VENTILACION MECANICA EN

REANIMACIN

Dra. ROSA M VILLALONGA VADELL
Departamento de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor
Cuidad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge.
Febrero, 2000.

INTRODUCCION

La ventilacin mecnica (VM) es un procedimiento de sustitucin temporal de la
funcin ventilatoria normal.
El objetivo general de la ventilacin mecnica es el paliar y sustituir los dficits del
sistema respiratorio hasta su reversin.
En nuestra especialidad debemos diferenciar dos indicaciones distintas de VM: por un
lado la utilizada como soporte respiratorio durante la Anestesia general (AG), cuyos
respiradores debern tener unas prestaciones determinadas para cubrir las necesidades
durante los tiempos quirrgicos, y por otro lado, la utilizada como soporte respiratorio
en Reanimacin durante la atencin al paciente crtico, con unas prestaciones adecuadas
a las necesidades de este tipo de pacientes.
Es ejercida por los respiradores mecnicos, aparatos que bsicamente, por diversos
sistemas, proporcionan cclicamente una presin en la va area suficiente para
sobrepasar las resistencias al flujo areo y vencer las propiedades elsticas tanto del
pulmn como de la caja torcica. De este modo se produce una insuflacin pulmonar
intermitente que permite la inspiracin.


INDICACIONES DE VENTILACION MECNICA EN REANIMACIN.

Las indicaciones clnicas bsicas sern: corregir hipoxemia, acidosis respiratoria o
deterioro respiratorio progresivos.
Las principales indicaciones especficas de ventilacin mecnica en Reanimacin sern:
- Depresin de los centros respiratorios, bien neurolgica, bien farmacolgica.
- Disfuncin de los msculos respiratorios.
- Descompensaciones de neumopatas y broncopatas.
- Sndrome de distress respiratorio.
- Descompensacin aguda en el E.P.O.C.
- Edema agudo de pulmn.
- Descompensacin respiratoria postoperatoria.
- Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias.
- Situacin de shock establecido.


CRITERIOS CLINICOS

Los criterios clnicos clsicos de indicacin de ventilacin mecnica sern:
- Frecuencia respiratoria > 35 x'.
- Capacidad vital < 15 ml./Kg.
- Fuerza inspiratoria < 25 cm. H
2
O.
- Pa O
2
< 60 mm. Hg. con Fi O
2
del 50 %.
- Pa CO
2
> 55 mm. Hg.
- P (A-a) O
2
< 450 mm. Hg.
- Vd/Vt > 0.6

Debemos tener en cuenta por un lado, que a pesar de los datos fsicos y analticos, debe
prevalecer siempre la situacin clnica del paciente, existirn pacientes con menos
alteraciones en los que se objetivar necesidad de ventilacin mecnica, y pacientes con
funcin ms deteriorada que lo toleran. Este es el caso por ejemplo de los pacientes con
enfermedad pulmonar crnica, en los que no son aplicables siempre estos criterios ya
que los pacientes se hallan adaptados y no tienen manifestaciones clnicas de
insuficiencia respiratoria sino con valores mucho ms bajos.
En ellos deber existir:
- pH < 7.20
- Pa O
2
< 50 mm. Hg. , administrando Fi O
2
al 50 %.
- Agitacin, falta de colaboracin, que indica afectacin neurolgica por la insuficiencia
respiratoria.
- Necesidad de sedacin, por igual motivo.
- Deterioro del estado general, sin necesidad de empeoramiento gasomtrico.

ASPECTOS FISIOLOGICOS Y FISIOPATOLOGICOS QUE INTERVIENEN
EN LA VENTILACION MECANICA
Durante la respiracin espontnea normal, la insuflacin pulmonar se produce por el
gradiente creado entre la presin de la va area (Paw) y la presin pleural (Ppl), ( Paw-
Ppl), generado gracias a la contraccin de los msculos inspiratorios. Durante la
ventilacin mecnica ( VM), este gradiente tambin se produce, aunque en este caso es
debido al incremento de presin (P) ejercido en la va area por el flujo de gas
procedente del respirador.
El aumento de la Paw es transmitido a la cavidad torcica, incrementndose en
consecuencia la presin intratorcica, producindose una inversin de presiones
respecto a la ventilacin espontnea.
Este incremento de P est condicionado por:
- el volumen corriente insuflado
- la compliancia del parnquima pulmonar
- la compliancia de la caja torcica
- la presin abdominal ejercida sobre el trax a travs del diafragma.

Este incremento de presin intratorcica producir una serie de cambios:
1) a nivel respiratorio, unas presiones alveolares muy elevadas podrn llegar a
producir una colapso del flujo capilar, con lo que se incrementan las zonas mal
perfundidas, y por tanto el Vd/Vt; as mismo, unas presiones tan elevadas conllevan
riesgo de barotrauma. Tambin se produce incremento de la presin de la arteria
pulmonar.
2) Otra de las repercusiones ms importantes ser a nivel hemodinmico, apareciendo
del retorno venoso y del gasto cardiaco, con la consecuente disminucin de la presin
arterial, que se ven de manera ms marcada durante la utilizacin de la PEEP, y que
comentaremos ms adelante.
3) No debemos olvidar los efectos que el incremento de la presin intratorcica
producir sobre el abdomen, que tambin ver incrementada su presin, y por tanto
comprometida la circulacin. Ello explica, en VM prolongadas, la aparicin de ictericia,
mayor incidencia de ulcus de stress, as como retencin de agua y sodio ( en este caso
por 2 causas, la 1 por redistribucin del flujo intrarrenal y la 2 por cada de la presin
de aurcula izquierda, que transmitira, va vagal, informacin al hipotlamo, con
incremento de ADH). As mismo, la dificultad de retorno venoso producir un de la
presin hidrosttica, con salida de agua y solutos al espacio intersticial - que explicara
la anasarca que pueden presentar estos pacientes, junto, no lo olvidemos, a la posible
existencia de hipoproteinemia).
4) Se producirn tambin consecuencias craneales como son:
- incremento de la P.I.C. que se producir secundario al incremento de la P.V.C. y
dificultad de retorno en cava superior.
- de la perfusin craneal, que se producir por el mismo motivo al que se aadir
descenso de la T.A. secundaria a del G.C. antes mencionados.

OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA

1) El objetivo primordial de la ventilacin mecnica es conseguir unos valores
aceptables de O
2
y CO
2
a nivel sanguneo, impidiendo la aparicin de hipoxemia y
acidosis respiratoria. Para ello es necesario asegurar la ventilacin alveolar. Se
entiende por ventilacin alveolar la fraccin del volumen minuto realmente eficaz para
un correcto intercambio gaseoso.
Durante la VM se incrementa el espacio muerto (Vd/Vt) anatmico ( por compresin de
las tubuladuras), la patologa del paciente puede conllevar del espacio muerto alveolar (
que corresponde a zonas con una mala relacin ventilacin/perfusin), por lo que
debern utilizarse volmenes minuto superiores a los previstos del paciente en
ventilacin espontnea.
2) El segundo objetivo ser el conseguir unas mnimas presiones intratorcicas. Ya
hemos mencionado las modificaciones que conlleva la VM secundarias a la inversin de
presiones respecto de la ventilacin espontnea.
3) El tercer objetivo ser conseguir, dadas las caractersticas del mtodo, dependencia
absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcin vital, tener la mxima
seguridad, de manera que todas las medidas de control y alarmas sern pocas para
conseguir este objetivo.
4) Y por ltimo, dado que tendremos a muchos pacientes en Reanimacin, bajo una
sedacin ms o menos ligera, y sobre todo en los periodos de desconexin, despiertos y
colaboradores, debemos conseguir el mximo confort.

PARAMETROS BASICOS
Sern los que nos permitirn obtener, sea cual sea la modalidad ventilatoria elegida, un
patrn ventilatorio ptimo, entendiendo como tal el que nos permita obtener una
gasometra arterial correcta con los mnimos efectos secundarios.
Los parmetros con los que contamos para conseguir un correcto patrn respiratorio
sern:

A.- VOLUMEN CORRIENTE ( Vc)
Es el primer parmetro bsico. Un volumen minuto determinado lo podemos
conseguir mediante diferentes Vc segn la f que se utilice.
Los valores ms comnmente aceptados son entre 10-15 ml/Kg., aunque es orientativo
y puede variar en funcin de la situacin y necesidades del paciente.
B.- FRECUENCIA RESPIRATORIA (f)
Las variaciones de f varan entre 10-25 resp./min.
L f ptima tender a los valores ms bajos posible, en funcin de la patologa del
paciente.

C.- FRACION INSPIRADA DE O
2
( Fi O
2
)
La adecuada oxigenacin arterial la podemos conseguir, no solo mediante una correcta
ventilacin, sino tambin administrando la mezcla de aire y O
2
adecuada. Se ha
demostrado que en un pulmn sano, el empleo de VM conlleva un del cortocircuito
intrapulmonar ( shunt) del 10 %. Ello obliga a incrementar la Fi O
2
, debindose
administrar a una concentracin de 40 % si no queremos ver la aparicin de hipoxemia
en el transcurso de la VM prolongada.
D.- FLUJO INSPIRATORIO ( Fl)
Es obvio que hablar de Fl es hablar de tiempo inspiratorio ( Ti). Para una misma f, si
modificamos el Fl, modificaremos la relacin I/E, ya que a mayor flujo se obtendr
antes el Vc deseado, por tanto, se acortar el Ti. Sin embargo, probablemente
incrementemos la presin en vas.
Si utilizamos un flujo alto obtendremos a nivel pulmonar un flujo turbulento. Si
tenemos en cuenta la distribucin del gas, que vendr determinada por la existencia de
zonas en el pulmn con distinta constante de tiempo, es decir, por las variaciones
regionales de resistencia y compliancia, obtendremos areas que estarn bien ventiladas
y otras en las que ese flujo turbulento impedir un correcto llenado y por lo tanto
hipoventilacin de dichas zonas e incremento del shunt, todo lo contrario del objetivo
que pretendamos. Sin embargo, si utilizamos flujos ms bajos, a nivel pulmonar
obtendremos flujos laminares, que permitirn un paso correcto a todos los alvolos,
incluso lo que tienen incrementadas las resistencia, mejorando la ventilacin, que es
nuestro objetivo.
E.- MORFOLOGIA DE LA ONDA DE FLUJO
Adems de la magnitud del Fl utilizado, podemos variar la forma de entrega ( lo que
se denomina curva de flujo). El patrn de la onda de flujo puede tener 4 modalidades:
desacelerado, constante, acelerado y sinusoidal. Existen grandes controversias sobre la
curva de flujo ideal, siendo el ms utilizado es el constante o en meseta. Lo ideal es
administrar a cada paciente el tipo de flujo para un mismo volumen que determine la
menor presin en vas.

F.- PAUSA POST-INSPIRATORIA
Equivale al cierre fisiolgico de la glotis, tiempo en el que se redistribuye el flujo en el
rbol bronquial. Se utiliza con el fin de mejorar la distribucin del Fl. Durante este
periodo el Fl es nulo, y se homogeneiza su distribucin, con lo que se mejora el
Vd/Vt. No se debe olvidar que puede incrementar la presiones intratorcicas. Se
caracteriza por un flujo cero mantenindose en los pulmones el volumen circulante
entregado.
G.- FLUJO ESPIRATORIO
El inicio de la espiracin se produce cuando el ventilador percibe, a travs de un sensor,
que se ha alcanzado un predeterminado valor: tiempo, presin, volumen o flujo. La
consecuencia inmediata ser la apertura de la vlvula espiratoria, permaneciendo la
inspiratoria cerrada. Se consigue en todos los respiradores de forma pasiva al abrirse la
vlvula espiratoria tras la inspiracin.
Se puede contribuir activamente en esta fase introduciendo:
1.- presin positiva espiratoria final ( PEEP): utilizada bsicamente para mejora la
oxigenacin. Aumenta de manera inmediata la capacidad residual funcional ( CRF)
aumentando el nmero de unidades alveolares efectivas en el intercambio gaseoso. Ello
permite reducir la concentracin de oxgeno inspirado ( Fi O
2
), evitando sus efectos
txicos. Su uso fue sistematizado por Ashbaugh y Petty en 1973.
La indicacin de la PEEP ser:
- insuficiencia respiratoria aguda, sin patologa pulmonar previa, que cursa con
hipoxmia y CRF.
Las contraindicaciones de la PEEP sern:
- situacin de hipovolemia no corregida
- procesos que cursan con CRF
- resistencias de vas areas
- existencia de fstula broncopleural o neumotrax.
Como inconvenientes:
1) a nivel ventilatorio encontraremos un incremento del espacio muerto.
2.- El efecto presin agravar los efectos indeseables de la VM, fundamentalmente
del gasto cardiaco.
La mejor PEEP es la que consigue un transporte de O
2
con el gasto cardiaco ms
adecuado, en tanto que la PEEP ptima es la que consigue un shunt < 15 %.
La complicacin ms importante ser el barotrauma.

H. RELACION INSPIRACION/ESPIRACION ( I/E)
La relacin I/E es un parmetro secundario a la f y al Flujo inspiratorio. Existen
respiradores con mando I/E, pero no son ms que sistemas de regulacin del Flujo
inspiratorio dependiendo de la f.
Se recomienda una relacin I/E: 1/2. En situaciones con de las resistencias areas e
importante atrapamiento areo, se ha propuesto prolongarla 1/4, para facilitar la salida
del gas. En el paciente restrictivo puede necesitarse una relacin 1/1. La inversin ( 2/1)
de este cociente ha sido propuesto como alternativa a la PEEP, pues al mantener una
presin media intratorcica ms elevada se CRF, sin los efectos secundarios de la
anterior. Las indicaciones son muy restringidas.

I. MECANISMOS DE SEGURIDAD
Constituyen un principio bsico de la VM, dada la situacin del paciente, la agresividad
del mtodo y los riesgos que conlleva.
Los sistemas de seguridad bsicos son de 2 tipos: alarmas de volumen y lmites de
presin.
Las complicaciones ms frecuentes de la VM son: obstruccin del tubo, autoextubacin
y desconexin de las tubuladuras. De ello se desprende que las alarmas por exceso y
defecto de presin junto con alarmas de bajo volumen sern las que ms rpidamente
detectaran estos problemas. Los lmites de f y volumen espirado tienen su indicacin en
tcnicas de IMV. Son tambin necesarias las alarmas de falta de fluido elctrico o de
aporte de algn gas, as como las de Fi O
2
.

MODALIDADES DE VENTILACION MECANICA
Los avances en los conocimientos de la fisiologa respiratoria y en la bio.tecnologa, han
permitido un gran perfeccionamiento de los respiradores, de manera que hoy en da es
posible ofertar diferentes modalidades de ventilacin mecnica en funcin de las
necesidades de cada paciente.
Bsicamente las modalidades de ventilacin mecnica se clasifican en:
A) ventilacin controlada o total ( VC):
1.- ventilacin controlada
- por volumen
- por presin.
2.- ventilacin selectiva ( VS).
3.- ventilacin a altas frecuencias ( HV).

B) Modalidades de ventilacin parcial ( VP).
1.- ventilacin asistida ( VA).
2.- ventilacin mandatoria intermitente ( IMV).
3.- ventilacin mandatoria minuto ( MMV)
4.- modos de ayuda respiratoria:
a) ayuda inspiratoria o presin de soporte ( AI o PS)
b) flujo continuo
c) presin positiva contnua en la va area ( CPAP)
d) ventilacin con dos niveles de PEEP ( BIPAP).

A) MODALIDADES VENTILACION CONTROLADA

1.- VENTILACION CONTROLADA
Es la forma ms bsica de VM. Los ciclos respiratorios vienen determinados por la
frecuencia respiratoria prefijada, independientemente de los esfuerzos realizados por el
paciente. Las caractersticas del respirador debern asegurar una ventilacin alveolar
correcta, debindose realizar controles gasomtricos seriados, ya que no existe ningn
medio de autorregulacin por parte del enfermo. La adaptacin al respirador se realizar
bien de manera farmacologa bien inhibiendo el centro respiratorio.
Las indicaciones sern: trax inestable con movimientos paradjicos, insuficiencias
neuromusculares ( narcosis, TCE, polirradiculitis, miastenia), o situaciones en las que el
esfuerzo respiratorio representa un gran trabajo respiratorio.

2.- VENTILACION SELECTIVA
En determinados pacientes puede ser necesario la ventilacin diferenciada de ambos
pulmones, con respiradores y caractersticas diferentes ( contusin pulmonar unilateral,
neumona unilateral, edema pulmonar unilateral, fstulas broncopleurales).Es una
tcnica dificultosa, que precisa intubacin con tubo de doble luz ( con todos los
problemas tcnicos y de manejo que conlleva), engorrosa en la cabecera del enfermo y
que debe considerarse como ltima opcin.

3.-VENTILACION A ALTAS FRECUENCIAS
Dentro de este concepto entran 3 modalidades diferentes, que tiene en comn el empleo
de f superiores a 60 x'.
1.- Ventilacin a alta frecuencia con presin positiva ( HFPPV): semejante a la
convencional pero con f entre 60-100 x', y Vt pequeos, pero siempre superiores al
espacio muerto.
2.- Oscilacin a alta frecuencia ( HFO): La frecuencia aumenta hasta 1000 x'. Los Vt
son inferiores al espacio muerto.
3.- Ventilacin con jet a alta frecuencia ( HFJV): Frecuencias entre 60-600 x',
mediante un tubo estrecho se introduce un flujo de alta velocidad. No existe vlvula
espiratoria y la entrega de gas se realiza por efecto Venturi.
Las indicaciones en Reanimacin son muy restringidas, utilizndose en pacientes con
fstula bronco.pleural de muy difcil manejo.
B) MODALIDADES VENTILACION PARCIAL
1.- VENTILACION ASISTIDA
En este tipo de ventilacin cada nuevo ciclo respiratorio se inicia mediante los esfuerzos
inspiratorios del paciente. As, la f la determina el propio paciente, disminuyendo el
esfuerzo inspiratorio.
Los respiradores actuales permiten adems prefijar una f que asegure una ventilacin
mnima adecuada, ya que el principal inconveniente de este modo de ventilacin sern
las variaciones de f del paciente. Si ste disminuye su nmero, aparecer
hipoventilacin que no podra ser compensada por el respirador. Si incrementa mucho
su f, aparecer taquipnea que conducir a inefectividad y fatiga muscular respiratoria.
Como ventajas presenta:
1) autorregulacin del volumen minuto por el propio paciente,
2) menor esfuerzo inspiratorio,
3)menores presiones intratorcicas, y por tanto, menores repercusiones hemodinmicas
de la VM.
La indicacin principal ser en pacientes conscientes, que pueden colaborar durante el
weanning.
2.- VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE ( IMV)
Esta modalidad de ventilacin permite intercalar al paciente respiraciones espontneas
entre los ciclos programados en el respirador.
Fue introducido por Kirby en 1971 como tcnica ventilatoria en recin nacidos con
distress; Downs en 1973, la introdujo en adultos como mtodo de desconexin, aunque
posteriormente se ha visto que es una buena tcnica de soporte ventilatorio. La
diferencia respecto a la tcnica anterior reside en que aqu no hay un sistema de
"trigger" que ayude al inicio de la inspiracin. El paciente debe ser capaz de realizar
solo el esfuerzo inspiratorio.
Actualmente muchos respiradores adems permiten sincronizar con los esfuerzos
inspiratorios del paciente los ciclos del respirador, lo que se conoce como IMV
sincronizada ( IMVs).
Este tipo de ventilacin asegura una ventilacin minuto mnima al paciente si su f y
su Vt disminuyen. El volumen minuto ser la suma del prefijado en la mquina y el
realizado por el paciente.
Las indicaciones seran VM en pacientes que no precisen hiperventilacin ( TCE) o
sedacin, por todas las ventajas antes mencionadas.
Las contraindicaciones seran pacientes con fallo ventricular izquierdo ( puede
precipitar el EAP), en bajo gasto cardiaco ( excesivo consumo de O
2
por el incremento
del trabajo respiratorio que conlleva) y en pacientes con crisis asmtica y
broncoespasmo severo. ( ms la Presin intratorcica).
Las ventajas de este tipo de ventilacin sern:
1) Disminucin de las necesidades de sedacin. Al permitir respirar espontneamente a
los pacientes, stos "luchan" menos contra la mquina, es decir, estn menos
desadaptados, lo que permite:
2) Una disminucin de las presiones intratorcicas, con los inconvenientes ya
mencionados que conllevan.
3) Acortamiento del destete ( weannig), en teora, la menor sedacin junto con el
mantenimiento de respiraciones espontneas, debe permitir el incremento progresivo del
esfuerzo inspiratorio del paciente hasta poder desconectarlo. Sin embargo, existen
estudios en los que esto no se ha demostrado, encontrando incluso prolongaciones del
mismo. Sin embargo es una tcnica ampliamente utilizada, con buenos resultados en la
mayora de los pacientes.
4) Se evita la alcalosis respiratoria. Al permitir al paciente una autorregulacin del
CO
2
, es poco probable que se produzca si el volumen minuto prefijado es el correcto.
5) Previene la atrofia muscular en los pacientes que precisan VM prolongada, ya que
no se impide el trabajo de los msculos respiratorios.
6) Permite la utilizacin simultnea de PEEP, disminuyendo el riesgo de barotrauma y
las alteraciones hemodinmicas secundarias, como resultado de unas presiones
intratorcicas menores.
Los inconvenientes principales sern:
1) Puede producir incremento del trabajo respiratorio, sobre todo en pacientes con
edema pulmonar o shock, en los que no estara indicado, ya que este incremento
producir aumento del consumo de O
2
, y a la larga fracaso de la tcnica.
2) Ya se ha mencionado que tambin, en determinados pacientes, puede prolongar el
tiempo de desconexin, as como producir hipoventilacin, si no est correctamente
ajustado un volumen minuto mnimo.

3.- VENTILACION MANDATORIA MINUTO ( MMV)
Esta tcnica asegura un volumen minuto constante, de manera que se realizar un ciclo
respiratorio si el paciente NO realiza el volumen minuto mnimo prefijado. Sin embargo
no asegura una ventilacin alveolar minuto. Actualmente no se aconseja

4.- METODOS DE ASISTENCIA RESPIRATORIA

Son tcnicas de soporte respiratorio orientadas a facilitar la desconexin del respirador,
tendentes a disminuir el esfuerzo inspiratorio y trabajo respiratorio al iniciar ciclos
espontneos el paciente.

A.- AYUDA INSPIRATORIA O SOPORTE DE PRESION
Supone mantener una presin constante prefijada en la va area mientras el paciente
realiza la inspiracin. Esta ayuda se realiza en los ciclos espontneos del paciente. El
respirador aporta el volumen corriente en cada esfuerzo inspiratorio del paciente con
una presin positiva. Equivale a un respirador de presin: insufla aire hasta llegar a una
presin determinada. Ello implica que el volumen entregado estar en relacin a la
presin prefijada.
Como ventajas: evita la aparicin de fatiga muscular respiratoria y agotamiento.
Indicaciones: Es una buena tcnica para iniciar la desconexin en pacientes sobre todo
EPOC, cuyo esfuerzo inspiratorio en pequeo y les impide obtener un buen Vt. Sobre
todo tras largos periodos de ventilacin mecnica, en los que estos pacientes presentan
atrofia de la musculatura respiratoria.
Suele aadirse a la IMVs utilizada.

B.- FLUJO CONTNUO
Administra flujo predeterminado al circuito "antes" del inicio de la inspiracin, de
manera que cuando el paciente inicia la inspiracin obtiene inmediatamente el gas, con
lo que disminuye su esfuerzo inspiratorio. Debe programarse el " flujo bsico", que ser
la frecuencia de flujo que se administrar al circuito durante la fase espiratoria y que
ser entregado al ser activado por la " sensibilidad de flujo", que es la frecuencia de
flujo inspirada por el paciente y que desencadenar el ciclo respiratorio. La sensibilidad
de flujo debe ser la mitad del flujo bsico oscila entre ( 3-15 Lpm), en tanto que el flujo
bsico vara entre ( 5-20 Lpm).

Las respiraciones iniciadas por el paciente son "activadas" por el flujo, y luego
"sostenidas" por la presin de soporte.

C.- Presin positiva contnua en la va area (C.P.A.P.)
La ventaja fundamental es el incremento de la C.R.F.
- Mejora la relacin V/P.
- Disminuye la aparicin de atelectasias.
Las desventajas son similares a las de la P.E.E.P.:
- Gasto cardaco.
- Presiones intratorcicas.
Estos tres mtodos pueden prefijarse juntos, adems de la IMVs por ejemplo, durante
el perodo de desconexin, mejorando el esfuerzo inspiratorio del paciente y
disminuyendo el trabajo respiratorio.

D.- VENTILACION A DOS NIVELES DE PEEP ( BIPAP)
Gracias a variaciones predeterminadas del flujo sobre las vlvulas inspiratoria y
espiratoria, la Paw se mantiene regulada a dos niveles, con duraciones distintas, de
manera que la primera cada de presin realiza una parte de la ventilacin alveolar,
siendo esta etapa la asistencia, en tanto que el resto de gradiente lo realiza el paciente
hasta completar el ciclo completo.

COMPLICACIONES DE LA VM
La frecuencia y el tipo de complicaciones es muy variable y heterognea segn las
series. Sin embargo est aceptado una frecuencia entre el 30 % y el 50 %.
1.- Durante la VM Las principales causas son:
a.- La obstruccin del tubo: secundaria a acodamientos, herniacin del
neumotaponamiento y sobre todo los tapones mucosos. De aqu la importancia de la
humidificacin durante la VM.
b.- La autoextubacin: bien por poca sedacin o en el momento de la desconexin
inicial.
c.- Intubacin selectiva de un bronquio principal, generalmente el derecho, tambin
debido a movimientos de la cabeza del paciente.
d.- Lesiones traumticas en comisura o nariz por roce, o/y en trquea por las
aspiraciones..
e.- Edema de cuerdas vocales y glotis.

2.- Ligadas a la VM:
a.- Tcnicas del aparato: por chequeo insuficiente antes de la conexin. Debe
realizarse siempre de manera obligada antes de la conexin tanto el funcionamiento
de los distintos parmetros como los sistemas de alarmas.
b.- Atelectasias: Su incidencia es variable. Los factores que las favorecen son: la
distribucin irregular del aire, que condiciona reas con menor compliancia; las
secreciones bronquiales, si no son humidificadas y aspiradas con la frecuencia
necesaria. Su prevencin radica pues, en humidificacin correcta, aspiracin frecuente
y atraumtica, cambios posturales, aplicacin de suspiros, pausa inspiratoria e incluso
PEEP.
c.- Barotraumas: Es una de las complicaciones ms graves y que se acompaa de una
mortalidad mayor. Comporta importantes alteraciones hemodinmicas y gasomtricas.
El diagnstico debe ser precoz y el tratamiento inmediato. Puede aparecer: neumotrax
-que puede ser hipertensivo-, neumo.mediastino, enfisema subcutneo e incluso
neumoperitoneo.
Puede quedar como secuela fstula bronco.pleural. Como factores favorecedores estn:
neumona necrotizante, intubacin accidental selectiva de BPD, EPOC reagudizada,
asma bronquial, enfisema bulloso, broncoaspiracin.
d.- Sobreinfecciones: La intubacin endotraqueal suprime los mecanismos de defensa
de la mucosa nasal y farngea, e inhibe el reflejo de la tos favoreciendo el acmulo de
secreciones, lo que facilita la colonizacin inicial y posterior sobreinfeccin.
e.- Toxicidad del O
2
: Estudios experimentales han demostrado alteraciones
morfolgicas tras exposiciones prolongadas de O
2
. Los estudios realizados en humanos,
la mayora retrospectivos no han demostrado una correlacin entre el tiempo de
exposicin y las lesiones necrpsicas halladas. Los responsables serian los radicales
libres de O
2
producidos en las clulas expuestas. No existe evidencia de toxicidad si la
Fi O
2
es < 50 % y/o el tiempo de exposicin es < a 12 horas. Se intentar evitar sus
efectos introduciendo siempre que se pueda PEEP para poder disminuir la Fi O
2
a
niveles lo ms bajos posible.

3.- Durante la extubacin:
a.- Hipoventilacin, secundaria a una precipitacin de la extubacin o a un nuevo
deterioro del paciente.
b.- Broncoplejia. Puede deberse a un cierre insuficiente de la glotis durante las
primeras horas de la extubacin que impide la eficacia de la tos. Tambin puede
observarse en pacientes neurolgicos, como secuela.
c.- Secuelas a nivel traqueal: fstulas traqueo.esofgicas, por el efecto pernicioso de
manguito de neumotaponamiento muy hinchado + SNG.; granulomas y estenosis
traqueales secundarios a procesos inflamatorios de la mucosa.

CONTROLES DURANTE LA VM
Debemos monitorizar la oxigenacin, la ventilacin y los parmetros del respirador.
1.- OXIGENACION.
Es a los tejidos a donde debe llegar el oxgeno para cumplir su misin, debiendo existir
un correcto equilibrio entre el O
2
que se suministra y el que se consume. Debemos por
tanto estudiar los componentes que afectan al aporte y a la demanda.
* Aporte de O
2
: Es la cantidad de O
2
que llega a los tejidos. Depende del Gasto
cardiaco, la saturacin de O
2
de la hemoglobina y del O
2
disuelto en el plasma. La
frmula que se utiliza para su clculo es:
DO
2
: Q x ( 1,34 x Hg x SaO
2
) + ( 0,003 x PaO
2
).
* Consumo de O
2
: Es la cantidad de O
2
extrado por los tejidos por unidad de tiempo.
Utilizando el principio de Fick tenemos la frmula:
VO
2
: (Vi x Fi O
2
) - ( Ve x Fe O
2
).
siendo Vi el volumen minuto inspirado, Fi O
2
la fraccin inspirada de O
2
, Ve el
volumen minuto espirado y Fe O
2
la fraccin espirada de O
2
. Presenta dificultades
tcnicas para la obtencin correcta de todos los parmetros.
Tambin se puede utilizar la frmula:
VO
2
: Q (CaO
2
- CvO
2
).

* Tcnicas de monitorizacin de O
2
: La ms comn es la gasometra arterial, la
tcnica ms fiable pero que presenta el inconveniente de ser una informacin puntual y
que requiere un tiempo determinado su realizacin. Tambin contamos con la
pulsioximetra, de una manera contnua e incruenta nos informar de la saturacin
arterial perifrica de O
2
.

* Controles del intercambio gaseoso:

- Diferencia alveolo-arterial Dif. A-a de O
2
:
Dif A-a: [(P atmosf.- P H
2
O)- PA CO
2
] - Pa O
2
en donde PA CO
2
= Pa CO
2
x CR
CR: cociente respiratorio ( multiplicar x 1.25 o dividir por 0.87)
PA: presin alveolar; Pa: presin arterial.
P atmosf. - P H
2
O = 760 - 47 = 713
Dif. A-a: [(713 x Fi O
2
) - ( Pa CO
2
/0.87)] - Pa O
2

- Fi O
2
ideal: ( Dif. A-a O
2
+ 100)/760

- Shunt pulmonar ( Qs/Qt):
[C(A-a)O
2
x 0,0031]/[P(A-a)O
2
x 0,0031 + C (a-v)O
2
] x 100.

El shunt pulmonar cuando se utiliza una Fi O
2
de 1 se denomina shunt verdadero. Si es
<1 se denomina mezcla venosa.

2.- VENTILACION:
El CO
2
es el producto final del metabolismo aerobio. Mediante la ventilacin es
espirado al aire ambiente. El pulmn es capaz de eliminar grandes cantidades, y solo
cuando existe patologa pulmonar, o existen alteraciones neuromusculares o del centro
respiratorio se retiene.
* Monitorizacin: Al igual que el oxgeno la forma ms precisa es la gasometra
arterial, con las ventajas y los inconvenientes antes mencionados. Tambin disponemos
de la capnografa, de manera contnua e incruenta cuantifica el CO
2
exhalado. Se
realiza mediante tcnicas infrarrojas.

3.- MONITORIZACION A TRAVES DEL VENTILADOR:
La incorporacin de sistemas de medida y alarma en los respiradores ha permitido no
solo incrementar la seguridad sino ampliar nuestros conocimientos sobre el estado
funcional pulmonar de los pacientes. Analizaremos los parmetros monitorizados en los
respiradores:
* Presin: La medida de la presin de la va area ( Paw) es la monitorizacin principal
y bsica de todos los respiradores. La medicin puede realizarse mediante sistema
anaeroide o transductores electrnicos. Las presiones ms importantes que podemos
medir sern: presin pico, la mxima alcanzada, presin de meseta que indica la
presin durante la pausa inspiratoria, y que si es sta prolongada es indicativa de la
presin alveolar; la presin espiratoria que nos indicar el valor de PEEP si existe; la
presin media del ciclo respiratorio que nos indicar la presin transtorcica existente.
Hay que tener en cuenta que los valores marcados por el respirador sern algo
inferiores a los del paciente pues hay que aadir el valor del circuito respirador-
paciente. Deben marcarse siempre los lmites y alarmas de presin, que avisarn de
una desconexin ( alarma inferior) o de hiperpresin ( el lmite superior impedir la
realizacin de barotrauma ya que salta al sobrepasarse una presin predeterminada).
* Volumen: Aunque los sistemas de medida y los parmetros registrados difieren de un
respirador a otro, todos nos darn el volumen espirado, muchos el volumen minuto, y
algunos el volumen inspirado, que cotejado con los anteriores nos permite conocer la
exactitud de funcionamiento del respirador o si existe alguna fuga. Muchos de ellos
incorporan tambin el volumen realizado por el paciente en sistemas asistidos ( IMV).
Deben tambin fijarse los lmites y alarmas superiores e inferiores que informarn
inmediatamente de desconexin o hiperventilacin.
* Fi O
2
y mezcla de gases: Muchos de ellos lo llevan incorporado y es obligado en los
nuevos aparatos para Anestesia.
* Frecuencia respiratoria: La mayora tambin lo incorporan. Deben fijarse los lmites
y alarmas ( inferior informar de apnea). Muchos aparatos tambin integran la f
espontnea del paciente, parmetro importante en los sistemas asistidos y en el
momento de la desconexin.
* Compliancia y resistencia: Algunos respiradores los llevan incorporados. Nos
indicarn la situacin funcional del pulmn.

DESCONEXION DE LA VM
La interrupcin de la VM representa un stress para el paciente, que debe incrementar su
trabajo respiratorio, el consumo de O
2
e incrementa la produccin de CO
2
. Por tanto la
primera condicin para intentar la desconexin ser una buena situacin general, a
parte de mejora de su situacin respiratoria.
A.- Condiciones generales:
1.- Grado de conciencia suficiente.
2.- Hemodinmia estable ( puede persistir necesidad de apoyo inotropo)
3.- Demanda de O
2
normal ( ausencia de fiebre, escalofros, agitacin).
4.- Transporte de O
2
normal ( Hto >30 %, no alteraciones del equilibrio cido/base).
5.- Situacin metablica estable ( no desviaciones glicemia, equilibrio hidromineral).

B.- Condiciones respiratorias:
Los criterios quedan expresados en la tabla:
- Volumen corriente > 5 ml./Kg.
- Capacidad vital > 10 - 15 ml./Kg.
- Frecuencia respiratoria < 37 x'
- Volumen minuto reposo = 10 L./min.
- Volumen minuto mximo: Doble de VM reposo.
- Fuerza inspiratoria > 20 - 25 cm. H
2
O.
- Capacidad residual funcional > 50 % de la terica.
- Pa O
2
( Fi O
2
0.4) > 60 mm. Hg.
- Dif. A-a ( Fi O
2
1) < 300 mm. Hg.
- Qs/Qt < 10 - 20 %.
- pH > 7.30
- Vd/Vt < 0.55 - 0.60
- Aumento CO
2
< 8 mm. Hg.

CIRCUNSTANCIAS QUE OBLIGAN A SUSPENDER LA DESCONEXION:
1.- Disminucin del nivel de conciencia.
2.- Aparicin de inestabilidad hemodinmica o arritmias.
3.- Aparicin de signos de fatiga muscular respiratoria: taquipnea, tiraje o movimientos
paradjicos.
4.- Hipoxia, con incremento de la Pa CO
2
8 mm. Hg. o pH< a 7,30.

TECNICAS DE DESCONEXION
Ya se han mencionado al hablar de los distintos modos de ventilacin.
1.-Trs anestesias de corta duracin es fcil la desconexin, recuperando el paciente
rpidamente la ventilacin espontnea correcta con un nivel de conciencia bueno.
2.- Tras anestesias de larga duracin, en pacientes complejos y tras largos periodos de
VM es ms problemtico. Pueden utilizarse los diferentes modos de ventilacin ya
mencionados: IMV, ayuda inspiratoria o ventilacin con soporte de presin,
asociado o no a flujo inspiratorio, o bien iniciar ventilacin espontnea
intermitente, prolongando de manera progresiva los periodos de desconexin.

CUIDADOS POSTEXTUBACION
* OXIGENOTEPIA: Fundamental las primeras horas o idas despus de la extubacin.
Debe aportarse la Fi O
2
necesaria para mantener la Pa O
2
dentro de los lmites
aceptables. Nunca dejar sin oxigenoterapia despus de una VM prolongada. Una vez
estabilizada la ventilacin espontnea ir reduciendo el aporte en funcin de las
necesidades hasta su completa retirada.
* FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: Tambin fundamental ya que las primeras
horas puede existir una incapacidad para cerrar correctamente la glotis y toser y
expectorar. Debe realizarse: respiraciones profundas, tos asistida, clapping. Sin embargo
debe evitarse la fatiga del paciente.

BIBLIOGRAFIA

* A. Net, S. Benito. Ventilacin mecnica. 1987. Ed. Doyma, Barcelona.
* A. Net, J. Mancebo, S. Benito. Retirada de la ventilacin mecnica. 1995. De.
Springer-Verlag Ibrica. Barcelona.
* J. Klamburg, JM Paya. Ventilacin mecnica: principios bsicos. En Libro de Texto
de Cuidados Intensivos G.Ginestral. Cap. 31, pp:621-659. De. Salvat. Barcelona. 1994.
* G.L. Zagelbaum. Ventilacin mecnica. En Manual de Cuidados Intensivos
Respiratorios de G.L. Zagelbaum. 1985. Ed. Salvat, Barcelona.
* F. Lemaire. Ventilacin artificial. En Tcnicas de Reanimacin de F. Lemaire. 1992.
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36-100-B-60. 1994.



Ventilacin mecnica
Como iniciar ventilacin mecnica en pediatra?
27 ago
Sin lugar a dudas una de las tareas que con mayor frecuencia se realiza en pacientes
peditricos graves es la asistencia respiratoria con ventilacin mecnica, ya en otros
artculos hemos descrito las causas ms frecuentes que condicionan la necesidad de
iniciar este tipo de soporte ahora describiremos algunos de los pasos que nos permitirn
elegir la modalidad y parmetros necesarios.
Eleccin del modo de ventilacin.
Podemos dividir en dos grupos a los pacientes peditricos: los menores de 10 kg a
quienes ventilaremos con modos por presin y a los nios de ms de 10 kg de peso a
quienes ventilaremos con modos por volumen.
Otra decisin clave es la eleccin de ventilacin asistida o ventilacin controlada, en
nuestra experiencia que se fundamenta en la literatura tratamos de elegir la opcin de
ventilacin asistida ya que la ventilacin controlada frecuentemente requiere dosis altas
de sedantes e incluso de relajantes neuromusculares que ocasionarn dificultad en el
destete ventilatorio, existen casos especiales como el estado de coma inducido o
patolgico donde el control de la respiracin es llevado totalmente por el ventilador.
Pasos a seguir antes de colocar el ventilador
1. Asegure que la intubacin endotraqueal es adecuada y que el trax expande
adecuadamente con la bolsa de reanimacin.
2. Prepare el ventilador y de preferencia asesrese con un tcnico de inhaloterapia para
ajustar parmetros, haga prueba con un modelo de pulmn antes de conectar al
paciente.
3. Considere la patologa del paciente que lo llevo a requerir ventilacin mecnica,
pacientes con patologa pulmonar requieren de parmetros de ventilacin ms
elevados para conseguir los objetivos de la ventilacin mecnica. La patologa
abdominal que ocasiona hipertensin intrabdominal aumentara la presin
transtorcica y ocasionara un incremento en los requerimientos de ventilacin
mecnica. Si la causa es de tipo neurolgico como en en Guillain Barre usualmente los
parmetros son bajos.
Ventilacin en nios
Preferimos usar de acuerdo a la patologa ventilacin asistida, algunos ventiladores
cuentan con el modo AC por presin, y ajustando el trigger o disparador (sensibilidad)
de forma adecuada manteniendo el esfuerzo respiratorio del nio funcionara como
modo asistido, mientras que cuando no exista esfuerzo respiratorio funcionara como
modo controlado.
Modo SIMV P ms Presin soporte ajuste de parmetros para menores de 10 Kg
y SIMV V ms Presin soporte para nios mayores de 10 Kg.
Presin o volumen: la necesaria para movilizar adecuadamente el trax del paciente,
sino se moviliza el trax con presiones entre 15 a 20 cm H2O o volumen de 10 mL kg
en un paciente con patologa pulmonar no tan grave considere otras opciones como
cierre de las vlvulas de gas que van hacia el ventilador, obstruccin de la cnula
endotraqueal, desplazamiento de la misma, extubacin inadvertida, neumotrax. Es
mejor asesorarnos con los tcnicos en inhaloterapia para dejar preparado nuestro
ventilador. Las presiones que usaremos habitualmente estarn entre: 15 20 cm
H2O y con volumen corriente de 6 10 mL kg de peso de forma inicial, necesidad de
presion o volumen mayor nos hablan de una patologa pulmonar ms grave o eventos de
broncoespasmo asociados, tapones de moco en bronquios principales, etc.
Frecuencia de disparo del respirador: deber de ajustarse de acuerdo a la edad.
Habitualmente en modos asistidos dejamos 2/3 de la frecuencia respiratoria media para
la edad.
Relacin inspiracin espiracin: usar 1:2, en caso de broncoespasmo, estado
asmtico la relacin IE se ampla a 1:3 y hasta 1: 5 con la finalidad de evitar auto-
PEEP.
FiO2: si la patologa es respiratoria lo ms probable es que requiera concentraciones
altas de FiO2, por lo que ajustamos de inicio entre 60 80%. Si la patologa no es de
origen pulmonar, ajustamos de inicio entre 40 60. Durante la ventilacin mecnica en
nios que no sean neonatos, trataremos en la medida de lo posible mantener FiO2
mximas del 60% e incrementar el PEEP en caso de hipoxemia persistente.
PEEP: se puede ajustar de 3 5 cm H2O a incrementar de acuerdo a necesidades. El
PEEP mejorar la oxigenacin en pacientes con SDRA secundario de una forma ms
eficaz que en el caso de SDRA de etiologa pulmonar, debido a que en este ltimo caso
los alvolos edematizados presentan diferentes constantes de tiempo y por lo tanto
diferente velocidad de expansin y vaciamiento lo que ocasionara que no todos se
insuflen al mismo tiempo ni con la misma capacidad, y en ocasiones con PEEP muy
elevada tendrn riesgo de desarrollar escape areo incluso neumotrax. En SDRA
moderado grave mantener PEEP necesario para al menos obtener pO2 de 50 mmHg
con Sat 86 90%.
Sensibilidad: ajustar de acuerdo al esfuerzo del paciente, un paciente que tiene un
esfuerzo respiratorio importante requerir cada vez de mayor sensibilidad, por ejemplo
si esta ajustada por flujo y tiene 1 L/minuto, la reajustaremos a 2 o a 3 L minuto segn
el caso. Un nio que tiene un esfuerzo pobre y queremos que se beneficie por la
ventilacin asistida dejaremos sensibilidad baja de 0.5 L por minuto y ajustaremos de
acuerdo a necesidades. EL que un ventilador cicle continuamente a pesar de un ajuste
bajo de frecuencia respiratoria, tal vez se deba a una sensibilidad muy baja y un
esfuerzo respiratorio importante del paciente, es un evento conocido como autociclado.
Presin soporte: la ajustamos a 2/3 de la presin inspiratoria mxima o de la presin
pico generada en caso de ventilacin volumtrica y la descendemos de 2 en 2 cm de
H2O conforme destetemos al paciente. Si usamos 20 de PIM ajustamos la PS entre 10
12 cm H2O.
Modo controlado por presin.
La nica diferencia radica en la frecuencia respiratoria, la cual debemos de ajustar a la
frecuencia respiratoria media del paciente, ya que el modo es totalmente controlado.
Aqu la sensibilidad no aplica por lo que debemos desactivarla.
Sedacin en el paciente crtico peditrico ventilado
Recordemos que las benzodiacepinas son la primer opcin para sedar a un paciente en
ventilacin mecnica, un paciente peditrico puede requerir de una ansiolisis a una
sedacin intermedia segn sea su grado de estrs. Esto se puede conseguir con las
siguientes dosis de midazolam en infusin continua:
Ansiolisis: 3 5 microgramos por kg minuto.
Sedacin moderada 5 10 microgramos kg minuto.
Si al midazolam en infusin lo asociamos con fentanil en infusin adems del efecto
sedante le estaremos otorgando a nuestro paciente un efecto analgsico de gran
potencia.
La dosis del fentanil es de 2 4 microgramos por kg hora.
Una asociacin que nos ha funcionado perfectamente es manejar midazolam de 3 5
mcg por kg minuto ms fentanil a 2 mcg kg hora y rara vez este ltimo lo elevamos a
ms de 3 microgramos por kg hora.
Otra opcin de analgesia es la buprenorfina, esta podemos administrarla en infusin
continua a dosis de 6 12 mcg kg da.
Las benzodiacepinas y el fentanil tiene efecto acumulativo por tener un comportamiento
farmacocintico tricompartamental, por lo que se deber de disminuir la dosis
progresivamente si se tiene programado el destete ventilatorio y as evitar que la dosis
acumulada nos dificulte la extubacin.
De preferencia no debemos usar relajantes neuromusculares ya que producen daos
graves en las fibras musculares de los msculos respiratorios, algunos de los daos que
provocan son:
Degeneracin de fibras motoras y sensitivas
Miopata caquctica de fibras tipo II
Degeneracin axonal
Atrofia de fibras musculares
Prdida de filamentos gruesos de miosina
Mionecrosis extensa
Al terminar de colocar el ventilador:
1. Verifica la adecuada expansin del trax y que se ausculte la entrada de aire en ambos
hemitrax
2. Toma una radiografa de trax porttil que te ayude a comprobar la adecuada
colocacin del tubo endotraqueal.
3. A los 15 minutos de haber colocado el ventilador toma una gasometra arterial y
realiza los cambios pertinentes.
4. No olvides sedar adecuadamente a tu paciente, el estrs que provoca la ventilacin
mecnica ocasiona una respuesta neuroendocrina intensa que provoca alteraciones
hidroelectrolticas como hipernatremia, hipokalemia, retencin hdrica, dolor,
ansiedad, incremento del trabajo respiratorio y del consumo de oxgeno que son
efectos negativos y pueden incidir en la evolucin de tu paciente.


Imagen que muestra una adecuada colocacin de la cnula endotraqueal.
En prximos artculos hablaremos del retiro de la ventilacin mecnica, completaremos
el captulo de sedacin y analgesia del paciente crtico y los cuidados de la
traqueostoma
Bibliografa
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ventilation. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 47-52
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7. Ferragut Reina. Ventilacin Mecnica en Pediatra. An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-
102

Parmetros Iniciales de Ventilacin Mecnica SIMV por Volumen y por Presin
Este modo de ventilacin mecnica asistida SIMV- Volumen lo reservamos de
forma inicial a los nios mayores de 10 k y el SIMV por Presin para los menores de 10
Kg.
Puede usarse como nico modo de ventilacin mecnica o como interfase en el retiro de
la ventilacin mecnica.
La diferencia entre el modo controlado y el modo asistido SIMV es que en este ltimo
aprovechamos el esfuerzo respiratorio del paciente para apoyarlo de dos formas:
asegurando un mnimo de respiratorias MANDATORIAS por medio del ajuste de la
frecuencia respiratoria del ventilador y ASISTIENDO las respiraciones que logren
superar el disparador del ventilador.
El ventilador asistir la respiracin al detectar el esfuerzo respiratorio del paciente
siempre y cuando supere la sensibilidad del ventilador.
Por ejemplo: Un nio de 4 aos y 20 Kg que presenta neumona comunitaria ha
requerido de ventilacin mecnica asistida, despus de realizar secuencia rpida de
ventilacin se ha decidido ajustar la sensibilidad a 1 L/min por flujo. Con una
frecuencia del respirador de 20 por minuto. Estas respiraciones el ventilador las dar de
forma obligatoria, pero cada vez que el nio genere mas de 1L minuto de flujo
(detectado por el sensor de flujo del ventilador) el ventilador ofrecer un apoyo con un
nuevo ciclo respiratorio, si se agrega al SIMV la presin soporte, entonces la ayuda
ser an mayor.
En muchos ventiladores el SIMV queda asociado a la presin soporte
independientemente de que sea SIMV Volumen o SIMV Presin. Esta presin soporte
se puede iniciar en 10 cm H2O y se titula en mas-menos 2 cm H2O de acuerdo al
esfuerzo del paciente.
Volumen tidal o Volumen inspiratorio (Vt) o Presin positva: en el caso de iniciar
soporte de ventilacin mecnica por SIMV Volumen, usar lo que requiera el nio para
presentar una adecuada expansin torcica, habitualmente se requieren de 6 10 mL
por kg de peso, de preferencia puede usarse el volumen corriente con el que
previamente se ventilaba al paciente en modalidad de volumen control si se usa este
medio en fase de destete. Si se esta usando el modo SIMV Presin usamos la presin
necesaria para provocar una adecuada expansin torcica, habitualmente entre 15 20
cm H2O.
Frecuencia respiratoria: debe ser dentro de la normalidad para su edad inicialmente y
de acuerdo a evolucin disminuir entre un 10 y 20 % las respiraciones mandatorias
segn mejoren las condiciones clnicas del paciente.
0-6 meses, 30-40 resp./min
6-24 meses, 25-30 resp./min
Preescolar, 20-25 resp./min
Escolar: 15-20 resp./min
Tiempo inspiratorio:
Lactante, 0,5-0,8 s
Preescolar, 0,8-1 s
Escolar: 1-1,5 s.
PEEP: de 3 5 cmH2O, para patologas que requieran de una FiO2 mayor de 60% para
mantener oximetras de pulso superiores a 92% se requerirn mayor nivel de PEEP, no
olvidemos todos los efectos adversos de uso de PEEP elevado los cuales discutiremos
en otro post.
FiO2: 40 60% o un 10% mas de lo que respiraba en el modo de ventilacin mecnica
previo o un 10% mas de lo que respiraba con el sistema de oxigenacin previo (por
ejemplo mascarilla con bolsa de vlvula de reinhalacin, casco o tienda facial, etc).
Sensibilidad: puede ser por flujo y variar desde 0.1 L minuto hasta 10 L minuto, ajustar
en forma general en lactantes y prescolares entre 1-2 L minuto y en escolares
y adolescentes de 1 3 L minuto. Si es por presin puede ajustarse desde -0.5 cm H2O
y hasta 3cmH2O, generalmente iniciamos a -0.5 cm H2O.
Relacin inspiracin espiracin: 1-2. Aunque debido a las respiraciones espontneas
esta relacin es variable.
Alarmas de presin: ajustar la alarma a 30 35 cm H2O de presin pico.
Realizar cambios de acuerdo a resultado de gasometra, la cual deber de tomarse
despus de 30 minutos de colocar al paciente en el respirador. Siempre se debe tomar
una gasometra previa a la intubacin para determinar con que parmetros deberemos de
iniciar.
Modificacin de la asistencia ventilatoria.
Los cambios en los parmetros del ventilador sern ajustados en base al resultado de las
gasometras y del esfuerzo del paciente.
Si existe un mayor esfuerzo respiratorio del paciente y este ocasiona que el ventilador
dispare frecuentemente provocando el fenmeno conocido comnmente como
autociclado, deberemos de incrementar progresivamente la sensibilidad para que el
paciente se sincronize nuevamente con el ventilador y no genere gastos
energticos innecesarios.
Si el esfuerzo respiratorio es pobre y la sensibilidad es muy elevada el paciente no se
beneficiara pro el modo asistido e incrementar su angustia y su trabajo respiratorio, por
lo que debemos de diminuir la sensibilidad para que se aproveche de la ayuda del
ventilador.
Bibliografa
Ashfaq, Hasan MD. Undestanding Mechanical Ventilation. Springer. Second Edition .
2010.
Bradley P. Fuhrman, MD, FCCM. Pediatric Critical Care. El Sevier. Fourth Edition.
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Ferragut Reina. Ventilacin Mecnica en Pediatra. An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-
102




















Parmetros Iniciales de Ventilacin Mecnica Controlada Por Volumen
Este modo de ventilacin mecnica lo reservamos de forma inicial a los nios mayores
de 10 kg ya que presentan una compliance mayor que los menores de 10 kg y las
resistencias respiratorias de la va area son menores que los nios de menos de 10
Kg y por lo tanto no requieren de tanta presin para vencer las resistencias respiratorias
y provocar la expansin de los pulmones.
Volumen tidal o Volumen inspiratorio (Vt): lo que requiera el nio para presentar una
adecuada expansin torcica, habitualmente se requieren de 6 10 mL por kg de peso
siempre y cuando este volmen no ocasiones presiones plateau mayores de 30 cm H2O
o presines pico mayores de 35 cmH2O en cuyo caso deberemos de considerar su
cambio a presin control.
Frecuencia respiratoria: debe ser dentro de la normalidad para su edad
0-6 meses, 30-40 resp./min
6-24 meses, 25-30 resp./min
Preescolar, 20-25 resp./min
Escolar: 15-20 resp./min
Tiempo inspiratorio:
Lactante, 0,5-0,8 s
Preescolar, 0,8-1 s
Escolar: 1-1,5 s.
PEEP: de 3 5 cmH2O, para patologas que requieran de una FiO2 mayor de 60% para
mantener oximetras de pulso superiores a 92% se requerirn mayor nivel de PEEP, no
olvidemos todos los efectos adversos de uso de PEEP elevado los cuales discutiremos
en otro post.
FiO2: 40 60% sin patologa pulmonar y de 60 100% inicialmente cuando exista
antecedente de patologa pulmonar.
Sensibilidad: anulada
Relacin inspiracin espiracin: 1-2, alargar en caso de Auto PEEP, Asma,
Broncoespasmo, etc.
Alarmas de presin: ajustar la alarma a 30 35 cm H2O de presin pico.
Estamos obligados a vigilar la presin pico y la presin plateau.
Realizar cambios de acuerdo a resultado de gasometra, la cual deber de tomarse
despus de 30 minutos de colocar al paciente en el respirador. Siempre se debe tomar
una gasometra previa a la intubacin para determinar con que parmetros deberemos de
iniciar.
Modificacin de la asistencia ventilatoria controlada por presin.
Hipoxemia
1. Incremento del Vt, recordemos que esta medida tambin traer como
consecuencia disminucin de la pCO2.
2. Incremento de la FiO2
3. Incremento del PEEP, si el PEEP s muy elevado puede comprometer el
intercambio gaseoso.
4. Incremento del tiempo inspiratorio, puede producir acumulacin de CO2 debido
a que el tiempo espiratorio se acorta si no se modifica a la par la relacin
Inspiracin Espiracin. Procurar que esta relacin se mantenga constante salvo
los casos especficos. Esta medida puede ocasionar tambin Auto PEEP.
Hiperoxemia
1. Disminuir el Vt, tambin puede ocasionar aumento en la pCO2
2. Disminuir la FiO2
3. Disminuir el PEEP
4. Disminuir el tiempo inspiratorio, esta maniobra habitualmente no se usa de
forma cotidiana para modificar la hiperoxemia.
Hipoventilacin alveolar (Acidosis respiratoria aguda)
1. Aumentar el Vt, esta medida habitualmente tambin mejorar la pO2
2. Aumentar la frecuencia del respirador, frecuencias muy elevadas
ocasionarn atrapamiento areo y mayor acumulacin de CO2.
3. Aumentar la relacin inspiracin espiracin sin modificar el tiempo
espiratorio, esta maniobra habitualmente se deba en casos en los que el paciente
esta formando Auto PEEP.
Hiperventilacin Alveolar (Alcalosis respiratoria aguda)
1. Disminuir el Vt, esto puede condicionar disminucin de la pO2.
2. Disminucin de la frecuencia respiratoria.
Bibliografa
Ashfaq, Hasan MD. Undestanding Mechanical Ventilation. Springer. Second Edition .
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La ventilacin mecnica al igual que todas las medidas teraputicas que usamos no son
recetas de cocina, debemos de individualizar a cada paciente de acuerdo a todas sus
variables.
Introduccin
La mayora de los ventiladores tienen un modo conocido como asisto control, el cul
en caso de que el paciente se encuentre sedado profundamente y/o sedado mas
relajacin neuromuscular ofrecer una ventilacin controlada y en los casos en los que
permita que el paciente tenga esfuerzo respiratorio entrar en modalidad asistida.
Siempre ser ms conveniente asistir la respiracin del paciente que controlar la
respiracin, con la finalidad de evitar las complicaciones asociadas al deterioro del
diafragma, msculos accesorios de la respiracin, aumento de la incidencia de
infecciones asociadas a ventilacin mecnica, dao pulmonar asociado a ventilacin
mecnica entre otros.
Parmetros Iniciales de Ventilacin Mecnica Controlada Por Presin
Este modo de ventilacin mecnica lo reservamos de forma inicial a los nios menores
de 10 kg ya que presentan una compliance disminuida, resistencias respiratorias
elevadas y por lo tanto requieren de mayor presin para vencer las resistencias
respiratorias y provocar la expansin de los pulmones.
Presin inspiratoria positiva (PIP): lo que requiera el nio para presentar una
adecuada expansin torcica, habitualmente se requieren de 15 a 20 cmH2O
Frecuencia respiratoria: debe ser dentro de la normalidad para su edad
0-6 meses, 30-40 resp./min
6-24 meses, 25-30 resp./min
Preescolar, 20-25 resp./min
Escolar: 15-20 resp./min
Tiempo inspiratorio:
Lactante, 0,5-0,8 s
Preescolar, 0,8-1 s
Escolar: 1-1,5 s.
PEEP: de 3 5 cmH2O, para patologas que requieran de una FiO2 mayor de 60% para
mantener oximetras de pulso superiores a 92% se requerirn mayor nivel de PEEP, no
olvidemos todos los efectos adversos de uso de PEEP elevado los cuales discutiremos
en otro post.
FiO2: 40 60% sin patologa pulmonar y de 60 100% inicialmente cuando exista
antecedente de patologa pulmonar.
Sensibilidad: anulada
Relacin inspiracin espiracin: 1-2, alargar en caso de Auto PEEP, Asma,
Broncoespasmo, etc.
Alarmas de presin: ajustar la alarma en 30 35 cm H2O
Realizar cambios de acuerdo a resultado de gasometra, la cual deber de tomarse
despus de 30 minutos de colocar al paciente en el respirador. Siempre se debe tomar
una gasometra previa a la intubacin para determinar con que parmetros deberemos de
iniciar.
Modificacin de la asistencia ventilatoria controlada por presin.
Hipoxemia
1. Incremento de la PIP, recordemos que esta medida tambin traer como
consecuencia disminucin de la pCO2.
2. Incremento de la FiO2
3. Incremento del PEEP, si el PEEP s muy elevado puede comprometer el
intercambio gaseoso.
4. Incremento del tiempo inspiratorio, puede producir acumulacin de CO2 debido
a que el tiempo espiratorio se acorta si no se modifica a la par la relacin
Inspiracin Espiracin. Procurar que esta relacin se mantenga constante salvo
los casos especficos. Esta medida puede ocasionar tambin Auto PEEP.
Hiperoxemia
1. Disminuir PIP, tambin puede ocasionar aumento en la pCO2
2. Disminuir la FiO2
3. Disminuir el PEEP
4. Disminuir el tiempo inspiratorio, esta maniobra habitualmente no se usa de
forma cotidiana para modificar la hiperoxemia.
Hipoventilacin alveolar (Acidosis respiratoria aguda)
1. Aumentar el PIP, esta medida habitualmente tambin mejorar la pO2
2. Aumentar la frecuencia del respirador, frecuencias muy elevadas
ocasionarn atrapamiento areo y mayor acumulacin de CO2.
3. Aumentar la relacin inspiracin espiracin sin modificar el tiempo
espiratorio, esta maniobra habitualmente se deba en casos en los que el paciente
esta formando Auto PEEP.
Hiperventilacin Alveolar (Alcalosis respiratoria aguda)
1. Disminuir la PIP, esto puede condicionar disminucin de la pO2.
2. Disminucin de la frecuencia respiratoria.
Bibliografa
Ashfaq, Hasan MD. Undestanding Mechanical Ventilation. Springer. Second Edition .
2010.
Bradley P. Fuhrman, MD, FCCM. Pediatric Critical Care. El Sevier. Fourth Edition.
2011
Chatburn RL, editor. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the
theory and application of mechanical ventilators. Cleveland Heights: Mandu Press Ltd.;
2003
David G Nichols. Rogers Texbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer. Fourth
Edition 2011
Ferragut Reina. Ventilacin Mecnica en Pediatra. An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-
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Modalidades de Ventilacin
En trminos prcticos podemos dividir en tres grupos:
1. Modos asistidos: CPAP, SIMV por presin y por volumen, Presin Soporte.
2. Modos controlados: ventilacin controlada por presin y ventilacin controlada
por volumen.
3. Ventilacin de alta frecuencia
Durante el desarrollo del blog hablaremos de algunas caractersticas de estos modos de
ventilacin que son los ms frecuentes pero no los nicos de forma especial
describiremos tambin la modalidad de APRV (Ventilacin por Liberacin de Presin
de la Va Area) y el modo Bi Level Presure.
Ventilacin mecnica controlada (VMC)
El ventilador suministra al nio la ventilacin totalmente, mediante la programacin de
parmetros de ventilacin mecnica: presin o volumen, PEEP, FiO2, tiempo
inspiratorio, relacin inspiracin espiracin y frecuencia respiratoria.
Indicaciones
Pacientes que requieren sedacin continua profunda por patologas neurolgicas que
cursen con hipertensin intracraneal o edema cerebral, pacientes peditricos en estado
de coma inducido o de otro origen, patologa pulmonar que requiera de parmetros
elevados con riesgo elevado de barotrauma, inestabilidad hemodinmica grave por
ejemplo en choque sptico refractario al manejo de lquidos y aminas.
Ventajas
1. El ventilador realiza todo el ciclo respiratorio por lo que el paciente ahora
energa.
2. Asegura una adecuada ventilacin y oxigenacin al ser controladas todas las
variables.
Desventajas
1. No permite las respiraciones espontneas del paciente ocasionando deterior de la
musculatura respiratoria como el diafragma y el resto de los msculos
accesorios.
2. Puede producir incremento de la presin transtorcica al usar PEEP elevados lo
que ocasiona una disminucin del retorno venoso sistmico al incrementar la
postcarga del ventrculo derecho.
3. Indirectamente cuando el nivel de PEEP es elevado (la literatura consultada
sealada cambios hemodinmicos a partir de un PEEP de 8 10) por el
fenmeno conocido como interdependencia ventricular ocasiona disminucin
del llenado ventricular izquierdo disminuyendo el gasto cardiaco.
4. Requiere de sedacin profunda, analgesia opioide y en ocasiones de relajante
neuromuscular sobretodo cuando se usan parmetros muy elevado con riesgo de
barotrauma.
5. Si la VMC es prolongada puede ocurrir polineuropata y miopata del paciente
crtico, sobre todo si se asocia a esteroides.
Ventilacin Mecnica Asistida (VMA)
El ventilador provee de ayuda a la ventilacin espontnea del paciente siempre y
cuando su esfuerzo respiratorio sea ajustado adecuadamente a un disparador (trigger).
Indicaciones
El soporte de ventilacin por modos asistidos puede ser:
1. Total: cuando todas las respiraciones son mandatorias.
2. Parcial: permite intercalar ventilaciones espontneas, asociadas a las
respiraciones mandatorias obligadas ajustadas por la frecuencia del ventilador.
Este modalidad tiene dos usos, en la asistencia de la ventilacin mecnica
cuando deseamos que el paciente tenga respiraciones espontneas y solo se
requiera apoyo a las mismas siempre asegurando ventilaciones obligatorias para
evitar fatiga y consumo de oxgeno y tambin como modo de destete
ventilatorio.
Ventajas
1. El ventilador asegura unas ventilaciones controladas y entre ellas permite
respirar espontneamente al paciente, lo cual facilita la retirada de la VM.
2. Disminuye el riesgo de barotrauma. Ya que el ser presentar ventilaciones
espontneas reduce la presin pico y porque las respiraciones espontneas
disminuyen tambin la presin media de las vas areas.
3. Las respiraciones espontneas reducen la presin pico y la presin media de la
va area por lo que el riesgo de barotrauma es menor.
4. Las respiraciones espontneas disminuyen la presin transtorcica y con esto el
retorno venoso mejora, disminuye la postcarga del ventrculo derecho y con esto
el gasto cardiaco global lo que permite una mayor estabilidad hemodinmica.
5. Evita el deterioro de la musculatura respiratoria, principalmente del diafragma
facilitando el destete ventilatorio.
6. La sincronizacin mejora la adaptacin del paciente al ventilador.
Desventajas
1. Puede surgir hiperventilacin si la sensibilidad es menor en comparacin al
mayor esfuerzo del paciente, esto ocasionara el fenmeno conocido como
autociclado.
2. Si la sensibilidad es muy elevada y el nio no se beneficia con las respiraciones
de apoyo y el ajuste de la frecuencia respiratoria obligada es muy bajo, puede
condicionar hipoventilacin alveolar.
3. Aunque sea una ventilacin asistida el paciente debe estar con sedacin a nivel
de ansiolisis y analgesia opioide adecuada.
Bibliografa
Ashfaq, Hasan MD. Undestanding Mechanical Ventilation. Springer. Second Edition .
2010.
Bradley P. Fuhrman, MD, FCCM. Pediatric Critical Care. El Sevier. Fourth Edition.
2011
Chatburn RL, editor. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the
theory and application of mechanical ventilators. Cleveland Heights: Mandu Press Ltd.;
2003
David G Nichols. Rogers Texbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer. Fourth
Edition 2011
Herce Cid. Ventilacin Mecnica en Pediatra. An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81
Ferragut, Reyna. Modalidades de Ventilacin Mecnica en Pediatra. An Pediatr (Barc)
2003;59(1):82 -102