DOCUMENTO DE CONSENSO SEGO

ASISTENCIA AL PARTO
1. Introduccin.
2. Mecanismo del parto incluido alum!ramiento " puerperio
#. Recomendaciones so!re la asistencia al parto
$. %u&a pr'ctica " si(nos de alarma en la Asistencia al Parto
). Alta *ospitalaria " re+isin postparto.
,. Aspectos m-dico.le(ales " documentos in/ormati+os.
COORDINADOR: Pedro Aci-n 0l+are1, Hospital Universitario de San Juan, Aliante!
"ARTICI"ANTES:
2icente Serra Serra, Instituto Universitario I#I, #alenia!
Antonio %on1'le1 %on1'le1, Hospital Maternal $a "a%, Madrid!
T3anton Mart&ne1.Astor4ui1a, Hospital de Crues, &araaldo, &il'ao!
5es6s 7lorido Na+io, Universidad de Granada,
5os- Ramn de Mi(uel Sesmero, Hospital Universitario Mar(u)s de #aldeilla, Santander
Ra/ael 8cieda Somo1a, Hospital Cl*nio Universitaro, Santia+o de Co,postela!
Nie+es %on1'le1 %on1'le1, Hospital Cl*nio Universitario, $a $a+una, Teneri-e,
Anna Su" 7ranc*, Hospital Materno In-antil #all d.He'r/n, &arelona!
5uan Carlos Melc*or Marcos, Hospital de Crues, &araaldo, &il'ao, "residente SEME"E
Ernesto 7a!re %on1'le1, Hospital Cl*nio Universitario $o%ano &lesa, 0ara+o%a!
Al!erto Puertas Prieto, Hospital Universitario #ir+en de las Nieves, Granada!
2icen9 Cararac* Ramoneda, Hospital Cl*ni, &arelona,
Manuel %allo 2alle:o, M1la+a!
5os- ;a:o Arenas, Hospital Santa Cristina, Madrid! "residente SEGO
2
1. INTRO<8CCI=N
$as dos preocupaciones -unda,entales de la e,'ara%ada, (ue au,entan on-or,e se aera
el parto, son: 23 Si su 4i5o ser1 6 naer1 nor,al, 6 73 Si el parto ser1 ,u6 doloroso 6 ella
podr1 soportarlo! "or tanto, estas dos preoupaiones de'en estar en la ,ente ta,'i)n del
personal (ue la atiende! De'e 4aerse todo lo posi'le por poderle ontestar on se+uridad a la
pri,era uesti/n ,ediante las e8ploraiones pertinentes en el urso del e,'ara%o 6 al
o,ien%o del parto9 6 de'e tran(uili%1rsela respeto a los :dolores: del parto, ase+ur1ndosele
(ue estando tran(uila, el parto es ,1s -1il 6 (ue, en aso neesario, e8isten -or,as de aliviar
los dolores sin per5udiar al -eto!
E-etiva,ente, se relaiona el parto -1il on la tran(uilidad de la ,adre, 6 a la inversa9 6 la
pre+unta es ;la ,adre tiene ,iedo 6 siente ,u4os dolores por(ue su parto es di-*il9 o el
parto di-*il est1 ,otivado por su miedo.ansiedad.tensin<! Hae 6a ,u4os a=os (ue el
+ine/lo+o in+l)s Di> Read lle+/ a la onlusi/n de (ue :el ,iedo es en ierto ,odo el
prinipal a+ente produtor del dolor en un parto (ue podr*a ser nor,al:! El miedo podr&a
pues, e5erer un e-eto per5udiial en la alidad de las ontraiones uterinas, en la dilatai/n
ervial 6 en los nor,ales resultados del parto!
No es -1il disipar el anti+uo te,or a los dolores del parto en ual(uier +estante, pero 6a
desde la pri,era visita prenatal, todo el personal dediado al uidado de la ,is,a 6 del -eto,
de'e reali%ar un es-uer%o para (ue la ,adre o,prenda (ue el parto es un proceso /isiol(ico
normal! As*, todos los (ue se 4allan a su uidado, no solo de'en de,ostrar o,petenia
pro-esional, sino i+ual,ente inspirar sensai/n de on-ian%a 6 ordialidad, 6 4aerle ver (ue
desean sinera,ente evitarle todo el dolor posi'le dentro de los l*,ites de se+uridad para ella
6 su 4i5o! $os ,)dios, ,atronas, en-er,eras e inluso estudiantes de'en tener ,u6 presente
(ue la ,oral de una ,u5er durante el parto puede dereer por aiones u o'servaiones
desuidadas de los ,is,os: la ,adre puede o*r 6 ,alinterpretar los o,entarios asuales
4e4os -uera de la 4a'itai/n, risas, et, aun(ue -uesen re-eridos a otra paiente!
"ara eli,inar la per5udiial in-luenia del te,or durante el parto, en el ,o,ento atual se
destaan las +enta:as del parto no inter+enido! Se e8pondr1 en este dou,ento de onsenso
lo (ue esto supone, pero de'e advertirse 6a (ue la ,a6or*a de los de-ensores del parto natural,
del parto 4u,ani%ado o atual,ente del no intervenido, nuna 4an pretendido (ue el parto
pueda llevarse a t)r,ino li're de dolor o (ue de'a areer de a6udas anest)sias! Antes, al
ontrario, a la paiente se le india (ue la ,a6or*a e8peri,entaran dolor en al+una ,edida
aun(ue ser1 per-eta,ente soporta'le, 6 (ue si es neesario se e,plear1n anest)sios 6
anal+)sios!
As* pues, las re(las !'sicas para la asistenia a un parto nor,al se deduen de lo e8puesto: 2!
El parto es un proeso -isiol/+io 6, por tanto, en la ,a6or*a de asos no preisa interveni/n
por parte del ,)dio ni de la ,atrona! Se trata de >asistir a una mu:er de parto> 6 no de
:tratar o urar un parto:! $a pala'ra O'stetriia si+ni-ia preisa,ente lo pri,ero: estar al
lado de!!! En el parto espont1neo nor,al, ?nia,ente de'er*a a6udarse a la ,adre en un
sentido intervenionista, ,)dio o (uir?r+io, @6 solo si es preisoA, al -inal de la e8pulsi/n 6
en el periodo de alu,'ra,iento! B 7! El ,)dio 6 la ,atrona de'en tener una (ran serenidad
" paciencia, 6a (ue son neesarias 4oras enteras para o'servar tran(uila 6 ,et/dia,ente, sin
intervenir en la ,ar4a del parto, pero s* ani,ando a la paiente e inspir1ndole on-ian%a,
tran(uilidad 6 se+uridad! B esto no es -1il por(ue aun(ue este,os onvenidos de (ue el
parto sea de urso nor,al 6 no se de'a intervenir, es -reuente (ue in-lu6a de ,anera noiva
la presi/n de la ,u5er 6 de los -a,iliares! Es natural (ue el ,arido 6 los -a,iliares, ante las
,uestras de dolor 6 de su-ri,iento por parte de la ,u5er, (uieran (ue se 4a+a al+o por
7
,iti+arlos, pidiendo la ter,inai/n del parto lo antes posi'le! B ta,'i)n la ,u5er soliita en
oasiones una interveni/n ativa (ue ter,ine on sus su-ri,ientos! El ,)dio, en tales
situaiones, de'e tran(uili%ar a la ,u5er C6 a los -a,iliares3 6 a6udar o,o antes se e8puso! B
puede indiar anal+)sios u otras atuaiones si lo esti,a pertinente, pero no de'e de5arse
in-luir por las presiones 6 reali%ar una interveni/n en ese ,o,ento inadeuada! No se de'e
su+estionar por los deseos de la paiente o de sus -a,iliares Con ,1s -reuenia3, pero
evidente,ente, la paienia ili,itada ta,poo se 5usti-ia en ,odo al+uno! De'e atuar
uando est) indiado 4aerlo, 6 on -reuenia lo ser1 por indiai/n -etal! De ,anera (ue la
vi+ilania del -eto Caparte de la del estado -*sio 6 ps*(uio ,aterno, 6 de la evolui/n de la
dilatai/n 6 pro+reso de la presentai/n3 de'e ser e8tre,ada!
En el presente Dou,ento de Consenso se reo+en los aspetos (ue ree,os de ,a6or inter)s
relaionados on la asistenia al parto nor,al 6 on la adeuada ateni/n 6 ontrol del estado
-etal, del estado ,aterno 6 del rei)n naido! "ero no 4a sido nada -1il lle+ar a ese onsenso
(ue el titular del dou,ento i,pone:
23 "or(ue a pesar de la aparente si,pliidad del te,a 6 de ser tan anestral,ente onoido, en
el ,o,ento atual, no es solo (ue dispon+a,os de ,u4os ,1s datos de onoi,iento
ient*-io sino, so're todo, (ue 4a6 ,u4a +ente (ue opina, ,u4a +ente (ue (uiere saar
partido de pseudoDnovedades (ue :venden:, (ue 4a6 ,u4os pro-esionales i,pliados 6 (ue
en estos pro-esionales, 'ien por ,iedo a las de,andas de ,alpr1tia o a vees por
o,odidad, se est1 perdiendo la e8perienia en deter,inadas t)nias o ,anio'ras9 los
5/venes pro-esionales no tienen la de'ida pr1tia 6 e8perienia en las ,is,as, 6 por tanto, si
las 4aen pueden tener o,pliaiones!
73 "or la e8istenia de esos di-erentes esta,entos 6 pro-esionales (ue tratan de a,pliar 6
aotar su parela sin (ue otros ten+an nada (ue deir, pero s* asu,ir, so're las posi'les
responsa'ilidades! B
E3 "or el :,iedo le+al: 6 la tendenia onseuente a la protooli%ai/n de la ,ediina o,o si
de :t)nia 6 ,ateriales: se tratara, as* o,o por los onsenti,ientos in-or,ados 6 -ir,ados
para todo! Cree,os (ue la Mediina de'e e5ererse en 'ase a los onoi,ientos ient*-ios
previos 6 atuali%ados del pro-esional, a la pr1tia 6 e8perienia l*nia del ,is,o 6 a su
inteli+ente 6 orreto 'ien4aer se+?n la :le8 artis ad 4o:, (ue natural,ente inlu6e la
asistenia 6 presenia en sesiones l*nias o la disusi/n 6 el onoi,iento de :protoolos o
pautas +enerales de onduta: en deter,inados pro'le,as o patolo+*as! $a Mediina, 6 por
tanto la O'stetriia 6 Gineolo+*a, no puede e5ererse si+uiendo un protoolo o,o 4ar*an los
t)nios puesto (ue trata,os on personas individuales, on paientes o on ,u5eres
e,'ara%adas o de parto, ada una on su uerpo, on su al,a 6 on su -isiolo+*a o patolo+*a!
B en uanto a los onsenti,ientos, no paree l/+io (ue una ,u5er (ue aude al Hospital de
parto nos ten+a (ue -ir,ar un onsenti,iento in-or,ado para poder parir! "or supuesto (ue s*
de'e rei'ir la ateni/n e in-or,ai/n @adeuada 6 orretaA en ada ,o,ento, pero
distin+a,os!
En esta situai/n, los o,ponentes de este +rupo de e8pertos para 4aer un :dou,ento de
onsenso so're la asistenia al parto: lo (ue 4e,os tratado, de una ,anera sint)tia, 4a sido:
23 De reordar los aspetos '1sios de -isiolo+*a 6 anato,*a en los (ue se sustente la orreta
asistenia al parto, as* o,o de onsensuar oneptos '1sios!
73 De onsensuar la onduta +eneral en la asistenia al parto nor,al, sin aer en
ontradii/n on lo 6a e8presado o pueda reo,endarse en otros :protoolos: de la SEGO!
E
E3 De onsensuar la apliai/n de los onoi,ientos derivados de la ,ediina 'asada en la
evidenia para el ontrol -etal 6 para la ,e5or asistenia ,aterna 6 neonatal! B
F3 De i+ual,ente onsensuar los aspetos le+ales 6 ela'orar un dou,ento in-or,ativo, on
valor de onsenti,iento in-or,ado, (ue sirva de 'ase para la ,e5or in-or,ai/n a las
e,'ara%adas antes o al audir de parto al Hospital (ue ella deida o le orresponda!
F
2. MECANISMO <EL PARTO ?incluido alum!ramiento " puerperio@
General,ente se entiende por ,eanis,o del parto a los mo+imientos adaptaciones "
cam!ios de posicin " actitud 4ue de!e reali1ar el /eto u o!:eto del parto para atravesar
el canal del parto! Tal ,eanis,o 6 ,ovi,ientos dependen de -atores ,e1nios, pero
ta,'i)n de /actores /&sicos o,o la elastiidad, la plastiidad 6 la ontratilidad de los
distintos te5idos, no solo del anal del parto, sino ta,'i)n los in4erentes a la propia atividad
del -eto 6, por tanto, a la ,usulatura 6 siste,as artiulares -etales!
De todas -or,as, al 4a'lar de esta -*sia o ,eanis,o del parto, de'er*a,os deso,ponerlo
en pri,er lu+ar en el mecanismo de la dilatacin 6 en se+undo lu+ar, el mecanismo de la
e3pulsin! El ,eanis,o de la dilatai/n ervial es un proeso 'iol/+io en el (ue
intervienen -atores ,e1nios! El ,eanis,o de la e8pulsi/n del -eto Cel paso del -eto a
trav)s del anal3 es real,ente independiente, 4asta ierto punto, del ,eanis,o de la
dilatai/n9 sin e,'ar+o, la dilatai/n s* est1 in-luida, aun(ue ta,'i)n 4asta ierto punto, por
el paso del -eto, pues s/lo se dilata o,pleta,ente el anal 'lando uando el -eto pasa a su
trav)s! "ero el (ue el anal 'lando est) ,1s o ,enos dilatado, no si+ni-ia (ue el -eto va6a a
pasar a trav)s de ese anal!
De'e reordarse la -or,a del estrec*o superior de la pel+is 6 la l*nea o e:e de pro(resin de
la ca!e1a /etal! De'ido a la onavidad del saro, a la ,a6or a,plitud de la 4e,ipelvis
posterior a nivel del estre4o superior, a la onver+enia de las paredes, 6 a la presenia del
anillo pu'iano por delante, la primera parte recta +ertical del e:e del parto est' m's cerca
de la pared posterior del canal, aun(ue var*a en los distintos niveles de la pelvis! En la
entrada est1 entre los dos terios anteriores 6 el terio posterior! A nivel de la parte in-erior
del saro, se enuentra ,1s era a?n del saro! En la ?lti,a parte del anal, se va ale5ando,
acerc'ndose entonces a la s&n/isis del pu!is! B ta,'i)n 4a6 (ue reordar (ue son las
contracciones uterinas las (ue con/orman al -eto! De 4e4o, este es el pri,er paso en la
,e1nia o -*sia del parto, la con/ormacin del /eto en un cilindro o,puesto de tres
se+,entos separados por 2 /acilidades de /le3in: en la intura, u6a -ailidad de -le8i/n es
lateral, 6 a nivel del uello, anteroDposterior! "ero las ontraiones uterinas atuando so're el
ilindro -etal s/lo van a ser ,e1nia,ente e-iaes si la presentai/n est1 adosada, en
ontato on el anal del parto! As* (ue el pri,er re(uisito es un 'uen ontato on el anal
del parto, 6 es lo (ue se lla,a *ermeti1acin interna! Se ,antiene *nte+ra la 'olsa de las
a+uas sin estar dilatado el uello ni el anal va+inal! Cuando 6a est1 dilatado el anal 'lando,
se produe una 4er,eti%ai/n ,1s o,pleta, introdui)ndose en su pri,era pori/n el -eto
on-or,ado! Entones, el anal 'lando se adosa 6 ontata on las paredes de la pelvis, de
-or,a (ue la pared e8terna del ?tero lle+a a ponerse en ontato on la propia pared p)lvia!
Se produe as* una *ermeti1acin e3terna. "ara la adeuada pro+resi/n, las ontraiones
uterinas 6 a'do,inales solo pueden ser ,e1nia,ente e-iaes si e8iste una !uena
*ermeti1acin.
Con lo e8puesto esta,os 6a en ondiiones de anali%ar los ,ovi,ientos (ue reali%a el -eto
para salir a trav)s del anal del parto, 6 (ue l1sia,ente se deso,ponen en estas G etapas:
H
23 Ile8i/n 6 ao,odai/n de la a'e%a al estre4o superior!
73 Desenso 6 ena5a,iento de la a'e%a!
E3 Rotai/n interna de la a'e%a!
F3 Desprendi,iento de la a'e%a!
H3 Rotai/n e8terna de la a'e%a e interna de los 4o,'ros!
G3 Desprendi,iento de los 4o,'ros 6 del resto del -eto!
Anali%are,os 'reve,ente ada una de ellas:
1. 7le3in " acomodacin de la ca!e1a.
$a atitud ,1s -reuente del -eto C-le8i/n3 se ve e8a+erada on los pri,eros i,pulsos de
pro+resi/n, deter,inando un au,ento en la -le8i/n de la a'e%a! E-etiva,ente, al desender
al a'e%a enuentra resistenia, sea por parte del uello uterino, de las paredes del pelvis o del
suelo de esta! Durante este ,ovi,iento, el ,ent/n es apretado so're el t/ra8 -etal 6 el
di1,etro o*pitoD-rontal de la presentai/n, ,1s lar+o, es sustituido por el
su'o*pitoD're+,1tio, ,1s orto! El 'ra%o de palana anterior es ,1s lar+o 6, por tanto, la
a'e%a al enontrar resistenia por delante, se -le8iona! As*, el di'metro de la ca!e1a pasa
del occ&pito./rontal al su!occ&pito.!re(m'tico 6 se dis,inu6e de -or,a arater*stia el
di1,etro anteroposterior de la ,is,a, de 27 a J!H ,! En tal atitud, el di1,etro
,entoDoipital 6 el e5e de la pelvis de'en oinidir9 6 para ao,odarse al estre4o superior,
la a'e%a -etal orienta pri,ero su di1,etro o*pitoD-rontal, 6 despu)s el
su'o*pitoD're+,1tio, en el di1,etro transverso o en uno de los o'liuos de di4o estre4o!
2. <escenso " enca:amiento de la ca!e1a!
Una ve% ao,odada la a'e%a al estre4o superior, las ontraiones uterinas la e,pu5an 6 la
4aen desender a trav)s de la pelvis ,enor de ,anera sincl&tica, esto es, pasa5e si,ult1neo
por el estre4o superior de los dos parietales al ,is,o tie,po 6 al ,is,o nivel, oinidiendo
el e5e lon+itudinal e-1lio -etal on el e5e pelviano, 6 enontr1ndose la sutura sa+ital
oupando el di1,etro transverso del estre4o superior, de ,odo (ue est1 e(uidistante del
pu'is 6 del pro,ontorio! Cuando estos e5es Clon+itudinal e-1lio 6 p)lvio3 no oiniden,
dei,os (ue e8iste un asinclitismo: a@ posterior Cde $it%,ann3 si la sutura sa+ital est1 ,1s
era de la s*n-isis del pu'is, penetrando en la pelvis pri,ero el parietal posterior9 o '3
anterior Cde Nae+ele3, si la sutura sa+ital est1 ,1s era del pro,ontorio 6 penetra, por tanto,
pri,ero en la pelvis el parietal anterior, lo (ue real,ente es patol/+io! Sin e,'ar+o, en el
asinlitis,o posterior, on las ontraiones del parto, avan%a el parietal anterior por detr1s de
la s*n-isis del pu'is 6 la presentai/n se onvierte en sincl&tica al tie,po (ue desiende!
Cuando la a'e%a alan%a el III plano de Hod+e Cespinas i1tias3, la sutura sa+ital est1 al+o
,1s re4a%ada 4aia atr1s, estando ,1s a'a5o el parietal anterior (ue el posterior 6 e8istiendo
por tanto, un li+ero asinlitis,o anterior! $a a'e%a -etal reali1a as& un mo+imiento en
>!ada:o de campana> en su descenso a lo lar(o del canal del parto! B se die (ue la
ca!e1a est' enca:ada, uando su per*,etro ,18i,o Csu'o*pitoD're+,1tio en la
presentai/n de v)rtie3 4a pasado el estre4o superior! No o'stante, o,o esto ser*a
o,pliado de o,pro'ar on radio+ra-*a, eo+ra-*a u otros ,)todos, en la pr1tia nos es
,1s -1il 4aer un tato 6 o,pro'ar (ue la a'e%a est1 ena5ada uando el punto +u*a 4a
lle+ado al III plano de Aod(e.
#. Rotacin interna de la ca!e1a.
Tras el ena5a,iento, se produe una rotai/n interna de la a'e%a ,ediante la ual, )sta se
oloa de tal ,anera (ue la sutura sa(ital ocupa el di'metro anteroposterior del estrec*o
in/erior, ,ientras (ue el 'iparietal se o-ree al transverso de di4o estre4o Cver Ii+ura 2!23!
Tal rotai/n es di-erente se+?n la variedad de posii/n del punto +u*a, pudiendo distin+uirse
as* tres tipos de rotai/n: a3 Rotai/n orta: FH KC, de OIIA a OA, o de OII" a OS! '3
Rotai/n ,edia: JL KC, de OIIT a OA! 3 Rotai/n lar+a: 2EH KC, de OII" a OA Cu O",
o*pitoDp?'ia3!
G
"ero los tres tie,pos ,enionados de /le3in enca:amiento " rotacin interna, no son
,ovi,ientos aislados, independientes, sino -reuente,ente si,ult1neos! $a a'e%a puede
rotar en la parte alta de la e8avai/n9 otras vees lo 4ae on un ,ovi,iento 4elioidal o de
tornillo a partir del terer plano de Hod+e, siendo )sta la -or,a ,1s -reuente! Iinal,ente,
puede rotar 6a en el perin), siendo visi'le desde el e8terior! $a rotai/n alta es ,1s -reuente
en las pri,*paras 6 la 'a5a o perineal, en las ,ult*paras! $as variedades posteriores rotan
+eneral,ente a anterior, aun(ue en el EM de los asos lo 4aen 4aia o*pitosara!
$a pelvis /sea paree tener poa i,portania o,o -ator desenadenante de la rotai/n, pues
las a'e%as -etales pe(ue=as +iran de id)ntia ,anera a pesar de enontrarse a una +ran
distania de las partes /seas! En la %ona donde se produe la rotai/n, se enuentran los
m6sculos ele+adores del ano, 6 son ,u4os los 4e4os (ue 4a'lan a -avor de (ue estas
estruturas partiipan en la produi/n de la rotai/n interna! $os elevadores deli,itan en el
suelo de la pelvis un ori-iio C*iato uro(enital3, u6o di1,etro sa+ital es ,a6or (ue el
transversal, 6 ,1s estre4o por delante (ue por detr1s! $a rotai/n pro'a'le,ente sea una
ao,odai/n de la a'e%a -etal a este ori-iio! El 4e4o de (ue en esta rotai/n, la nua del
-eto +ire sie,pre 4aia delante puede ser de'ido a (ue la parte oipital presenta un di1,etro
transversal ,1s pe(ue=o (ue las restantes partes del r1neo 6 puede por ello adaptarse ,e5or a
la parte ventral, estre4a, del ori-iio -or,ado por a,'os elevadores! $a rotai/n poo
4a'itual a o*pitosara, se de'er*a al perin- dilatado 6 -l1ido de las ,ult*paras, 6 de 4e4o,
esta rotai/n es tres vees ,1s -reuente en )stas (ue en pri,*paras!
$. <esprendimiento de la ca!e1a.
En el JN!HM de los asos la a'e%a se desprende en una posii/n o*pitoDanterior 6 en el
2!HM en o*pitoDsara! B en +eneral se se=ala (ue en las posiiones OA u o*pitoDp?'ia, la
a'e%a se desprende por un ,ovi,iento de de/le3in! Se pensa'a (ue di4a de-le8i/n se
iniia'a uando el di1,etro 'iparietal alan%a'a las tu'erosidades is(ui1tias, apo61ndose la
nua del -eto en el 'orde in-erior de la s*n-isis del pu'is 6 sirviendo este 'orde o,o e5e! Sin
e,'ar+o, &orell 6 IernstrO, de,ostraron ,ediante e8ploraiones radiol/+ias, (ue la a'e%a
reorre toda la parte distal del onduto del parto en /le3in, 6 presenta ontinua,ente el
di1,etro ,1s venta5oso Cel su'o*pitoD're+,1tio3 so,eti)ndose las partes 'landas de la
,adre a una ,*ni,a tensi/n! As*, el -eto es i,pulsado 4aia delante sin (ue pueda o'servarse,
real,ente, un ,ovi,iento de rotai/n alrededor de un e5e situado de'a5o de la s*n-isis del
pu'is! Ha de salir la ,a6or parte de la a'e%a, a vees inluso 4asta el ,ent/n, para (ue
entones se o!ser+e un mo+imiento de e3tensin. No o'stante, la ,a6or*a de los autores
si+uen e8pliando el desprendi,iento de la a'e%a por un mecanismo de e3tensin! En los
asos en (ue el oipuio +ira 4aia atr1s, apareiendo una posicin OS, el desprendi,iento
de la a'e%a es ,1s di-iultoso! $a a'e%a se -le8iona -uerte,ente 6 no o'stante, el di1,etro
(ue se presenta no es el su'o*pitoD're+,1tio sino el o*pitoD-rontal, 'astante ,1s +rande
C27 ,3! Se+?n &orell 6 IernstrO, esto se de'e a (ue en las posiiones posteriores no se
puede produir la -le8i/n dorsal a nivel de la uni/n de la olu,na ervial on la dorsal, sino
(ue por el ontrario, se produe un discreta /le3in +entral, lo ual -avoree el (ue se
presente el di1,etro -rontoDoipital! Mediante este ,ovi,iento de -le8i/n se e8teriori%an,
pri,ero la -ontanela ,a6or, la ,enor 6 el oipital9 posterior,ente, el oipuio se -i5a en la
o,isura posterior de la vulva 6 la a'e%a reali%a un mo+imiento de de/le3in, apareiendo
de'a5o de la s*n-isis, la nari%, la 'oa 6 el ,a8ilar in-erior!
Este uarto tie,po o desprendimiento de la ca!e1a +a asociado al enca:amiento o
descenso de los *om!ros en el di1,etro transverso o en el o'liuo opuesto del estre4o
superior al (ue se ena5/ la a'e%a!
). Rotacin e3terna de la ca!e1a e interna de los *om!ros.
Una ve% desprendida la a'e%a, esta se (ueda on la nua ,irando 4aia arri'a, la ara 4aia
a'a5o, 6 la sutura sa+ital en el di1,etro anteroposterior! $os 4o,'ros est1n en el estre4o
P
,edio, en el di1,etro transverso o en el di1,etro o'liuo opuesto al (ue se ena5/ la a'e%a!
"ues 'i)n, no in,ediata,ente, sino tras una nueva ontrai/n, los *om!ros su/ren una
rotacin interna para ao,odar su di1,etro 'iaro,ial al di1,etro anteroposterior del
estre4o in-erior, o,o 6a lo 4iiera la a'e%a! En este ,o,ento, la ca!e1a su/re una
rotacin e3terna de JL KC, olo1ndose en el di1,etro transversal 6 mirando la nuca *acia
el muslo materno del lado de la posicin pre+ia del punto (u&a Cen una posii/n i%(uierda
la nua se oloar1 a la i%(uierda39 por esto se le 4a lla,ado mo+imiento de restitucin! Este
,ovi,iento se de'e -unda,ental,ente a los ,is,os -atores pelvianos C/seos 6 'landos3 (ue
provoan la rotai/n interna de la a'e%a!
,. <esprendimiento de los *om!ros!
$a a'e%a oloada en posii/n transversa desiende 'a5o la ai/n de las ontraiones
uterinas, suediendo i+ual on los 4o,'ros (ue oupan el di1,etro anteroposterior del
estre4o in-erior! Aparee 'a5o la s*n-isis pu'iana el 4o,'ro anterior 6 se desprende 4asta el
deltoides9 despu)s, aprove4ando el -ailiu, de -le8i/n lateral a nivel de la intura, se
produe una -le8i/n 4aia arri'a, desprendi)ndose el 4o,'ro posterior total,ente! $a a'e%a
ae de nuevo 6 se o,pleta la e8pulsi/n del 4o,'ro 6 'ra%o anterior!
Al+unos autores desri'en (ue en el parto natural, el resto del trono 6 nal+as se desprenden
tras 4a'er reali%ado los ,is,os ,ovi,ientos (ue la a'e%a 6 los 4o,'ros! Otros a-ir,an (ue
se desprenden sin un ,eanis,o deter,inado! No o'stante, la e8pulsi/n del resto del -eto es
tan r1pida (ue aun(ue e8istieran ,u4os ,ovi,ientos, no se apreiar*an!
7i(ura 1.. Meanis,o del parto: A! Orientai/n de la a'e%a en el estre4o superior al
o,ien%o del parto en una ,ult*para! &! Ca'e%a -le8ionada 6 ena5ada! C! Rotai/n interna,
pri,era posii/n de oipuio! Sutura sa+ital en el pri,er di1,etro o'liuo! D! Ca'e%a en
o*pitoDanterior al o,ien%o del desprendi,iento!
AL8M;RAMIENTO!
El alu,'ra,iento orresponde al terer periodo del parto, 6 se de-ine o,o el tie,po
transurrido entre la e8pulsi/n o,pleta del -eto 6 la e8pulsi/n o,pleta de la plaenta on
sus ,e,'ranas! Tiene ries+os Cespeial,ente, reteni/n 6 4e,orra+ias3, siendo la 4e,orra+ia
postparto CH""3 la prinipal ausa preveni'le de ,uerte ,aterna C7HM3, ,ediante la adeuada
asistenia al per*odo del alu,'ra,iento! Asi,is,o, la H"" produe ane,ia, 4ospitali%ai/n
prolon+ada 6 neesidad de trans-usi/n san+u*nea 6 ontri'u6e a la -alta de ola'orai/n
N
,aterna a la latania de'ido a la astenia 6 adina,ias produidas por la ane,ia!
Mecanismo del alum!ramiento! El parto de la plaenta 6 de las ,e,'ranas onsta de dos
partes! En pri,er lu+ar suede el desprendimiento de la ,is,a 6 a ontinuai/n, la
e3pulsin al e8terior!
$os -en/,enos (ue deter,inan el desprendimiento placentario e,pie%an 6a al -inal del
e,'ara%o 6 ontin?an durante el parto! $a plaenta e8peri,enta un proeso de
enve5ei,iento paulatino (ue va a a-etar a las vellosidades de anla5e (ue son las (ue la -i5an
a la deidua! Es de'ida a la de+enerai/n 4ialina de los dep/sitos de -i'rina Cestr*a de
Nita'u43, produi)ndose la de'ilitai/n de las one8iones (ue -i5an la plaenta! $ue+o,
despu)s del parto, el ?tero e8peri,enta un intenso proceso de retraccin on dis,inui/n de
su apaidad para ao,odarse a las nuevas ondiiones ,e1nias! El ?tero se onstitu6e as*
en una ,asa asi s/lida de ,?sulo, u6as paredes tienen un espesor de varios ent*,etros!
Despu)s va a ,ani-estar atividad ontr1til, 6 por e-eto de las contracciones, dis,inu6e
a?n ,1s el ?tero 6 el 1rea de super-iie uterina donde est1 i,plantada la plaenta! "ara
adaptarse a la ,is,a, la plaenta au,enta de espesor, pero por su elastiidad li,itada tiene
4ue ple(arse, poni)ndose tensas las one8iones on la deidua, as* o,o los vasos
?teroDplaentarios! $a tensi/n lle+a a ser tan intensa (ue se ro,pe a nivel del 1rea espon5osa
de la deidua 'asal, derra,1ndose san+re en distintos puntos 6 disea las estruturas
plaentoDdeiduales en la %ona pro-unda de la apa espon5osa, ontri'u6endo a?n ,1s al
desprendimiento de la placenta! As* (ue la -or,ai/n de *ematoma retroplacentario es
,1s 'ien el resultado (ue la ausa de la separai/n, pero ontri'u6e a la ,is,a!
Cl1sia,ente se desri'en dos -or,as de desprendi,iento: Si la plaenta se enuentra inserta
en el -ondo, el 4e,ato,a retroplaentario ser1 central9 pero si la plaenta se inserta 'a5a 6 sus
,e,'ranas son ortas, se e,pe%ar1 a desprender por los lados 6 el ,eanis,o de
desprendi,iento ser1 lateral. Hu'o un tie,po de pol),ia so're el ,odo de desprenderse la
plaenta! Atual,ente el ?nio inter)s entre a,'as -or,as de desprendi,iento entral o
lateral, es (ue en el pri,ero ?Sc*ult1e@ no *a" p-rdida san(u&nea *asta 4ue la placenta
aparece " sale por +ul+a, invertida, por su ara -etal, ,ientras (ue en el desprendi,iento tipo
<uncan /lu"e san(re por (enitales "a desde el comien1o del desprendimiento!
$a +ran dis,inui/n del 1rea de super-iie de la avidad uterina deter,ina si,ult1nea,ente
(ue las mem!ranas /etales " la decidua se a+rupen en inonta'les plie+ues (ue au,entan el
espesor de la apa desde 2 ,, 4asta EDF ,! Gran parte de la deidua parietal est1 inluida
entre los plie+ues del a,nios 6 orion leve! "ero las ,e,'ranas, en +eneral per,aneen in
situ 4asta (ue el desprendi,iento plaentario se o,pleta! En ese ,o,ento se desprenden de
la pared uterina, en parte por las contracciones posteriores del ,io,etrio, 6 en parte, por la
traccin (ue e5ere la plaenta separada, (ue va a (uedar en el -l1ido se+,ento in-erior o en
la parte superior de la va+ina: <escenso de la placenta! En ese ,o,ento, el uerpo uterino
-or,a nor,al,ente una ,asa ,usular asi s/lida, u6as paredes anterior 6 posterior ,iden
FDH ,s 6 est1n oloadas en aposii/n tan estre4a (ue la avidad (ueda pr1tia,ente
o'literada! "or la ai/n de nuevas ontraiones uterinas, la plaenta 6 ,e,'ranas penetran
suesiva,ente en el se+,ento in-erior 6 en el anal )rvioDva+inal 4asta (ue aparee en la
vulva, si 'ien al+unas vees por el estado de de?'ito supino en (ue est1 la parturienta no son
su-iientes las ontraiones para su e8pulsi/n total, neesit1ndose de una li+era e3presin
uterina para o,pletarla! En el parto natural C,u5er en ulillas3 ae la plaenta por la ai/n
de la +ravedad, pero al estar aostada esto no ourre! B a(u* ter,ina el alu,'ra,iento,
entrando en ai/n Cuando el ?tero (ueda totalmente +ac&o3 los ,eanis,os de 4e,ostasia
(ue a4ora vere,os! Ho6 sa'e,os (ue el desprendi,iento de la plaenta en el parto natural o
no intervenido es si,ult1neo a la e8pulsi/n del -eto! Con las ?lti,as ontraiones uterinas
Cen (ue todo el or+anis,o de la ,u5er tra'a5a para e8pulsar el -eto3 se onsi+ue (ue a la ve%
(ue sale el -eto se e8pri,a el ?tero detr1s de las nal+as 6 desprenda la plaenta! Tan solo si el
J
-eto es e8tra*do ,u6 r1pida,ente, entones es posi'le (ue el ?tero (uede va*o 6 entre en -ase
de reposo de H a 2L ,inutos9 lue+o, e,pie%an las ontraiones de alu,'ra,iento, ourriendo
lo e8pliado l1sia,ente!
Aemostasia uterina! Si,ult1nea,ente a la produi/n del desprendi,iento, entran en 5ue+o
una serie de ,eanis,os (ue van a prourar la 4e,ostasia de la 4erida de la %ona uterina
donde estuvo i,plantada la plaenta! Estos 4an sido 'ien estudiados por Green'er+ (ue los
desri'e en uatro -ases: 23 Primera /ase o de miotaponamiento! Se 'asa en la -or,ai/n de
las lla,adas Qli(aduras +i+ientes de "inardR, 6 al ?tero as* -uerte,ente ontra*do se le
deno,ina (lo!o de se(uridad, +arant*a de la 4e,ostasia! 73 Iase de tro,'otapona,iento! E3
Iase de indi-erenia ,iouterina! B F3 Iase de ontrai/n uterina -i5a!
<ia(nstico del desprendimiento placentario! $a paiente, una ve% ter,inado el parto del
-eto, tras los intensos es-uer%os reali%ados en el periodo e8pulsivo, entra en un estado de
la8itud 6 'ienestar (ue se on-undi/ antes on reposo uterino! No siente dolor al+uno 6a (ue
4a ter,inado la te,pestad ontr1til (ue deter,in/ la e8pulsi/n -etal! $a respirai/n se
re+ulari%a 6 el pulso de ta(ui1rdio (ue era durante el periodo anterior, se va enlenteiendo
poo a poo 4asta lle+ar al estado de 'radiardia -isiol/+ia en el (ue se va a ,antener
durante todo el puerperio! El ?tero, in,ediata,ente despu)s de la salida del -eto, se enuentra
oloado en la l*nea ,edia on el -ondo era del o,'li+o! $a paiente no san+ra por sus
+enitales si no 4a 4a'ido des+arros trau,1tios del anal 'lando del parto! "ero una ve%
ter,inada la pausa de reposo -isiol/+io del ?tero, (ue real,ente es ,*ni,a, la ,u5er
e8peri,enta de nuevo dolor /lio loali%ado en el 4ipo+astrio 6 en la re+i/n lu,'osara, 6 si
en este ,o,ento e8plora,os el estado del ?tero, vere,os o,o se endurece por la
contraccin al ,is,o tie,po (ue se a/ila asciende " se de3trotorsiona! "or -in, al a'o de
varias de estas ontraiones, la ,u5er siente sensai/n de oupai/n retal por estar 6a la
plaenta en la va+ina! Mediante un es-uer%o voluntario de la prensa a'do,inal o a6udado por
una si,ple e8presi/n uterina o li+era trai/n del ord/n, si lo pri,ero no es su-iiente, 4ar1
apareer la plaenta por la vulva! Esta arrastra tras de s* las ,e,'ranas, desple+1ndolas de las
d)'iles estruturas (ue las unen a la deidua!
A ontinuai/n, aparee la san+re del 4e,ato,a retroplaentario, si el ,eanis,o de
desprendi,iento 4a sido de tipo entral! In,ediata,ente despu)s pode,os toar el 6tero
contra&do so're la s*n-isis p?'ia -or,ando el (lo!o de se(uridad! Con esto 4a ter,inado el
alu,'ra,iento 6 e,pie%a el puerperio!
Entre los ,1s onstantes si(nos de desprendimiento pode,os itar los si+uientes: 23 Si+nos
uterinos: el triple si+no de S4roeder 6 la p)rdida 4e,1tia en el desprendi,iento lateral! 73
Si+nos -uniulares: $os si+nos de A4l-eld, de Stras,an, de Ia'r) / del pesador, de
Ho4en'i4ler o torsi/n del ord/n u,'ilial 6 el si+no de Sustner, el ,1s 4a'itual,ente
investi+ado!
P8ERPERIO NORMAL!
"uede de-inirse o,o el periodo de tie,po (ue va desde el ,o,ento en (ue el ?tero e8pulsa
la plaenta 4asta un l*,ite varia'le, +eneral,ente G se,anas, en (ue vuelve a la nor,alidad el
or+anis,o -e,enino! Se arateri%a por una serie de trans-or,aiones pro+resivas de orden
anat/,io 6 -unional (ue 4aen re+resar paulatina,ente todas las ,odi-iaiones +rav*dias
asi :ad inte+ru,: Cinvolui/n puerperal3, 6 dei,os asi, por(ue sie,pre (uedan esti+,as
indele'les (ue indian (ue 4u'o un parto, a?n despu)s de ,u4os a=os! La in+olucin,
espeial,ente del aparato +enital, 6 el esta'lei,iento de la lactancia, son los 4e4os ,1s
arater*stios del puerperio, ondiionando en +eneral esta ?lti,a (ue no se reupere el ilo
+enital 4asta al a'o de unos ,eses!
Este periodo de tie,po se di+ide cl'sicamente en:
DPuerperio inmediato: las pri,eras 7F 4oras!
2L
DPuerperio preco1 o propiamente dic*o: desde el 7 al PD2L d*as Cpri,era se,ana3!
. Puerperio tard&o: 4asta los FLDFH d*as Cretorno de la ,enstruai/n3
DAl+unos onsideran un puerperio ale:ado, (ue (ui%1 puede ser interesante, so're todo en los
asos de latai/n, 6 se e8tender1 desde los FH d*as 4asta un l*,ite i,preiso!
El puerperio preo% se e8tiende durante la primera semana postparto, 6 es uando ourre la
,18i,a in+olucin (enital, oinidiendo l*nia,ente on la ,a6or e3pulsin de lo4uios 6
la instaurai/n de la lactancia!
22
#. RECOMEN<ACIONES SO;RE LA ASISTENCIA AL PARTO
27
$. %8IA PR0CTICA B SI%NOS <E ALARMA EN LA ASISTENCIA AL PARTO
2E
). ALTA AOSPITALARIA B RE2ISI=N POSTPARTO
El alta 4ospitalaria tras un parto nor,al puede llevarse a a'o si no 4a 4a'ido o,pliaiones
en el puerperio alrededor de las FN 4oras, sa'iendo (ue es un ,o,ento r*tio desde el punto
de vista de la reuperai/n psio-*sia 6 por la instaurai/n de la latania ,aterna! En el
in-or,e de alta de'en onsi+narse todos los ele,entos eseniales del proeso de parto desde
el ,otivo de in+reso, el urso del ,is,o 6 la evolui/n posterior! As* ,is,o se=alar a(uellos
aspetos de uidados ,aternos o trata,ientos (ue de'iera ontinuar en su do,iilio 6 (ue
re(uieran un se+ui,iento por el e(uipo de ateni/n pri,aria!
$a revisi/n postparto puede llevarse a a'o a los HLDGL d*as del ,is,o! De'e,os evaluar
o,o 4a sido la evolui/n del puerperio 6 ual es la apaidad de a-ronta,iento de la nueva
situai/n! "or tanto 4are,os una evaluai/n del estado +eneral de la ,u5er ,idiendo su
tensi/n arterial 6 peso! "uede ser un 'uen ,o,ento para soliitar un 4e,o+ra,a u otra
anal*tia o,ple,entaria se+?n los anteedentes! "restare,os espeial ateni/n a su estado
an*,io para 4aer un despista5e de un estado depresivo (ue a-eta alrededor del 2HM de la
po'lai/n!
$a revisi/n del aparato +enital per,itir1 la o,pro'ai/n del estado del ,is,o tras el parto,
ver si se 4a resta'leido o no la -uni/n ,enstrual 6 ual es la situai/n del suelo p)lvio
pre+untando por la ontinenia urinaria 6 -eal! Evaluar la presenia de dispareunia 6 el
reiniio de las relaiones se8uales as* o,o revisar el ,)todo ontraeptivo 6 o-reer
in-or,ai/n so're la plani-iai/n -a,iliar en un ,o,ento en el (ue las indiaiones son
preisas desde el punto de vista ,)dio! Esta e8plorai/n +enital de'e ser aprove4ada para la
to,a de una itolo+*a erviova+inal e inorporar a la ,u5er a un pro+ra,a de detei/n
preo% del 1ner de uello si anterior,ente no lo esta'a!
As*,is,o es i,portante la revisi/n 6 e8plorai/n ,a,aria! B aun(ue en este ,o,ento 6a es
pro'a'le (ue se 4a6an superado las prinipales di-iultades para la latania ,aterna, es una
'uena oasi/n para re-or%ar 6 apo6ar a la ,adre en la deisi/n to,ada, inluso para
desulpa'ili%ar a a(uellas (ue por di-erentes ,otivos la 4a6an a'andonado!
El e,'ara%o 6 la latania son ,o,entos en los (ue la ,adre se enuentra ,otivada para el
a'andono de 41'itos poo saluda'les! Insistir en la venta5a de este a'andono teniendo en
uenta las nuevas responsa'ilidades de la rian%a! Haer 4inapi) en la venta5a de una
ali,entai/n sana o en la pr1tia de al+?n e5eriio -*sio aparte de la reeduai/n del suelo
p)lvio! $a reuperai/n de la pared a'do,inal 6 de la espalda son puntos en los (ue 4a'r*a
(ue 4aer indiaiones preisas!
Con esta visita se ierra un ilo en el (ue el or+anis,o -e,enino se 4a visto so,etido a una
intensa so'rear+a psio-*sia por lo (ue es i,portante detetar (ue no (ueden seuelas para
a-rontar una nueva etapa (ue onlleva no ,enos retos ual es la rian%a del 4i5o!
2F
). ASPECTOS MC<ICO.LE%ALES B <OC8MENTOS IN7ORMATI2OS!
$os derec*os " o!li(aciones en materia de documentacin e in/ormacin cl&nica est1n
re+ulados en nuestro pa*s por la le6 F2T7LL7 de 2F de novie,'re C&OE de 2HDUIDL73, !'sica
re(uladora de la autonom&a del paciente " de derec*os " o!li(aciones en materia de
in/ormacin " documentacin cl&nica, (ue entr/ en vi+or en Ma6oD7LLE 6 (ue todos
de'e,os onoer 6 aatar aun(ue en al+unos aspetos disrepe,os! Ade,1s, en di-erentes
Co,unidades Aut/no,as se 4an pro,ul+ado le6es si,ilares (ue i+ual,ente a-etan a los
dere4os e in-or,ai/n al paiente en esas autono,*as Cen la Co,unidad #aleniana se
pro,ul+/ la le6 2T7LLE de 7N de Enero DDOG# de E2DIDLED de la Generalitat, (ue entr/ en
vi+or 6a el d*a 2 de Ie'rero de 7LLE, presentando al+unos aspetos di-ereniales on la
estatal3! Es i,portante onoer 'ien las de-iniiones le+ales de ,)dio responsa'le, paiente,
serviio sanitario, usuario, et9 las ondiiones de la in-or,ai/n9 la 4istoria l*nia 6 su
ontenido9 los dere4os de aeso9 el 1,'ito de apliai/n de la le69 el dere4o a la
in-or,ai/n asistenial9 6 espeial,ente el onsenti,iento in-or,ado o el in-or,e de alta!
Nosotros no ree,os (ue de'a e8istir un dou,ento de onsenti,iento in-or,ado para asistir
el parto sino un dou,ento in-or,ativo C(ue tras su -ir,a servir*a de onsenti,iento
in-or,ado3 en el (ue la ,u5er soliita ser asistida en ese Hospital a la vista de la in-or,ai/n
rei'ida previa al parto! El onsenti,iento in-or,ado 6 -ir,ado por el paiente 4a de serlo
on la antelai/n su-iiente para to,ar deisiones Cen la Co,unidad #aleniana V7F43, 6 en
situaiones de ur+enia, 6 el parto lo es, 'asta on 4aer la in-or,ai/n apropiada 6 de5ar
ostania de la ,is,a en la 4istoria para ual(uier interveni/n! "or tanto, ta,poo paree
apropiado (ue e8istan dou,entos de onsenti,iento in-or,ado para situaiones espei-ias,
salvo (ue esa indiai/n sea eletiva 6 se 4a+a on su-iiente antelai/n! Ser*a el aso de la
indui/n por e,'ara%o prolon+ado, de la anestesia epidural soliitada previa,ente o de la
es1rea eletiva por dos es1reas anteriores o si,ilar! En todo aso, el dou,ento in-or,ativo
o el onsenti,iento in-or,ado no de'en o'viar la in-or,ai/n neesaria ni evitan la
rela,ai/n 6 la posi'le ondena si se 4ae ,al!
Se propone el si+uiente Dou,ento In-or,ativo Con valor de onsenti,iento in-or,ado3 de
,anera +eneral 6 para (ue la ,u5er lo ono%a previo a audir de parto si es posi'le! De'er*a
tenerlo 6 leerlo 6a durante su e,'ara%o, 6 reo,enda,os (ue en las partiularidades
asisteniales (ue se onsideren se adapte a ada Centro u Hospital!
<OC8MENTO IN7ORMATI2O ?CON 2ALOR <E CONSENTIMIENTO
IN7ORMA<O@ SO;RE LA ASISTENCIA AL PARTO
SER#ICIO DE O&STETRICIA B GINECO$OGWA DE$
HOS"ITA$XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX!!
<D EEEEEEEEEE.........................................................................
Con <NIEEEEEEEE.
DEC$ARA (ue el presente DOCUMENTO INIORMATI#O se le 4a su,inistrado 6 lo 4a
podido leer on anterioridad al parto, al tie,po (ue se le 4an alarado todas las dudas, 6
ontestado a las uestiones (ue 4a deseado plantear!
En onreto se le *a in/ormado 4ue:
2H
$os pro-esionales, ,)dios 6 ,atronas, de este Hospital onsideran a la ,u5er de parto una
persona sana 6 o,o tal se le tratar1! Ade,1s, entienden el parto o,o un proeso natural en
el (ue ade,1s de sus arater*stias -isiol/+ias entran en 5ue+o otros -atores de no ,enos
i,portania, o,o son los psiol/+ios, a-etivos 6 soiales!
Atencin a la mu:er en el partoF
Se atender1 el proeso de parto teniendo en uenta todos estos -atores, opti,i%ando los
reursos disponi'les e intentando ,ini,i%ar los i,patos propios de un Hospital asistenial 6
on atividad doente Cuniversitaria pre 6To post+raduada3, tratando de 4aerla o,pati'le on
el tipo de parto (ue la ,u5er desear*a!
Se respetar1 el tie,po neesario para el desarrollo del proeso del parto, evitando las aiones
diri+idas a aelerar o retardar el ,is,o Co8itoina por v*a intravenosa, rotura de ,e,'ranas,
et!!!3, sie,pre (ue las -ases del parto transurran dentro de los l*,ites de la nor,alidad
esta'leidos en los riterios atuales de la pr1tia o'st)tria!
Cual(uier interveni/n reali%ada para aelerar o de,orar el desarrollo del parto, se+?n riterio
del pro-esional sanitario (ue le atienda, tendr1 o,o ?nio -in preservar el estado de salud de
la ,adre 6 el -eto 6 se in-or,ar1 adeuada,ente a la ,u5er 6 al -a,iliar (ue ella desee!
Se evitar1 la pr1tia rutinaria de:
Y Ene,a evauador de li,pie%a!
Y Rotura de ,e,'ranas a,ni/tias Ca,nioto,*a3
Y Sonda5e vesial!
Y Rasurado perineal!
Y Anal+esiaDanestesia!
Y Episioto,*a!
pero se 4ar1n )stas uando est)n indiadas, previa in-or,ai/n a la ,u5er!
Ta,'i)n se reali%ar1 previa in-or,ai/n:
Y Canali%ai/n de v*a venosa en el ,o,ento de su in+reso, por si -uera neesaria una
atuai/n ur+ente ante ual(uier o,pliai/n ,aternoT-etal (ue pudiera sur+ir!
Y Se o'tendr1n ontroles de ,onitori%ai/n de -or,a ontinua o disontinua, en -uni/n
del estado del 'ienestar -etal! $a ,onitori%ai/n on ausultai/n inter,itente ta,'i)n podr1
reali%arse si se dispone de una ,atrona por parto!
Si lo desea, podr1 estar ao,pa=ada de una sola persona de su elei/n durante todo el
proeso del parto 6 periodo in,ediata,ente posterior al ,is,o, en todos los asos en (ue el
parto se desarrolle on nor,alidad 6 las ondiiones de tra'a5o lo per,itan!
$as interveniones o'st)trias Cparto instru,ental o es1rea3, s/lo se pratiar1n on -in
asistenial, para preservar el estado de salud de la ,adre o del -eto 6 se in-or,ar1
adeuada,ente a la ,u5er 6 a sus -a,iliares!
Si -uera neesario reali%ar un parto instru,ental o es1rea, el ao,pa=ante de'er1 esperar a
(ue el -aultativo enar+ado autorie su presenia en el paritorio o (uir/-ano! En aso de
es1rea reali%ada en el 1rea de (uir/-anos +enerales, en prinipio no se autori%a la presenia
de -a,iliares!
Se propiiar1 un a,'iente adeuado durante el parto en lo re-erente al respeto (ue este
,o,ento neesita 6 on las ,*ni,as atuaiones del personal sanitario!
Atencin al reci-n nacido en el partoF
El rei)n naido CRN3 se ,antendr1 en ontato piel on piel on la ,adre tras el nai,iento,
si el estado l*nio del RN lo per,ite!
$a li+adura del ord/n u,'ilial se e-etuar1, si -uera posi'le, una ve% 4a6a de5ado de latir!
Si se preisaran ,anio'ras de reani,ai/n '1sias, se reali%ar1n en el 1rea de ateni/n al
rei)n naido situado dentro del paritorio! Si se preisara de ,anio'ras de reani,ai/n ,1s
pro-undas, a riterio del e(uipo (ue atienda al rei)n naido, )stas se reali%ar1n en un 1rea
,1s adeuada para tal -in!
2G
Tras la to,a de ontato del rei)n naido on sus padres se proeder1 a su identi-iai/n 6
valorai/n!
En todos los rei)n naidos se e-etuar1:
Z "ro-ila8is de la en-er,edad 4e,orr1+ia on vita,ina S intra,usular!
Z "ro-ila8is de la o-tal,*a neonatal on po,ada de eritro,iina!
Z Otras pro-ila8is antiin-eiosas pertinentes C4epatitis &3
El rei)n naido sano per,aneer1 on sus padres en la ,aternidad, salvo ,e5or riterio
-aultativo!
El e8a,en pedi1trio rutinario se pratiar1 a las 7F 4oras 6 posterior,ente se in-or,ar1 a los
padres 6 se les entre+ar1 la artilla de salud in-antil!
El ri'ado ,eta'/lio C6 auditivo3 se reali%a antes de su alta o a las FN 4oras de vida!
$os padres ser1n in-or,ados de ual(uier proedi,iento dia+n/stioDterap)utio (ue preise
el rei)n naido!
"ara los rei)n naidos (ue preisen in+reso, las nor,as ser1n las de la Unidad Neonatal!
O!ser+acionesF
$as ondiiones desritas se ,antendr1n sie,pre 6 uando no onurran en el parto
irunstanias patol/+ias (ue supon+an un ries+o para el estado de salud de la ,adre o del
-eto!
El e(uipo de pro-esionales sanitarios (ue atienden a la ,u5er en el proeso de parto C,atrona,
anestesi/lo+o, o'stetra 6 neonat/lo+o3 ser1n los (ue on-ir,en o desarten estas
irunstanias patol/+ias 6 o-re%an as* una ateni/n de alidad, on un -ir,e prop/sito de
4u,ani%ar e individuali%ar la ateni/n al parto en un onte8to de ,18i,a se+uridad ient*-ia,
on el ,18i,o respeto 4aia la ,u5er, atuando sie,pre on el o'5etivo de tener una ,adre 6
un rei)n naido sanos!
POSI;LES PROCE<IMIENTOS A EMPLEAR ASG COMO RIES%OS B
COMPLICACIONES <EL PARTO
E8isten una serie de proedi,ientos dentro de la asistenia al parto, -reuente,ente indiados
por ondiionantes ,aternos o -etales o de la evolui/n del parto, o,o la rotura de la 'olsa
a,ni/tia, ad,inistrai/n intravenosa de o8itoina ,ediante +oteo, ad,inistrai/n de
anal+)sios 6 espas,ol*tios, as* o,o la pr1tia de una inisi/n (uir?r+ia en el perin) o
episioto,*a a -in de a,pliar el anal del parto, (ue le ser1n e8pliados 6 (ue e8presa,ente
autori%a cuando est-n indicados, o,prendiendo (ue aun siendo se+uros 6 4a'ituales,
pueden tener sus e-etos seundarios 6 o,pliaiones! I+ual,ente le ser1 e8pliada la
eventual neesidad de apliar ,edios de e8trai/n -etal 6 sus ries+os o,o despu)s se
e8pone! "or ello, durante el parto, el estado del -eto 6 de las ontraiones uterinas ser1
vi+ilado de auerdo al urso 6 situai/n del parto!
H Complicaciones "Io ries(os " /racasos: Si 'ien el parto es un 4e4o 'iol/+io (ue puede
transurrir sin di-iultades, a vees se presentan o,pliaiones tanto ,aternas o,o -etales,
de -or,a inesperada 6 en oasiones i,previsi'les, (ue e8i+en la puesta en ,ar4a de
trata,ientos, proedi,ientos o reursos adeuados a la ano,al*a detetada, trans-or,1ndose
el parto nor,al en un parto anor,al o dist/io!
Las complicaciones m's importantes son:
a3 Ries+o de p)rdida del 'ienestar -etal!
'3 "rolapso de ord/n tras la rotura de la 'olsa a,ni/tia 6 (ue pone en +rave peli+ro la vida
-etal!
3 In-ei/n ,aterna o -etal! !
d3 Trastornos 4e,orr1+ios 6To de la oa+ulai/n (ue puedan llevar a 4aer neesaria la
trans-usi/n, intraparto 6 postparto! He,ato,as en el aparato +enital!
2P
e3 $esiones 6 des+arros del anal del parto Cerviales, va+inales, vulvares, oasional,ente de
la ve5i+a urinaria, lesi/n uretral 6To del es-*nter anal 6 reto, inluso rotura uterina,
o,pliai/n ,u6 +rave3!
-3 Co,pliaiones de'idas a la alterai/n en las ontraiones uterinas, al ta,a=o del -eto, a
la ,ala posii/n de )ste o a alteraiones anat/,ias de la ,adre! Ialta de pro+resi/n nor,al
del parto! Di-iultades en la e8trai/n del -eto!
+3 Ries+o ,*ni,o de tener (ue reali%ar una 4istereto,*a posparto!
43 S4o> o'st)trio! S4o> 4ipovol),io 6To e,'olia de l*(uido a,ni/tio 6To oa+ulai/n
intravasular dise,inada!
i3 E8iste un ries+o e8epional de ,ortalidad ,aterna atual,ente esti,ado en Espa=a en
HT2LL!LLL naidos vivos, una parte de ellas de'ida a patolo+*a previa de la ,adre!
$a aparii/n de al+una de estas o,pliaiones o'li+a a -inali%ar o aortar el parto de
in,ediato, siendo neesaria la pr1tia de una Interveni/n O'st)tria Ces1rea o e8trai/n
va+inal del -eto, instru,entado on ventosa, esp1tulas o -/reps3, on el prop/sito de
salva+uardar la vida 6 la salud de la ,adre 6To del -eto! Estas interveniones llevan i,pl*itas,
tanto por la propia t)nia o,o por la situai/n vital ,aternoD-etal, al+unos ries+os, e-etos
seundarios 6 o,pliaiones (ue pueden re(uerir trata,ientos o,ple,entarios!
$as deisiones ,)dias 6To (uir?r+ias a to,ar durante el transurso del parto (uedan a 5uiio
del ,)dio, tanto por lo (ue respeta a su indiai/n o,o al tipo de proedi,iento utili%ado,
si 'ien la paiente 6 su pare5a o -a,iliares ser1n in-or,ados de los ,is,os, sie,pre 6 uando
la ur+enia o irunstanias lo per,itan!
$a ateni/n ,)dia del parto se llevar1 a a'o por el e(uipo de pro-esionales Co'stetras,
anestesi/lo+os, neonat/lo+os, ,atronas, en-er,eras3 del Hospital on -uniones espe*-ias!
Tras ual(uier interveni/n se e8pliar1n a la paiente las preauiones 6 trata,ientos a
se+uir 6 (ue ella se o,pro,ete a o'servar!
Anestesia: $a neesidad de anestesia, tanto si es por indiai/n ,)dia, o,o si se trata de
una ,edida pura,ente anal+)sia, ser1 deidida por el Serviio de Anestesia 6 el
anestesi/lo+o, on5unta,ente on la paiente, la ,atrona 6 el o'stetra! Ade,1s, el
anestesi/lo+o le in-or,ar1 oportuna,ente para su onsenti,iento!
Trans/usiones: No se puede desartar a priori (ue en el transurso del parto o de la
interveni/n (ue pudiera re(uerirse sur5a la neesidad ur+ente de una trans-usi/n san+u*nea,
(ue, en todo aso, se reali%ar*a on las +arant*as de'idas 6 por el! personal -aultativo
uali-iado para ello!
Ae le&do lo anterior,ente e8puesto 6 o,prendido las e8pliaiones (ue se ,e 4an -ailitado
en un len+ua5e laro 6 senillo, 6 (ue el -aultativo (ue ,e 4a atendido CDr! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3
,e 4a per,itido reali%ar todas las o'servaiones 6 ,e 4a alarado todas las dudas (ue le 4e
planteado!
As* pues, onsidero (ue se ,e 4a in-or,ado de la ateni/n personali%ada al parto en este
Hospital 6 (ue o,prendo el alane 6 los ries+os del parto, de las interveniones
relaionadas 6 de sus posi'les o,pliaiones! Ta,'i)n entiendo (ue el e(uipo asistenial
(ue atender1 ,i parto lo 4ar1 on el riterio e8presado en este dou,ento!
"or ello ,ani-iesto (ue esto6 satis-e4a on la in-or,ai/n rei'ida 6 (ue en tales
ondiiones SO$ICITO (ue se ,e realie $A ASISTENCIA A$ "ARTO en este Hospital
En
C$UGAR B IECHA3
Ido: $A "ACIENTE Ido: E$T$A M[DICO
RENUNCIA
2N
RECOMEN<ACIONES SO;RE LA ASISTENCIA AL PARTO
CSustitu6en al "rotoolo de Asistenia al "arto Nor,al pu'liado en 7LLE3
INTRO<8CCION
Durante los ?lti,os tie,pos se est1 produiendo en nuestro pa*s un a,'io oneptual, tanto
en la asistenia o'st)tria en +eneral o,o en la asistenia al proeso del parto en partiular!
Este a,'io tiene o,o e5e -unda,ental (ue la +estante sea el entro de la asistenia rei'ida!
$a Soiedad Espa=ola de Gineolo+*a 6 O'stetriia CSEGO3 onsidera (ue el nai,iento de
un ni=o sano no es, aun(ue lo pare%a, un 4e4o asual! Es el resultado de un sin-*n de
uidados 6 ateniones prodi+ados on +enerosidad 6 pro-esionalidad! I+ual,ente onsidera
(ue la ateni/n al parto de'e 'asarse en los prinipios de 4u,ani%ai/n, ontrol -etal 6 alivio
del dolor! "or ello, esti,a (ue los protoolos para la asistenia durante la dilatai/n 6 el
e8pulsivo, tienen (ue pri,ar la se+uridad 6 la salud tanto de la ,adre o,o del rei)n naido!
El o'5etivo -inal es ase+urar, durante todo el proeso del parto, tanto el 'ienestar de la ,adre
o,o el del rei)n naido!
Es induda'le (ue durante los ?lti,os EL a=os, la ateni/n 4ospitalaria del parto 4a 4e4o (ue
el nai,iento sea un proeso 'astante se+uro 6 e-ia%! Sin e,'ar+o, los +ine/lo+os so,os
onsientes (ue la tenolo+*a, a vees neesaria para ontrolar el proeso del parto ondue,
parad/5ia,ente, a una p)rdida de inti,idad durante el ,is,o reando una at,/s-era 6 un
esenario total,ente ,e5ora'les! "or ello desde la SEGO se est1 4aiendo un es-uer%o por
intentar 4u,ani%ar el parto 6 on el -in de anali%ar 6 dar respuesta, por un lado, a la de,anda
soial atual,ente e8istente 6, por el otro, ase+urar la salud ,aternoD-etal es por lo (ue desde
la Sei/n de Mediina "erinatal de la Soiedad Espa=ola de Gineolo+*a 6 O'stetriia
CSEGO3, (uere,os e,itir estas reo,endaiones so're la ateni/n al parto!
$a ,a6or parte de las reo,endaiones (ue a(u* se plas,an, 6a est1n rese=adas en anteriores
dou,entos e,itidos por la SEGO! Destaar entre ellos el "rotoolo de Ateni/n al "arto
C7LLE3, el "roedi,iento so're la Episioto,*a C7LLF3 o las Reo,endaiones para la
Or+ani%ai/n de un Serviio de O'stetriia 6 Gineolo+*a C7LLH3!
<E7INICIONES
Parto normal
Tra'a5o de parto de una +estante sin -atores de ries+o durante la +estai/n, (ue se iniia de
-or,a espont1nea entre la EP\DF7\ se,ana 6 (ue tras una evolui/n -isiol/+ia de la dilatai/n
6 el parto, ter,ina on el nai,iento de un rei)n naido nor,al (ue se adapta de -or,a
adeuada a la vida e8trauterina! El alu,'ra,iento 6 el puerperio in,ediato de'en,
i+ual,ente, evoluionar de -or,a -isiol/+ia!
Es el ?nio tipo de parto susepti'le de ser atendido o,o un parto no intervenido!
Reali%ando, por tanto, el ,enor n?,ero posi'le de proedi,ientos ativos, pero sin olvidar
2J
(ue o,o ual(uier tra'a5o de parto, o'li+a a una vi+ilania e84austiva del estado ,aterno 6
-etal!
Parto no inter+enido Cparto sin ,ediali%ar no intervenido3
Tra'a5o de parto (ue por reunir las arater*stias desritas en la de-inii/n de parto nor,al,
es asistido sin la utili%ai/n de proedi,ientos terap)utios (ue alteren la -isiolo+*a del
,is,o! En la asistenia al parto no intervenido es i+ual,ente -unda,ental la la'or de
vi+ilania del estado ,aternoD-etal as* o,o la asistenia psiol/+ia a la parturienta 6 a su
-a,ilia, por parte del personal asistenial C,atrona 6 au8iliar de en-er,er*a3!
O;5ETI2OS
Iavoreer el proeso del parto on el ,*ni,o intervenionis,o neesario para
+aranti%ar la se+uridad ,aterna 6 -etal, sin renuniar a las posi'ilidades de ontrol 6
rapide% de atuai/n (ue se o-reen en la ateni/n 4ospitalaria del parto! $a ateni/n
al parto se de'e reali%ar 'a5o el onepto +eneral de (ue el nai,iento es un proeso
-isiol/+io, en el (ue s/lo se de'e intervenir para orre+ir desviaiones de la
nor,alidad!
O-reer uidados individuali%ados 'asados en las neesidades de la ,u5er, respetando
sus deisiones, sie,pre (ue no o,pro,etan la se+uridad 6 el 'ienestar de la ,adre 6
del -etoTrei)n naido o onlleven una dis,inui/n inaepta'le de las ,edidas de
asepsia!
Iavoreer un li,a de on-ian%a, se+uridad e inti,idad, respetando la privaidad,
di+nidad 6 on-idenialidad de las ,u5eres!
Considerar el parto o,o un aontei,iento sin+ular 6 ?nio en el devenir de una
,u5er 6 en la relai/n de una pare5a!
]ue la +estante se sienta prota+onista 6 responsa'le del parto 6 de la to,a de
deisiones en el ,is,o!
NECESI<A<ES
Ha'ilitai/n de espaios adeuados para la ateni/n del proeso de parto! $as salas de
dilatai/n de'er*an ser individuales, de tal -or,a (ue per,itan a la parturienta estar
ao,pa=ada por su pare5a o persona de elei/n 6 ,antener la inti,idad del
,o,ento!
Disponer de ,edios adeuados para o-reer una ateni/n individuali%ada durante el
parto!
Ase+urar, durante todo el proeso del parto, tanto el 'ienestar de la ,adre, o,o del
-eto 6 del rei)n naido!
7L
Disponi'ilidad en un 1rea pr/8i,a, de un espaio (ue per,ita la ateni/n en aso de
o,pliaiones C(uir/-ano o paritorio en el (ue se pueda reali%ar una interveni/n
(uir?r+ia3!
CON<ICIONES
2! Dou,ento in-or,ativo! Es ,u6 i,portante (ue la +estante entienda 6 aepte la o-erta
(ue le o-ree el entro ele+ido para el parto! "or este ,otivo es esenial (ue el e(uipo
o'st)trio in-or,e 6 e8pli(ue, en un len+ua5e o,prensi'le, los proedi,ientos (ue se
reali%an durante el parto! "ara al+unas interveniones espe*-ias, puede ser neesario
ade,1s o'tener un onsenti,iento -ir,ado por la +estante!
7! En ual(uier ,o,ento, si se presenta al+una desviai/n de la nor,alidad, el e(uipo
(ue atiende el parto podr1, tras in-or,ar a la +estante, apliar el trata,iento (ue
onsidere neesario!
E! $a responsa'ilidad 6 la to,a de deisiones asisteniales a partir del in+reso,
orresponden ?nia 6 e8lusiva,ente a los pro-esionales del entro donde se atiende
el parto! Nin+?n otro pro-esional, aun(ue 4a6a intervenido en la ateni/n de la
e,'ara%ada, tendr1 apaidad de deisi/n!
%8IA <E ASISTENCIA AL PERIO<O <E <ILATACION
En +eneral se intentar1 evitar el in+reso de a(uellas +estantes (ue no u,plan los riterios
para onsiderar (ue est1n en -ase ativa parto Cdin1,ia uterina re+ular, 'orra,iento ervial
VHLM 6 una dilatai/n de EDF ,s!3
Al in+reso se reali%ar1 la valorai/n l*nia 6 o'st)tria 4a'itual:
Evaluai/n del ries+o
To,a de onstantes
E8plorai/n va+inal
Co,pro'ai/n del estado -etal on ,onitori%ai/n ardiotoo+r1-ia!
#eri-iar las anal*tias previas 6 reali%ar, si -uera preiso, los estudios neesarios
C+rupo 6 R4, serolo+*as, prue'as de oa+ulai/n, etX3
#alorar las neesidades de la ,u5er:
$a paiente podr1 estar ao,pa=ada en todo ,o,ento por la persona (ue ella eli5a! $a
presenia de otros pro-esionales (ue 4a6an podido intervenir en el ontrol de la
+estante antes del parto 6 (ue sean a5enos al entro, depender1 de la posi'ilidades
estruturales de ada unidad!
Se de'e -ailitar a la parturienta la adopi/n de la posii/n Csentada, aostada,
dea,'ulando, etX3 (ue le reporte un ,a6or on-ort!
Ene,a opional Ca soliitud de la ,u5er o por neesidad3!
No restrin+ir la in+esta de l*(uidos Ca+ua, te, %u,o,X3 durante el tra'a5o de parto,
so're todo en proesos prolon+ados! Se de'en evitar los l1teos 6 los ali,entos
72
s/lidos! Se puede per,itir (ue las ,u5eres on tra'a5os de parto (ue pro+resan
nor,al,ente, in+ieran o,idas livianas si lo neesitan!
Iavoreer la ,ii/n espont1nea! El sonda5e vesial s/lo se pratiar1 si -uera
neesario!
"er,itir a la +estante el uso de ropa personal e interior, as* o,o o'5etos personales,
,?sia, et,!!!
Control del dolor:
In-or,ar a la +estante de los ,edios (ue el entro dispone para el alivio del dolor! $a
anal+esia de elei/n es la epidural, a la ,enor dosis posi'le (ue per,ita el ontrol del
dolor, on el -in de produir el ,*ni,o 'lo(ueo ,otor 6 per,itir (ue la parturienta
dea,'ule o adopte a(uella postura (ue le aporte un ,a6or o,odidad!
Si la parturienta desea anal+esia epidural, la ,onitori%ai/n -etal de'e ser ontinua!
Iailitar apo6o psiol/+io 6 si se dispone, ,edidas -*sias oad6uvantes!
#alorar la anali%ai/n de una v*a intravenosa:
No 4a6 datos para poder evaluar la e-iaia de tener anali%ada una v*a intravenosa
durante el parto! $a prudenia aonse5a tener una v*a anali%ada 6 salini%ada por si
,1s adelante -uera preiso el trata,iento intravenoso! Sin e,'ar+o, en las +estantes
(ue deseen un parto no intervenido 6 no e8ista ries+o de 4e,orra+ia posparto, podr*a
o'viarse la anali%ai/n de una v*a venosa!
$a ,u5er 4a de sa'er (ue en aso de neesidad 6 se+?n los protoolos, en
deter,inadas irunstanias ser1 neesario ad,inistrar al+unos ,edia,entos
Co8it/ios, er+ot*nios3 o reali%ar pro-ila8is anti'i/tia Crotura pre,atura de
,e,'ranas, portadora de estreptooo a+alatiae, -ie're intraparto, X3, pero sie,pre
ser1 in-or,ada previa,ente de la onvenienia de di4a apliai/n!
To,a de onstantes Ctensi/n arterial, pulso 6 te,peratura3 ada 7 4oras!
Control -etal:
El control fetal se puede realizar con monitorizacin cardiotocogrfica
(continua o intermitente) o con auscultacin fetal intermitente cada 15
minutos, durante 60 segundos despus de una contraccin.
El ontrol l*nio ,ediante ausultai/n inter,itente, s/lo es ad,isi'le si se dispone
de una ,atrona por parto! Cuando se realie ontrol l*nio, la valorai/n de la
-reuenia ardiaa -etal 6 de la din1,ia uterina 4a de (uedar orreta,ente
re+istrada en la 4istoria l*nia!
Se de'er1 reali%ar ,onitori%ai/n ontinua en a(uellos asos en (ue apare%an datos
de alar,a Calterai/n de la ICI, ano,al*as de la din1,ia uterina, l*(uido te=ido,
-ie're intraparto, etX3 o la situacin clnica as lo aconsee (analgesia epidural,
estimulacin con o!itocina, etc").
77
En los partos intervenidos se reali%ar1 ,onitori%ai/n -etal ontinua!
Ante variaiones de la ICI (ue se ale5en de los patrones onsiderados nor,ales 6 (ue
supon+an una situai/n de ries+o de p)rdida del 'ienestar -etal, se reo,ienda si las
ondiiones lo per,iten, la reali%ai/n de otros estudios (ue nos aporten
,1s in-or,ai/n so're el estado -etal!
#alorai/n de la pro+resi/n del parto 6 re+istro del ,is,o de -or,a adeuada en el
parto+ra,a!
Desde el ,o,ento en (ue se onsidere (ue la ,u5er est1 de parto, se reo,ienda
e,plear un parto+ra,a para re+istrar los datos o'tenidos durante la evolui/n del
parto as* o,o todas las inidenias, indiaiones 6 trata,ientos reali%ados!
Tatos va+inales:
El n?,ero de tatos 4a de ser el ,*ni,o (ue per,ita valorar on se+uridad la
evolui/n del parto! Suele ser su-iiente un tato ada 7DF 4oras o antes si el
e(uipo o'st)trio lo ree onveniente!
Se pratiar1 ta,'i)n un tato va+inal tras la a,niorre8is, antes de la
ad,inistrai/n de anal+esia epidural, tras la aparii/n de un re+istro
ardiotoo+r1-io patol/+io sin ausa aparente o uando la paiente presente
deseos de reali%ar pu5os!
Din1,ia uterina! Se onsidera din1,ia uterina e-ia% a(uella (ue per,ite la
pro+resi/n del parto sin e-etos adversos para la ,adre o el -eto! En a(uellos asos en
(ue la ausultai/n se realie de -or,a inter,itente, la valorai/n de la din1,ia
podr1 ser ,anual 6To ,ediante re+istro e8terno!
El e,pleo de la o8itoina se li,itar1 a los asos de neesidad! No se onsidera neesaria si el
pro+reso del parto es el adeuado! Su uso va li+ado direta,ente a la o'teni/n de una
din1,ia adeuada al ,o,ento del parto! Si se e,plea o8itoina, la ,onitori%ai/n del parto
de'er1 reali%arse de -or,a ontinua!
No se de'e reali%ar a,nioto,*a de rutina! Se pratiar1 en el aso (ue la dilatai/n no
pro+rese adeuada,ente o en a(uellas situaiones (ue preisen del aeso al -eto, o,o por
e5e,plo la ,onitori%ai/n interna o la reali%ai/n de un pH!
Es i,portante proporionar un soporte e,oional adeuado:
Identi-iar e intentar eli,inar las ausas de ,iedo 6 ansiedad!
Iavoreer un li,a de on-ian%a 6 respeto a la inti,idad de la ,u5er durante la
evolui/n del parto, rodeando esta etapa de una at,/s-era +rata 6 tran(uili%adora!
Ser sensi'le a las neesidades ulturales 6 a las e8petativas de las parturientas 6 su
-a,ilia!
7E
Trans,itir a la +estante 6 -a,iliares ,1s eranos, de -or,a o,prensi'le, o,pleta 6
onisa, la in-or,ai/n disponi'le so're el estado atual del parto, d1ndoles el apo6o
4u,ano (ue este ,o,ento re(uiere, para (ue onoiendo la realidad de los 4e4os
puedan tran(uili%arse!
Mantener un estado satis-atorio de 4i+iene 6 on-ort ,ediante una /,oda posii/n, ,asa5e
orporal, lavado perineal, no neesidad de rasurado, a,'io de s1'anas, e,papador, etX9
4aiendo part*ipe al ao,pa=ante de su ola'orai/n en di4a atividad!
%8IA <E ASISTENCIA AL PERIO<O EJP8LSI2O
El e(uipo o'st)trio ,antendr1 pre-erente,ente una onduta e8petante durante el
e8pulsivo, sie,pre (ue las ondiiones de salud ,aternas 6 -etales lo per,itan!
Si las ondiiones del parto lo per,iten, la ,u5er podr1 estar ao,pa=ada por la persona (ue
desee! Si -uera neesario reali%ar un parto instru,ental o una es1rea, la presenia del
ao,pa=ante dentro de la sala de partos ser1 disreional 6 depender1 del personal asistenial
(ue est) atendiendo el parto!
El ,ane5o ,1s -isiol/+io del e8pulsivo de'er*a ser el de esperar a (ue la ,u5er sienta +anas
de e,pu5ar! Si los pu5os son e-etivos, se de5ar1 (ue los 4a+a de la -or,a (ue ella desee para
su o,odidad, -ailitando en el ,o,ento del e8pulsivo, la visuali%ai/n del perin) para
prote+erlo adeuada,ente!
En -uni/n de las disponi'ilidades de ada entro, valorar la posi'ilidad de dar a lu% en el
paritorio o si la ,u5er lo desea, en la silla de partos o en la a,a! Dar opi/n a (ue la ,u5er
adopte la posii/n (ue desee durante el e8pulsivo, sie,pre (ue se respeten los prinipios de
alidad asistenial 6 ontrol del estado -etal!
En este periodo, el ries+o de aidosis -etal es ,1s elevado, por ello es reo,enda'le reali%ar
una ,onitori%ai/n ontinua de la -reuenia ardiaa -etal! Si se reali%a una ausultai/n
inter,itente, se 4ar1 ada 7DE ontraiones / ada H ,inutos, durante GL se+undos despu)s
de una ontrai/n!
Al i+ual (ue durante la dilatai/n, no se de'e restrin+ir la posi'ilidad de in+esta de l*(uidos 6
se de'e in-or,ar a la ,u5er en todo ,o,ento de -or,a vera% 6 adeuada a sus onoi,ientos
so're la evolui/n del parto! Ha6 (ue -avoreer la ,ii/n espont1nea! Si la parturienta no
orina o no lo 4a 4e4o en antidad adeuada, se pratiar1 un sonda5e vesial!
Se de#e $alorar durante el e!pulsi$o, no slo su duracin, sino tam#in su progreso.
En ausencia de compromiso fetal, si la dinmica uterina es adecuada, la
cola#oracin de la madre es #uena % no e!isten pro#lemas maternos &ue lo
contraindi&uen, se acepta como duracin normal 'asta ( 'oras en nulparas % 'asta
una 'ora en multparas, siempre &ue e!ista un progreso continuo en el descenso de
la presentacin. En caso de anestesia regional, los lmites se esta#lecen en tres %
dos 'oras para nulparas % multparas respecti$amente!
)a falta de progreso % detencin del descenso implican mal pronstico, por lo
&ue en estos casos de#eremos e!tremar la $igilancia fetal % replantearnos la
7F
actuacin o#sttrica!
No se reali%ar1 rasurado del perin) de -or,a rutinaria, (uedando li,itado a a(uellos asos en
(ue sea neesaria pratiar una episioto,*a! El rasurado se 4ar1 tan s/lo en la %ona ,*ni,a
neesaria!
$a pr1tia de la episioto,*a 4a de ser restritiva, li,itada ?nia,ente a los asos en (ue a
riterio de (uien asiste el parto, se onsidere neesaria!
$a e8pulsi/n de la a'e%a -etal se 4ar1 de la -or,a ,1s lenta 6 ontrolada posi'le!
$a presi/n so're el -ondo uterino, podr1 ser utili%ada s/lo on la inteni/n de a6udar
al desprendi,iento de la a'e%a, pero en nin+?n aso para -ailitar el desenso de la
presentai/n!
Es i,portante reali%ar una adeuada protei/n del perin) para ,ini,i%ar el ries+o de
des+arros!
"ara -ailitar la distensi/n perineal 6 el desprendi,iento de la a'e%a -etal se pueden
usar o,presas alientes o sustanias lu'riantes! Se de'e evitar el ,asa5e ontinuo de
vulva 6 perin)!
Se de'en pratiar el ,enor n?,ero posi'le de tatos va+inales!
Tanto sea un parto no intervenido o,o un parto instru,ental se de'en adoptar las ,18i,as
,edidas de li,pie%a 6 asepsia durante el e8pulsivo:
"arto no intervenido:
Se+?n la posii/n de la parturienta, se usar1n pa=os est)riles on la -reuenia
adeuada para ,antener el espaio asistenial lo ,1s li,pio posi'le!
Tanto el personal asistenial o,o los ao,pa=antes usar1n +orros 6
,asarillas!
$a sutura de una episioto,*a o des+arro de perin) se onsidera un
proedi,iento (uir?r+io, por lo (ue se de'en apliar las nor,as 4a'ituales de
asepsia!
"arto instru,ental: al ser un proedi,iento (uir?r+io, se de'en respetar las nor,as
4a'ituales de asepsia!
Si -uera posi'le, esperar 4asta (ue el ord/n de5e de latir antes de seionarlo!
Con respeto al rei)n naido:
No se separar1 al rei)n naido de la ,adre, e8epto (ue sea i,presindi'le! $a
ateni/n iniial del rei)n naido se 4a de 4aer, sie,pre (ue sea posi'le, en la propia
sala de partos 6 en presenia de los padres! Si se preisaran de ,anio'ras de
7H
reani,ai/n ,1s pro-undas, a riterio del e(uipo (ue atienda al rei)n naido, )stas se
reali%ar1n en una 1rea ,1s adeuada para tal -in!
"roeder, si -uera preiso, a reo+er san+re del ord/n u,'ilial C+rupo 6 R4,
donai/n de san+re de ord/n, etX3! Es reo,enda'le en todos los partos la
reali%ai/n de un pH de ord/n!
#alorai/n del test de Ap+ar!
Tras o,pro'ar la adeuada adaptai/n del 'e'), si la ,u5er lo desea, se oloar1 al
rei)n naido so're su a'do,en, piel on piel on su ,adre 6 u'ierto on un pa=o
seo 6 aliente! En este aso, se puede de,orar 4asta el -inal su identi-iai/n, as*
o,o la pro-ila8is oular 6 la ad,inistrai/n de vita,ina S!
Iailitar el iniio de la latania ,aterna lo antes posi'le, sie,pre (ue no 4a6a
ontraindiai/n para la ,is,a!
O-reer al padre la posi'ilidad de tener al rei)n naido en sus 'ra%os!
%8IA <E ASISTENCIA AL AL8M;RAMIENTO
El ,ane5o del alu,'ra,iento se puede 4aer:
De -or,a e8petante! En este aso no 4a6 (ue reali%ar ,anio'ras e8tratoras de la
plaenta 4asta pasados los EL ,inutos de durai/n nor,al del alu,'ra,iento!
Alu,'ra,iento diri+ido:
El ,ane5o ativo del alu,'ra,iento puede prevenir 4asta un GLM de las
4e,orra+ias de este periodo 6 es una interveni/n 'asada en evidenias
ient*-ias, -ati'le 6 de 'a5o osto! Redue ta,'i)n la neesidad de
trans-usi/n, la tasa de ane,ia severa posparto 6 la durai/n del terer periodo
del parto!
E8isten di-erentes pautas, pero las ,1s e-iaes son las (ue e,plean o8itoina
en el ,o,ento de la salida del 4o,'ro anterior! El uterot/nio de elei/n es
la o8itoina! Aun(ue las prosta+landinas son e-iaes en el trata,iento de las
4e,orra+ias posparto, atual,ente no tienen un papel en la preveni/n de las
,is,as Cni por v*a oral, ni por v*a retal, 4an de,ostrado ser tan e-iaes o,o
los uterot/nios in6eta'les3!
Tras el alu,'ra,iento es reo,enda'le la ad,inistrai/n de o8itoina o de uterot/nios!
Tras revisar 6 o,pro'ar su inte+ridad, la plaenta se tratar1 o,o ual(uier otro produto
'iol/+io!
Tras el parto se de'e revisar el perin) C6 el anal del parto si 4a6 un san+rado3, para proeder
a la sutura neesaria, e,pleando si -uera preiso, anestesia loal!
7G
Iinali%ar on el aseo de la ,u5er, de su ropa 6 de su a,a!
Tras el parto, la ,adre per,aneer1 en el 1rea durante las dos pri,eras 4oras del posparto
in,ediato! Durante este periodo se ontrolar1 el estado +eneral, las onstantes, la ontrai/n
uterina, las p)rdidas 4e,1tias 6 en aso de epidural, se valorar1 la reuperai/n de la
sensi'ilidad 6 ,ovilidad de las e8tre,idades in-eriores!
En ondiiones nor,ales, el traslado a la planta se 4ar1 sin separar a la ,adre de su 4i5o!
;I;LIO%RA7IA
Al-irevi 0, Devane D, G6te GM$! Cardiotoo+ra-*a ontinua CCTG3 o,o -or,a de ,onitori%ai/n -etal
eletr/nia para la evaluai/n -etal durante el tra'a5o de parto CRevisi/n Co4rane traduida3! En: $a &i'liotea
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Iraser, _D, Marou8, S, Srauss, I, Dou+las J, Goulet C, &oulvain M! Multienter, rando,i%ed, ontrolled trial
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Ho-,e6r GJ! EvideneD'ased intrapartu, are! &est "rat Res Clin O'stet G6naeol! 7LLH92J:2LED2H!
Intrapartu, -etal 4eart rate ,onitorin+! ACOG "ratie &ulletin No! PL! A,erian Colle+e o- O'stetriians and
G6neolo+ists! O'stet G6neol 7LLH92LG:2FHEDG2!
Mana+e,ent o- $a'or! Seond Edition! Mar4 7LLP! ^^^!isi!or+
Manual de Asistenia al "arto 6 "uerperio Nor,al! Grupo de Tra'a5o so're Asistenia al "arto 6 "uerperio
Nor,al! Sei/n de Mediina "erinatal de la Soiedad Espa=ola de Gineolo+*a 6 O'stetriia! Ia're E Ced3! INO
Reproduiones! 0ara+o%a! 2JJH!
"rendiville _J, El'ourne D, MDonald S! Conduta ativa versus onduta e8petante en el alu,'ra,iento
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Disponi'le en: 4ttp:TT^^^!updateDso-t^are!o,! CTraduida de T4e Co4rane $i'rar6, 7LLG Issue E! C4i4ester,
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"rotoolos de la Soiedad Espa=ola de Gineolo+*a 6 O'stetriia! SEGO! ^^^!prose+o!es!
Reo,endaiones para la Or+ani%ai/n de un Serviio de O'stetriia 6 Gineolo+*a! Dou,entos de la Soiedad
Espa=ola de O'stetriia 6 Gineolo+*a! SEGO! 7LLH!
#is^anat4an M, Hart,ann S, "al,ieri R, $u8 $, S^inson T, $o4r SN, Gartle4ner G, T4orp J Jr! T4e Use o-
Episioto,6 in O'stetrial Care: A S6ste,ati Revie^! Evidene ReportTTe4nolo+6 Assess,ent No! 227!
C"repared '6 t4e RTIDUNC EvideneD'ased "ratie Center, under Contrat No! 7JLDL7DLL2G!3 AHR]
"u'liation No! LHDELLJD7! Ro>ville, MD: A+en6 -or Healt4are Resear4 and ]ualit6! Ma6 7LLH!
_orld Healt4 Or+ani%ation! Care in Nor,al &irt4: a "ratial Guide! Report o- a Te4nial_or>in+ Group!
_HOTIRHTMSMTJG!7F! Geneva: _orld Healt4 Or+ani%ation9 2JJJ!
_orld Healt4 Or+ani%ation! "re+nan6, C4ild'irt4, "ostpartu, and Ne^'orn Care: A +uide -or essential
pratie! Seond edition! Geneva: _orld Healt4 Or+ani%ation9 7LLG!
7P
)os *rotocolos de la +ociedad Espa,ola de -inecologa % .#stetricia pretenden contri#uir al
#uen &ue'acer profesional de todos los gineclogos, especialmente los ms aleados de los
grandes 'ospitales % clnicas uni$ersitarias. *resentan mtodos % tcnicas de atencin clnica
aceptadas % utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no de#en
interpretarse de forma rgida ni e!clu%ente, sino &ue de#en ser$ir de gua para la atencin
indi$idualizada a las pacientes. /o agotan todas las posi#ilidades ni pretenden sustituir a los
protocolos %a e!istentes en 0epartamentos % +er$icios 1ospitalarios.
7N