(ver tambin Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edicin, Captulo 227) Definicin Insuficiencia Cardiaca (IC) Una anormalidad de la estructura cardiaca o funcin que impide que el corazn expulse o llene, causando disnea, fatiga, debilidad y la congestin circulatoria.
Crnica IC Insuficiencia cardiaca que se desarrolla o progresa lentamente y en el que la congestin vascular es comn, pero la presin arterial se mantiene bien durante mucho tiempo.
Refractario IC Respuesta inadecuada al tratamiento habitual
Formas de IC Insuficiencia sistlica versus insuficiencia diastlica Insuficiencia sistlica: incapacidad del ventrculo de contraerse normalmente, con sntomas insuficientes que resultan de gasto cardaco. Insuficiencia diastlica: incapacidad del ventrculo para relajarse y llenarse correctamente, sin experimentar los sntomas de las presiones elevadas de llenado. Fraccin de eyeccin > 50% Insuficiencia sistlica y diastlica coexisten en la mayora de pacientes con IC.
Bajo rendimiento en comparacin con alta potencia IC Bajo rendimiento IC: Salida en reposo < 2.2 l/min por m2 (lmite inferior de la normalidad) y no logra aumentar normalmente con el esfuerzo. visto despus de un infarto de miocardio (IM), la hipertensin, la miocardiopata dilatada y la enfermedad valvular o pericrdica algunas veces acompaada de vasodilatacin y extremidades calientes Alto rendimiento IC: salida > 3.5 L/min por m2 o arriba del lmite normal (antes de desarrollarse la IC) se observa en hipertiroidismo, anemia, embarazo, fistulas arteriovenosas, beriberi, y enfermedades de Paget's usualmente con enfermedad cardaca subyacente
Unilateral izquierda contra el lado derecho IC Unilateral izquierda: ventrculo izquierdo es hemodinmicamente sobrecargado y/o debilitado, lo que resulta en congestin pulmonar (disnea, ortopnea) Lado derecho IC: anormalidad que afecta principalmente el ventrculo derecho, lo que resulta en edema, hepatomegalia congestiva y distensin venosa sistmica.
Todo tipo de IC En los USA Afecta 4.5 millones de pacientes Cerca de 0.5 millones de nuevos casos anualmente 1 milln de admisiones en el hospital anualmente >50,000 muertes anuales Incremento en la prevalencia e incidencia en Norteamrica y Europa Ms comn en personas ancianas IC Distolica Ms comn en mujeres que en hombres Ver a especialista en hipertensin para ancianas y ancianos
Factores de riesgo Hipertensin Enfermedad coronaria en arteria Diabetes mellitus Cardiomiopata dilatada o hipertrpica Enfermedad valvular del corazn Cardiotoxinas Etiologa ventrculos responden a la sobrecarga hemodinmica crnica con el desarrollo de la hipertrofia sobrecarga de presin crnica conduce al desarrollo de la hipertrofia ventricular concntrica - Radio entre el espesor de la pared y que aumenta el tamao de la cavidad ventricular cuando se requiere volumen sistlico elevado para prolongar perodos (por ejemplo, insuficiencia valvular, estados de alto rendimiento), se dilata el ventrculo y desarrolla hipertrofia excntrica - relacin entre el espesor de pared y dimetro de la cavidad ventricular sigue siendo relativamente constante tanto en la hipertrofia excntrica y hipertrofia concntrica, tensin de la pared IC mantuvo inicialmente, luego aceler la funcin cardaca puede permanecer estable durante aos; Inicialmente, la progresin de la IC suele ser lento, y luego se acelera. deterioro final de la funcin miocrdica (como MI) conduce a la IC. el ventrculo se dilata, y la relacin entre el espesor de la pared y tamao de la cavidad disminuye, hay aumento de la tensin en el miocardio. el ventrculo se remodela tomando forma esfrica, aumentando an ms las tensiones en la pared y, a veces causando regurgitacin mitral, lo que puede iniciar un crculo vicioso. sistemas neurohormonales endgenos se activan, y citoquinas parece estar implicada.
Sntomas y signos Sntomas disnea con el esfuerzo (temprana) o en reposo (tarde) ortopnea Para la dispnea; hay alivio al sentarse derecho o usando varias almohadas
Disnea paroxstica nocturna Los ataques de dificultad respiratoria grave y la tos en la noche; suele despertar al paciente La tos y sibilancias a menudo persisten incluso al sentarse en posicin erguida. Asma cardiaca: disnea nocturna, sibilancias y tos debida a broncoespasmo Fatiga y debilidad Los sntomas abdominales Anorexia Nusea Dolor abdominal y plenitud Sntomas cerebrales Estado mental alterado debido a la reduccin de la perfusin cerebral Confusin Dificultad para concentrarse Deterioro de la memoria Dolor de cabeza Insomnio Ansiedad. La nicturia
Los hallazgos fsicos Estertores pulmonares con o sin sibilancias espiratorio Edema de las extremidades inferiores Hidrotrax (derrame pleural) Asertes Ms comn en la pericarditis constrictiva y enfermedad de la vlvula tricspide. Hepatomegalia congestiva Reflujo abdominojugular positiva. distensin venosa yugular cardiaco de tercer y cuarto: a menudo presentes, pero no especfica Presin arterial diastlica elevada Depresin Disfuncin Sexual Comprobaciones finales / IC severa
Pulso alternante Ritmo regular con aIternado en la fuerza de los pulsos perifricos La enfermedad ms comn en la miocardiopata, hipertensin, e isqumica del corazn o disminucin de la presin Ictericia Decrecimiento de la Diuresis La caquexia cardiaca
Diagnstico diferencial Enfermedad pulmonar con enfermedad pulmonar obstructiva disnea Enfermedad difusa del parnquima pulmonar Enfermedad oclusiva vascular pulmonar Enfermedad de la pared torcica y msculo-respiratorias Asma cardaco: sibilancias secundaria a broncoespasmo que ocurren por la noche
Otras condiciones que conducen a edema perifrico Las venas varicosas, edema cclico, o efectos gravitacionales: no hipertensin venosa yugular Enfermedad renal: Pruebas anormales de la funcin renal, anlisis de orina Elevacin de la presin venosa es poco comn. La cirrosis heptica La ascitis Presin venosa yugular normal Reflujo abdominojugular Negativo
Actitud diagnstica Aproximacin al paciente Examen clnico detallado La ecocardiografa bidimensional con estudios de flujo Doppler Electrocardiograma (ECG) o una radiografa de trax El pptido natriurtico cerebral (BNP) de medicin. Criterios de Framingham para (diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva (ICC) Para establecer un diagnstico clnico de la ICC por estos criterios, por lo menos 1 principal y 2 Se requieren criterios menores. Los principales criterios de Disnea paroxstica nocturna Distensin de la vena del cuello Los estertores Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Galope S3 El aumento de la presin venosa Positivo reflujo hepatoyugular Criterios menores Edema Extramity Tos de Noche Disnea de esfuerzo Hepatomegalia El derrame pleural La capacidad vital reducida en un tercio de lo normal Taquicardia ( 120 latidos / min) Criterio de mayor o menor La prdida de peso 4,5 kg durante 5 das de tratamiento
Pruebas de laboratorio ECG Ayuda en la determinacin de la etiologa; por ejemplo anormales Q en edad MI, hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensin Medicin de BNP > 200 pg / mL es compatible con el diagnstico <40 pg / mL pocas veces visto en HF tiles en el diagnstico, el pronstico, y la terapia de seguimiento Ayuda a diferenciar entre causas cardacas y pulmonares de disnea
Anlisis de orina Albuminuria Alta gravedad especfica Nivel bajo de sodio La funcin renal Azotemia prerrenal Los electrolitos La hipocalemia de diurticos tiazdicos La hiperpotasemia de diurticos ahorradores de potasio Hiponatremia dilucional a finales de HF Pruebas de funcin heptica Las enzimas hepticas; frecuencia elevada Nivel de bilirrubina directa e indirecta elevada (hallazgo tardo)
Imgenes Ecocardiografa 2-dimensional con flujo Doppler Para determinar las causas subyacentes Para evaluar la gravedad de la sistlica ventricular y / o disfuncin diastlica, disfuncin valvular Preguntas de diagnstico si todas las cmaras cardacas estn en volmenes normales, tambin el acortamiento y espesor de pared La radiografa de trax Para detectar la congestin pulmonar y cardiomegalia
Procedimientos de Diagnstico ECG raramente normal en IC sistlica Clasificacin Etapa A En alto riesgo de HF, pero sin cardiopata estructural evidente o sntomas de IC Ejemplos Hipertensin Enfermedad de la arteria coronaria La diabetes mellitus Etapa B Cardiopata estructural sin sntomas de IC Ejemplos MI anterior Disfuncin sistlica ventricular izquierda, como en la hipertensin de larga data Enfermedad valvular asintomtica Dilatada, hipertrfica o la miocardiopata restrictiva Etapa C Enfermedad cardaca estructural con sntomas previos o actuales de HF Dificultad para respirar Fatiga Reduccin de la tolerancia al ejercicio
Etapa D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas Marcado sntomas en reposo a pesar de la terapia mdica mxima (por ejemplo, hospitalizaciones recurrentes o no puede ser dado de alta seguridad de alta sin previas intervenciones especializadas)
Enfoque del tratamiento La terapia recomendada, segn el estadio de la enfermedad Etapa A Tratar la hipertensin. Prescribir enzima convertidora de angiotensina (ACE) la inhibicin, especialmente en la hipertensin Dejar de fumar. Tratarse los trastornos de lpidos. Fomentar el ejercicio regular. Desalentar el consumo de alcohol y uso de drogas ilcitas.
Etapa B Todas las medidas de la fase A Aadir betabloqueante.
Etapa C Todas las medidas contempladas en las fases A y B Aadir diurtico. Agregar digital en la IC sistlica. Aadir spironalactone Restringir la sal en la dieta <2 g / d (eliminar los alimentos ricos en sal y la sal aadida en la cocina o en la mesa)
Etapa D Todas las medidas de las fases A, B y C La restriccin diettica de sal a <1 g / d Dispositivos de asistencia mecnica Trasplante de Corazn Continuas infusiones inotrpicas intravenosas para paliacin (no prolonga la vida) El cuidado
Tratamientos especficos Medidas generales Tratar la hipertensin. Tratar las alteraciones en los lpidos. Dejar de fumar. Desalentar el consumo de alcohol y uso de drogas ilcitas. Recomendar vacunas contra influenza y neumococo. Lograr un peso ptimo. Actividad
Ejercicio isotnico Regular compensada HF En moderadamente grave insuficiencia cardiaca crnica: descanso adicional en el fin de semana, las siestas programadas o perodos de descanso, evitar esfuerzo extenuante Evite las temperaturas extremas y fatigosos viajes.
Dieta Reducir el consumo de sodio (dieta normal contiene 6.10 g de sodio al da) El consumo puede reducirse a la mitad mediante la exclusin de los alimentos ricos en sal y la eliminacin de la sal de mesa. Puede ser reducido a una cuarta parte de las medidas anteriores y omitiendo la sal de cocina En la insuficiencia cardiaca severa: lmite a 1 g / d A finales del curso: a menudo, tanto de sodio y la ingesta de agua debe ser restringido.
Las tiazidas Indicaciones Utilice tiazidas solo en leve IC, Etapa C y en combinacin con otros diurticos a finales, HF Etapa C severa o Etapa D
Efectos secundarios La hipopotasemia La hiponatremia La alcalosis metablica Fatiga Letargo Reduccin de la excrecin de cido rico o hiperuricemia La tolerancia de la glucosa Erupciones La trombocitopenia Granulocitopenia Los agentes especficos Hidroclorotiazida Dosis: 25 mg / da y 25 mg cuatro veces al da La clortalidona Conveniente La mayora ampliamente utiliza tiazida de accin prolongada Dosis: 50-100 mg / d
Cadena de diurticos Indicaciones de los diurticos Todas las formas de IC, especialmente en pacientes con edema IC y pulmonar severa o refractaria Efectos secundarios La alcalosis metablica La hipopotasemia La hiperuricemia Hipergricemia Debilidad Nusea Mareo
Los agentes especficos Furosemida IV: dosis inicial de 20 mg (mximo, 80 mg) PO: dosis inicial, 20-40 mg 1-2 veces al da (mximo, 400 mg / d)
Burnetanide IV: dosis inicial, 0,5 mg (mximo, 2 mg) PO: Dosis inicial, 0,5-1,0 mg 1-2 veces al da (mximo, 10 mg / d) Torsemida IV: dosis inicial de 5 mg (mximo, 20 mg) PO: dosis inicial, 10 mg 1-2 veces al da (mximo, 200 mg / d)
Otros diurticos Metolazone Dosis: 2.5 mg 1-2 veces al da (mximo, 10 mg / d) Acciones e indicaciones similares a las tiazidas
La espironolactona Dosis: 12.5 a 25 mg / d; max: 25 mg dos veces al da El uso con diurticos Diurtico dbil, pero se ha demostrado prolongar la vida en la fase C HF
Efectos secundarios: La hiperpotasemia Nusea Epigastrio angustia Confusin mental Modorra La ginecomastia Erupciones eritematosas
Las contraindicaciones para los diurticos ahorradores de potasio El nivel de potasio> 5 mmol / L Vigilar el nivel de potasio. Insuficiencia renal Myponatremia
Inhibidores de la ECA Inhibidores de la ECA tienen un papel central en la prevencin y el tratamiento de la IC en todas las etapas. Contraindicaciones No debe usarse en pacientes hipotensos, embarazadas o posiblemente embarazadas
Efectos secundarios Tos Edema angioneurtico Leucopenia Los efectos teratognicos en el primer trimestre Los agentes especficos Maleato de enalapril Dosis inicial: 2.5 mg (mximo, 10 a 20 mg al da) Fosinopril sdico Dosis inicial: 5-10 mg / d (mximo, 40 mg / d) Lisinopril Dosis inicial: 2,5-5,0 mg / da (mximo, 20 a 40 mg / d) Clorhidrato de quinapril Dosis inicial: 10 mg al da (mximo, 40 mg al da) Ramipril Dosis inicial: 1.25 a 2.5 mg / da (mximo, 10 mg / d)
Bloqueadores de los receptores de angiotensina Las indicaciones para los bloqueadores del receptor de angiotensina - La intolerancia a los inhibidores de la ECA Agentes especficos Losartan - Dosis inicial, 25 mg una vez al da; orientar la dosis, 50 mg dos veces Valsarian - Dosis inicial, de 40 mg dos veces; dosis objetivo, 160 mg bid Candesartn Dosis inicial, 4 mg.qd, dosis diaria, 32 mg una vez al da
Los bloqueadores beta Las indicaciones para los bloqueadores beta; pacientes en estadio C IC Estabilizar primero con ACH Inhibidor, diurticos, digoxina Comenzar con dosis bajas. Valorar lentamente. Observar de cerca por hipotensin, bradicardia y empeoramiento de la IC.
Contraindicaciones Inestable IC Hipotensin Sobrecarga de lquidos graves Recepcin reciente de agentes inotrpicos intravenosa La bradicardia sinusal Bloqueo auriculoventricular Trastornos broncoespsticos 15% de los pacientes no puede tolerar bloqueo beta. 15% no puede tolerar la dosis objetivo. Bloqueo beta en dosis bajas es preferible a ninguna terapia.
Los agentes especficos Bisoprolol Dosis inicial, 1,25 mg / d (mximo, 10 mg / d) Carvedilol Dosis inicial, 3,125 mg bid (mximo, 25 a 50 mg al da) El metoprolol CR / XL Dosis inicial, 12.5-25 mg / d (mximo, 200 mg / d)
Digoxina Las indicaciones para la digoxina: IC Sistlica, complicada por el aleteo auricular, la fibrilacin y frecuencia ventricular rpida Especialmente til en este contexto IC sistlica y ritmo sinusal Reduce los sntomas de la IC y necesidad de hospitalizacin No mejora la supervivencia Poco o nada de valor en la IC en ritmo sinusal y las siguientes condiciones Cualquier forma de IC diastlica La miocardiopata hipertrfica Miocarditis Estenosis Nitral Pericarditis constrictiva crnica
Administracin oral: 0,50 mg/da durante 2-3 das, a continuacin, 0.125 mg cada dos das a 0,25 mg/d (mximo, 0,50 mg / d para evitar efectos txicos) Complicaciones: La intoxicacin digitlica - Grave y potencialmente mortal Los factores de riesgo La edad avanzada La hipopotasemia La hipomagnesemia La hipoxemia Insuficiencia renal Hipercalcemia IM agudo quinidina, verapamilo, amiodarona y terapia de propafenona Reducir a la mitad la dosis de digoxina cuando el paciente est recibiendo estos medicamentos.
Signos y sntomas Anorexia Nuseas y vmitos Las exacerbaciones de la IC Prdida de peso Caquexia Neuralgias La ginecomastia Visin Amarilla Delirio
Alteraciones ms frecuentes del ritmo cardiaco - Taquicardia auricular no paroxstica y / o bloqueo auriculoventricular variable de - Extrasstoles ventriculares, bigeminismo - La taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular raramente
Tratamiento Suspender el tratamiento con digoxina. Bloqueador de -adrenrgicos o lidocana Sustitucin oral de potasio (si hypokatemic) Fragmentos Fab de anticuerpos, digitlicos intactas purificadas (si amenaza la vida)
Otros vasodilatadores Indicaciones IC crnica con vasoconstriccin sistmica a pesar de la terapia con inhibidores de la ECA Los agentes especficos Dinitrato de isosorbida Dosis inicial, 10 mg tres veces al da todos los das (como mximo, 80 mg tres veces al da) Isosorbide sublingual Dosis: 2,5 mg, segn sea necesario o antes del ejercicio para disminuir la disnea o hidralazina Dosis inicial 25 mg tres veces al da (mximo, 150 mg cuatro veces al da)
Resincronizacin ventricular (marcapasos biventricular) Indicaciones: insuficiencia cardiaca crnica con una alteracin de la conduccin intraventricular (QRS> 120 ms) - Aumenta la fraccin de eyeccin - Aumenta la distancia caminada en 6 minutos - Mejora de la clase de la NYHA - Mejora de la calidad de vida y supervivencia - Necesidad de hospitalizacin y/o medicacin intravenosa para el empeoramiento de la IC si le sucede o no.
Gestin de las arritmias - Contracciones ventriculares prematuras y taquicardia ventricular asintomtica (VT) son comunes en la insuficiencia cardiaca avanzada. - La muerte sbita por fibrilacin ventricular causa la mitad de todas las muertes en la insuficiencia cardiaca avanzada.
El tratamiento de las arritmias - Correccin de las alteraciones de electrolitos y add-base (en especial hipopotasemia e intoxicacin por digital) - La amiodarona (antiarrtmico de clase III): frmaco de eleccin en la IC con la fibrilacin auricular, pero no para prevenir la muerte sbita - Antiarrtmicos de clase I (quinidina, procainamida, fltecainide) estn contraindicados en la insuficiencia cardiaca - Cardioversor-desfibrilador implantable automtico (ICO) ha demostrado prolongar la vida. Despus de la reanimacin de la muerte sbita El sncope o presncope por arritmia ventricular Asintomtica VT VT puede ser inducida durante pruebas electrofisiolgicas. IC sistlica con fraccin de eyeccin <35% ICD se combina a menudo en un solo dispositivo con resincronizacin ventricular.
Anticoagulantes La warfarina Puede estar indicada en IC grave Heparina seguida de warfarina IC y .. La fibrilacin auricular Trombosis venosa Anterior Pulmonar o embolia sistmica
IC Refractario Las opciones teraputicas - Diurticos combinados - Estimulacin biventricular o Ventricular izquierda - Vasodilatadores adicionales - Nitroglicerina intravenosa o el nesiritide - Soporte circulatorio mecnico - El trasplante cardaco - Ciruga cardiaca inicial, a menudo acompaa de mltiples vasos ciruga de revascularizacin coronaria Ciruga de remodelacin ventricular reparacin de la vlvula mitral La eliminacin mecnica de los fluidos extracelulares (raro; hecho En la IC severa) - Toracocentesis - La paracentesis Agotamiento de todas las opciones teraputicas - Atencin confortable; posible hospicio
Las infusiones continuas de agentes inotrpicos Aliviar los sntomas, pueden estabilizar los pacientes que esperan un trasplante, pero puede reducir la vida (ver la insuficiencia cardiaca aguda para la dosificacin) La dopamina est presente si la hipotensin La dobutamina en pacientes normotensos Considere continuas infusiones de agentes inotrpicos, diurticos, ansiolticos y analgsicos.
Monitoreo Las mediciones de BNP en serie Toma diaria de peso para ayudar en el ajuste de la dosis de diurtico Educacin del paciente y su familia acerca de la condicin y la importancia fundamental de la atencin al cumplimiento Supervisin de la atencin ambulatoria por enfermera especializada o un asistente mdico
Complicaciones Arritmias La muerte sbita, la mayora debido a la fibrilacin ventricular Responsable de ~ 50% de todas las muertes Se puede prevenir mediante ICD embolia pulmonar secundaria a la trombosis venosa y embolia sistmica secundaria a trombos intracardaca Los pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular, trombosis venosa previa y embolias pulmonares o sistmicas estn especialmente en alto riesgo y requieren anticoagulacin.
Pronstico Mal pronstico se relaciona con: Fraccin de eyeccin severamente deprimida (<15%) Reduccin del consumo mximo de oxgeno (<12 ml / kg por minuto) Incapacidad para caminar en un nivel ya un ritmo normal durante ms de 3 minutos Concentracin srica de sodio reducido (<133 mEq / L) Reduccin de la concentracin de potasio en suero (<3 mEq / L) BNP marcadamente elevada (> 500 pg / ml) Extrasystotes ventriculares frecuentes Historia natural de la IC: progresivo, pero no predecible La tasa de mortalidad anual Asintomticos: los pacientes: <5% La enfermedad leve: 10% Enfermedad moderada: 20-30% Enfermedad grave: 30-80% Mecanismo de la muerte Muerte sbita: 50% empeoramiento de la IC (fallo de la bomba): 40% Otros: 10% La tasa de supervivencia de hasta el 80% a los 2 aos para los pacientes a vivir sin la congestin La tasa de supervivencia puede ser tan baja como 50% a los 6 meses en los pacientes con sntomas refractarios.
Prevencin Para personas con riesgo de HF: Tratar la hipertensin Prescribir los inhibidores de la ECA Dejar de fumar. Tratar los trastornos de lpidos. Fomentar el ejercicio regular. Desalentar el consumo de alcohol y uso de drogas ilcitas.
ICD-9-CM 428.9 La insuficiencia cardaca, no especificada Vea tambin Insuficiencia cardiaca aguda Aproximacin a la prdida de peso Cor Pulrnonare Cardiomiopata dilatada La disnea Edema Trasplante de Corazn Miocarditis La hipertensin arterial pulmonar, secundaria Edema Pulmonar
Sitios de Internet Profesionales Pgina principal Asociacin Americana del Corazn Pacientes Insuficiencia Cardaca Asociacin Americana del Corazn La insuficiencia cardaca MedIine Plus
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PERLAS HF es el precio pagado por el xito. Como los nuevos tratamientos han reducido la mortalidad de infarto agudo de miocardio, los pacientes se convierten en candidatos para el desarrollo posterior de la IC. IC Sospechoso en pacientes de mediana edad o ancianos que sufren "asma" por primera vez.