UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA COMANDANTE SUPREMO DE LA REVOLUCIN HUGO RAFAEL CHVEZ FRAS NUCLEO BOLVAR. SEDE CAURA TSU ENFERMERA
APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERIA A UN PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO OBSTRUCCION INTESTINAL POR MEGACOLON CONGENITO HOSPITALIZADO EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA PEDIATRICA DEL HOSPITAL UYAPAR ENFOCADO EN LA TEORIA DE DOROTHEA OREM
Profesora: Estudiante: Lcda Snchez Mara Meneses Ennys C.I: 18.805.355
Ciudad Guayana, Junio de 2014. INDICE
Pgs. INTRODUCCION
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
CAPITULO I
MARCO TEORICO
FISIOPATOLOGIA HISTORIA DE ENFERMERIA RESUMEN DEL CASO
TEORIA DE ENFERMERIA TRATAMIENTO FICHA FARMACOLOGICA EXAMENES DE LABORATORIO
CAPITULO II
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES VALORACION POR SISTEMAS
CAPITULO III
LISTADO DE PROBLEMAS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA REAL Y DE RIESGO PLAN DE CUIDADO PLAN EDUCATIVO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
ANEXO SOAPIE
INTRODUCCION
La obstruccin intestinal por Megacolon Congnito es una enfermedad descrita por Harald Hirchsprung en 1888 en Copenhague (USA) en pacientes peditricos. Consista en un estreimiento grave y pertinaz con dilatacin e hipertrofia del Colon.
Dada la importancia del buen manejo de acciones de enfermera pertinentes a este tipo de patologa se plantea el objetivo de aplicar proceso de enfermera a un paciente con diagnostico medico obstruccin intestinal por megacolon congnito hospitalizado en la unidad de emergencia peditrica del hospital Uyapar enfocado en la teora de Dorotea Orem.
Cuyo caso clnico est estructurado de la siguiente forma: un objetivo general y los objetivos especficos que permitirn cumplir con el objetivo general, el captulo I conformado por marco terico, fisiopatologa, historia de enfermera, resumen del caso, teora de enfermera, tratamiento, ficha farmacolgica, y exmenes de laboratorio.
Un capitulo II compuesto por el proceso de Enfermera, valoracin por patrones funcionales de salud (datos subjetivos) y valoracin por sistemas (datos objetivos).
Finalmente continua con el captulo III en el cual se describen el listado de problemas, diagnostico de enfermera real y de riesgo, plan de cuidado, plan educativo, con las conclusiones y recomendaciones pertinentes.
OBJETIVO GENERAL
Aplicar proceso de enfermera a un paciente con diagnostico medico obstruccin intestinal por megacolon congnito hospitalizado en la unidad de emergencia peditrica del hospital Uyapar enfocado en la teora de Dorotea Orem.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Valorar al usuario mediante los patrones funcionales de salud y el examen fsico.
Clasificar las necesidades alteradas de acuerdo a los patrones funcionales de salud.
Enunciar diagnsticos de enfermera segn las necesidades alteradas.
Disear planes de cuidado dirigidos a satisfacer todas aquellas necesidades que se hallen alteradas.
Implementar planes de cuidado.
Evaluar el estado de salud del paciente despus de la ejecucin de los cuidados establecidos.
CAPITULO I
MARCO TEORICO
FISIOPATOLOGA
El megacolon es un intestino grande, hipertrofiado, alargado y dilatado de forma crnica. Puede ser congnito o adquirido y se relaciona con obstruccin mecnica o funcional crnica. Puede ser primario o secundario segn la afectacin o no del sistema mientrico. Es una enfermedad gentica, que afecta a pacientes peditricos siendo transmitida en forma autosmica recesiva y ligada al sexo, predominante en varones, en una proporcin de 4 a 1 y con una prevalencia estimada de un caso cada 5000 nacidos vivos.
La Enfermedad de Hirschsprung se considera como uno de los trastornos neurolgicos genticos conocidos como DISGANGLIONISMOS que incluyen tambin el hipoganglionismo y la displasia neuronal intestinal. Se caracteriza por la ausencia de las clulas ganglionares de los plexos mientricos de Meissner y Auerbach, extendindose en forma variable lo que impide la relajacin del Colon y el esfnter anal interno, presentndose como consecuencia un estreimiento pertinaz patolgico.
El 20 % de los pacientes tiene anomalas congnitas asociadas entre las que se incluyen: Enfermedad de Down (08%) Defectos Cardiacos (08%) Anomalas Genito Urinarias (06%) Anomalas Gastro Intestinales (04%)
ETIOLOGIA: GENETICA EN LA ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG (EH)
La EH ocurre generalmente en forma espordica, afectando uno de cada 5000 nacidos vivos. Sin embargo, hay familias que presentan numerosos casos en varias generaciones. En distintas series los casos familiares representan slo el 3% al 8% de los pacientes con EH. La enfermedad tendra una herencia autosmica recesiva aunque en otras series se comportara como de herencia dominante, de tipo multifactorial y con penetracin o expresin clnica variables.
La mutacin de un gen relacionado con la herencia de la EH, fue descubierta por primera vez en 1993, en el brazo largo del Cromosoma 10. En la aganglionosis colnica extensa y en los casos en los que afecta todo el colon, la incidencia de mutaciones genticas relacionadas con la EH sera mayor (15 a 25%), en comparacin a la incidencia de la enfermedad en la poblacin general, en la que la aganglionosis rectosigmoidea es la forma ms frecuente.
En casos de aganglionosis de segmento largo, la predominancia masculina es menor (1.5 a 1). Entre un 4 a 16% de los pacientes con EH, presentan adems un Sndrome de Down. Se han descripto decenas de mutaciones relacionadas con la EH.
Se supone que los pacientes con EH tienen 250 veces ms posibilidades de presentar un carcinoma medular tiroideo que la poblacin general.
Algunas de estas mutaciones tambin fueron encontradas en padres asintomticos de nios con EH, as como en casos familiares de neuroblastoma.
SIGNOS Y SINTOMAS Constipacin Estreimiento pertinaz. (Definido como el retrazo en el recin nacido para eliminar el meconio mayor a 48 horas con distensin abdominal) Dificultad para eliminar la primera deposicin entre las primeras 24 y 48 horas despus del nacimiento. Malabsorcin Intestinal Escaso aumento de peso Crecimiento lento (nio entre 0 - 5 aos) Distensin Abdominal Vmitos biliosos. Diarrea acuosa explosiva (en el recin nacido), con fiebre, hemorragia digestiva baja, compromiso del estado general y sepsis son signos de enterocolitis necrotizante (causa de mortalidad 30 50%).
COMPLICACIONES Son mltiples, variables y se presentan entre el 25 al 50 % de todas las series como consecuencia de la anormalidad gentica que presenta el paciente y entre las que se incluyen: Enterocolitis Necrotizante Ruptura del Colon. Obstruccin Intestinal. Ileo prolongado. Estreimiento crnico. Sndrome de Intestino Corto. Presencia de Intestino Aganglinico residual. Dehiscencia de Anastomosis. Fstulas espontneas. Fstulas post operatorias y estenosis anastomticas. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO
Hidratacin por Va perifrica o Central ( para Presin Venosa Central) Reposicin Hidroelectroltica. Descompresin con Sonda Naso gstrica. Sonda Vesical Sonda Rectal Antibioticoterapia.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El principio bsico del tratamiento quirrgico de la Enfermedad de Hirschsprung en el Recin Nacido es anastomosar el Intestino Normal o Ganglinico con el Ano, resecando el Intestino Aganglinico no funcionante.
Cuando la Enfermedad de Hirschsprung es de segmento largo y compromete todo el colon e inclusive parte del leon hay que realizar Colectoma Total y anastomosis leo Anal o Ileostoma.
Trasplante intestinal es la nica posibilidad de supervivencia a largo plazo en casos de gran extensin aganglinica.
HISTORIA DE ENFERMERIA
DATOS DEL PACIENTE SERVICIO: EMERGENCIA PEDIATRICA NOMBRE: A.A. SEXO: MASCULINO PESO: 25,6 Kg TALLA: 127 cm FECHA DE INGRESO: 17/06/2014
RESUMEN DEL CASO
Descripcin de la enfermedad:
Se trata de escolar masculino de 11 aos de edad, residente de la localidad de San Flix, Va El Pao, quien acude a la emergencia del Hospital Uyapar referido del Hospital Menca de Leoni por no contar con Cirujano Pediatra, cuya madre refiere presentar fiebre cuantificada en 39c, dolor abdominal y vmitos, con antecedentes y diagnstico mdico de Megacolon Congnito, post-operado tardo, por lo cual valoran y deciden su ingreso.
Antecedentes familiares: Madre viva, 29 aos, aparentemente sana. Padre vivo, 43 aos, aparentemente sano.
TEORIA DE ENFERMERIA DOROTHEA OREM
LA TEORA DEL DFICIT DE AUTOCUIDADO Y LA TEORA DE SISTEMAS DE ENFERMERA
En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho dficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la enfermera.
LA TEORA DE SISTEMAS DE ENFERMERA
En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:
Sistemas de enfermera totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo. Accin de la enfermera: Cumple con el autocuidado teraputico del paciente; Compensa la incapacidad del paciente; da apoyo al paciente y le protege.
Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: El personal de enfermera proporciona autocuidado. Accin de la enfermera: Desarrolla algunas medidas de autouidado para el paciente; compensa las limitaciones de autocuidado; ayuda al paciente. Accin del paciente: Desempea algunas medidas de autocuidado; regula la actividad de autocuidado; acepta el cuidado y ayuda a la enfermera.
Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: la enfermera actua ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda: Accin de la enfermera: regula el ejercicio y desarrollo de la actividad de autocuidado. Accin del paciente: Cumple con el autocuidado.
El autocuidado podra considerarse como la capacidad de un individuo para realizar todas las actividades necesarias para vivir y sobrevivir. Orem contempla el concepto auto como la totalidad de un individuo (incluyendo necesidades fsicas, psicolgicas y espirituales), y el concepto cuidado como la totalidad de actividades que un individuo inicia para mantener la vida y desarrollarse de una forma que sea normal para l. El autocuidado es la prctica de actividades que los individuos inician y realizan en su propio beneficio para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
Puede considerarse que un individuo cuida de s mismo si realiza efectivamente las siguientes actividades:
Apoyo de los procesos vitales y del funcionamiento normal. Mantenimiento del crecimiento, maduracin y desarrollo normales. Prevencin o control de los procesos de enfermedad o lesiones. Prevencin de la incapacidad o su compensacin. Promocin del bienestar.
El cuidado se inicia voluntaria e intencionadamente por los individuos. El autocuidado es un fenmeno activo que requiere que las personas sean capaces de usar la razn para comprender su estado de salud, y sus habilidades en la toma de decisiones para elegir un curso de accin apropiado.
TRATAMIENTO
1. Dieta acorde a la edad, sin granos, frituras, meln, repollo y leche completa.
2. HP de mantenimiento: Solucin Dextrosa al 0,45% 491,5 ml KCl al 7,5% 8,5 ml A razn de 21 gotas x cada 8 Horas. 500 ml VEV.
3. METRONIDAZOL: 256 mg. Diluido. VEV. Cada 8 Horas.
4. AMIKACINA: 128 mg. Diluido. VEV. Cada 8 Horas.
5. OMEPRAZOL: 26 mg. Diluido. VEV. O/D.
6. ENEMA EVACUADOR preparado con glicerina + Solucin 0,9% C/8 horas. Tres dosis.
7. Control de signos vitales.
FICHA FARMACOLOGICA OMEPRAZOL NOMBRE COMERCIAL OMEPRAZOL NOMBRE GENERICO OMEPRAZOL PRESENTACION Cada vial de OMEPRAZOL G.E.S. 40 mg, polvo para solucin para perfusin EFG, contiene 40 mg de omeprazol (sdico).
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION En pacientes en los que la administracin oral no es adecuada se recomienda una dosis diaria de 40 mg de omeprazol administrada como inyeccin intravenosa. En pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison, la dosis inicial recomendada es de 60 mg diarios.
ABSORCION: VO, EV .Dosis mxima diaria 120 mg. Cuando la dosis necesaria sea superior a 80 mg es aconsejable fraccionar la dosis en 2 tomas cada 12 h.
INDICACION Ulcera duodenal. Ulcera gstrica. Ulcera duodenal asociada a helicobacter pylori cuando la triple terapia convencional no se considere apropiada. Reflujo gastroesofgico. Sndrome de Zollinger-Ellison. Mastocitosis sistmica
CONTRAINDICACION Hipersensibilidad conocida a Omeprazol
METRONIDAZOL NOMBRE COMERCIAL
Flagyl; Bexon; Neoclis; Etronil; Rozex
NOMBRE GENERICO METRONIDAZOL PRESENTACION V.O. E.V. Vaginal
Cada 100 ml de SOLUCIN INYECTABLE contienen: Metronidazol 500 mg
Cada 10 ml de SOLUCIN INYECTABLE contienen: Metronidazol 200 mg
Cada 100 ml de SUSPENSIN contienen: Metronidazol 2.5 mg
Cada TABLETA vaginal contiene: Metronidazol 500 mg
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
Infecciones anaerbicas: (V.O. E.V.) 30 mg/kg/da cada 8 hs, dosis mxima: V.O.: 2 g; E.V.: 4 g . Amebiasis: 35 mg/kg/da cada 8 hs durante 10 das. Giardias y trichomonas: 15 mg/kg/da cada 8 hs durante 5 das. Local vaginal: 1 vulo por noche, por 10 noches
INDICACION
TERAPUTICA ANTIINFECCIOSA ANTIBITICOS
CONTRAINDICACION
Hipersensibilidad a los compuestos imidazol, primer trimestre del embarazo, antecedentes de discracias sanguneas o con padecimiento activo del SNC.
AMIKACINA
NOMBRE COMERCIAL
Amikacina
NOMBRE GENERICO
Amikacina (sulfato)
PRESENTACION Cajas con un vial de dos ml conteniendo 500mg de Amikacina(250mg/ml)
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION I.M. o Infusin Intravenosa. Dosis habitual para adultos y adolescentes: Antibacteriano (sistmico): Intramuscular o en infusin intravenosa, 5 mg por Kg de peso corporal cada ocho horas; 7,5 mg por Kg de peso corporal cada doce horas durante siete a diez das (La dosis diaria total no debe exceder los 15 mg/Kg/da).
La infusin intravenosa en adultos puede ser administrada en un periodo de 30 a 60 minutos.
Infecciones bacterianas de las vas urinarias (no complicadas): Intramuscular o en infusin intravenosa, 250 mg cada doce horas.
Despus de la hemodilisis se puede administrar una dosis suplementaria de 3 a 5 mg de Amikacina por Kg de peso corporal.
INDICACION Todas la infecciones sensibles a la Amikacina bacteriemias y septicemias, infecciones urinarias, respiratorias, osteoarticulares, endoabdominales, posquirrgicas, ginecologas, etc.
CONTRAINDICACION En pacientes alrgicos a la Amikacina
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL WBC 9.9 4.3 10.3 S 80% L 20% VSG 23mm/hr glucosa 100 70 105 creatinina 0.54 0 1.20 Protena C reactiva 345.22 0 5.00 UREA 35 mg/dl 10 50
EXAMEN DE ORINA ASPECTO TURBIO COLOR AMARILLO REACCION ACIDA 5 A QUIMICA ACETONA POSITIVO PROTEINAS TRAZAS BACTERIAS ESCASAS HEMATIES 0 2 X/C FILAMENTOS DE MUCINA ABUNDANTE CELULAS PLANAS MODERADAS X/C LEUCOCITOS 1 3 x/c
CAPITULO II
PROCESO DE ENFERMERA
CONCEPTO El Proceso de Enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico a la prctica asistencial de la enfermera. Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica.
CARACTERSTICAS
Tiene validez universal. Utiliza una terminologa comprensible para todos los profesionales. Est centrado en el paciente marcando una relacin directa entre ste y el profesional. Est orientado y planeado hacia la bsqueda de soluciones y con una meta clara. Consta de cinco etapas cclicas.
OBJETIVOS
Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermera. Imprimir a la profesin un carcter cientfico. Favorecer que los cuidados de enfermera se realicen de manera dinmica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada. Traza objetivos y actividades evaluables. Mantener una investigacin constante sobre los cuidados. Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonoma para la enfermera y un reconocimiento social.
ETAPAS RECOGIDA Y SELECCIN DE DATOS (VALORACIN) Consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de Enfermera.
PLANIFICACIN Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la Salud. EJECUCIN INTERVENCIN Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. EVALUACIN Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES. SUBJETIVA
1. MANTENIMIENTO Y PERCEPCIN DE LA SALUD. Madre refiere que el usuario cuando no est enfermo toma mucha agua y comida abundante, desde recin nacido fue operado y hasta los 7 aos tuvo colostoma. Refiere verlo quejarse mucho de dolor, vomita varias veces y no ha evacuado. Tambin refiere que an lo siente con fiebre. Refiere ser sana as como el papa del usuario.
2. NUTRICIN Y METABOLICO. Madre refiere que le gusta todo tipo de alimentos pero actualmente sigue dieta estricta por la enfermedad, no ha cambiado de peso, y aunque no tena problemas para masticar le colocaron una sonda hasta el estmago para alimentarse. La piel est llena de cicatrices ms que todo en el abdomen.
3. ELIMINACIN. Madre refiere que el usuario no evacua en varios das, le colocaran enemas para ayudarlo, siente dolor cuando intenta ir a evacuar, orina normal a pesar de tener un solo rin funcionando, 8 veces desde la maana, amarillo, sin dolor.
4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO. Madre y usuario refiere que le gusta jugar en la computadora y ver tv, se cansa al caminar, camina, se asea y viste solo pero no puede ir al bao, necesita ayuda para evacuar.
5. SUEO Y DESCANSO. Madre refiere que el nio duerme alrededor de 5 horas debido al malestar y la hora de los tratamientos, descansa poco en la tarde porque no se siente cmodo en el hospital, no utiliza medicina para dormir.
6. COGNITIVO PERCEPTUAL. Madre refiere que su hijo no tiene problemas con la vista, odo, olfato y tacto. No usa lentes, ni se marea, lee y escribe bien, el dolor lo siente justo en el estmago y es muy fuerte.
7. AUTOPERCEPCIN. Madre e hijo refieren que le preocupa ir a la escuela y a su casa, se describe como alegre, quiere irse a su casa.
8. ROL RELACION. Madre refiere que su hijo no tiene problemas para comunicarse, se expresa y entiende a otros, el nio vive con ella y su esposo el padre del nio, madre bachiller, ama de casa, padre bachiller tcnico, sin problemas.
9. SEXUALIDAD. Madre refiere que su hijo no le ha dicho ni mencionado nada sobre sexualidad, que no sabe todava lo que es eso.
10. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS. Madre refiere que su hijo toma decisiones solo, sin ayuda algunas veces, mientras que el usuario refiere que le gusta su vida y no cambiara nada, cuando est preocupado por algo le gusta dormir o jugar Nintendo.
11. CREENCIAS VALORES. Madre refiere ser de religin cristiana y practicante y deseara la visita del ministro de su iglesia.
SISTEMA NEUROLOGICO: Orientado en tiempo, lugar y espacio,memoria y lenguaje coherente.
SISTEMA RESPIRATORIO:
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Pulso central y perifrico presentes, sonido rtmico sin arritmia. Pulso: 85ppm, T/A: 140/100mmHg
SISTEMA GASTROINESTINAL: Abdomen aumentado, duro, color y textura normal, presencia de cicatrices, estras, dolor a la palpacin en mesogastrio e hipocondrio derecho.
SISTEMA GENITOURINARIO: no se observ.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Miembro superior sin lesiones con presencia de estras. Miembros inferiores con edema presencia de fvea. Dificultad respiratoria durante la marcha.
SISTEMA TEGUMENTARIO (PIEL): Edema en abdomen y miembros inferiores, lesin en regin tibial posterior izquierda. Temperatura: 37,4c
LISTA DE PROBLEMAS Y/O NECESIDADES
Dolor / control de la ansiedad
Dificultad respiratoria / respirar con normalidad
Tos con secreciones / palmo-percusin para expectorar
Insomnio / lograr confort y aumento de descanso
Fatiga / descanso y aumento de la comodidad VALORACION POR SISTEMAS