
a su lado a personas significativas como sus padres, hermanos, quienes son entes
importantes para el desarrollo ntegro de su vida.
Por lo tanto se llega al siguiente diagnstico de enfermera: Baja autoestima situacional
relacionado con enfermedad, falta de personas significativas (padres) evidenciado por
fascies de tristeza y manifestaciones verbales del familiar.


PATRN DE REPOSO Y SUEO
Datos significativos:
Actualmente el paciente duerme 5 horas. Familiar refiere que su nieto no puede
dormir porque se siente inquieto, quiere ir a su casa y por el ruido del
ambiente.
Anlisis de datos:
El sueo es un periodo de disminucin de la viveza mental y la actividad fsica que forma
parte del patrn rtmico de todos los seres vivos.
El sueo es parte esencial de la vida del hombre y constituye un tercio de su tiempo. Todas
las clulas de su cuerpo necesitan un periodo de inactividad para recuperarse y renovarse.
Los valores normales de sueo en un adolescente es de 8 horas. al da.
La comodidad se ha definido como el estado de tranquilidad o bienestar. Cuando una
persona se halla cmoda, est tranquila consigo misma y con su ambiente. Reposo,
sinnimo de descanso o relajacin e implica la liberacin de tensin emocional y molestias
fsicas.
El reposo, restaura la energa de la persona, permitiendo al individuo recuperar su
funcionamiento ptimo. Cuando las personas son privadas del reposo suelen estar irritables,
deprimidas y cansadas, y pueden tener un control escaso sobre sus emociones.
El sueo, es una necesidad humana bsica; es un proceso universal comn a todas las
personas. Histricamente, el sueo se consideraba como un estado de conciencia en el que
la percepcin y reaccin al ambiente estn disminuidas. Se caracteriza por un actividad
mnima, niveles variables de conciencia, cambios en los procesos fisiolgicos orgnicos, y
disminucin de la repuesta a estmulos externos
Las personas que estn enfermas con frecuencia requieren ms reposo y ms sueo de lo
normal. Frecuentemente, las personas debilitadas gastan cantidades inusuales de energa
slo para recobrar la salud o para mantener las actividades de la vida cotidiana.
Existen los factores que afectan la comodidad, reposo y el sueo, tenemos a los ruidos, las
incomodidades, las enfermedades, los frmacos, etc.
Por lo tanto se llega al siguiente Diagnstico de Enfermera: Deterioro del Patrn de sueo
relacionado con falta de familiaridad con el lugar (hospital), ruido evidenciado por,
Presencia de ojeras, manifestaciones verbales del familiar.


EJECUCIN
Se realiz las actividades programadas para la prctica en el Hospital Es Salud de Ascope
en el servicio de psiquiatra.

EVALUACIN
Evaluacin del proceso:
Valoracin:
Se realiz conjuntamente con la ayuda de la docente, con el paciente y familiar.
Diagnstico:
Se recurri a diferentes referencias bibliogrficas.
Planificacin:
Se planific las actividades teniendo en cuenta el tiempo de la prctica.
Ejecucin:
Se lograron las actividades planificadas.
Evaluacin:
Se logr el 80% de los objetivos,
Se le recomienda al paciente lo siguiente:
Cumplir con su tratamiento indicado por el mdico.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

CARPENITO,L(1994). Planes de Cuidados y Documentacin en
Enfermera Edic.Edit.McGraw-Hill.Interamericana. Espaa.

DUGAS,B(2000). Tratado de Enfermera Prctica.4ta.
edic.Edit.McGraw-Hill. Interamericana. Mexico.

KOSIER,B(1999). Fundamentos de Enfermera. 5ta.
Edic.Edit.McGraw-Hill.Interamericana. Mxico.

NANDA(2003-2004).Diagnsticos de Enfermera: Definiciones y
Clasificacin.Edit.Elsevier.






ANEXOS


DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA
Deterioro de la
comunicacin
verbal
relacionado con
barreras
psicolgicas
evidenciado por
disartria y
pronunciacin
poco clara.

Paciente
demuestra una
mejor capacidad
de expresarse y
comprender a los
dems.
Proporcionar un ambiente de
aceptacin e intimidad:
No hablar muy rpido.
Hablar en un tono normal y
despacio.
Reducir los ruidos y las
distracciones externas.
Dar al paciente oportunidades
para tomar decisiones relativas a
sus cuidados, cuando sea
apropiado.


Esforzarse al mximo para
comprender lo que le paciente intenta
decir:
Escuchar atentamente.
Repetir al paciente el mensaje
para asegurarse que lo ha
comprendido.
Ignorar las palabras mal
utilizadas, no corregir los
errores.
No fingir haber comprendido, si
no es as, pedir al paciente que
lo repita.


Usar estrategias para mejorar la
La comunicacin es la base de toda
relacin humana. Las acciones de
enfermera debern centrarse en reducir
la tensin y transmitir comprensin
hacia el paciente.








La enfermera tendr que esforzarse al
mximo para comprender al paciente.
Cada vez que lo consigue, va
reduciendo la frustracin y aumenta la
motivacin del paciente para seguir
adelante.









Mejorar la comprensin del paciente
comprensin del paciente:
Captar la atencin del paciente
antes de hablarle.
Hablar de forma coherente:
hablar despacio, usar palabras
normales y utilizar siempre las
mismas palabras para que el
paciente las pueda captar y se
adecu a ellas, repetir lo que se
ha dicho al final de cada sesin.
Aadir otros mtodos de
comunicacin adems de la
verbal: usar tarjetas de
sealizacin para las
necesidades bsicas, usar la
pantonimia.


Brindar al paciente incentivos por
cada vez que realice bien las
actividades.
puede ayudar a disminuir el temor y a
sentirse bien consigo mismo, mejorando
as su estado de nimo y su relacin con
los dems.














Esto ayuda al paciente a seguir adelante
con sus sesiones para poder expresarse
mejor, sentirse bien y poder relacionarse
con los dems.









DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA
Baja autoestima
situacional
relacionado con
enfermedad, falta
de personas
significativas
(padres)
evidenciado por
fascies de tristeza
y
manifestaciones
verbales del
familiar.

Hablar a menudo con el paciente y
tratarle de forma cariosa y positiva.




Fomentar las visitas, especialmente
de las personas que para l son ms
significativas (padres, hermanos,
etc.).


Buscar signos de respuesta negativa
hacia el mismo o hacia los dems.



Orientar al familiar sobre la
importancia de que sus padres lo
visiten a su casa cuando el paciente
salga de alta.

Comentar las situaciones a travs de
las cuales el paciente puede conocer a
otras personas en situacin similar.

Educar al familiar sobre la
importancia de que su nieto cumpla
con el tratamiento indicado por el
mdico.
El contacto frecuente con el cuidador
indica una aceptacin y puede facilitar
la confianza. El tratarle con cario hace
que el paciente se sienta bien y
tranquilo.

Las visitas frecuentes de allegados
pueden ayudar a que el paciente piense
que an es una persona aceptable, que
vale y que debe fomentar un concepto
personal positivo.

Estos signos pueden indicar que el
paciente corre ms riesgo y que necesita
ayuda urgente para el bien de l y la de
su familia.

Esto va a ayudar al paciente a sentirse
bien, a pensar que no est solo y que sus
padres siempre estarn con l para
apoyarlo.

Compartir con otros en situaciones
similares puede ayudar al paciente a
levantar su autoestima y a relacionarse
mejor.
Cumplir con el tratamiento va a evitar
las recadas y los posibles
internamientos y alejamiento de las
personas ms significativas para l.























DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA
Deterioro del Patrn
de Sueo
relacionado con falta
de familiaridad con
el lugar (hospital) y
ruidos evidenciado
por manifestaciones
verbales del familiar.
Presencia de ojeras.

El paciente
Concilia el sueo
por lo menos 5
horas seguidas
interrumpidas.
Identificar los factores que impiden al
paciente a conciliar el sueo.





Proporcionar las medidas de confort al
paciente, como: masajes en la espalda,
material de lectura, etc.
Administrar medicamentos indicados por
el mdico.



Diazepan x 10mg. en la noche.

Identificar los factores
que potencian el
insomnio, permite a la
enfermera y al paciente
determinar la naturaleza
exacta de la alteracin.

Las medidas de relajacin
ayudan a conciliar el
sueo.
Los medicamentos son
de gran utilidad y ayudan
a conciliar el sueo.

Pertenece al grupo de las
benzodiacepina. Con
propiedades ansiolticas,
miorrelajantes,
anticonvulsivantes y
sedantes.

Proporcionar al paciente un ambiente
tranquilo, silencioso sobre todo en las
noches. Evitar los ruidos altos y
cualquier otra interrupcin durante los
periodos de sueo.
Ayudarle en la rutina habitual de la hora
de acostarse. Por ejemplo: higiene
personal, tomar un vaso de leche.


Planificar actividades diurnas
satisfactorias para el cliente durante el
da.(manualidades, juegos recreativos).




Si es posible proporcionarle una sola
habitacin (sin compaero).
Un ambiente tranquilo y
silencioso favorece un
sueo reposado.



Una rutina familiar en el
momento de acostarse
puede ayudar a favorecer
la relajacin y sueo.

Las actividades diurnas
satisfactorias estimulan
la atencin dificultando
la siestas diurnas, que
pueden alterarlos ritmos
circadianos y el sueo
nocturno.

Las incompatibilidades
crean estrs y conflictos
que alteran los periodos
de reposo.



Estimular el sentido del humor como un
medio para afrontar los factores ansiosos.


Reducir la estimulacin sensorial.



El sentido del humor
alivia la tensin y la
ansiedad y fomenta un
sentimiento de relajacin
y bienestar.

Una estimulacin
sensorial excesiva puede
incrementar la ansiedad
del paciente.

|


DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA
Deterioro de la
interaccin social
relacionado con
incapacidad para
mantener
relaciones con su
medio
evidenciado por
alteraciones
mentales.

El paciente intenta
interacciones
iniciales con los
dems.

Establecer una relacin de confianza uno
a uno con el paciente.


Limitar el nmero de cuidadores
asignados al paciente.


Animar al paciente a que participe en las
interacciones con los dems (dinmicas,
juegos, etc).

Estar disponible como persona de apoyo
cuando el paciente intenta interaccionar
con los dems.
Ayuda al paciente a
mantener el contacto con
los dems y a prevenir
ms deprivacin.

Evitar a que el paciente
se sienta incmodo
irritable y que se
interrumpa su
colaboracin.

Establecer un ambiente
basado en la realidad.

Proporcionara una
sensacin de seguridad al
intentar el paciente el
logro de las
intervenciones.