INTERROGATORIO CABEZA

Forma y proporciones cabeza:

-Braquicefalo: predominio del eje transversal sobre el longitudinal. IC
+79
-Dolicocefalo: predominio del eje longitudinal sobre el transversal.IC -75
-Normocefalo:Indice ceflico normal. Entre 75 y 79
-Microcefalia: cuando el craneo es anormalmente pequeo.
-Macrocefalia: cuando el crneo es anormalmente grande. (hidrocefalia,
osteitis deformante, acromegalia, raquitismo)

Facies segn expresin y configuracin:
-Dolorosa:
-Ansionsa:
-Vultuosa: Inyectacin conjuntival, amplia, edematosa en parpados.
-Adenoidea: Determina respiracin bucal, por obstruccin nasal.
-Esclerodermica: Por infiltracin de la piel por fibrosis. Rigidez, dificultad
para abrir la boca o sonreir.
-Hipocratica: Nariz afilada, ojos hundidos, frente arrugada, coloracin
verdosa, negra, livida o plomiza. Cuadros septicemicos.
-Lunar: Luna llena. Redonda. Piel delgada, roja violcea. Posibilidad de
telangiectasias o hirsurtismo. En S. Cushing.
-Cretina: Redonda, inexpresiva,piel gruesa yarrugada. Lengua
engrosada. Insuficiencia congenita tiroidea.
-Acromegalia: Agrandamiento, rasgos toscos en pmulos, arcos
superciliares, mandibula saliente (prognatismo). Macroglosia.
-Hipertiroidea: Exoftalmos. Mirada fija, ansionsa.
-Asimetra: Paralisis facial periferica: rasgos desviados al lado contrario
de la parlisis. Lagoftalmos, epifora, signo de Bell. Paralisis facial central:
como en S.Horner, ptosis, enoftalmos, miosis, sequedad del lado
paralizado, epifora.
-Parkinsoniana: Fija. Inexpresiva. Cutis graso.
-Miastnica: Preudoptosis palpebral. Mirada fija. Miastenia Gravis.
-Tetnica: risa sardnica. Rigidez y dureza. Ttanos. Contractura del
facial.
-Monglica: cara redonda, hendiduras palpebrales oblicuas. Epicanto.
Hipertelorismo.Retraso, enrojecimiento de pmulos y nariz (cara de
Clown)
-Leonina: engrosamiento de la cara, aspecto grotesco, cada de las
cejas. (Lepra)
-Gerodrmica: Caracterstica de edad avanzada. Piel rugosa, seca,
plida. Cada del pelo. Se encuentra en hipogonadismo.
-Mixedematosa: cara abotagada.Piel gruesa y plida. Edema palpebral.
Engrosamiento de nariz y labios.Se encuentra en el mixedema,

Facies segn coloracin:
-Robicunda o eritsica:coloracin rosada-rojiza.
-Plida: desaparicin del sonrosado de la cara.
-Ciantica: Coloracin violcea en zonas prominentes.
-Inctercia: Coloracin amarilla.
-Melanodrmica: Coloracin parda o negra de la cara por acumulacin
patolgica de melanina. (Ej, raza negra, enf Addison, hemacromatisis,
etc)
-Nefrtica: plida y terrosa.

ALOPECIA: prdida anormal de pelo. Prdida parcial de la cola de
las cejas causas: hipotiroidismo y sfilis.
HIPERTRICOSIS: aumento del pelo y vello corporal de distribucin
normal sin cambios en caracteres sexuales.
HIRSUTISMO: distribucin pelosa masculina en la mujer.
VIRILISMO: distribucin pilosa masculina con caracteres sexuales
masculinos en la mujer (hipertrofia del cltoris, desarrollo ms, voz
ronca)

CEFALEA:
De origen EXTRACRANEAL: principalmente debidas a alteraciones del
tipo vascular. Entre ellas tenemos: Migraa, cefalea tensional y en
racimos. En pacientes con HTA puede haber cefalea occipital matutina,
que desaparece en el transcurso del da. Puede ser causado por
traumatismos en bveda craneana.

Preguntas: Se ha cado? Se golpe la cabeza? A recibido un golpe en la
cabeza? Le duele al tocarse la cabeza? En caso de ardor: Estuvo mucho
tiempo bajo el sol? Se ha pintado el pelo ltimamente? Usted ve bien?
Usa lentes? Tiene problemas con la vista?

NEURALGIA: Son dolores paroxsticos, violentos que siguen el
trayecto de un nv. Perifrico. Las principales neuralgias
observadas en cabeza o cara son: neuralgia del trigmino
(caracterizada por: dolor agudo muy intenso, paroxstico, que
ocurre en una o todas las ramas del trigmino, segundos de
duracin. Puede aparecer varias veces al ao en perodos de dias
a semanas. Se desencadena al hablar, afeitarse, masticar, lavarse
la cara, cepillarse los dientes) y del glosofarngeo (caractersticas
similares a la neuralgia del trigmino, pero desencadenada
habitualmente por la deglucin y ubicacin a nivel de faringe.
Puede provocar paro cardaco sinusal)

DOLOR ORBITARIO: Causado por traumatismos o procesos
inflamatorios.
-Blefaritis: borde libre del prpado est infectado.
-Epifora: lagrimeo
-Orzuelo: inflamacin de gland. Sebcea o folculo piloso.
-Chalazin: inflamacin de gland. De Meibomio
-Dacriocistitis: inflamacin de saco lagrimal.
-Blefaropasmo:
-Fotofobia:
-Iritis: inflamacin del iris.
-Ciclitis: inflamacin del cuerpo ciliar.
-Iridoclicitis: inflamacin de ambos.
-Glaucoma: es uno de los dolores ms agudos que llevan con frecuencia
a pacientes a la emergencia. Aumento de presin intraocular, puede
causar ceguera.
-Ambliopa: disminucin de la visin.
-Amaurosis: prdida de la visin.
-Escotoma: ceguera parcial en ciertas zonas.
-Diplopa: visin doble
-Discromatopsia: alteracin en la apreciacin de los colores.
-Conjuntivitis: inflamacin de la conjuntiva
-Problemas de refraccin ocular: miopa, hipermetropa, astigmatismo.

Preguntas: Usted ve bien? Siente que disminuye la visin? Ve mucha
televisin? Usa lentes? Tiene problema para identificar colores?

DOLORES NASALES: A veces se propagan a rbita. Debido con
frecuencia a sinusitis, inflamacin de la mucosa de la nariz.
Aparecen junto a cuadros virales.
-Rinitis: Inflamacin de mucosa.
-Atrofia
-Cauterizacin por inhalantes quimicos.
-Cocana
-Procesos neurolgicos perifricos (bulbo olfatorio, participacin del
cuerpo calloso)
-Rinorrea: salida de lquido por orificios nasales.

OTALGIA: Sntoma predominante en procesos inflamatorios
(otitis), inicio brusco o paulatino. Precedido por catarro, hipoacusia.
Dolor puede irradiarse a zona mastoidea (mastoiditis).
-Otorrea: salida de lquido por conducto auditivo externo
-Otorragia: salida de sangre por conducto auditivo externo

GLOSALGIA: dolor en la lengua. Puede manifestarse
comoardor,puede ser intenso e impedir movimientos de la lengua y
se puede propagar a odo y a las fauces.
-Tenesmo lingual: sensacin falsa de cuerpo extrao en la punta de la
lengua.
-Sialorrea: aumento de secrecin salival.
-Ptialismo: salida de la boca de la saliva segregada en exceso.
-Sialofagia: deglucin continuada de saliva
-Halitosis: mal aliento.Puede depender de varios factores: mala higiene,
procesos inflamatorios, infecciones.
-Trismo: dificultad para abrir la boca, por no poder separar arcadas
dentarias

ODINOFAGIA: Dolor producido al deglutir. Por causas
inflamatorias o neoplsicas.

DOLOR DE GARGANTA: acompaa anginas o procesos
inflamatorios. Tenesmo faringeo es la sensacin de bolo
alimenticio inexistente. Disfagia: es la dificultad para progresin del
bolo alimenticio por alteraciones motoras o neurolgicas (parlisis
de la lengua)

DOLOR PAROTIDEO: Puede ser causado por procesos en la
glndula partida (parotiditis). Se propaga a odo y fauces.
Concomitante: trismo.

DOLOR SUBMAXILAR: Al abrir la boca y flexionar la cabeza.

DOLOR LARINGEO: regin profunda de la garganta, se propaga a
odo y lengua. Intensidad variable.

MAREO: Sensacin de desvanecimiento, debilidad o impotencia
muscular. Acompaado usualmente por complejo sintomtico
como: nuseas y/o vmito, disminucin de la agudeza visual, etc.
Causas: disminucin de irrigacin sangunea a corteza cerebral
por: hipoglicemia, HTA, ictus, tumores, bloqueos AV, anemia,
hiperglicemia, shock hipovolmico, etc.


SINCOPE: Es un grado mayor de mareo, donde hay prdida
brusca, de poco tiempo y recidivante de la consciencia. Puede
haber una etapa de presncope, caracterizada por mareo,
obnubilacin visual, debilidad ms. Con sintomatologa vegetativa:
palidez, tanspiracin, molestia epigstrica, nuseas, acufenos. En
algunos pacientes se presentan convulsiones y relajacin de
esfnteres.
-Sncope vagovagal, vasodepresor agudo: el ms comn.
Desencadenado por cansancio, emociones, dolor,calor, vista de sangre.
Precedido por malestar, palidez, hipotensin, bradicardia, diaforesis y
nuseas.
-Por Hipotensin Ortosttica: Manifestado en la tansicin de la posicin
debbito a bidepestacin.
-Por falla cardaca
-Hipoglicmico


PERDIDA DEL CONOCIMIENTO PROGRESIVA:
-Confusin: Trastorno cognitivo, incapacidad de pensar de manera y
rapidez habitual, escasa atencin y memoria. Pensamiento incoherente.
Ligera somnoliencia. Perodos de irritabilidad y excitabilidad.
-Somnolencia, letargo o sopor: Si la alteracin progresa, se llega a
este estado de obnubilacin. El paciente se halla semidormido,
movimientos ante estmulos dolorosos, rpido despertar. Incapaz de
obedecer rdenes, pocas palabras, no sabe que ocurre alrededor. En
ciertos casos, incontinencia de esfnteres.
-Estupor: Estadio siguiente, actividad mental y fsica reducidas al
mnimo. Despierta slo ante estmulos vigorosos o repetitivos.
Respuestas incoherentes.
-Coma:Incapaz de sentir o desperarse. En ciertos casos no hay
respuestas primitivas al dolor o reflejos pupilar o farngeo. Si progresa
llega a muerte cerebral, donde no hay actividad en corteza.

Puede tener causas traumticas o neurolgicas (lesiones), metablicas
(hipoglicemia, hipoxemia, hiponatremia, mixedema), txicas (endgenas:
cuerpos cetnicos, amonio, exognas: alcohol, frmacos) o cambios
fsicos: hipotermia o hipetermia.

VERTIGO: sensacin subjetiva de desplazamiento o movimiento
ya sea del propio cuerpo, o de cuerpos alrededor de l. Alucinacin
del movimiento. Generalmente causado por problemas de origen
vestibular o cerebeloso.

DATOS IMPORTANTES: ES IMPORTANTE DURANTE
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO, LA PRESENTACION DEL
VERTIGO O MAREO, PORLO GENERAL DEL TIPO EPISODICO SE
DEBE A CAMBIOS DE POSICION, RUIDOS, EJERCICIO, VIAJES,
ALCOHOL, ANSIEDAD O ESTRS, ANTECEDENTES
OTOLOGICOS SON IMPORTANTES, AL IGUAL QUE EL CONSUMO
DE CIERTOS FARMACOS. IMPORTANTE ANTECEDENTES DE:
EPILEPSIA, HIPOACUCIAS.

Posibles preguntas: desencadenantes? Agravantes? Sntomas
auditivos o vegetativos concomitantes?

DISNEA: sensacin consciente de la necesidad de respirar,
funcin que en condiciones normales se cumple de manera
inconsciente y automtica.Falta de aire, sed de aire Demanda
respiratoria no puede ser satisfecha.
-Disnea de esfuerzo: por afecciones cardacas. Aumenta demanda
metablica y trabajo del corazn por esfuerzo muscular o tensin
emocional.
-Disnea de reposo: presente durante reposo fsico y mental.
-Disnea continua: Permanente.
-Disnea paroxstica: Episdica y brusca.


Pares craneales.


Par: Olfatorio.

- Anosmia: perdida completa de la funcin olfatoria. Puede ser por
causa local (deterioro de la mucosa olfatoria rinitis-) o centrales
(SNC, unilateral por tumores de la hipfisis o lbulo frontal y
fracturas del crneo.)
- Hiposmia: disminucin de la funcin olfatoria, con aumento del
umbral. Se necesitan estmulos ms fuertes.
- Hiperosmia: exageracin de la funcin olfatoria.
- Parosmia: percepcin de olores distintos a los reales. (Ver
cacosmia)
- Cacosmia: Variante de la parosmia. Percepcin de olores
desagradables. (Estados psicticos, tumores o epilepsia- del
lbulo temporal).

II par: Nervio ptico.

Agudeza visual:

- Visin cuenta dedos: el paciente distingue la mano y sus partes.
Puede contar los dedos.
- Visin bulto: el paciente ve una masa amorfa. Incapaz de contar
los dedos.
- Visin Luz: el individuo solo percibe un haz luminoso.
- Amaurosis: Ceguera total. Generalmente producida por lesin del
nervio ptico.
- Presbicia: perdida de la capacidad de acomodacin del Cristalino.
Perdida de la visin cercana. Dificultad para leer.

Campimetra:

- Hemianopsias. Perdida de la mitad del campo visual. Siempre de
forma bilateral

Homnima: Cuando corresponde a lados homnimos
(ambos derechos o ambos izquierdos). Producida por lesin
retroquiasmatica, por accidentes cerebro vasculares o
tumores. Desucacin.
Heternima: se produce en lados contrarios, bitemporales o
binasales. Cuando la hemianopsia es bitemporal, la lesin es
en el quiasma (tumor en la hipfisis), y cuando es binasal la
lesin es periquiasmatica (calcificaciones de la arteria
cartida interna).
Altitudinales: se sitan por encima o por debajo del
meridiano horizontal del campo visual.

- Cuadrantanopsias: cuando comprometen un cuadrante del
campo visual ( cuadrantopsia temporal superior).
- Escotomas: manchas dentro del campo visual. Por falta de
percepcin de una porcin de la retina o coroides lesionadas.

Visin de los colores.

- Discromatopsia: alteracin de la visin de los colores. Ceguera a
uno o ms colores.
- Daltonismo: discromatopsia para el rojo y verde.
- Acromatopsia: cuando se visualizan los objetos sin color (lesin
occipital).
- Metacromatopsia: cuando se ven los objetos de un color distinto
al real.
- Monocromatopsia: cuando se ve todo de un mismo color
(Amarillo xantopsia-)
- Agnosia cromtica: trastorno en la identificacin de los colores-
por lesin del lbulo occipital subdominante.

Examen de fondo de ojo.

- Edema de papila: papila congestiva, de bordes levantados, se
acompaa de prdida de la agudeza visual y compromiso uni o
bilateral (papilitis).Si la inflamacin afecta al nervio ptico neuritis
ptica retrobulbar- no se produce edema papilar. Otras causas de
edema son la hipertensin arterial maligna y la encefalopata
hipertensiva. La ausencia de pulso de las grandes venas es signo
precoz de una hipertensin endocraneana.
- Atrofia de papila: Papila plida, sin bordes netos, disminucin de
los capilares, perdida de la agudeza visual. Por degeneracin del
nervio ptico

Retinianas:

- Hemorragias: las hemorragias preretinianas son frecuentes en
hipertensin arterial, diabetes, y discrasias sanguineas. Las
hemorragias retinianas superficiales se ven en hipertensin arterial
y endocraneana, endocarditis, discracias sanguneas. En forma de
llamas de vela. Las hemorragias profundas son puntiformes,
redondeadas, muy numerosas, tpicas de diabetes Mellitus. Los
micro aneurismas se ven como puntos hemorrgicos muy tenues y
son propios de la diabetes Mellitus.
- Exudados: los hay algodonosos y duros, se ven en hipertensin,
diabetes y enfermedades del tejido conectivo.
- Coriorrentinitis: lesiones como parches blanco amarillentos de
aspecto algodonoso, de mrgenes borrosos. En toxoplasma.
III par, motor ocular comn. IV par, pattico. VI par, motor ocular
externo.

- Diplopa: visin doble (por alteracin de alguno de los msculos
oculomotores).
- Estrabismo: desviacin de uno o ambos globos oculares, estando
la cabeza derecha. Por ruptura del paralelismo de los ejes
oculares.
NOTA: Lesiones supranucleares no rompen el eje ptico y por tanto no
producen estrabismo.
- Oftalmoplejias: parlisis oculares. Pueden ser internas, solo la
pupila, externas msculos extra oculares-. O completas, ambas.
- Nigtasmo: movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rtmico y
repetitivo, de los ojos. En general expresa una patologa.

Nigtasmo congnito: bilateral, horizontal, y perpendicular.
Su intensidad aumenta con la fijacin ocular y disminuye con
la oclusin palpebral. No se relaciona con deterioro de la
funcin visual.
Nigtasmo optocinetico: respuesta normal provocada al
solicitarle al paciente que mire a un tambor con barras claras
y oscuras alternadas, que se desplaza en un sentido a una
velocidad uniforme.
Nigtasmo vestibular: es en resorte. Es unidireccional,
horizontal o rotatorio.
Nigtasmo cerebeloso: bidireccional, se incrementa cuando
se dirige la mirada al lado del hemisferio daado.

- Opsoclonus: presencia de movimientos oculares conjugados
multidireccionales, sin intervalos intersacdicos, generalmente
espontneos. Se asocia con mioclonias ceflicas o de las
extremidades, y est presente en lesiones troncales y cerebelosas.
- Mioclonia ocular: es un movimiento rtmico, pendular, vertical. Se
deben a alteraciones de la conexin con el ncleo dentado, el
ncleo rojo contra lateral, y el ncleo olivar inferior.
- Flutter o aleteo ocular: movimiento en el plano horizontal, de ida
y vuelta, sin espacio intersacdico, se observa en enfermedades
cerebelosas.
- Bobbing ocular: movimientos oculares espontneos, conjugados,
en el plano vertical, descenso rpido y retorno lento. Asociados
con parlisis de los movimientos horizontales. En hidrocefalia,
encefalopatas metablicas.

Parlisis del III par: puede ser completa o incompleta, en la primera se
observa ptosis palpebral, desviacin del globo ocular hacia abajo y
afuera, midriasis, y ausencia de reflejos pupilares. Estrabismo y diplopa.
Lesiones supranucleares mantienen el eje NO producen estrabismo.
Lesiones nucleares e infranucleares si producen estrabismo y
diplopa (parlisis de los msculos extra oculares).

Parlisis del IV par: poco frecuente. Congnita o adquirida de origen
traumtico-. Condiciona una inclinacin de la cabeza al lado opuesto del
musculo paralizado.
Parlisis del VI par. El globo ocular se desva hacia adentro y resulta
imposible llevarlo hacia afuera. Puede deberse a una neuropata o a
causas tumorales-vasculares.

Motilidad ocular intrnseca.

- Miosis: contraccin, parasimptico. (<2mm, miotica). Se observa
en meningitis, uremia, y intoxicacin por opiceos.
- Midriasis: dilatacin, simptico. (>4mm, midriatica). Se observa en
el botulismo, lesiones vasculares, traumticas o tumorales a nivel
del acueducto del Silvio. Por intoxicacin por cocana,
anticolinergicos, anfetaminas o glutemidas. Suele ser unilateral por
lesin del III par, por malformaciones vasculares.
- Anisocoria: desigualdad en el tamao de las pupilas.
- Hippus: contracciones y dilataciones fsicas visibles- de la
pupila.
- Discoria: irregularidad en el contorno pupilar. Se debe a causas
oftalmolgicas.

Reflejos:

- Fotomotor: Se estimula la pupila con luz, y se debe observar
miosis. | Ausencia en neuritis ptica y parlisis completa del III par.
- Consensual: se estimula una pupila, y se debe observar la
respuesta en la opuesta. | Ausencia: cuando hay arreflexia del
Fotomotor en forma bilateral, ocurre lo mismo con el consensual.
- De acomodacin y convergencia: se le solicita al paciente que
mire a un punto lejano, para luego dirigir la mirada al dedo ndice
del examinador colocado a 30cm, se observara miosis y
convergencia de los globos oculares.

V par. Trigmino:

- Reflejo corneano: se produce al tocar la cornea con un hisopo
con algodn, se produce un parpadeo rpido bilateral. (cierre de
ambos parpados).
- Reflejo estornutatorio: al estimular la fosa nasal con algodn se
produce un estornudo.
- Reflejo maseterino: la percusin del mentn con la boca abierta
produce elevacin de la mandbula.
- Reflejo glabelar: se percute a nivel frontal, sobre la lnea media,
se produce la oclusin palpebral bilateral.
- Reflejo superciliar: se percute la arcada superciliar, se produce la
oclusin palpebral homolateral.

Neuralgia del trigmino: se caracteriza por dolores lancinantes, sbitos,
de corta duracin, en los sitios de distribucin del nervio.
Desencadenados por la masticacin. En la mayora de los casos es
idioptico.

VII par. Nervio Facial.

- Parlisis facial central: por lesin del haz corticobulbar. Se
observa parlisis de la mitad inferior de la cara, con relativa
integridad de la mitad superior de la misma. El paciente presenta
borramiento del surco nasogeniano homolateral, con desviacin de
la comisura bucal hacia el lado opuesto. SIEMPRE es contra-
lateral a la lesin. Producida por lesiones vasculares, tumores
primarios o secundarios, infecciones.
- Parlisis fcil perifrica: por la lesin del ncleo o de cualquier
parte de su trayecto perifrico. La parlisis perifrica es SIEMPRE
homolateral a la lesin y compromete tanto el sector superior
como el inferior con igual intensidad. Presenta aplanamiento de las
arrugas frontales, descenso de la ceja, imposibilidad de ocluir el
parpado, epifora o lagrimeo. Cuando se le pide que cierre el
parpado, el globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba
(Signo de bell). Si se le solicita que dirija la mirada hacia arriba, el
ojo del lado paralizado excursiona mas que el contra-lateral (signo
del negro).
- Espasmo hemifacial: contracciones rpidas limitadas a un
determinado musculo, o grupos musculares, como el orbicular de
los parpados.

VIII par. Nervio auditivo.

- Hipoacusia: reduccin de la audicin.
- Anacusia: ausencia de audicin. Sordera.
- Hipoacusia de conduccin: la producida por el compromiso del
odio externo y/o medio.
- Hipoacusia de percepcin: alteracin del odio interno, o nervio
coclear.
- Vrtigo: sensacin de giro o alucinacin de movimiento. (objetivo
cuando percibe a los objetos y subjetivo cuando se percibe al
sujeto).
- Mareo: sensacin displacentera de desbalance.
- Hipoexcitabilidad (destruccin por laberintitis crnica): en la
hipoexcitabilidad del lado derecho se produce un vrtigo constante,
desviacin de la mirada hacia la derecha, Nigtasmo hacia la
izquierda, cada hacia la derecha y estimulacin calrica del lado
afectado no produce respuesta.
- Hiperexcitabilidad: (laberintitis aguda). En la del lado derecho se
produce desviacin de la mirada hacia la izquierda, Nigtasmo
horizontal hacia la derecha, cada hacia la izquierda y estimulacin
calrica exagera la respuesta.
En el compromiso de los ncleos vestibulares el vrtigo no se relaciona
con la direccin de la mirada, los brazos a un lado y el cuerpo a otro, el
Nigtasmo es vertical.

IX par. Glosofaringueo.

- Disfagia farngea: al darle de tomar agua al paciente, hay salida
de lquido por las fosas nasales con tos y sofocacin.
- Neuralgia del glosofarngeo: se caracteriza por un dolor
lancinante, con irradiacin hacia la cara lateral del cuello y al odo.
Desencadenado por la deglucin. Con frecuencia idioptico.

X par. Nervio Vago:

- Signo de la cortina: es la cada del velo del paladar y la vula
hacia el lado afectado. Cuando el paciente pronuncia aaa el
paladar se eleva hacia el lado contra-lateral que est sano.
- Signo de la manzana de Adn. La ausencia de deglucin con
movimiento incompleto y dificultoso con tos y sofocacin sugieren
alteracin del nervio.

XII par. Nervio Hipogloso.

En las lesiones supranucleares bilaterales no se observa ni atrofia ni
fasciculaciones. En las lesiones unilaterales la lengua suele desviarse
hacia el lado del hemicuerpo paralizado.
Cuando es a nivel nuclear, el trastorno suele ser bilateral, con atrofia y
fasciculaciones.