SOLICITUD DE REFERENCIA A ESSALUD

Por Medio de la Presente solicito la Referencia a EsSalud de:

Nombre del Paciente: Vctor Hugo Cantorn Alvarado
Con Diagnstico de Hernia Discal en la v!rtebra "#$"% & "% ' S())))**
)))))))))))))))))))))))))))))** ))**:
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Afiliado a Pacifico EPS en calidad de : +itular , - . Cn&uge , . Hi/o , .0 en el Plan de salud
contratado 1or)))))))))))))))))))))))))))))))))))**
Desde el ))))))))))))))))))))))))))))) a la 2ec3a*
El Motivo de la Referencia es:
Solicitud , .
Por ca1acidad de resolucin limitada , .
Periodo de latencia , .
Pre e4istencia ,-.
"mite de cobertura* , .
"ima0 )))))))*de ))5unio))**del 67(#*
2irma:
Nombre* Vctor Hugo Cantorn Alvarado
DN8: #(9%(:9;
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REFERENCIA A ESSALUD
A. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre del 1aciente: Vctor Hugo Cantorn Alvarado
Edad: <7 a=os
Establecimiento de origen)***)))))))))))))))))))))))))**HC:
)))))))
Establecimiento de ESSA">D en referencia)))))))))))):))):
)))))))))))))
Procedimiento ?uir@rgico o diagnstico 1ro1uesto:))))))))))))))))*
B. DECLARACIN DEL PACIENTE:
(* He tomado conocimiento en forma clara & lengua/e sencillo del 1rocedimiento establecido 1ara
el inicio de una Referencia de la Clnica A o Servicio de Salud afiliado 3aca ESSA">D0 seg@n
las es1ecificaciones establecidas en mi Plan de Salud contratado*
6* He tomado conocimiento ?ue dentro de mi Plan de Salud e4isten establecimientos de salud
,Entidades Vinculadas. en las ?ue 1uedo seguir el tratamiento 1or el ?ue se realiBa la
referencia0 sin embargo es mi voluntad el ?ue me refieran a ESSA">D*
<* He recibido informacin de PacficoSalud E1s res1ecto de la o1eratividad del traslado0
conociendo ?ue serC PacficoSalud E1s la encargada de las coordinaciones necesarias con las
instituciones res1ectivas*
#* Entiendo ?ue los 1rofesionales a cargo de la referencia em1learCn todos los medios necesarios
a su alcance buscando la seguridad & el buen cuidado de mi 1ersona 3asta mi destino final0 sin
embargo so& conciente ?ue no e4isten garantas absolutas de resultados ?ue se 1udieran
derivar del 1rocedimiento de referencia ?ue se a1li?ue*
%* Do& consentimiento escrito0 1ara la a1licacin de tera1ias ?ue fueran necesarias durante la
referencia* En caso de 1resentarse una situacin inadvertida o im1revista0 ?ue 1onga en riesgo
mi vida o mi estado de salud actual0 autoriBo a los 1rofesionales a cargo a llevar a cabo los
1rocedimientos necesarios ?ue garanticen mi salud & mi vidaD liberCndolos de cual?uier
res1onsabilidad civil o 1enal0 como consecuencia de las medidas a1licadas 1ara me/orar mi
estado de salud & 1reservacin de mi vida*
:* He sido informado ?ue 1uedo revocar este consentimiento a@n des1u!s de 3aberlo firmado e
inclusive en cual?uier momento antes de llevarse a cabo la referencia & 1oder continuar
recibiendo atencin m!dica en la institucin de origen & otra ?ue contem1le el Plan de Salud*
E* En cual?uier caso deseo ?ue se res1eten las siguientes condiciones ,si no 3a& condiciones
escrbase: ninguna.
))))))))))))))))))))))))))))))))))))**
C. DECLARACIONES Y FIRMAS:
))))))))))))))) )))))))))))))))
2irma del 1aciente0 tutor legal o familiar 2irma & sello del m!dico informante
Doc* 8dentidad : #(9%(:9; CMP

"ugar)))))))))** Hora)))))))) 2ec3a)))))))*
FORMATO DE REFERENCIA
ANEXO 1
I. De responsabilidad medica
Nro* Referencial EsSalud E4trainstitucional FrganiBacin Grea destino
2ec3a Centro asistencial de origen C* E4terna -
Prioridad 8 Centro asistencial de destino Hos1ital
Servicio de origen Emergencia
Servicio de destino A&uda D-
II. Identificacin del paciente
Cdigo de identidad E%7#797HERA577: Res1onsable de
Admisin 2ec3a nacimiento Edad A
A1ellido 1aterno Vigencia de
acreditacin
Desde Hasta
A1ellido materno
Nombres A 2AC+>RAR D5C
Condicin del Asegurado ,(. Certificado de 8nca1acidad +em1oral Si No
+i1o de documento ,6. Se4o Desde Hasta
Domicilio Telfono
De1artamento Hona ,<. Nombre Hona
Provincia Va ,#. Nombre va
Distrito
8nt* D1to* "ote
NI Jm* MB
III. Resumen de la historia clnica (sntomas y signos)
D8AKNFS+8CF Presuntivo Definitivo Cdigo C8E
(*
Motivo de referencia EsSA">D 7( (<
Motivo de referencia SEPS "atencia A solicitud Ca1acidad Resolutiva Pre e4istencia "mite de Cobertura
IV. Medico tratante o responsable
Nombre del Medico C*M*P*
2irma & sello del
Medico
2irma & sello del /efe de
la >nidad de Referencia
PARA SER >SADF PFR E" CEN+RF DE DES+8NF
V* (era 1rorroga de la vigencia de la 3o/a de referencia V8* E4tensin de referencia
Servicio solicitante Servicio solicitante
Medico solicitante Medico solicitante
2ec3a Centro de E4tensin 2ec3a
Motivo de 1rorroga Motivo de e4tensin
2irma & Sello del Medico
solicitante
2irma & Sello del 5efe de la
>nidad de Referencia
2irma & Sello del Medico
solicitante
2irma & Sello del 5efe de la >nidad de
Referencia