54 Professor Antnio Maria de Senna deu incio sua actividade clnica: tratava-se, segundo ele, de uma instituio que viera dar alvio a muitos infelizes e sossego a muitos dos seus familiares, concorrendo para o bem-estar geral da populao. Confirmaram-se inteiramente essas primeiras palavras do seu director de ento e durante as primeiras dcadas do seu funcionamento viveu-se no Hospital Conde Ferreira, uma esplndida actividade assistencial e cien- tfica, graas capacidade, superior inteligncia e afin- cada devoo desses primeiros responsveis, os Profs. Antnio Maria de Senna, Jlio de Matos e Magalhes Lemos. Vivia-se, ento, na Europa o debate sobre as duas maravilhosas lies clnicas que nos ofereceu a histria da Psiquiatria, no virar do sculo XIX para o sculo XX, com Emlio Kraepelin e Segmund Freud: as concepes cientfico-naturais da chamada psiquiatria pesada (as psicoses) e especulao filosfica-energtica da psiquiatria ligeira (as neuroses). E o Porto teve, assim, a oportunidade e o mrito de participar nesse aceso debate ideolgico-cientfico desse virar do sculo, atravs da originalidade e da criatividade talentosa dos primeiros responsveis pela orientao deste hospital. E o que extremamente curioso, observado hoje em perspectiva histrica, portanto o facto de o director clnico escolhido pela Santa Casa da Misericrdia bem assim como os arquitectos responsveis pela sua construo se aperceberam,desde o incio,da diferena que caracterizava aquelas duas lies clnicas e souberam interpretar num sentido clnico prtico, as ilaes que se poderiam tirar das propostas que apresentavam as duas grandes escolas psiquitricas daquele tempo: a escola francesa e a escola alem. Obedecendo aos conceitos da poca, caracterizados na lei da assistncia a alienados de 1938, elaborada pelo notvel psiquiatra francs,Jean Dominique Esquirol, que aconselhava que um dos primeiros factores teraputicos a prestar nessas instituies era o afast- Comemora-se hoje mais um dia do Hospital Conde de Ferreira e com muita satisfao e at algum orgulho que participo nesta efemride, tantas so as recordaes agradveis que me ligam a esta nobre Instituio hospitalar. Foi, pois, com muito prazer que aceitei o convite do meu estimado Amigo Prof. Joo Marques Teixeira, para vos falar hoje, e durante alguns minutos, da memria desta nobre Instituio, ou seja, como costuma dizer um outro meu querido Amigo, o Prof. Carlos Manuel Mota Cardoso, do brilhante passado e das suas possibilidades no presente e no futuro de uma das duas catedrais (alis a mais genuna) da Psiquiatria Portuguesa. E esta incumbncia -me tanto mais gratificante quanto certo que,depois de ter passado por vrias vicissitudes nos ltimos 7 anos, aps a publicao do decreto que determinou a sua reentrega Santa Casa da Misericrdia do Porto, o Hospital Conde de Ferreira parece en- contrar-se, de novo, em condies de retomar o seu caminho no destino que lhe havia traado o seu gene- rosssimo doador. Felicito, pois, a Santa Casa da Misericrdia pela sua determinao em cumprir as responsabilidades que alguma solidariedade humana lhe confia e felicito igualmente a equipa de jovens profissionais que esto determinados a prestar, eles tambm, a sua generosa colaborao nesse sentido. E, como se trata de um espcie de renascimento, vale a pena recordar as primeiras palavras com as quais, h uns 120 anos atrs, o primeiro director neste hospital, A Psiquiatria em Histria O Hospital Conde de Ferreira e a Psicopatologia 1 A.Fernandes da Fonseca Professor Catedrtico de Psiquiatria Jubilado e Professor da Universidade Fernando Pessoa 1 Conferncia proferida no Dia do Hospital Conde Ferreira, em24 de Maro de 2003,no Centro Hospitalar Conde de Ferreira. Leituras VOLUME V N2 MARO/ABRIL 2003 55 las do bulcio das cidades, foi o Hospital Conde de Ferreira construdo em local considerado aprazvel, afastado do centro da cidade e com boas condies higinicas e de lazer. No sentido investigacional e clnico, importa recordar que,logo desde incio,aqui foramaplicados,pela primeira vez no nosso pas,critrios estatsticos,clnicos e sociais sobre as doenas mentais, semelhantes aos desenvol- vidos emFrana,por Jean Dominique Esquirol,iniciativa que ficou a dever-se ao esforo inovador de Antnio Maria de Senna. Aqui foram feitos estudos histo e anatomo-patolgicos das demncias, semelhantes aos de Alzheimer, de Arnold Pick e de Oscar Vogt, na Europa, e isso, graas acuidade clnica de Magalhes Lemos. Aqui foram produzidos trabalhos sobre alucinaes e delrios no mbito da nova cincia, ento nascente da Psiquiatria Forense, pelo nosso grande Jlio de Matos. Nas primeiras dcadas do sculo XX,viveu-se,efectiva- mente, nesta cidade do Porto, um ambiente cientfico cultural de acentuado vigor. As conferncias dos domingos feitas por Jlio de Matos e Magalhes Lemos, quais Conferncias do Casino, que to profunda repercusso literrio-poltica haviam tido no Porto, constituram, aqui, no Hospital Conde de Ferreira, um foco de luminosidade cientfica de um entusiasmo invulgar. Este hospital bem se podia considerar, ento uma espcie de pequena Salpetrire, semelhana daquela que tanto entusiasmava a sociedade parisiense no tempo de Jean Martin Charcot. A desalienao psiquitrica Ao evocar a memria desta histrica instituio seria injusto no prestar, ainda que desta forma rpida, a merecida homenagemaos vultos do passado e salientar o apreo pela obra durante tantos anos aqui realizada. Para alm desse acto de justia, esta evocao servir certamente de estmulo aos que agora assumemnovas responsabilidades. Mas, para corresponder gentileza do convite que me foi dirigido, acho que vos devo falar um pouco daquilo que penso poder ser, hoje, a importante contribuio deste Hospital Conde de Ferreira na Assistncia e no Ensino ou, como costuma dizer o actual director, no campo da Psicopatologia. No h dvida que se encontram totalmente modifi- cados os conceitos de sade. No s se metamor- fosearam e multiplicaram muitas entidades clnicas como evoluram, de forma quase espectacular, as tcnicas teraputicas. E, pelo que diz respeito nossa especialidade, a estrutura excessivamente esttica dos hospitais psiquitricos, que vingou at meados do sculo anterior, deixou de corresponder, realmente, ao dinamismo das entidades clnicas que integram a psiquiatria dos nossos dias,dominada,como eu costumo dizer, pela multivalncia comportamental e pelas expresses multifacetadas que vm caracterizando o homem perturbado destas ltimas dcadas. A principal metodologia utilizada pela psiquiatria clssica contra a enfermidade mental consistia, efectivamente, no uso de medidas de carcter institucional. Mas a verdade que um tal tipo de iniciativas conduzia, frequentemente, ao aparecimento de dois fenmenos psicolgicos, considerados bastante negativos: o hospitalismo e a regresso. O hospitalismo corresponde, como todos os que lidam com problemas da sade mental sabem, a uma situao psicolgica que assumemcertos doentes aps uma permanncia prolongada numa instituio hos- pitalar, da qual j no desejam sair, pelo facto de se terem desligado do seu espao vivencial habitual, por terem deixado de interactuar com as pessoas do seu meio ou por terem perdido grande parte da sua capa- cidade discursiva. Uma tal impregnao ambiental dos doentes psi- quitricos internados dava, ainda lugar, com frequncia, ao aparecimento de um outro fenmeno psicolgico e, muitas vezes, psicopatolgico designado por regresso, que consiste na manifestao e exibio, por parte desses doentes, de comportamentos do tipo infantil. O desenvolvimento da psicofarmacologia, a partir dos anos 50 do sculo XX e a divulgao quase simultnea de conceitos como os de psicoterapia institucional e, de comunidade teraputica, haviam de modificar, de algum modo, esse panorama da assistncia psiquitrica. E as possibilidades de reinsero social dos doentes deste foro, estimuladas, em grande parte, pelos xitos obtidos pelas vrias formas de psicoterapia institucional e de comunidade teraputica haviam de modificar, de algum modo, esse panorama da Leituras VOLUME V N2 MARO/ABRIL 2003 56 assistncia psiquitrica para os conceitos de sade mental. Respondendo, de algum modo, aos ataques da anti-psiquiatria, os tcnicos mais responsveis procuravam transferir, agora, os centros de iniciativa do interior das instituies hospitalares para a comunidade. Os princpios que norteavam anteriormente a orien- tao da assistncia psiquitrica, programando e defendendo que os locais de tratamento deveriam ser fixos e concentrados ao nvel do internamento hospitalar, apareceram, ento, substitudos pelos princpios da psiquiatria comunitria, que defendia uma aco curativo-profiltica conjugada com uma certa mobilidade social. No era nem tem sido, porm, muito fcil a exequi- bilidade desta mudana de princpios e de conceitos. E a prova disso que no existe nenhum pas em que a institucionalizao e a prtica da sade mental se possa considerar ideal. Nos Estados Unidos, por exemplo, os modelos at hoje existentes tornaram-se muitos divergentes, de caso para caso, tanto na sua estrutura como nos seus objectivos. E continua mesmo a existir uma profunda controvrsia quanto orientao ideolgica e filosfica de base desses centros de psiquiatria comunitria. Tal facto temdado,assim,origema que os diversos centros de sade comunitria desse pas tenham vindo a ser organizados ao longo de linhas diferentes e segundo modelos muito distintos. Existem centros de sade comunitria que seguem, de perto, o chamado modelo psiquitrico. Entre estes, h centros que se investem, sobretudo, nos casos de doena identificada; outros que seguem o tipo de interveno em crise e,outros ainda,que se orientam pelo modelo metablico-nutritivo,compredomnio da sua aco na prtica de investigao e pesquisa sobre as situaes de privao e sua influncia na sade populacional. Por outro lado,existemtambmcentros de orientao essencialmente sociolgica, constitudos por estruturas comunitrias que centralizam a sua aco sobre os modelos de integrao-desintegrao social e de educao-adaptao social. Finalmente, existem centros de filosofia mista, como so aqueles que seguem mais de perto um modelo de sade pblica,comorientao essencialmente epidemio- lgica ou que se investem numa programao de assistncia psiquitrica.E as possibilidades de reinsero social dos doentes deste foro, estimuladas, em grande parte, pelos xitos obtidos pelas vrias formas de psicoterapia de grupo, de ergoterapia e de tera- putica ocupacional, no cessaram de progredir, reforando, com o seu apoio ressocializante, a aco psicofarmacolgica de neurolpticos, de tranquilizantes e de anti-depressivos. Todavia, a crescente complexidade social e a implementao dos direitos humanos em geral, com maiores facilidades de acesso aos cuidados primrios de sade e mais acentuado consumo da medicina, tornariam rapidamente precrio todo esse progresso e todos os passos at ento empreendidos. A demanda de consultas subiu rapidamente,alcanando nmeros totalmente inesperados anteriormente e a apario dos psicofrmacos embora de aco eficiente sobre as manifestaes psicopatolgicas, s, aparen- temente, reduzia esse nmero, pois a alta hospitalar de muitos doentes considerados crnicos no impedia que esses mesmos doentes continuassem a necessitar de um apoio ambulatrio e psicoteraputico. A desalienao da enfermidade psquica arrastava, assim, consigo um aumento impressionante de neces- sidades emcuidados psiquitricos primrios, sobretudo a nvel ambulatrio e dispensarial. Da, o ter-se intensificado, em muitos pases, a criao de dispositivos que facilitassem a insero social dos doentes com uma assistncia imediata que se tornasse mais eficiente, associada, tanto quanto possvel, a iniciativas profilticas. Foi com esse objectivo que se defendeu a criao de dispensrios e de servios de psiquiatria emhospitais gerais,de par coma organizao de centros de dia e de clubes de convvio,implemen- tados no seio da prpria comunidade. Subiam as estatsticas, revelando os estudos de prospeco epidemiolgica que cerca de 25%da populao geral necessitava recorrer, de alguma forma, a cuidados psiquitricos e as consultas respectivas apareciamsubitamente invadidas por inmeras situaes que anteriormente se apresentavam a outras espe- cialidades, como a neurologia, a pediatria, a ginecologia, a dermatologia, a reumatologia, etc. A transio para a sade mental Estabelecia-se, assim, a transio dos conceitos de Leituras VOLUME V N2 MARO/ABRIL 2003 57 carcter mais ecolgico, com objectivos simultanea- mente individuais e colectivos. De qualquer modo, o facto que, dos 50 milhes de americanos que as diversas estatsticas indicam como necessitados de auxlio psicolgico e psiquitrico (Albee, 1982), apenas uns 8 a 9 milhes parecem bene- ficiar de servios de sade mental razoveis. Em outros pases como a Frana, a institucionalizao do chamado modelo de sector (umtipo de assistncia psiqutrica prestada ao doente, de uma forma mais ou menos permanente,estendendo-se do hospital comu- nidade, por intermdio de equipas teraputicas espe- cializadas), levou a uma hipertrofia da assistncia psiquitrica, com uma certa duplicao de meios e de investimento oramental, ao nvel da sade, que s um pas rico como esse capaz de suportar. Na Itlia, merc de um certo radicalismo poltico, os programas de mudana levarampraticamente extino dos hospitais psiquitricos, sem que se tenham, no entanto, desenvolvido, com um mnimo de extenso e de eficincia, os servios comunitrios que a lei previa. A situao , nesse pas, verdadeiramente complicada, com numerosos doentes mentais sendo tratados em servios gerais de medicina, muitas vezes por mdicos e enfermeiros no especializados que se servem de mtodos e tcnicas pouco adequados. O pas onde as estruturas da sade mental parecem funcionar aparentemente com uma certa eficincia e coordenao a Gr-Bretanha, dada a articulao que o Servio Nacional de Sade desse pas conseguiu institucionalizar entre as estruturas hospitalares, a sade pblica e a assistncia psiquitrica. Mas foi para isso decisiva, nesse sentido, a criao de um Servio Nacional de Sade de grandes tradies, no qual se inseriu a rede dos hospitais psiquitricos existentes e a criao intensiva de servios de internamento de psiquiatria, bem assim como de hospitais de dia, na grande maioria dos hospitais gerais desse pas. interessante assinalar que o movimento da criao de centros de sade mental na comunidade, que foi sobretudo de inspirao americana, acabou por estimular e por entrelaar-se com aquela iniciativa da psiquiatria inglesa, que propunha uma maior amplitude da interveno assistencial, privilegiando e defendendo a instalao de estruturas psiquitricas ao nvel dos hospitais gerais, com unidades e servios de inter- namento completo e de internamento parcial. Estas ltimas estruturas (instaladas nos hospitais gerais), viradas muito especialmente para o campo das manifestaes funcionais e da chamada medicina psicossomtica, porque grande parte das situaes clnicas a observadas pertencem a esse domnio, permitiram, alis, que atravs da sua aco se desen- volvesse uma outra corrente da psiquiatria moderna que viria a ser designada por Liaison Psychiatry (psiquiatria de ligao). A Liaison Psychiatry, que ns preferimos designar por inter-consulta, tem por especial objectivo (Lipowski, 1983) estabelecer o diagnstico, o tratamento, o estudo e a preveno, ao nvel da morbidez psiquitrica, daqueles casos que mostram grande tendncia para somatizar as suas queixas, transferindo, dos planos psquicos para os planos somticos, as suas descompensaes de carcter emocional. Este conceito de psiquiatria de ligao corresponde, no fundo, ao aprofundamento das vrias facetas clnicas da relao mdico-doente em toda a medicina, mergulhando as suas razes histricas na concepo j desenvolvida, a partir dos anos 30, pelo psicanalista Michael Balint. As consideraes expostas mostram-nos, pois, que existe ainda uma grande indefinio no que respeita problemtica geral dos instrumentos profiltico- curativos, no campo da sade mental. Resulta esse facto da controvrsia que se estabelece entre certos princpios clssicos da psiquiatria clnica e os princpios mais gerais da psiquiatria comunitria ou social. Segundo aqueles primeiros princpios, os locais de tratamento dos doentes mentais devem ser, fixos e concentrados ao nvel do internamento hospitalar e da consulta dispensarial. Tais pressupostos derivam directamente das caractersticas classicamente assumidas por muitos doentes mentais, com as suas alteraes comportamentais e a sua fre- quente recusa ao tratamento, situaes que ainda hoje se verificam com alguma frequncia (Pelicier, 1984). A psiquiatria comunitria defende, pelo contrrio, os princpios da mobilidade social e da comunidade teraputica. De acordo com estes outros conceitos, o apoio esta- bilizador da sade psquica dever estar difundido por toda a comunidade, sem que tenha de subordinar-se a uma localizao institucional, situando-se, portanto, Leituras VOLUME V N2 MARO/ABRIL 2003 58 prospectiva ao nvel da referida comunidade. A sinergia entre a prtica clnica especializada, ao nvel hospitalar e a prtica integrada, ao nvel dos cuidados primrios, mostra-se susceptvel de criar um feed- back muito dinmico, reduzindo, de forma drstica, a carncia em leitos hospitalares para a psiquiatria e permitindo que se transforme radicalmente a tradio estigmatizante da doena mental. Efectivamente, o doente do foro psiquitrico, ao ser tratado num hospital geral ou num centro de sade, como qualquer outro doente, sente-se completamente liberto do sentimento pejorativo que, durante muitos sculos, impregnou a estrutura psiquitrica hospitalar e as diversas anomalias de carcter psquico. Importa salientar que essas conquistas de natureza assistencial e de sentido tico resultaram, em boa parte, da instalao de estruturas psiquitricas em hospitais gerais e da integrao, nas equipas mdico- teraputicas, dos chamados mdicos de famlia. Esse duplo movimento integrativo permite estabelecer, ao nvel da sade mental, uma relao assistencial contnua entre a comunidade, os centros de sade e os centros hospitalares de ambulatrio e de interna- mento. Chega-se, assim, a um tipo de aco que se mostra particularmente eficaz, no s na teraputica das situaes clnicas da psiquiatria como tambm na vigilncia ps-hospitalar e na preveno de novas crises, reduzindo-se o mais possvel os fenmenos ditos de regresso e de hospitalismo. O Hospital Conde de Ferreira na assistncia e no ensino O Hospital Conde de Ferreira tem,emnosso entender, todas as condies para reconverter a sua actual estrutura, um tanto esttica, numa iniciativa eficiente desse tipo integrado. Impe-no a honrosa tradio do ensino que aqui existiu, permite-o a beleza arquitectnica e a multiplicidade de dependncias de que dispe o edifcio e aconselha- o a vontade firme e o dinamismo de todos quantos aqui labutam. Mas, para isso, h que reconverter uma boa parte do seu funcionamento. O desenvolvimento e aperfeioamento das tcnicas teraputicas da psiquiatria dispensam,hoje,os meandros tanto ao nvel do emprego e do domiclio como da escola e do dispensrio. S uma tal mobilidade assistencial permitir, segundo os princpios gerais da medicina comunitria, uma aco teraputica contnua, com efeitos evidentes sobre a profilaxia e sobre a recidiva de uma grande parte das doenas psquicas. Ora, a verdade que esse tipo de teraputica continua, estendendo-se do trabalho residncia e da urgncia assistncia hospitalar, s se mostra, de facto, eficiente quando praticada sob a forma do que designamos, pessoalmente,por psiquiatria integrada,ou seja,segundo ummodelo de assistncia psiquitrica emque a prtica clnica altamente especializada se interliga, em ntima continuidade, com uma prtica clnica um tanto indiferenciada. Efectivamente, na fase do actual desenvolvimento da psiquiatria, sobretudo ao nvel de pases com recursos limitados, como o nosso caso, a promoo da sade mental exige, do ponto de vista prtico, iniciativas e modelos de compromisso. Nesse sentido, a experincia que h uma dzia de anos ensaiamos na rea do departamento de Psiquiatria e Sade Mental do Hospital de S.Joo revelou-se bastante aliciante. Uma vez estabilizado o funcionamento do departamento e assegurada a formao e preparao do pessoal tc- nico indispensvel, avanou-se, ento, para uma fase de incidncia comunitria,atravs das chamadas Unidades de interveno na comunidade,comvrias equipas teraputicas (Fonseca, 1982). Quer isto significar que a prtica psiquitrica se passou a exercer a dois nveis distintos, mas sinrgicos e inte- grados: um nvel clnico especializado e um nvel comunitrio, no especializado, eminter-relao com os clnicos gerais, nos centros de sade e com os me- diadores sanitrios da rea popula-cional respectiva. O primeiro nvel, de qualidade bastante especializada, permite que se faa o estudo das situaes clnicas, se estabelea o seu diagnstico e se intervenha, do ponto de vista teraputico, individualmente ou em grupo, utilizando as tcnicas que se afigurem mais indicadas. O segundo nvel, com objectivos de promoo cultural e de profilaxia psquica, permite que se intervenha preventivamente nas fases iniciais e prodrmicas de muitas situaes clnicas e na deteco precoce de situaes de risco ou de grupos mais vulnerveis, ao mesmo tempo que se exerce uma certa investigao Leituras VOLUME V N2 MARO/ABRIL 2003 59 arquitectnicos que eramapangio dos velhos hospitais psiquitricos. E, parte do espao, que era destinado a camas e a dependncias estticas de doentes pode, actualmente,ser utilizado de outra forma,j que aquelas tcnicas teraputicas permitem reduzir o nmero de admisses. Emcontrapartida,temaumentado extraordinariamente, como dissemos, a solicitao de cuidados psiquitricos a nvel dispensarial e de hospital de dia. esta uma metamorfose clnica extraordinariamente curiosa,na qual se deve,realmente,atentar.A permilagem de leitos por habitante para as doena psquicas tem tombado,de uma forma gradual e progressiva, medida que se dinamizam e aperfeioam os mtodos tera- puticos por um lado e se avana para iniciativas preventivas, ao nvel da comunidade, por outro. Mas o consumo de cuidados primrios, no campo da sade mental, varia justamente no sentido inverso. Esse aumento dos pequenos distrbios mentais, ao nvel comunitrio, numa altura em que j possumos meios bastantes eficazes para curar ou melhorar muita patologia psiquitrica foi, alis, expresso de uma forma irnica e original, por um amigo meu, o Prof. Vandick Ponte, da Universidade de Fortaleza (Brasil) ironica- mente expresso de uma maneira algo original na seguinte frase 2 : Os indivduos normais vo-se tornando mais loucos e os loucos mais normais. Paralelamente com a reconverso clnica, apontada devero ser criadas novas unidades ou aperfeioadas as j existentes, compartimentadas em servios de diagnstico e teraputica. Podemos mencionar, a ttulo de exemplo, a psiquiatria infantil e da adolescncia, a psicologia clnica e a psicossomtica como novas unidades a criar, e a electroencefalografia e a psiquiatria forense como unidades j criadas que podero ser ampliadas e aperfeioadas. Sero essas novas unidades a implementar ou o aperfeioamento das j existentes (unidades para doentes epilpticos, esquizofrnicos, alcolicos, toxicodependentes e pessoas da terceira idade) que constituem a psicopatologia de hoje e que permitiro que o hospital Conde de Ferreira retome o seu caminho histrico em pr da sade mental dos portugueses. Dever sobretudo ser organizado, urgentemente, um centro eficiente de carcter teraputico-cultural, que coordene toda a orientao e administrao das diferentes teraputicas, sem esquecer, de modo muito especial, as ocupacionais e ldicas, a fim de que tais teraputicas adquiram um sentido e um significado profundamente humansticos. Os parques e espaos circum-hospitalares que aqui existemso extraordinariamente valiosos nesse aspecto. Um dos objectivos fundamentais de um tal centro teraputico-cultural o da estimulao e o da prtica de terapias associadas. No h dvida de que so ainda hoje muitas as perturbaes psquicas em que no se torna possvel estabelecer uma conexo razovel entre o seu comeo e determinadas manifestaes de instabilidade emocional do indivduo ou dos grupos familiar e social nos quais o mesmo se encontra inserido. E, nesses casos, s uma aco teraputica polivalente se mostra mais facilmente susceptvel de vencer as dificuldades e ajudar o restabelecimento do equilbrio. Por isso mesmo, que vrias formas de psicoterapia de apoio e de psicoterapia de grupo que, at h poucos anos,se utilizavamempequena escala e somente em centros altamente especializados, tm hoje uma aplicao bastante generalizada,emassociao s demais terapias e constituem, frequentemente, mtodos de rotina num grande nmero de clnicas psiquitricas. Isso se deve,essencialmente,a ummelhor conhecimento da metodologia rigorosamente cientfica que vem fundamentando as teorias do comportamento e as investigaes efectuadas no domnio dos processos psicofisiolgicos e da aprendizagem. A associao entre teraputicas fsicas e farmacolgicas, de um lado e as psicoterapias, de outro, , certamente, a modalidade, actualmente, mais seguida na prtica clnica. No se obtiveram, at hoje, concluses absolutamente rigorosas sobre a eficincia dos resultados dessas associaes, mas quase todos os clnicos colhem, empiricamente,uma impresso favorvel a esse respeito. Poucas parecem ser, alis, as situaes psiquitricas em que esse tipo de sinergia se no mostra til. A psicoterapia, no seu conjunto, parece influenciar as relaes interpessoais e os contactos sociais, enquanto que as teraputicas fsicas e, em grau elevado, as 2 Vandick Ponte - O homeme asade mental.Notcias psiquitricas, Rio de Janeiro,1979. Leituras VOLUME V N2 MARO/ABRIL 2003 60 e sociolgicas), impede, ao mesmo tempo, a rotura com o espao vivencial e com as relaes scio- familiares do doente. Pelo que respeita aos doentes considerados crnicos, h que encontrar,para eles,tambmsolues adequadas. A permanecerem no permetro hospitalar unidades desse tipo (para doentes deficientes e deteriorados), sobretudo destinadas a cobrir a rea geogrfico- assistencial respectiva, os doentes desse tipo que neste hospital existem, pela fora das circunstncias, devem ser orientadas pelas regras da assistncia mdico-social, emque os cuidados de apoio e de conforto constituem as iniciativas predominantes. Uma razo de peso para que esses servios sejam disseminados pela comunidade reside no facto de se tratar justamente de servios para doentes emsituao prolongada, os quais s sero visitados com frequncia pelos familiares e at amigos quando se encontrem na proximidade dos seus ncleos scio-familiares. Tais visitas amiudades so absolutamente indispensveis manuteno da sua vivacidade afectiva e do seu calor humano. Uma vez que as estruturas funcionais hospitalares se encontram devidamente organizadas, sob a forma de um grande departamento ou centro de sade mental, elas podero, ento, encarregar-se de toda a sade mental de uma rea populacional bem definida. O centro de sade mental que, neste caso em apreo, coincidir com as dimenses do prprio hospital, corresponde, portanto, a um conjunto de estruturas funcionais, susceptveis de poderem satisfazer todas as necessidades de uma zona geodemogrfica, em termos de prestao de cuidados de preveno, de cura e de recuperao neste domnio. A responsabilidade da interveno nessa zona caber, ento, s equipas teraputicas, que desempenharo funes simultaneamente assistenciais e profilticas, articulando as actividades hospitalares com os dispensrios e centros de sade polivalentes distribudos por aquela rea geogrfica. Ora, precisamente a esse nvel que umsistema destes, de psiquiatria integrada, difere da psiquiatria de sector de inspirao francesa. Aqui, no h pro- priamente uma actuao especializada, mas sim, uma actuao comum com a sade geral e no sobreposta aos centros de sade pblica. As equipas teraputicas podem, assim, proceder ao farmacolgicas, reduzem a actividade sintomtica e a tenso emocional. Estas ltimas tornamainda o doente mais malevel para a utilizao da interveno psicote- raputica. A estes diversos tipos de terapias activas devemjuntar- se,emaco convergente,vrias outras terapias comple- mentares do tipo ludoderpico e ergoterpico, para que o ambiente teraputico se torne verdadeira- mente estimulante, emptico e dignificador. Na realidade,s atravs de uma atmosfera de empatia, em que se estabelea uma franca comunicao e uma relao compreensiva com as ideias, sentimentos e pensamentos do doente, que o meio hospitalar se tornar umautntico ambiente antropoteraputico. Mas, para que todas essas actividades se processem, realmente, de uma forma dinmica e eficiente, torna- se, evidente e necessrio proceder tambm reconverso das situaes clnicas de cronicidade, transferindo-se os chamados doentes crnicos para servios de carcter mdico-social, implementados, sempre que possvel, no seio da prpria comunidade. As estruturas hospitalares activas, constitudas pelo internamento, pelo hospital de dia, pela consulta e pelos cuidados de urgncia no podemser interferidos por esse outro material clnico muito mais esttico e no qual as teraputicas intensivas muito pouca influncia exercem. Esses quatro tipos de servios, juntamente com um laboratrio ou gabinete de psicologia clnica ou de psicopatologia, constituem o nmero mnimo que a psiquiatria americana considera indispensvel para a organizao de uma catchement mental rea (rea de sade mental) (Fonseca et al, 1984), com uma populao de 75 mil a 200 mil habitantes. No domnio das iniciativas teraputicas activas, h que dar uma nfase particular s funes do hospital de dia, estrutura intermdia entre o internamento e a consulta e que tem sido a plataforma rotatria a imprimir maior dinamismo actividade hospitalar. A sua permanente ligao com os diversos vectores do centro teraputico-cultural, tornou-se, ao longo das trs ltimas dcadas, o principal factor de desa- lienao, por ter transformado a vida das clnicas psiquitricas num circuito aberto. Basta lembrarmo-nos de que o hospital de dia, praticando todas as teraputicas especializadas actualmente emuso (fsico-farmacolgicas, psicolgicas Leituras VOLUME V N2 MARO/ABRIL 2003 61 rastreio precoce das situaes clnicas tratveis,exercer aces pedaggicas junto da populao, com fins profilticos e de integrao scio-familiar e profissional dos doentes j tratados ou emtratamento, e colaborar ainda na reciclagem de conhecimentos dos clnicos gerais e dos demais tcnicos da sade que actuam a esse nvel. De resto, a participao dos clnicos gerais, nestes projectos de psiquiatria integrada, processa-se, as mais das vezes, com grande entusiasmo da parte deles. No se trata de os substituir nas suas funes, mas sim de os apoiar, pedaggica e cientificamente, na sua aco polivalente. So eles que esto prximos da realidade scio-profissional do doente e que podem, assim,devidamente orientados,evitar a psiquiatrizao de muitas situaes clnicas. Dispondo de condies adequadas para estabelecer uma boa relao emptica, os clnicos gerais podem influenciar, de forma muito positiva, as relaes de tipo simultaneamente racional e mgico de que a doena, e muito especificamente a doena psquica, aparece quase sempre impregnada. Ao fazer a triagem dos doentes para a consulta de psiquiatria e ao manter a sua presena nessa relao mdico-doente, o clnico geral refora a projeco e a identificao que, no decorrer dessa relao, se estabelece entre o doente e o terapeuta e contribui para que aquele experimente,desde incio,uma sensao de alvio. Os doentes comindicao para tratamento diferenciado sero encaminhados para as diversas unidades da estrutura hospitalar. Mas aqueles que no tenham necessidade de tais cuidados podero continuar a ser tratados pelo seu mdico de famlia, que receber, para isso, o apoio da equipa teraputica. E o doente poder ser posteriormente reobservado, sempre que o clnico geral o solicite. Ser ento esta estrutura comunitrio-hospitalar integrada da sade mental que, para alm das suas funes profiltico-assistenciais, vir a dar uma contribuio indispensvel investigao e ao ensino. Os problemas da investigao so extremamente importantes, sobretudo no que respeita definio da eficcia de certos agentes teraputicos,da identificao de situaes individuais e de grupo que se encontram em risco e, ainda, da prospeco sobre a incidncia e a repercusso que os factores scio-culturais exercem na prevalncia de algumas entidades nosogrficas e de algumas metamorfoses clnicas. O hospital Conde de Ferreira dispe, em nosso entender, de condies excepcionais para se alcanar a uma empresa destas. E a proximidade a que se encontra do hospital de S. Joo, que funciona como principal hospital escolar, poder permitir, ento, que as duas grandes unidades assistenciais venhama articular as suas funes, numa autntica simbiose, em que as actividades assistenciais, investigacionais e docentes, no campo da sade mental, possam coordenar com eficincia os seus servios. A tradio e o passado histrico que o hospital Conde de Ferreira preencheu e sempre tem ocupado na assistncia e no ensino da psiquiatria portuguesa so testemunho e garante dessa possibilidade. Estamos certos de que continuar a ser extremamente valiosa a sua contribuio para a sade mental de um amplo extracto da populao deste pas, se os poderes responsveis o ajudarema revitalizar as suas estruturas e apoiaremactivamente a diferenciao das suas funes e da sua interveno na comunidade, dotando-o do pessoal e do equipamento indispensvel consecuo de tais objectivos. E essa contribuio ser tanto mais importante quanto certo que aos actuais tcnicos e servidores do hospital sobram, abundantemente, como sobraramaos que aqui trabalharam no passado, as qualidades, a devoo e a clarividncia para percorrer esses caminhos no futuro. A comemorao que hoje aqui se acaba de realizar e o esforo inovador que, ao longo destes ltimos anos, todos aqui tm revelado nesse sentido, so disso um exemplo bem convincente. Porto, Maro de 2003