DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIN EJECUTIVA DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

Instructivo del Formato de Atencin
Integral del Adulto Mayor
(Valoracin Clnica del Adulto Mayor VACAM)









Lima 2005
















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INDICE

INTRODUCCIN ..................................................................................................... 3
HOJA N 1 ............................................................................................................... 3
LISTA DE PROBLEMAS ...................................................................................... 3
PLAN DE ATENCIN INTEGRAL ........................................................................ 3
HOJA N 2 ............................................................................................................... 4
DATOS GENERALES: ......................................................................................... 4
ANTECEDENTES ................................................................................................ 5
MEDICAMENTOS ................................................................................................ 5
VALORACIN CLINICA ADULTO MAYOR-VACAM ........................................... 6
VALORACIN FUNCIONAL ................................................................................ 6
HOJA N 3 ............................................................................................................... 6
VALORACIN MENTAL ....................................................................................... 6
ESTADO COGNITIVO .......................................................................................... 6
ESTADO AFECTIVO ............................................................................................ 7
HOJA N 4 ............................................................................................................... 7
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO .................................. 7
CADA CONSULTA: .............................................................................................. 7
PERIDICAMENTE (Anual) ................................................................................. 7
SINDROMES GERIATRICOS Y PROBLEMAS GERIATRICOS .......................... 8
HOJA N 5 ............................................................................................................... 8
DIAGNSTICOS .................................................................................................. 9
CATEGORIAS DEL ADULTO MAYOR: ............................................................. 10
FORMATO DE CONSULTA ......................................................................................




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INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL
DEL ADULTO MAYOR
(Valoracin Clnica del Adulto Mayor - VACAM)


Introduccin

El Formato de Atencin Integral del Adulto Mayor es un instrumento que tiene la finalidad de
desarrollar la Valoracin Clnica del Adulto Mayor - VACAM, colaborando en el proceso
diagnstico multidimensional y multidisciplinario, destinado a cuantificar en trminos
funcionales las capacidades y problemas fsicos, mentales y sociales con la intencin de
elaborar un plan de atencin individualizada basada en la promocin, prevencin, atencin y
rehabilitacin, segn corresponda. Se debe aplicar a todo adulto mayor que ingresa a un
establecimiento de salud de atencin primaria para profundizar en la evaluacin de los
problemas detectados. Esta valoracin es un momento importante y privilegiado para
detectar factores de riesgo y educar a la persona adulta mayor, a su cuidador y a sus
familiares.

HOJA N 1


LISTA DE PROBLEMAS

Esta hoja deber ser llenada al final de la evaluacin clnica y resume las enfermedades o
daos del adulto mayor.

Problemas Crnicos:
Indicar la fecha de consulta, enumerar las enfermedades crnicas diagnosticadas e indicar
si el tratamiento ha permitido controlarlas o no. S es necesario anotar el comentario
pertinente.

Problemas Agudos:
Motivo de Consulta al Establecimiento. Se debe consignar la fecha y si es repetitivo el
diagnstico se anotar en forma secuencial.

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

El Plan de Atencin integral estn comprendidas en el Paquete de Atencin Integral para la
Etapa de Vida del Adulto Mayor

EVALUACIN GENERAL: MENTAL, FUNCIONAL, SOCIAL Y FISICA
Al final de la evaluacin se tendr un total de cuatro diagnsticos para los cuales se deber
elaborar un Plan de Atencin que deber abordar todas las esferas comprendidas en el
diagnstico.

INMUNIZACIONES
Completar las inmunizaciones que no se hayan realizado. Dar las recomendaciones
necesarias y ofrecer las que el paquete del Adulto Mayor provee en forma gratuita.
EVALUACIN BUCAL
Segn lo encontrado en el Examen Bucal de la Hojas N 4 y 5

INTERVENCIONES PREVENTIVAS
Interrogar sobre ltima fecha de chequeos mdicos y pruebas de tamizaje para
enfermedades crnico-degenerativas.
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ADMINISTRACIN DE MICRONUTRIENTES
Vitamina E, el zinc y otros antioxidantes, calcio (asociada a vitamina D).

CONSEJERIA INTEGRAL
La consejera integral deber considerar los siguientes tems:

1. Estilos de Vida Saludables:
1.1 Autocuidado
1.2 Actividad fsica
1.3 Alimentacin
1.4 Higiene
2. Habilidades para la vida
3. Sexualidad
4. Salud psicosocial (Problemas familiares: Alcoholismo, violencia, etc)

VISITA DOMICILIARIA
Adulto Mayor postrado.
Adulto Mayor que no acude a tratamiento de dao prevalente transmisible.
Adulto Mayor con problemas sociales.

TEMAS EDUCATIVOS
Desarrollar los temas correspondientes a la consejera Integral.

ATENCIN DE PRIORIDADES SANITARIAS
Atencin de daos considerados prioridades nacionales y regionales segn protocolos
establecidos.

Los nombres y apellidos del adulto mayor deben ser consignados en la parte inferior de
cada hoja del Formato de Atencin Integral.

HOJA N 2

Fecha: Corresponde al da en que se realiza la evaluacin, anotar: dd/mm/aa.
Historia Clnica: El nmero correlativo que le corresponde.

DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: Identificacin correcta de apellidos y nombres (en ese orden)
Sexo: Marcar con Xen el recuadro segn corresponda.
Edad: Anotar la edad en aos cumplidos, verificar con fecha de nacimiento.
Fecha de Nacimiento: Escribir: dd/mm/aa. Si no recuerda la fecha exacta colocar cuando
menos el ao (indicar que es una fecha aproximada si es el caso).
Lugar de nacimiento: Apuntar distrito-provincia.
Procedencia: Localidad y distrito donde vive actualmente.
Grupo Sanguneo y Rh: Si se desconoce estos datos debern incluirse en los exmenes
de laboratorio del primer control.
Grado de Instruccin: Se debe anotar el trmino correspondiente: analfabeto, primaria,
secundaria, tcnica y superior, especificar si es completa o incompleta.
Estado civil: Se debe anotar el trmino correspondiente, segn gnero: Casado,
Conviviente Viudo, Divorciado, Separado. Soltero.
Ocupacin: Se debe consignar la ocupacin actual si lo tuviera.
Domicilio: Corresponde al domicilio de la persona adulta mayor o donde actualmente est
viviendo. Consignar: calle o avenida, nmero (lote, manzana o block segn corresponda),
urbanizacin, distrito.
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Telfono: Del domicilio consignado o en caso de carecer de dicho servicio, anotar del
familiar ms cercano o del vecino (con el respectivo permiso). Se podr excepcionalmente
anotar el nmero de telfono celular en caso de carecer de telefona fija.
Familiar o cuidador responsable: Es imprescindible anotar el nombre del familiar y/o
cuidador responsable.

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales:
Marcar con una X segn corresponda la presencia o no de enfermedades no transmisibles
y transmisibles:

Hipertensin Arterial (se consigna en primer lugar por ser un factor de riesgo
importante)
Diabetes y sus complicaciones
Dislipidemias: Hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia
Osteoartritis.
Enfermedades cerebro vasculares: Ataques isqumicos transitorios (TIA), infartos,
hemorragias, hematomas subdurales.
Enfermedad cardio vascular: Antecedentes de Sindrome Coronario isqumico agudo
o crnico (Anginas inestables o estables, Infartos de miocardio), arritmias cardiacas
(fibrilacin auricular), Insuficiencia cardiaca congestiva. Entre otras
Cncer: Segn gnero preguntar sobre cncer mama en las mujeres y de prstata
en los varones.
Tuberculosis: De especial importancia por la alta prevalencia.
Hepatitis : Si ha sido confirmado mediante un examen de laboratorio.
Malaria: De especial importancia si es una zona endmica. O procede de una zona
endmica.

As mismo indagar antecedentes referente a:

Transfusiones
Intervencin/es quirrgica/s.
Hospitalizado ltimo ao: Por cualquier diagnstico.
Accidentes: Insistir sobre cadas.

Antecedentes Familiares:
Tuberculosis: Especial nfasis en los familiares que conviven con el paciente.
Es importante consignar antecedentes de enfermedades no transmisibles en familiares
directos (padres, hermanos, tos):
Hipertensin arterial
Diabetes
Infarto de miocardio
Demencia
Cncer: preguntar principalmente de mama, estmago y colon.

Descripcin de Antecedentes y Otros:
Explicar brevemente otros antecedentes positivos y adems es importante interrogar sobre
patologas de alta prevalencia en este grupo etreo: Osteoporosis, Artritis Reumatoide, etc.

MEDICAMENTOS

Se debe preguntar y consignar las siguientes variables:
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Nombre del medicamento: Solicitar al adulto mayor que mencione el nombre de los
medicamentos que est tomando y consignar en la ficha. Indicar al usuario que en el
siguiente control traiga todos los medicamentos que est tomando, incluidas las yerbas,
homeopata y otros.
Dosis: Preguntar por la dosis que est tomando actualmente por cada frmaco,
consignar en la ficha y verificar si corresponde a la indicacin mdica. Si no
corresponden, corregir de inmediato.

Observaciones: Preguntar el tiempo que viene tomando el frmaco, das, meses, en
algunos casos aos y anotar si fue indicado por el mdico tratante, autorecetado,
indicado por la farmacia, por un amigo, por la radio o televisin, etc. Tambin se
consignar datos que se que se consideren relevante mencionar.

Reacciones adversas a medicamentos (RAM): En este tem anotar si el adulto mayor es
alrgico a algn/os medicamento/s y anotarlo/s.

VALORACIN CLINICA DEL ADULTO MAYOR-VACAM

I. VALORACIN FUNCIONAL
Procedimiento por el cual se obtiene e interpreta datos referentes al nivel de capacidad
funcional de una persona, para ello se aplicar el ndice de Actividades Bsicas de la
Vida Diaria - ABVD: KATZ
Marcar con una X si el adulto mayor es dependiente o independiente en relacin a las seis
funciones a ser evaluadas: Baarse, vestirse, usar el bao, movilizarse, continencia y
alimentacin. Luego de la valoracin se determina el Diagnstico Funcional de la siguiente
manera:
(1) : Ningn tem positivo de dependencia
(2) : De 1 a 5 tems positivos de dependencia
(3) : 6 tems positivos de dependencia

HOJA N 3

II. VALORACIN MENTAL
Procedimiento mediante el cual se evala el estado cognitivo y afectivo. El primero abarca el
conocimiento y la identificacin de los cambios mentales asociados al envejecimiento, el
segundo determina la presencia o ausencia de depresin y ansiedad.

2.1 ESTADO COGNITIVO

Para la evaluacin del estado cognitivo se utiliza el cuestionario Abreviado de Pfeiffer, esta
escala valora un pequeo nmero de funciones relativamente bsicas como son: memoria,
orientacin, atencin; debe recordarse que no detecta deterioros leves ni cambios pequeos
en la evolucin.

El cuestionario abreviado de Pfeiffer consta de 10 preguntas, marcar con 1 punto por cada
pregunta errada (E), y 0 por cada pregunta acertada. Se suman el nmero total de
preguntas erradas, y luego realizamos la valoracin cognitiva de la siguiente manera:

2 E : No deterioro cognitivo
3 a 4 E : Deterioro Cognitivo leve
5 a 7 E : Deterioro Cognitivo Moderado
8 a 10 E : Deterioro Cognitivo severo

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Nota: A las personas con primaria incompleta y analfabeta se restar un punto a la suma
total y se procede a la valoracin de acuerdo a lo sealado. Las personas con nivel primario
completo, secundario y superior, se les sumar un punto y luego se continuar con la
valoracin respectiva.

Mediante este cuestionario se determina la Valoracin Cognitiva

2.2 ESTADO AFECTIVO

Escala Abreviada de Yesavage. Esta escala determina si la persona adulta mayor
presenta o no manifestaciones depresivas. La valoracin del estado afectivo se determinar
marcando con una X si la respuesta de la escala coincide con la del entrevistado. No se
marcar s la respuesta no es coincidente. Se cuentan las X coincidentes y determinamos
la valoracin afectiva de la siguiente manera:

0 a 1 X : Sin manifestaciones depresivas
2 a ms X : Con manifestaciones depresivas

III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR

Evala un grupo de aspectos que permiten conocer de manera general la situacin familiar,
social y econmica del entrevistado. Las preguntas estn agrupadas en 5 rubros:
Situacin familiar
Situacin econmica
Vivienda
Relaciones sociales
Apoyo de la red social
A las respuestas de cada grupo le corresponde un puntaje determinado que va de 1 a 5
puntos. Se marcar con una X la respuesta correspondiente por cada uno de los 5 grupos
mencionados. Luego se suma los puntos de cada respuesta marcada con X,
determinndose la valoracin socio-familiar de la siguiente manera:

5 a 9 puntos : Buena/aceptable situacin familiar
10 a 14 puntos : Existe riesgo familiar
15 puntos : Existe problema social

HOJA N 4

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO

CADA CONSULTA:
En cada visita al establecimiento se deben consignar los siguientes datos:

Fiebre en los ltimos 15 das: Si solamente es sensacin de alza trmica sin
confirmacin mediante la medicin con un termmetro debe anotarse en el espacio
reservado para comentarios.
Tos por ms de 15 das para el caso de Tuberculosis principalmente.

PERIDICAMENTE (Anual)

Antecedentes de Inmunizaciones: Las vacunas deben ser parte integral de la consulta
mdica: La ampliacin del concepto de proteccin es necesario incorporarlo como objetivo
global de proteccin especfica, integrando en este concepto al adulto mayor. Preguntar si
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le ha sido o no administrada; si la respuesta es negativa ofrecer y derivar para su
administracin.

HABITOS Y ESTILOS DE VIDA

Tabaco y Alcohol: Preguntar si hay o no consumo de tabaco y alcohol, tiempo, frecuencia y
cantidad. Anotar la respuesta correspondiente
Actividad Fsica: Preguntar si realiza o no actividad fsica. Colocar la respuesta respectiva.
Salud Bucal: Preguntar al adulto mayor si realiz control de salud bucal en el ltimo ao.

Otros Exmenes:
En la prevencin de los cnceres de mayor prevalencia. Es imprescindible un examen de
mamas, exmen plvico y PAP en mujeres, una mamografa cada dos aos en mujeres.
Evaluacin de Antgeno Prosttico Especfico (PSA) y tacto rectal en varones
Densitometra para el diagnstico de Osteoporosis.

Laboratorio Bsico:
Los exmenes bsicos que debemos solicitar al adulto mayor que acude por primera vez
son: Hemograma completo, glucosa, rea, creatinina, colesterol, triglicridos y examen de
orina. Adems solicitar el grupo sanguneo y rh en el caso de no haberse realizado el
examen.

SINDROMES Y PROBLEMAS GERIATRICOS

En relacin a los sndromes y problema geritricos marcar la respuesta afirmativa o
negativa de la existencia o no de sndrome(s) y/o problema(s) geritrico(s).

HOJA N 5

FORMATO DE CONSULTA

Fecha y hora: en que se realiza la consulta mdica.

Edad del Paciente.

Motivo de Consulta: La principal molestia que lleva a la Persona Adulta Mayor al
establecimiento de salud.

Tiempo de Enfermedad: Desde que se iniciaron los sntomas, puede consignarse das,
semanas o meses. Debe recalcarse que es del episodio actual sobre todo en
reagudizaciones de dolencias crnicas.

Funciones Biolgicas: Debe interrogarse sobre variaciones en relacin a la normalidad
general y del paciente en particular. (Por ejemplo si antes se levantaba una vez para orinar
en las noches, ahora se levanta de 5 a 6 veces).

EXAMEN FISICO

Temperatura: Por consenso se usa la temperatura axilar, colocar el termmetro por un
lapso de 3 minutos.
Presin Arterial: Es frecuente la hipotensin ortosttica en las personas mayores,
causa importante de cadas, por ello se debe tomar la presin sentado y de pie. Se
registra el valor ms alto para clasificarlo. Si la cifra est alterada enviar a control seriado
de PA.
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Frecuencia cardiaca: Se busca detectar alteraciones en la FC, de.
Frecuencia Respiratoria: Es la frecuencia respiratoria en un minuto. No se recomienda
usar fracciones de minuto y luego hacer el clculo respectivo.
Pulso: Se busca detectar alteraciones del ritmo, frecuencia y amplitud.

Mediciones antropomtricas:

Peso actual: Controlar el peso con la menor cantidad de ropa. Si se registra bajo peso
en los ltimos seis meses, sin hacer dieta, se debe derivar al mdico, esto puede
constituir una seal de enfermedad. Puede estar asociado a:
falta de ingesta alimentaria
relacionada con trastornos orales
mala dentadura
alteraciones del tracto digestivo
presencia de diarreas crnicas
vmitos frecuentes

Descartar falta de recurso econmico u otros impedimentos para obtener alimentos.

Talla: Realizar la medicin con un tallmetro de adulto, la talla de la persona mayor va
disminuyendo por cambios en la arquitectura sea.
ndice de Masa Corporal-IMC (ndice de Quetelec): Es el indicador del estado
nutricional ms recomendable en el adulto mayor.

Frmula para determinar el IMC:

___Peso del adulto mayor en Kilogramos____
Talla del adulto mayor expresado en metros
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Ej.: Adulto mayor con 75 kg y 1,52 m de talla

75 = 32,46
2,31

ESTADO NUTRICIONAL NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
Adelgazado Menor de 23
Normal 23.1 a 27.9
Sobrepeso 28 a 31.9
Obeso 32 o ms

Si la persona esta adelgazada u obesa se derivar al mdico y al nutricionista.

El mdico har su evaluacin fsica indicando los hallazgos positivos.

DIAGNSTICOS

Los diagnsticos debern obtener los principales problemas que afectan la salud del adulto
mayor en sus diferentes dimensiones.

I. FUNCIONAL: Las categoras son:
Independiente,
dependiente parcial y
dependiente total.
Marcar con un aspa la categora correspondiente
IMC:
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II. MENTAL

2.1 Estado Cognitivo: Las posibilidades diagnsticas pueden ser:
No existe Deterioro Cognitivo,
Deterioro Cognitivo Leve,
Moderado
Severo.
Marcar con un aspa la categora correspondiente

2.2 Estado Afectivo: Si existen o no manifestaciones depresivas.

III. SOCIAL: Las categoras son:
Buena situacin social/aceptable situacin social,
existe riesgo social o
existe problema social.
Marcar con un aspa la categora correspondiente

IV. FSICO: Segn lo encontrado en la evaluacin clnica.

Cada uno de los diagnsticos anteriores se obtiene con las pruebas realizadas en la
Valoracin Geritrica.

CATEGORAS DEL ADULTO MAYOR:

Estas categoras se establecen al final de la primera consulta y constituye el pilar
fundamental del Plan de Atencin Integral ya que permitir identificar a las Personas
Adultas Mayores en las cuales es necesario redoblar los esfuerzos para mejorar su calidad
de vida y aquellas en quienes es necesario establecer actividades preventivas.

1. Persona Adulta Mayor Activa Saludable.- Es aquella cuyas caractersticas fsicas
funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo con su edad cronolgica. Es la
PAM sin antecedentes de riesgos, sin signos ni sntomas de atribuibles a patologas
agudas o crnicas y con examen fsico normal. No presenta patologa, est
saludable.

2. Persona Adulta Mayor Enferma.- Es aquella que presenta alguna afeccin aguda o
crnica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no
cumple los criterios de Persona Mayor Frgil o Paciente Geritrico Complejo (ver
tem 3 y 4).

3. Persona Adulta Mayor Frgil* o de alto Riesgo.- Es aquella que cumple con 2
ms de las siguientes condiciones:

3.1 Edad: 80 aos a ms
3.2 Dependencia parcial o total ( Valoracin Funcional: ndice de Katz )
3.3 Deterioro cognitivo moderado o severo (Valoracin Cognitiva Test de Pfeiffer)
3.4 Manifestaciones depresivas (Valoracin del Estado Afectivo Escala abreviada
de Yesavage)
3.5 Problema social (Escala de valoracin sociofamiliar)
3.6 Cadas: ms de 1 cada en el ao, 1 cada en el ltimo mes.
3.7 Pluripatologa: 3 ms enfermedades crnicas.
3.8 Enfermedad terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, demencia grave, otra de
pronstico vital menor de 6 meses.
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3.9 Enfermedad crnica que condiciona incapacidad funcional: Ej. ACV con
secuelas, infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca reciente, enfermedad
de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, dficit visual, Hipoacusia,
etc.
3.10 Polifarmacia: Toma ms de tres frmacos por patologas crnicas y por ms
de 6 semanas.
3.11 Hospitalizacin en los ltimos 12 meses.
3.12 IMC menor de 20

4. Paciente Geritrico Complejo.- Es aquel que cumple con tres o ms de los siguientes
requisitos:
Edad : 80 aos a ms
Presenta pluripatologa: tres o ms enfermedades crnicas
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante (Katz: dependencia
total).
Existe patologa mental acompaante o predominante
Existe problema social (Hay problemtica social en relacin con su estado de salud)

TRATAMIENTO
El tratamiento teraputico especfico, debe de estar acompaado del diseo de un plan de
rehabilitacin que permita la recuperacin o mantenimiento de las capacidades funcionales.

EXMENES AUXILIARES
Se solicitar exmenes auxiliares, que el caso amerite

REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO)
Dependiendo de la caractersticas y complejidad del dao ser atendido en el
establecimiento de salud o referido a otro de mayor complejidad, segn las necesidades del
adulto mayor

Al final de cada consulta el profesional debe sealar la fecha de la prxima cita, colocar su
nombre completo, firma y sello con su nmero de Colegio Profesional.