Asignatura: Intervencin cognitivo-conductual en diversos cuadros psicopatolgicos Grupo 6 Autoras: Garca Torres, Miryam Nio Robles, Noelia Penella Salas, Mnica Reyes Vargas, Natalia Introduccin El conceto !e !isociacin, es un t"rmino #ue genera, a$n en la actuali!a!, cierta con%usin& Por lo tanto, sera a!ecua!o 'acer un bre(e recorri!o 'istrico sobre la construccin !e !ic'o conceto, as como sealar algunas cuestiones nucleares resentes en el mantenimiento !e ciertas !i%iculta!es ara establecer criterios comunes #ue garanticen una mayor comrensin or arte !e los !istintos ro%esionales sobre este %enmeno s#uico, una me)ora en la recisin !e !iagnsticos y !e la osterior inter(encin en acientes con Trastornos !isociati(os& *no !e los rimeros autores en !e%inir la !isociacin como sntoma, sera Pierre +anet a rinciios !el siglo ,-, tras sus estu!ios con acientes 'ist"ricas& Para +anet, la !isociacin se toma como atolgica, sien!o "sta una re!isosicin constitucional en los in!i(i!uos traumati.a!os /generalmente or abuso se0ual1& 2a !isociacin se resenta como un mecanismo !e !e%ensa %rente a la ansie!a! genera!a or las e0eriencias traum3ticas, ersistien!o "sta en %orma !e 4i!eas %i)as subconscientes5 en la mente !el aciente, a%ectan!o a su 'umor y con!ucta& 6es!e esta rimera aro0imacin terica se 'ace alusin al t"rmino !e estrec'amiento !e la conciencia, en la cual unas e0eriencias no se asociar3n con otras /Gon.3le., A& 78981& 6es!e ese momento, se suce!en numerosas aortaciones sobre !ic'o %enmeno, sobre to!o !es!e la corriente sicoanaltica, sien!o la (isin !e los sntomas !isociati(os sugeri!a or :reu!, !es!e su teora !e la Neurosis /9;<=1, la #ue con mayor %uer.a subyace en los !istintos en%o#ues actuales !e la !isociacin& Para :reu! los !eseos in%antiles y %antasas )uegan un ael imortante en la estructura !e la mente, sien!o la reresin !e estos, ro(ocan!o una escisin !e la conciencia ara aartar el material con%licti(o, lo #ue genera en un %uturo #ue !ic'os !eseos y %antasas emer)an en %orma !e sueos, sntomas o smbolos& To!o esto in%luye en el 3mbito !e la si#uiatra mo!erna, generan!o re)uicios en algunos !e estos ro%esionales en el momento !el !iagnstico !e los trastornos !isociati(os, al consi!erarse los sntomas !isociati(os como %antasas o llama!as !e atencin !e los acientes& >tro !e los baga)es !e !ic'a corriente sicoanaltica sera la !el t"rmino 4con(ersin5, el cual se mantienen en el actual Manual !iagnstico y esta!stico !e los trastornos mentales /6SM?-V1, !esentonan!o en una clasi%icacin suuestamente aterica /Gon.3le., A& 78981& 2a !escricin clnica !e sntomas, en la #ue se basan actualmente las clasi%icaciones internacionales, !e)an!o al margen la e0licacin !e los mecanismos etioatog"nicos, genera or otra arte, !i%iculta!es ara una comrensin global !e los %enmenos s#uicos& Sera el caso !e trastornos conecta!os or su etioatogenia con los trastornos !isociati(os como seran los trastornos con(ersi(os, el TEPT y los trastornos or somati.acin, clasi%ica!os en !istintos catulos& Por otra arte el uso !e alabra !isociacin en la literatura, 'ace #ue se utilice el mismo t"rmino ara in!icar concetos tan !i%erentes con son sntomas, mecanismos s#uicos y trastornos mentales& El mo!elo m"!ico?cient%ico y su teora !e !uali!a! Mente?@uero, 'a llega!o a searar trastornos tan liga!os como los trastornos somatomor%os, con(ersi(os y !isociati(os, bas3n!ose $nicamente en #ue los !os rimeros se e0resan a tra("s !el cuero y el $ltimo or %unciones s#uicas& @omo ue!e areciarse, sobre el conceto !e !isociacin e0isten multitu! !e aortaciones, #ue como ya 'emos 'ec'o re%erencia !i%icultan establecer un unto !e acuer!o y una comrensin e0acta y global !e los %enmenos !isociati(os& Et.el @3r!ena /9<<A1, roone una sntesis !e las !i(ersas alicaciones #ue se otorgan a "ste t"rmino /Gon.3le., A& 78981: 91 6isociacin como m!ulos o sistemas mentales no conscientes o integra!os& 6es!e esta ersecti(a no e0iste una mente unitaria, %altan!o en alg$n ni(el la integracin necesaria ara #ue ello ocurra& Se ue!en encontrar tres situaciones: a& 6isociacin como ausencia !e ercecin consciente !e estmulos entrantes o con!uctas salientes& b& 6isociacin como la coe0istencia !e sistemas mentales seara!os #ue !eben ser integra!os en la conciencia !e la ersona, su memoria o i!enti!a!& c& 6isociacin entre la con!ucta saliente o ercecin inconsciente con la introseccin (erbal #ue el aciente re%iere& 71 6isociacin como una alteracin en la conciencia normal, #ue se e0erimenta como una !escone0in !el yo o !el entorno& Sera e#ui(alente a los sntomas !e !ereali.acin y !esersonali.acin& B1 6isociacin como mecanismo !e !e%ensa& @onsiste en un rec'a.o intencional, aun#ue no necesariamente consciente, !e la in%ormacin emocional !olorosa& Tras este recorri!o terico sobre el conceto !isociacin asaremos a !escribir #u" son los Trastornos 6isociati(os El trastorno !isociati(o /6SM?-V1, antes llama!o trastorno !e ersonali!a! m$ltile /6SM?---1, es un trastorno muy !i%cil !e !iagnosticar ya #ue e0iste comorbili!a! con muc'os otros como el Trastorno !e Estr"s Postraum3tico /TEPT1, el somato%orme, los trastornos sicticos, !e con(ersin y con los trastornos %acticios& Por este moti(o a menu!o se !iagnostica alguno !e estos en lugar !el Trastorno !isociati(o& 2a mayora !e los acientes !eben (isitar m$ltiles ro%esionales antes !e ser !iagnostica!os correctamente, !ebi!o a la %alta !e conocimientos #ue tienen los ro%esionales sobre este trastorno a!em3s !e #ue esta atologa tiene sntomas #ue coinci!en con criterios ara !iagnosticar otros sn!romes m3s conoci!os y comunes& Por e)emlo: Algunos acientes con un trastorno !isociati(o ue!en #ue)arse !e #ue escuc'an (oces, sntoma caracterstico !e la es#ui.o%renia& Por otro la!o, tambi"n se encuentran sntomas areci!os en trastornos !el esta!o !el 3nimo, !e ansie!a! y a!icciones, aun#ue en este tio !e atologas, es m3s %3cil !etectar el 'ec'o !e #ue se trata !e un trastorno !e i!enti!a! !isociati(a& Esto es as !a!o #ue esta comorbili!a! aarece en una arcela m3s re!uci!a !e sntomas #ue en los !escritos anteriormente& A esar !e ser un trastorno con una re(alencia ba)a, solo lo tienen !iagnostica!o un 8,7C !e la oblacin mun!ial, la %ormacin en "l es muy imortante& Da #ue, consi!eran!o lo e0uesto anteriormente, creemos #ue el orcenta)e !e re(alencia !ebera !e ser suerior& E0isten los trastornos !isociati(os ero tambi"n los sntomas !isociati(os #ue son comunes en muc'as atologas #ue no ertenecen a la %amilia !e los trastornos !isociati(os& 6ebi!o a estos sntomas !isociati(os el @-E?98 coloca los trastornos !isociati(os en el mismo catulo #ue los trastornos con(ersi(os ara resaltar estos sntomas !e ambos& En cambio el 6SM?-V coloca los trastornos !isociati(os tras los trastornos somatomor%os ero en un catulo in!een!iente, a esar !e #ue a (eces en el 3mbito aca!"mico los e0lican !e %orma con)unta, ya #ue estos trastornos tambi"n comarten sntomas llegan!o a ser bastantes seme)antes& 6entro !e los trastornos !isociati(os o!emos encontrar !i%erentes atologas !een!ien!o !e los sntomas #ue resente el aciente& Estas atologas son: Amnesia !isociati(a: la ersona su%re una "r!i!a !e memoria !ebi!o a un acontecimiento (ital estresante& Se caracteri.a or la resencia !e amnesia retrga!a y ausencia !e amnesia antergra!a& Es !ecir, el aciente no es caa. !e recor!ar 'ec'os asa!os, ero s !e incluir nue(os recuer!os a largo la.o& :uga !e i!enti!a!: El aciente #ue a!ece este sntoma e0erimenta una "r!i!a !e memoria !e to!a la ersonali!a!, es !ecir como si esa ersona (i(iera la e0eriencia !es!e %uera /!esersonali.acin1& Trastorno !e i!enti!a! !isociati(a: antes llama!o trastorno !e ersonali!a! m$ltile, consiste en #ue la ersona tiene !os o m3s i!enti!a!es #ue se mantienen !e %orma in!een!iente entre s, ca!a una con su atrn !e actuacin y !e ercibir el ambiente& Este trastorno ue!e incluir (arios trastornos !el esectro !isociati(o& 6a!o #ue el T-6 ser3 el trastorno en el #ue basaremos este traba)o, lo amliaremos !e %orma m3s !etalla!a m3s tar!e& Trastorno !e !esersonali.acin: se trata !e una alteracin !e la ercecin, la ersona se (e a s mismo !es!e %uera !e su cuero, como un obser(a!or e0terno& Trastorno !e !isociati(o no eseci%ica!o: 6entro !e este subaarta!o se encontraran to!os los trastornos !isociati(os #ue no cumlen los to!os los criterios !iagnsticos ara ertenecer a ninguno !e los anteriores& A continuacin, nos centraremos en el trastorno en el #ue (amos a basar el traba)o, el trastorno !e i!enti!a! !isociati(o /T-61& Para ello, sealaremos los criterios !iagnsticos !el 6SM?-V: A& Presencia !e !os o m3s i!enti!a!es o esta!os !e ersonali!a! /ca!a una con un atrn roio y relati(amente ersistente !e ercecin, interaccin y concecin !el entorno !e s mismo1 E& Al menos !os !e estas i!enti!a!es o esta!os !e ersonali!a! controlan !e %orma recurrente el comortamiento !el in!i(i!uo& @& -ncaaci!a! ara recor!ar in%ormacin ersonal imortante, #ue es !emasia!o amlia ara ser e0lica!a or el ol(i!o or!inario& 6& El trastorno no es !ebi!o a los e%ectos %isiolgicos !irectos !e una sustancia /& e)& comortamiento autom3tico o catico or into0icacin alco'lica1 o a una en%erme!a! m"!ica /& e)&, crisis arciales comle)as1 Modelos explicativos En el resente aarta!o se !esarrollar3n algunos !e los !i%erentes mo!elos tericos #ue 'an abor!a!o el %enmeno !e los Trastornos 6isociati(os& Neurobiolgico 6es!e esta ersecti(a, encontramos el mo!elo terico !e Mac2ean /9<<81& Este autor !i(i!e el cerebro en tres artes bien !elimita!as #ue serian: el cerebro retiliano, comuesto or el cerebelo y tronco cerebral, sien!o su %uncin controlar la musculatura, las %unciones autonmicas y las reacciones rimariasF el sistema lmbico integra!o or la amg!ala, 'iocamo e 'iot3lamo, en el cual aarecen los instintos, sus resuestas y las emocionesF y or $ltimo, el neocrte0 #ue se encarga !e las %unciones sueriores como ensamiento, ra.onamiento, lengua)e y conocimiento& En los trastornos !isociatii(os, se entien!e #ue los elementos somatosensoriales !el cerebro retiliano se encuentran !esconecta!os !e las emociones /sistema lmbico1, y #ue ambos elementos, no est"n asocia!os a una memoria !eclarati(a /neorcrte01& Por otro la!o, los !istintos tios !e memoria, e0licaran la amnesia !isociati(a !e la siguiente manera& E0iste una memoria e0lcita o !eclarati(a, me!ia!a or el 'iocamo !erec'o y el crte0 orbito%rontal, "sta sera la narrati(a, #ue !a senti!o a la e0eriencia& No to!os los elementos se rocesan a este ni(el& Sin embargo, e0iste tambi"n la memoria imlcita, #ue almacena los !atos emocionales, sensoriales y som3ticos& Sin embargo, si el ni(el !e e0citacin es muy ele(a!o, este roceso !e almacenamiento ue!e blo#uearse& 2os recuer!os traum3ticos se guar!aran en esta memoria imlcita, y no e0istira una narrati(a ara los mismos& Estas memorias son im3genes, sensaciones y actos %sicos #ue ue!en ocuar to!o el camo erceti(o !el in!i(i!uo, llegan!o a ser aterra!ores ara el mismo& Por otra arte, ue!e ser #ue e0ista memoria !eclarati(a, ero #ue e0ista una !escone0in !e la memoria imlcita, es !ecir, #ue relate el suceso traum3tico !esro(isto !e emocin y como si tales 'ec'os le resultaran in!i%erentes& Sociocogniti(o Sanos /9<<A,9<<G1 a%irma #ue uno !e los trastornos !isociati(os, e0actamente el T-6, es un %enmeno genera!o iatrog"nicamente& A su (e., son !i(ersos autores los #ue !e%ien!en esta teora sociocogniti(a or la #ue a tra("s !e maniulacin e0erimenal o la sugestin, !es!e la entre(ista, !istintos instrumentos !e e(aluacin, me!ios !e comunicacin o in%luencias socioculturales, ue!en generarse resuestas yHo sntomas !e un !etermina!o trastorno& Sin embargo, otros autores como Ilu%t /9<<B1 no creen #ue el T-6 ue!a ser un arte%acto iatrog"nico, sino #ue en to!o caso !ic'os %actores iatrog"nicos o!ran comlicar o emeorar el trastorno& 6ell /788G1, es otro !e los autores #ue 'a resenta!o ciertos 'alla.gos, a tra("s !e un estu!io con el -n(entario Multi!imensional !e 6isociacin /M-61, #ue aortan e(i!encias emrica #ue re%utan los ilares b3sicos en los #ue se construye la teora sociocogniti(a& En su estu!io, !e los 7B sntomas sub)eti(os recogi!os, 9J eran !esconoci!os ara los me!ios, acientes e incluso ara un amlio n$mero !e ro%esionales !e la salu! mental& /Gon.3le., A& 78981 >tro !e los estu!ios #ue onen en !u!a el mo!elo sociocogniti(o como e0licacin !el T-6, sera el lle(a!o a cabo or Ross et al /788;1& 6ic'os in(estiga!ores comaran !os muestras con similares tasas re%eri!as !e maltrato %sico y abuso se0ual en la in%ancia en !os ases !istintos: @ana!3 y @'ina& 6e los B8A su)etos !e nacionali!a! @'ina, e(alua!os, un 9AC re%iri abuso %sico o se0ual, en comaracin a un 97C entre los cana!ienses /Gon.3le., A& 78981& Ambos gruos resentaron ni(eles similares !e !isociacin e(alua!a me!iante la Escala !e E0eriencias 6isociati(as /6ES1 y la 66-S& Toman!o estos resulta!os, y tenien!o en cuenta #ue la !i%usin cultural !el T-6 en @'ina es casi ine0istente, o!ra a%irmarse #ue el T-6 osee una clara etioatogenia traum3tica y se encuentra le)os !e !eberse a %actores iatrog"nicos, tal como se !e%ien!e !es!e el mo!elo sociocogniti(o& Teora !el Aego Seg$n Earac' /9<<91, el %allo !e los rogenitores en reson!er las necesi!a!es el nio in%luye en el !esarrollo !e la sicoatologa !isociati(a& Esto incluira el %allo en roteger a los menores !el abuso o maltrato y or consiguiente !e su osterior ten!encia a !isociarse o !esconectarse !e alg$n mo!o !el 'ec'o traum3tico /Gon.3le., A& 78981& 6i(ersos autores 'an i!enti%ica!o un !etermina!o atrn !e aego, tio 6, #ue se encuentra imlica!o !irectamente con el !esarrollo !e Trastornos 6isociati(os en nios& 2os a!res #ue generan esta %orma !e aego !esorgani.a!oH!esorienta!o, suelen mostrar 'istorias !e trauma y !e roblemas sicolgicos, lo #ue imi!e aten!er a!ecua!amente las necesi!a!es !e sus 'i)os, actuan!o como si %uesen estos $ltimos or si solos los #ue !eban calmar su malestar /Gon.3le., A& 78981& 2os nios con este aego tio 6 tien!en a construir m$ltiles mo!elos !el yo ara 'acer %rente a las !istintas reacciones !e los rogenitores& Esto conlle(a #ue no !esarrollen una (isin !e si mismos consistente y sli!a& To!o ello, uni!o a un 'ec'o traum3tico !e abuso o maltrato ue!e generar una mayor robabili!a! !e a!ecer Trastornos 6isociati(os en el %uturo& Teora !e la 6isociacin Estructural Seg$n Van!er Kart, et al 788B,78GG, esta sera la teora m3s elabora!a y comrensi(a sobre los cua!ros ostraum3ticos, entre ellos la !isociacin /Gon.3le., A& 78981& Para estos autores, la ersonali!a! !el su)eto se con%orma !e sistemas sicobiolgicos o !e accin& Estos se !i%erencian en a1 sistemas orienta!os a la suer(i(encia /cui!a!o !e los 'i)os, (nculos, alimentacin, etc1 y b1 sistemas !e !e%ensa /luc'a, 'ui!a yHo sumisin1& 6e este mo!o, cuan!o se ro!uce la !isociacin, una o m3s artes !el su)eto se encarga !e lle(ar una (i!a !iaria normali.a!a /!enomina!a arteHs !e la ersonali!a! normal1 y la otra u otras se mantienen %i)a!as en la e0eriencia traum3tica y en las acciones !e%ensi(as /!enomina!a arteHs emocional !e la ersonali!a!1& Estas artes !isocia!as se ue!en mani%estar a tra("s !e: ? Sntomas negati(os /ausencia !e algo #ue !ebera estar resente1 somatomor%os, como la anestesia, o sicomor%os, como la amnesia& Estos sntomas se relacionan con la arte !e la ersonali!a! aarentemente normal /PAN1, constituyen!o "r!i!a !e %unciones o !e rasgos !e car3cter& ? Sntomas ositi(os /aaricin !e1 tambi"n somatomor%os como las seu!crisis con(ulsi(as, o sicomor%os, como las alucinaciones au!iti(as o %las'?bacLs& 6ic'os sntomas ositi(os se relacionan con la arte emocional !e la ersonali!a! /PE1 y reresentan %enmenos !e intrusin& Seg$n esto, !ic'os autores sealan (arios ni(eles !e !isociacin: a1 6isociacin estructural rimaria& Se basa en una alternancia entre el PE %i)a!a al trauma y a los sistemas !e%ensi(os y la PAN #ue lle(a a!elante la (i!a !iaria& En estos casos, aun#ue el aciente ue!e aarentar cierta normali!a!, subyace una !in3mica !e e(itacin %sica y mental !e la situacin traum3tica #ue genera cambios !e con!ucta, car3cter y esta!o !e 3nimo& Este atrn !e resuesta es caracterstico ante reacciones !e estr"s agu!o, TPET y algunos casos !e amnesia !isociati(a& b1 6isociacin estructural secun!aria& En este caso, la PE !isocia!a a su (e. en otras, reresentan!o ca!a una !e ellas un sistema !e%ensi(o, se encuentra uni!a a una $nica PAN& Esto es caracterstico en trastornos con traumas comle)os rolonga!os y crnicos como el TPET comle)o /ara el #ue se 'a sugeri!o una nue(a !enominacin 6ESN>S: trastorno !e estr"s e0tremo no eseci%ica!o, en el 6SM?V1 , trastornos !e ersonali!a! relaciona!os con el trauma y otros casos !e trastornos !isociati(os no eseci%ica!os /T6NE1 c1 6isociacin estructural terciaria& En casos muy e0tremos tanto la PE como a PAN se !isocian& Este sera el atrn !e resuesta en el caso !el T-6& Esta concecin !e !isociacin como %ragmentacin y %enmeno ostraum3tico ser3 la base !es!e la cual se abor!ar3n los siguientes untos, relaciona!os con la e(aluacin, !iagnstico y tratamiento !el T-6& Evaluacin En el camo !e los Trastornos !isociati(os, la utili.acin !e instrumentos estan!ari.a!os, ara la e0loracin !e !ic'o %enmeno s#uico, ue!e resultar bastante re(ela!or y oerati(o& E0isten !i%erentes m"to!os, a tra("s !e los cuales se ue!e !iagnosticar este trastorno, tales como instrumentos !e screening, escalas autoa!ministra!as y cuestionarios !e e(aluacin y entre(istas estructura!as& A continuacin se !etallan los instrumentos sicom"tricos m3s rele(antes !e ca!a uno !e estos tios: 91 -nstrumentos !e Screening& Estos son escalas bre(es, autoa!ministra!as, y sir(en como in!ica!ores !e ten!encias !isociati(as en las ersonas ara, en el caso #ue se consi!erase oortuno, lle(ar osteriormente a cabo un estu!io m3s ormenori.a!o& En este gruo se !eben !estacar la Escala !e E0eriencias !isociati(as /6ES1 y el @uestionario !e 6isociacin Somatomor%a /S6M?781& a& 2a 6ES /Eernstein y Putman, 9<;G1 es uno !e los instrumentos m3s utili.a!os ara esta tarea !e screening& @onsiste en una escala !e 7; items #ue re%le)an amnesia, otros %enmenos !e absorcin y !e !esreali.acin?!esersonali.acin& >tros autores 'an in(estiga!o si la !isociacin me!i!a or el 6ES !ebe consi!erarse como una !imensin continua /es !ecir, resente en to!a la oblacin1 o como un ta0n /una categora a la #ue la ersona ertenece o no1& Naller, Putnam, y @arlson /9<<G1 rousieron la segun!a ocin y sealaron #ue ; !e las 7; reguntas ser(an ara !iscriminar la !isociacin atolgica /#ue inclua %ormas !e amnesia y !esersonali.acin1 !e la !isociacin #ue se !a en acientes !isociati(os y la oblacinen general /ticamente e0eriencias !e absorcin1& /@ar!ea, E& y Neiner, 2&788A1& Estos reguntas se se encuentran agrua!as en subescalas !enomina!as 6ES?Ta0on o 6ES?T& b& El S6M?78 se trata !e un cuestionario estan!ari.a!o !e 78 tems #ue incluye sntomas ositi(os, como !olor o seu!ocrisis, y negati(os, como ar3lisis o anestesia& 71 Escalas autoa!ministra!as !iagnsticas y cuestionarios !e e(aluacin: 6entro !e esta categora se !ebe !estacar el -n(entario Multi!imensional !e 6isociacin /M-61 y el E0amen !el Esta!o Mental ara la 6isociacin a& El M-6 es un cuestionario ara la e(aluacin y !iagnstico, autoalica!a, #ue consta !e 7G8 items, incluyen!o 7B escalas !isociati(as y G !e (ali!e.& El M-6 tiene correlaciones muy altas con el 6ES, 6-S? M, S@-66, S6M?78, y ME6, tiene buena consistencia interna y una caaci!a! re!icti(a e0celente ara T6 se(eros /@ar!ea, E& y Neiner, 2&788A1 b& El E0amen !el Esta!o Mental ara la 6isociacin consiste en una entre(ista clnica ,no estan!ari.a!a, !esarrolla!a or 2oeOnstein /9<<91 #ue ermite una e0loracin e0'austi(a !e los siguientes sntomas !isociati(os: amn"sicos, auto'inticos, ostraum3ticos, rocesuales, somatomor%os y a%ecti(os& B1 Entre(istas estructura!as& Son consi!era!os los instrumentos m3s %iables ara reali.ar !iagnsticos clnicos& Entre ellos se encuentran, la 6issociati(e 6isor!ers -nter(ieO Sc'e!ule /66-S1, la Structure! @linical -nter(ieO %ot'e 6issociati(e 6isor!ers /S@-6?61, la Entre(ista ara Trastornos 6isociati(os y Sntomas relaciona!os con el Trauma /-66T1 y la Entre(ista Estructura!a ara Trastornos !e Estr"s E0tremo /S-6ES1& a& 66-S& Entre(ista estructura!a, !e 9B7 reguntas, #ue roorciona in%ormacin sobre los !iagnsticos !e T6, trastorno !e somati.acin, ersonali!a! limite, y !eresin, a!em3s !e sntomas !e es#ui.o%renia, abuso !e substancias, 'istoria !e abuso in%antil, y sntomas asocia!os a los T6& Este instrumento tiene !os asectos imortantes or los #ue !ebe alicarse con cautela& Por una arte, suele !iagnosticar e0cesi(amente trastorno !isociati(o en comaracin con el S@-6?6 /@ar!ea, E& y Neiner, 2&788A1, or otra, ue!e resultar !emasia!o !ura, intrusi(a o amena.ante ara los acientes, al contener reguntas #ue in!agan !e mo!o e0'austi(o 'istorias !e abuso se0ual o %sico en la in%ancia /Gon.3le., A& 78981& b& S@-6?6& Es consi!era!o como unos !e los instrumentos m3s so%istica!os, e(aluan!o la inci!encia /asa!a y resente1 !e la amnesia, !esersonali.acin, !esreali.acin, con%usin !e i!enti!a!, alteracin !e la i!enti!a! y otras reacciones asocia!as como cambios abrutos !el esta!o !e 3nimo y (oces internas& @onsta !e una 'istoria si#ui3trica y !e 9J8 a 7G8 reguntas !een!ien!o !e las resuestas !e la ersona& Esta entre(ista tiene una gran utili!a! ara lle(ar a cabo !iagnstico !i%erencial entre T6, Trastornos somato%ormes y Trastorno or Est"s Postraum3tico& /@ar!ea, E& y Neiner, 2&788A1 c& -66T& Este instrumento recoge sntomas !e osible rigen ostraum3tico, sntomas !e !isociacin somatomor%a y sicolgica& Por otra arte incluye reguntas ara !etectar osibles simulaciones& !& S-6ES& En esta entre(ista estructura!a se recogen siete 3reas: regulacin emocional, atencin y conciencia, autoercecin, erececin !el eretra!or, relacin con otros, somati.acin y alteracin !e los sistemas !e signi%ica!o& Esta escala est3 esecialmente !isea!a ara (ctimas !e (iolencia o ara ersonas #ue 'an su%ri!o un trauma gra(e o reitera!o en la in%ancia& Aun#ue los instrumentos a#u e0licita!os son los m3s usa!os, e0isten otros #ue tambi"n se utili.an ara la misma tarea, los cuales enumeramos a continuacin: Dissociation Experiences Questionnaire DI!-Q"# Questionnarire of Experiences of Dissociation QED"# Multiscale Dissociation Inventor$ MDI"# %rau&a !$&pton '(ec)list %!'"# Antes !e #ue se !esarrollaran las escalas esec%icas ara este trastorno, se usaba el MMP-, con un G;C !e recisin& Por esta ra.n, e0isten algunas 'erramientas #ue est3n basa!as en el cuestionario: o Perceptual Alteration !cale PA!"# o P(illips Dissociation !cale PD!"# o *ort( 'arolina Dissociation Index *'DI"# Por otra arte, seg$n Gon.3le. Anabel /78981, ara e(aluar o !iagnosticar un Trastorno 6isociati(o, muy le)os !e 'acer uso !el 6SM?-V o @-E?98, se toma como re%erencia otros criterios no tan e0lcitos, tales como: 9& Pacientes #ue resentan sntoma ero no enca)an en los cua!ros ticos& 7& El inicio !el cua!ro coinci!e en el tiemo con un !esenca!enante e0terno& B& 2os sntomas (aran en resuesta a circunstancias ambientales& A& El clnico interreta la con!ucta !el aciente como una 4llama!a !e atencin5& J& Se !etecta una ganancia o bene%icio secun!ario& G& El aciente resenta ersonali!a! 'istrinica o teatral& =& El clnico resenta reaccin emocional negati(a al aciente& Por el contrario, en casos !e !isociacin no !etecta!os, los %actores #ue lo ocasiona seran: 9& @ontra to!as las e0ectati(as !e la mayor arte !e los clnicos, en los acientes re!omina una actitu! !e ocultacin o minimi.acin& 7& El conceto !e %antasa e!ica %reu!iana 'ace #ue los sntomas !isociati(os se consi!eren !ebi!os a %antasas o a engao !elibera!o& B& 2as artes !isocia!as suelen resentarse !e mo!o no e(i!ente, normalmente a tra("s !e sntomas asocia!os a cua!ros sicticos u obsesi(os& A& 2a amnesia ue!e asar !esaercibi!a al ser minimi.a!a or el aciente o al consi!erarse sntoma !e mala concentracin o atencin secun!aria !ebi!o a un ba)o esta!o !e 3nimo o ansie!a!& J& Temor a in!ucir con la e0loracin& G& No se !isone en general !e una e0loracin sicoatolgica su%iciente !e la !isociacin& Slo se e0lora en casos en los #ue los sntomas son muy e(i!entes& Tratamiento 2a !i%erencia rincial !el tratamiento !el T-6 con la !e otros trastornos es #ue su ob)eti(o central es la reestructuracin, la integracin& Antes !e comen.ar a e0licar el tratamiento, sera bueno tener en cuenta algunas i!eas cla(es #ue se !eber3n !esarrollar a lo largo !e to!o el ero!o !e tratamiento& 6urante el !esarrollo e(oluti(o, el nio asa !e esta!os !iscretos !e conciencia a la %ormacin !e una metaconciencia a tra("s !e la %le0ibili!a! y comle)i!a! !el sistema& Esta metaconciencia regula, mo!ula y uni%ica los !i%erentes esta!os !e conciencia& El !esarrollo e(oluti(o normal ue!e ser interrumi!o or un trauma en la in%ancia y or un aego !es%a(orable lo #ue !esenca!enar3 una serie !e consecuencias ne%astas ara la %ormacin !el sistema !el yo en la ersona, ya #ue se manten!r3n !i%erentes esta!os !e conciencia o esta!os !el yo, lo #ue suone la %ragmentacin !el sistema s#uico, imi!ien!o la caaci!a! !e metaconciencia y !an!o lugar al Trastorno !isociati(o El tratamiento !e estos !esa)ustes no se centrar3 solo en unir las !i%erentes artes ya #ue el to!o es m3s #ue la suma !e las artes& Kay #ue %omentar el !esarrollo !e la metaconciencia me!iantes una actitu! re%le0i(a y !e lani%icacin 2os rinciales ob)eti(os #ue (an a guiar la teraia y sobre to!o sus inicios o!ran resumirse en: 9& Establecer buena alian.a tera"utica con to!as las artes, lo #ue suone un traba)o global con to!as las artes y a!em3s un traba)o in!i(i!ual con ca!a arte ara #ue to!as #uieran %ormar arte !e la teraia ya #ue si no lo conseguimos, algunas artes ue!en !esconectar !urante la teraia& 7& 6esmontar las cogniciones #ue mantienen las barreras entre esta!os !e conciencia& Es !ecir, tratar con las !istorsiones cogniti(as !e estos acientes #ue, en este trastorno, son muy comunes: a& 2os errores cogniti(os cl3sicos b& 6i%erentes artes !el yo son ersonas seara!as c& 2a (ctima es resonsable !el abuso !& Kay artes #ue ue!en sobre(i(ir aun#ue el cuero muera e& Es malo sentir y e0resar rabia %& 2a ersonali!a! rincial no ue!e mane)ar ni tolerar los recuer!os traum3ticos g& El asa!o es resente '& 2a ersonali!a! rincial merece ser castiga!a i& No es osible con%iar en na!ie B& @ambiar !iscusin y luc'a interna or !i3logo y cooeracin ya #ue el con%licto interno es algo nuclear causa!o or traumas o emociones muy intensas or lo #ue el aciente rec'a.a a las otras artes, esto re#uiere muc'a energa interna constante lo #ue se tra!uce en una gran tensin y una ba)a e%icacia mental& Para ello es necesario #ue el teraeuta tenga en to!o momento una actitu! !e acetacin y neutrali!a! ante to!as las artes, esto 'ar3 #ue el aciente cambie la (isin !e s mismo& Sigue 'abien!o !isociacin ero ya no es una luc'a& A& Establecer sistemas !e ayu!a interna& Es !ecir, romo(er el autocui!a!o, ara ello o!emos 'acer #ue las artes m3s ma!uras cui!en a las mas in%antiles, esto suon!r3 mayor acetacin !e to!as las artes al (er #ue to!as ue!en ser $tiles, los sntoma asar3n !e ser rec'a.a!os a ser cui!a!os lo #ue conlle(ar3 a un nue(o sistema !e %uncionamiento& J& En%ocar la colaboracin entre las artes ara conseguir ob)eti(os en el mun!o e0terno& Esto 'ar3 #ue el aciente se sienta me)or consigo mismo, suon!r3 mayor a!atacin al entorno y or tanto mayor interaccin& Para conseguirlos, el teraueta ue!e ayu!arse !e !i(ersas t"cnicas o inter(enciones, tantas cmo el teraeuta ue!a i!ear en %uncin !e las caractersticas !el aciente y !el gra!o !e con%ian.a #ue 'ay entre ellos, a continuacin se muestran algunas: 9& Maas @onsiste en 'acer un !ibu)o en el #ue se lasmen to!as las artes en !i%erentes crculos, 'acer un !iagrama !el sistema !a ersecti(a& Pue!e #ue a lo largo !e la teraia (ayan surgien!o m3s #ue !ebamos aa!ir& 7& Met3%oras Sir(en ara me)orar la cooeracin y sua(i.ar el con%licto interno #ue trae consigo el aciente& *no !e los e)emlos m3s usa!os es el !el barco, #ue reresentara al cuero, y los triulantes, #ue reresentaran a ca!a una !e las artes& B& @ontrato tera"utico El contrato tera"utico es imortante #ue se estable.ca con to!as las artes, esecialmente con las negati(as ya #ue estas ue!en !i%icultar la teraia mas a!elante si no est3n !e acuer!o& A& @rear esacios !e !i3logo interno Se reten!e #ue la ersonali!a! rincial ue!a crear una .ona !e seguri!a! y rela)acin !on!e o!er encontrarse con sus !em3s esta!os y ermitir el !i3logo entre ellos& J& Tareas #ue %omenten la coconsciencia y el traba)o en e#uio @onsiste en buscar acti(i!a!es #ue se realicen me!iante la colaboracin entre las artes, las e0eriencias comunes entre ellas crearan cone0iones entre re!es neuronales mas conecta!as, esto crear3 uente #ue ir3n erosionan!o la barrera amn"sica&Para ello es (ital la acetacin global !e to!as las artes or arte !el teraeuta !e mo!o #ue no )u.gue las artes negati(as y el aciente encuentre en "l, una ersona con la #ue o!er 'ablar sin reser(as& 6es!e el comien.o, es necesario crear una buena alian.a con las artes negati(as !el aciente ya #ue si no ue!en (ol(erse en contra !e la teraia al (erse amena.a!as or la %igura !el teraeuta y temen er!er control& Por ello, es necesario #ue la actitu! !el teraeuta sea siemre !e acetacin a to!as las artes& Es ara!)ico ya #ue la !isociacin se ro!uce ara roteger a la ersonali!a! rincial !e un material emocional e0cesi(amente intenso /las artes negati(as son el lugar !on!e (a to!o lo malo1& El aciente necesita 'acerse %uerte ara #ue no le (uel(an a 'acer !ao or lo #ue estas artes tambi"n tienen rasgos abusa!ores y agresi(os ya #ue es la %orma en la #ue se entien!e Pser %uerteP& -nicialmente las artes %uertes, son artes rotectoras ero el $nico mo!o #ue conocen !e e)ercer control y o!er es !ominan!o y !aan!o a las artes !"biles& @on el aso !el tiemo, %rente al rec'a.o, esta arte se (a (ol(ien!o m3s 'ostil y agresi(a& 2as caractersticas !e ca!a arte !een!er3n !e la etaa en #ue se creen& A#uellas crea!as en la in%ancia ser3n artes in%antiles !on!e rincialmente re!omina el mie!o& 2as genera!as en la a!olescencia se comortan como tal y re!omina la rabia y las artes m3s a!ultas son introyecciones !e los abusa!ores, #ue #uieren !ominar y controlar& 2as %unciones !e estas artes negati(as son !i(ersas, rincialmente o!emos !estacar: 9& Mantener las !e%ensas !isociati(a a mo!o !e roteccin !e la ersona rincial ero lo 'acen !e manera ina!ecua!a& Por el mie!o !e (ol(er a su%rir como le ocurri en la situacin traum3tica, las artes negati(as imi!en a la ersona con%iar en los !em3s& 7& @ontener sentimientos /o controlar el !olor1#ue son !e una intensi!a! emocional !emasia!o %uerte ara ser soorta!as or lo #ue estas artes rerimen esos sentimientos, es una %uncin a!atati(a ya #ue en el momento !el trauma la ersona no tenia recursos ara en%rentarse a esos sentimientos& B& Mantener el aego con un cui!a!or ambi(alente ya #ue es !i%cil #uerer a alguien #ue aun#ue te cui!e tambi"n te maltrata or lo #ue en estas situaciones la ersonali!a! se !isocia y las artes negati(as se #ue!an con los sentimientos !e rabia, !olor y triste.a ara #ue la ersonali!a! rincial ue!a seguir mantenien!o el (nculo con su cui!a!or& Kay #ue tratar !e #ue estas artes colaboren ya #ue son rinciales en la teraia, ara ello o!emos 'acerlo re%or.an!o su %uer.a y autosu%iciencia, !e mo!o #ue la ersonali!a! rincial comience a acetarla y no las rec'ace, en el mismo senti!o tambi"n !ebemos conseguir #ue la ersona recono.ca el (nculo !e esta arte con la ersonali!a! rincial y una (e. consegui!o esto o!remos re%ormular las acciones !e estas artes como cui!a!oras y rotectoras& Es necesario contar con la colaboracin !e estas artes ya #ue ser3n rinciales ara abor!ar el tema !e la contencin !e las autoagresiones, ara ello o!emos usar inter(enciones ara!)icas ara crear !isonancias entre los ob)eti(os rotectores y los me!ios autoagresi(os o abusi(os& Es imortante comren!er #ue el traba)o con estos acientes no es solo unir las artes !el aciente, ca!a arte !ebe ir e(olucionan!o y !esarrollan!o rocesos !e mayor comle)i!a! ara conseguir metaconciencia& Ve su asa!o con ersecti(a y lo (a !e)an!o atr3s ara centrarse en su resente y se royecta 'acia su %uturo, esto suone una mayor caaci!a! !e mentali.acin& 6ic'o to!o lo anterior, se e0onen las tres %ases !el roceso !e tratamiento: +ase ,# Esta-ili.acin $ seguridad 2os rinciales ob)eti(os !e esta rimera %ase se centraran en conseguir una buena alian.a tera"utica con to!as las artes ara #ue el trascurso !e la teraia sea lo m3s e%ecti(a osible& Tambi"n ser3 necesario un traba)o !e sicoe!ucacin sobre el trastorno ara #ue el aciente entien!a lo #ue le est3 asan!o y ue!a !ar un oco !e senti!o a lo #ue le ocurre en este senti!o tambi"n sera bene%icioso !ar in%ormacin sobre el roceso !e tratamiento ara #ue el aciente sea caa. !e crear un marco !e traba)o seguro !on!e ue!a contar sin temor o u!or to!o lo #ue consi!ere oortuno y ue!a mostrar to!as las artes& En los casos en los #ue 'aya autolesiones tambi"n sera necesario tratarlas en esta rimera %ase ya #ue suonen un eligro ara el aciente En este rimer momento, el tratamiento ue!e (erse a%ecta!o or una serie !e obst3culos como el ni(el !e !eterioro #ue resenta el aciente lo #ue !i%icultar3 el traba)o con "l, tambi"n el entorno !el aciente aun#ue en la mayora !e los casos suele ser un unto !e aoyo, ue!e #ue este sea un roblema or#ue el aciente siga inmerso en ambientes !e malos tratos o relaciona!os con la situacin traum3tica #ue gener la !isociacin& A!em3s, en los casos en los #ue las con!uctas autolesi(as sean ro(oca!as !irectamente or el trauma, lo me)or ser3 abor!ar el trauma antes& 2as rinciales inter(enciones usa!as en esta rimera arte !el tratamiento ue!en resumirse en las siguientes: 9& Psicoe!ucacin @onsiste en #ue el aciente cono.ca y comren!a su situacin, #ue ue!a !ar senti!o a lo #ue le ocurre& Para ello es bueno !ar in%ormacin sobre los sntomas y sobre el tratamiento& Ser3 muc'o m3s %3cil si el aciente es caa. !e contar y e0licar los sntomas al teraeuta, !e a#u la imortancia !e una buena alian.a tera"utica y el no )u.gar al aciente, acetar to!as las artes y no reaccionar ante lo negati(o ya #ue esto 'ar3 #ue el aciente se cierre m3s y ya !e or s los acientes con este tio !e trastornos suelen tener gran !i%iculta! ara con%iar en los !em3s !ebi!o a !esa)ustes en su sistema !e aego y or los traumas e0erimenta!os& 7& Autocui!a!o Es imortante e0lorar este 3rea !el aciente ya #ue suelen tener el ritmo sueo?(igilia cambia!os, las comi!as irregulares y ue!e #ue lo (ean como algo normal& D es enten!ible ya #ue ellos lle(an muc'o tiemo %uncionan!o as& A!em3s es robable #ue or el trauma tengan una gran culabili!a! y or eso aban!onaran su cui!a!o ersonal o #ue or el oco cui!a!o #ue recibieron !e nios /!esa)ustes en el aego1, no 'ayan aren!i!o las cuestiones !e autocui!a!o b3sicas& En este senti!o !eberemos traba)ar: a& @ui!a!o a s mismo y a los !em3s b& 6etectar las necesi!a!es roias y satis%acerlas a!atati(amente& c& Pe!ir lo #ue se necesite y negarse a eticiones e0agera!as !& No reali.ar con!uctas o tener relaciones er)u!iciales e& @ui!arse cuan!o se est3 mal Resumien!o, consistira en instaurar un sentimiento !e acetacin y !e amor incon!icional 'acia uno mismo& B& Parar las con!uctas autolesi(as& 2as con!uctas autolesi(as surgen como un intento !e mane)ar las emociones, el trauma y las relaciones as como un intento !e comunicar lo #ue los acientes muc'as (eces no son caaces !e (erbali.ar& Para controlarlas, en un rimer momento 'ay #ue tener en cuenta #ue si las autolesiones ocurren %uera !e la conciencia, y si es as, 'ay #ue reconectarlas con la arte resonsable& Tras esto, 'abra #ue (alorar #u" %uncin cumlen y si es osible, negociar una tregua, aun#ue sea temoral ara o!er reali.ar el tratamiento !e mo!o seguro& Para ello se o!ra elaborar con el aciente un lan !e accin ante los imulsos y tambi"n sera oortuno e0lorar las !istorsiones cogniti(as #ue alimentan a las con!uctas autolesi(as& A& >rientacin a la reali!a! @onsiste en mantener al aciente en el a#u y en el a'ora conectan!o con sus sensaciones cororales& 2a !escone0in u!o ser a!atati(a en el momento !el trauma ero no cuan!o se alica a la (i!a !iaria or lo #ue 'ay #ue instaurar en el aciente la resenti%icacin y #ue sea caa. !e !esarrollar una conciencia !ual, !el yo obser(a!or y !el yo e0erimenta!or ara #ue no tenga una ree0erimentacin !el trauma& J& Recursos ositi(os& @onsistira en 'acer consciente al aciente !e sus untos %uertes y !e los recursos !e los #ue ya !isone, en este senti!o el teraeuta ue!e (alerse !e la t"cnica conoci!a como 42ugar !e curacin5& Tambi"n sera necesario ayu!ar al aciente a conectar con sus recursos ositi(os, es !ecir, con las 'abili!a!es #ue la ersona tiene, las ersonas #ue le 'an 'ec'o sentir bien y las 'abili!a!es #ue #uiere !esarrollar& En este unto tambi"n o!ran incluirse t"cnicas !e %ortalecimiento !el yo G& Me!icacin 2a me!icacin es a!ministra!a en %uncin !el sntoma, or lo general, suelen ir bien anti!eresi(os y ansiolticos, or su e%ecto se!ante y or#ue re!ucen la acti(acin& Por otro la!o, los neurol"ticos no ten!r3n e%ectos ya #ue las alucinaciones no se !eben a un !"%icit neurolgico& =& Traba)ar con las artes en ob)eti(os !e la estabili.acin @onsistira en buscar una organi.acin estructural #ue ermita #ue unas artes cui!en !e otras !e manera #ue to!as se imli#uen& D tambi"n sera necesario e(itar #ue las artes agresi(as boicoteen la teraia ;& Traba)o con el trauma !es!e la %ase !e estabili.acin En este unto no 'ay #ue ro%un!i.ar ero si cuestionar las cogniciones #ue mantienen el trauma& 2os acientes se (en como !"biles or lo #ue aso, !ebemos !esterrar esta i!ea, !eben asar or la e(olucin: culable?(ictima? suer(i(iente <& Aro(ec'ar las crisis Es imortante !elimitar si las crisis se !eben a algo ocurri!o en la teraia, conocer #ue lo !esenca!en, cmo actu el aciente y re(enir crisis %uturas& +ase /# Procesa&iento del trau&a Siemre en necesario abor!ar el trauma ero no !es!e el rinciio& Antes 'ay #ue estabili.ar y caacitar al aciente& Para !istinguir si el aciente est3 reara!o o no, 'ay #ue (alorar: a& Ni(el !e %uncionamiento ersonal y ro%esional b& 2a resencia !e un !iagnstico !el e)e -- c& :ase !el ciclo (ital y la resencia !e crisis (itales e0ternas !& Abuso !e sustancias e& Persistencia !e la situacin !e abuso En esta %ase 'ay #ue tener en cuenta una serie !e asectos generales ara el traba)o con el trauma& En este senti!o 'abra #ue ayu!arle o guiarle ara #ue comren!a #ue ese trauma es ya arte !el asa!o y no !el resente& Tambi"n sera necesario erra!icar su i!ea !e (erse culable o (ctima !e la situacin ara lle(arle a un rol !e suer(i(iente, es !ecir, asar !e una resuesta reacti(a a roacti(a& *no !e los rinciales ob)eti(os en el roceso !el trauma sera unir memorias imlcitas y e0licitas en una narrati(a comrensible !e los e(entos y !e las secuelas !el inci!ente traum3tico& @onsistira en !ar senti!o& Tambi"n 'abra #ue eliminar la 'ieracti(acin autonmica #ue est3n en cone0in con !ic'as memorias& D or $ltimo, relegar el e(ento traum3tico al asa!o& El rocesamiento !el trauma no !ebe abor!arse !es!e el rinciio ya #ue como se 'a re%le)a!o antes, si la ersona no est3 reara!a ue!e ro!ucirse una retraumati.acin !e la situacin& Kay #ue tener en cuenta #ue no estamos traba)an!o con una mente integra!a, or lo #ue !ebemos buscar traba)ar con to!as en una misma !ireccin ara ello, necesitamos t"cnicas ara mo!ular la intensi!a! emocional como or e)emlo ir 'acien!o ara!as, reali.an!o abreacciones %ragmenta!as o me!iante aro0imaciones gra!uales tenien!o esecial cui!a!o en el cierre !e las sesiones& Tambi"n ue!e ser $til romo(er la colaboracin entre artes %uertes y !"biles o reali.ar una sntesis !el recuer!o traum3tico En los acientes ue!e #ue est"n !isocia!os, no slo los recuer!os !el trauma sino tambi"n los asectos con!uctuales, emocionales, sensorioerceti(os y cogniti(os, or lo #ue !ebemos unirlos y 'acerles conscientes !e to!os estos asectos& En esta %ase, el teraeuta tambi"n !isone !e ciertas t"cnicas esec%icas entre las #ue se ue!en !estacar las siguientes: 9& Pantalla Se le i!e al aciente #ue imagine en la consulta #ue 'ay un monitor y #ue in(ite a sentarse a la mesa a to!as las artes y #ue en el monitor se (an a ir royectan!o las !i%erentes im3genes !el trauma /ara !isminuir la !isociacin y #ue to!as las artes comartan el mismo conteni!o1& Tambi"n se le !ice #ue ca!a arte !isone !e un control remoto y #ue ue!en arar la royeccin ca!a (e. #ue lo !eseen si el conteni!o emocional es muy %uerte ara ellas& Es imortante #ue !urante la teraia se le (aya reguntan!o al aciente or su esta!o emocional y or cmo se (a sintien!o& 7& T"cnicas ara el mane)o !e las abreacciones emocionales& A#u se o!ran incluir to!as las e0lica!as en la %ase !e estabili.acin como el lugar !e curacin o la !e orientacin a la reali!a!& Es imortante ir al ritmo !el aciente y ser esecialmente cautelosos ara no ro!ucir una ree0erimentacin& En este senti!o, sera interesante !i(i!ir en %ragmentos la abreaccin /@iscunstancias !esenca!enantes? Trauma?@onsecuencias1, es recomen!able comen.ar or el $ltimo %ragmento ya #ue si se emie.a or la rimera el aciente ten!er3 a seguir el or!en natural y ue!e #ue retraumatice la situacin& B& Sntesis !el recuer!o traum3tico @omo se 'a e0lica!o antes, sera un intento !e uni%icar el recuer!o& @on acientes con %ragmentacin gra(e se ue!e emlear una 4sntesis aralela5 #ue consistira en reunir or escrito to!a la in%ormacin !el recuer!o traum3tico, !esu"s se !i(i!ira en 98 segmentos y m3s tar!e, me!iante 'inosis el teraeuta (a contan!o !e 9 a 98 !es!e el inicio !el e(ento 'asta #ue termina& 6urante la 'inosis to!as las artes est3n acti(as y ue!en ir sien!o artcies !e to!o el trascurso !e la 'istoria logran!o un recuer!o m3s uni%ica!o& +ase 0# Integracin $ postintegracin 2a integracin es lo contrario a !isociacin& En el caso !e los acientes !isociati(os, estos rec'a.an lo #ue le 'a asa!o, rec'a.a su asa!o y or tanto no ue!e (i(ir su resente& 2a integracin suone suerar esta circunstancia& Es la esencia !e lo #ue somos, unien!o asa!o, resente y %uturo en los !i%erentes conte0tos& Esta integracin incluye !istintos asectos: Es la unin !e !i(ersos elementos ero tambi"n la !i%erenciacin !e otros /no asimilar el rol !e abusa!or tras un maltrato1& -mlica tolerar necesi!a!es, i!eas, y emociones contrauestas, #ue %orman arte !e la e0eriencia coti!iana& -mlica caaci!a! !e mentali.acin, ercibir nuestra roia mente y la !e los otros& Suone un ni(el !e autoconciencia: @aaci!a! !e sentir la e0eriencia como roia /ersoni%icacion1 y reali.ar acciones a!atati(as en el resente /resenti%icacin1& Po!er ercibir nuestro asa!o, resente y %uturo en ersecti(a& 6urante el estu!io !e estos trastornos 'a e0isti!o una regunta #ue sigue (igente: QTo!os los acientes ue!en alcan.ar la integracinR, 2a resuesta es !een!e, el unto %inal !el tratamiento lo one el aciente& Kay un gran orcenta)e !e acientes #ue tras el tratamiento a!ecua!o consiguen la integracin, otros al conseguir una buena relacin entre las artes re%ieren no seguir con la teraia y otros #ue no consiguen me)orar y aban!onan antes !e tiemo 2a e(olucin !el sistema interno 'acia la integracin se ro!uce en (arias %ases #ue se !etallan a continuacin: 9& Esta!io !e reconocimiento 7& :ase !e !esarrollo !e comunicacin entre las artes B& 6esarrollo !e la emata A& @oconsciencia J& A(enturas cooerati(as G& Mostrar la interiori!a! =& Progresiones cronolgicas ;& :usin El teraeuta, una (e. #ue 'a comen.a!o el tratamiento, tiene (arios in!ica!ores #ue le (an guian!o ara conocer si el aciente est3 a(an.an!o 'acia la integracin& Entre estos in!ica!ores se o!ran !estacar los siguientes: 9& :enmenos !e con(ergencia 7& Aaricin esontanea !e artes !isocia!as en el curso !e las sesiones B& Presentacin !e sntomas %sicos (agos A& Aaricin esontanea !e una arte 'ostil J& Signos !e cooeracin !e una arte anteriormente 'ostil G& @uan!o la ersonali!a! rincial emie.a a or (oces or rimera (e., signi%ica #ue las barreras amn"sicas se est3n erosionan!o y #ue aumenta la comunicacin entre las artes =& Aumento !e la comunicacin interna ;& Aumento !e la coconsciencia <& @oresencia y signos claros !e cambio en el aislamiento !e las artes 98& 2as artes rinciales no ue!en ser !istingui!as or el teraeuta 99& 2as artes no ue!en !istinguirse unas !e otra 97& El aciente i!e la integracin !e algunas artes 9B& -ntegracin esontanea En esta %ase, al igual #ue en las anteriores, el teraeuta cuenta con !i(ersas t"cnicas #ue le ayu!ar3n a a(an.ar con el aciente, entre ella se ue!en !estacar el uso !e met3%oras, la 'inosis o la teraia EM6R& @omo se 'a comenta!o al inicio !e esta %ase, no to!os terminan integr3n!ose, !e los #ue lo consiguen, algunos se mane)an bien solos y no necesitan m3s sesiones, otros necesitan un seguimiento, otros no (en tan atracti(os (i(ir !e mo!o integra!o y otros son (ulnerables ante estresores ambientales y ue!en tener reca!as ero son m3s %3cilmente abor!ables, m3s #ue la rimera (e. y algunos son reticentes a (ol(er a teraia y no (ienen 'asta #ue ya tienen una crisis imortante& En to!os los casos, es imortante mostr3rselo como un roceso largo !e aren!i.a)e ara #ue no se lo tomen como un %racaso& *na (e. #ue se 'a consegui!o la integracin en el aciente, el tratamiento no 'a conclui!o, el teraeuta !ebera seguir con una %ase !e seguimiento o !e tratamiento ostintegracin& 2os ob)eti(os !e esta $ltima arte o!ran !elimitarse a: 9& A%rontar los cambios %isiolgicos asocia!os con la integracin 7& A%rontar los cambios sicolgicos asocia!os con la integracin B& Traba)ar trans(ersalmente A& Aban!onar e(asiones auto'inticas J& Mo!i%icar mecanismos a!atati(os y !e a%rontamiento G& Kacer a)ustes interersonales =& Kacer cambios (itales mayores Aun#ue como se 'a comenta!o, algunos acientes no llegan a integrarse, esto no !ebe ser toma!o or el teraeuta como un %racaso ya #ue el ob)eti(o no es la integracin, lo #ue 'ay #ue conseguir es #ue el aciente tenga con!uctas a!atati(as, 'ay #ue tener claro #ue el teraeuta act$a como gua ero es el aciente el #ue eli)e la meta& Caso prctico El caso #ue se e0on!r3 a continuacin 'a si!o e0tra!o !el libro: Gon.3les, A& /78981 %rastornos Disociativos: diagnstico $ trata&iento& Ma!ri!& E!& Pleya!es ?1istoria del caso Paula ingresa en el 'osital con 78 aos& Ka toma!o una sobre!osis !e astillas !e !i(erso tio la semana anterior, aun#ue no resenta i!eacin suici!a en el ingresoF !ice #ue no le reocua morir& En los !as anteriores tambi"n se 'a 'ec'o cortes suer%iciales en los bra.os y el ab!omen con un cuc'illo !e cocina& Se #ue)a !e !ormir mal y !e #ue la (i!a no merece (i(irse& Tiene antece!entes !e bulimia, en ese momento estabili.a!a& Eebe cuan!o sale, aun#ue no consume regularmente t0icos& No tiene are)a y e(ita las relaciones ntimas& Tiene mal aoyo %amiliar: una 'ermana con la #ue no tiene contacto (i(e en el e0tran)ero, otro 'ermano es to0icmano y no mantiene buena relacin con su ma!re& :ue trata!a or bulimia con 9G aos& Tambi"n su%ri un ingreso si#ui3trico con 9< aos or una autoagresin, tras lo cual no sigui consultas& Ella es la segun!a !e cuatro 'ermanos& Su a!re tu(o una 'istoria !e abuso !e alco'ol y agresi(i!a! 'acia la %amilia& 2a ma!re se %ue con sus 'i)os y !e) a su mari!o cuan!o la aciente tena J aos& Posteriormente cambiaron innumerables (eces !e casa !urante su in%ancia, ca!a (e. #ue su ma!re cambiaba !e are)a& En la e0loracin est3 ansiosa, reocua!a y oco centra!a& Kace solo comentarios cortos y e(ita el contacto (isual& Est3 aarentemente !eresi(a y a%irma no tener i!eas suici!as, aun#ue teme o!er !aarse a s misma si se #ue!a sola en casa& No tiene sntomas sicticos %lori!os& 6urante el ingreso me)ora r3i!amente y se siente %eli. !e o!er 'aber (isto su (i!a en ersecti(a& Niega i!eas suici!as o !eseos !e !aarse a s misma& :ue !iagnostica!a !e trastorno a!atati(o !eresi(o&/S1 6urante su estancia en el 'osital ocult a los m"!icos sus intensas y %recuentes alucinaciones au!iti(as, y consigui controlar sus cambios !e esta!o mental y encubrir sus lagunas !e memoria, or el temor a #ue la encerraran en la institucin !e mo!o rolonga!o o ermanente& ?!nto&as 2ue per&iten el diagnostico Kistoria traum3tica gra(e /a!re alco'lico y agresi(o y continuos cambios !e !omicilio1, alucinaciones au!iti(as, cambios !e esta!os mentales y lagunas !e memoria seran los rinciales ya #ue estos cumlen con los criterios a, b y c !el 6SM?-V ara el trastorno !isociati(o !e ersonali!a!& ?Evaluacin En esta aciente el !iagnostico arece claro ya #ue a!mite los rinciales criterios ara esta en%erme!a! ero ara (eri%icarlo sera aconse)able #ue se le asaran algunas ruebas como: El -n(entario Multi%3sico !e Personali!a! !e Minnesota /MMP-? --1 #ue !ebera !e mostrar %actores !e e(itacin y ranoi!ismo ara auntar en la !ireccin !e un T-6, a!em3s tambi"n sera aconse)able 'acer con el aciente la entre(ista estructura!a ara trastornos !isociati(os aun#ue la resuesta a la mayora !e las reguntas !e esta entre(ista las o!emos encontrar en la 'istoria menciona!a antes& El material ara e(aluar un T-6 es escaso or lo #ue nuestra me)or 'erramienta es la entre(ista y la obser(acin !el aciente !urante la misma& Tambi"n se !ebe e0lorar el autocui!a!o !e esta aciente ara asegurarnos !e #ue es correcto& ?%rata&iento @on esta aciente se !ebe !e usar un tratamiento ara #ue no contin$e autolesionan!ose ara o!er lle(ar a cabo un tratamiento correcto !ebemos e0lorar or#ue la aciente esta cometien!o estas lesiones si es como %orma !e mane)ar el trauma, como %orma !e regulacin emocional o slo or#ue es su %orma !e relacionarse !een!ien!o !e esto o!remos elaborar un lan !e accin ante estas con!uctas re(isan!o las consecuencias !e las autolesiones y usan!o t"cnicas !e rela)ancin A esta aciente en concreto tambi"n le (en!ra bien teraia en gruo ya #ue esto ayu!ar3 a %ortaleces sus re!es !e aoyo ya #ue sus relaciones %amiliares son muy malas& Sera con(eniente utili.ar la t"cnica !e reestructuracin cogniti(a con las i!eas !eresi(as #ue resenta la aciente ya #ue estas i!eas arecen ro!ucir sus con!uctas autolticas& 2a aciente resenta cambios !e ersonali!a! or lo #ue !ebemos !arle autoinstrucciones ara #ue ue!a i!enti%icar la !isociacin y usar ob)etos %amiliares ara ale)arla !e los esta!os #ue la lle(an a las emociones ro!uci!as or su trauma& Tambi"n sera aroia!o ensearle 'abili!a!es !e a%rontamiento ara #ue le ayu!en a auto%ortalecerse& >tra arte imortante !e la teraia ser3 traba)ar con los ensamientos #ue ella tiene sobre su culabili!a! o (ulnerabili!a! /tambi"n 'abr3 #ue e0lorar antes sus sentimientos resecto al trauma1 ara eliminarlos& Por $ltimo roce!eremos a integrar to!os sus esta!os mentales ara ello comrobaremos si e0iste una arte #ue cui!e a las !em3s y !e ser as utili.aremos su ayu!a ?3esultados espera-les El ronstico !e la aciente no es muy bueno ya #ue resenta con!uctas autolesi(as, ocas %uentes !e aoyo y tambi"n resenta un 'istorial !e %racasos en su !iagnostico& Aun#ue la aciente al %inal !e la 'istoria niega las i!eas suici!as ero arece ser #ue es m3s or temor a ser encerra!a #ue a la (er!a!era sueracin !e las mismas& 2os resulta!os esera!os son algo con%usos ya #ue ro su 'istorial !e %racasos tera"uticos se o!ra ensar #ue la aciente no tiene con%ian.a en los teraeutas y #ue su (i!a eligra !e %orma muy gra(e& Si se logran suerar estos !os untos los resulta!os esera!os o!ran llegar a ser muy buenos logran!o la integracin total !e to!as las artes !e su ersonali!a! lo #ue ro(ocara la !esaaricin !e su amnesia y sus cambios !e esta!o mental& Bilio!ra"#a Gon.3les, A& /78981 %rastornos Disociativos: diagnstico $ trata&iento& Ma!ri!& E!& Pleya!es @ar!ea, E& y Neiner, 2& /788A1& 3evista de psicotrau&a& 2a e(aluacin !e la !isociacin&Kunter, M& /1& Manual m"!ico ara el ersonal cubano !el salu! sobre trastornos !isociati(os&