Ediciones Doyma S.A.

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Los manuales de medicina y los profesores de asignaturas
clnicas no suelen hacer hincapi en el hecho de que algu-
nos signos fsicos de la exploracin torcica pueden ser dif-
ciles de valorar y estar ausentes de forma ocasional
1
. Libros
y docentes tampoco suelen sealar los errores semnticos
que, en otros idiomas y en su traduccin al castellano, con-
tienen algunos textos y revistas mdicas en relacin a la ex-
ploracin fsica en general y a la torcica en particular
2
.
Todo ello conduce en ocasiones a que algunos clnicos pue-
dan, especialmente al comienzo de su ejercicio profesional,
llegar en primer lugar a dudar de la utilidad de ciertos sig-
nos fsicos torcicos, y ms tarde a obviar su valoracin,
para pasar directamente a la realizacin de pruebas com-
plementarias no siempre pertinentes.
La semiologa respiratoria, y ms concretamente los ruidos
adventicios que se admiten internacionalmente
2-4
, puede
presentar con cierta frecuencia errores semnticos en la
aplicacin de su terminologa
2
, inadecuadas traducciones al
castellano
5,6
y una apreciable posibilidad de variacin inter-
observador
1
. El conocimiento de estas fuentes de error im-
plicara obviamente una mayor eficiencia, en una de las ex-
ploraciones ms frecuentes del mdico.
Caractersticas acsticas de los ruidos adventicios
Los nuevos conocimientos
2-8
sobre la gnesis de los ruidos
adventicios permiten, excluyendo los roces pleurales, consi-
derar dos grupos: a) sonidos discontinuos, con una dura-
cin igual o inferior a 20 ms, originados en el parnquima
pulmonar. stos se subdividen en coarse (grueso, rudo) o
fine (fino), de acuerdo a la anchura de la desviacin inicial
en la seal de sonido (mayor o menor de 1,0 ms)
2-4,8
, y b)
sonidos continuos o prolongados, con una duracin supe-
rior a los 200 ms, originndose en el parnquima pulmonar.
stos a su vez se subdividen en sonidos de alto tono (en tor-
no a 400 Hz o ms) y de bajo tono (en torno a 200 Hz o
menos)
2-4,7
.
Confusiones semnticas y de aplicacin de los trminos
Ren Laennec describi varias categoras de sonidos
2
(tabla
1). Existen dos fuentes de confusin semntica, que conti-
nan persistiendo en la actualidad: a) uso de los trminos
hmedo, seco y crepitaciones, y b) el cambio de significado
del trmino ronco o roncus.
Las crepitaciones se consideran generalmente equivalentes
a los estertores secos; sin embargo, cuando se utilizaban
originariamente, las crepitaciones se equiparaban a los es-
tertores hmedos
2
. En la poca de Laennec, la palabra rle
ruido ronco de la respiracin en ciertos moribundos, alte-
racin de ruidos respiratorios
9
era utilizada para describir
el conocido estertor de la muerte
2
los sonidos estertoro-
sos de los enfermos terminales que no pueden limpiar sus
secreciones de las vas respiratorias superiores. Para evitar
asustar a sus pacientes segn Chrtien
2
, o por error segn
MacLeod
10
, Laennec sustituy rle por el trmino rhonchos,
una versin latinizada
11
, del griego rhogkos ronco, voz o
sonido spero o bronco
12
que tuvo pronto otro significado,
aplicndose slo a los sonidos musicales de tono bajo
2
.
La confusin comienza a perpetuarse al importar esta termi-
nologa a otros pases, y tratar de adecuarla a otros idiomas,
con error incluido. As, en el Reino Unido, Forbes en 1831
citado por Robertson y Coppe
13
traduce los trminos de
Laennec por los ingleses rale y rhonchus, sealando que
ambos tienen distintos significados en vez del mismo como
se pretenda originalmente por Laennec. Ello ha originado
un uso confuso de esta terminologa durante aos en ese
pas. En la actualidad se acepta la similitud de los trminos
rale, crepitation y crackle
2
en lengua inglesa (el Reino Uni-
do). No obstante, es este ltimo trmino, crakle, el ms des-
criptivo para denominar los sonidos discontinuos
2
. A su vez,
los crackles, cuya traduccin literal al castellano es crepita-
cin, se subdividen como se ha sealado previamente en
fine y coarse (tabla 2). En cuanto a los ruidos respiratorios
adventicios continuos, se aceptan en la terminologa inglesa
actual los dos tipos ya sealados: rhonchus (de tono bajo) y
wheezes (de tono alto) que inicialmente son intercambia-
bles
2
. Este ltimo trmino est bastante ms extendido que
el primero y se utiliza frecuentemente de forma genrica
para describir todos los ruidos adventicios continuos en la
mayor parte de textos del Reino Unido y pases de su in-
fluencia. No obstante, existe alguna excepcin
14
.
En los EE.UU. la terminologa ha evolucionado de forma si-
milar a la del Reino Unido. Su actual nomenclatura se
ARTCULO ESPECIAL
Ruidos adventicios respiratorios: factores de confusin
Jos Luis Dez Jarilla, Marta Cienfuegos Vzquez y Elena Surez Salvador
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario (I.N. Silicosis). Oviedo.
Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.
Correspondencia: Dr. J.L. Dez Jarilla.
Servicio de Neumologa (I.N. Silicosis). Hospital Central de Asturias.
Dr. Bellmunt, s/n. 33006 Oviedo.
Manuscrito aceptado el 1-12-1996
Med Clin (Barc) 1997; 109: 632-634
TABLA 1
Clasificacin de los estertores del pulmn
segn Laennec
Descripcin original
de Laennec
Castellano Ingls
Rle humide Estertor hmedo Wet rale, crepitation
ou crepitation o crepitacin or crackle
Rle muqueux ou Estertor mucoso Mucous or gurgling
gargouillment o de chapoteo rale
Rle sec sonore Estertor seco sonoro Dry or snoring rale
ronflement o de ronquido
Rle sibilant sec ou Estertor sibilante seco Dry whistling or
sifflement o de silbido wheezing rale
Rle crepitant sec Estertor crepitante seco Dry crackling rale
groses bulles ou con gruesas burbujas with large bubbles
craquement o crujidos
auscultacin, factores de confusin, semiologa
muestra en la tabla 2. La denominacin de crackles es la
ms utilizada para designar los ruidos discontinuos. Tam-
bin se tiende a generalizar con el trmino wheeze para re-
ferirse a los ruidos continuos respiratorios. De hecho, en
textos de uso muy extendido, tanto en lengua inglesa
15
como en su traduccin al espaol
16
, desaparecen del ndice
alfabtico los trminos rhonchus y roncus, respectivamente.
Sin embargo, en los ndices de las ediciones referidas s
aparecen los trminos wheeze y sibilancias, sealndose su
tono bajo cuando quieren referirse a los roncus. En relacin
al trmino crackling rale
15
, pasa a ser en espaol estertores
secos o crepitaciones toscas
16
, en los ya referidos textos;
quizs en un intento de evitar las dudas al lector. Algunos
autores sealan tambin el error de algunos clnicos al con-
fundir los trminos estertores y crepitantes
17
.
Tambin en Francia la terminologa ha evolucionado, no
obstante persiste el trmino rle previo a cualquier subtipo
de ruido adventicio, continuo o discontinuo (tablas 1 y 2).
En Espaa, hasta hace pocos aos tanto manuales como li-
bros de texto aportaban prolijas clasificaciones que, si bien
tenan su origen en la terminologa de Laennec, seguan
manteniendo errores terminolgicos y aadan expresiones
basadas en ideas acerca del supuesto origen de los fen-
menos acsticos. No obstante, en los manuales de explora-
cin fsica ms populares, de hace bastantes aos, se utili-
zaba ya el trmino estertores de forma genrica para
denominar los ruidos adventicios continuos (rbol bron-
quial) y discontinuos (parnquima pulmonar)
18-20
, y separar-
los en general
18,19
de los roces pleurales. En la actualidad
salvo excepciones
21,22
, la mayor parte de textos escritos en
castellano utilizan el nombre genrico de estertores y los
subclasifican en los trminos ya expuestos (tabla 2).
Confusiones de traduccin
Se ha sealado previamente el error en las primeras traduc-
ciones al ingls de la terminologa de Laennec. Tambin
han existido confusiones al tratar de traducir al castellano
las clases de ruidos discontinuos acordadas en simposios
internacionales
2
. As, la American Thoracic Society (ATS)
2
propuso en 1971 un esquema para uso general, sin gran
xito
5
, dada la pobre respuesta de autores, editores y edu-
cadores
5
. En 1987, se realiz un simposio internacional, en
conjuncin con la dcima reunin anual de la Asociacin
Internacional de Sonidos Pulmonares
5
. En esta reunin, a la
que asistieron representantes de varios pases, se propuso
una terminologa simplificada y su traduccin a distintos
idiomas
2
(tabla 2). El resultado fue poco afortunado ya que
para las expresiones fine crackles y coarse crackles se pro-
pusieron los trminos estertores finos y gruesos, respectiva-
mente. Este error es reafirmado posteriormente
5
, mante-
nindose hasta que Cruz
6
seala una traduccin, a nuestro
entender ms adecuada, proponiendo adems una nomen-
clatura universal en espaol (tabla 2).
Confusiones en su valoracin
Las publicaciones sobre la validez de los signos fsicos torci-
cos ponen de manifiesto considerables discordancias entre
los mdicos, lo que comporta una escasa fiabilidad de las ob-
servaciones clnicas en patologa respiratoria
1,23-26
. El valor de
un signo para llegar a un diagnstico clnico depende de si su
presencia, a menudo en conjuncin con otros signos, es dis-
criminativa de otras enfermedades, as como de la concor-
dancia interobservador sobre su presencia o ausencia.
La concordancia interobservador no es muy alta en la aus-
cultacin respiratoria. Schilling et al
24
estudiaron la presen-
cia o ausencia de sonidos pulmonares anormales en traba-
jadores del algodn, el error interobservador entre dos m-
dicos fue del 27%. Hudson et al
25
reportan slo un 47% de
acuerdo entre tres observadores para determinar si los cre-
pitantes eran finos, medios o gruesos, hmedos o secos. En
estos estudios los observadores no estaban especialmente
entrenados. Workum et al
26
, con observadores especialmen-
te entrenados, comprueban la presencia o ausencia de cre-
pitantes al or una grabacin de ruidos respiratorios de tra-
bajadores del asbesto. El acuerdo entre dos observadores
fue del 89 y del 81% cuando eran cuatro observadores.
La concordancia se ha estudiado en semiologa respiratoria
en relacin al ndice medio de coincidencia de pares de da-
tos
1
, o ndice kappa
27
. El valor mximo posible de este ndi-
ce es 1 (concordancia plena, coincidencia total), y el mni-
mo 0, que implica una concordancia no superior al azar. El
estudio se realiz con observadores experimentados
1
, y el
grado de concordancia para las sibilancias fue del 0,51, es
decir, queda a medio camino entre el valor terico aleatorio
y la plena coincidencia. Para los crepitantes la coincidencia
fue menor, 0,38. Es decir, existe una apreciable discordan-
cia tanto para aceptar como para negar la presencia de los
estertores.
Confusin en las tcnicas de reconocimiento acstico
Las nuevas tecnologas han permitido el desarrollo de apa-
ratos capaces de recoger, tratar y analizar los ruidos respira-
torios
22,28
. No obstante, al menos de momento, las tcnicas
de reconocimiento no estn lo suficientemente desarrolla-
das y corroboradas por diferentes laboratorios, lo que no
permite obtener unos criterios universales de reconocimien-
to y el desarrollo de sistemas automticos de recuento y
anlisis de los sonidos respiratorios
22
.
J.L. DEZ JARILLA ET AL. RUIDOS ADVENTICIOS RESPIRATORIOS: FACTORES DE CONFUSIN
633
TABLA 2
Caractersticas acsticas, nomenclatura y traduccin
de los estertores o ruidos adventicios respiratorios.
Terminologa sugerida por el Dcimo Congreso
Internacional de sonidos respiratorios
2
Caractersticas
acsticas de los Francs Ingls Espaol
estertores
Discontinuos
(< 20 ms sonidos
explosivos) (E) Rles (A) Fine (C) Estertores
Fino crepitans crackles finos
(tono alto, (B) Crackles
baja amplitud, (D) Crepitantes
corta duracin) finos
Grueso (E) Rles sous- (A) Coarse (C) Estertores
(tono bajo, crepitans crakles gruesos
alta amplitud, (B) Crakles (D) Crepitantes
larga duracin) gruesos
Continuos
(> 200 ms)
Tono alto (E) Rles (A) Wheezes (C) Sibilancias
(dominan sibilants (B) High-pitched
frecuencias wheezes
> 400 Hz)
Tono bajo (E) Rles (A) Rhonchus (C) Roncus
(dominan ronflants (B) Rhonchi
frecuencias Low-pitched
en torno a wheezes
200 Hz)
(A) Nomenclatura recomendada por la American Thoracic Society
2,5
. (B) Uso comn ac-
tual en lengua inglesa
2,5
. (C) Traduccin sugerida en el congreso. (D) Traduccin sugerida
por Cruz
6
. (E) Uso comn actual en lengua francesa
2,5
.
Consideraciones finales
La auscultacin de los sonidos respiratorios es una parte de
la prctica diaria de muchos mdicos y de ella depende,
con frecuencia, la realizacin de pruebas complementarias.
Los cursos para pre y posgraduados deberan garantizar
que todo estudiante aprendiera a obtener una historia clni-
ca y efectuar una exploracin competente; slo bajo estas
premisas podr conseguirse una utilizacin racional de las
exploraciones complementarias
1
. Factores semnticos, h-
bito clnico, personalidad del mdico y traduccin adecuada
influyen en la descripcin de los hallazgos auscultatorios
8
.
Nosotros propusimos hace aos la simplificacin de la ter-
minologa
29
, y la sugerencia hace ya 10 aos de una no-
menclatura universal en lengua espaola
6
sigue abierta. La
existencia de criterios comunes es imprescindible para fina-
lizar con la terminologa ambigua o confusa en la semiologa
respiratoria.
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