Volumen Testicular en Ninos

Volumen testicular en nios
Menor de 6 aos: 1-2 cc, 6-10 aos: 3 cc, 12 aos: 4 +- 2 cc, 14 aos: 11 +- 2 cc, 16
aos 15 +- 3 cc, 19-20 aos 16 +- 3 cc.
La mejor manera de medir el volumen testicular es mediante una ecografa usando
la frmula de Lambert: ancho x largo x alto x 0.71 = cc.
En el adulto se habla de hipotrofia testicular cuando existe un volumen menor a 14
cc. (1),o una diferencia mayor a 3 cc con el testculo contralateral. (2)
1.-Significance of testicular size measurement in andrology. J Urol 137;416-19,1987
2.-Ipsilateral testicular hypotrophy is associated with decreased aperm counts in
fertile men with varicocele. J Urol 158: 605-7,

Testculo agudo
Resumen

El sindrome de escroto agudo en el nio se caracteriza por dolor escrotal agudo
acompaado de signos inflamatorios. Las causas ms frecuentes son torsin de
apndices testculares, torsin del cordn espermtico y epididimitis-orquitis.
Torsin del cordn espermtico

Torsin de apndices testculares

Lectura recomendada.
Escroto agudo en el nio. Revista de Pediatra Electrnica.
Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2010, Vol 7, N 1. ISSN 0718-0918

Escroto agudo en el nio
El sindrome de escroto agudo en el nio se caracteriza por dolor escrotal agudo
acompaado de signos inflamatorios. Las causas ms frecuentes son torsin de
apndices testculares, torsin del cordn espermtico y epididimitis-orquitis.
Escroto agudo en el nio. Revista de Pediatra Electrnica.
Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2010, Vol 7, N 1. ISSN 0718-0918

Disfuncin del tracto urinario inferior (LUTD)
DISFUNCIN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (LUTD)
Se categorizan en dos grupos, la disfuncin en la fase de llene vesical: vejiga
hiperactiva (OAB) y las disfunciones en la fase de vaciamiento vesical: disfuncin
de vaciado vesical (DV),sindrome de disfuncin de eliminacin (DES) y problemas
33333de disfuncin con vejiga dilatada(DBD).
LUTD: lower urinary tract dysfunction
OAB: overactive bladder
DV: dysfunctional voiding
DES: dysfunctional elimination syndrome
DBD: dilated blader dysfunction
La hiperactividad del detrusor se define como el aumento involuntario de la
presin intavesical sobre los 15 cm H20 durante los ciclos de llenado vesical.
Cualquier actividad esfinteriana durante la miccin que tiene como resultado la
disminucin o la interrupcin del flujo urinario se cataloga como disfuncin de
vaciado (DV)
Sntomas urinarios: urgencia miccional, incontinencia continua, incontinencia
intermitente, urge-incontinencia, poliaquiuria, esfuerzo micional,miccin
interrumpida.

Lectura remomendada
The Swedish reflux trial in children: V Bladder dysfunction. J Urol 2010.184:298

Ureterocele en el nio: revisin, menos agresin mayor
racionalidad
El U. es una malformacin congnita del extremo distal del urter de carcter obstructivo,
asociado habitualmente en los nios a un doble sistema pieloureteral.
La mayora de las veces se detecta en el perodo prenatal(75%) y en los primeros meses de
vida por una ecografa, posteriormente se diagnostica debido a una complicacin. Se
clasifican en asintomtico y sintomticos. La conducta va depender bsicamente del
momento en que se diagnostica, de las caractersticas anatmicas
(intravesical o ectpico), del grado de obstruccin y las complicaciones asociadas como la
ITU, disfuncin del tracto urinario inferior,compromiso renal o RVU asociado.
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es evitar las ITUs, el dao renal del sistema inferior y del rin
contralateral y tratar la disfuncin vesical o incontinencia en caso de
presentarse.habitualmente la funcin del polo superior del lado afectado es muy baja y slo
se interviene si se cree que es la causa de una complicacin, no es necesario realizar una
heminefrectoma en caso contrario. Bsicamente se debe analizar caso a caso y proponer
las diferentes alternativas.
Para tener todos los elementos que son necesarios para decidir una conducta se debe pedir
una ecografa renal y vesical, UCG y cintigrafa renal MAG 3.

1.-Paciente que debuta con una urosepsis.
En estos casos existe consenso que debe realizarse una DE, afortunadamente estos casos
son cada da menos frecuentes debido al diagnstico prenatal y al uso de antibiticos.
Si existe RVU antes de la DE tiende a persistir, pero menos del 50% presentan una ITU
2.-Paciente asintomtico diagnosticado en el perodo prenatal o fortuitamente por una
ecografa renal. En esta situacin habra que saber que probabilidad tiene de presentar una
ITU y si el grado de obstruccin es un factor de importancia. Adems habra que
considerar si la presencia de un RVU o una obstruccin a nivel vesical en los casos que se
presenta, modifica nuestra conducta. En definitiva habra que clasificar a los pacientes en
de bajo o alto riesgo. Tenemos tres alternativas: mantener slo en observacin, usar atb.
profilcticos o hacer una DE.
Antecedentes a considerar.
a.-ITU y profilaxis antibitica.
La incidencia de ITU en nios asintomticos vara entre 0 y 50%
El riesgo de ITU en pacientes con profilaxis atb. es menor al 10% en el grupo asintomticos
sin un alto grado de HUN o RVU.
Los estudios indican que las DE no tendra beneficios significativos para evitar las ITUs en
al menos los pacientes asintomticos sin un alto grado de HUN o RVU.
En general se recomienda el uso de atb. profilcticos durante el tratamiento conservador,
sin embargo hay dudas sobre el momento de la suspensin. Algunos autores los usan por
dos aos,otros hasta la resolucin del RVU o cuando son continentes o hasta los 5 aos en
los casos de RVU persistentes.
b.- Funcin del polo superior del sistema comprometido.
El dao del polo superior es congnito (displasia renal) y no hay ningn tratamiento que
modifique significativamente esta situacin. La ecografa y la cintigrafa renal DMSA son
exmenes de alta confiabilidad para evaluar la funcin renal. La conducta conservadora de
dejar el polo superior in situ rara vez ha sido reportada como el origen de alguna
complicacin.
c.- RVU.
Se presenta entre el 50-75% y es ms frecuente el los U. ectpicos. El objetivo del
tratamiento en estos casos, es evitar la ocurrencia de ITU que asociado al RVU produce
dao renal.
d.- Disfuncin vesical y continencia.
Se pueden presentar problemas de vaciamiento o urgencia miccional. La DV tiene una
buena respuesta al tratamiento conductual y farmacolgico. Si existe incontinencia
urinaria de stress se han hecho cirugas de cuello vesical o colocacin de esfinter artificial
con resultados variables.
e.- Descompresin endoscpica.
Es el procedimiento ms fcil para lograr la descompresin del U. Tiene tasas de
resolucin del orden del 50%, con mejores resultados en U. intravesicales.
La puncin debe hacerse en el segmmento intravesical, justo sobre del nivel de la pared
vesical para crear un mecanismo de valva que impida el reflujo. No se debe puncionar el
segmento extravesical del U. ya que favorece el RVU. Como existe alta tasa de RVU tanto
antes como despus de la DE. se sugiere el tratamiento endoscpico del RVU en forma
simultnea.

Estara indicada en los casos en que se sospechara fuese la causa del dao progresivo (
disminucin de la funcin o dilatacin progresiva) del polo inferior o del rin
contralateral.

Descompresin endoscpica. DE
Hidroueteronefrosis: HUN
Reflujo vesicoureteral: RVU

Management of duplex system ureteroceles in neonates and infants
Nature reviews urology vol 6, junio 2009, 307-315
autores: Marco Castagnetti and Alaa El-Ghoemi

POSTED BY DR. FELI PE CASTRO S. COLABORADORES FELI PE CASTRO A. I GNACI O
CASTRO A. AT 4: 19 PM
sbado, julio 10, 2010
Reflujo vesicoureteral congnito: cunto sabemos?
El RVUC se diagnostica en el perodo prenatal por el hallazgo de una hidroureteronefrosis
uni o bilateral, durante el estudio de una ITU durante la infancia o por una ecografa renal
tomada por alguna otra patologa.
Se sabe en base a estudios cintigrficos renales (DMSA) que existe un dao renal
importante al momento del nacimiento gestado durante la vida intrauterina que se
caracteriza por un compromiso focal del parnquima. Este tipo de reflujo es de alto grado
(IV-V), ocurre mayoritariamente en varones y puede terminar en una insuficiencia renal
terminal durante la adolescencia o en el perodo de la adultez. En estos nios durante la
gestacin y primeros aos de vida existe una dinmica vesical alterada y una incordinacin
detrusor-esfinteriana con una miccin de alta presin, lo que explicara el mecanismo
implcito en esta patologa.
La progresin del dao renal puede ir de una disfuncin tubular a un dao glomerular,
esto depender de la resolucin del refujo influenciado principalmente por la
normalizacin del funcionamiento vesico-esfinteriano y de la ocurrencia de ITUs.
Hay varias alternativas de tratamiento dependiendo del dao renal al momento del
diagnstico y de la progresin del mismo despus del nacimiento, de la presencia de ITUs y
de la preferencia de los padres; el objetivo principal es evitar que siga producindose un
mayor dao renal. En general el pronstico depender de las anormalidades de la funcin
renal y de la funcin vesical. Es importante tener en cuenta que aunque el DMSA
demuestre una captacin normal, pueden existir alteraciones de funciones renales que este
examen no puede detectar como la capacidad de concentracin,la homeostasis sodio-agua
y el manejo cido-base.
El grupo de mayor riesgo son los lactantes con un RVUC de un grado mayor a III, varones
y con alteraciones de la dinmica vesical, la cual se puede evaluar con una ecografa
determinando el espesor de la pared vesical y el vaciamiento.

Vesicoureteral Reflux Associated Renal Damage: Congenital Reflux Nephropathy and
Acquired Renal scarring
J of Urology July 2010 vol. 184,265-273

CASTRO A. AT 7: 30 AM
jueves, julio 08, 2010
Fimosis en nios
Fimosis en nios

Felipe Castro A.1 Trinidad Raby 1 Dr. Felipe Castro S.2
1Interno Facultad de Medicina U. de los Andes.
2Cirujano Pediatra Servicio de Ciruga Peditrica H. Stero del Ro

Resumen
El trmino fimosis se utiliza cuando el prepucio no puede ser retrado por detrs del glande
(figura 1). Esta condicin est presente en casi todos los recin nacidos cumpliendo una
funcin principalmente protectora. Durante la infancia se produce una separacin gradual
del prepucio, que se completa, en la mayora de los casos, al llegar la adolescencia.
Mientras ocurre el proceso de desprendimiento pueden presentarse complicaciones como;
infeccin del tracto urinario, balanitis o parafimosis. La circuncisin ha sido
tradicionalmente el tratamiento de eleccin, sin embargo, se debe tener en cuenta diversos
factores antes de tomar una decisin quirrgica. Debe ser considerado: el grado de
estrechez, las complicaciones, la opinin y las creencias religiosas de los padres. En los
ltimos 15 aos se han publicado numerosos trabajos sobre el uso de esteroides tpicos
como alternativa teraputica, con resultados de xito variable. El tratamiento de la fimosis
seguir siendo un tema controvertido.

The term phimosis is used when the foreskin cannot be retracted. This condition is present
in almost all newborns and, at this age, performs a protective function. The gradual
separation of the foreskin from the penis occurs during infancy and allows for complete
retraction in the mayority of young men. Possible complications from this natural
separation may include; urinary tract infection, balanitis, or paraphimosis. Circumcision
has traditionally been the recomendad treatment, however many factors should be taken
into account before the surgical decision is made. The degree of the stenotic ring, possible
complications, parental preference and religious belief should all be considered. A
treatment using topical steroids is widely published alternative that has had, documented,
variable succes rates over the last fifteen years. The management of phimosis continues to
be a controversial issue.

Introduccin.
El prepucio es la porcin de piel que cubre el cuerpo peneano y el glande. Cumple variadas
funciones incluyendo la de proteccin, ergena e inmunolgica. Al momento de nacer se
encuentra firmemente adherido al glande por su cara mucosa, por lo que es imposible
retraer en la mayora de los casos. Esta adherencia es una condicin fisiolgica y a medida
que transcurre el tiempo se va desprendiendo espontneamente siendo infrecuente en la
adolescencia. Durante este proceso pueden presentarse complicaciones atribuibles a esta
condicin, y se deben tomar conductas teraputicas precisas para su tratamiento. Hasta el
da de hoy persisten las diferencias sobre la conducta a seguir tanto en un recin nacido,
como en los casos que presentan complicaciones y especialmente en lo que se refiere a la
circuncisin como solucin definitiva. A esto se agrega un ambiente cultural y religioso que
ejerce una gran influencia en la toma de decisiones.
El objetivo de esta revisin es: 1) describir las caractersticas y funciones propias del
prepucio en la edad peditrica, 2) analizar la evolucin y complicaciones de la fimosis en
los nios, 3) proponer una conducta teraputica coherente con las evidencias actualmente
disponibles.

Fimosis fisiolgica.
La fimosis se define como la incapacidad para retraer completamente el prepucio detrs
del glande, no atribuible a adherencias balanoprepuciales. Como esta condicin se
presenta en la mayora de los recin nacidos se ha denominado fimosis fisiolgica a
diferencia de la patolgica, que se presenta principalmente entre los 8 y los 11 aos debido
a un proceso cicatricial del prepucio distal secundario a una balanitis xertica obliterante.
A medida que transcurre el tiempo el prepucio se va desprendiendo espontneamente, al
ao de edad el desplazamiento prepucial bajo el glande es posible en un 64%, lo que
aumenta al 81 % a los11 aos. La incidencia de fimosis a los 8 aos es del 8% y a los 16
alcanza un 1% (1). Mientras se completa el proceso, puede ser causa predisponente de otras
patologas tales como infeccin urinaria, balanitis y parafimosis.

Fimosis patolgica.
Balanitis xertica obliterante (lquen escleroatrfico) (figura 2).
Es una afeccin crnica del prepucio distal de etiologa desconocida. En la mayora de los
casos afecta slo el glande y el prepucio, pero en ocasiones tambin puede extenderse hacia
el meato y la uretra anterior. Su mayor incidencia es entre los 8 y los 11 aos. Clnicamente
se manifiesta por esclerosis anular distal del prepucio con decoloracin blanquecina o
formacin de placas, estrechez prepucial, irritacin, disuria y en ocasiones sangrado. El
tratamiento depende de la gravedad de las lesiones y de los elementos comprometidos. Si
el dao se limita al prepucio y el compromiso es leve, se puede intentar un tratamiento
inicial usando corticoides tpicos, si esto fracasa estara indicada la circuncisin. Si hay
lesin del meato o la uretra se realiza una meatotoma o injerto uretral (2).

Tabla 1
Clasificacin de la retraccin del prepucio (3)
0 retraccin completa, sin estrechez anular o retraccin fcil slo limitada por adherencias
congnitas
1 retraccin completa, con estrechez anular
2 exposicin parcial del glande, sin adherencias congnitas
3 retraccin parcial, meato apenas visible
4 retraccin leve o mnima, no se puede exponer el glande ni el meato
5 sin retraccin.

Diagnstico diferencial
Estrechez anular (figura 3)
Ocurre en aquellos casos en que es posible desplazar el prepucio hacia proximal por debajo
del glande evidencindose un anillo estrecho. Si esta condicin se prolonga por algunas
horas y no se desplaza hacia distal se producir una Parafimosis. En los casos de estrechez
anular se debe instruir a la madre o al nio sobre el cuidado que hay que tener o proponer
una prepucioplasta cuando el desplazamiento prepucial sea dificultoso o asociado a dolor.

Adherencias balanoprepuciales (figura 4)
A medida que el prepucio se va desprendiendo del glande producto de erecciones
intermitentes y de la queratinizacin del epitelio interno, se evidencian las adherencias
balanoprepuciales. Estas impiden una retraccin total del prepucio pero no debido a una
estrechez real. Ya que es una condicin fisiolgica transitoria, la mayora de las veces
exenta de complicaciones, no requiere de un tratamiento especfico. En ocasiones, se
puede producir un desprendimiento brusco provocando dolor localizado, en esta situacin,
es conveniente indicar una pomada protectora local mientras se logra la epitelizacin del
glande.

Complicaciones
Balanitis. (figura 5)
Es una infeccin del espacio balanoprepucial, debido principalmente a una higiene
deficiente de la zona. Los grmenes causantes ms frecuentes son la E. Coli y el Proteus
Vulgaris, aunque en el 30% el cultivo es negativo. Se presenta principalmente entre los 2 y
los 4 aos, cuando an existe un prepucio total o parcialmente adherido. Se puede
diagnosticar por la presencia de eritema y edema del prepucio con salida de secrecin
purulenta. El tratamiento consiste en el lavado prolijo del espacio balanoprepucial con
suero fisiolgico durante 2 a 3 das, adems de analgsicos y antinflamatorios que ayudan
a aliviar la sintomatologa. El uso de antibiticos est reservado exclusivamente para
aquellas ocasiones en las cuales exista compromiso de tejidos vecinos. La circuncisin
estara indicada en los casos de balanitis recurrente (4).

Parafimosis (figura 6)
Es una inflamacin aguda del prepucio debido a una reduccin forzada de una estrechez
anular, que al quedar en posicin proximal al glande provoca una obstruccin de la
circulacin produciendo edema y dolor intenso. En la mayora de los casos y dependiendo
de las horas de evolucin, se puede tratar mediante una maniobra manual que consiste en
aplicar una presin constante sobre el glande con los pulgares, lo que permite el
desplazamiento del prepucio hacia distal. Si no se logra reducir, se debe realizar una
circuncisin o una prepucioplasta bajo anestesia general.

Infeccin urinaria y fimosis
Uno de los temas ms controversiales es la relacin que existe entre infeccin urinaria
(ITU) y estrechez prepucial. En un estudio retrospectivo donde se evaluaron lactantes
menores de 1 ao con ITU febril y sin malformacin urinaria asociada, se encontr que era
ms frecuente en el sexo masculino con una relacin 4 a 1. En el 80% de los nios el
prepucio no era retrctil y en el 84% de ellos la ITU recidiv antes de 6 meses. La
recurrencia fue de un 21% en un plazo de un ao, significativamente mayor en los nios
menores de 6 meses (26% vs. 7.7%.) y en los que el prepucio permaneci estrecho despus
de la primera infeccin (34% vs. 18%) (5). En un metanlisis sobre prevalencia de ITU en
la infancia, se encontr que en los circuncidados menores de 3 meses fue de un 2.4% y en
los no circuncidados lleg al 20.7%. La prevalencia de ITU en los circuncidados entre los 6
y los 12 meses fue de un 0.3%, mientras que en los no circuncidados fue de un 7.3%. No se
encontr informacin en los mayores de 1 ao (6). Estos estudios demuestran que la
estrechez prepucial es un factor determinante en la ITU de los lactantes, por lo tanto se
debera instruir a las madres para mantener un buen aseo de la zona y proponer un
tratamiento definitivo para evitar la recurrencia de ITU, especialmente en los menores de 1
ao. Sing-Grewal y col. en una revisin sistemtica, concluyeron que se necesitaban
realizar 111 circuncisiones para evitar una ITU, 11 para evitar una ITU recurrente y 4 para
evitar una ITU en nios con reflujo vesicoureteral (RVU) con grados igual o mayor a III
(7).

Enfermedades de transmisin sexual y circuncisin
Otro de los aspectos sobre el cual existe abundante literatura es la relacin entre
enfermedades de transmisin sexual y circuncisin. El VIH (virus de inmuno deficiencia
humana) se contrae, en el caso del hombre, durante el acto sexual por la penetracin del
virus a travs de la mucosa prepucial. Los factores que favorecen esta infeccin son una
alta concentracin de clulas blanco para VIH y una capa de queratinizacin muy delgada
de la mucosa, lo que la hace muy susceptible a presentar lesiones traumticas (8). Estudios
randomizados controlados hechos en pases africanos han demostrado que la circuncisin
ha disminuido en un 58- 60% el riesgo de contraer la enfermedad y que es sta la
estrategia que tiene la mejor relacin costo beneficio.( 9) Tambin se ha demostrado un
efecto beneficioso sobre otras enfermedades de transmisin sexual como la infeccin por
virus papiloma, virus herpex simple tipo 2 y sfilis (10-11).

Malformacin de las vas urinarias y circuncisin
La mayora de los urlogos peditricos han adoptado empricamente la conducta de
realizar una circuncisin en pacientes con ITU que tienen asociada una malformacin del
tracto urinario como valvas uretrales, RVU, vejiga neurognicas y otras. No existen en la
literatura muchos trabajos publicados al respecto. Mukherjee y col. en un estudio de un
grupo de pacientes con valvas uretrales encontraron que la circuncisin redujo la
incidencia de ITU en un 83%, mientras que las derivaciones urinarias realizadas no
tuvieron ningn efecto (12). Por otro lado Thiruchelvam y Cuckow revisaron el efecto de la
circuncisin en 18 pacientes, 13 con valvas uretrales (8 de ellos con RVU) y 5 con RVU
grados IV y V. Despus de la operacin, 12 de los 18 nios no tuvieron ITU recurrente y 2
tuvieron una sla recurrencia. Cuatro pacientes fueron intervenidos quirrgicamente
(reimplante ureteral) terminando con una insuficiencia renal crnica (IRC). La
circuncisin en esta serie fue menos efectiva en los nios con IRC, lo que se pudo deber a
que las infecciones recurrentes contribuyeron al efecto inmunosupresor de la IRC y a la
reduccin del flujo urinario (13). De acuerdo con estos datos, la circuncisin se debera
realizar precozmente en todos los pacientes con una uropata severa para evitar la falla
renal crnica. Por otro lado en un estudio ramdomizado Kwak y col. demostraron que no
haba diferencias significativas en la incidencia de ITU despus de una ciruga antirreflujo
en los pacientes que se realizaba la circuncisin simultneamente en comparacin con los
no circuncidados (14).

Tratamiento
Existen bsicamente dos mtodos para el tratamiento de los pacientes con estrechez
prepucial que presenta una complicacin o un alto riesgo de contraer una enfermedad
favorecida por esta condicin: 1) la circuncisin y 2) la aplicacin de masajes con pomadas
de corticoides.

La circuncisin (figura 7) es el procedimiento quirrgico ms frecuente realizado en nios.
Su origen se remonta a 15.000 aos atrs, motivado por razones religiosas, culturales y
mdicas. Se estima que el 10% de la poblacin mundial es circuncidada, variando
significativamente sus porcentajes segn la zona geogrfica.
Las indicaciones mdicas actuales se clasifican en absolutas y relativas. La balanitis
xertica obliterante, y la balanitis recurrente son indicaciones absolutas. Entre las relativas
se encuentran las que se asocian a ITU en menores de 1 ao, ITU recurrente, uropatas
obstructivas de las vas urinarias y como prevencin de cncer de pene, crvico-uterino y
enfermedades de transmisin sexual, particularmente el VIH. La operacin se realiza bajo
anestesia general, su duracin es de aproximadamente media hora y el paciente es dado de
alta el mismo da. Las complicaciones ocurren en menos del 2% y las ms frecuentes son el
sangrado, infeccin localizada, estenosis del meato, resultados cosmticos deficientes y
recidiva. Hay que considerar que est contraindicada en algunas hipospadias y en los
pacientes que presentan pene sumido, ya que agrava esta condicin. La decisin de una
circuncisin especialmente cuando existe una causa relativa debe ser tomada en conjunto
con los padres, considerando la informacin actual, los beneficios y el riesgo de
complicaciones.

En cuanto a los corticoides locales, existen numerosos trabajos publicados sobre la
aplicacin de estos en la zona prepucial para obtener un desplazamiento adecuado del
prepucio. Se han obtenido diversos resultados segn las distintas series, dependiendo
principalmente del grado de estrechez inicial y de la adherencia al tratamiento. El xito
reportado es de un 60- 90% con una recurrencia de un 20% (15-16). Est indicado como
primera opcin en lactantes que presentan estrechez e ITU. Tambin como una alternativa
en los pacientes cuyos padres rechazan el tratamiento quirrgico, en estos casos se debe
advertir la posibilidad de un fracaso o recidiva. Se han usado diferentes preparados con
corticoides siendo uno de los ms usados en nuestro medio la crema de betametasona al
1% durante un perodo de 4 a 8 semanas. No se recomienda usarlas en nios que no
presentan patologas asociadas, ya que en la gran mayora el desprendimiento prepucial
ocurre espontneamente.

REFERENCIAS
1.-. Julio C. Morales Concepcin, Pedro Gonzlez Fernndez, Ayme Morales Arnegui,
arlen Guerra Rodrguez y Brbara Mora Casac Fimosis. Necesidad de circuncisin o
dilatacin del prepucio. Estudio de 1.200 nios. Archivos espaoles de urologa 2008 julio-
agosto; 61(6)

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3.- Pileggi Fde O, Vicente YA .Phimotic ring topical corticoid cream (0.1% mometasone
furoate) treatment in children. J Pediatr Surg. 2007 Oct;42(10):1749-52.

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childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J.2008 Apr;27(4):302-8

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infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies.Arch
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8.- Morris BJ .Why circumcision is a biomedical imperative for the 21(st) century.
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10.- Giuliano AR, Lazcano E, Villa LL, Flores R, Salmeron J, Lee JH, Papenfuss M,
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independently associated with human papillomavirus detection among men in the HIM
study.Int J Cancer. 2009 Mar15;124(6):1251-7.

11.- Tobian AA, Charvat B, Ssempijja V, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Iga B,
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Infection among Men in Rakai, Uganda. J Infect Dis. 2009 Feb 16.

12.- Mukherjee S, Joshi A, Carroll D, Chandran H, Parashar K, McCarthy L .What is the
effect of circumcision on risk of urinary tract infection in boys with posterior urethral
valves?.J Pediatr Surg. 2009 Feb;44(2):417-21.

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successful antireflux surgery.BJU Int. 2005 Feb;95(3):453-4.

14.- Kwak C, Oh SJ, Lee A, Choi H.Effect of circumcision on urinary tract infection after
successful antireflux surgery. BJU Int. 2004 Sep;94(4):627-9.

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propionate 0.05%: a clinical study in 1185 boys. J Pediatr Urol 2009 Jun;5(3):181-5.

16.- Esposito C, Centonze A. Topical steroid application versus circumcision in pediatric
patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial. World J
Urol, April 2008;26(2):187-90.

martes, julio 06, 2010
Capacidad vesical, diuresis y continencia urinaria en nios
CAPACIDAD VESICAL ESTIMADA (cc) :
Existen diferentes frmulas y estimaciones aproximadas
Recin nacido: pretrminos: 12 cc, trmino: peso Kg x 7, 3 meses 52 cc, 1-2 aos: 67-70 cc,
3 aos:125cc, 6 aos: 160cc, 5 aos: (20 kg) : 150-180 cc, 5-12 aos: (edad x30) + 50 cc, 12-
18 aos: (edad + 2) x 30 cc .
menores de 2 aos:[2 x edad en aos] + 2) x (30 cc)
mayores de 2 aos:(edad en aos + 2) x (30 cc) o
30 + (edad en aos x 30)
Frmula alternativa: 30 + (2.5 x edad en meses)
La capacidad vesical promedio a los 2, 3 y 6 aos es de 67, 123 y 140 cc respectivamente. El
volumen residual despus de una miccin debera ser menor de 20 cc.
Capacidad funcional vesical: es la suma del volumen miccional ( volumen eliminado en
una miccin) ms el residuo posmiccional ( volumen de orina que queda en la vejiga
despus de una miccin). Se puede calcular realizando varias mediciones diarias,
considerando el valor mximo obtenido y expresndolo como un porcentaje de la
capacidad vesical esperada segn edad. El volumen miccional es muy variable y flucta
entre el 30 al 100% de la capacidad funcional esperada.
En una uretrocistografa se considera una vejiga mayor a lo normal o grande si la imagen
sobrepasa el nivel de las crestas ilacas.
El residuo posmicional debera ser entre 5 y 10cc, mayor de 20 se considera patolgico.

DIURESIS y FRECUENCIA MICCIONAL
Lactantes: 5-6 ml/kg/hora , orinan 1 vez por hora
1 ao: 3.5 ml/kg/hora durante el da, en la noche disminuye a 2 ml/kg/hora, la frecuencia
en la noche disminuye, las micciones diarias son alrededor de 12-15.
Entre los 2 a 4 aos existe control de la retencin y vaciado vesical y la frecuencia de la
miccin vara entre 3 a 7 veces.

CONTINENCIA URINARIA:
La continencia diurna en los nios se adquiere alrededor de los tres aos y medio y la
nocturna a los cuatro, no existiendo diferencias de sexo.
La frecuencia normal de miccin es entre 4 a 7 veces

Bliografa:
1.-Voiding pattern in healthy children 0 to 3 years old a longutudinal study. J Urol 2000.
164:2050
2.-Urodynamics in normal infants and children. Scand J Urol Nepphrol, suppl.
1988.114:20
3.-Voiding pattern and acquisition of bladder control from birth to age 6 year - a
longitudinal study. J Urology 2005. 174(1):289

sbado, junio 12, 2010
Tratamiento infeccin urinaria en nios
Clnica.
La sintomatologa de la ITU en los nios es muy variada dependiendo de la edad del nio y
si son capaces de relatar sus sntomas
Menores de 3 meses: los sntomas ms frecuentes son: fiebre, vmitos, letargia,
irritabilidad, anorexia, mal incremento pondoestatural. Los sntomas menos frecuentes
son:dolor abdominal, ictericia y hematuria.
Mayores de 3 meses: los sntomas ms frecuentes son: sin capacidad de relatar sus
sntomas: fiebre, dolor abdominal, dolor lumbar, vmitos y alimentacin pobre.
Nios capaces de relatar sus sntomas:poliaquiuria,disuria,disfuncin vesical,cambios en la
continencia,dolor abdominal y dolor lumbar. Los sntomas menos frecuentes son:letargia,
irritabilidad,hematuria,fiebre, vmitos, hematuria,orina turbia.

Distribucin por sexo segn edad.
La ITU en general en ms frecuente en el sexo masculino 54.58% vs. 45.15%
En los menores de un ao es ms frecuente en los nios: 65%, entre los 2 y los 6 aos la
frecuencia en el sexo masculino baja a 55% y entre los 7 y 16 aos predomina en el sexo
femenino con un 56%.
PMID: 20514772

Grmenes ms frecuentes.
En el 91% se encuentra un slo germen. La Escherichia coli es el germen ms frecuente:
63%, le sigue la Klebsiella: 23%, luego el Proteus mirabilis 7%, el Citrobacter: 5.4%,
Staphylococcus saprophyticus: 1.3%, y la Candida albicans 0.33%. La E. coli fue el germen
encontrado en la mayora de los casos independiente de la edad, en los recin nacidos se
aisl en el 57% de los casos, en los menores de 1 ao en el 61%, entre los 2 y 6 aos en el
74%, entre los 7 y los 16 aos en el 60% de los casos. La Klebsiella se encontr en el 23% y
tuvo una alta incidencia en los recin nacidos con un 42.86%.
PMID: 20514772

Diagnstico.
El diagnstico se realiza en base a la sospecha clnica y a la comprobacin de un germen en
la orina. Si el mtodo de recoleccin de orina es de segundo chorro se necesitan 100.000
colonias para realizar el diagnstico, si es por sondeo 10.000 y si es por puncin vesical
basta la presencia de 1 colonia para iniciar el tratamiento.

Tratamiento.
Los lactantes y nios que tienen bacteriuria y fiebre mayor o igual a 38 C, o los que tienen
menos de 38 C pero con dolor o sensibilidad lumbar deben tratados como pielonefritis o
ITU alta. Todos los dems con bacteriuria pero sin sntomas sistmicos deben ser
considerados como cistitis o ITU baja.
En las siguientes recomendaciones se excluyen los nios con una uropata demostrada
Los lactantes menores de 3 meses deben ser derivados a un centro especializado, el
tratamiento consiste en antibiticos parenterales.
Los lactantes o nios mayores de 3 meses con pielonefritis deben ser tratados con
antibiticos por 710 das. Deben ser usados de baja resistencia como cefalosporinas o
amoxicilina-ac.clavulnico. Si no se pueden usar antibiticos orales deben ser tratados con
antibiticos intravenosos como cefotaxima o ceftriaxona por 24 das, seguidos de
antibiticos orales hasta completar 10 das.
Los lactantes o nios mayores de 3 meses con cistitis deben ser tratados con antibiticos
orales por 3 das. Los antibiticos que se pueden usar son el trimetoprim, nitrofurantona,
cefalosporinas o amoxicilina.
Los pacientes deben ser controlados por el mdico a las 24 a 48 horas de iniciado el
tratamiento.
Los pacientes que reciben gentamicina o amikacina deben recibir slo una dosis diaria.
Si el paciente est en profilaxis antibitica y presenta una ITU se debe cambiar el
antibitico, no usar el mismo a dosis mayores.
La bacteriuria asintomtica no debe ser tratada con antibiticos.
Http:// guidance.nice.org.uk/CG54/niceguidance/pdf/English.

Estudio y seguimiento.
El objetivo de estudiar un nio que presenta una ITU es detectar una malformacin del
tracto urogenital, dao del parnquima renal y la presencia de un reflujo vesicouretral.
No hay fundamentos cientficos para realizar un extensa investigacin despus de una
prinera ITU, por otro lado la mayora de los nios con grado menor o moderado de dao
del parenquima no tienen mayores consecuencias clnicas especialmente si son
unilaterales.
Se deben estudiar los nios con alto riesgo de tener una malformacin significativa:
1.- flujo urinario bajo.
2.- masa abdominal o vesical.
3.- enfermedad sptica.
4.- bacteremia.
5.- creatinina anormal.
6.- falla a tratamiento mdico con antibiticos habituales dentro de las primeras 48 horas.
7.- infeccin con grmenes distintos a E. coli
La mayora del dao renal detectado despus de una ITU es un dao congnito.
Los exmenes que se utilizan para el estudio de una ITU son la ecografa renal y vesical, la
cintigrafa renal DMSA, la cistografa isototpica directa e indirecta y la uretrocistografa
miccional convencional(UCG). La cintigrafa renal DMSA para que tenga validez debe
tomarse entre los 4 a 6 meses despus de la ITU
Los factores a considerar para realizar el estudio son
1.- presencia de factores de alto riesgo de tener una malformacin
2.- edad
3.- respuesta al tratamiento dentro de las primeras 24 hrs
4.- ITU recurrente.
En los menores de 6 meses con buena respuesta antes de las 48 hrs debe hacerse slo
ecografa, sta es muy sensible para detectar una malformacin importante pero no sirve
para detectar RVU o cicatrices renales. Si tiene factores de riesgo de tener una
malformacin o tiene ITU recurente se debe complementar con un DMSA y una UCG.
Los nios entre 6 meses y 3 aos slo deben estudiarse con ecografa y los que tengan
factores de riesgo de tener una malformacin o ITU recurente con una DMSA.
Los nios mayores de 3 aos que tengan factores de riesgo de tener una malformacin
deben ser estudiados slo con ecografa renal y vesical, los nios con ITU recurrente debe
agregarse el DMSA.

A diferent view on imaging of UTI Acta Paediatrica 2008, 97, 1016-18
Http:// guidance.nice.org.uk/CG54/niceguidance/pdf/English.

viernes, junio 11, 2010
Reflujo vesico ureteral: cuando operar?
Este artculo plantea la necesidad de adelantarse al tratamiento quirrgioc en algunos
pacientes que tienen RVU, para evitar el dao progresivo.
bibliografa:
Surgical intervention in children with vesicoureteric reflux: are we intervening too late?
Khalil BA, Goyal A, Dickson AP.
Pediatr Surg Int. 2010 May 29.

Es necesario tratar siempre una infeccin urinaria con
antibiticos ?
Interesante artculo sobre la posibilidad de no tratar algunas infecciones urinarias bajas
(cistitis) sin antibiticos. Esto evitara la creciente resistencia de los grmenes a
antibiticos habituales.
Bibliografa:
Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated
urinary tract infection? - Results of a randomized controlled pilot trial.
Bleidorn J, Gagyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E.
BMC Med. 2010 May 26;8(1):30.

CASTRO A. AT 12:49 PM
lunes, junio 07, 2010
Clasificacin de heridas quirrgicas y antibioprofilaxis
CLASIFICACION
Las heridas se pueden clasificar en 4 tipos:
Limpia: Son aquellas donde la incisin quirrgica atraviesa una epidermis sana, sin afectar
la mucosa respiratoria,digestiva, genitourinaria ni la cavidad orofarngea y no hubo
quiebre de tcnica asptica.
Limpia contaminada: Son aquellas en que la ciruga incluye el tracto gastrointestinal,
respiratorio o genitourinario sin una contaminacin significativa, o hubo una trasgresin
menor de la tcnica quirrgica.Ejemplo apendicitis
Contaminada:Hay gran contaminacin presente en ausencia de infeccin. Ejemplo: ciruga
de colon
Sucia:Hay infeccin activa presente. Ejemplo: peritonitis
PRINCIPIOS BSICOS DE LA ANTIBIOPROFILAXIS
La administracin de antibiticos debe ser dentro de los 60 minutos previos a la incisin o
en la induccin anestsica. La duracin debe ser mximo por 24 hrs.
Debe administrase una dosis adicional si la ciruga se prolonga por 2 vidas medias del
antimicrobiano despus de la dosis inicial.

Antimicrobiano Adulto
Ceftriaxona 1 gr
Cefazolina <80 kg 1gr. >80 Kg. 2g
Clindamicina 600 mg
Metronidazol 500 mg
Gentamicina 3-5 mg/Kg. hasta 160mg
Vancomicina 1 gr.

Pediatria
Ceftriaxona 50 mg /Kg /dia
Cefazolina 25 mg /Kg Cada 8 h
Clindamicina 15- 20 mg /Kg. /da dividido en 3 dosis
Metronidazol 30 mg /Kg./ da dividido en 3 dosis
Gentamicina 2,5 mg /kg cada 8 h
Vancomicina 40 mg/ kg/dia dividido cada 8 h

Se debe administar una segunda dosis en los siguientes casos:
En ciruga traumatolgica con prtesis, donde se administraran 3 dosis en 24 horas.
Si han transcurrido 3 horas desde la primera administracin de Cefazolina, 6 horas para
Clindamicina, 6 horas para Metronidazol. Nota: Gentamicina slo se administrar 1 dosis.
Si existe sangramiento durante la ciruga superior a 1,5 litro en Adulto o hemodilucin
superior a 15ml/kg de peso.

viernes, junio 04, 2010
Dolor abdominal agudo en el nio: algunas
consideraciones tiles
La consulta por dolor abdominal agudo del nio es muy frecuente en los servicios de
urgencia peditricos. En general se pueden clasificar en causas mdica, quirrgica,
intrabdominales o extrabdominales. Despus de realizar un anamnesis y examen fsico
acucioso la mayora de las veces se puede llegar a una sospecha diagnstica con una alta
probabilidad de certeza. Si persisten dudas diagnsticas se deben pedir exmenes
complementarios para evitar el error especialmente laparotomas en blanco o retrasos en
la toma de decisiones. Esto es de la mxima importancia importancia ya que la
sintomatologa de algunas patologas se superponen y la nica manera de diferenciarlas es
ayudarse con exmenes de laboratorio (hemograma ,PCR) y radiolgicos (rx abdomen
simple, ecografa) y realizando una " observacin activa " del paciente durante su
hospitalizacin. Uno de los diagnsticos ms dificiles de reaizar es la adenitis mesentrica
cuya clnica es casi imposible de diferenciar de la de una apendicitis aguda, los exmenes
de laboratorio no ayudan y la ecografa no es concluyente en la mayora de los casos, la
mayor parte de las laparotomas en el nio que no son apendicitis son adenitis
mesentricas.

Lectura recomendada:
Rational diagnostics of acute abdomen. Chirurg. 2010 May 14.
Generally step-by-step diagnostic approach has proven itself to be efficient. For 80% of all
patients it makes advanced diagnostic measures unnecessary.

Apendicitis aguda en el nio: es necesario un CT para su diagnstico?
Revista de Pediatra Electrnica,2009

Causas de dolor abdominal agudo en adultos
The most common cause of acute abdominal pain is non-specific abdominal pain (24 - 44.3
% of the study populations), followed by acute appendicitis (15.9 - 28.1 %), acute biliary
disease (2.9 - 9.7 %) and bowel obstruction or diverticulitits in elderly patients.
The Acute (Surgical) Abdomen - Epidemiology, Diagnosis and General Principles of
Management.
Grundmann RT, Petersen M, Lippert H, Meyer F.
Z Gastroenterol. 2010 Jun;48(6):696-706. Epub 2010 Jun 1

Noticia interesante
La goma de mascar o chicle puede ser de gran ayuda en los nios operados de peritonitis,
porque disminuyen el ileo y podran acortar los das de hospitalizacin
Chewing gum reduces postoperative ileus after open appendectomy.
Ngowe MN, Eyenga VC, Kengne BH, Bahebeck J, Sosso AM.
Acta Chir Belg. 2010 Mar-Apr;110(2):195-9.

jueves, mayo 13, 2010
Reflujo vesicoureteral: como tratarlo
Reflujo Vesicoureteral
El RVU es un tema controversial hasta el da de hoy, existiendo diferentes posturas
especialmente en lo referente a la conducta terapetica. En la literatura han aparecido
diversos trabajos que hablan del cambio que se ha producido en los ltimos aos.
EL rvu consiste en el flujo retrgrado no fisiolgico de orina desde la vejiga al ureter o la
pelvis renal y clices.
Se puede detectar previo al embarazo mediante una ecografa prenatal, en el curso de un
estudio radiolgico de una ITU o como un hallazgo en un paciente asintomtico.
Se clasifican en primarios o secundarios a una patologa del tracto urinario.
El RVU se presenta entre el 1 al 2% de los nios, en el 25 al 40% de los nios que presentan
una pielonefritis y en el 17 al 37% de las hidronefrosis diagnosticadas en el perodo
prenatal. En los recin nacidos la incidencia es mayor en los nios y posteriormente en las
nias llegando a ser 4 a 6 veces ms frecuente.
Cerca del 30 al 50% de los nios con RVU sintomticos tiene signos radiolgicos de cicatriz
renal debido a una displasia congnita o a un dao ocurrido despus de una infeccin.
La nefropata de reflujo puede que sea la causa ms importante de hipertensin. Los
estudios a largo plazo muestran que cerca del 10 al 20% de los nios con nefrotapa de
reflujo desarrollan hipertensin o una falla renal terminal.
El estudio se realiza mediante una uretrocistografa miccional (UCG), tambin se puede
realizar una cistografa isotpica directa, que es ms sensible pero que no es til para
vizualizar ms exactamente la anatoma como en la UCG, tiene la ventaj de tener menos
radiacin y se usa habitualmente para controlar la evolucin del reflujo.
En casos ms complejos se puede realizar una uroresonancia. La cintigrafa renal (DMSA)
es el examen de eleccin para detectar dao renal y cicatrices, se debe realizar despus de 6
meses de la ITU . Si existe incontenencia y residuo miccional aumentado y se sospecha una
vejiga neurgnica se puede complementar con un estudio urodinmico, tambin se debe
realizar cuando existe una disfuncin vesical refractaria a tratamiento.
Clasificacin
Grade I: no alcanza la pelvis renal, con grado variable de dilatacin ureteral
Grade II alcanza la pelvis renal, sin dilatacin del sistema colector , clices normales
Grade III dilatacin leve o moderada del ureter con o sin kinking;dilatacin moderadadel
sistema colector,sin deformacin o deformacin mnima de los clices
Grade IV dilatacin moderada del ureter con o sin kinking, dilatacin moderada
delsistema colector,clices abombados pero con papilas an visibles
Grade V gran dilatacin y kinking del ureter, marcada dilatacin del sistema colector, sin
visualizacin de impresiones papilas, reflujo intrrenal

El objetivo del tratamiento del rvu sintomtico es la prevencin de ITU, permitir que el
rin siga creciendo normalmente y evitar el dao del parnquima renal y sus
complicaciones posteriores. Existen dos posibilidades, el tratamiento mdico con medidas
preventivas que eviten la recurrencia de ITU ( medidas de higene, antibiticos
profilcticos,tratamiento de la estrechez prepucial en los menores de 6 meses, de las
disfunciones vesicales y constipacin) y la alternativa quirrgica con inyeccin endoscpica
subureteral o el reimplante vesicoureteral.
Actualmente no existe unanimidad respecto al tratamiento del rvu y depender de
mltiples factores como la edad y sexo del paciente, la evolucin clnica,(resolucin
espontnea) la presencia de ITU febril, de cicatrices renales, el grado de reflujo, la funcin
del lado comprometido, la bilateralidad, la capacidad y funcin vesical,anomalas del tracto
urinario asociadas, la adherencia al tratamiento mdico y finalmente la preferencia de los
padres.
La ciruga se recomienda en general cuando se presentan ITU febriles, la falta de
adherencia al tratamiento mdico, la aparicin de nuevas cicatrices y cuando existen otras
malformaciones de la va urinaria como ureterocele, divertculos vesicales, vejiga
neurognica. Otros autores recomiendan ser ms agresivos y actuar antes que se presenten
las complicaciones.
Esquema de tratamiento segn grado de reflujo, edad y sexo
< 1 ao tratamiento conservador
1-5 aos Grado I-III tratamiento conservador Grado IV-V correccin quirrgica
> 5 aos sexo masculino la inicacin quirrgica es poco frecuente,en nias correccin
quirrgica.
El tratamiento conservador se basa en la resolucin espontnea del reflujo, en alto
porcentaje de pacientes. Grado I-II 81%, III-IV 48%

Publicaciones relacionadas con el tema.
Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection.
Hannula A, Venhola M, Renko M, Pokka T, Huttunen NP, Uhari M.
Pediatr Nephrol. 2010 May 14.
El objetivo e este estudio fue conocer la prevalencia de RVU y la significancia de los
hallazgos ecogrficos en pacientes con ITU o sospecha de tenerla. Se revisaron los datos de
2.036 pacientes, todos tenan Ecografa y el 58% se les haba realizado una
uretrocistografa miccional (UCM). En este grupo se encontr que el 28.6% tuvo una ITU y
el 7.1% no la haba tenido. La prevalencia de RVU fue similar en los dos grupos y fue
decreciendo en los pacientes mayores.Las alteraciones ecogrficas se encontraron en el
14.9% de los casos con ITU y en el 7.6% de los casos en que no se comprob la ITU.
The aim of this study was to estimate the prevalence of vesicoureteral reflux (VUR) and
clinically significant ultrasonography (US) abnormalities in a large group of children with
proven and suspected urinary tract infection (UTI). The medical reports on renal US and
voiding cystouretrographies (VCUG) of 2,036 children were reviewed. Renal US was
performed on all children and VCUG on 1,185 children (58%). Based on the urine culture
data, the UTI diagnoses were classified into five reliability classes (proven, likely, unlikely,
false and no microbial data). The UTI diagnose was considered proven in 583/2036
(28.6%) and false in 145 (7.1%) cases. The prevalence of VUR was similar among those
with proven and false UTI [37.4 vs. 34.8%; relative risk (RR) 1.08, 95% confidence
intervals (95% CI) 0.7-1.7, P = 0.75] and decreased with increasing age (P = 0.001).
Clinically significant US abnormalities occurred in 87/583 (14.9%) cases with proven UTI
and significantly less often (11/145, 7.6%) in the false UTI class (RR 1.96, 95% CI 1.1-3.6, P
= 0.02). Our finding supports the claim that VUR is not significantly associated to UTI and
that its occurrence among children even without UTI is significantly higher than
traditional estimates. This challenges the recommendations of routine VCUG after UTI.

Cost-utility analysis of treatment algorithms for moderate grade vesicoureteral reflux using
Markov models
Hsieh M H, Swana H S, Baskin L S, Meng M
Journal of Urology 2007; 177(2): 703-709
1.- The study evaluated five treatment strategies for moderate grade vesicoureteral reflux
(VUR) in girls and circumcised boys
2.- The five treatment strategies included:
a.-immediate surgery, where ureteral reimplantation was performed within a year of
diagnosis
b.-immediate endoscopy
c.-early surgery, where ureteral reimplantation is performed if reflux has not resolved after
2 years of prophylactic antibiotics
d.-Okeke-katz (OK) protocol, where patients take a year of prophylactic antibiotics,
followed by endoscopy up to 2 times, then ureteral reimplantation for persistent VUR
e.-no antibiotic prophylaxis or follow-up imaging (NAPFI), where patients receive acute
antibiotics for pyelonephritis but never receive prophylactic antibiotics or undergo follow-
up imaging or surgery.
3.-The study evaluated five treatment strategies for moderate grade vesicoureteral reflux
(VUR) in girls and circumcised boys. The authors concluded that the "no antibiotic
prophylaxis or follow-up imaging" strategy may constitute the least costly and highest
utility treatment alternative.

Updated analysis of the efficacy of therapeutic options in primary vesicoureteral reflux
Alvarez Ardura M, De la Pea Zarzuelo E, Hernndez Caas V, Amaruch Garca N, de la
Morena Gallego JM, Llorente Abarca C.
Arch Esp Urol. 2008 Mar;61(2):147-59.
Both medical and surgical treatment present similar effectiveness concerning resolution of
grades I, II and III VUR, and the former one is the recommended initial treatment
following diagnosis. Endoscopic treatment is exactly as effective as open surgery for grades
I, II and III with fewer undesirable secondary effects. There are no differences concerning
the efficacy of the different injected substances. Not enough evidences exist for degrees IV
and V that may recommend or advise against any of the treatments. In any degree of VUR,
open surgical treatment is superior as far as medical treatment is concerned only regarding
the number of acute pyelonephritis episodes during follow-up. This conclusion cannot be
applied on endoscopic treatment.

Prophylactic antibiotics in vesicoureteric reflux: Evidence-based analysis.
Ansari MS.
Indian J Urol. 2009 Apr;25(2):276-7
In the absence of properly designed, randomized controlled trials and long-term follow-up
the question of antibiotic prophylaxis in cases of VUR remains unanswered in large part of
it. Whether to give prophylactic antibiotics or not would ultimately need a shared decision-
making involving both the treating physician and the parents assessing both the risks and
the benefits.

Interventions for primary vesicoureteric reflux.
Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD001532. Review.
It is unclear whether the identification and treatment of children with vesicoureteric reflux
has any clinically important benefit
Vesicoureteric reflux (VUR) is the backflow of urine from the bladder up the ureters to the
kidney. People with VUR are thought to be more likely to get urinary tract infections
(UTIs) involving the kidney tissue, which may cause permanent kidney damage. Current
treatment options include surgery, surgery plus long-term antibiotics, long-term
antibiotics alone and endoscopic (injection of a substance around the entry of the ureter
into the bladder) correction using different materials. Surgery decreased the number of
feverish UTIs, but did not change the number of children developing any UTI or kidney
damage. In small studies, antibiotics did not change the number of children developing
UTI compared with no treatment. More studies are needed.

Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in
Children.
Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, Khoury AE, Lorenzo AJ,
Pohl HG, Shapiro E, Snodgrass WT, Diaz M.
J Urol. 2010 Sep;184(3):1134-1144. Epub 2010 Jul 21.
PMID: 20650499

mircoles, mayo 12, 2010
Varicocele en el adolescente:gua clnica
Definicin.
El varicocele consiste en una dilatacin y tortuosidad anormal de las venas del plexo
pampiniforme, debido a incompetencia de las vlvulas de la vena espermtica interna lo
que favorece la ectasia y el reflujo venoso. Esta situacin lleva a un aumento de la
temperatura local, aumento de la presin hidrosttica del espacio intersticial testicular,
hipoxia, reflujo de metabolitos txicos de las glndulas suprarrenales y una menor
concentracin de testosterona intratesticular.
La gran mayora se presenta en el lado izquierdo debido al ngulo de 90 grados con que
desemboca la vena espermtica en la vena renal izquierda.
Esta patologa es importante reconocerla porque se ha asociado a disminucin de la
funcin testicular y a infertilidad.

Fisiopatologa.
Los mecanismos precisos por los cuales el varicocele afecta la fertilidad permanecen an
inciertos. Se postula que el dao testicular se produce por aumento de la presin
venosa,hipoxia, hipertermia escrotal, acumulacin de toxinas y aumento de las especies
reactivas de oxgeno (ROS). Debido al reflujo venoso los matabolitos (corticoesteroides,
catecolaminas, renina y prostaglandinas) provenientes del rin y de las suprarrenales
pueden verse aumentados en la circulacin testicular. Los niveles de catecolaminas en el
sistema venoso local pueden llevar a una vasocontriccin de las arteriolas intratesticulares
contribuyendo junto a la dificultad del retorno venoso por insuficiencia valvular a una
hipoperfusin persistente. Exista una produccin elevada de especies reactivas de
oxgeno(ROS) con una disminucin de la actividad antioxidante del plasma seminal. Los
espermatozoos generan ROS para regular la funcin espermtica, por otro lado estn
equipados con enzimas antioxidantes como la superoxide dismutase, glutathione
peroxidase y catalase para detoxificar el exceso de ROS y prevenir el dao tisular, cuando
la produccin de ROS supera la capacidad antioxidante se produce el estrs oxidativo que
es daino para la clula.

Infertilidad.
El v. se presenta en aproximadamente el 35 a 50% de los pacientes que presentan
infertilidad primaria y cerca del 80% en infertilidad secundaria. Por otro lado el 20% de los
adolescentes con v. presentan infertilidad en la adultez

Epidemiologa.
Es infrecuente en menores de 8 aos, la incidencia aumenta con la pubertad llegando a un
15 a 20% en la adolescencia, porcentaje que se mantiene en la adultez.

Clnica.
Se clasifica en grados: 1 o pequeo: se logra palpar slo conmaniobra de valsalva, 2 o
moderado:se logra palpar en posicin de pie, 3o grande: se observa en posicin de pie sin
necesidad de maniobra de valsalva. Habitualmente(> al 90%) el v. es asintomtico y son
raros los casos que presentan dolor o sensacin de pesadez, por esta razn es importante
examinar los genitales en posicin de pie en todos los adolescentes. Al examen fsico se
puede observar un aumento de volumen escrotal (como un saco de gusanos). La mayora
(98%) son del lado izquierdo, entre el 35 al 40% son bilaterales despus de realizar un
estudio radiolgico y en el caso de pesquizarse un v. slo en el lado derecho debe
sospecharse una masa retroperitoneal.

Estudio.
El mtodo de eleccin es el eco doppler testicular, que permite conocer el dimetro de las
venas, conocer el fujo, detectar la presencia de reflujo espontneo o provocado y
finalmente conocer el volumen testicular de ambos testculos.
Se habla de hipoplasia testicular cuando uno de los testculos es 2 cc o 20% menor que el
contralateral

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la ciruga ( varicocelectoma). Las indicaciones ms aceptadas
son la presencia de dolor, hipoplasia testicular, testculo nico y alteracin del
espermiograma o infertilidad en el adulto.
La operacin tiene un 10% de recidiva y tambin se puede presentar hidrocele en el
perodo posoperatorio.

Resumen.
El v. es una patologa frecuente en los adolescente y la mayora de ellos no presentan
sntomas, como existe la posibilidad de infertilidad en la adultez se recomienda hacer una
operacin profilctica en los pacientes asintomticos con hipoplasia testicular con una
diferencia de volumen mayor al 20%.

Qu otras enfermedades pueden aparecer en la piel del pene y
genitales?
Adems de fimosis, en la piel que cubre el pene pueden aparecer mltiples enfermedades, en ocasiones
difciles de diagnosticar y que requieren un tratamiento especializado por un mdico experto.
En el pene pueden surgir diferentes enfermedades. Algunas lesiones aparecen solamente en la piel del pene.
Adems, el pene y la piel que cubre los testculos (escroto) pueden participar de mltiples enfermedades de la
piel.
A continuacin, exponemos un resumen de las enfermedades ms frecuentes e importantes que afectan a piel
de pene y escroto::
LESIONES MENORES
Ppulas perladas
Granulomas sebceos.
Linfangitis esclerosante del pene.
Moluscum contagiosum.
Trombosis vena dorsal del pene.
LESIONES TRAUMATICAS SOBRE EL PENE
ULCERAS EN GLANDE Y EN PENE
Herpes genital.
Sfilis.
Chancroide.
Linfogranuloma venreo.
CONDILOMAS ACUMINADOS (Papilomavirus). (Ver ETS)
BALANITIS y BALANOPOSTITIS.
BALANITIS XEROTICA OBLITERANS.
GANGRENA DE FOURNIER.
TUMORES BENIGNOS DEL PENE
Leiomioma
Neurofibroma
Quistes cutaneos
Queratosis seborreica (verruga senil)
LESIONES PREMALIGNAS DEL PENE
Condiloma acuminado
Balanitis xerotica obliterans
Balanitis micacea
Leucoplasia
TUMORES MALIGNOS DEL PENE
Sarcoma de Kaposi
Eritroplasia de Queirat
Enfermedad de Bowen
Carcinoma escamoso de pene
Carcinoma verrucoso
Carcinoma basocelular

Qu son las ppulas perladas?
Son pequeos puntitos que aparecen en el surco coronal o en el glande. No se asocian a malignidad ni a
infeccin. No requieren tratamiento.
Qu son las glndulas sebceas heterotpicas?
Son pequeas manchas o grnulos blanco amarillentos. Aparecen en submucosa y en prepucio. No es preciso
el tratamiento.
Cundo aparece una lcera en pene qu puede ser?
Las enfermedades ulcerativas ms frecuentes son:
Herpes genital.
Sfilis.
Chancroide.
Linfogranuloma venreo
En el apartado de Enfermedades de Transmisin Sexual se exponen estas lesiones
Qu son los condilomas acuminados?
Son verrugas de un dimetro de 1 a 10 mm que tienden a asociarse. Son mltiples. Pueden ser sonrosadas o
de color marrn. Suelen aparecer en piel de pene, en prepucio y en glande.
Puede afectar a uretra, escroto, ingles y piel del ano. El meato urinario (orificio por donde sale la orina) se
afecta en un 20-25%.
Se transmiten por contacto sexual y estn producidos por el papilomavirus. La infeccin por algunos tipos de
papilomavirus se asocia frecuentemente con el cncer de cervix en mujeres y cncer de pene en hombres.
Qu sntomas produce una infeccin del pene por hongos?
Se denomina balanitis candidisica. Produce inicialmente picor y enrojecimiento en glande poco despus
del contacto sexual. Posteriormente se producen pequeas pstulas que se erosionan y confluyen unas con
otras. Finalmente estas lesiones se descaman.
Cmo se diagnostica una infeccin del pene por hongos?
Para un mdico experto, en estas enfermedades, el diagnstico es sencillo mediante una buena historia clnica
y la observacin de las lesiones. En casos difciles puede ser necesario realizar un cultivo del material obtenido
de las lesiones.
Cmo se trata una infeccin del pene por hongos?
Inicialmente debe lavarse bien la piel con agua y jabn y aplicarse una crema especfica (antifngica) sobre la
piel del pene durante 2 a 3 semanas, hasta que desaparecen las lesiones. Debe realizarse el tratamiento de
ambos miembros de la pareja. En la mujer suelen emplearse vulos vaginales.
Si la infeccin se reproduce, adems del tratamiento local (crema en pene) debe asociarse un tratamiento con
pastillas para erradicar la infeccin.
Qu es la Balanitis Xerotica Obliterans?
Es un proceso crnico que provoca atrofia de la piel del prepucio y del glande. Inicialmente son ppulas
blancas poco elevadas, induradas, que producen una atrofia apergaminada. Posteriormente, las lesiones
suelen confluir para formar grandes placas.
Pueden forman fisuras en el anillo prepucial que pueden sangrar. Cuando afecta al meato uretral (orificio por
donde sale la orina) tiende a producir un estrechamiento y dificultad para orinar.
Se denomina tambin: Liquen esclertico y atrfico. Raramente puede originar un cncer de pene.
Cmo se trata la Balanitis Xerotica Obliterans?
Inicialmente, en casos leves puede aplicarse un tratamiento con una pomada suave de corticoides.
En casos ms avanzados se aconseja eliminar la piel atrfica y retrada mediante ciruga. Si existe fimosis debe
realizarse circuncisin y si se ha producido una estrechez del meato urinario debe realizarse una meatotoma.
Dada la tendencia de la piel a atrofiarse y producir retracciones, esta ciruga debera ser realizada por un
urlogo experto en ciruga peneana.
Qu tumores pueden aparecer en el pene?
En el pene y genitales masculinos pueden crecer una gran variedad de lesiones benignas, premalignas y
tumores malignos que por su gran semejanza suelen plantear problemas diagnsticos al medico poco experto
en este tema.
Ante una lesin o tumoracin en esta zona se aconseja consultar lo antes posible con un urlogo-andrlogo
experto en enfermedades del pene.
Los tumores benignos ms frecuentes son:
Leiomioma
Neurofibroma
Quistes cutaneos
Queratosis seborreica (verruga senil)
En el pene pueden aparecen lesiones que puede volverse malignas, como son:
Condiloma acuminado
Balanitis xerotica obliterans
Balanitis micacea
Leucoplasia
Los tumores malignos ms frecuentes son:
Sarcoma de Kaposi
Eritroplasia de Queirat
Enfermedad de Bowen
Carcinoma escamoso de pene y escroto
Carcinoma verrucoso
Carcinoma basocelular
Es fcil diferenciar entre un tumor maligno y benigno del pene?
Para un mdico con poca experiencia en estas enfermedades es difcil ya que existe gran similitud entre ellas.
Un profesional experto puede diagnosticarlo con facilidad mediante la observacin y exploracin de la lesin.
Un uro-andrlogo experto sabe en que casos debe realizar una biopsia de la lesin para precisar si es benigna
o maligna
Cmo se tratan los tumores del pene?
Inicialmente debe realizarse una extirpacin de la lesin o biopsia profunda con anestesia local.
Si el tumor es benigno es suficiente con la extirpacin de la lesin.
Si la biopsia confirma que se trata de un tumor maligno debe realizarse una ciruga de exresis en manos de
un urlogo experto en ciruga peneana.
CONSEJOS:
En el pene pueden aparecer mltiples enfermedades que requieren un diagnstico preciso por parte
de un mdico experto.
Si presenta una lesin en pene debe consultar, esperar no conduce a nada.
Debe consultar con un urlogo-andrlogo experto que le diagnostique con precisin y le ofrezca el
mejor tratamiento.

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