UNA REFLEXIN SOBRE

EL PLURALISMO MDICO
EnriquePerdiguero
Universidad Miguel Hernndez
Espaa
Por qu hablamos ahora de pluralismo mdico?
La existencia en una gran parte de las sociedades humanas de este mundo globalizado de mo-
dos diversos de entender la salud y la enfermedad, de diagnosticar y tratar los padecimientos, lo que se
conoce como pluralismo mdico, teraputico, o asistencial es una realidad innegable. En casi todos los
grupos humanos hay, hoy da, diversas instancias asistenciales y teraputicas que pueden ser utilizadas
por sus miembros para resolver sus problemas de salud. La definicin y valoracin de los propios pro-
blemas de salud y su relacin con el contexto social econmico, poltico y cultural entra, por supuesto,
en el mbito de estudio del pluralismo asistencial. La gran mayora de los captulos de este volumen, co-
mo del anterior (Fernndez Jurez, 2004) se ocuparon y se ocupan de este fenmeno a travs de un ri-
co panorama de conceptualizaciones y experiencias en torno a la interculturalidad y la salud en el m-
bito de America Latina. En muchos de ellos se habla de xitos, dificultades y fracasos, pero tambin se
incide en que solo en las ltimas dcadas se ha comenzado a prestar una atencin ms sera a la necesi-
dad de abordar la interculturalidad en el mbito de la salud. Y esto es as no solo en Amrica Latina. En
todo el mundo parece haberse descubierto el pluralismo mdico en los ltimos aos, a pesar de tratar-
se de un fenmeno estructural. Y es que, de hecho, la atencin prestada al fenmeno del pluralismo m-
dico no ha corrido pareja con su importancia real entre la poblacin.
El presente captulo pretende mostrar como muchos de los modelos tericos utilizados desde
las ciencias de la salud o desde las ciencias sociales para explicar el comportamiento frente a la enferme-
dad han impedido comprender en toda su extensin el pluralismo asistencial. La mayora de los mode-
los se han centrado, sobre todo, en el estudio del uso de una de las alternativas teraputicas: la domi-
nante medicina cientfico-occidental. Parece como si esta fuese la nica medicina vigente en el mundo,
y no un producto histrico, surgido como hoy lo conocemos en la Europa del XVIII y XIX, y extendi-
do, posteriormente a gran parte del mundo, primando un entendimiento biolgico de los procesos re-
lacionados con la salud y la enfermedad
1
. Los estudios generados por los propios profesionales sanita-
rios, por la sociologa de la salud anglosajona, o por la psicologa social, al adoptar en muchas ocasio-
nes esta perspectiva basada en el uso de servicios han desenfocado gran parte de lo que la poblacin ha-
ce habitualmente para recuperar su salud, impidiendo una comprensin completa del fenmeno en to-
da su complejidad. Adems, han transformado ciertos modelos de descripcin del comportamiento de
la enfermedad, en modelos prescriptivos de tal comportamiento. Esto es, ciertos modelos han pasado
a ser considerados norma por parte de los actores sociales, especialmente por una gran mayora de pro-
fesionales sanitarios, de modo que han acabado definiendo lo que es actuar bien o mal cuando se quie-
re recuperar la salud. La constatacin, provocada en las pases ms desarrollados por el creciente uso de
las medicinas alternativas y complementarias (MAC, CAM en sus siglas inglesas) de que la resolucin
de los problemas de salud no es un asunto que se maneje solo a travs del uso de la medicina cientfi-
co-occidental; y la necesidad de contar, en gran parte del mundo, con todos los recursos asistenciales y
teraputicos disponibles para luchar contra la enfermedad y la muerte en los pases del sur social y po-
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ltico, ha puesto en tela de juicio estos modelos prescriptivos y ha fijado la atencin en el tema del plu-
ralismo mdico y en todas las medicinas que la poblacin utiliza (Goldstein, 2004).
Es cierto que en el mbito de los pases desarrollados si ha habido en las ltimas dcadas un as-
pecto de los comportamientos de la poblacin en el marco del pluralismo asistencial, ms all del recur-
so a los profesionales, que ha venido recibiendo una atencin ms o menos relevante: la automedica-
cin (Jubete, 2004). Pero esta atencin la ha recibido por su implicacin en la generacin de gasto sani-
tario y, porque al fin y al cabo se considera una desviacin potencialmente peligrosa del uso de recur-
sos provenientes de la propia medicina cientfica-occidental. En el estudio de la automedicacin no ha
habido, en realidad, lugar para la consideracin del fenmeno del pluralismo asistencial
Antes de revisar de manera sumaria los modelos de estudio del pluralismo mdico desde diver-
sas perspectivas y valorar su contribucin a la comprensin del problema conviene describir, brevemen-
te, tanto el fenmeno de las MAC como las iniciativas en torno a la medicina tradicional, puesto que,
como se ha dicho, ha sido su emergencia en las ltimas dcadas lo que ha obligado a reexaminar esque-
mas de entendimiento del comportamiento frente a la enfermedad que parecan intocables.
Medicinas Alternativas, Complementarias y Tradicionales: evidencias recientes
Las MAC ms conocidas homeopata, acupuntura, naturismo, terapias manipulativas, uso de
hierbas medicinales- han recibido en los ltimos lustros una atencin creciente en el marco del mundo
ms desarrollado, especialmente en el caso del mundo anglosajn: Gran Bretaa, Norteamrica y Ocea-
na, as como en el marco de algunos pases de la Unin Europea (Salmon, 1984; Lewith, Aldridge, 1991;
Sharma, 1992; Fisher, Ward, 1994; Cant, Sharma, 1996; Kelner et al, 2000; Tovey et al., 2003; Ruggy, 2004,
Johannsen, Lzr, 2006). De esta creciente atencin son buen testimonio los artculos o secciones que
dedican al tema revistas de gran renombre como el British Medical Journal, el Journal of theAmerican
Medical Association, o Annals of Internal Medicine(Barnes, Abbot, Ernst, 1999; Eisenberg, 2001), as co-
mo la creacin de un subconjunto dedicado a la materia en MEDLINE, la base de datos de la National
Library of Medicine de los Estados Unidos de Norteamrica.
Este inters ha sido generado por la constatacin del uso creciente de las MAC en las socieda-
des en las que la medicina cientfica-occidental se encuentra ms desarrollada y extendida, lo que ha su-
puesto una cierta sorpresa, dado que se pensaba que su marcha triunfante iba a resultar imparable. Ernst
(2000) en su revisin de aquellos trabajos que han investigado la prevalencia del uso de las MAC en po-
blacin general cita porcentajes de utilizacin durante el ao previo al estudio que van del 9%, de algu-
nos estudios referidos a los estadounidenses, al 65% de los referidos a los australianos, aunque las va-
riaciones metodolgicas, sobre todo en torno al concepto de uso, son muy grandes y restan consisten-
cia a los hallazgos. Una revisin de similares caractersticas (Harris, Rees, 2000) constata tambin la po-
ca uniformidad metodolgica de las encuestas llevadas a cabo hasta ahora, pero subraya, igualmente, la
importancia del fenmeno en pases como Australia, Estado Unidos o Canad. Si en vez de poblacin
general se investiga a poblacin enferma los datos de utilizacin de las MAC suelen conducir a porcen-
tajes todava mayores
2
.
Se ha demostrado que uno de los obstculos principales para medir la prevalencia de uso de las
MAC es la enorme dificultad que supone definir, precisamente, lo que entendemos por medicinas alter-
nativas y complementarias (Kaptchuk, Eisenberg, 2001a; 2001b). Si este problema lo extendemos al tema
de las medicinas tradicionales (Nigenda, 1999), sobre el que se volver ms abajo, tan fundamentales en
muchos pases del mundo el problema se hace todava ms complejo y resulta muy difcil llegar a un con-
senso. Bajo estas etiquetas se consideran tanto formas de sanar milenarias con tradiciones doctrinales
bien establecidas como modas dietticas de efmera vida, pasando por otras muchas formas tradiciona-
les de entender la salud y la enfermedad que sin tener un corpus doctrinal tan rgido se encuentran to-
talmente arraigadas en las comunidades en las que cumplen su funcin. Aclarar este asunto es, sin em-
AA. VV.
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bargo, imprescindible para poder valorar su importancia en el conjunto de estrategias que utiliza la po-
blacin para luchar contra la enfermedad. As, por ejemplo, un reciente artculo sobre el uso de las MAC
en los Estados Unidos de Amrica (Barnes at al., 2004) eleva a 62% el porcentaje de mayores de 18 aos
que recurrieron a ellas en el ao previo, si se considera la oracin con fin teraputico o paliativo dentro
de estas formas de sanar. Si no se considera la oracin teraputica el uso de las MAC baja a un 36%.
En el mismo sentido, otro punto de difcil acuerdo se centra en si se debe incluir en el concep-
to de uso el consumo de productos como complejos vitamnicos o hierbas, tan comn en muchos pa-
ses (Taddei-Bringas et al, 1999; Fresquet, Aguirre, 2005) o tan solo el hecho de acudir a un proveedor de
MAC o medicinas tradicionales. La decisin sobre este asunto explica no pocas de las discrepancias en-
contradas en la prevalencia de uso de las MAC y las medicinas tradicionales, incluso dentro del mismo
pas, tal y como ocurre en los Estados Unidos de Amrica, con cifras muy variables que van desde el
6,5% al 42,1%. (Ni, Simile, Hardy, 2002).
La utilizacin de las MAC en los pases desarrollados vara en funcin del gnero y de la clase
social. En los estudios realizados las mujeres con educacin media o superior y con niveles de ingresos
medios o altos son, habitualmente, las que usan con mayor frecuencia estas opciones. En cuanto a las
MAC ms usadas varan mucho segn los contextos investigados por lo que no podemos sealar aqu
ni siquiera una tendencia general. Las opciones disponibles, la consideracin de tales opciones como al-
ternativas o no
3
, segn los mbitos, hacen muy variable el panorama de las MAC ms usadas. Los mo-
tivos que llevan a la poblacin de los pases ms desarrollados a utilizar este tipo de opciones es uno de
los problemas que no son bien conocidos todava (Coulter, Willis, 2004). En las sociedades investigadas
el cambi del patrn epidemiolgico que conlleva un predominio de los padecimientos crnicos, con
los que hay que convivir; cierto rechazo del consumo de productos qumicos y de las terapias invasivas,
y, la consideracin de todo lo relacionado con la salud en un objeto de consumo ms (Doel, Segrott,
2003), son razones que parecen explicar parte del auge de estas formas de sanar y entender la salud y la
enfermedad.
La creciente tendencia de uso de las MAC y la importante repercusin econmica que supo-
ne en los pases desarrollados
4
ha provocado que diversos gobiernos como, por ejemplo, los de Canad
(1999), Reino Unido (2002) y Estados Unidos (2002) hayan publicado informes oficiales sobre la mate-
ria. En ellos se trata de ir avanzando en variados aspectos como la financiacin de las MAC, la acredita-
cin de los proveedores de las mismas
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y la formacin de los profesionales sanitarios en estas terapias.
La importancia de las MAC en otros mbitos ha sido menos estudiada, aunque cada vez hay
ms trabajos que nos hablan de su importancia (Thomas y Coleman, 2004; Hanssen et al, 2005). En Eu-
ropa, la prevalencia conocida de uso es muy variable entre un 3-4% en Suiza y un 49% en Francia-
dada la diversa metodologa de los estudios llevados a cabo hasta ahora (Sharma, 1992; Fisher, Ward,
1994). Es pues, muy llamativo, que en el momento de escribir estas lneas no haya todava, excepto pa-
ra el caso de los medicamentos homeopticos que es la que se aplica, por ejemplo, al caso espaol (Vi-
dal Casero, 2002)- ninguna directiva comunitaria que tome en consideracin la importancia que va ad-
quiriendo el uso de las MAC
6
.
Como he tenido ocasin de exponer recientemente (Perdiguero, 2004
7
) en el caso de Espaa
la atencin prestada al fenmeno de las MAC ha sido escasa, aunque en los ltimos aos se advierte ma-
yor inters (Bruguera et al., 2004; Garca-Nieto et al. 2004; Devesa et al. 2004, 2005; Borrell, 2005; Juny-
net, Camp, Fernndez, 2005) anuncindose incluso un proceso de regulacin en el mbito cataln (Ca-
minal, 2005, 38), nico territorio
8
sobre el que tenemos datos de uso
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referidos a poblacin general. Las
cifras sitan el uso que la poblacin catalana hace de las MAC por debajo de la media europea (Shar-
ma, 1992; Fisher, Ward, 1994; Ernst, White, 2000), si bien las tendencias son las mismas que en el resto
del continente. As, las mujeres de edad media son las que ms visitan a los diferentes proveedores de
MAC, siendo estas instancias usadas con mayor frecuencia por las clases medias y altas. Los datos de los
estudios de la ciudad de Barcelona confirman la tendencia de la totalidad de Catalua, si bien al tratar-
se de un mbito urbano resultan algo ms altos.
Salud einterculturalidad en Amrica Latina
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Esta diferencia de uso de las MAC por parte de la poblacin espaola
10
con respecto a la Eu-
ropa ms desarrollada, probablemente pueda explicarse por razones histricas. Aunque las MAC tuvie-
ron bastante vitalidad en el XIX y en el primer tercio del XX
11
los largos aos de la dictadura franquis-
ta, tan refractarios a cualquier heterodoxia, no permitieron la continuidad histrica de estas formas de
cuidar y sanar. Ha sido necesario que transcurriesen unas dcadas para que se reorganice la provisin
de este tipo de prcticas. Tambin hay que tener en cuenta las condiciones de acceso a los proveedores
de MAC. En muchos pases europeos es posible tanto la financiacin estatal como por parte de asegu-
radoras privadas, algo que, por ahora, no est extendido en Espaa. Ahora bien, tambin habra que te-
ner en cuenta, para hacernos una idea cabal del pluralismo asistencial en Espaa, la existencia de otras
formas de sanar cuyo papel debe ser importante (Perdiguero, 2004) y que no entran dentro de las MAC,
sino de la medicina tradicional, tan fundamental en otros contextos.
Y es que fuera del mbito de las sociedades occidentales ms opulentas ms que de MAC es
mejor hablar de de medicina tradicional (Nigenda, 1999:5-8 y 85; Nigenda et al, 2001a; Bodeker, Kro-
nenberg, 2002). As ha ocurrido en el programa lanzado por la OMS, en su Estrategia sobremedicina tra-
dicional (2002-2005), en el que ha pretendido adoptar un punto de vista amplio sobre el pluralismo asis-
tencial entendiendo como medicina tradicional [ ] un trmino amplio utilizado para referirse tanto
a los sistemas de medicina tradicional como por ejemplo la medicina tradicional china, el ayurveda hin-
d y la medicina unani rabe, y a las diversas formas de medicina indgena. Las terapias de la medicina
tradicional incluyen terapias con medicacin, si implican el uso de medicinas con base de hierbas, par-
tes de animales y/o minerales, y terapias sin medicacin, si se realizan principalmente sin el uso de me-
dicacin, como en el caso de la acupuntura, las terapias manuales y las terapias espirituales [ ] (OMS,
2002:1). El objetivo de esta estrategia, como es sabido, ha sido hacer que la medicina tradicional est dis-
ponible y asequible y asegurar sus uso racional, un objetivo que, en cierto modo, comparte con las ini-
ciativas llevadas a cabo, sobre todo, en los pases anglosajones, y con las preocupaciones expresadas des-
de la salud pblica (Bodeker, Kronenberg, 2002). En el caso de Latinoamrica estas preocupaciones han
fraguado en torno a la Iniciativa (luego Programa) de Salud de los Pueblos Indgenas apoyados por las
resoluciones de la OPSde 1993 y 1997, como es suficientemente conocido (Rojas, 2005)
No obstante las dificultades terminolgicas persisten a la hora de llamar a las diferentes me-
dicinas usadas por los latinoamericanos (Nigenda et al. 2001a: 7; Nigenda et al., 2004:416). Luisa Abad
(2004:347) tambin se refiri a ellas en el eplogo al primer volumen de esta serie, y resulta sintomtico
el eclecticismo de la denominacin del taller de medicina y terapias tradicionales, complementarias y
alternativas en la Amricas, celebrado en Guatemala en 2001 (OPS, 2002). En todo caso parece eviden-
te la relevancia del uso de la medicina tradicional y su importancia al utilizar una perspectiva intercul-
tural para entender cabalmente, en pie de igualdad, la existencia de diferentes sistemas mdicos usados
por los latinoamericanos. Los dos volmenes de esta serie y otros trabajos publicados en los ltimos
aos tambin reflexionan sobre la problemtica (Duarte, 2003; Carreazo, 2004, por citar solo algunos);
y sobre las dificultades y los xitos en las experiencias de integracin de los diversos sistemas mdicos
(Rodrguez y Vinent, 2000; Nigenda et al, 2001b; Duarte et al. 2004). Pero tambin algunas MAC, en el
sentido en que estas son entendidas en los pases ms desarrollados, son importantes en Latinoamri-
ca. Aunque mi conocimiento es de segunda mano, y se podran aducir otros muchos trabajos, varios es-
tudios recientes avalan esta aseveracin, tanto para el caso de poblacin general o atendida en centros
sanitarios (Franco, 2000; Romero y Ballestero, 2000; Nigenda, et al, 2001a: 12-21; Franco y Pecci, 2002;
Nigenda et al. 2004), como en el caso de las enfermos terminales o crnicos (Caballero et al, 2002; Elias
y Alves, 2002; Argez-Lpez et al. 2003; Samano et al, 2005). Especialmente en el caso brasileo en el
que homeopata y acupuntura han recibido, como es sabido, respaldo legal se ha estimulado de mane-
ra muy importante el inters
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por su integracin en el sistema de salud y en la enseanza de las profe-
siones sanitarias (Martins et al. 2003; Teixeira et al., 2004; Teixeira et al, 2005).
El pluralismo asistencial y teraputico es, pues, en realidad, un fenmeno estructural en la ma-
yora de las sociedades, y por supuesto, en las latinoamericanas, pero para hacerlo visible es preciso re-
AA. VV.
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visar crticamente los modelos dominantes de concebir el comportamiento frente a la salud y la enfer-
medad. Estos modelos se han ido mostrando progresivamente insuficientes para explicar lo que la po-
blacin hace para intentar recuperar su salud, para mantenerla o para mejorarla. Se hace necesario des-
centrar el papel totalizador que a veces se asigna al sistema y a los servicios sanitarios formales y con-
textualizar su papel en el marco de otras posibilidades que la poblacin ha venido utilizando y utiliza
para mejorar y conservar su salud y para enfrentarse a la enfermedad y a la muerte. Este descentramien-
to, necesario en todas las sociedades es todava ms imprescindible all donde la presencia de la existen-
cia de varias culturas es ms obvia. Pero lo cierto es que la diversidad cultural est presente de una ma-
nera u otra en todas partes. No es solo la presencia de arraigadas tradiciones sanadoras las que obliga a
ese descentramiento. Los procesos migratorios suponen que la coexistencia de modos de entender la sa-
lud y la enfermedad es un fenmeno que se va a acrecentar en los prximos decenios en muchos pases
del mundo. En realidad el fenmeno del creciente uso de las MAC es solo un episodio ms de la coexis-
tencia de sistemas mdicos, que ha llamado tanto la atencin porque se ha producido all donde se crea
que la medicina cientfico-occidental no tena parangn. Revisemos pues crticamente los modelos que
han abocado a una concepcin del comportamiento frente a la enfermedad, tan estrecha y rgida que ha
supuesto dificultades para la asuncin de la pluralidad asistencial como la norma en la atencin a la sa-
lud y la enfermedad.
La insuficiencia de los modelos de estudio del pluralismo asistencial
Recientemente
13
, han sido publicadas un par de revisiones (Young, 2004; MacKian, Bedri, Lo-
vel, 2004) que han tratado de hacer balance crtico de los modelos de descripcin del illness behaviour
o comportamiento frente a la enfermedad que se han venido utilizando en los ltimos decenios. Se en-
tiende aqu comportamiento frente a la enfermedad como los modos diferentes de respuesta de los in-
dividuos a las seales corporales, los modos diversos de prestar atencin a sus estados internos, como
definen e interpretan los sntomas, realizan atribuciones causales, eligen tratamiento y utilizan varios re-
cursos asistenciales tanto formales como informales (Mechanic, 1995, 1208). El concepto de comporta-
miento frente a la enfermedad tuvo sus primeras formulaciones en las contribuciones fundacionales del
historiador de la medicina Henry Sigerist a la Sociologa de la Medicina, acundose, como tal, en los
aos sesenta del pasado siglo (Young, 2004:1-2). El concepto surgi para diferenciar lo que se hace fren-
te a la enfermedad de comportamientos ms genricos relacionados con la salud (el denominado com-
portamiento de salud: Kasl, Cobb 1966
14
) en los que acciones relacionadas con la conservacin y la me-
jora de la salud, as como con la prevencin de la enfermedad, tambin tienen cabida.
El concepto de comportamiento frente a la enfermedad, o el similar de bsqueda de la salud
( health-seeking behaviour) considera los modos de entender la salud y la enfermedad y buscar trata-
miento como socialmente construidos. Pero en la prctica la mayora de los estudios se han centrado en
conocer qu tipos de servicios sanitarios formales se utilizan, qu factores determinan su uso, as como
las variables que pueden explicar su frecuentacin diferenciada. Toda la complejidad que requiere el es-
tudio del concepto de illness behavior ha quedado con frecuencia fuera del mbito de la investigacin,
especialmente cuando ha sido llevada a cabo, sobre todo, desde mbitos sanitarios, sociolgicos o psi-
colgicos. Tales insuficiencias son reconocidas por algunos de los trabajos de revisin citados con ante-
rioridad como el de Mackian, Bedri y Lovel (2004), pero a su vez un manejo muy insular de la litera-
tura (tanto desde el punto de vista idiomtico como disciplinar
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) impide que superen las limitaciones
que denuncian.
Desde los aos cincuenta del siglo XX han sido muchos los modelos propuestos para el estu-
dio del comportamiento frente a la enfermedad. Se ha tratado de agruparlos utilizando para ello diver-
sos criterios. As, se les puede considerar como pertenecientes a una de las siguientes categoras segn la
clave explicativa escogida: micro-sociolgicos, econmicos, geogrficos, sociodemogrficos o de redes
Salud einterculturalidad en Amrica Latina
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sociales (Young, 2004). Tambin es posible asignar los modelos de estudio utilizados a dos grandes ca-
tegoras segn como traten de organizar el modo de comprender lo que se hace frente la enfermedad.
En este sentido una serie de modelos, de corte micro-sociolgico, han tratado de describir por qu eta-
pas va desplazndose una persona desde que percibe que tiene un problema de salud hasta que consi-
gue la solucin del mismo. Otros modelos, llamados de determinantes, y generalmente de corte macro-
sociolgico, han tratado de averiguar los factores que explicaran el proceso de decisin que supone la
utilizacin de una o varias alternativas teraputicas, frente a otras, tambin disponible, y adems en un
determinado orden (Mackian, Bedri, Lovel, 2004: 137-138). Otra posibilidad, tambin sugerida por las
revisiones manejadas, es agrupar los modelos segn se fijen ms en el proceso, esto es en todo el com-
portamiento frente a la enfermedad, o en el punto final, es decir en la utilizacin de un determinado
servicio, (Mackian, Bedri, Lovel, 2004: 137).
No pretendo repasar aqu todos los modelos utilizados en los ltimos cuarenta aos, sino
apuntar alguna reflexin crtica sobre la influencia de los ms relevantes en el entendimiento del fen-
meno del comportamiento frente a la enfermedad.
El uso de tcnicas cuantitativas en el caso de los modelos de determinantes ha hecho que, so-
bre todo en el mbito sanitario, hayan sido dominantes a la hora de entender el comportamiento fren-
te a la enfermedad. Debemos de tener en cuenta, adems, que estos modelos son generados en mbitos
sociales, polticos y econmicos determinados. As muchos de los modelos de determinantes, de origen
estadounidense, se han gestado en una situacin donde la accesibilidad econmica es un elemento de
singular importancia para tratar de explicar la utilizacin de una u otra alternativa asistencial. Como re-
sultado, los modelos de determinantes que han privilegiado el factor econmico como explicacin prin-
cipal del comportamiento frente a la enfermedad han tenido gran aceptacin, dejando de lado explica-
ciones culturales y sociales, tambin muy a tener en cuenta. Hoy da se ha constatado suficientemente
las limitaciones del factor econmico como nica o fundamental explicacin del comportamiento fren-
te a la enfermedad, especialmente es aquellos contextos en los que existe un acceso ms o menos uni-
versal a las asistencia sanitaria formal (Young, 2004: 14-16), si bien mantiene su importancia en contex-
tos en los que las barreras de acceso estn creadas fundamentalmente por las limitaciones econmicas.
La accesibilidad geogrfica ha sido, junto el factor econmico, una clave explicativa conside-
rada con mucha frecuencia. Hoy da su poder explicativo sigue siendo relevante en reas en las que la
orografa o los transportes son una barrera insalvable, pero ha perdido importancia en muchas otras
reas en las que las infraestructuras de comunicacin han variado el significado de los conceptos cerca-
/lejos. (Young, 2004: 16-17).
Otros determinantes socio-demogrficos clsicamente considerados para tratar de entender
desde un punto de vista macro-sociolgico el modo en el que la poblacin trata de recuperar su salud
han sido variables como la edad, el sexo, el nivel de instruccin, la clase social, el estatus socio-econmi-
co, la etnia, la religin, el estado civil, etc. Aunque algunos hallazgos se muestran ms o menos constan-
tes en los muy diversos estudios realizados, por ejemplo el mayor uso de todo tipo de instancias asisten-
ciales por parte de las mujeres, lo cierto es que con frecuencia los resultados de estos trabajos no resul-
tan congruentes. En unos estudios una variable puede resultar ms importante, pero en otro contexto
puede perder toda su significacin, por lo que no se han encontrado, como, por otro lado era de esperar,
tendencias universales que puedan identificar perfiles de usuarios de unas u otras instancias asistencia-
les, o que puedan ayudar a trazar generalizaciones sobre el comportamiento frente a la enfermedad.
Los enfoques de corte macro-sociolgico han recibido, adems, una crtica de mayor calado.
Se ha sealado que este tipo de estudios no son capaces de tomar en consideracin en toda su amplitud
las complejas experiencias individuales vividas en el contexto de conjuntos de significados sociales, cul-
turales y de poder. Y son precisamente las experiencias individuales, consideradas en toda su compleji-
dad, las que acaban gobernando el proceso de toma de decisiones ante un problema de salud.
En el extremo opuesto al de los modelos de determinantes se sitan los modelos de corte mi-
cro-sociolgico que, aunque con el transcurso de los aos han ido ganando en sofisticacin, incluyen-
AA. VV.
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do ms niveles de anlisis
16
, siguen basndose fundamentalmente en el proceso individual de bsqueda
de la salud. Con frecuencia estos modelos se han formalizado como un serie de etapas (pathways) que
las personas siguen para recuperar su salud. Habitualmente la interaccin con los profesionales sanita-
rios oficiales ha sido un ingrediente fundamental de este tipo de formalizaciones tericas.
De los modos de abordar el problema del comportamiento frente a la enfermedad que ponen
el nfasis en la esfera micro-sociolgica, el que ha ejercido ms influencia es, sin duda, el tndem for-
mado por el modelo de etapas de Suchman (1965) y la descripcin del papel de enfermo que realiz
dentro de su obra El sistema social (1951)
17
el socilogo funcionalista Talcott Parsons, rectificada, en
algunos aspectos, un cuarto de siglo despus (Parsons, 1975), ante el alubin de crticas recibidas. Co-
mo es sabido Suchman, para describir el comportamiento frente a la enfermedad, estableci una serie
de etapas que comienzan con la experiencia de los sntomas, para llevar a la aceptacin del papel de en-
fermo, y a su vez a la entrada en contacto con la asistencia sanitaria y a la aceptacin de la figura del pa-
ciente-dependiente. Todo el proceso conducira a la recuperacin o rehabilitacin de la persona que ex-
periment un problema de salud. Suchman consider en su descripcin que el individuo acta guiado,
sobre todo, por la evaluacin que hace de sus sntomas. La figura del paciente dependiente, como tam-
bin es suficientemente conocido, fue descrita por Parsons como un rol social con derechos y deberes.
Entre los derechos se encuentra el hecho de que al acceder a este papel el individuo resulta temporal-
mente liberado de sus obligaciones sociales. Adems no se le considera responsable de su enfermedad.
Como contrapartida el paciente debe tratar de ponerse bien lo antes posible, evitando as la ganancia
secundaria que supondra la prolongacin en el tiempo de las ventajas del papel del paciente depen-
diente. Para conseguir abandonar lo antes posible el rol es preciso cooperar con las personas tcnica-
mente competentes para solucionar las enfermedades: los mdicos.
Estos dos modelos de comprensin del comportamiento frente a la enfermedad, habitualmen-
te usados en combinacin, no solo han ejercido una enorme influencia a la hora de entender el com-
portamiento frente a la enfermedad sino que han acabado sirviendo como norma de lo que debera ser
el comportamiento adecuado. Lo descrito por Suchman y Parsons es, especialmente para los profesio-
nales sanitarios, lo que debera hacerse. De tal modo que se ha generado toda una enorme cantidad de
literatura que gira en torno a las desviaciones de esta norma, sobre todo en lo que se refiere al momen-
to y modo de acudir a los profesionales sanitarios: no acudir cuando se debera, acudir cuando no se de-
be, acudir tarde o acudir pronto. Mucha de esta literatura esta llena de incongruencias pues aun preten-
diendo mantener la dependencia de la poblacin de los profesionales sanitarios les exige una autono-
ma que racionalice el uso de los servicios, desde luego con criterios definidos por los propios profesio-
nales o por los gestores de los servicios, nunca por la poblacin.
Tanto el modelo de Suchman como el modelo de Parsons han sido puestos en tela de juicio
desde muchos puntos de vista. Muchas de las crticas han tomado como punto de partida la concepcin
aproblemtica de los sntomas que en ellos aparece. Es suficientemente sabido que el cuerpo no habla
por si mismo sino que lo hace a travs de filtros bioculturales. El cuerpo est construido socialmente,
en un momento histrico determinado, y no nos es posible percibir sensaciones biolgicas, sin tomar
en consideracin el contexto cultural. Lo que nos llega, lo que entendemos son seales con significa-
dos construidos social y culturalmente, en el marco de la manera de entender la salud y la enfermedad
de nuestro grupo social. Por tanto el propio inicio del proceso de bsqueda de la salud se basa no en los
sntomas sino en la valoracin que se hace de ellos, tal y como puso de manifiesto Zola (1973), al des-
cribir una serie de situaciones sociales que podan llevar o no a considerar una determinada sensacin
como un sntoma digno de ser llevado a los profesionales sanitarios. Numerosos estudios posteriores,
basados en puntos de vista psicofisiolgicos, fenomenolgicos o antropolgicos han puesto de manifies-
to que la consideracin de una sensacin como sntoma y tomar alguna accin al respecto es un proce-
so mucho ms complejo que requiere situar al individuo en su contexto para comprender por qu to-
ma o no toma determinadas decisiones en relacin con asuntos que puede considerar o no de incum-
bencia para su salud (Armstrong, 2003: 10-14). Por tanto, el modelo clsico de comportamiento fren-
Salud einterculturalidad en Amrica Latina
39
te a la enfermedad no acierta, desde un principio, a explicar las variaciones de conducta debidas a dife-
rencias sociales, culturales y econmicas.
Otras crticas se han centrado en la falta de consideracin de los posibles desacuerdos en tor-
no a la legitimidad del papel de enfermo, muy importantes en la cotidianeidad de las relaciones entre
profesionales y pacientes. Tambin se ha reparado en la ausencia de lugar en el modelo para las enfer-
medades crnicas, algo que rectific Parsons en 1975. Una crtica reciente toma en consideracin que
el rol del paciente-dependiente, tal y como fue formulado, no permite dar cuenta de las variaciones
que es estn produciendo en los modos de relacin entre los profesionales sanitarios y los pacientes (en
especial mdicos y pacientes), sobre todo, en lo que se refiere a los cambios en la asimetra de poder
entre unos y otros, segn el contexto en el que ejerzan los profesionales. El modelo es aplicable a con-
textos en los que la hegemona profesional es indiscutible. Pero las nuevas formas de gestin y los di-
ferentes contextos polticos y sociales no deben hacer presuponer esta hegemona como una circuns-
tancia invariable.
Por ltimo, en este elenco de crticas a Suchman y Parsons, resulta evidente que este modelo
clsico de comportamiento frente a la enfermedad est absolutamente imbuido de los valores propios
del optimismo de la clase mdica occidental posterior a la II Guerra Mundial y que, por tanto, no tiene
explicaciones para muchos de los fracasos que ha ido cosechando la medicina cientfica-occidental en
los ltimos aos, de los cuales el aumento de las desigualdades en salud en el mundo y en los propios
pases desarrollados es una buena prueba (Evans et al. 1996; Farmer, 1999, 2003; Navarro, Shi, 2001).
Por supuesto tampoco hay lugar en estos modelos para la interculturalidad en salud, el fenmeno de las
MAC o el del pluralismo asistencial en su conjunto.
Desde la tradicin sociolgica un intento de establecer puentes entre los enfoques econmi-
cos, geogrficos, socio-demogrficos y micro-sociolgicos ha sido llevado a cabo por Bernice Pescoso-
lido (1992)
18
que ha centrado su estudio en las redes sociales. Segn la sociloga norteamericana las re-
des sociales actuaran como grupos de gestin teraputica, un concepto prximo al utilizado previa-
mente en antropologia por Janzen (2002: 220,258). Estos grupos, y no tan solo el individuo seran ver-
daderamente los que iran tomando las decisiones en el proceso de bsqueda de la salud. Se trata as de
descentrar el nfasis en las decisiones racionales individuales que priman en otros abordajes de corte
micro-sociolgico y que no deja espacio a otras variables que tambin juegan su papel a la hora de de-
cidir lo que se hace cuando se percibe que se ha presentado un problema de salud.
La aportacin de la Antropologa de la Medicina: un lugar para el pluralismo mdico
Cercanos, en parte, a los presupuestos usados por las ltimas propuestas micro-sociolgicas,
y tratando de superar todas las crticas que han ido cosechando los diversos modelos surgidos desde la
sociologa, la psicologa social y desde el propio sector salud, surgieron hace aos, desde diversas tradi-
ciones antropolgicas, otros modos de abordar el entendimiento del comportamiento frente a la enfer-
medad. Al gestarse, en no pocas ocasiones, en contextos donde la medicina cientfico-occidental no so-
la ser la hegemnica su capacidad de comprensin del pluralismo asistencial ha sido mucho mayor. Es-
tos acercamientos de corte antropolgico han sido en general ignorados o apenas tenidos en cuenta por
la literatura de uso de servicios sanitarios asentada en la salud pblica, la sociologa o la psicologa.
Entre estos acercamientos las aportaciones mas conocidas, por provenir del mundo anglosa-
jn, son las generadas por el grupo nucleado en torno al psiquiatra y antroplogo Arthur Kleinman.
Probablemente las ms paradigmticas del enfoque de este grupo sean la de Noel J. Chrisman (1977) y
la del propio Kleinman (1980). Chrisman se ocup, en el significativo nmero uno de la revista Cultu-
re, Medicineand Psychiatrydel concepto de bsqueda de la salud. Como es sabido la autora trat de ex-
plicar la eleccin de una instancia teraputica determinada para recuperar la salud como un proceso de
integracin sociocultural en el que seran elementos clave la definicin de los sntomas, el cambio de rol
AA. VV.
40
exigido por la opcin teraputica sujeta a valoracin, y las referencias ofrecidas por la red profana de re-
ferencia. En cuanto a Kleinman en su influyente obra de 1980 propuso la clasificacin de todos las ins-
tancias asistenciales y teraputicas existentes en una sociedad en tres grandes sectores: el popular, pro-
fano y no especializado en el que la enfermedad es reconocida y definida y tratada en la mayora de las
ocasiones; el profesional, formado por los sanitarios organizados y legalmente facultados para ejercer
19
;
y, por ltimo, el folk, formado por sanadores locales, terapeutas especializados, pero, habitualmente, sin
estar tan organizados como las profesiones sanitarias ni con el mismo grado de sancin legal
20
. El uso
de estos sectores estara gobernado por los modelos explicativos generados ante cada episodio de enfer-
medad, esto es por las ideas sobre cada padecimiento que tienen los implicados en l. El enfermo utili-
zara uno o varios de estos sectores, secuencial o simultneamente, estando situado en el centro de una
red teraputica en la que la importancia de los consejos y opiniones del mbito domstico sera deci-
siva. La repercusin de las propuestas de Kleinman en el mbito sanitario prximo a las ciencias socia-
les, aunque fueron fuertemente criticadas desde el principio por sus limitaciones (Young, 1981; Come-
lles, Martnez, 1993: 61-64), ha sido magnificada por su inclusin en el libro de Helman (2000: 50-78),
el ms usado en muchos medios para la enseanza de la medical anthropology anglosajona, con mu-
cho la ms influyente.
La aportacin de la antropologa francesa al problema del pluralismo mdico se ha centrado
en el concepto de itinerario teraputico, gestado en el trabajo de campo en frica y utilizado por los
promotores de la antropologa de la enfermedad, agrupados en torno a Marc Aug (1986: 10-12) y An-
drs Zempleni (1985), as como por otros antroplogos como Janzen (2002: 220 y 258). Para explicar lo
que son los itinerarios teraputicos suele citarse la definicin de Sindzingre (1985:14) que considera
como tales a todos los procesos que se llevan a cabo para buscar una terapia, desde que aparece el pro-
blema, se ponen en marcha diversos tipos de interpretacin y cura, y se utilizan diversas instancias te-
raputicas, institucionales o no, todo ello en un contexto de pluralismo mdico. Aug (1996: 113)
21
ha
subrayado posteriormente cmo estos itinerarios constituyen procesos privilegiados para el estudio de
las relaciones entre lo corporal y lo social y corresponden a un estado de la sociedad en el que los sig-
nos distintivos de la identidad y de la relacin ya no son evidentes. Los itinerarios teraputicos se aden-
tran en los usos sociales de la enfermedad y en las interrelaciones entre lo biolgico, lo social y lo cul-
tural superando las limitaciones de los enfoques micro-sociolgicos y macro-sociolgicos. Desde ese
punto de vista, tratan de tomar en cuenta las experiencias personales como parte fundamental en la
comprensin del pluralismo mdico. Hoy da el concepto de itinerario teraputico se ha transformado
en un lugar comn en el mbito francfono, de tal modo que ha comenzado a sufrir el fenmeno de la
obliteracin: no se cita su procedencia ni se aclara su significado, por lo que en ocasiones no resulta bien
precisada la visin del pluralismo asistencial que est describiendo el uso de este concepto.
En el mbito hispano-hablante y, por tanto, ms conocidas y accesibles, tenemos, sobre to-
do, las aportaciones que se han realizado desde Espaa, por parte del grupo de la Universitat Rovira
i Virgili de Tarragona y, sobre todo, por Eduardo L. Menndez desde Mxico, muy influidas a su vez
por la antropologa italiana proveniente de De Martino
22
. Ambas aportaciones tratan de afrontar en
toda su complejidad lo que las personas hacen en el seno de sus grupos sociales cuando tratan de
afrontar la enfermedad.
Josep Maria Comelles (1982; 2000: 151-158), ha centrado su atencin en los procesos y com-
plejos asistenciales, eleccin que se justifica por su inters en enfatizar las prcticas y no los discursos o
las representaciones. En su opcin conceptual se trata de abrir lo ms posible el abanico de las catego-
ras asistibles, sin tener que estar forzado por el cors de las entidades nosolgicas que ha ido forjando
la medicina cientfico-occidental. Una caracterstica fundamental de la postura terica de Comelles en
la necesidad de tomar en consideracin las dimensiones diacrnicas de procesos, complejos y disposi-
tivos asistenciales.
Por su parte, Eduardo Menndez ha fraguado su armazn terico en torno al estudio de los
procesos de salud/enfermedad/atencin. Estos procesos universales, aunque, por supuesto, actuando de
Salud einterculturalidad en Amrica Latina
41
forma diferenciada segn los distintos grupos humanos, suponen la existencia en toda sociedad de re-
presentaciones y tcnicas para entender, enfrentar y, a ser posible, solucionar la incidencia y consecuen-
cia generadas por los daos a la salud (Menndez, 1996: 32). El resultado es una gran cantidad de sim-
bolizaciones y representaciones colectivas, as como diversos modelos de enfrentamiento a la enferme-
dad (mdico, de autoatencin, alternativo) entre los que se producen relaciones de hegemona y subal-
ternidad (Menndez 1984a; 1984b; 1990; 1992; 1996; 2003). Se trata de un esfuerzo terico en el que la
integracin de los planos biolgicos y culturales desde perspectivas tanto sincrnicas como diacrnicas
aporta una finura de anlisis de gran calado. Su influencia en el mundo latinoamericano no necesita ser
enfatizada aqu pues muchos de los que nos dedicamos a la Antropologa de la Medicina en Espaa y
Latinoamrica hemos organizado nuestros acercamientos tericos en torno a las propuestas generadas
por Menndez.
La utilizacin de cualquiera de los modelos antropolgicos apuntados aqu muy sumaria-
mente ofrece, sin duda, mltiples ventajas tericas para comprender el fenmeno del pluralismo asis-
tencial en su conjunto y el de la interculturalidad en particular. As se ha puesto de manifiesto en el
quehacer de otras tradiciones acadmicas, como la historia de la medicina, de la que provengo. Los es-
tudios histrico-mdicos estuvieron, en las dcada de los setenta y ochenta del pasado siglo, fuerte-
mente influenciados por modelos en los que las leyes de la oferta y la demanda trataron de explicar el
comportamiento frente a la enfermedad, bajo la gida del modelo del mercado mdico. As mismo se
cay en la trampa del uso de la dicotoma popular/ profesional, para estudiar cmo la poblacin reac-
cionaba frente a los problemas de salud. En las dos ltimas dcadas, sin embargo, los referentes teri-
cos usados han sido inspirados por los puntos de vista que ponen el nfasis en las representaciones co-
lectivas y la relacin entre sectores o modelos asistenciales (Perdiguero, 2003; 2005). Si hemos, por tan-
to, de dar cuenta del conjunto del fenmeno del pluralismo mdico es preciso que a nivel terico se
abandone la rigidez de los modelos de uso de servicios sanitarios que no consiguen entender la inex-
tricable naturaleza social, cultural y biolgica de la salud y la enfermedad. Si las MAC han contribui-
do a que nos planteemos este problema no ser poca su contribucin, aunque, en realidad, como ya se
ha sealado nos encontramos ante un fenmeno estructural que en ocasiones, simplemente, no se ha
querido o no se quiere ver.
Notas
1 Prefiero esta etiqueta a otras utilizadas por la literatura como biomedicina (que a veces oculta la existencia de praxis
muy diferentes segn el locus en el que es desarrollada la atencin) puesto que subraya su componente histrico y la
sita, por tanto, en pie de igualdad en lo que a la pesquisa antropolgica se refiere, con otras formas de entender la sa-
lud y la enfermedad. Trata, por tanto, de ayudar a no caer en la trampa de no considerarla susceptible de estudio etno-
grfico, comn en los primeros desarrollos de la Antropologa de la Medicina (Comelles, Martnez-Hernez, 1993; 55).
2 En un estudio en el Reino Unido, los nios con cncer los usan en el 32,7% de los casos (Molassiotis, Cubbin, 2004) y
en la Columbia britnica el 39 % de los hombres con cncer de prstata (Eng et al., 2003), por poner solo dos ejem-
plos de los muchos existentes en la literatura para el caso de la oncologa o para otros muchos padecimientos.
3 Por ejemplo, las terapias manipulativas, varan mucho en sus estatus de oficialidad segn los pases. Pero lo mismo
ocurre con otras opciones como la homeopata y la acupuntura.
4 El grupo de la Universidad de Harvard capitaneado por Eisenberg (1993, 1998) estim un aumento del 45% en el gas-
to en proveedores de medicinas alternativas entre 1990 y 1997, y en Australia se ha encontrado un aumento de un 120%
en el gasto en medicaciones alternativas entre 1993 y el 2000 (MacLennan, Wilson, Taylor, 2002)
5 La creciente profesionalizacin de los proveedores de MAC ha concitado gran atencin sociolgica (Saks, 1994; Allsop,
Saks, 2002).
6 (Pregunta escrita E-0566/99), si bien en el marco de la Co-operation in Scienceand Technologlyse ha prestado aten-
cin en los ltimos aos a la significacin teraputica de lo que se ha denominado unconventional medicine (COST
B4, 1999).
7 Remitimos a este artculo para todas las precisiones referidas a la Encuestas de Salud realizadas en Catalua, muy su-
mariamente resumidas aqu.
AA. VV.
42
8 Un referente cuantitativo de poco inters son los datos publicados por la OCU en 1991. Se afirmaba que un 9% de los
encuestados, una muestra de la poblacin espaola mayor de 15 aos, haba consultado a un practicante de las medi-
cinas alternativas en los 12 meses anteriores. Pero no hay informacin sobre la calidad tcnica de esta encuesta. Tam-
bin existen datos de 1991 sobre el consumo en medicamentos homeopticos (Fisher, Ward, 1994). Espaa, en compa-
racin con otros pases europeos, era de las naciones que menor gasto per cpita realizaba.
9 Desde la ptica antropolgica Eduard Pardo Jvega defendi en 1996 una tesis sobre el modelo de las medicinas alter-
nativas en Catalua, precedida y seguida de algunos otros trabajos. Para una relacin completa ver: Perdiguero, Come-
lles, Erkoreka (2000:425).
10 No obstante todava no se cuenta con suficientes estudios como para hacer un diagnstico de situacin, tal. A la mis-
ma conclusin llega el reciente nmero sobre el particular de la revista Humanitas(Ballv, 2003; Gol-Freixas, 2003).
11 Ver la bibliografa aportada en Pascual, Perdiguero (2004).
12 Una bsqueda en la base de datos LILACSarroja centenares de referencias sobre el particular, algunas de las cuales son
tesis doctorales que abordan en profundidad el fenmeno.
13 Young (2004:3) hace referencia a que la ltima revisin fue escrita por McKinlay en 1972, pero el artculo de Kroeger
(1983), aun solo referido a los pases en desarrollo realiza una valiosa revisin de la literatura sobre el comportamien-
to frente a la enfermedad. Para el caso latinoamericano tambin hemos de tener en cuenta los valiosos comentarios de
Nigenda et al. (2001a:5-6)
14 Este concepto ha tenido mucho menos xito en la literatura posterior.
15 El trabajo no cita un solo artculo que no haya sido escrito en lengua inglesa. As mismo son pocas las referencias a es-
tudios planteados desde una perspectiva antropolgica. Lo cierto es que este autismo lingstico y disciplinar mas que
la excepcin suele ser la norma, y explica no pocas de las limitaciones conceptuales de lo publicado sobre comporta-
miento ante la enfermedad.
16 En especial con la aportacin de la psicologa social (Aday, Awe, 1997). No obstante aunque se han incluido ms nive-
les de anlisis este proceso no se ha visto acompaado de una clarificacin de la relacin entre los diferentes niveles,
por lo que la mayor sofisticacin no ha conseguido siempre una mejor comprensin del fenmeno.
17 Manejamos una edicin espaola (Parsons, 1976)
18 Ver tambin, entre otros trabajos, Pescosolido y Levy (2002)
19 En muchos grupos humanos este sector solo est compuesto por la medicina cientfica-occidental pero, como es sabi-
do, grandes pases como China e India tienen sectores profesionales basados en sus propias tradiciones mdicas.
20 La mayora de los practicantes de la medicina tradicional se incluyen en este sector, aunque, como es sabido, en varios
pases de Amrica Latina estos sanadores si se encuentran organizados (Ver varios de los trabajos publicados en Fer-
nndez Jurez, 2004, as como Nigenda, 1999: 8-24 y 85). En cuanto a los practicantes de medicinas alternativas y com-
plementarias, segn los pases pueden ser considerados como pertenecientes a este sector o al profesional. En los pa-
ses ms ricos, como ya se ha sealado, la tendencia es hacia la profesionalizacin.
21 La edicin original en francs de Lesens des autres. Actualitdelanthropologiees de 1994.
22 Conviene resaltar que desde hace dcadas la Antropologa de la Medicina espaola nucleada en torno a Tarragona, la
italiana heredera de De Martino y encabezada hoy da por Tullio Sepilli, y Eduardo Menndez mantienen fuertes lazos
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