Un estudio de caso de sndrome OC/Esquizotpico: Trastornos

comrbidos o entidad nosolgica?

Autores: amiro !" #onilla $% &uan 'gnacio #ustos$$% #ernab( 'b)*ez$$$
No existen conflictos de intereses
(*)Mdico Psiquiatra, Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra de Psiquiatra
dultos, !acultad de Ciencias Mdicas, "ni#ersidad Nacional de $osario
%ar&ento Cabral '() *+ ,iso Consultorio -, $osario, CP .///, r&entina
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(**)Mdico Psiquiatra, Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra de Psiquiatra
dultos, !acultad de Ciencias Mdicas, "ni#ersidad Nacional de $osario
!undaci0n 8T"9, %alta )-*2, $osario, CP .///, r&entina
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(***)Mdico Psiquiatra, Jefe de $esidentes en Psiquiatra dultos, Ctedra de
Psiquiatra dultos, !acultad de Ciencias Mdicas, "ni#ersidad Nacional de $osario
%ui,ac6a --*, $osario, CP .///, r&entina
M0#il (//'1) (/21)) )'- -/:**(
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Un estudio de caso de sndrome OC/Esquizotpico: Trastornos comrbidos o
entidad nosolgica?
A case stud+ o, OC s+ndrome / sc-izot+pal: comorbid disorders or nosological
entit+?
esumen
El presente estudio de caso se propone, a partir de la descripcin de una
experiencia clnica, la comparacin con otras similares con el objetivo de investigar
comparativamente distintos constructos nosogrficos y criterios diagnsticos
propuestos para la identificacin en la prctica clnica del Sndrome
OC/Esui!otpico" Se reali!a un sucinto recorrido #istrico rese$ando las alternativas
ms asumidas para la recoleccin y ordenamiento nosolgico de los sntomas" Se
discute la necesidad de contar con sistemas nosogrficos slidos, empricamente
validados, ue #abiliten mejores guas terap%uticas"
.ummar+
&#e purpose of t#is case study based on t#e description of a clinical experience and
t#e comparison 'it# previous similar ones is t#e analysis of t#e different nosograp#ic
constructs and diagnostic criteria proposed to identify in clinical practice t#e obsessive
compulsive/sui!otypal syndrome" ( brief #istorical overvie' is performed revie'ing t#e most
common alternatives for t#e collection and nosological classification of symptoms" &#e need for solid
nosograp#ic systems, empirically validated, t#at enable better treatment guidelines is discussed"
Palabras clave: Trastorno <bsesi#o Co3,ulsi#o, 9squi;ofrenia, ,sico,atolo&a
descri,ti#a, nosolo&a7
Keywords: <bsessi#e Co3,ulsi#e =isorder, %c6i;o,6renia, descri,ti#e
,s5c6o,at6olo&5, nosolo&57
'ntroduccin
2
)Es posible suponer al Sndrome Obsesivo*Compulsivo+OC,/Esui!otpico como
entidad nosolgica, considerando ue la existencia de tal concepto no est
completamente resuelta en la psiuiatra actual- +., (l presente no se cuenta con
una regla etiolgica ue expliue satisfactoriamente las variantes del sndrome
OC/Esui!otpico en un mismo paciente a lo largo de la evolucin del cuadro, as
como las diversas formas clnicas observadas en pacientes distintos a uienes se
les asigna el mismo diagnstico" Esta carencia suele ser subsanada por la validacin
estadstica )&iene esta /ltima un valor euivalente- &ampoco se cuenta con una
regla etiolgica ue de cuenta de la articulacin de las series sintomticas obsesiva
y esui!otpica" S, en cambio, existe una cantidad de estudios ue describe cmo
se interrelacionan las distintas series sintomticas del espectro OC, determinando
pronstico y respuesta al tratamiento farmacolgico )Cmo jerarui!ar las series-
)Es vlido en este sentido el rbol de decisiones jerruicas de 0aspers- 1s aun
)2eben jerarui!arse o tratarse en paralelo como comorbilidades-
El actual estudio de caso se propone encontrar respuestas posibles a %stas y otras
preguntas investigando comparativamente los distintos constructos nosogrficos y
los criterios diagnsticos propuestos para la identificacin en la prctica clnica del
Sndrome OC/Esui!otpico" El no reconocimiento adecuado de todas las
dimensiones sintomticas de este sndrome puede conducir a tratamientos fallidos y
mal planificados, as como a estrategias psicoterap%uticas mal dise$adas en sus
alcances y objetivos" 3o es la intencin del presente trabajo discutir en profundidad
alternativas psicofarmacolgicas para los sndromes OC, por lo ue ese punto ser
comentado slo en forma secundaria y accesoria"
Caso clnico
4aciente mujer, de 56 a$os, derivada a la 7esidencia de 4siuiatra (dultos de la
8acultad de Ciencias 1%dicas de la 937 por imposibilidad econmica para sostener
el tratamiento en mbito privado"
9nfer3edad actual> refiere cuadro psicopatolgico de al menos de :6 a$os de
evolucin, con agravamiento en los /ltimos seis meses, caracteri!ado por
pensamientos e imgenes recurrentes, persistentes, intrusivas e inapropiadas, ue
en ocasiones le generan malestar y en otras placer +;siento ue si le #ago mal <a mi
#ijo= yo me siento mejor>," Expresa dudas sobre el origen de los mismos, sin poder
precisar claramente si son producto de su mente o si provienen del exterior" ?a
temtica de %stos gira principalmente en relacin a la duda sobre su g%nero y el de
los dems +;a veces miro a la gente muy obsesivamente para saber bien si es
#ombre o mujer, no s% dilucidar bien su sexualidad>@ se le impone la idea de ue las
mujeres tienen pene," 4adece tambi%n de obsesiones de suciedad de leve a
moderada intensidad +;si no me ba$o un da parece ue estoy sucia>," 2escribe
impulsos agresivos #acia terceros, incluidos familiares de primer grado, sin pasajes
al acto" 3iega conductas compulsivas en relacin a sus obsesiones" 4resenta la
compulsin de colocarse junto a la estufa encendida por ms ue no sienta fro,
refiriendo ue cuando se tiene ue alejar por alg/n motivo, se siente compelida a
volver" Se describe como ;muy ordenada, muy detallista>, y suele perseguir simetra
y perfeccin" 2ice tener conductas de c#eueo y verificacin +controla ue las
#ornallas est%n correctamente apagadas, enciende y apaga las luces varias veces,
ue no son secundarias a ninguna obsesin en particular, no le generan angustia ni
interfieren significativamente en su actividad #abitual" 7elata sentimientos episdicos
3
de triste!a, angustia, baja autoestima, llanto inmotivado, desgano, an#edonia, sin
identificacin de desencadenante claro, de al menos dos a$os de evolucin" 3iega
ideas suicidas, de culpa o autorreproc#es" 7efiere alteraciones eventuales de la
sensopercepcin de diversa presentacinA alucinaciones ac/stico verbales
complejas percibidas como una vo! femenina +probablemente su madre, de carcter
comandatoria, alucinosis +dice ver la imagen de su madre saliendo de su cabe!a
<SBC= para decretarle cosas, y alucinaciones auditivas #ipnaggicas +murmullo de
gente conversando," 2ice #aber experimentado episodios fugaces de
autorreferencia a partir de publicidades grficas y televisivas" Se constata
despersonali!acin +;por momentos siento ue no me pertene!co>@ ;siento ue tengo
vagina pero ue no me pertenece>@ ;no me perteneca, no me poda ver la cara@ si
me veo la cara me recono!co>, y desreali!acin +;a veces descono!co los lugares>,"
7elata ue desde ni$a presenta ideas fantsticas sobre la existencia de dos
mundosA uno real, en el ue vive cotidianamente, poblado por actores, y otro ms
loco +SBC,, ue la est esperando" 3o se constata implicancia emocional en relacin
a esta idea" (ctualmente refiere ue en algunos momentos presenta ideas de vivir
en el cementerio al lado de su abuela difunta" &odos estos fenmenos son
vivenciados con crtica parcial, cierta duda y extra$e!a"
ntecedentes de 9nfer3edad ctual>
Psiquitricos> refiere internacin psiuitrica en .CCD por sndrome OC
descompensado +;tena miedo de #acerle da$o <a mi beb% reci%n nacido=, de perder
el control>,, permaneciendo ingresada . mes" 2esde entonces a la fec#a es atendida
sucesivamente por varios psiuiatras, refiriendo #aber recibido tratamiento con
4aroxetina +56 mg por .5 semanas@ mejora parcial y transitoria,, Sertralina +.E6 mg
por .F semanas@ escasa respuesta,, Citalopram +56 mg por .: semanas@ respuesta
parcial y transitoria,, Clorimipramina +GE mg por 5 semanas@ discontinuacin por
efectos secundarios,, Clona!epam, (ripipra!ol +.E mg por .5 semanas@ efecto
ansioltico importante, y 7isperidona" Suele presentar falta de ad#erencia a los
tratamientos psicofarmacolgicos por diferentes ra!ones, entre ellas dificultades
econmicas, ocurrencia de efectos adversos, cansancio y desilusin por la no
obtencin de los resultados esperados y por atribuirles a los medicamentos sntomas
propios de su trastorno" (firma #aber reali!ado psicoterapia focali!ada de
orientacin psicoanaltica, continundola en la actualidad"
Mdicos> alergias medioambientales, ciruga de cornetes y cesrea"
%ituaci0n bio&rfica actual> vive en casa de sus padres, junto a ellos y a su #ijo de
.6 a$os" &iene un #ermano menor, con uien no mantiene contacto"
ntecedentes Personales>
93bara;o 5 Parto> gestacin sin particularidades@ parto normal, de t%rmino" Camin
a los .D meses y control esfnteres en edad levemente tarda en relacin a la media
poblacional"
Pri3era infancia> a los tres y doce meses de edad sufre traumatismos craneales sin
p%rdida de conocimiento, por cada accidental secundaria a distraccin de sus
cuidadores, ue reuirieron control m%dico evolutivo"
%e&unda infancia> #ipoactiva, tendencia al juego solitario, sedentaria" ( los G a$os
refiere abuso sexual en el aeropuerto de 7osario, sin penetracin ni prcticas
sexuales orales, por parte de un #ombre mayor desconocido" 3adie presenci el
suceso" ?o recuerda en forma imprecisa y le atribuye el poder desencadenante de
4
su cuadro" ( los .6 a$os comien!a a manifestar conductas de c#eueo y
verificacin, asegurndose de cerrar bien las #ornallas y canillas al punto de
romperlas, y empujando dos veces las puertas luego de cerrarlas" Esto no obedece
a ninguna obsesin en particular, no le genera angustia ni interfiere en su actividad
#abitual"
dolescencia> dificultades en su integracin social@ no obstante logra #acer amigas"
9scolaridad> nivel universitario incompleto" Curs el colegio primario y el secundario
en forma completa, sin repetir de grado ni de a$o" Se define como alumna aplicada y
responsable" ( los .D a$os ingresa la carrera de medicina" Comenta ue desde ese
momento, y #asta los :6 a$os vive ;el mejor momento de su vida> +SBC," ( partir de
los :6 comien!a a tener dificultades acad%micas, atribuidas a la aparicin de
pensamientos impuestos, con dificultad para discernir si se trata de voces o no,
;sent como dos fuer!as, una dualidad constante, muc#a ambivalencia@ desde
entonces comenc% a tener sentimientos de odio #acia la gente, y luego apareci la
idea loca de dejar la carrera, ue finalmente dej%>"
9dad adulta> se casa a los :E a$os con el padre de su #ijo debido a un embara!o no
planificado luego de . a$o de novia!go" 2urante los primeros 5 meses de embara!o
refiere #aber odiado a su #ijo y #aber pensado en abortar, pero luego lo acepta"
(ctualmente dice mantener una relacin ;muy cari$osa> +SBC," 4or motivos laborales
del marido se muda a la ciudad de Huenos (ires" 7elata ue %l la trataba con
violencia verbal, fsica y patrimonial" 7efiere abandonos del #ogar reactivos a tales
sucesos, en los ue se iba con su #ijo ;en busca de tranuilidad> a distintos lugares
como 3euu%n" ?uego de un tiempo volva" (l cabo de dos a$os de matrimonio se
separa y retorna con su #ijo a la casa de sus padres" Cursa estudios de facturacin
#ospitalaria y asistencia gerontolgica" 2esde el a$o :665 trabaja cuidando
ancianos en forma discontinua"
ntecedentes fa3iliares> ,adre> probable &rastorno OC de la 4ersonalidad@ 3adre>
niega antecedentes m%dicos o psiuitricos@ 6er3ano 3enor> niega antecedentes
m%dicos o psiuitricos@ abuela ,aterna> sndrome ansioso"
=& ,resunti#o> Eje BA &rastorno Obsesivo Compulsivo con poca conciencia de
enfermedad@ &rastorno 2istmico" Eje BBA &rastorno Esui!otpico de la 4ersonalidad
+2S1 BI*&7,"
Medicaci0n actual> Escitalopram .6 mg/da@ Jcido Ialproico E66 mg/da@ 7isperidona
F mg/da"
/untualizaciones psicopatolgicas
a
Se define a las obsesiones como un conjunto de ideas o imgenes ue dominan la
individuo y lo conflict/an, ocupando gran parte de su tiempo y teniendo
caractersticas de pensamiento intrusivo y egodistnico, reconocido como surgido de
a
2efinimos a la 4sicopatologa 2escriptiva como el lenguaje de la descripcin" Sus unidades de anlisis son los sntomas,
entendidos au como constructos formateados por prcticas sociales y por el lenguaje" En este contexto, entendemos por
2isciplina 2escriptiva a todo auel ejercicio ue base la obtencin de datos clnicos en el reconocimiento y la nominacin de la
conducta" ?a calidad del ajuste entre descripciones y fenmenos de la conducta depende de dos factoresA +i, la calidad del
sntoma descriptivo +funcin de organi!acin semntica y de la estabilidad de la matri! psicosocial en la ue la accin del
nombrar tiene lugar,, y +ii, la estabilidad de los fenmenos mismos +potencialmente garanti!ada por la neurobiloga," Sobre esta
base puede concebirse a la 4siuiatra como el conjunto de actividades dedicadas a la implementacin del lenguaje
descriptivo" Esto involucra prcticas biolgicas, psicolgicas y sociales +:,"
5
la propia mente +:," 4ara Bnsel +.CD:,, citado por &oro 1artne!, la idea obsesiva ;no
es un cuadro neurtico tpico ni una delusin esui!ofr%nica> +F,"
4ueden describirse a las compulsiones como actos o pensamientos a los ue el
sujeto recurre y cumple de una manera rgida y formal para intentar aliviar sus
obsesiones" 4ueden clasificarse en cognitivas y motoras +:,"
1arietn define al insig#t como la capacidad de enfrentarse con las propias
limitaciones, motivaciones y posibilidades +5," En relacin al &OC, se lo define como
el nivel de conciencia con respecto al sentido de las obsesiones +E," ?a conviccin
de la irracionalidad de la idea ue se impone en forma intrusiva, #a sido y sigue
siendo la piedra angular en la ue se apoya el diagnstico diferencial entre idea
obsesiva e idea delirante" 4odemos definir a estas /ltimas como una manera
particular y no consensuada de significar la realidad" 0aspers las caracteri!a como
impermeables, ininfluenciables, incorregibles ante las refutaciones de la sana lgica
e inverosmiles +no siempre,, sostenidas por uien las padece con absoluta certe!a
+5,@ de a# su condicin de egosintnicas"
0aspers, citado por 1arietn, define a las ideas sobrevaloradas como ;convicciones
acentuadas por un estado afectivo muy fuerte, +K, a causa de esa fuerte
acentuacin ue identifica la personalidad con la idea, son tenidas falsamente por
verdaderas>" 1arietn cita tambi%n a StLrring, uien las conceptuali!a como un
grupo de ideas ue en ra!n de su carga afectiva predominan sobre las restantes y
determinan un descenso del juicio crtico en relacin con ellas +5,"
Se considera a las obsesiones como un fenmeno distinto y separable del fenmeno
esui!otpico" &anto las obsesiones como las ideas delirantes se basan en creencias
falsas, absurdas o sobrevaloradas, y se propone su discriminacin basndose en la
crtica ue el paciente sea capa! de reali!ar +E,"
b
TOC + Esquizo,renia: caractersticas comunes
&anto la Esui!ofrenia como el &OC presentan un carcter invasivo sobre la vida
psuica, ue conlleva profundas alteraciones en la vinculacin del individuo con su
entorno" Otro rasgo presente en ambos trastornos, no siempre reconocido en el
&OC, es el importante nivel de deterioro funcional" ?a aparente conservacin de la
esfera volitiva y afectiva del &OC obstruye en cierto modo la deteccin del impacto
negativo ue tiene el trastorno sobre la vida cotidiana de los pacientes, comparable
con el observado en la esui!ofrenia +M,"
4oyurosvsNy y Ooran +:665, +M, efect/an una ex#austiva revisin del tema y
destacan varios puntosA +i, ambos trastornos afectan #ombres y mujeres por igual,
tienen un curso crnico, con edades de comien!o similares, levemente ms jvenes
en el &OC@ +ii, en ambas enfermedades se postulan trastornos del neurodesarrollo,
con el compromiso de reas cerebrales similaresA corte!a prefrontal, cngulo
anterior, n/cleo caudado y tlamo@ +iii, no obstante todas las semejan!as, se tratara
de enfermedades diferentes" Estos investigadores plantean dos perspectivas para
abordar el problema, denominndolosA +i, &OC y trastorno del espectro
esui!ofr%nico y +ii, Esui!ofrenia con rasgos OC"
b
Estas concepciones pueden resultar simplificaciones for!adas desde una perspectiva clnica, resultando en una distincin
difcil de operar en la prctica"
6
.ntomas esquizotpicos en pacientes con TOC
&oro 1artne! indica ue ;la esencia 3eurtica del &OC ueda resumida en cuatro
caractersticas esencialesA +i, el sentimiento de ser for!ado a actuar, pensar o sentir@
+ii, la egodistona@ +iii, la luc#a ansiosa del psiuismo y +iv, la experiencia subjetiva
de compulsin> +F,"
0aspers en su 4sicopatologa Peneral +.C.F, +M, sentaba las bases para la
diferenciacin clnica entre las ideas delirantes, obsesivas y sobrevaloradasA ;las
representaciones obsesivas +K, son auellas en las ue el individuo esta obligado
siempre a pensar, mientras ue est enteramente convencido de lo infundado de la
idea +K, existiendo una competencia entre conviccin y saber lo contrario>" 4ese a
esto fueron apareciendo reportes de pacientes OC ue en su evolucin perdan
algunas o todas las cualidades anteriormente mencionadas o ue directamente
presentaban sntomas psicticos +M,"
?os rasgos esui!otpicos #an sido asociados con sntomas OC" ?a multidimensin
de estos rasgos +sntomas positivos, negativos y de desorgani!acin, valida su
asociacin con la esui!ofrenia, y son muy frecuentes en consanguneos de
pacientes con esta /ltima patologa" En un estudio reali!ado por Sobin y col" +:666,
+M, sobre una muestra de ..C pacientes con &OC #allaron ue el E6Q tenan rasgos
esui!otpicos ue iban de leves a severos" Este grupo de pacientes se
caracteri!aba por un inicio temprano, padecer ms comorbilidades en general,
trastornos de aprendi!aje, obsesiones agresivas, somticas y compulsiones de
conteo y de orden" &enan ms fobias especficas, trastorno de pnico y se
asociaban a abuso de sustancias" ?os d%ficits neuropsicolgicos ue subyacan a
los trastornos del aprendi!aje en este grupo eran similares a los encontrados en
&OC sin esui!otipia" ?os errores provean informacin de una tendencia a la
perseveracin e inflexibilidad cognitiva y un d%ficit en la memoria a corto pla!o@ todos
co#erentes con los sntomas clsicos del &OC +M," OR2'yer y 1arNs +:666,
consideran un rasgo clave para adscribir a estos pacientes al mundo obsesivo la
clara relacin entre las creencias y los rituales +M," Este tema #a sido extensamente
estudiado por Saryura*&obias +:665, uien se$ala la continuidad entre la idea
obsesiva, la idea sobrevalorada y la idea delirante, como elementos centrales de la
patologa obsesiva de transicin, en la cual la p%rdida del insig#t es el punto a partir
del cual la obsesin se torna en idea delirante +G,"
?a literatura contempornea intent superar la variedad terminolgica acu$ando la
nocin de ;Bnterfase Esui!ofrenia*&OC>" Tsta, lejos de aclarar el tema, lo #a
compleji!ado englobando bajo una misma categora condiciones de significacin
clnica, pronstica y terap%utica diferentes" &oro 1artne! +.CCC, propone una forma
sistemtica de abordaje para el estudio de la transicin &OC y 4sicosis, ue consiste
en considerar tres situaciones clnicas completamente diferentesA +i, pacientes
esui!ofr%nicos ue presentan sntomas OC@ +ii, pacientes OC ue presentan un
episodio psictico transitorio@ +iii, pacientes OC con ideas sobrevaloradas y rasgos
esui!otpicos de personalidad" ?os pacientes del punto F presentan sntomas
obsesivos graves, con un insig#t presente solo de modo marginal, perdiendo las
resistencias en la situaciones en ue se impone la tendencia compulsiva, o
resistiendo de un modo tan patolgico ue alcan!a ribetes de bi!arra" Estos
enfermos no responden a las alternativas terap%uticas actuales para el &OC +B7SS*
clorimipramina y psicoterapia cognitiva conductual," En este grupo de pacientes se
7
encontr ue la presencia de pensamiento mgico, ideacin sobrevalorada y
esui!otipia se asociaban con pobre!a evolutiva +F," ( estos Saryura*&obias los
llam ;&OC malignos>@ otros los denominaron ;4sicosis OC> +Bnsel y (NisNal, .CDM, o
;4sicosis Obsesiva de mal pronstico> +Solyom y cols, .CDE, +G,, +D," Se considera a
estos pacientes como atpicos por estar severamente comprometidos en su
funcionamiento, por carecer de insig#t emocional, por resistir de un modo delirante,
por no presentar ansiedad con relacin a las obsesiones, por pertenecer a familias
ue se relacionan con vnculos patolgicos y por presentar rasgos esui!otpicos de
personalidad" ?a combinacin de la esui!otipa y sobrevaloracin les confieren el
aspecto bi!arro" &oro 1artne! considera ue estos pacientes no son
esui!ofr%nicos pero tampoco son neurticos +F,"
En cuanto a los rasgos de la personalidad de base, Soler Cat apunta descripciones
de pacientes obsesivos con personalidades esui!otpicas concomitantes ue
reali!aran autores como 0eniNe +.CDM, o Stanley y col" +.CC6,A aunue tengan
conciencia de su situacin crtica y enfermi!a, tienen dificultades para delimitar
dnde acaba y empie!a la patologa@ corresponderan a los de mayor carga
egosintnica, conforman un subgrupo de pacientes graves y crnicos y son sin duda
los ue presentan menor respuesta terap%utica +D,"
.ntomas OC en pacientes con Esquizo,renia
Existe evidencia de ue en los pacientes con esui!ofrenia ocurren obsesiones y
compulsiones independientes de los fenmenos delirantes, con una prevalencia ue
va del . al F"EQ +8enton y 1cPlas#an, .CDM, +D," ?os sntomas OC pueden
exteriori!arse antes o en forma simultnea al inicio de los sntomas psicticos
mayores" Estos pacientes se #an descrito en su mayora como #ombres solteros,
cuyas dos dimensiones sintomticas principales marc#an independientemente,
siendo infrecuente la posibilidad de transformacin esui!ofr%nica de los sntomas
OC" 4resentan un curso crnico con un marcado deterioro psico*socio*laboral"
Uistricamente ya se especulaba sobre la posibilidad de ue la patologa obsesiva
se pudiera considerar en muc#as ocasiones como una entidad de caractersticas
psicticas, registrndose cuadros obsesivos de propiedades delirantes en las formas
ms graves de presentacin clnica +D," Vestp#al +.DGD,, citado por Soler Cat,
se$alaba las similitudes entre obsesiones y psicosis partiendo de la irracionalidad e
incomprensibilidad de muc#os pensamientos obsesivos y otros aspectos como el
inicio infato*juvenil y las conductas bi!arras o extravagantes de los pacientes
obsesivos" HumNe +.C55, llega a afirmar ue las ideas obsesivas son ideas
delirantes en statu nascendi +D,"
Hleuer, 1ayer*Pros, Uoc# y 4olantin #aban preco!mente planteado ue los
sntomas OC podran ser propios de los prdromos esui!ofr%nicos" Hleuler y 1ayer
Pross consideraban a los pacientes OC como Esui!ofr%nicos de #ec#o, al tiempo
ue otros, como Uenry Ey y Uuber, contemplaban a los sntomas OC como posibles
prdromos #acia la 2emencia 4reco! +F," 4ereyra describe en su monografa sobre
esta /ltima entidad formas de comien!o pseudobsesivasA ;la iniciacin de la
2emencia 4reco! puede afectar la forma de la mayor parte de los sndromes
psiuitricos +""", +a/n, simples cuadros neurticos +""", +como, la psicoastenia>" En
estos pacientes ;los comien!os son acompa$ados de una gran lucide!, y se
caracteri!an por la instalacin ms lenta de la afeccin, +""", los signos del perodo de
estado no se #acen presentes o estn profundamente disimulados>" Con respecto al
8
tipo de demanda de este grupo de pacientes, 4ereyra agregaA ;+""", cuando se ueja,
los #ec#os desfilan con escaso colorido afectivo, el sujeto se limita a relatarlos, poco
o nada espera del interlocutor y sobretodo +falta, la voluntad de cambiar este estado
de cosas, +""", es como si #ubiera cumplido su obligacin con descargar eso> +F,"
Poldar +.CC5, describe ;casos de Uebefrenia con uejas casi constantes,
presentadas con mac#aconera, +""", ue agotan la paciencia de las personas ms
tolerantes" ?a evolucin crnica, sin actividades sociolaborales y sin #ori!onte, sin
un mundo ue la coordine, dirija y atraiga +K, puede ser interpretado como la falta
de propositividad vital +K,, como un signo deficitario primario o como el defecto de la
voluntad ue en definitiva Oraepelin y 0aspers le asignaran a la Esui!ofrenia> +F,"
4or su parte, las descripciones de ?eon#ard de las formas anancsticas
c
de las
Esui!ofrenias Sistemticas resaltan el trasfondo distmico*depresivo tras la ueja,
el estilo mac#acn de la misma, su carcter predictor de incipiente defectuacin para
la Uebefrenia Exc%ntrica y la rituali!acin estereotipada, vaca y sin ideacin ue la
sustente, en sujetos de expresin ammica para la Catatona 1anierstica +C," Soler
Cat puntuali!a ue en la esui!ofrenia las obsesiones observadas son menos
coloreadas, ms nebulosas y extravagantes, presentan menor carga afectiva y se
viven con cierta indiferencia y sin conciencia de enfermedad, por lo ue el paciente
las acepta pasivamente +D," Silvano (rietti encuentra una relacin psicopatolgica
particular entre los sntomas catatnicos y los obsesivos, considerando ue la
indecisin, la obstinacin, el negativismo y el temor a la incertidumbre constituyen
complejos sintomticos compartidos +D,"
Claude y 1ic#aud, 7osen, (lberca describen casos de transicin del &OC a
Esui!ofrenia ue se daran en un porcentaje del . al .MQ +8enton y 1cPlas#an,
.CDM, +D," 2esde una perspectiva fenomenolgica de las ideas obsesivas y
delirantes, cuando en el seno de un cuadro obsesivo emerge una idea claramente
delirante con identificacin total de la personalidad del enfermo y con p%rdida del
juicio de realidad, estaramos frente a una psicosis +D," Bnsel y (NisNal, utili!ando
medidas estandari!adas de diagnstico y medicin sintomtica encontraron ue la
transicin a la psicosis poda darse en dos sentidosA #acia una forma afectiva
melanclica o #acia una forma paranoide +similar a lo reportado por 0anet," En la
primera de ellas la idea obsesiva de da$ar a otros era reempla!ada por la culpa
delirante de #aberlos da$ado@ en la segunda la idea obsesiva de da$ar a otros era
reempla!ada por la idea delirante de ser objeto de persecucin por #aber cometido
tal da$o +D," (un as, pacientes OC ue presentan sndromes psicticos
excepcionalmente desarrollaran una Esui!ofrenia, tratndose en general de
estados 4aranoides no Esui!ofr%nicos reactivos +lnsel, (NisNal, .CDM@ Iallejo, .CCG,
+F," En estos casos, durante el perodo psictico las obsesiones uedan
enmascaradas y vuelven a emerger al remitir el cuadro psictico" Este /ltimo suele
presentar buen pronstico, permaneciendo posteriormente vigente el trastorno
obsesivo" 4or /ltimo, cabe considerar ue los casos reales de transicin progresiva
#acia una Esui!ofrenia corresponderan a las formas de inicio insidioso de
caractersticas seudoobsesivas de una Esui!ofrenia propiamente dic#a" Es de
opinin generali!ada, pues, ue si un cuadro OC evoluciona #acia una verdadera
Esui!ofrenia, el trastorno ya era psictico desde el principio"
2esde la perspectiva de la respuesta farmacolgica, se #an reportado sntomas
positivos con el agregado de Clomipramina, siendo interpretados como un aval al
diagnstico de Esui!ofrenia +F,"
c
anancasmusA necesidad u obligacin
9
0osogra,as cl)sicas
&%rminos de tipo religioso como obsessio, compulsio e impulsio vienen utili!ndose
desde la Edad 1edia para describir comportamientos ue se asemejan a lo ue se
entiende en la actualidad por obsesin" Esta palabra es utili!ada por primera ve! en
su sentido actual por Vartburg en .GCC" ( partir del siglo WBW se perfilan de forma
ms completa los cuadros obsesivos y comien!an a ser denominados con una
terminologa ue representa ms cabalmente los conceptos desarrollados por sus
autores +D," ?as escuelas psiuitricas europeas del siglo WBW consideraron cuatro
rasgos psicopatolgicos como los elementos esenciales del fenmeno obsesivoA lo
iterativo +Orafft*Ebbing,, for!ado +Priesinger,, egodistnico +Vestp#al, e interno
+?uys," Bnsana, 8ormas de &ransicin y 3eurosis fueron las tres etapas nosolgicas
del perodo" El trastorno fue recibiendo distintas denominaciones ue denotan las
m/ltiples perspectivas clnicas +como as tambi%n las preferencias ideolgicas
implcitas del investigador, desde las cuales fue conceptuali!adoA 1ana sin 2elirio
+4inel,, 1onomana (fectiva +Esuirol,, 4seudomonomana +2elasiauve,, ?ocura
?/cida +&r%lat,, ?ocura de la 2uda +8alret,, ?ocura de la duda con delirio de tacto
+?egrand du Saulle,, Enfermedad ruminativa +Priesinger,, 4aranoia abortiva
+Vespt#al, y 4aranoia rudimentaria +1orselli, +F," En 8rancia se tenda a categori!ar
los trastornos obsesivos dentro del captulo de la locura, y es en ese pas donde a
principios del siglo WBW el &OC comien!a a ser considerado un trastorno mental
parcial, gracias al concepto de locura parcial +monomanie, introducido por Esuirol"
?a psiuiatra alemana desarrolla el t%rmino de X'angsvorstellung +Oraft*Ebing,
.DMG,, proveniente del t%rmino alemn alto ;d'ang>, ue significaba for!ar u oprimir
+D," ( principios del siglo WW 0anet y Sc#neider, citados por &oro 1artne!,
interpretaron a la enfermedad como esencialmente neurtica basndose en tres
caractersticas clnicasA +i, el sentimiento de ser for!ado a actuar, pensar o sentir
+reconociendo la procedencia de s mismo,, +ii, la egodistona +tomada de Vespt#al,
y +iii, la resistencia +luc#a ansiosa del psiuismo," ?a fenomenologa estableci la
diferencia entre 3eurosis y 4sicosis a trav%s de las nociones de insig#t, conviccin y
vivencia de enfermedad ue se transformaron en los pilares de la discriminacin
entre la Bdea Obsesiva, la Bdea 2elirante, la Bdea Sobrevalorada y la 2uda 3ormal
+F,"
0osogra,as actuales
A" 1iagnstico Categorial
Ca afirma ue es posible construir un diagnstico categorial para los sndromes OC,
argumentando ue la diversidad de presentaciones clnicas y sintomticas del &OC
se da dentro de un rango limitado y reconocible +:," Houllosa describe a grandes
rasgos dos subtiposA el &OC tpico, en ue el paciente tiene conciencia de
enfermedad y no implica un trastorno serio de la personalidad, y el &OC atpico, ue
cursa con escasa conciencia de enfermedad, se da en sujetos con serios trastornos
de la personalidad y conduce a un deterioro funcional por presentar probablemente
serios da$os estructurales +.6," 7asmussen y &suang, citados por Ca, demostraron
ue tanto las frecuencias como los tipos bsicos de sntomas obsesivos tienden a
permanecer invariables a trav%s de las distintas culturas y del tiempo +.CDM, +:,"
10
El 2S1 BI*&7 y la CBE .6 constituyen en la actualidad los sistemas nosogrficos
categoriales ms difundidos"
d
?os dos sistemas se mantienen fieles a la tradicin de
conceptuali!ar al &OC dentro de los trastornos de ansiedad, #erederos de las
antiguas neurosis" 2entro de este grupo, el &OC constituye sin duda el captulo ms
marginal +D, +..,"
4ara el subgrupo de pacientes ue presentan sntomas de la serie OC
concomitantemente a sntomas de la serie esui!otpica, el 2S1 BI*&7 ofrece dos
opcionesA +i, considerar un &OC con pobre insig#t o +ii, considerar un &OC
comrbido con otro trastorno del eje B +&rastorno delirante, Esui!ofrenias, o del eje
BB +&rastorno Esui!otpico de la 4ersonalidad, +.:,"
e
?a probabilidad de ue el &OC
se presente de manera pura, no asociado a otro trastorno, es muy baja +M,,
reportndose elevada comorbilidad con otros trastornos del eje B +&rastorno
2epresivo 1ayor, &rastornos por (nsiedad, &rastorno 2ismrfico Corporal,
Uipocondra, &rastornos de la Conducta (limentaria, y del eje BB +&rastorno de la
4ersonalidad por Evitacin, &rastorno de la 4ersonalidad por 2ependencia,
&rastorno OC de la 4ersonalidad, &rastorno 4asivo*(gresivo," 4or su parte, el
sistema CBE*.6 no da cuenta de la existencia del &OC con pobre insig#t, postulando
a los sntomas obsesivos en la esui!ofrenia como parte del segundo trastorno"
#" 1iagnstico 1imensional 2 Espectral
?os trastornos del espectro OC #an surgido como una categora diferenciada de
trastornos interrelacionados con implicaciones diagnsticas, etiolgicas y
terap%uticas importantes +D,"
1rue! argumenta ue el &OC est mejor conceptuali!ado como un espectro de
m/ltiples y potencialmente superpuestos trastornos o sndromes ms ue como una
entidad nosolgica discreta" ;Su expresin clnica com/n apenas puede sinteti!arse
en la presencia de eventos intrusivos egodistnicos y comportamientos repetitivos"
+K, 2ebe ser considerado bsicamente como un trastorno del neurodesarrollo ue
expresa alteraciones funcionales de algunos circuitos neurales crticoestriatales>
+.F,"
Uollander, citado por Houllosa, propone tres dimensiones para el espectro OCA +i,
cuadros con aversin al riesgo +compulsividad, a cuadros con b/sueda de riesgo
+impulsividad,A #ipocondriasis, dismorfia corporal, anorexia nerviosa y trastorno por
despersonali!acin@ trastorno lmite de la personalidad, comprador compulsivo,
compulsividad sexual, jugador patolgico, tricotilomana y sme" de Pilles de la
&ourette@ +ii, predominio de sntomas cognitivos a predominio de sntomas motoresA
obsesivo puro, #ipocondraco, trastorno por despersonali!acin, dismorfia corporal,
tricotilomana, &OC infantil y sme" de Pilles de la &ourette@ y +iii, predominio de
incertidumbre a conviccin deliranteA &OC con incertidumbre, dismorfia corporal,
esui!ofrenia con obsesiones, ideas sobrevaloradas, &OC con caractersticas
delirantes y dismorfia corporal con delirios de tipo somtico +.6,"
d
El sistema 2S1 es una gua multiaxial elaborada por la (sociacin (mericana de 4siuiatra +(4(, con utilidad para la
aplicacin clnica, docente y de investigacin en psiuiatra" ?a clasificacin de la O1S +CBE .6, es una clasificacin general de
enfermedades con un captulo especfico para los trastornos mentales" Su propsito es la posibilidad de utili!acin en el mundo
entero, o al menos en los pases de la O1S" Su versin n/mero .6 fue publicada en el a$o .CC:" ?os autores de ambos
sistemas #an intentado aumentar las congruencias y reducir las diferencias poco significativas ue existen en su terminologa"
e
2efinimos comorbilidad como la concurrencia de procesos etiopatolgicos diferentes en un mismo individuo o a la
superposicin de diagnsticos en situaciones patolgicas complejas ue no pueden tipificarse mediante un solo rtulo"
11
En los trastornos del espectro OC se pueden encontrar patrones similares de
obsesiones intrusivas e irracionales y/o compulsiones resultantes para ejecutar
rituales o comportamientos iterativos" (un no se #a dilucidado ning/n factor
etiolgico, pero se sabe ue constituye un grupo #eterog%neo de trastornos con una
fisiopatologa divergente ue podra explicar las diferencias fenomenolgicas de
ambos polos del espectro +D,"
Cabe acotar ue dentro de los trastornos del espectro OC se encuentran un conjunto
de enfermedades neurolgicas +Pilles de la &ourette, Corea de Syden#am,
Encefalitis de Ion Economo, epilepsia temporal, necrosis bipalidal, enfermedad de
4arNinson, enfermedad de Uuntington, etc"," ?os fenmenos clnicos son muy
similares a los aut%nticamente obsesivos" Es de relevancia observar ue las
patologas afectan los mismos circuitos frontobasales" Se aboga por la existencia de
un sndrome OC asociado a estas patologas neurolgicas ue desde un punto de
vista etiopatog%nico todava no se #a podido relacionar con el &OC convencional +D,"
1iscusin
El dilema nosolgico*clnico ue plantean pacientes con graves sntomas OC con
pobre insig#t puede ser abordado desde distintas perspectivas diagnsticas, tal
como ya #a sido ilustrado" 3o obstante, al intentar un ordenamiento a la gran
pluralidad de sntomas ue la paciente de nuestro caso presenta tanto en una
perspectiva transversal como longitudinal, con pretensiones diagnsticas,
terap%uticas y pronsticas, nos topamos con la dificultad de no contar al presente
con una nosologa del todo satisfactoria"
Bntentar comprender o tan siuiera nombrar al sndrome OC/esui!otpico desde una
perspectiva nosolgica clsica +Ej" ;4sicosis (nancstica>, ;2elirio 7a!onante>, etc",
conlleva diferentes riesgos" Entre otros, asumir ue las descripciones clnicas de la
psiuiatra tradicional son instantneamente intercambiables por las
contemporneas, aceptando ue se #abla ;de lo mismo>@ pretender ue la
terminologa psicopatolgica es unvoca y no sufre transformaciones semnticas a lo
largo del tiempo@ o sesgar los supuestos filosficos, epistemolgicos y ontolgicos
ue sustentan dic#as descripciones"
Herrios se$ala ue en la actual investigacin en clnica psiuitrica los lmites del
objeto de estudio son dados en definiciones ;operacionales> +sistemas 2S1, CBE
.6," 4ero ;usar estas categoras en investigacin #istrica sera caer en
anacronismos sin remedio> +K, ;?a psiuiatra no es una actividad contemplativa
sino modificatoria" ?os clnicos estn interesados en el poder de las descripciones
psicopatolgicas para predecir el resultado de la enfermedad, poder ue nos #a
#ec#o creer ue surge de su valor de verdad, de su capacidad para figurarse la
realidad de la enfermedad mental" 4ara alcan!ar este estado ideal los sntomas*
descripciones no deben estar agobiados por la confusin semntica y deben estar
basados en observaciones clnicas m/ltiples y confiables )Cuanto de su significado
inicial retienen los sntomas*descripciones cuando son transferidos de una episteme
#istrica a otra- ;+.5,"
?as concepciones filosficas implcitas en las descripciones del sndrome
OC/Esui!otpico del siglo WBW y principios del WW, como para la mayora de los
desarrollos en psicopatologa del mismo perodo, pueden encuadrarse dentro de los
12
denominados 7ealismo y 3aturalismo"
f
Ellenberger ad#iere en se$alar el sesgo
naturalista de las clasificaciones psiuitricas, argumentando ue a mayora de las
nosologas psiuitricas se basan, de manera ms o menos tcita, en la idea de ue
las enfermedades mentales constituyen entidades especficas ue pueden ser
agrupadas en una clasificacin natural, similar a las ue se utili!an en botnica y en
!oologa +.E,"
?as consecuencias del 7ealismo y del 3aturalismo para la nosologa psiuitrica
estn a la vistaA es su #iptesis central la existencia de ;entidades morbosas
naturales>, ue le son presentadas al investigador por la naturale!a y ue existen por
entero independientemente de %l y de su idiosincrasia +.M," El concepto de entidad
nosolgica fue promovido con ve#emencia por psiuiatras clsicos como Oraepelin"
Sa #aba sido aplicado con %xito en otras ramas de la medicina, por caso en el
campo de las enfermedades infecciosas, pero encontr severas dificultades para
sostenerse en psiuiatra" Seg/n 4eralta, una de las posibles ra!ones ue explican
este fracaso es el #ec#o de basar la prctica clnica en sistemas nosolgicos
caducos, poco validados y con poca base emprica" ;3o #emos evaluado nuestros
conceptos clnicos" 3os #emos guiado por las grandes figuras de la psiuiatra de
principios del siglo WW y no #emos sido capaces de validar empricamente los
conocimientos ue nos #an aportado" 3o somos capaces de evaluar la realidad
clnica independientemente de modelos Oraepelinianos o psicoanalticos> +.,"
2enuncia a la psicopatologa descriptiva actual como virtualmente id%ntica a la
utili!ada en el siglo WBW, y critica su falta de evolucin y adaptacin a los
conocimientos neurobiolgicos contemporneos de la conducta normal y patolgica"
4ropone un acercamiento a los sntomas desde perspectivas a*tericas, meramente
fenomenolgicas" ;3uestra funcin es dar sentido a esos sntomas, saber cmo se
organi!an, cul es su estructura interna" +K, Uay muy pocas evidencias de ue #aya
aut%nticas entidades nosolgicas en psiuiatra> +.,"
)Estamos autori!ados, sobre la base de la evidencia emprica disponible, a
considerar al sndrome OC/esui!otpico como verdadera entidad nosolgica- (
pesar de todo lo argumentado #asta au, no es posible aun formular una respuesta
definitiva a esta pregunta" S es claro ue no sera viable #oy da sostener
concepciones naturalistas dentro de una disciplina ue se pretenda cientfica,
aceptndose actualmente la labor del investigador como un ejemplo de
Construccionismo, donde la neutralidad y objetividad del mismo son crticamente
puestas entre par%ntesis"
Con respecto a las nosografas categoriales contemporneas, muc#os
investigadores se #an mostrado crticos con los sistemas 2S1 y CBE" 4eralta
describe al sistema 2S1 como un complejo de intereses econmicos, ideolgicos y
polticos, y en cierta medida, cientficos" ?o considera la anttesis del conocimiento
cientfico por proponer la ciencia por consenso y una visin a*#istrica de la
psiuiatra +.," Stagnaro se$ala la ausencia de criterios efectivamente validados, la
existencia de una cierta subjetividad en la eleccin de la cantidad de criterios
polit%ticos, el proceder un tanto arbitrario en el establecimiento de pla!os para
diagnosticar un determinado trastorno, y su espritu multi o politerico +ecl%ctico,
f
Se define al primero como au%lla concepcin en la cual los objetos del mundo exterior existen independientemente por
completo de nuestro pensamiento" Ello significa ue el investigador psiuitrico debe describir de la manera ms objetiva
posible auello ue %l encuentra, lo ue realmente existe o lo ue la naturale!a le presenta, no auello ue %l tan slo
construye" El 3aturalismo, a su ve!, postula ue la realidad externa +la ;naturale!a>, no slo es completamente independiente
de nosotros, sino ue es ella tambi%n la ue crea todas las obras culturales ue son, supuestamente, tpicas del #ombre" Est
indisolublemente unido a la cuestin del 7ealismo"
13
antes ue a*terico +.G," 9c#a 9dabe y 8renande! ?abriola consideran como
lamentable ue tanto los sistemas 2S1 como CBE se basen esencialmente en el
mismo marco Nraepeliniano +implcitamente naturalista,, representando un grupo de
convenciones diagnsticas aceptadas por un grupo de psiuiatras experimentados y
bien informados" 7ot# y Harnes +.CD.,, citados por 9c#a 9dabe y 8renande!
?abriola, observaron ue ;el peligro de un trabajo prestigioso y tan valioso como el
2S1 radica en ue se le adjudiue un falso carcter de autoridad definitiva y se cree
un sistema cerrado, cuando lo ue en realidad se reuiere son investigaciones
especficas>" ?os problemas de ambas clasificaciones surgen de la falta de
integracin de sistemati!aciones diagnsticas ue #an evolucionado
independientemente de las de Oraepelin, siendo la clasificacin de las psicosis
endgenas de ?eon#ard un claro ejemplo de esto +.D,"
Parrab% advierte sobre el riesgo de reali!ar una crtica nosolgica
descontextuali!ada, se$alando ue slo es posible apreciar la valide! de un sistema
nosolgico teniendo en cuenta el objetivo ue se #an fijado sus promotores al
concebirlo" 3os recuerda ue en .CGG la (4( emprendi la revisin del 2S1 BB por
estar muy alejado de la clasificacin de la O1S" ;Su objetivo segua siendo recoger
datos estadsticos, pero ante todo en los Estados 9nidos, donde #ay escuelas de
pensamiento muy distintas, lo ue obliga a escoger criterios con un consenso
mnimo ;+.C,"
En relacin a las clasificaciones dimensionales, 4eralta argumenta ue los
sndromes dimensionales se validan mejor gen%ticamente ue las clasificaciones
categoriales" ;El abordaje categorial nos vuelve a producir un escotoma, viendo slo
el diagnstico y no lo ue realmente tiene el paciente" El abordaje multisindrmico o
multidimensional nos abre una ventana a toda la psicopatologa del paciente y a
todos los tratamientos posibles, independientemente de su diagnstico> +.," (NisNal y
I!ue! se$alan el anlisis de la prevalencia de un determinado trastorno en la
poblacin general como un buen punto de comien!o para la validacin del concepto
de espectro +:6,"
Se #a criticado al concepto de diagnstico dimensional sobre la base de ue es
fundamentalmente un concepto dirigido por consideraciones clnico*terap%uticas
+:6," El argumento de ue las poblaciones psiuitricas identificadas por medio de
su respuesta terap%utica a psicofrmacos especficos son biolgicamente ms
#omog%neas ue las poblaciones identificadas por medio de sntomas
psicopatolgicos se basa en el supuesto de ue existe una correspondencia entre
#omogeneidad biolgica y #omogeneidad en la respuesta psicofarmacolgica" Se
dispone de muy poca evidencia de ue los psicofrmacos puedan contribuir
significativamente a una diferenciacin diagnstica de importancia clnica" 3o debe
dejarse de lado ue los psicofrmacos son de accin m/ltiple +.D,"
4or su parte, &oro 1artne! se muestra decididamente crtico con la nocin de
interfase Esui!ofrenia*&OC, argumentando ue resulta inadecuada no slo por
englobar circunstancias clnicas completamente diferentes sino tambi%n por
pretenderse establecer un sistema nosolgico dimensional basando sus
fundamentos en investigaciones ue utili!an un sistema netamente categorial como
lo constituye el 2S1 BI +F,"
Conclusiones
14
Sin lugar a dudas, el captulo de los trastornos OC constituye uno de los ms
cuestionados en cuanto a etiologa y nosotaxia a lo largo de la #istoria" (ctualmente
sigue siendo una representacin clnica cuya etiopatogenia est todava por
concretar y ue por su elevada comorbilidad con otros trastornos psiuitricos e
incluso neurolgicos, no resulta concluyente para su ubicacin nosolgica definitiva
a efectos estrictamente cientficos" 4ese a esto, creemos ue la psiuiatra actual
cuenta con una variedad de recursos clnicos, farmacolgicos y nosogrficos de
ra!onable fiabilidad y eficacia, ue #abilitan un acercamiento diagnstico,
terap%utico y pronstico a los sndromes OC ue no debe ser subestimado"
En relacin a la esui!ofrenia, 4eralta se$alabaA ;debido a ue no existe una
definicin unitaria de esui!ofrenia utili!amos un abordaje dimensional, y por otra
parte, un abordaje categorial@ es lo ue #emos denominado la aproximacin
polidiagnstica*multidimensional> +.,+:.," ( la lu! de todo lo expuesto #asta au, en
lo concerniente a sintomatologa, perspectivas clnicas y sistemas nosogrficos,
asumimos ue para el &OC en general y para el sndrome OC/Esui!otpico en
particular este abordaje integrador constituye el adecuado"
(bogamos por un uso crtico de los sistemas 2S1 y CBE, reconociendo los
beneficios de su formulacin multiaxial y el aporte ue significaron para la
comunicacin de especialistas de distintas orientaciones, la investigacin en
psicofarmacologa, la docencia y la prctica clnica" 3o debiera ignorarse ue la
mayora de las investigaciones psicofarmacolgicas se llevan a cabo basndose en
criterios operativos derivados de estos sistemas" &ranspolar las conclusiones de
dic#os estudios a categoras diagnsticas extemporneas, no validadas, constituye
un ejercicio de impericia, imprudencia y negligencia clnicas, de pobre rigor cientfico"
(d#erimos a las crticas ue ms arriba les fueran formuladas a los sistemas 2S1 y
CBE, considerando como una ventaja para el clnico el #ec#o de conocer los
supuestos sobre los cuales estos sistemas fueron edificados, sus inconsistencias y
sus limitaciones" Coincidimos con &oro 1artne! al se$alar ue las categoras
propuestas deberan ser sometidas a investigaciones sistemati!adas con criterios
operacionales para luego, sobre la base de %stas, reali!ar estudios farmacolgicos
controlados para formular tratamientos amparados en el m%todo cientfico y no sobre
la base de reportes empricos" Esto no ser posible mientras los sistemas
nosogrficos contin/en sin presentar consistencia interna +F," 4or su parte, 4eralta
recomienda como primera labor del grupo de trabajo para la redaccin del futuro
2S1 I establecer definiciones precisas de las unidades bsicas de anlisis +los
sntomas, +.,"
(un aceptando los cuestionamientos al modelo diagnstico dimensional, creemos
ue tal perspectiva contribuye a integrar datos clnicos /tiles como antecedentes
familiares, respuesta farmacolgica y evolucin longitudinal" 3ombrar, y por lo tanto,
#acer visibles sntomas subsindrmicos o de baja intensidad, los #ace pasibles de
abordaje terap%utico" Esto no siempre ocurre si nos ce$imos estrictamente a los
criterios diagnsticos categoriales" ( modo de ejemplo, basta recordar ue el #bito
de sustraer objetos y coleccionar cosas sin sentido, fenmeno obsesivo tpico, #a
sido descripto como frecuente en ciertas Uebefrenias +C," Esta categora no forma
parte de la terminologa nosolgica actual, siendo sustituida por Esui!ofrenia
2esorgani!ada, ue si bien conserva cierto poder descriptivo para algunos
pacientes, deja a otros totalmente #u%rfanos de un diagnstico adecuado"
15
?a relacin entre el &OC y los sntomas psicticos presenta a primera vista la falsa
impresin de una contradiccin nosolgica" El origen de la misma reconoce dos
causasA +i, la concepcin dicotmica del insig#t y +ii, la nocin de egosintona*
egodistona ue conduce a la reali!acin de diagnsticos de mutua exclusin +F," En
tal sentido, creemos ue el concepto de comorbilidad representa un valioso
constructo terico*clnico ue debiera estar siempre presente en la mente del clnico,
siendo conveniente para superar falsas dicotomas, #abilitando la integracin de
series sintomticas diferentes ue enriuecen el objeto clnico"
3o debiera dejarse de lado ue la evaluacin puede ampliarse notablemente
utili!ando instrumentos estandari!ados auxiliares como la Entrevista clnica
estructurada para el 2S1 BI, versin clnica +Structured Clinical Bntevie' for 2S1 BI,
SCB2*CI@ 8irst y cols", .CCM,@ cuestionarios de sntomas obsesivo*compulsivos y
escalas de gravedad +como la escala de obsesiones y compulsiones de Sale*Hro'n
<Sale*Hro'n Obsessive*Compulsive Scale, S*HOCS=@ Poodman y cols", .CDC,, y las
escalas para medir la depresin +Bnventario de depresin de HecN <HecN 2epression
Bnventory, H2B*BB@ HecN y cols", .CCM, y la ansiedad +Bnventario de ansiedad de HecN
<HecN (nxiety Bnventory, H(B=@ HecN y Steer, .CC6, y otros sntomas comrbidos +tics,
pelli!carse la piel, arrancarse el cabello," ?a inclusin de evaluaciones sencillas y el
impacto laboral y social del &OC, como la Escala de impresin clnica global +Clinical
Plobal Bmpression, CPB@ Puy, .CGM, y la Escala de adaptacin laboral y social +VorN
and Social (djustement Scale@ 1undt y cols", :66:,, permiten mejorar el control
clnico, adems de servir como instrumento para favorecer la cobertura de un
tratamiento efectivo +.:,"
Sera imprudente no apreciar el #ondo valor de las descripciones clnicas de los
sndromes OC reali!adas en los /ltimos :66 a$os por eminentes autores clsicos"
Sin embargo, esto debiera #acerse con cautela, sin desconocer los supuestos
epistemolgicos, ontolgicos y filosficos de los ue tales trabajos se nutren"
Estamos advertidos de ue las transpolaciones nosogrficas irreflexivas de una
%poca a otra pueden conducir a groseros errores de apreciacin clnica y
diagnstica" 4ara evitar esto /ltimo, Herrios sugiere la utili!acin de los estilos
#istoriogrficos Conceptual y Cuantitativo por ofrecer el marco adecuado dentro del
cual pueden dar cuenta de la #istoria de los t%rminos, conceptos y conductas, los
tres componentes cruciales en la formacin de sntomas mentales" Comenta ue las
t%cnicas estadsticas modernas pueden ser usadas para planificar el uso regional, e
identificar clusters y patrones tal como estn escondidos en muc#as bases de datos
clnicos #istricos"
g
4eralta coincide en resaltar el valor de las t%cnicas estadsticas
contemporneas, describiendo a los sndromes factoriales como agrupaciones
naturales de sntomas como consecuencia de alg/n factor etiolgico, y ms
probablemente, de un mecanismo patog%nico com/n +.," 7esta muc#o por
investigar siguiendo esta orientacin"
4ara finali!ar, #acemos propias las palabras de Stagnaro cuando afirma ue ;las
clasificaciones no tienen ue ser verdaderas en un sentido platnico y
probablemente no puedan serlo@ sin embargo deben ser /tiles" Esta utilidad puede
ser cientfica en el sentido de generar #iptesis contrastables, o bien clnica en el
g
Clusters se refiere au a la forma en ue ciertos sntomas muestran una mayor probabilidad estadstica de encontrarse
juntos" Este fenmeno puede corroborarse por la observacin clnica o por m%todos estadsticos" ?os clusters fueron
fundamentales para el desarrollo de la teora nosolgica, es decir, para ver ue el conjunto de sntomas o ;sndromes> reflejan
la actividad de mecanismos causales especficos"
16
sentido de influir en el manejo del paciente" 9n diagnstico tiene siempre un
propsito terap%utico> +.G,"
E3EE0C'A. #'#4'O!53'CA.
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ubicacin nosolgica;8 eH /siquiatra 3ac Eed #arna =>>>% =B RA7: F?B2FKA"
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etiopatogenia di,erenciada;8 traduccin + reHisin t(cnica de la BT Edicin
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?Q2?P"
=>7 AS'.SA48 D" ."% 95GUUEG8 !" D"8 :Una e<pansin de las ,ronteras del
trastorno bipolar: Halidacin del concepto de espectro;8 9erte< eH" Arg" de
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